REVISIONES

DIRECTRICES PARA EL TRATAMIENTO DE LCERA VENOSA

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DA LCERA VENOSA

*Guimares Barbosa, JA., ** Nogueira Campos, LM.

*Mestre em Enfermagem. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Presidente do Comit de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Nutrio Enteral e Parenteral. ** Enfermeira. Ps - graduanda em Sade Coletiva pela UFMG. Belo Horizonte, Brasil. Palabras clave: lcera venosa; Insuficiencia venosa crnica; Tratamiento de heridas. Palavras-chave: lcera venosa; Insuficincia venosa crnica; Tratamento de feridas. Keywords: Venous ulcers, Chronic Venous Insufficiency, and Wound Treatment

RESUMEN
Se trata de la revisin de publicaciones sobre lceras de etiologa venosa. Considerando la alta incidencia y lo mucho que prevalecen las lceras venosas, as como las interferencias que las mismas causan en la vida de los pacientes, y la variedad de conductas utilizadas para el tratamiento de las mismas, este estudio se propone actualizar las directrices sobre el tratamiento de las lceras venosas. Los trabajos analizados demuestran que a pesar de los avances de las investigaciones, todava persiste la duda sobre el mejor tratamiento: Se debe o no combinar el tratamiento oclusivo con la terapia compresiva?. De todo ello se concluye que las principales directrices para el tratamiento de la lcera venosa deben seguir cuatro pasos: tratamiento del estado venoso, con terapia y compresas; terapia tpica, escogiendo cubiertas locales que mantengan hmedo y limpio el fondo de la herida y sean capaces de absorber el ex-sudado; control de la infeccin con terapia antibitica sistmica y prevencin de recidivas.

RESUMO
Trata-se de uma reviso de publicaes sobre lceras de etiologia venosa. Considerando a alta incidncia e prevalncia de lceras venosas bem como as interferncias que as mesmas causam na vida dos pacientes e a diversidade de condutas utilizadas para o tratamento das lceras, este estudo se prope a uma atualizao sobre as diretrizes no tratamento da lcera venosa. Os trabalhos analisados demonstram que apesar dos avanos das pesquisas, ainda persiste a dvida a respeito do melhor tratamento para lcera venosa, gerando uma diversidade de tratamento: deve-se ou no combinar o curativo oclusivo com a terapia compressiva? Conclui-se que as principais diretrizes para o tratamento da lcera venosa deve estar amparadas em quatro condutas: tratamento da estase venosa, utilizando o repouso e a terapia compressiva; terapia tpica, com escolha de coberturas

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locais que mantenham mido e limpo o leito da ferida e sejam capazes de absorver o exsudato; controle da infeco com antibioticoterapia sistmica e preveno de recidivas.

ABSTRACT
This is a review of publications on venous ulcers. Considering the high incidence and prevalence of venous ulcers as well their interference in patients' lives and the different ways of treatment, this study proposes a modernization of guidelines on treating venous ulcers. The results showed that although the research has advanced, there still persists doubt as to which is the best venous ulcers treatment: Should the occlusive covering and compressive therapy be used together or not? The study concludes that the main guidelines to ulcers treatment should be based on four conducts: The static venous treatment, based on therapy and compress therapy; topical therapy, choosing the best local covering to keep the wounds humid and clean in order to absorb the exudation; infection control by using systemic antibiotic therapy and prevention of relapse.

INTRODUCCIN De entre las lceras encontradas en los miembros inferiores, la lcera de etiologa venosa es la que tiene mayor arraigo. Corresponde aproximadamente a entre el 80% y el 90% de las lceras encontradas en esa localizacin, siendo la insuficiencia venosa crnica (IVC) la principal responsable por su aparicin. Entender su etiopatogenia y su fisiopatologa as como toda la problemtica consiguiente es importante no solo para efectuar el tratamiento adecuado sino, principalmente, para la aplicacin de medidas preventivas que procuren disminuir la aparicin de complicaciones y su reincidencia. La evaluacin clnica por medio de la historia, antecedentes y examen fsico es fundamental para establecer el diagnstico de la lcera. De acuerdo con Orozco y Martins, el enfermero ejerce un importante papel en el tratamiento de las lesiones por ser el profesional en condiciones de evaluar el cuidado diario, incorporando los principios tcnico-cientficos y los valores ticos indispensables para la prctica profesional. El tratamiento de heridas es un proceso dinmico que depende de evaluaciones sistematizadas, prescripciones diferentes de frecuencia y tipo de cura o cobertura necesarias, que pueden ser variables de acuerdo con el momento evolutivo del proceso cicatrizante. El tratamiento de cualquier herida debe ser personalizado, es decir, debemos considerar todos los factores individuales del paciente y los recursos materiales y humanos de que disponemos, y que l mismo tenga condiciones de continuarlo despus del alta. La eleccin debe evaluarse con relacin a las indicaciones, a las contraindicaciones, a los costes y a la eficacia4. Para Borges5, an persiste la duda con respecto al mejor tratamiento para la lcera venosa, generndose una diversidad de los mismos. En el caso de la lcera venosa, el tratamiento debe ampararse en cuatro conductas: tratamiento de la estasis venosa con reposo y terapia compresiva; terapia tpica, con eleccin de coberturas locales que mantengan hmedo y limpio el lecho de la herida y sean capaces de absorber el exudado; control de la infeccin con antibioticoterapia sistmica y prevencin de recidivas. Considerando los impactos en la calidad de vida de los portadores de lcera venosa, as como los costes elevados, el tiempo prolongado de tratamiento y las dudas y divergencias verificadas en la prctica profesional, este trabajo proporcionar a los profesionales de la

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enfermera y a los dems profesionales que tratan del asunto, una profundizacin del tema y la actualizacin sobre los protocolos de asistencia a los pacientes.

