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DIAGNOSTICO y PLANIFICACION CLINICA Ahh) FLAVIO VELLINI FERREIRA (Ae aa anon ORTODONCIA DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA FLAvio VELLINI-FERREIRA * Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID la Facultad de Odontologia de la Universidade Cidade de So Paulo ~ UNICID * Doctor, Libre-Docente! y Profesor Asociado de la Universictade de Sao Paulo — USP * Coordinador de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo — UNICID + Profesor Titular y Coordinador del Curso de Especializacién en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Home-page: www.vellini.com.br e-mail: vellini@vellini.com.br Revisor de la versi6n al Castellano: AuscusTo Sato-Tsuj # Master en Ciencias Odontolégicas y Especialista en Ortoconcia de la Universidade de Sao Paulo - Brasil * Profesor del Centro Peruano de Audicién, Lenguaje y Aprendizaje (PAL). Lima - Peru + Profesor del Curso de Especializacién en Desérdenes Miofuncionales Bucofaciales (CPAL). Lima - Peru 2002 JATINOAMERICA © 2002 by Editora Artes Médicas Ltda. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra podra ser publicada sin previa autorizacin de esta Editorial Equipo de Produccion: Director Editorial: Mictox Heir Gerente de Produccién: Vincivts 8. ARatyo Versi6n para el Castellano: M. Cipete Gonz P. ALoN70. Composicién, Diagramacién y Peliculas: GrarHpox Caras Revision Tipografica: Maria Mancisnia Necro Carditula: NeLson Metts Impresién y acabado: Hawmurc Grarica EDrrors, Edicién Original en Idioma Portugués: Ontodontia: Diagnéstico ¢ Planejamento Clinico 4/F ISBN: 85-7404-055-X (enc.) Datos In'T=RNACIONALES DE CATALOGACIGN EN LA PUBLICAGION (Camara Brasilera del Libro ~ SP ~ Brasil) Ferreira, Flavio Vellini, 1934 — Orronencta: DIAGNosrico ¥ PLANIFICACION CLINICA/ Flavio Vellini Ferreira; Prefacio: Flavio Fava de Moraes: ~ Sio Paulo: Artes Médicas, 2002. Varios colaboraciores. “Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira’, ISBN: 5-TA0O55-X. (enc.) 1, Orronoxcta I. Moraes, Flavio Fava de. IL Ferreira, Augusto de Oliveira Pinto. UL. Titulo NLM-WU 400 indices para catélogo sistematico: 1. Ortodoneia 617.643 1+. Edicion, Eprrora Aarts Miaicas Lipa, R. Dr. Cesdrio Mota Jr., 63 — Vila Buarque CEP: 01221-020 - Sao Paulo — SP - Brasil Home Page: hitp:/www.artesmedicas.com.br E-mail: artesmedicas@artesmedicas.com.br_ ‘Tel: (O11) 221-9033 Fax: (011) 223-6635 Linea directa del consumidor: 0800-559033 80 anos de Odontologia pater ets ne Loe ODony, ro eet ari < DuPLOmA Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira Graduado en Odontologia en 1916 por la Escola de Pharmacia e Odontologia, hoy Universidade de Sao Paulo, por el ejemplo que dio y en el que se inspiraron su hijo Flavio Vellini-Ferreira y sus nietos Flavio Augusto Cotrim-Ferreira, Andréia Cotrim Ferreira Tormin y Erica Ferreira Arruk Nicoli, a seguir su profesién. DEDICATORIA ‘Al estudiante de Ortodoncia, a quien dedicamos este libro, pedimos reflexién sobre el pensa- miento de William Osler, que dice que es dificil inculcar en la mente de nuestros discipulos la idea de que la edueacion que ha recibido en la escuela no deja de ser un curso sobre la vida, y que el trabajo durante algunos aftos bajo la orientacién de los profesores es slo una preparacién. COAUTORES FLAvio AuGusro CoTRIM-FERREIRA Master en Ortodoncia de la Universidade de Sao Paulo - USP Doctor en Diagndstico Bucal de la Universidade de Sao Paulo ~ USP Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de S40 Paulo ~ UNICID Maniuia Marques Nerro MERCADANTE Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Profesora Asistente de Ortodoncia de Ia Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de Ia Universidade de Santo Amaro ~ UNISA ‘Alumna de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID Anpréta Corr Ferreira TORMIN Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo - UNIGID: Profesora Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro - UNISA Alumna de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID ‘Luciana Baba JABuR Fonoaudisloga graduada de la Pontificia Universidade Catlica de Sio Paulo ~ PUC/SP Especialista en Motricidad Oral de la CEFAC. ‘Alumna de la Maestria en Morfologia Aplicada de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Responsable del Sector de Fonoaudiologia de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de Ia Univer- silade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID ARMANDO SaLLES MARTINS Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo = UNICID Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidace de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA. Cx1so DE Camarco Barros Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA. Alumno de la Maestria en Ortodoncia de la Universidad Cidade de Sio Paulo - UNICID UNICID ‘NISA Jorce Hiravana Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Svio Paulo - UNICID Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Alumno de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Ferxanpo Goutart TorMn Jr. Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Profesor Responsable del Sector de Informatica de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID Alumao de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID PREFACIO Gon cierto margen de riesgo, siempre afirmé en estos 35 aos de dedicacién exclusiva a la ensefianza y a la inmvestigaci6n en la Universidade de So Paulo (USP), que la Ortodoncia es una de las especialidades en la que la dependencia entre las materias basicas y elinicas es incuestionable y obligatoria La actividad clinica rutinaria desvinculada del necesario conacimiento bioldgico es accién pura mente mecdnica, aburrida y, no raras veces, aglutinante de sorprendentes y/o previsibles fracasos. A su vez, dominar solamente los fundamentos bioldgicos sin la vivencia clinica no garantiza el acierto del diagnéstico, de la planificacién clinica y de la solucién de las necesidades del paciente. La integracién curricular en una Ortodoncia bien desarrotlada ¢s el mismo desafio enfrentado por las buenas orquestas sinfonicas, en las cuales los mas diferentes instrumentos deben actuar sinérgi las diferencias que se mezclan. amente, bajo una competente regencia, para obtener la maravillosa armonia originada de Esta analogia refleja el propésito del presente libro. Aqui desfilan Anatomia, Embriologia, Histo- logia, Fisiologia, Oclusién, Radiologia, Cefalometria, Fonoaudiologia, Informatica, etc., etc., sobre Ja pasarela de la didactica, sintesis, interpretacién, diagnéstico, planificacion, ejecucién, ilustracién, y todo