CLINICA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA HOSPITAL ROOSEVELT, GUATEMALA

PARTICIPACIN DEL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA ATENCIN A PACIENTES PEDIATRICOS, QUE SON PORTADORES DEL VIH/sida y / o EXPUESTOS AL MISMO El avance de la enfermedad del VIH en los bebes y nios pequeos es muy rpido en comparacin con el de los adultos, aunque en las manifestaciones de la enfermedad varan consideraciones de un nio a otro, la mayora de los nios presentan sntomas relacionados con el VIH a los 12 meses de edad y la mitad de los nios infectados durante el embarazo o el parto, morirn antes de cumplir los dos aos. Dentro de los sntomas ms comunes del VIH/sida durante la infancia se pueden mencionar el crecimiento inapropiado, infecciones recurrentes especialmente neumonas y encefalopatas relacionadas con el VIH, contndose tambin la tuberculosis, enfermedad que se asocia a un elevado ndice de morbi mortalidad. Tratar a nios con VIH, por parte del personal de enfermera, requiere de niveles de conocimientos cientficos, as como la actitud de servicio, que debe de poseer el personal de enfermera que atiende este tipo de pacientes, pues son personas que por su condicin de salud necesitan mucho apoyo en todos los aspectos que lo conforman como ser humano para apoyarles en la recuperacin de su salud. El Personal de Enfermera, es el primer contacto existente entre los servicios de salud, y las personas que acuden al hospital buscando quien pueda apoyarlos en su proceso de Salud - Enfermedad, en ste caso nios a quienes se les ha detectado positividad del virus del inmunodeficiencia humana, o los ya enfermos con Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA). La Enfermera es un eslabn de gran importancia en la atencin al Paciente Peditrico con VIH/SIDA, y/o seguimiento de nios expuestos, debido a que es ella quien informa, orienta y retroalimenta la acciones destinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes, especialmente las necesidades emocionales y espirituales, con la finalidad esencial de promover su bienestar y mantener su equilibrio afectivo, para enfrentar las exigencias de la enfermedad, por lo que es importante hacer notar algunos aspectos que caracterizan a la enfermera, en su profesin:

Foto 1

 La preocupacin de la enfermera por el bienestar del nio. Las necesidades del desarrollo del nio, las cuales la enfermera debe ser muy observadora, para tomar en cuenta que aun en los nios la atencin debe ser individualizada, y con respuesta a las necesidades personales que cada uno presenta. La atencin de enfermera se debe dar en la unidad familia-nio. Enfermera emplea un enfoque interdisciplinario para planear y dar atencin, logrndose a travs del tiempo Conocer mas a fondo las necesidades que tienen los nios dentro y fuera del hospital. Atiende problemas ticos, morales, espirituales y legales que se presentan normalmente en la atencin a la salud. El profesional de enfermera precisa de conocimientos cientficos, tcnicos y humansticos, para ganarse la confianza y el respeto del enfermo y su familia. El papel de Enfermera es de vital importancia pues proporciona atencin adecuada, basada en conocimientos cientficos y ticos, los cuales van estrechamente ligados con el aporte de el equipo multidisciplinario de salud, para lograr la recuperacin de los nios en todos sus aspectos (Psquico, Farmacolgico, Nutricional y Apoyo Social ), reforzando la adherencia y las recomendaciones especificas que el mdico indica, y que muchas veces las personas no le preguntan al mdico sus dudas si no lo hacen a travs de la enfermera, pues es ella quien se encarga de generar un clima de confianza, para el seguimiento de los nios y sobretodo asegurar que regresen a sus citas mdicas. Dentro de las acciones ms importantes que realiza el personal de enfermera, podemos mencionar: Coordinacin y Organizacin del trabajo conjuntamente con el equipo multidisciplinario que atiende en la clnica (mdicos, Psicloga, Farmacutica, nutricionista y Trabajadora Social). Constatar el seguimiento, asistencia y cumplimiento de los nios en sus citas programadas, para asegurarse del progreso en su salud. Extraccin de muestras de laboratorio, para el control de los nios. Pre-Consejera, Post-Consejera y orientacin a los padres de familia y / o familiares de los nios que se han quedado como responsables de los mismos, cuando asisten por primera vez a la