METODOLOGA Para la realizacin de este trabajo se han revisado artculos cientficos, libros, manuales y tesis de doctorado publicados en el perodo de1995 a 2007. Las fuentes de investigacin utilizadas fueron las bases de datos Scielo y Bireme, usando como referencia para la bsqueda las palabras clave: lcera venosa, insuficiencia venosa crnica y tratamiento de heridas. Se identificaron, inicialmente, un total de 35 publicaciones, reducindose a 23 despus de la evaluacin de sus referencias. De acuerdo con Vieira y Hossne6, se realiza una Revisin Bibliogrfica que nos muestra la evolucin del conocimiento sobre el tema y resume lo que es realmente importante sobre el mismo. CONCEPTO, INCIDENCIA, ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA DE LA LCERA VENOSA La lcera de pierna es un sndrome caracterizado por la prdida circunscrita o irregular de tegumento (dermis o epidermis), pudiendo afectar al tejido subcutneo y subyacente, que se produce en las extremidades inferiores y cuya causa est, generalmente, relacionada al sistema vascular arterial o venoso7. Las lceras venosas son lesiones crnicas asociadas a hipertensin venosa de los miembros inferiores y corresponden a un porcentaje que vara, aproximadamente, entre el 80 y el 90% de las lceras que aparecen en esa localizacin y configuran, en todo el mundo, un problema grave, con considerable impacto socioeconmico como prdida de das de trabajo, jubilacin anticipada, gastos teraputicos prolongados, adems de restringir las actividades de la vida diaria1,8,9,10,11,12. Bergonse y Rivitti13, afirman que las lceras de los miembros inferiores son muy frecuentes en todo el mundo y tienen gran impacto en la calidad de vida y productividad del individuo, adems de un alto coste para la sanidad pblica. La insuficiencia venosa crnica (IVC) es la causa ms comn de las lceras de pierna. Se define como una anormalidad del funcionamiento del sistema venoso causada por una incompetencia valvular, asociada o no a la obstruccin del flujo venoso. Puede afectar al sistema venoso superficial, al profundo o a ambos. Adems, la disfuncin venosa puede ser el resultado de un disturbio congnito o puede ser adquirida. 12,14 De acuerdo con Aguiar, la IVC es responsable por el 75% de las lceras de pierna. Las dems son provocadas por enfermedad arterial obstructiva perifrica, neuropata perifrica, enfermedades infectocontagiosas, reumatolgicas, hematolgicas y tumores. Yamada11 cita que, de hecho, la bibliografa es unnime al considerar la lcera de etiologa venosa como la ms comn de las lceras de la pierna. Los porcentajes varan del 42 al 90% y la historia est marcada por la reincidencia. Aproximadamente el 70% de las lceras se abren de nuevo tras la cicatrizacin. En Estados Unidos aparecen cerca de 600.000 casos nuevos, de lcera de pierna, al ao y, en su mayora, venosa. En Suiza la padece el 1% de los individuos en activo. En Europa y Enfermera Global
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Australia la incidencia relatada vara del 0,3 al 1%, mientras que la incidencia mundial est alrededor del 2,7% 7,9,10,11. De acuerdo con Maffei15, en Dinamarca, se hall una prevalencia del 3,9% de lceras venosas abiertas o cicatrizadas. En la antigua Checoslovaquia, el 1%. En Suecia, entre el 4 y el 5% de la poblacin por encima de 80 aos presenta dicha patologa7. De acuerdo con Yamada11, los resultados de los dos estudios brasileos realizados indican que se superan los ndices de la poblacin en general. El primero obtuvo un ndice del 3,6% (el 2,3% en hombres y el 4% en mujeres) y el segundo del 3,2% en hombres y del 3,9% en mujeres. La autora, adems, afirma que la lcera venosa es ms frecuente en ancianos, especialmente en los que tienen entre 65 y 70 aos. La relacin entre mujeres y hombres ancianos es de 3 a 1, siendo el factor de preponderancia en las mujeres la longevidad, pues por debajo de los 40 aos la relacin es la misma para ambos sexos. Segn Frana y Tavares, el sistema venoso es un sistema de capacitancia, funcionando como depsito sanguneo que, normalmente, tiene la funcin de transportar la sangre sin oxgeno de vuelta al corazn. Las venas de la pantorrilla, asociadas a los tejidos circundantes, forman una unidad funcional conocida como bomba muscular o corazn perifrico, activo actuante en el drenaje de la sangre venosa durante el ejercicio. En condiciones normales, el flujo de sangre se hace nicamente en una direccin, a travs de tres sistemas de venas, distintos anatmica y funcionalmente, que son: el superficial, el profundo y el comunicante o perforante, a travs del cual se produce la comunicacin entre los otros dos. Las venas de estos tres sistemas poseen innumerables vlvulas que orientan el flujo sanguneo en un nico sentido, de las venas del sistema superficial hacia el sistema profundo, e impiden el reflujo del mismo durante la relajacin de la musculatura de las piernas.11,16 El flujo venoso tambin es auxiliado por la musculatura de la pantorrilla, que funciona como una verdadera bomba perifrica, ayudando a las vlvulas a superar la fuerza de la gravedad, impulsar la sangre hacia el corazn y disminuir la presin en el interior de las venas. La presin venosa es el resultado de la presin hidrosttica ejercida por la columna sangunea entre las piernas y la aurcula derecha. En posicin supina, la presin en las venas profundas alcanza casi la de 0 mm de Hg, pero de pie aumenta drsticamente, llegando generalmente a los 80 90 mm de Hg y al caminar cae a 30 mm de Hg. Al caminar, aquel grupo muscular se contrae y ejerce presin sobre las venas profundas, provocando una cada de la presin venosa hasta su estado fisiolgico. En resumen, la funcin fisiolgica depende de la integridad anatmica de las venas, de la competencia del sistema valvular y del buen funcionamiento de la bomba perifrica. 