bajo el comando de un autor reconocido y de muchos colaboradores dedicaclos. Ta coherencia en la seleccién del contenido y la logica en la secuencia de la presentacin de los capitulos conducen al lector, del estudiante al especialista, a un completo entendimiento sobre una Ortodoncia inteligible, acuualizada y ejecutable, independientemente de sofisticaciones y utopias La Odontologia y, en especial, la Ortodoncia Brasilera estén mas enaltecidas y yaloradas por esta publicacién del Prof. Dr. Flivio Vellini-Ferreira, que me honré con la invitacién para eseribir este prefacio, Seguramente fueron Ia convivencia y la amistad consolidadas por décadas en 1a USP las razones principales para que mi testimonio estuviera presente en este libro referencial Profesor Titular de Histologia del Instinato de Ciencias Biomédicas y Rector de la Universidade de Sio Paulo PRESENTACION Este libro fue escrito para el estudiante de pregrado, especializacién y posgrado en Ortodoncia. Es esencialmente didzictico y esta planificado de modo que los capitulos iniciales abarquen los conocimientos fundamentales de la oclusién normal y su desarrollo en un contexto dindmico frente al crecimiento craneofacial. La historia natural de la Ortodoneia nos enseiia que se fundament6, inicialmente, en principios puramente oclusionistas, teniendo en Edward Hartley Angle a su mayor defensor. A partir de lo enunciado por Angle, considerado el padre de la Ortodoncia moderna, que preconizaba la integri- dad de los arcos dentarios para la perfecta correccién de las maloclusiones, evolucionamos hasta los dias actuales, para nuevos conceptos sobre esta importante especialidad odontoldgica, gracias a las inestimables contribuciones cientificas de sus seguidores. Si por un lado Angle, dotado de incalculable genio creativo, establecié alrededor del aio 1900 Jas bases fundamentales de las maloclusiones, perfeccionando innumerables aparatos para su cor- reccién, sus seguidores edificaron a través de los afios, las bases sobre las cuales se construyé la verdadera ciencia de la Ortodoncia. Millo Hellman, discipulo de Angle, investigé exhaustivamente el desarrollo de la denticién humana, las bases antropologicas de la oclusién dentaria y la utilizaci6n de las radiografias de mano y muieca para la determinacién del crecimiento humano, Nombres como los de Noyes, Ketcham y Dewey, este tiltimo autor de un libro sobre anatomia dental, estén como los de otros muchos investigadores, no menos ilustres, vinculados a esta fase de implantacién del sentido biolégico y el caricter cientifico a la especialidad. ‘Angle disponia sélo de modelos de yeso para el diagndstico y planificaci6n del tratamiento asf como para la clasificacién, creada por él, de las maloclusiones. Slo mas tarde las fotografias de frente y perfil, en blanco y negro, sirvieron de subsidio para la evaluacién clinica En 1912, Lischer afirmé en su libro “Principle and Methods of Orthodontics’ armonia entre las lineas faciales se constit que la falta de en uno de los principales atributos de las maloclusio~ nes. Eran, sin duda, los primeros pasos para el establecimiento de la cefalometria como recurso de diagndstico en Ortodoncia, que sucedié al estudio de las relaciones entre dientes y el macizo craneofacial hechos por Case con Ia ayuda de las mascaras faciales confeccionadas en yeso. A continuacién, Tood desarrollé, en 1920, un craneostato que inspiré a Broadbent a idealizar en. 1931, su cefalostato, a partir del cual la cefalometria radiogrifica se consolidé como uno de los edios de mayor eficacia para el diagnéstico ortodéntico. A partir de ese periodo, la especialidad vivis su fase mas fértil, no s6lo desde el punto de vista cientifico sino también del téenico. Contribuciones decisivas en el campo de la cefalometria clinica proporcionadas por Downs, Tweed, Steiner, Wylie, Bjork. Sassouni, Enlow, Ricketts y MeNamara, asociudlas a los anilisis de los dientes y de la oclusi6n, a la musculatura bucofacial, a los factores etiolagicos de las maloclusiones y a os habitos, nos Hevaron al entendimiento del diagndstico y planificacién del tratamiento ortodéntico. Los procedimicntos biomecanicos que permiten no solo la correccién dentaria sino también la propia modificacién dsea espacial, son el corolario a la evolucién presentada. Esta sucinta historia a modo de intoduccién evidencia que el abordaje didactico de esta obra sigue la evolucién Iégica de la Ortodoneia, es decir, a partir de la oclusién normal, después de reunir, analizar ¢ interpretar datos variados, incluso con uma ensefanza actual sobre informatica aplicada, nos enteramos del verdadero sentido del diagnéstice clinico Al término de cada capitulo, una amplia lista de referencias bibliogrificas ofre relacin de los trabajos esenciales co! E] texto es ilustrado com esquemas y fotografias de casos clinieos, lo que facilita mucho la comprensién de la materia. A pesar del cuidado y auxilio de Ios compaiieros que componen nuestro equipo en la elabora: cién del libro, por cierto, éste tendra incorrecciones e imperfecciones que pretendemos corregir. Quedaremos muy agradecidos a todos que, a través de un anilisis critico, colaboren para su mejora y perfeccionamiento, sea en lo referente a la forma o al contenido. Si la publicacién de esta obra contribuye de algtin modo para la ensefianza de la Ortodoncia, nos sentiremos plenamente recompensados al estudioso la elacionados con cl tema expuesto, Flévio Wellin AGRADECIMIENTOS Ninguna obra es fruto de la labor individual. Por eso estamos muy agradecidos a los coautores de la misma, pues sin su ayuda este libro no hubiera sido una realidad. Deseamos, ptiblicamente, extender nuestros agradecimientos: = al Magnifico Rector de la Universidade de Sao Paulo, Prof. Dr. Fkivio Fava de Moraes por la atencién y amistad, escribiendo el prefacio de este libro. ~ al Profesor Remo Rinaldi Naddeo, Magnifico Rector de la Universidade Cidade de Sio Paulo, por el inestimable apoyo. ~a los Pro-Rectores de la Universidade Cidade de Sio Paulo, Profesores Paulo Eduardo Soares Naddeo y Rubens Lopes da Cruz, que constantemente incentivan nuestras acciones, facilitando a la Asignatura de Ortodoncia de la UNICID los elementos necesarios para su evolucién. *a los Doctores Atilio Lopes, han Toshihiko Otani y José Eduardo Pereira de Oliveira que ilustraron esta edicin, enriqueciendo mucho la comprensién de la materia, -a Simone Luiz, secretaria de la Disciplina de Ortodoncia, por la digitacin del texto manuserito, -a la Editorial Artes Médicas, representada por el St. Milton Hecht que, con dedicaci6n, empeiio yatencién, viene acompafiandonos durante todos estos aos, posibilitando