clnica.
Ofertaje de pruebas de VIH a los nios que asisten a la

emergencia de pediatra y nios que estn ingresados en las distintas reas del Hospital. Brindar consejo nutricional para los neonatos, producto de madres VIH positivas, ofreciendo las opciones de manera objetiva, racional e individualizada. Prevencin de la ORFANDAD a travs del principio de Preservacin de la Madre VIH positiva. Fortalecer el Acceso al diagnostico y tratamiento oportuno de los nios expuestos y afectados por el VIH. La comunicacin efectiva constante y continua con el equipo interdisciplinario de salud, es una de las acciones ms importantes, en la atencin que se brinda al paciente peditrico pues se coordinan actividades de manera integral con la finalidad de dar respuestas a las necesidades de los nios que sufren de sta Enfermedad. Foto 2 Hay que reconocer que es la Enfermera la persona que esta ms cerca de los pacientes, (padres y/o familiares), acompandolos, escuchndolos, orientndolos y apoyndolos en su proceso de recuperacin de la salud. Las personas que conviven con el VIH/sida estn sometidas a sufrir de estigma y discriminacin social lo cual les limita las manifestaciones emocionales y de afecto, por lo que es importante y necesario que el Personal de enfermera promueva en la familia y el enfermo el respeto y reconocimiento como persona integrales, reconociendo como necesidades emocionales los requerimientos mentales y sentimientos que influyen en el estado de animo, en la satisfaccin del autoestima, el aprecio, reconocimiento, la pertenencia, el respeto, el amor y la confianza, la dignidad y seguridad, que son requerimientos esenciales en la recuperacin de la salud de los enfermos con enfermedades de ste tipo. Las necesidades emocionales y espirituales son inherentes a la condicin humana, siendo los portadores del VIH/sida, las personas que estn carentes de las mismas, por lo que se hace necesario que la enfermera sea la persona ideal que ayude en la satisfaccin de estas necesidades, ya que las mismas se encuentran francamente disminuidas o insatisfechas y corresponde al personal de salud, especficamente al profesional de enfermera, el lograr la satisfaccin de las mismas mediante la implementacin de acciones enmarcadas en la dignidad de la persona que permita su insercin en el seno familiar .

Nmero de pruebas realizadas en el rea de Pediatra del hospital

reas de Pediatra Tamizaje en

TOTAL realizadas M F

de

pruebas

total de pruebas positivas M F TOTAL

TOTAL

Emergencia Hospitalizados Consulta Externa TOTAL

1810 597 204 2611

1428 519 185 2132

3238 1116 389 4743

11 6 14 31

15 2 7 24

26 8 21 55

Roosevelt, Enero a Diciembre del ao 2008

Cuadro No. 1

Debido al incremento de VIH en los nios, se creo la necesidad de que el personal de Enfermera ofertara la prueba, en las distintas reas de pediatra, Emergencia y servicios de encamamiento, encontrndose el mayor nmero de casos positivos en las reas de emergencia, siendo la mayora de stos pacientes los que fallecen; debido a la etapa en que se encuentran (fase terminal), la probabilidad de vida que ellos representan es muy poca, lo cual repercute en el incremento de mortalidad infantil, pues dicha infeccin no ha sido detectada en el momento oportuno, para poder darle el seguimiento que amerita y tratar de recuperar la salud de los nios que la padecen. La clnica de Consulta Externa se encarga de darle el seguimiento que compete a los nios que han egresado de los servicios y darles el seguimiento a los nios que han sido referidos por medio de referencias de hospitales y centros de salud. Foro 3

SEGUIMIENTO DE CASOS DE NIOS POSITIVOS Y EXPUESTOS, EN EL REA DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL ROSEVELT, ENERO A DICIEMBRE 2008