1,11,17 Es el fallo de este mecanismo el que desencadena la hipertensin venosa al moverse, llevando a una acumulacin excesiva de lquido y de fibrgeno en el tejido subcutneo, originndose el edema, la lipodermatoesclerosis y, finalmente, la ulceracin. Segn Frana y Tavares, an permanece sin explicacin por qu esa presin elevada lleva a la formacin de lceras en los miembros inferiores. La fisiopatologa de la lcera venosa no est bien establecida. 11,15 Se han propuesto algunas teoras para explicar la patognesis de la lcera. Grahan y colaboradores, citado por Maffei15, sugiere que la hipertensin venosa de larga duracin sera, eventualmente, la causa de esas alteraciones vasculares. Dodd y Cockett, tambin citados por Maffei 15, opinan que el factor fundamental para la hipertensin venosa es la insuficiencia de las venas perforantes de la regin del tobillo. Browse y Burnand, citados por Yamada y Santos 1, piensan que a lo largo del tiempo, las presiones elevadas en el interior de los vasos Enfermera Global
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provocan alteraciones en la microcirculacin. Las paredes de los vasos se daan, trayendo consigo un aumento de la permeabilidad capilar con liberacin de macromolculas de su interior hacia la piel, lo que provoca las alteraciones cutneas observadas bajo la forma de edemas, eczemas, hiperpigmentacin, lipodermatoesclerosis, culminando con la ulceracin del tejido. Otra teora, denominada white cell trapping o teora de los leucocitos fue descrita por Coleridge Smith y colaboradores en 1988. Los autores proponen que la hipertensin venosa reduce el flujo sanguneo en el capilar, permitiendo que los glbulos blancos se agrupen en la pared del endotelio y ocluyan los capilares causando isquemia local y bloqueando el transporte del oxgeno por los eritrocitos. Los neutrfilos adheridos se activan y liberan radicales libres, citoquinas y substancias quimiotxicas que causan daos a la vasculatura de la dermis, y la respuesta inflamatoria resultante lleva a la muerte del tejido y a la formacin de la lcera.1 Una hiptesis alternativa propuesta por Falange y Eaglstein, publicada en 1993, fue la llamada trap growth factor hiptesis. Segn la visin de estos autores, el fibringeno y otras macromolculas, como la albmina y la Alfa-2 macroglobulina liberadas por la dermis como consecuencia de la hipertensin venosa, se agrupan con factores de crecimiento y otras substancias estimulantes u homeostticas, volvindose incompatibles para el mantenimiento de la integridad del tejido y para el proceso de reparacin.1 Aunque el mecanismo exacto an sea desconocido, hay un consenso entre los autores sobre que la hipertensin venosa sea el factor ms frecuente para la ulceracin de las extremidades inferiores.11 Se constata que, aun siendo oscuro el exacto mecanismo de la patognesis de la lcera venosa, los autores consideran que todas las hiptesis tericas descritas no son excluyentes y, posiblemente, todas puedan estar relacionadas con el proceso de ulceracin venosa. 11 CARACTERSTICAS DE LA LCERA VENOSA Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL Las lceras venosas, al surgir espontneamente, tienden a localizarse en la regin del malolo interno. Sin embargo, pueden estar presentes en otras partes de las piernas cuando son originadas por traumas o infecciones.1,11,15,16,18,19 De un modo general las lceras venosas son ms superficiales que las lceras de pierna de otras etiologas; los contornos son normalmente irregulares; son extremadamente exudativas; el dolor es, generalmente, variado, mejorando con la elevacin del miembro; hay presencia de edema y la evolucin es lenta.11 La evaluacin fsica de la lcera venosa debe dirigirse al estado vascular, con atencin a las seales clnicas especficas de la IVC tales como edema, eczema, hiperpigmentacin, hinchazn del tobillo, venas varicosas, lipodermatoesclerosis, dolor y otros. 11 De acuerdo con Borges5, las heridas de etiologa venosa estn, generalmente, recubiertas por tejido necrtico membranoso, superficial, amarillento e imbricado en el tejido de granulacin, y son muy exudativas. El diagnstico clnico puede facilitarse por medio de la comparacin de las diferencias entre las lceras venosas y las arteriales: la lcera venosa tiende a localizarse en el tercio inferior de la pierna, siendo comn en el malolo medio, mientras que la lcera arterial puede aparecer en los dedos, en el pi, en el taln; el desarrollo de la lcera venosa es lento mientras que el de la arterial es rpido; la lcera venosa presenta contornos superficiales e Enfermera Global
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irregulares y el tejido profundo no est afectado; sin embargo la lcera arterial es generalmente profunda, afectando tendones y msculos, y los contornos estn bien definidos; la lcera venosa presenta manchas varicosas de color castao, eczema y est caliente al toque, mientras que la arterial presenta piel brillante, cianosis y est fra al toque; el edema est presente en la lcera venosa y prcticamente ausente en la lcera arterial; el dolor es variable en la lcera venosa, mejorando con la elevacin del miembro, e intenso en la lcera arterial; en la lcera venosa el pulso est presente mientras que en la arterial ha disminuido o est ausente.11, 16 De acuerdo con Dealey16, se debe hacer una evaluacin completa de la pierna afectada, pues es importante para descartar la posibilidad de enfermedad arterial; los tratamientos para lceras venosas y arteriales no son compatibles. Segn el citado Dealey16, se puede hacer el diagnstico diferencial entre lceras venosas y arteriales, evaluando el suministro de sangre a las piernas. La mejor manera de hacerlo es por medio de ultrasonografa Doppler que se usa para comparar la presin sangunea en la parte inferior de la pierna con la presin braquial. En general, la presin se presenta bajo la forma de un ndice: el ndice de presin tobillo/brazo (IPTB), calculado por medio de la