la edicién de una obra Para finalizar, a nuestros familiares que supieron comprender la ausencia durante esta larga y ardua, aunque cautivante, tarea de redaccién del texto, nuestros agradecimientos. INDICE Fundamentos Biolégicos Basicos en Ortodoncia, 1 Crecimiento y Desarrollo Graneofacial, 31 Desarrollo de la Denticion, 57 Oclusién y Equilibrio de los Dientes, 73 Clasificacién de las Maloclusiones, 97 Fotografia en Ortodoncia, 115 Impresiones y Modelos de Estudio, 141 Anilisis de Modelos, 159 Extracciones Seriadas, 171 Radiograffa de Mano y Mufieca, 187 Anilisis de Bolton, 225 Etiologia de las Maloclusiones Dentarias, 233 Habitos en Ortodoncia, 253 Eyaluacién Fonoaudiolégica, 281 Cefalometria Clinica, 311 Anilisis Cefalométricos: Tweed y Steiner, $31 Anillisis Cefalométrico de McNamara, 347 Biomecanica del Movimiento Dentario, 361 Anclaje, 399 La Informatica en la Clinica Ortodéntica, 427 Ficha Clinica, 447 Diagnéstico y Planificacién Clinica, 473, 1 FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA INTRODUCCION Los conceptos biolégicos hisicos son funda mentales para It practica de la ortodoncia mo- derna. Por eso este capitulo abarca los diferentes aspectos anatomofuncionales del aparato: masti- catorio como un todo. Buscamos resumir en los parrafos siguientes los fundamentos anatémicos que interesan a la ortodoncia clinica, mais desde el punto de vista funcional que del estitico propiamente dicho. Aunque el interés primordial de las indagaciones anatomicas estén en la estructura, ésta ¥ la fan- cién deben ser consideradas en conjunto. La evoluci6n de la anatomia viene ocurriendo con Ia finalidad de hacerla una ciencia dinamica, al contrario de una ciencia basada en datos purt- mente especulativos, no orientados para su verdadero sentido de aplicacién. La morfologia pura y simple busca en la funcién fa complemen- tacién de sus indagaciones descriptivas. Sino fuera asi, el estudio de un mdsculo serfa aburrido, si no determinara el por qué de su existencia, de sus relaciones y funciones. Los conocimientos anatomicos no pueden abstraerse de los fisiol6gi- cos, lo que quiere decir que forma y funcién no pueden separarse. La evidencia de las ideas ex- puestas se destaca principalmente, en ortodon- cia, en el estudio de ka anatomia del tejido dseo. En éstc, la funcién se integra exactamente en la estructura, y la oposicién entre la forma y la fan- cin no tiene ningtin sentido, pues la actividad funcional se afade en el armazén anatémico. Aunque los conceptos aqui mencionados conver- jan, en esencia, para el aparato masticatorio, no se puede abstraer el hecho de que es parte del aparato de nutricién que, a sn ver. es parte inte grante e integradora del ser individual Las unidades biol6gicas que contibuyen para el desempefio de una funcién general determina- ay que se constituyen en un aparato (0 sistema), no son independientes, sino conectadas anatémi cay funcionalmente a través de miiltiples interac- ciones establecidas entre Srganos de un mise mo aparato, 0 de érganos de aparatos diferentes. Ejemplos de estas correlaciones morfofuncionales son datos por el sistema nervioso y endocrino cuando nen partes para la formacién de un todo. Siendo asi, algunas veces las maloclusiones re flejan disfunciones distantes del aparato mastica- torio, Otras veces, respuestas desfavorables al tra tamiento ortodéntico son atribuidas a ciertas glindulas endocrinas debido a alteraciones en el metabolismo del caleio que pueden ocurrir du rante la adolescencia, 1-ESTRUCTURAS CONSTITUYENTES DEL APARATO MASTICATORIO. Los constituyentes del aparato masticatorio, 1. Estructuras pasivas + Huesos de soporte * Articulacién temporomandibular © Dientes y elementos de soporte + Mucosa bucolingual, 2. Estructuras activas + stascaos { masticadores, cuténeos, supra € infrahioideos * Labios, carrillos y piso de boca * Lengua * Glindulas salivales * Vasos y nervios Intentar establecer para el aparato masticato- rio estructuras mas 0 menos importantes es, segu- ramente, incidir en un error. Esto porque todas son esenciales para el buen funcionamiento del sistema y del organismo, ya que cada una de las estructuras desempefia un papel preponderante para el bienestar global. En las sociedades celula- res altamente organizadas de los metazoarios mas desarrollados, la divisién del trabajo (especializa- Gin) de las unidades biolégicas se leva al extre- mo, siempre con la finalidad de servir, de funcio- nar para el bien general de todo el organismo. La jerarquia funcional s6lo puede ser establecida cuando se define el punto de vista del observa- dor, que es siempre convencional, aunque pueda parecer morfofuncionalmente justifieable. Decir, por ejemplo, que los dientes y los huesos son para cl ortodoncista las piezas mas importantes (lel aparato masticatorio no tiene sentido desde que no se defina el punto de vista del observador. Es necesario tener en mente que este aparato representa, anatémica y funcionalmente, una parte corpérea y, por consecuencia, no puede ser analizado y tratado como una unidad anatémica separada, sin que se considere la salud general del individuo, Sin embargo, y solamente con fina- lidad didactica, se suele poner bajo el punto de vista del concepto “stricto sensu”, el término mas- tieador con el significado de witurador, moledor, desygarrador de sustancias alimenticias. Por eso la raz6n de dar un mayor énfasis a las partes que més ostensivamente ejercen estas funciones, es decir, dientes con los tejidos de soporte, huesos, articulaciones y mtisculos 4 ORTOBONCIA + DIAGNOSTIC ¥ PLANIFICACION CLINIGA ll - EVOLUCION FILOGENETICA Haciendo una ripida inspeccién en la histo- ria filogenética del aparato masticatorio, se ob- serva claramente, que en su organizacién predo- minan los procesys de adaptacién y especializa- clon, Uni tendencia caracteristica en la evolu cin de la denticién humana, documentada por los fosiles hominids, certifica una involuciin de sta, La ausencia de los terceros molares, incisi vos laterales superiores y, menos frectientemente, segundos premolares inferiores es un hecho in terpreuido como un indicio de estas tendencias Avestas caracterisicas hay que afadir las referen- tes a los soportes seas (maxila y-mandiula) disininucién de los masilares con el consecuente acortamiento de [a béveda palatina y fusion pre- cor de la premasila; reducci6u de La dimensicn anteroposterior de Ia mandibula, verticalizacién de la sinfisis y formacién del menton, El crecimiento del encéfalo y el acortamiento de los maxilares, la dismninuci6n volumétrica de log miscnlos masticadores y el desvio hacia atrés de los huesos del macizo Facial comprueban