CASOS Nuevos VIH (+) nuevos expuestos

Inican TX. ARV Abandono de TX. Fallecidos

TOTAL Masculinos Femeninas 31 24 76 54 27 26 5 2 12 5

Total 55 130 53 7 17

Cuadro No. 2

El papel de enfermera en el rea de emergencia es detectar nios con sospecha de VIH, quienes consultan por alguna infeccin oportunista o ya en

estado terminal de la enfermedad, quienes son facilidad. Foto 4

los que fallecen con ms

La realizacin de la prueba en sitios claves como emergencia y consulta externa facilita la obtencin de resultados, evitando la realizacin de tramites que en un momento dado podran redundar en la perdida de algn caso, pues los padres o encargados del nio siempre estn presentes en estos servicios y disponibles para la Consejera. MANEJO DEL NIO EXPUESTO AL VIH POR TRANSMISION VERTICAL El inicio del seguimiento del nio VIH Expuesto inicia desde el momento en que se realiza el Tamizaje a la madre Debe darse plan educacional a la madre sobre la importancia del seguimiento en la consulta externa para su nio, el cual ser til para realizarle el diagnostico, observar complicaciones y efectos adversos. Adems del tratamiento con ARV a la madre, al recin nacido se le debe iniciar Zidovudina a dosis de 2mg/Kg/dosis cada 6 horas de la suspensin de 50 mg. / 5ml, durante 6 semanas. En prematuros se usa la misma dosis pero cada 12 horas, y se cambia a cada 8 horas a partir de la segunda semana de vida. El inicio del tratamiento no se debe demorar ms all de las primeras 48 horas de vida, ste se debe administrar aun y cuando la madre no haya recibido antirretrovirales por cualquier razn, incluyendo aquellos casos en los que a la madre se le diagnostico durante el trabajo de parto o al bebe post natalmente. Se debe explicar a la madre que no amamante al pecho al bebe por el riesgo de transmisin por esta va, salvo casos muy especiales, decisin que lleva a cabo el medico, y se le debe informar que existe un programa de leche maternizada por parte de la Clnica de Infecciosas de Pediatra del Hospital Roosevelt, donde se le provee de esta leche a bajo costo, o si sus recursos se lo permiten puede adquirirla en las farmacias del estado. La primera cita del recin nacido es a las 3. semana de vida para readecuar la dosis de Zidovudina de acuerdo al peso, evaluando posibles efectos adversos de la misma, tambin se aprovecha para detectar el conocimiento que la madre posee respecto a la administracin de las cantidades correctas del medicamento.

 La segunda cita del bebe es a la 6. Semana, momento en el cual se suspende la Zidovudina, y se inicia Trimetoprimsulfametoxazol, a dosis de 150 mgs. / ml / 2 veces. / Da. En base al Trimetoprim, dividido entre 2 dosis 3 veces por semana o 5mg/Kg/da como profilaxis para infeccin por Pneumocystis Jiroveci, la cual produce neumona fatal en nios VIH positivos. La suspensin es de 40 mgs de Trimetoprim por 5 ml. Posteriormente se evala al nio cada 3 meses, hasta cumplir 18 meses de vida, monitoreando su crecimiento y desarrollo, as como el cumplimiento con el esquema de vacunas. Es importante que, si la madre tiene otros hijos menores de 15 aos los traigan a la clnica durante el seguimiento a fin de realizarles la prueba del VIH. Esto es aun y cuando estn asintomticos. Se aconseja administrar las respectivas vacunas de acuerdo a la edad del nio, segn el esquema llevado a cabo en la poblacin general, salvo contraindicacin medica. Se realiza un examen de carga viral mediante PCR de RNA, al mes y a los 4 meses de nacidos a los nios que fueron manejados a travs del protocolo de transmisin vertical. stos exmenes pueden hacerse antes del mes, en aquellos nios que no se les dio ste tipo de seguimiento, o sta fue incompleta; as como otros factores de riesgo tales como: RPMO, prematurez, infecciones peri natales, embarazos gemelares, parto va vaginal, etc. Posteriormente se debe seguir al bebe con pruebas de Anticuerpos, Elisa y Prueba rpida, a los 9, 12 y 18 meses (hasta que se vuelvan negativas es decir se alcance el estado de serorreversion). Un nio se considerara infectado si presenta una carga viral detectable, enfermedades definitorias de SIDA, sntomas sugestivos, o prueba de anticuerpos persistentemente positiva despus de los 18 meses de edad. Cualquiera de estos criterios o una combinacin de los mismos. Si se tiene duda con el resultado de la carga viral se debe confirmar con un segundo resultado. Un nio se considera no infectado con el VIH, si presenta CV indetectable, ausencia de sntomas, y/o por lo menos 2 pruebas de anticuerpos negativas entre los 6 y 18 meses; Esto en el contexto de no lactancia materna, Si el bebe fuera amamantado esta situacin invalida las pruebas, debiendo reiniciarse el