divisin entre la presin sistlica en el tobillo y la presin sistlica braquial. De acuerdo con la autora, un IPTB de 0,9 o ms indica suministro arterial normal para la pierna. Cuando est por debajo de 0,9 indica la presencia de alguna isquemia. La terapia de compresin no se debe usar si el IPTB estuviese por debajo de 0,8. Para Bergonse y Rivitti 13, el ndice tobillo/brazo es un mtodo no invasivo, usado en la prctica mdica para la deteccin de insuficiencia arterial. Este examen se basa en la medida de las presiones arteriales del tobillo y los brazos, usando un esfignomanmetro y un aparato de ultrasonido Doppler, porttil. Los autores consideran que los pacientes con valor de IPTB igual o mayor a 1 estn normales y en general asintomticos; aquellos con IPTB entre 0,7 y 0,9 son portadores de un grado leve de insuficiencia arterial y pueden presentar cuadro clnico de claudicacin intermitente; pacientes con IPTB entre 0,5 y 0,15 muestran un grado, de moderado a grave, de insuficiencia arterial y pueden presentar, clnicamente, dolor en reposo; pacientes con IPTB por debajo de 0,15 presentan un grado grave de insuficiencia arterial, con presencia de necrosis y riesgo de amputacin del miembro afectado. Se considera el IPTB < 0,8 como valor indicador para rechazar la terapia de alta compresin, bajo riesgo de necrosis del miembro. En el ao 2006 los mismos autores realizaron un estudio, con el objetivo de detectar alteraciones arteriales en pacientes con lceras venosas crnicas de los miembros inferiores, empleando mtodo no invasivo, con la idea de distinguir a aquellos en que estara contraindicado el tratamiento compresivo. Se estudiaron 40 enfermos portadores de lcera venosa crnica, con la intencin de evaluar la presencia de enfermedad arterial perifrica, por la medida del ndice tobillo/brazo por ultrasonido Doppler. Dicho ndice apareci alterado (menos que 1) en 9/22 (el 40,9%) de enfermos con lcera venosa crnica e hipertensin arterial concomitante, y apenas en 1/13 (el 7,7%) de enfermos de lcera venosa crnica sin hipertensin arterial. Se concluy que enfermos de lcera venosa crnica e hipertensin arterial concomitante deben someterse rutinariamente a la medida del ndice tobillo/brazo para la deteccin de una posible insuficiencia arterial perifrica asociada. EL TRATAMIENTO DE LA LCERA VENOSA El tratamiento de heridas es un proceso dinmico que depende de evaluaciones sistematizadas, prescripciones diferentes de frecuencia y tipo de cura o cobertura Enfermera Global
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necesarias, que pueden ser variables de acuerdo con el momento evolutivo del proceso cicatricial. El tratamiento de cualquier herida debe ser personalizado, es decir, debemos considerar todos los factores individuales y los recursos materiales y humanos de que disponemos, as como las condiciones socioeconmicas del paciente para la continuidad del tratamiento domiciliario. El resultado de la eleccin debe evaluarse en relacin a las indicaciones, a las contraindicaciones, a los costes y a la eficacia.4 La eficacia del tratamiento de heridas depende de la eliminacin o control de los factores causales, de un adecuado soporte sistmico y de la prescripcin de la terapia tpica apropiada, para lo cual es fundamental evaluar al paciente, considerndose su estado general, su estado nutricional, la edad, las enfermedades asociadas, el uso de medicamentos, los posibles disturbios metablicos, hidroelectroltico, entre otros. 20 Orosco, Martins3, aaden que el xito en el tratamiento de heridas debe basarse en varios factores, como la identificacin del agente etiolgico, de la patologa de base y de la fase evolutiva de la herida. En el caso de la lcera venosa el tratamiento debe ampararse en cuatro conductas: tratamiento de la estasis venosa con reposo y terapia compresiva; terapia tpica, con eleccin de cobertura local que mantenga hmedo y limpio el lecho de la herida y sea capaz de absorber el exudado; control de la infeccin con antibioticoterapia sistmica, conforme con los resultados del Gram, del cultivo y del antibiograma, y en la prevencin de recidivas. 5 Se observa que a pesar de los avances en las investigaciones an persiste la duda respecto al mejor tratamiento para la lcera venosa: se debe o no combinar el vendaje oclusivo con la terapia compresiva, generando una diversidad de tratamientos? Muchos profesionales afirman que basta la terapia compresiva para provocar la cicatrizacin de las lceras venosas.5 De acuerdo con Borges 5, para lograr la cura de la lcera venosa es importante el tratamiento tpico que combina la terapia compresiva con la tpica. La primera requiere el uso de compresin externa para facilitar el retorno venoso, reduciendo as la hipertensin venosa crnica, y la segunda requiere el uso de coberturas capaces de absorber el exudado y crear un ambiente propicio para el desarrollo del proceso de cicatrizacin. LA LIMPIEZA DE LA LCERA El tratamiento de heridas crnicas se inicia, en general, con la limpieza adecuada que comprende la aplicacin de un fluido, no txico para la herida, capaz de remover del lecho de la lesin el tejido necrtico licuado, el exudado, los cuerpos extraos, incluyendo los restos del vendaje anterior, para crear un ambiente ptimo para la cicatrizacin, sin provocar daos al tejido sano.5 La tcnica de limpieza empleada debe respetar la viabilidad del tejido de granulacin, preservar el potencial de recuperacin de la herida y hacer lo posible por no causar traumatismos.18 En la literatura aparece una duda con respecto a la solucin ms adecuada para la limpieza de la herida. Varios estudios sealan que la mayora de las soluciones antispticas tienen su accin mermada o inhibida en presencia de materia orgnica, adems de retardar el proceso de cicatrizacin al inhibir la produccin de fibroblastos, clulas esenciales para la formacin del tejido de granulacin.5