que, cn relacién con otros Primates, el hombre posee tun aparato masticatorio poco especializado, so- bre el cual se manifiestan indiscutibles seiales de reducci6n. Con referencia a la secuencia de erupein de los dientes, los segundos y terceros molares mo: nofisarios son los tiltimos a irrumpir. Observando lo que ocurre en toda la secuencia de los Prima: es, se nota que esta particularidad humana es el resultado del retardo gradual de la erupcion de estos dientes. Segtin Schult, Ja sequencia de erupcién ort {nal y primitive de les secuencia de los primates seria: M1 - M2 - M3 ~ 11 - 2-P=C. No obstante, mie del MI con. ws la erupeié serva su ntimero de secuencia original y primitive, el del M3 y después e! de M2 es gradualmente (a medida que se sube en la escala de Los primates), precedida por Iz erupcion de los incisivos y, por ‘iltimo, por la erupeién de los premolares y de les caninos; por suerte que en el Homo sapiens se pre- senta la siguiente secuencia de erupeisn: 1, Primeros molares 2. Incisivos centrales y laterales inferiores 8, Incisivos centrales superiores 4, Incisivos laterales superiores 5. Caninos inferiores Primeros premolares Segundos premolares 8. Caninos superiares 9, Segundos motares 10, Terceros molares Fendios realizados por Della Serra sobre la secuencia de enupcidn de los dientes definitivos Ue los simios del Nuevo Mundo, hechos en ciertos lemuriformes fosiles 0 vivientes, sobre monos ci tarrinos y antropomorfos, asi como sobre el ho} bre fésil y viviente, estan sistematizados en el cu dro general de las tendencias eruptivas de los dientes, como sigue a continuacisn’ ‘OnDEN bE ERuPCION DE Los DieNTES DEFiNITIVos DE Los Primares (Stcun ScHuctz y Detia Serra) | Férmula original hipotstie (Schulz| Aotes fomo neardenhalensisbosquimanos, numer. tres fésles piehiséricos moma Me on RC Lot 4 MA M2 311 2 ppp Cc Lab | tank ! | | mon | FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA S Ul - EVOLUCION ONTOGENETICA La historia de la formacién y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio se asocia intimamente a la formacién y cre miento de la cara, Esta, a su vez, esté directamente relacionada a la formacién de los arcos branquia- les, representados por crestas 0 barras arqueadas, separadas por surcos que aparecea, durante la cuarta semana, en la superficie ventrolateral de la cabera embrionaria. Los areos branquiales corres. ponden a las branqnias de los peces y de algunos anlibios, en que los arcos son separados por hen- diduras, a través de las cuales circula agua para la respiraci6n, Cada arco contiene un esqueleto car tilaginoso y un vaso sanguineo (arco aértico) que une las aortas dorsal y ventral; ademas, hay miiscu- los y nervios. Externamente dichos arcos son re- vestidos por el ectodermo e internamente por el endodermo, quedando el mesénquima interpues- to a Jos dos folletos. En el embrién humano se desarrollan cinco arcas separados por cuatro sur- cos branquiales ectodérmicos. En el mismo nivel de estos surcot externos el endodermo de la farin- ge presiona el mesénquima para los lados y se invagina para constituir la bola faringea 0 bran- quial. Fl endosermo de catka bolsa y el ectodermo de cada surco, al establecer contacto, se unen y las delgadas ldminas asi formadas raramente se rom- pen para completar la condieién de hendidura (Fig. 1.1) Fig. 1.1 ~A. Representacénexquemétea del cortesagtal de larglin ceftica de un ebm de inca semanas (A mm aproximadamente) Los bobs Drarquiales,suados en la pared lateral derecha del intestio feringeo, estén enumeradar de B! o B4. La zona de nserciin de la membrena bbucefaringe corresponde linea discontinue. B Esquema éestinado a mestrar el cesarrllodelessucos (SI, $2, $2 yS4), de las bolas (8,82, 183 y BA) y de os arcs (I ly IV) Brenquiales.Osserve que, debid a gan desarrolo del segundo arc las bolas 82, B3 y BA quedan ocutas bajodste: Obsere a dferercioion del eltelle endodésmicode bs bls en amigdal olan (A; landula parourodea infor (B);xm0(C);glanaula porairedea superior (D) y cuerpo itm brenqull(E).Del primer suco (SI) y dela pera bls (Bs formar, respectyamente,elmeato audivo ferterno y el recesotubotinpdnico. Obsere la diferenciacén del drgane del esmatte en el proceso masilar (MX) y en el proceso mandibular () (enoiffcado por Storck ~ en Della Sera y Velie) 6 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PLANIRCAC: El primer arco branquial mandibular se bifu ca dando origen i los procesos maxilar y mandi bular que, conjuntamente con el proceso fronto- nasal, contribuyen para la formacion de la boca propiamente dicha, labios, cartillos y fosas nast- les. De esta manera, en un embriin de cuatro, semanas, el estomodeo 0 boca primitiva, de ori gen ectodérmico, esté limitado superiormente: por el proceso frontonasal, lateralmente, por los procesos maxilares; inferiormente, por el proce- so mandibular, y; al fondo, por ka membrana ba- NI CLINICA, cofaingea (Fig. 1.2). La region del paladar se origina, on sit mayor extensién, por la prolifera: ign de los procesos maxilares, excepto en la re- gién anterior formada a expensas del proceso hasal medial y que se constituye en la premaxila. Esta alojard futuramente los cuatro incisives sux periores. El sepro nasal surge como expansin ‘caudal de la eminencia frontal, la cual se fande posteriormente a los procesos palatinos. Se sepa 1a, de esia manera, la cavidad nasal de la cavidad hhucal definitiva. Fig. 1.2 ~Exapor deo formacién de care endenciardo ls procesos font (1), naselmedi (2), nasal fateral (3), maxiar (4 y mandibular (S), seguir Langman, Los esquemas de las Figs. 13, 14, 15 y 16 explican la formacion del paladar primario, el mecanismo de acomodacion de la lengua caudal. mente debido al ripido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo Ia fusién de los proce- sos palatinos y la consecuente separaién de la cavidad bucal de ka nasal Li falta de coalescencia 0 fusion entre estos procesos (Fig. 1.7) dard origen a las malformaci- ones congéritas (labio leporino, hendidura pali- sina, fisura facial oblicua) con profundas in‘luen- cias en el posicionamiento de los dientes, en la cestética facial y en la parte paicoligiea dol pacien- ve (Figs. 18 y 19). FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 ig. 1.3 ~ Gort saga de region de fa oso nasal mostrando desde os primordies de su evolucién hasta la formacion dela premaxi (1) y de! pplador (2), su fsén (3), sebarando la cvided nasal 4) de la cavided bucol (5) ~ segin Clara, en Langman, Fig. 4 —Representacin exquemeca, en A, de un corte frontal dela cabeza embronaria mestrand la lengua | en su poscén vertical. En B visto ventrl dela premania 2, del septo nasal 3 y dels rocesospolatios 4 (spin Langman). ‘i Fig, 1.5 — Esquemos mostando en Ae desplazanientocaudel del lengua | y en Bel acercantento dels praceses plains en drecién metal 2 (sein Langman). IA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA, Fig. 1.6 —Esquemss Ay 8 eviderciond la fin dels racesospoatios (1) con la premio (2, marcando definvament a separacén de fe cavicod nasal de Ia Buco. Le pela ins 3 demarce el punta donde aur la fusin entre estos procsos(segtin Lengmn) Fig, 1.7 — Contrbcin de os dferentes process embrogcosenla fermaciinde la cara adit, | Proceso nasol medi 2 Proceso nasal era 2: Procaca mane 4. Proceso mandible FUNDAMENTOS BIOLOGI 5 BASICOS EN ORTODONCIA 9 Fig. 1.8 —Fotta ce coolescencia enti losprocesosembrionaris que formanlacara,eiginarda en I la hendidure facia ebua, en 2 la macestomia unilateral y en 3 lia lepeine medio con le nanz pacalmente hendica (madfcado por Langman). 