Revista Archivo Mdico de Camagey

versin ISSN 1025-0255

AMC v.15 n.2 Camagey mar.-abr. 2011

ARTCULOS DE REVISIN

Algunas consideraciones actuales sobre el Cncer Gstrico

Some current considerations on gastric cancer

Dra. Ledis Subirat Esquivel I; Dra. Dunia Guilln Isern

II

I Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba. lediss@finlay.cmw.sld.cu II Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesor Instructor. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagey. Cuba.

RESUMEN Fundamento: el cncer gstrico es una de las neoplasias que produce mayor mortalidad en la poblacin mundial.Desarrollo: se presenta una revisin bibliogrfica sobre los factores de riesgo mejor documentados y aceptados por la comunidad cientfica: infeccin por helicobacter pylori, dieta, susceptibilidad gentica y nivel socioeconmico. Adems, se analizan la formas de enfrentar esta enfermedad, y se hace hincapi en las interrogantes y retos que plantean los nuevos conocimientos, con el objetivo de profundizar en este tema de importancia relevante para gastroenterlogos, cirujanos, patlogos y mdicos en general, y especificar los aspectos ms novedosos en cuanto al manejo, prestando especial atencin al diagnstico y la teraputica endoscpica. Conclusiones: el diagnstico temprano mediante la realizacin de endoscopia es la estrategia fundamental para disminuir la mortalidad por esta enfermedad.

DeCS: NEOPLASIAS GSTRICAS; FACTORES DE RIESGO; ENDOSCOPA GASTROINTESTINAL; ENDOSCOPIA DEL SISTEMA DIGESTIVO; HELICOBACTER PYLORI; LITERATURA DE REVISIN COMO ASUNTO.

ABSTRACT Background: gastric cancer is one of neoplasias that produce greater mortality in the worldwide population.Development: a bibliographic review on the risk factors better documented and accepted by the scientific community: infection by helicobacter pylori, diet, genetic sensitivity and socioeconomic level. Besides, the ways to face this disease are analyzed, and it is emphasized in the questions and challenges that are present in the new knowledge, with the aim to go into this relevant topic in greater depth for gastroenterologists, surgeons, pathologists and doctors in general, and specifying the most original aspects as to handling, paying special attention to diagnosis and endoscopic therapeutics. Conclusions: an early diagnosis by carrying out endoscopy is the fundamental strategy to decrease the mortality by this disease. DeCS: STOMACH NEOPLASMS; RISK FACTORIES; ENDOSCOPY, DIGESTIVE SYSTEM; HELICOBACTER PYLORI, REVIEW LITERATURE AS TOPIC.

INTRODUCCIN
Segn estimaciones globales el cncer gstrico es el cuarto cncer ms comn, y la segunda causa ms comn de muerte por cncer en el mundo, sobrepasado slo por el rpido aumento del cncer de pulmn desde la dcada de 1970. 1 El adenocarcinoma gstrico, comnmente denominado carcinoma gstrico o cncer gstrico, es el tumor gstrico maligno ms comn, constituye el 95 % de las neoplasias malignas del estmago.2

Existe gran variacin mundial en la incidencia y mortalidad de la enfermedad lo cual parece mantener importantes pistas en la investigacin de las causas y prevencin de la enfermedad.
El cncer gstrico es una enfermedad de mal pronstico, pues su historia natural termina con la muerte del paciente por metstasis o por un progresivo deterioro del estado general.3 La supervivencia de los pacientes con cncer gstrico es muy baja, tanto en los pases industrializados como en los que estn en vas de desarrollo, debido a que la mayora de los casos se diagnostican en etapas avanzadas, cuando la probabilidad de curacin es muy reducida. En Japn, las tasas generales de supervivencia son considerablemente mayores gracias a los programas masivos de deteccin temprana iniciados en 1960, con un porcentaje creciente de casos detectados y tratados en sus

estadios incipientes lo que permite aplicar el tratamiento oportuno lo que garantiza una sobrevida a los cinco aos del 90 %.4 Segn el Anuario Estadstico de Salud del ao 2007, en Cuba esta enfermedad ocupa la quinta causa de muerte por cncer. Con una tendencia ascendente en el nmero de muertes por ao desde la dcada de los 70, reportndose en el ao 2007, 110 fallecimientos ms con relacin a los ocurridos en 1970.5 Con esta revisin se propone profundizar en este tema y especificar los aspectos ms novedosos en cuanto al manejo, prestando especial atencin al diagnstico y la teraputica endoscpica.