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Para Borges5, se han recomendado muchas soluciones para la limpieza de la superficie de las heridas. La solucin salina (al 0,9%) es la ms indicada por ser una solucin isotnica, tener el mismo pH del plasma y no interferir en el proceso de cicatrizacin normal; adems de no causar daos en los tejidos, no provoca reacciones de hipersensibilidad o alrgicas y tampoco altera la microbitica de la piel, permitiendo el crecimiento de organismos poco virulentos. Otra opcin de solucin es el agua del grifo, que se usa comnmente para la limpieza de heridas porque es de fcil acceso, eficiente y de bajo coste; el problema en relacin a su uso es que, muchas veces, el profesional no tiene certeza sobre su calidad. Borges cita que, segn Fernndez, Griffiths (2002), todava persisten muchas dudas al respecto del procedimiento de limpieza de la herida, incluso, sobre las ventajas del exudado del lecho de la herida dado que contiene factores de crecimiento y bioqumicos que contribuyen en la cicatrizacin de la herida. Pero la limpieza de la herida continuar formando parte integral del proceso de tratamiento hasta que otra investigacin nos proporcione evidencias acerca de las desventajas de su uso. De acuerdo con Yamada11, la fuerza hidrulica empleada en la irrigacin debe estar por debajo de 15 psi (libra/pulgada), considerando que 8 psi es la presin adecuada para la remocin, que puede realizarse con una jeringa de 35ml y aguja de calibre 19, segn patrn norteamericano. Una presin superior a 15 psi puede provocar traumas en el tejido sano, y con una presin inferior a 8 psi se corre el riesgo de no lograr una limpieza efectiva. Como en el mercado brasileo no se encuentran jeringas de 35 ml. se hace la irrigacin del lecho de la herida de formas diferentes, utilizando aguja de calibre 12 en jeringa de 20ml. o frasco, de solucin salina isotnica (al 0,9%) de 125 o 250 ml. perforado con agujas de diferentes calibres. Se desconoce la presin alcanzada por tales mecanismos y no se dispone de publicaciones que hagan referencia al hecho. Para Oliveira, Martinho, Nunes20, la limpieza de la herida debe realizarse con solucin fisiolgica a presin, usando un frasco de suero fisiolgico de 250ml. perforado con una aguja 25/8, con el fin de provocar presin suficiente para remover el exudado de la herida y eventuales cuerpos extraos. La irrigacin debe ser exhaustiva hasta la retirada de los detritos y del exudado presente en el lecho de la herida. El volumen de la solucin salina isotnica (al 0,9%) necesario va a depender de la extensin, profundidad y cantidad de secrecin presente. La presin del chorro de la solucin salina debe ser la suficiente para lograr los objetivos sin provocar daos. Se debe tener en cuenta que todo el proceso considere el control de la concentracin bacteriana.18 La divisin celular en el organismo humano ocurre a la temperatura fisiolgica de 37 C, por lo que la herida, despus de limpia, necesita 30 40 minutos para recuperar esa temperatura y 3 4 horas para alcanzar la velocidad normal de divisin celular. Por lo tanto, para preservar dicho proceso celular es importante mantener la temperatura en torno a 37 C, lo que exige el uso de la solucin salina isotnica, calentada. 18 Segn Blanes21, las soluciones utilizadas deben, preferentemente, calentarse para evitar la reduccin de la temperatura en el lecho de la herida. Una temperatura constante de 37 C estimula la mitosis durante la granulacin y epitelizacin. DESBRIDAMIENTO DE LA LCERA Las heridas con presencia de tejido necrtico, adems de la limpieza mecnica requieren el desbridamiento, es decir la eliminacin del material extrao o tejido no viable, hasta la Enfermera Global
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exposicin del tejido sano. En la lcera de etiologa venosa, generalmente, ese tejido est ms superficial, adherido, tiene color amarillo y est imbricado con el tejido de granulacin.5 Segn Borges19, el tejido necrtico est formado, fundamentalmente, por colgeno desnaturalizado (el 79% de su peso). La adhesin de ese tejido al fondo de la herida se realiza a travs de los puentes de colgeno en su forma natural: fibras colgenas. La presencia de tejido necrtico impide muchas veces la epitelizacin marginal. El profesional, al examinar la lesin crnica, debe estar atento a la presencia y a las caractersticas del tejido necrtico. Su presencia aumenta el riesgo de infeccin y retarda el proceso de cicatrizacin, dado que las heridas slo se epitelizan en su ausencia. 19 Segn Borges5, el desbridamiento se obtiene por mtodos mecnicos, autolticos, qumicos o enzimticos. Pero en detrimento de las caractersticas del tejido necrtico de la lcera venosa, es difcil y arriesgado el desbridamiento con instrumental cortante, pues no existe tejido necrtico suficiente para ser cortado con seguridad sin provocar traumatismo en el tejido de granulacin. Hay que resaltar que el desbridamiento es particularmente importante cuando aparece infeccin. De acuerdo con Borges18, en el mtodo autoltico se produce la autolisis, o sea, la autodestruccin natural del tejido necrtico. Las enzimas presentes en los lisosomas se liberan despus de la muerte celular, pasando a digerir el contenido de las clulas y necrosando el tejido. Este proceso atrae inicialmente a los neutrfilos polimorfonucleares y posteriormente a los macrfagos, hacia el rea herida y necrosada, liberando ms enzimas lisosomales que ayudan a digerir los detritos. Este mtodo es selectivo y slo se destruye el tejido no viable permaneciendo intacto el viable. Para este proceso de desbridamiento es necesario que el lecho de la herida se mantenga con una humedad fisiolgica y temperatura en torno a 37 C porque la autolisis es un proceso activo que requiere enzimas y clulas. El desbridamiento autoltico presenta la ventaja de que es un mtodo indoloro, no invasivo y selectivo, como hemos dicho, es decir, no presenta riesgo de daar el tejido de granulacin. Pero es un mtodo lento si se lo compara con el qumico o el mecnico. En el mtodo qumico se utilizan enzimas proteolticas con el propsito de obtener una rpida eliminacin del tejido inviable por la degradacin del colgeno, utilizndose ms la colagenasa y la papana. Estas enzimas descomponen las fibras del colgeno natural, que constituyen el fondo de la lesin, por medio de las cuales los detritos permanecen adheridos a los tejidos. Sin embargo, en este mtodo enzimtico no existe selectividad y se corre el riesgo de causar la degradacin del tejido de granulacin, ya que ste es rico en colgeno natural.18 El mtodo mecnico consiste en la eliminacin de la necrosis del lecho de la herida usando la fuerza fsica, que se realiza por medio de la friccin, del paso de uso de la gasa hmeda a la seca y del instrumental cortante. Los dos primeros no son selectivos y el ltimo depender de la forma de abordarlo el profesional y de su habilidad. Es un procedimiento invasivo, doloroso y con riesgos para el paciente.18 El desbridamiento lo puede realizar el mdico y/o el enfermero siempre que tengan habilitacin. De acuerdo con la Disposicin COREM-MG 65/00, el enfermero especialista tiene autorizacin para realizar el desbridamiento mecnico, siempre que, al optar por l, tenga el dominio de la tcnica, la habilidad en el manejo del instrumental y el conocimiento de las estructuras anatmicas.18