4 2 3 4 5 6 Fig. 1.9 —Representaciin ezquemitica de las diferentes mofarmaciones congénitas acaanad por la fake de coolescenca de lo premaxllay procesespalatnos En | aspecto normet en 2 labiehexdid unilteal con compromise nasa: en 3 labo henddo uncreral comprometendo lobe, ‘maa y extendiéndose hast la epi de a popilaincsiva; en 4 lbio endo bilateral abercando la premasle; en 5 hendidure alatina simple y en 6 hendidurapeltina combinada con labo hendd unilateral irsproéo en Langman). Los labios se forman cerca de la séptima se- mana, por la hendidura de la regin gingival que, de esa manera, prosigue hasta la regién de las mejillas Durante la sexta semana de desarrollo, el se- gundo arco se sobrepone a los otros tres, tornan- dloloy poco evidentes, determinando que el cua to y quinto arcos se sumerjan en una depresién triangular denominada seno cervical - $3 en la Fig. Ll. En el corto plazo de dos semanas, los arcos branquiales desaparecen y la semejanza con la “condicion branquial” termina, Estructu- ras comio huesos, mntisculos y vasos sanguincos se diferencian del mesénquima branquial, mientras que sus revestimientos epiteliales interno y exter- no daran origen a otros tejidos. Aunque los # culos de los diferentes arcos migren en va direcciones, su origen puede ser siempre ideni cado ya que la inervacién proviene del arco de origen. En [a formaci6n de los elementos constituyer tes del aparato masticatorio contribuyen el primer y segundo arcos branquiales, también denomina- dos, respectivamente, arco mandibular y arco hioideo. Durante el desarrollo, cada arco adqui re un esqueleto cartilaginoso que eventualmente desaparece o persiste durante toda la vida como una estructura 6sea, cartilaginosa o ligamento, 10 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFIGACION CLINICA, EI componente cartikaginoso del primer arco branquial esd constitnido por el cartilage de Meckel y por una pequefia expansion dorsal denominada proceso maxilar, Ambas porciones cartlaginosas regresionan con el desarrollo, per sistiendo solmente ana diminuta porcidn del cartilage de Meckel, que formar el yunque y el manillo, La mandibula se forma secundariamen- te, por un proceso ce osficacién membranosa, como se vers en cl capitulo reterente al Crecim> ento y Desarrolle Craneofacial La musculanura masticadora se origina en el arco mandibular, sicndo inenad por la rama mandibular del uigémino, nervio del primer arce. El componente nervioso del segundo arco bbranquial es el nervio facial, y el muscular, los niscules cutineos © mimicos En ha sexta semana de vida intrauterina se puede observar, tanto en los procesos maxilares como en los mandibulares, dos intensas prolifer Giones de la capa epitelial, que se profundizan en 1 mesénquimna subyacente. La externa, por des tuucci6n de sus eélulas centrales, da origen al sur- co labial; y Ta interma, manweniéadose maciza, constituye los primordios del componente ecto dermico del diente. Se constituye, asi, una Tim na formadora de los dientes en la regidn maxilar y tna en la mandibular. Estas dos kiminas son de concayidad posterior, siendo In superior de mayor radio de curvatura que la inferior. En resumen: de la dlepresion epitelial se origi- el surco vestibular, el componente ectodérmi- co del diente y los Grganos del esmalte de las piezas deciduas y permanentes (Fig. 1.10) De [a cara vestibular de la referida kimina ec- todérmica, se desarrollan los Grganos del estate de los dientes temporales, cayas prolifereciones, se inician cerca de la sépsima semana. Durante el desarrollo de las mismas, en mimero de diez para cada arco, kt kimina dentaria condita su prolife- racidn y los érganos del esmalte de los dientes permanentes (uno para cada diente) van sur giendo (tambien en mimero de diez para cada arco), al nivel de un borde libre. En cada extre~ midad distal de ke lémina dentaria se desarrollan, los brotes correspondientes a los érganos del es malte de los tres molares permanentes de cada hemiarco, Fig, 1.10 — Esquema par indica las diferentes foves de dtaralo del ince conte infrr [A Formacon dela lérina dentro (6. semano vu) 1. Exod de coiquete,notindose a dfrenciodn del érgone del exmate del dente decidvo (7. somaya vi) G. Fase de campana, Alo derecho, lo extemided libre de la liminadentaia que orgnaré el Grgao del esmate del iente permanente €)hueso ‘lvesar ex Inirando wu dfrencien (10. semana i) . Fimeres depsiines de la dentine 14" semana vi} y edusén de saco dentaro E, biferencocon del isa entra inferor permanerte (nace) Lo crara dt cence decavoesté compet, F. Comienzo de erin del derte decduo (6 meses), Lo corona del dente permanente ya esépréctcomente formadacon emake y dentin G. Rizal dl dente cecdun y dente pemonente er vies ce erupién (5 07 as) HL. Erpain dl dente permanente (74 8 aos. 1. Dente jermarente en usa en le boco,presertonde un borde ictal eansformade en feceta esol Observe, en la cavidod pulpar lo dena secundarcfoduto) vu. ~wdaintruteria (bade en diagmas de |G Daley KJ. Poynter, seg Leeson y Leeson. FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA " Cada drygino del esmalte pasa sucesivamente por tres estadios distintos durante su evolucién: brote, casquete o gorra y campana. Al érgano del esmalie se alribuye ran importanc fogénesis de la corona y de la raiz, a histogénesis del esmakte. El tejido mesenquimal contenido en el drga- no del esmalte dard origen a la papile dentaria, en la mor como en la euyas € se diferencian formanda los odon- toblastos, los cuales tienen papel preponderante en a dentinogénesis, Del tejido mesenquimal que envuelve el érga- no del esmalte se originara el cemento, el perio- donto y la Kimina dura del proceso alkeolar IV - LAS UNIDADES FUNCIONALES DEL APARATO. MASTICATORIO El aparato masticatorio como un todo esta formado por unidades funcionales representadas por los huesos, dientes, periodonto, asticulacion temporomandibular, mtisculos involucrando mo- Nimientos mandibulares, sistema labio-linguo-ge- iano, mecanismos neuromusculares y nutritivos. 