DESARROLLO
Factores de riesgo y etiopatogenia Aunque una gran cantidad de factores de riesgo son asociados con el adenocarcinoma gstrico, todava no existen causas definidas para la mayora de los adenocarcinomas gstricos. Es muy probable que la patogenia sea multifactorial. Si bien se ha postulado mucho la existencia de una secuencia de cambios premalignos histolgicos, que progresan de gastritis atrfica a metaplasia intestinal y finalmente al adencarcinoma gstrico, esos cambios histolgicos premalignos pueden ser necesarios pero claramente no son suficientes para el desarrollo del adenocarcinoma gstrico. 2

Las variaciones geogrficas en las tasas de incidencia de este tumor, las tendencias temporales decrecientes, y las variaciones del riesgo en las poblaciones que emigran, sugieren que existen factores ambientales que cumplen un papel importante en la carcinognesis gstrica.
La infeccin con Helicobacter pylori (Hp), especialmente desde edades tempranas, la historia familiar de cncer gstrico, el bajo nivel socioeconmico, la produccin endgena de nitrosaminas, la alta ingesta de compuestos nitrosados e irritantes, y el bajo consumo de frutas y verduras, son asociados con mayor riesgo de padecer cncer gstrico.6 Helicobacter pylori y cncer gstrico La infeccin por Helicobacter pylori (H pylori) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico.7-10 Se reconoce que la infeccin con Helicobacter pylori es la principal causa de gastritis crnica, lcera pptica, y el principal factor de riesgo para el desarrollo de cncer gstrico. La infeccin se adquiere, en la mayora de los casos, en la infancia, y es capaz de permanecer en el hospedero toda la vida. Sin embargo, slo un grupo muy pequeo desarrolla cncer gstrico o lceras ppticas, 1113 mientras que un gran nmero de infectados (ms del 70 %) son asintomticos. Los aspectos ms relevantes de la infeccin son: la inflamacin crnica, la proliferacin celular excesiva y la disminucin de la secrecin cida, lo cual puede modular el proceso de carcinognesis. 14

Respecto al rol de la erradicacin de esta bacteria para la prevencin primaria del cncer gstrico, el beneficio observado es la no progresin o regresin de lesiones previas consideradas preneoplsicas, pero no una reduccin global de la incidencia del cncer. 15-17 No obstante, la Sociedad Japonesa de Investigacin para el Cncer Gstrico recientemente ha anunciado que la erradicacin del H. pylori debe emprenderse en todos los sujetos infectados, y se han propuesto protocolos de tratamiento eficaces. 18 Dieta La conclusin ms consistente sobre el vnculo entre la dieta y el cncer gstrico, ha sido que las dietas altas en vegetales frescos y frutas reducen el riesgo de cncer gstrico. As, la menor ingesta de ese tipo de alimentos, o los niveles sricos bajos de beta-carotenos, tocoferoles, y vitamina C, estn correlacionados con la aparicin del cncer gstrico, al igual que el consumo de alimentos salados, ahumados, picantes y aquellos que contienen nitrosaminas.19-21 Nivel socioeconmico Se ha demostrado que la mortalidad por cncer gstrico est estrechamente relacionada con las condiciones socioeconmicas en los primeros aos de la vida. Esta conclusin es consistente con la mayor prevalencia de infeccin con H. pylori, en la niez de poblaciones pobres. 4 Historia familiar El riesgo de padecer de esta enfermedad es mayor en personas con una historia familiar positiva de cncer gstrico. Esta disposicin puede ser el resultado de factores genticos-ambientales. Algunos individuos heredan un riesgo mayor de desarrollar un cncer gstrico cuando miembros de su familia han presentado un cncer gstrico, colnico, ovrico o uterino. Se han descrito otras asociaciones que pueden presentar un mayor riesgo de cncer gstrico como son la presencia de adenomas gstricos, grupo sanguneo A (vs. grupo 0), anemia perniciosa, gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal, enfermedad de Menetrier, pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con hamartomas gstricos, sndrome de Menetrire y los pacientes sometidos a una gastrectoma parcial por lesiones benignas a lo menos 15 aos antes. Adems se ha observado un riesgo mayor en sujetos expuestos radiaciones ionizantes y en personas con historia familiar de cncer gstrico. 22 El virus de Epstein-Barr tradicionalmente asociado a las neoplasias linfoides, tambin ha sido descrito en tumores epiteliales como el carcinoma nasofarngeo y linfoepiteliomas de diferentes rganos, entre los cuales se incluye el estmago. 7 Manifestaciones clnicas y diagnstico Las manifestaciones clnicas dependen del estadio en que sea diagnosticada la enfermedad. Cncer gstrico temprano es un trmino muy aplicable en la caracterizacin de la enfermedad en estadio incipiente. Se le define como un adenocarcinoma limitado solo a la mucosa y la submucosa, ya sea con compromiso de ganglios linfticos o no. Un cncer gstrico avanzado ser definido por la invasin ms all de la submucosa.

