ENTREVISTA PSICOLOGICA ADULTOS

Fecha: _________________
Nombre del psiclogo: _________________
I.

Datos Generales:

Nombre: _____________________________Sexo: F / M
Fecha de nacimiento: _____________________Edad: ___
Domicilio: _______________________________________
Telfonos: ______________________________________
Ocupacin:_________________________Estado Civil: _____________________
Lugar de nacimiento:__________________________ Nacionalidad: ___________
Tiempo de residencia en Tijuana: ______________

Religin: _______________

Escolaridad:____________________ Lateralidad: _______________

En caso de contingencia avisar a: _______________________
II Antecedentes Psicolgicos
Ha recibido tratamiento psicolgico anteriormente: SI / NO
Motivo: ___________________________________________________________
Resultados: ________________________________________________________
Porque dejo el tratamiento: ____________________________________________
Motivo de consulta actual: __________________________________________
Cual fue el incidente precipitante del problema: _________________________
En que circunstancias: ____________________________________________
_______________________________________________________________
Familiares o personas mas allegadas involucradas en el problema: _________
_______________________________________________________________
Incidentes similares: ______________________________________________
_______________________________________________________________
Han cambiado sus relaciones interpersonales: __________________________

 Qu sntomas o emociones ha experimentado ultimamente?

________________________
Hay problemas mdicos que debieran canalizarse: SI / NO, Cuales: _________
_____________________________________________________________
Toma algn medicamento actualmente: SI / NO Cual: ___________________
_____Recetado

_____ Automedicado

Ha tomado algn medicamento anteriormente: SI / NO Cual: ______________

_____Recetado

_____Automedicado

Fecha de su ultima revisin medica y anlisis clnicos:____________________

Con quien vive actualmente: ________________________________________
Existe dependencia: SI / NO Con quien: ______________________________
Con quien vivi en su infancia:______________________________________
Ha vivido violencia familiar: SI / NO Familia de origen ______ Actual: ______
Tipo de violencia:

Frecuencia

Duracin :

Intensidad:

Familiograma:
Mayra

III Datos y antecedentes familiares:

Nombre del padre: __________________________________ Edad: _______
Ocupacin: ________________________
Tipo de relacin:_________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________ Edad: _______
Ocupacin:____________________________________
Estado civil de los padres: ________________________
Nombre de la pareja actual: __________________________ Edad: ________
Lugar donde trabaja: ________________________

Telfono: ____________

Tipo de relacin: _________________________________________________

_______________________________________________________________
En su familia han padecido problemas de:
Padre

Madre

Otro

Quien

Alcoholismo

( )

( )

( )

_____________

Drogadiccin

( )

( )

( )

_____________

Alergias

( )

( )

( )

_____________

Diabetes

( )

( )

( )

_____________

Hipertensin

( )

( )

( )

_____________

Afecciones cardiacas

( )

( )

( )

_____________

Oncolgicas

( )

( )

( )

_____________

Problemas psiquitricos

( )

( )

( )

_____________

tipo_______________________________________________________________
Deficiencia mental

( )

( )

( )

_____________

Suicidio

( )

( )

( )

____________

Obesidad

( )

( )

( )

____________

Alimenticios

( )

( )

( )

____________

Que enfermedades medicas ha padecido usted:________________________

 Ha sufrido alguna lesin fsica grave: _________________________________

Intervenciones quirrgicas que se le hayan practicado: ___________________
_______________________________________________________________
Se le han aplicado transfusiones de sangre: ____________________________
IV Antecedentes del desarrollo.
Padres casados: _________________________________________________
Actitud de los padres ante el embarazo: _______________________________
_______________________________________________________________
Hijo deseado: ____________________________________________________
Caractersticas del embarazo: _______________________________________
_______________________________________________________________
Caractersticas del parto: ___________________________________________
_______________________________________________________________
Complicaciones postnatales: ________________________________________
_______________________________________________________________

Infancia
Amamantamiento: SI / NO

Destete: ____________________(edad).

Control de esfnteres: _____________________ (edad).