algoritmo de 6-12 semanas luego de haberse suspendido la lactancia materna. Todo nio nacido de madre VIH positiva se considera en la categora de expuesto al VIH toda vez no se ha realizado el diagnostico. Se debe tener presente que en los nios menores de 18 meses no existe una prueba nica que haga el diagnostico en un momento determinado ya que este se hace en el tiempo a travs del seguimiento que se le hace al nio. Dentro de los laboratorios que se realizan aparte de las pruebas diagnosticas estn: hematologia, pruebas hepticas, y pancreticas, niveles de enzimas como CPK, DHL, con el fin de descartar toxicidad por el uso de ARV utilizado por la madre durante la gestacin, y el uso de AZT en el bebe, Estas pruebas se realizan a los 3 y 6 meses, si se diagnostica anemia se debe tratar con suplementos de hierro, y realizar las pruebas que fueren necesarias ante el aparecimiento de otras complicaciones como: elevacin de transaminasas, hiperlactatemia, pancreatitis y otras. Se deben buscar enfermedades oportunistas en la madre que puedan infectar al recin nacido por va vertical y cuyo potencial infectante aumenta cuando coexisten con el VIH. Se hacen en el recin nacido pruebas serolgicas para TORCH, VDRL, Panel de Hepatitis, a los 3 meses de vida o antes, si la madre presenta alguna de estas serologias positivas o clnica que sugiera tales infecciones. Esto es valido incluso para los nios expuestos al VIH que no se consideren infectados. Es muy importante recalcar a la madre que el seguimiento al recin nacido no se lleva en la clnica de adultos sino que existe un rea especifica para ello en la Consulta Externa de Pediatra, (clnica numero 118). CONSIDERACIONES GENERALES: Ms del 80 % de nuestra poblacin pertenece a un grupo social de pobreza y extrema pobreza, lo cual limita su asistencia a la clnica para seguimiento y prescripcin tanto de medicamentos antiretrovirales como al acceso a alimentos, favoreciendo el desarrollo de infecciones oportunistas, que se acentan aun ms debido a las condiciones de hacinamiento en las que viven (escaso o nulo acceso a agua potable, servicios sanitarios, higiene alimentara, etc.) El 25 % de los nios que se atienden son hurfanos de padre, madre o ambos y el 18% son hijos de madres solteras.

Existen problemas de ndole cultural como: analfabetismo, barrera lingstica, etc. lo cual influye en la falta de comprensin de la enfermedad y tratamiento. El 50% de los nios menores de 6 meses atendidos en la clnica presentan algn grado de desnutricin debido al limitado acceso a leche maternizada de la cual depende su alimentacin, ya que se desaconseja la lactancia materna para reducir el riesgo de infeccin por el VIH a travs de esta va. No se cuenta con un programa de alimentos bsicos que pueda ofrecrseles a las familias afectadas por el VIH. El 33 % de la poblacin general de nuestra clnica presenta algn grado de desnutricin y el 44% de los nios presentan anemia, debido a la poca disponibilidad de alimentos y a la infeccin por VIH. El 70 % de los nios VIH positivos presentan algn tipo de retardo en el crecimiento, secundario al diagnstico tardo lo cual predispone a infecciones oportunistas que junto a la escasez de alimento contribuyen al desarrollo de desnutricin crnica. Necesidad de transfusiones sanguneas, en aquellos nios que presentan alto grado de anemia, debido a que no se cuenta con eritropoyetina situacin que afecta la sobrevida de estos nios.

Foto 5, con texto

BIBLIOGRAFIA
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Septiembre 2004 6. Programa de Prevencin de la Transmisin Vertical, Del VIH-SIDA, Hepatitis B y Sfilis. Proyecto Piloto, agosto 2006, Dr. Carlos R. Mejia Villatoro. 7. Tesis Conocimientos, actitudes y prcticas de VIH/SIDA en personal mdico, enfermera y laboratorio, Hospital Alemn Nicaragense, Enero 2009. Dra. Michelle Escobar Montenegro, Residente de Medicina Familiar.