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LA NECESIDAD DE AMBIENTE HMEDO PARA LA CICATRIZACIN DE LA LCERA La reparacin del tejido exige que el ambiente local propicie la formacin de colgeno, angiognesis, epitelizacin y contractura de la herida, procesos que tienen ms xito en un ambiente local en que existan ptimas condiciones de temperatura, hidratacin y oxigenacin.3 La comprobacin de la necesidad de un medio hmedo para promover la emigracin celular y la formacin del tejido de granulacin ha trado nuevas concepciones para el tratamiento y cuidado de las lesiones.20 Diversos estudios demuestran que el mantenimiento del medio hmedo entre el lecho de la herida y la cobertura primaria, favorece y aumente la velocidad de cicatrizacin. Winter, en 1962, demostr que en medio hmedo, las enzimas como las colagenasas y las proteasas capacitan a las clulas para que emigren, a travs de la herida, hacia las reas hmedas donde hay fibrina. Como epitelizacin significa emigracin celular, el medio hmedo favorece las condiciones fisiolgicas para la cicatrizacin.4 Tambin en 1962, Winter y Roove demostraron que la epitelizacin era el 50% ms rpida en un ambiente hmedo y que la formacin de costras era mnima.18,22 Segn Meneghin, Vattimo23, las heridas mantenidas en ambiente hmedo cicatrizan de tres a cinco veces ms rpido y con menor dolor que las lesiones sometidas a un ambiente seco. Mantener seco el lecho de la herida provoca dolor debido a la exposicin de las terminaciones nerviosas, apareciendo resecamiento y muerte celular.23 De acuerdo con Frana,Tavares, el ambiente hmedo evita la formacin de costras y aumenta la velocidad de emigracin de las clulas epiteliales, de la sntesis de colgeno, de la formacin del tejido de granulacin y la de la angiognesis. Blanes 21 aade, completando lo anterior, que los efectos beneficiosos del medio hmedo incluyen: prevencin de deshidratacin y muerte clular, angiognesis acelerada, desbridamiento autoltico y reduccin del dolor. TERAPIA TPICA Las heridas de etiologa venosa estn, generalmente, recubiertas por tejido necrtico membranoso, superficial, amarillento e imbricado en el tejido de granulacin y son muy exudativas. Para el tratamiento tpico, adems de la terapia compresiva es importante el uso de coberturas no adherentes, capaces de provocar el desbridamiento autoltico, de absorber el exudado y crear un ambiente propicio para el desarrollo del proceso de cicatrizacin, es decir, garantizar un ambiente oclusivo con baja concentracin de microorganismos y con humedad y temperatura fisiolgica, reduciendo, as, el tiempo de cicatrizacin.5 Para Borges5, la cobertura para la lcera venosa debe ser capaz de absorber el exceso de exudado de la superficie de la herida, reducir el dolor de la lcera, ser fcil de cambiar, no causar reaccin alrgica, actuar como una membrana semipermeable, no causar traumatismos en la remocin, ser impermeable a microorganismos, adems de proporcionar un ambiente trmico. TERAPIA COMPRESIVA Y REPOSO Desde que Unna, dermatologista del siglo XIX, desarroll una venda compresiva de xido de zinc para el tratamiento de lceras venosas, la principal terapia para dichas heridas ha sido la compresin del miembro afectado.9,10