Episodios destacados: _____________________________________________
_______________________________________________________________
Pubertad
Experiencias con alcohol y drogas: ___________________________________
Rendimiento escolar: ______________________________________________
Adulto
Hbitos de sueos:__________________________________________________
Hbitos de higiene: __________________________________________________
Hbitos alimenticios: _________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
V Antecedentes conyugales o relaciones actuales.
Cuanta parejas ha tenido:
Estado Civil:

_____Casado,

_____Soltero,

_____Unin libre,

_____Otro

Cuanto ha durado con cada una de ellas: ______________________________

Motivo y tipo de separacin: ________________________________________
Ha tenido hijos con cada uno de ellos, cuantos: _________________________
Frecuenta a sus hijos: _____________________________________________
Como es la relacin con sus hijos: ___________________________________

VI rea sexual:
Preferencia sexual: _______________________________________________
Tiene una vida sexual activa: _______________________________________
Edad de inicio de relacin sexual: ______, fue voluntaria o forzada: ________
_______________________________________________________________
Ha contrado alguna enfermedad sexual: ______________________________
Utiliza algn mtodo anticonceptivo: _________________________________
Cree que cuenta con la informacin suficiente acerca de su sexualidad: ______
Ejerce satisfactoriamente su sexualidad: ______________________________
VII Area Gineco-obsttrica:
Menarquia: __________________ Fecha de la ultima menstruacin: _______
Caractersticas de la menstruacin: __________________________________
Ha tenido embarazos: SI / NO

Cuantos nacieron: ______ Murieron: ______

Cesaras ______ Natural ______ Abortos ______

VIII rea Emocional:

 Que tipo de situacin lo hace feliz: ___________________________________

Que tipo de situacin lo hace enojar: _________________________________
Que situaciones lo relajan: _________________________________________
Cual ha sido uno de los momentos mas tristes de su
vida:___________________________________________________________
Tipo de relacin con padres: ________________________________________
Tipo de relacin con pareja: ________________________________________
Tipo de relacin con hijos: _________________________________________
Tipo de relacin con amigos: _______________________________________
El paciente esta abierto a aceptar ayuda de familiares y amigos: SI / NO
El paciente expresa libremente su sentir emocional: _____________________
Ha vivido un duelo, una muerte, de quien __________

IX Area Social:
Tiene amigos: SI / NO Con que frecuencia los ve: cada dos semanas
Que es lo que mas aprecia de un amigo: ____________________________
Que le gusta hacer en sus ratos libres: ________________________________
Cual es su pasatiempo favorito: _____________________________________
Pertenece a alguna organizacin social: _______________________________
Que tipo de relacin tiene con sus vecinos: ____________________________
X Area Laboral:
A que edad empez a trabajar: _____ Voluntariamente: _____ Obligado: ___
Cuantos trabajos ha tenido: ________________________________________
Cuanto tiempo ha durado en cada trabajo: ____________________________
Porque abandono sus empleos anteriores: _____________________________
Existe alguna otra rea de trabajo donde te gustara desempear: __________
Como describira su relacin con sus superiores: ________________________
_______________________________________________________________

 Ha tenido gente a su cargo y como ha sido la relacin con ellas: SI / NO, _____
_______________________________________________________________
XI Caractersticas de la personalidad.

Actitud ante la entrevista: __________________________________________

Forma de enfrentar los problemas: ___________________________________
Redes sociales de apoyo para el paciente: _____________________________
_______________________________________________________________
Creencias: ______________________________________________________
Limitaciones: ____________________________________________________
Juicio: _________________________________________________________
Apariencia fsica: _________________________________________________
Tono de voz: ____________________________________________________
Postura corporal: _________________________________________________
Ubicacin, en tiempo, lugar, espacio y persona: _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Observaciones generales y actitud ante la sesin:
____________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
XII Inspeccin General:
Morfologa: ______________________________________________________
_______________________________________________________________
Raza: __________________________________________________________

 Edad aparente: __________________________________________________

Sexo: __________________________________________________________
Consciente o inconsciente: _________________________________________
Diagnostico: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Pronostico: Favorable_______Desfavorable______
reas fuertes (que favorece su tratamiento)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Area dbil (que limita su tratamiento)
__________________________________________________________________
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PLAN GENERAL DE TRATAMIENTO:

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Firma