1-HUESOS Aunque la maxila y la mandibula sean las prin: Cipales piezas dseas componentes del aparato mas- ticatorio, alojando a los dientes, podemos, desde el punto de vista funcional, considerar todo el es queleto craneofacial como participante de las acti- vidades que se desarrollan en este aparito, La arquitectura basica del esqueleto craneofa- Gial esta concebida de manera que satisfagan las demandas de la actividad funcional de este seg- mento del soma. Millones de afios de evolucién, con acentuadas modificaciones en la codificacién genética, desarrollaron un esqueleto cefilico ex tremadamente racional para cumplir las necesi- dades del hombre. Intensas alteraciones del apa- rato masticatorio que, cata vez mas, durante la evolucién, se redujo en contrapartida @ la expan- sidn del encéfalo, se reflejaron de manera acen- tuada en el esqueleto crancofacial. La disminu- cin del esfuerzo masticatorio y, consecuente- mente, la reduccién del prognatismo tornaron al erdneo humano més delieado en comparacién al de otros primates. Es notorio que una de las mayores fuerzas absorbidas por las superestructu- ras craneanas y faciales es, sin duda, la fuerza masticatoria, raz6n por la cual Benninghoff con- Gibi6 la idea de funcionatidad del esqueleto de Ta cabeza como un todo, La interdependencia entre la forma y la funci6n, ley basica de la biologia, encuentra en los conceptos expuestos toda su va- lidez. En sus afirmaciones, Benninghoif demos. tr de modo astante significative que los Vimires impuestos por los hueses aislados no tenfan senti- do cuando consideramos el eraneo en conjunte, ya que la difusién de les esfuerzos funcionales se hace insensiblemente a través de las uniones en: tre las diferentes piezas dseas, De abi la razén del enunciado de unidad fancional dado al esquele- to craneofacial. Esta claro que estos conceptos morfofuncio- nales evolucionaron progresivamente ya que aproximadamente hasta 1770, los conoeimientos sobre Ia adapracién del hueso a los esfuerzos fun- Gionales eran totalmente oscuros, En esa época, Hunter impulsé las investiga. ciones referentes a la biologia ésea, demostrando que este tjide no era inerte, como se aceptaba hasta entonces, sino que permanecia en constan- te remodelacién, Afios mis tarde, el notable anatomista Mayer, conjuntamente con el matematico Culmann, es- tablecieron en estudios realizados en el fémur humano que los diferentes aspectos morfol6gicos y funcionales de este hueso, traducidos por la disposicién trabecular interna, obedecian a pri cipios generales de ingenieria (Fig. 1-11). De esta manera, demostraron que la trayectoria del hue- so esponjaso se hacia de tal modo que sus trabé- culas se eruzaban en angulo recto, lo que le con- feria, segtin aquellos investigadores, mayor resis- Fig. 1.1 —Exquema del orqueectura dea dl femur, segin Mayer, 12 ORTODONCIA rencia al beso, Enunciaron, por otro lade, que la parte central del hueso, presentindase como lun tubo hueco, resistia mejor a los esfuerzes que se manifestaban sebre la pieza. Aunque los prin- Gpios de Mayer y Culmann abricron las puertas para nuevas investigaciones sobre el tema, estos constituyeron slo las bases dandle te edifiearfan nuevos Conceptos y nuevas teorias. Bajo este ax pecto, Wolf y Roux, fundamentados en las inves tigaciones anteriormente citadas, inteodujeron un nuevo concepto, mis bien fundamental a kes Investigaciones y explicaciones de hechos futn- DIAGNGSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA ros, die que [a intensidad de la fuerza aplicada al hhueso le modificaba la arquitectura interna (Fig. 1.12). Solamente mas tarde Weinmann y Sicher, en su obra “Bone and Bones", refutaron un he- cho hasta entonces aceptado como verdadero ~lo relacionado a la disposicion 0 entecruzamiento de las trabéeulas Gseas en angulo, recto, Fstos ant ores enfatizaron que era la disposici6n del tmieso esponjoso una respuesta a los estimulos funciona- fener lax trayectorias hasta un set lilo no rectilineo. No obstante, un hecho parece haber quedado bien aclarado -y esta citacion la les, pudiende © Comprension @ Tension © Comp. y Tension _— Eje Neutro Fig. 1.12 —Esquema dela argutectura éea, sein orignal de Koch evdenciondo lo culos de a méxime tensiny acentudo compresin redasen lo cabeza del femur cuando oplcade o una carga de (00 liras. FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS FN ORTODONCIA, 13 encontramos en el trabajo de Picosse sobre lineas de fuerza en 1a mandibula humana~ hay wn pa én hereditario para el trabeculado seo prima- rio, el cual es heredado de los ancestrales, pero que se puede modificar por factores exogenos secundariamente, Encontramos justificativa para esa asertiva en las investigucior miento 6seo “in vitro”, sobre el creci Por tanto, la evolucién de nuestros conoci- mientos sobre la arquitectura general y funcional de! esqueleto cefatico reposa en un complejo es tudio de la biologi 6sea, ya que en ninguna otra parte de nuestro organismo se manifiesta de modo tan evidente a la interrelacién entre forma y funcién, Destacamos aqui la particular manera de crecimiento del hueso, diferente en la mayor ria de nuestros tejidos y por si sola suficiente para el entendimiento de la arquitectura del crinco y de la cara, Mientras que la mayoria de los tejidos orginicos crece por multiplicacién celular, ocue pando las nuevas células los espacios entre las demas, en el tejido 6seo, por su propia naturale- za, este tipo de crecimiento es impracticable. De esa manera, el hueso crece por aposicion de nue- vas capas sobre his ya existentes y de un buen equilibrado sistema de aposicién y resorcién re- sulta el modelo final, Hay una constante aposi- cion y resorcion ésea en el ciclo vital bivlogico, predominando la primera en el joven y la segun- da (resorcidn) en el viejo. Debido al proceso de remodelacién, las piezas éseas se edifican y alte- ran su arquitecturs constantemente. Por paraddjico que parezca el hueso, duro como se nos presenta, es uno de los mas plisticos y maleables tejidos orginicos gracias, exartamen- te,a este doble y arménico sistema de aposicién y resorci6n dsea. Es necesario, sin embargo, reforzar que la ar- quitectura dsea en general y la crancofacial en particular esta condicionada a miltiples factores Su origen del tejido conjuntivo, su manera de cre- cet, su propio tipo de