En los pacientes con cncer gstrico incipiente hasta el 80 % pueden estar asintomticos. En el resto, los sntomas son inespecficos, y a menudo se adjudican a enfermedad ulcerosa pptica u otras enfermedades gastrointestinales, estos refieren sntomas de tipo dispptico (dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensin abdominal, nuseas o vmitos), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benigna. Por su parte, la mayora de los pacientes con cncer gstrico avanzado presentan sntomas de alarma (el 90 %) como dolor abdominal recurrente, anemia, prdida de peso, vmitos, anorexia, y de acuerdo a la situacin del tumor, disfagia o sndrome pilrico. En trminos generales, el antecedente con mayor asociacin, junto al grupo de edad (>40 aos), es el dolor epigstrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por ms de 15 das y que no responde a las medidas teraputicas simples habituales, no farmacolgicas, como el rgimen de alimentacin. Los signos y sntomas son el resultado de la invasin por parte del adenocarcinoma gstrico ms all de la muscular de la mucosa, ya sea por extensin regional o por metstasis a distancia.
El hgado y los pulmones estn comprometidos en aproximadamente el 40 % de los casos, y el peritoneo y los huesos en alrededor del 10 %. Las metstasis en otros sitios son menos comunes. Pacientes ocasionales con adenocarcinoma gstrico pueden presentarse tambin con condiciones paraneoplsicas: sndrome de Trousseau (trombosis), acantosis nigricans, nefropata membranosa, anemia hemoltica microangioptica, signo de Lser- Trlat (queratosis seborreica), Dermatomiositis. 2 Diagnstico endoscpico La panendoscopia oral constituye la tcnica de eleccin para el diagnstico de los tumores gstricos (sensibilidad y especificidad del 99 %). La tcnica es altamente sensible cuando es realizada por especialistas con experiencia y permite:

1. 2. 3. 4. 5.

Determinar la clasificacin morfolgica. Tomar muestras para biopsias. Realizar citologa por cepillado. El uso de mtodos tintoriales (Cromoendoscopia). La realizacin de la ecografa endoscpica.

Clasificacin morfolgica del cncer gstrico Cncer incipiente o cncer gstrico precoz: (Clasificacin japonesa) Tipo l Polipoide o elevado (de 5mm) Tipo ll Superficial a sobreelevado o levemente elevado (menos de 5mm) b aplanado o plano c Deprimido Tipo III Excavado o Ulcerado

En tipos mixtos se colocara primero el que tiene mayor dimetro Cncer avanzado: clasificacin de borman Tipo Tipo Tipo Tipo I Poliposo o polipoide II Ulcerado III Ulcerado-infiltrante IV Infiltrativo difuso o Linitis plstica

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El diagnstico de confirmacin se basa en criterios histolgicos o citolgicos, por lo que la toma de biopsias y citologa resulta indispensable. Si bien este procedimiento permite identificar fcilmente lesiones vegetantes, infiltrativas o lceras, la deteccin endoscpica de tumores localizados en la mucosa y submucosa (carcinoma precoz gstrico) puede resultar difcil y requiere un alto ndice de sospecha. Estas lesiones, que pueden manifestarse como cambios sutiles en la coloracin o por pequeas sobreelevaciones o depresiones de la mucosa pueden ser realzadas mediante la tcnica de cromoendoscopia, que consiste en la aplicacin de tinciones vitales para delimitar o evidenciar la existencia de reas de metaplasia o carcinoma gstrico. Se utilizan distintos colorantes como: solucin de ndico carmn, azul de metileno, Lugol, azul de Evans, rojo Congo, etc. 8

