16/12/13: COLOR PH GLUCOSA CUERPOS CETONICO BILIRRUBINA UROBILINOGENO Amarillo 6.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: ASPECTO DENSIDAD AC. ASCORBICO THEVENON PROTEINAS Transparente 1025 Nitritos

SEDIMENTO URINARIO: LEUCOCITOS HEMATIES CEL.EPITELIALES BACTERIAS CILINDROS CRISTALES 0-2 XC Escasas

EVOLUCION DELPACIENTE: 12/12/13 S: Paciente con diagnstico de enfermedad de Crohn, refiere dolor abdominal con deposicin acompaadas de sangre, presenta sensacin de alza trmica. O: Temperatura: 36 PA: 90/70 mmHg, LOTEP, abdomen blando depresible dolor difuso, no hay masas palpables, RHA normoactivos
A: El paciente est cursando por una mala evolucin P: Se solicita Hb, PCR, HECES, Se reclama exmenes de emergencia 13/12/13 S: Paciente varn de 20 aos de edad con el diagnostico de EII, Hemorragia digestiva baja alta, con sensacin de hambre, sin muestras de episodios de HDB, afebril O: LOTEP, 110/65, FC: 74, Abdomen blando, RHA NORMOACTIVOS, no dolor, palidez de rostro. A: Con diagnstico de enfermedad de CROHN en Lima por morfologa compatible (granulomatosa), no confirmada con otras pruebas inmunolgicas. P: Se solicita examen de laboratorio.

14/12/13: S: Paciente refiere haber realizado deposiciones en baja frecuencia sin sangre. Refiere dolor abdominal. O: LOTEP, 120/80, FC: 70, Abdomen blando, RHA NORMOACTIVOS, no dolor, palidez de rostro. A: Diarrea crnica de tipo osmtica, SINDROMA CONSUNTIVO. P: Continuar tratamiento, solicitar PCR, ASCA, Panca. 15/12/13: S: Paciente varn de 20 aos de edad con diagnstico de Enfermedad de Crohn (activo), diarrea crnica, refiere dolor y flatulencias. O: TA: 110/60, FC: 80, LOTEP, Abdomen blando depresible doloroso A: Diarrea crnica de tipo osmtica, SINDROMA CONSUNTIVO. P: Continuar tratamiento, solicitar PCR, ASCA, Panca. 16/12/13: S: Paciente varn de 20 aos de edad con diagnstico de Enfermedad de Crohn (activo), diarrea crnica, refiere dolor y flatulencias. O: TA: 110/60, FC: 80, LOTEP, Abdomen blando depresible doloroso A: Diarrea crnica de tipo osmtica, SINDROMA CONSUNTIVO. P: Continuar tratamiento. 17/12/13: S: Paciente varn de 20 aos de edad con diagnstico de Enfermedad de Crohn (activo), diarrea crnica, refiere dolor y flatulencias. O: TA: 90/80, FC: 65, LOTEP, Abdomen blando depresible doloroso A: Diarrea crnica de tipo osmtica, SINDROMA CONSUNTIVO. P: Continuar tratamiento 18/12/13: S: Paciente refiere haber realizado deposiciones en baja frecuencia sin sangre. Refiere dolor abdominal. O: LOTEP, 120/80, FC: 70, Abdomen blando, RHA NORMOACTIVOS, no dolor, palidez de rostro. A: Diarrea crnica de tipo osmtica, SINDROMA CONSUNTIVO. P: Continuar tratamiento

19/12/13: S: Paciente con diagnstico de Rectorragia, Enterorragia, Enfermedad de Crohn. O: Dolor abdominal, no fiebre, perdida de energa, temperatura:36, PA: 100/70. A: Reclamar examen de hoy en la maana 6am, informe de capsula endoscpica, resultados de pruebas inmunolgicas, Hb (8.2), Hto (26.4 %), Transfundir una unidad de sangre. P: Seguir tratamiento. 20/12/13: S: Paciente de 20 aos con EII. O: Dolor abdominal, no fiebre, perdida de energa, temperatura: 36, PA: 100/70. A: Hemodinamicamente estable. P: Control de Hto, Hb; Vigilar sangrado digestivo

INFORME DE COLONOSCOPIA 11/09/13: EXAMEN INSTRUMENTAL: Regular mala preparacin. Se ingresa a leon terminal (10 cm) observando ulceras lineales superficiales, de bordes congestivos y centro de fibrina de cuyos bordes se toman biopsias. La mucosa entre dichas lesiones se observa normal. Se observa vlvula ileocecal entreabierta congestiva, fiables y con centro de fibrina, de cuyos bordes se toman biopsias. En toda la extensin del colon y a predominio derecho se observan mltiples ulceras de similares caractersticas, con mucosa adyacente congestiva y zonas de estenosis. En recto se observa ulcera de 6mm de bordes congestivos y centro de fibrina, con mucosa adyacente sin alteraciones. IMPRESIN DIAGNOSTICA: Ulceras ileales, Mltiples ulceras colonicas d/c Crohn.