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La forma ms adecuada de control clnico de la hipertensin venosa de los miembros inferiores es a travs de la compresin del miembro.11 La terapia compresiva se puede conseguir con el uso de vendajes o medias, pudiendo estas clasificarse en elsticas (medias elsticas) o no elsticas (bota de Unna) y tener una o ms capas.5 Segn Borges5, para los pacientes con enfermedad venosa, la aplicacin de compresin externa graduada puede disminuir o revertir los cambios que la hipertensin venosa crnica provoca en la piel y en la red vascular como hiperpigmentacin, ezcema, lipodermatosclerosis, lceras, varices. Su mecanismo de accin se da a travs de la presin ejercida sobre la pierna, que obliga al fluido de los espacios intersticiales a retornar al compartimiento vascular o linftico. Como la presin en el interior de las venas es en gran parte hidrosttica, cuando la persona est de pie, para revertir ese efecto se requiere que el nivel necesario de la presin externa se reduzca progresivamente en la pierna, desde la parte inferior hacia la superior, aplicando la mayor presin en la regin del tobillo. De acuerdo con Dealey16, el reposo con la elevacin de las piernas tambin es til, pues permite que la gravedad ayude al retorno venoso. Silva (1995), citado por Yamada 11, recomienda que se haga reposo relativo, con las piernas elevadas, alternando con paseos, con los miembros sometidos a contencin elstica. MEDIDAS PREVENTIVAS Y EVALUACIN DE LA LCERA VENOSA De acuerdo con el Protocolo de Conducta para lceras Neutrficas y Traumticas, del Ministerio de Sanidad 24, la prevencin de la lcera venosa consiste en: . Mantener reposo y elevacin de los miembros inferiores. El paciente debe evitar estar de pie durante mucho tiempo y procurar reposar la pierna, elevndola a 30cm. por encima de la cadera, para ayudar al retorno venoso. . Se aconseja el uso de medias de compresin, con presin entre 30 a 50 mm de Hg, para prevenir el edema y mejorar el efecto de la bomba muscular. . El paseo y ejercicios de elevacin del taln provocan flexin y contraccin de los msculos de la pantorrilla, necesarios para el mantenimiento de la bomba muscular. . Reducir el peso corporal. . Realizar evaluacin clnica peridica para bsqueda de presencia de anemia, desnutricin, hipertensin e insuficiencia cardiaca. . Tratamiento de ezcemas de estasis con corticoterapia tpica. . Evitar traumatismos en los miembros inferiores. Tratamiento de infecciones bacterianas y fngicas. La evaluacin clnica por medio de la historia, antecedentes y examen fsico son fundamentales para establecer el diagnstico de la lcera.2 Para el acercamiento al paciente portador de lcera de pierna, es importante que el profesional proceda a una evaluacin vascular apropiada, que requiere observacin del estado anatmico y funcional del sistema venoso superficial, profundo y perforante, y del sistema arterial; adems de la verificacin de seales de enfermedades sistmicas. Este es el primer paso para alcanzar el xito final, es decir, la cicatrizacin completa de la herida. 5 De acuerdo con Borges5, el cuidado de estos pacientes debe centrarse en las medidas para mejorar el retorno venoso, controlar los factores sistmicos y locales que interfieren en el proceso de cicatrizacin y conseguir un ambiente adecuado en la herida para impulsar la cicatrizacin. Enfermera Global
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CONSIDERACIONES FINALES El tratamiento de las lceras venosas es un desafo al que se tienen que enfrentar los profesionales de la sanidad que se dedican a esta rea. Los trabajos analizados en este trabajo sealan divergencias y dudas en lo que se refiere al tratamiento, aunque se sugieren algunas conductas para superarlo. Los resultados suscitan la necesidad de realizacin de cursos de especializacin en el tratamiento de heridas como manera de alcanzar ms conocimiento y habilidad para prestar asistencia a los portadores de lceras venosas.