Otra tcnica que resulta de gran utilidad para determinar la extensin del tumor y la afectacin ganglionar es la ecografa endoscpica (ecoendoscopia) (sensibilidad del 90 %). Este proceder constituye la tcnica ms precisa en la estadificacin en los estadios precoces, donde es importante distinguir entre afectacin mucosa y submucosa, fundamental cuando se intente un tratamiento conservador mediante reseccin endoscpica. 24, 25
La deteccin endoscpica de una condicin maligna gstrica en un estadio temprano significa un mejor pronstico para los pacientes debido a la posibilidad de ser tratados con las actuales teraputicas, lo que garantiza una sobrevida entre el 90-95 %. Sin embargo, la supervivencia global de los pacientes con cncer gstrico avanzado es del 10% a los cinco aos.26 Manejo endoscpico del cncer gstrico precoz En la actualidad existe una tendencia a reconocer el empleo de determinados mtodos endoscpicos como tratamiento vlido con fines curativos en neoplasias malignas del tracto digestivo superior, cuando son diagnosticados en estadios precoces. Esto ha sido posible por varias razones:

1. 2. 3.

Mejora en el aspecto tcnico de la visin lograda con los nuevos videoendoscopios, que permite el estudio minucioso de pequeas lesiones. Posibilidad de hacer un mejor estadiaje de dichos tumores basado en el aporte de la ultrasonografa endoscpica. Al hecho constatado de que la mayora de estas lesiones asientan en pacientes con edades avanzadas o patologa concomitante, en la que la ciruga supone un

grave e intolerable riesgo y fundamentalmente a las nuevas tcnicas que han hecho posible el abordaje endoscpico de dicho tratamiento. Las tcnicas utilizadas para el tratamiento endoscpico del cncer gstrico son:

1.

2.

Tcnicas basadas en destruccin de tejido: Se ha utilizado la fotodestruccin con lser, usando Lser Nd-YAG, o un procedimiento no trmico, usando un agente fotosensibilizante derivado de la hematoporfirina (Terapia fotodinmica); asimismo se han descrito tcnicas con la inyeccin de Etanol u otros agentes citotxicos (Plemomycin). Tcnicas con reseccin de tejido: Denominada Mucosectoma endoscpicao strip biopsy, desde su descripcin por Tada et al en 1987, con mltiples variantes comunicadas posteriormente.

La reseccin mucosa endoscpica (mucosectoma) consiste en elevar la lesin a travs de una inyeccin submucosa de solucin salina con adrenalina, con lo cual se logra enlazar y cortar, con asa de polipectoma, rodeada de mucosa sana. Tiene adems la ventaja que la lesin extirpada puede ser examinada histolgicamente en su totalidad, revelando su extensin e infiltracin en profundidad, pudiendo determinarse de forma segura si la reseccin ha sido o no completa. La mayora de los autores estn de acuerdo en tratar por este mtodo slo a pacientes con adenocarcinoma bien diferenciado, menores de 2cm, no ulcerado y con afectacin exclusiva de la mucosa. Esta tcnica ofrece la posibilidad de curacin en el 95% de los casos. 27, 28 Las lesiones incipientes con compromiso hasta la submucosa, dado que tienen un 10-15 % de compromiso ganglionar no deben ser tratadas por esta tcnica. 29 En 1995, Ono y Hosokawa desarrollaron otras tcnicas para el tratamiento de estas lesiones, dentro de estas la diseccin endoscpica submucosa (DES). Con esta tcnica, tericamente, las lesiones de cualquier tamao pueden ser resecadas como un solo fragmento, y pueden evaluarse por patlogos con respecto a las caractersticas microscpicas del cncer superficial. El procedimiento puede tomar un tiempo muy largo, con un riesgo alto de complicaciones, como el sangrado masivo y la perforacin, por lo que en la actualidad es discutido si debe ser realizado por endoscopistas. 30

CONCLUSIONES
El diagnstico del cncer gstrico en etapas avanzadas de la enfermedad implica una peor sobrevida para los pacientes. Lograr detectar de forma temprana su existencia es de gran significado para disminuir la mortalidad. La observacin detallada y minuciosa durante el proceder endoscpico en busca de lesiones incipientes, as como la toma de muestras para estudios histolgicos es la clave fundamental de una exploracin satisfactoria que permita diagnosticar el cncer gstrico en estadios iniciales.