osificacién, si es membrano- so © endorondral, asi como su topografia, todo esti perfectamente adaptado a la mision impuesta @ esta estructura orginica ~ la misién mecanica destinada al hneso, La exteriorizacion macroscop ca evidenciable en cortes ¥ tradncida por diferen- tes caminos travectoriales del hueso esponjoso son, en tiltimo término, la de una especializacién {que se ini en a propia organizacién de las fi- bbras colgenas de las unidades osteoprogenitoras. Laadaptacién del hueso a las fuervas de presion y traccién que sobre él se manifiesta, se realiza pau- latinamente y de manera zdmirable, en una coor dinacién y concarenacién de hechos realmente notables. Esta es la ra76n por la que el hueso fibro- so, que aparece en locales de rapido crecimiento como suele suceder en la vida embrionaria, yen locales no solicitados funcionalmente, se presenta conformado por un trabeculado no ordenado. Es, por tanto, mecinicamente ineficaz y se present como forma de transicién para el hueso lamelar En relacin a este tiltimo, el lamelar, se organiza en capas donde las fibras coldgenas se disponen en lamelas con la intencidn de soportar mejor los esfuerzos que inciden sobre él, Téngase en consi: deracién que el tejido éseo lamelar se presents como en las disfisis de Ios hnesos largos -cortical, 0 se presenta esponjoso como en la parte central de las epitiss, De lo expuesto parece evidente, y la mayoria de los autores aceptan, que las fuerzas fincions les que se manifiestan sobre el tejido dseo le acon- dicionan la arquitectura, traduciendo esto por en: grosamiento de la cortical y organizacién de las trabéculas constituyentes de la esponjosa. Sin em- argo, y Pasmore llama la atencién para este he- cho, hay investigadores que intentan buscar en los factores bioquimicos 0 hematogénicos, la ex: plicacién para la arquiteccura dsea. Bajo exe aypecto, podrian ser relatadas una serie de investigaciones cientificas, prineipalmen- te en el campo ortodéntico, que de cierto modo nos hace aceptar la interrelacién entre esfuerzo funcional y arquitectura Ssea. Trabajos extensos realizados por Machado de Sousa, Benninghotf, Picosse, utilizando diferentes técnicas (puncién de la cortical, RX, laminografias, eortes seriados), hablan a favor de esta asertiva Nosotros misinos, en mandibulas humanas, uti: lizando el método radiogrifico, pudimos constatar hechos ya aseverados por diferentes autores, con: firmando que el estimulo funcional pr nuevo arreglo del trabeculado éseo. La ausencia de éste causa una osteoporosis. Es muy probable que estas modificaciones arquitecturales, debidas & perturbaciones de la osteogénesis de la mandibuta, sean eausulss por una disminucién de la afinidad caleica por la matriz. proteica, Esta descalcificacion seria secundaria a las modiificaciones histoquimicas ocurridas en la elaboracion de la matriz y no primi- tivas como suelen ser en algunas perturbaciones del metabolismo fésloro-dleico, El corolario de estas modificaciones es la fragilidad sea, Si aplicamos estas consideraciones generales al craneo y a la cara, veremos que, en estos sey; mentos, €] hueso se comporta de forma diferente porque son diferentes sus solicitudes mecanicas, diferentes sus acciones y diferentes sus areas de inserciones musculares. DIAGNOSTICO ¥ FLAN FICACION CLINICA De cualquier modo, la naturaleza siempre ac tia econdmicamente colocando tejide 6x0 sole meme donde hay necesidad, de forma que se ohedevca el principio de Ia economia de tejido con el maximo de resistencia, Enseguida nos deparamos ¢on un nuevo com. ponente de fuerza ~ accién masticatoria en la re- gién facial, Solamente para aclarar y, segiin Hil debrand, a nivel de los molares, la accién mastica toria ejerce una presién alrededor de 35 a 45 ky. Ademas, en la cara, el hecho que la mandibula sea un hueso mévil, confiere al segmento det soma caracteristicas muy especiales. La propit in- sercidn en ésta, de los musculos masticadores, se revisie de una importancia clinica muy especial Una vez bien estudiada la disposici6n del uae heculado Gseo en el esqueleto facial por Bennin- gholf, Sicher y Tandler, Machado de Sousa, Weindenreich y otros, qued6 patente que el hue so esponjoso se organiza de tal modo que resiste rejor el esfuerzo masticatorio, y que las modits caciones de éste se traducen en alteraciones no solamente en. la disposicion de las trayectorias éseas, sino de la propia cortical, Al respecto, hay que desiacar el espesamiento de ésta a la altura del primer molar superior, a nivel de la evesta cigomaticoalveolar, como traduciendo una area de mayor receptibilidad de estuereo masticatorio. Oto hecho digno de citar es Ia existencia de Ia cresta del cuello del céndilo, formado por razo- nes idénticas de transmision y soporte de fuerzas, ‘Al obsenvar el aparato masticatorio In vemos formado por los dientes, sus elementos de sopor ‘c, principalmente dycos, y los medios de uniSna ~ ligamento alveolodentario 0 desmodonto las fuerzas mecinicas que se manifiestan sobre Jos dientes ocurren bajo la forma de fuerza de presion, Sin embargo, como el hueso no sopora Dien este tipo de carga, reacciona resorbiéndose, 1h naturaleza transforma, a través del desmodonto 6 ligament, la fuerza de presién en fuerza de uraccion, A esta el hueso reacciona bien y difunde, a través del trabeculade dsco, a las superestructe: ras crancofaciales el esfuerzo masticatorio De modo que el ligamento tiene entre otras lh funciin de wansformar las fuerzas de presién en fuerzas de uaccion, A continuacién, el esfuer 20 que se manifiesta sobre los dientes se difunde a través del trabeculado 6seo a las estructuras fie ciales y craneanas. Esta intrincada biomecanica alveolodentario, expuesta aqui de mancra simplista, permitis los estuliosos que detectaran en el hueso la direc cidn de las trayectorias, sea en la mandibula, o en a maxila (Fig. 1.18) Fig. 1.13 —Esqueme de les troyectroséseas en elesqusteto faci, sin Beonngtof. Sicher denominé de trayectorias a los haces ordenados de trabéculas dseas en la intimidad de a mandibula y de pilares a los encontrados en los maxilares. Fn la mandibuls fucron descritas tes trayecto- as: dental, marginal y temporal. La primera (dental) partiendo de los alvéolos (region cot cal) recibe los estnerzos de tensién a que el lige mento alveolodentario esté sujeto, y vansmite e> tos esfuerzos a la cabeza de la mandibula. Por eso los esfinerzos son difundides a la base del créneo, Lo mismo pasa con respecto ala trayectoria marg ral que recibe, no obstante, esfuerzos musculares y se traduce en tin espe Hor de este hueso, Lista trayectoria se entrecruza en [a Linea media, protegiendo el hueso de los esfuerzos