REFERENCIAS 1. Yamada BFA, Santos VLCG. Insuficincia Venosa Crnica. 2005. Disponvel em: www.enfmedic.com.br 2. Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo MA, Savino NS. lcera de Insuficincia Venosa Crnica. Diretrizes sobre Diagnstico, Preveno e Tratamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). J Vasc Br 2005;4(Supl.2):S195-200. 3. Orosco SS, Martins EAP. Avaliao de feridas: uma descrio para sistematizao da assistncia. Enfermagem Brasil. Janeiro/Fevereiro 2006;5(1). 4. Bajay HM, Jorge SA, Dantas SRPE. Curativos e Coberturas para o Tratamento de Feridas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem Multiprofissional do tratamento de Feridas. So Paulo:Atheneu; 2003. p 247-59. 5. Borges EL. Tratamento tpico de lceras venosas: proposta de uma diretriz baseada em evidncias. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Tese de doutorado.Ribeiro Preto, 2005. 305p. 6. Vieira S, Hossne WS. Metodologia Cientfica para a rea de Sade. Rio de Janeiro: Editora Campos, 2002 7. Frade MAC, Cursi IB, Andrade FF e cols. lcera de perna: um estudo de caso em Juiz de Fora-MG (Brasil) e regio. Anais Brasileiros de Dermatologia.v.80.n.1 Rio de Janeiro jan/fev 2005. Disponvel em : www.scielo.com.br 8. Guimares PCM, Leo PP, Neto BM, Aguiar ET, Miyake H, Miyake RK. Correlao clnico bacteriolgica na lcera de estase venosa. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular. Volume 4 1995, n 4. 9. Desidrio VL, Lopes RGA, Dadalti P. Estudo evolutivo de lceras venosas e mal perfurante planter aps tratamento tpico com a associao de sulfadiazina de prata e nitrato de crio. Revista de angiologia e cirurgia vascular. Volume 10-2001. Nmero 4 10. Abdalla S, Dadalti P. Uso da sulfadiazina de prata associada ao nitrato de crio em lceras venosas: relato de dois casos. An. Bras. Dermatol.v.78 n.2 Rio de Janeiro mar/abr 2003. Disponvel em : www.scielo.com.br 11. Yamada BFA. lceras Venosas. In: Jorge AS, Dantas SRPE. Abordagem Multiprofissional do tratamento de Feridas. So Paulo:Atheneu; 2003. p 247-59. 12. Frana LHG, Tavares V. Insuficincia Venosa Crnica. Uma atualizao. J Vasc Br 2003; 2(4): 318-28 13. Bergonse FN, Rivitti EA. Avaliao da circulao arterial pela medida do ndice tornozelo/brao em doentes de lcera venosa crnica. Na. Bras. Dermatol. v.81 n.2 Rio de Janeiro mar/abr 2006. Disponvel em : www.scielo.com.br 14. Figueiredo MAM, Filho AD, Cabral ALS. Avaliao do efeito da meia elstica na hemodinmica venosa dos membros inferioresde pacientes com insuficincia venosa crnica. J Vasc Br 2004;3(3):231-7 15. Maffei FHA. Insuficincia Venosa Crnica: conceito, prevalncia, etiopatogenia e fisiopatologia. In: Doenas Vasculares Perifricas. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1995. Cap 67,1003-1011. Enfermera Global
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