de flexion. Ambas trayectorias se dirigen ala cabeza de la mandibula, y de ahi al crineo come yatlo eitamos, Solamente se dlestaca la arqu- tectura especial de la articulaci6n temporomand hular que recibe y transmnite esos esfuerzs. Observe que cn la mandibula, en Tos puntos no sujetos a esfnerzos mecéinicos, stugen nuevas estructuras tales como el canal mandibular. Se acentia también la predilecci6n, en Ia zona de ls terceros molares, para la difusi6n de procesos infeeciosos dentales debido al gran espacio entre las aureolas de la zona esponjosa La trayectoria temporal parte del proceso co- ronoides y se une a las otras dos ya citadas. Es tuna uayectoria Lipicamente de taccién, dada Ia n-del potente miisculo temporal en el ya referido proceso 6sco. En a maxila fueron descritos los pilares canino, cigomatico y prerigoideo unidos por trabas de re fuerzo tales como las nasales (entre los pilares cant nos), el arco supra e infraorbitario (entre el pilar canino y cigomitico) y el mbérculo de la raiz del cigoma (uniendo el pilar pterigoideo al cigematico). uniento del horde infe- FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS Fstos pilares tienen sus trabeculados éseos orce= nadlos de la siguiente manera: el canino, a la almra de Ja rama ascendente de la maxila, captando los esfiuerzos que se manifiestan sobre los incisivos, ca ninos y primeros premolares; el cigomatico partien- do de la regién molar, pasando por el arco cigo- maticomalar y Inego bifuredndese en. dos ramas ~ tuna que sigue la direceién de la apafisis orbitaria externa y otra que sigue el arco cigomatico. Capta los esfuerzos de la region de premolares y mokares, excepto del tercer molar. El pilar prerigoideo, par- tiendo de la regidn de lt tubcrosidad, sube por el proceso pterigoideo y se conecta con el pilar cigo- matico a la altura de la raiz del cigoma, como ya fue Gitado, Capta los estuuerzos de ka region de Los tlt ‘mos molares y regién de la maberosidad. Aprile atin habla de un pilar vomeriano que estarfa a tt altura de Ia regién posterior de lis coanas, siendo formado por el womer y uniéndose a las pterigoides, base del erinco y paladar duro. FI paladar seria la estructura que ui dificaria todos los pilares. Dos hechos merecen especial atenci6n, Prime- ramente, lo relacionado con el arco supraombita- tio, bien desarrollado en los antropoides y razas primitivas, y que serfa para Sicher, una superes- tructura destinaca « reunir los esfiuerzos masticato- rios que se manifiestan sobre el aparato masticador de aquellos ancestrales. Por otro lado, la forma: cién del mentén que para Weidenreich y Du Brul tendriael mismo origen o estarian ligados al desar- rollo de la posicion ortostitica del hombre actual. En este resumen sobre la arquitectura general y funcional del esqueleto cefilica, buscamos mostrar mo los datos amatémicos esti los funcionales, se iy sol interconectados a lo la fonna, segtin Ruffin, ls ima gen plistica de la funcién. La evoluciin de nuestros conocimientos anatémicos aplicados a la ortodoncia viene basindose en datos morfol6gicos aunque orier- tacos para su verdadero sentido de aplicacién, Realizamos, de esta manera, una sintesis de las correliciones morfofuncionales sobre la arquitectara del esqueleto cefilico interconectado al aparato mas- ticatorio, entendiendo que las unidades bioligicas que contribuyen para el desempefio de una funcién determinada no son independientes, sino conects das anatémica y funcionalmente a wavés de milti- ples interacciones, La integraci6n, término creado por Sherrington para designar ka unién de partes para formar un todo, encuentra aqui toda su valde, 2. DIENTES Los dientes son definidos como érganes 0 masas duras de tejidos calcificados, de coloracién NN ORTOBONCIA 1s blanquecina, sitiados en la cavidad bneal y pues: tos sobre los maxilares donde se disponen en fi las, Formados por tcjidos mineralizados y alte mente especializados, se componen de dentina que, por sn superficie interna, se relaciona con la pulpa (sensibilidad, nutricién y formaci eniiras que, externamente, es revestida por el es malte en la corona, y por el cements, en la Para Beltrami, el diente es una papila del dermis cutineo hipertréfica y calcificada, Originalmente, como ocurre con otros Srganos de la piel, los dien- tes son estructuras temporales destinackas a despa recer después de un determinado periodo de fun- cién, siendo sustituidos de acuerdo con las necesi- dades funcionales, Peces y anfibios presentan tal tipo de sustinucién continua, conocida como polifio. dontismo, En los mamiferos, los dientes adquieren mayor estabilidad y son utilizados no solamente para aprehender el alimento, sino también para masticarlo, De est manera, la diferenciacién de los dientes sume el mas alto grado, reduciéndose las generaciones" de sustituciones para las series deck dua y permanente. Del polifiodontismo de los peces pasamos al difiodontismo en la especie humana. Concomitantemente se desorrollé una divisién de trabajo entre los diferentes grupos de di cionada con su formato especial (incisivos ~ eortars eaninos ~ desgarrar; yugales ~ moles, witurar). De esta forma, la dentadura homodéntica de la mayor parte de los reptiles se transformé en la heterodént- a de los mamiferos (Della Serra y VeliniFerreira) Es interesante observar que los dientes yug- les, provistos de erestas,ctispides y sureas, se loc lizan en los puntos de los maxilares donde se hace sentir, con mayor intensidad, la aeci6n de ka fuerza masticatoria (Fig. 1.14). tes, rele Fig, 1.14 —Esquema inicativa de la mayor cncertrcion de fuerzes nel rea molar-M, en vista de (as diferentes direcones de ls haces mmuseulares mastcotros 16 ORTODON La fase de transicién de te denticién decidua para la permanente presenta en el hombre 3s- pectos de los mis importantes cuando analizada desde el punto de vista ortodontico. Una apreciacién general sobre la cronvlogia de calciticacion, erupcisn y complementacién de los dientes deciduos v permanentes seri realizada en el capitulo referente al Detarrollo de la Denti cién, 3. MECANISMO DE SOPORTE DEL DIENTE El progresivo perfeccionamiento de la fun- cién. masticatoria caus6 un gran cambio en el modo de fijacién del diente en el hueso, alean: zando la maxima complejidad en los mamiferes. En éstos, el diente desarrolla una raiz que se in- crusta en Ta cuenea alveolar Gsea, donde se través ce un ligamento, A la dentina y esmalte, filogeneticamente, los dos tejidos mas antigues, se unié el cemento que propicia la insercin de ese ligamento, Las estructuras de soporie del diente que consttuyen el petiodonto son: el ce mento, Ia membrana periodontal (ligamento 0 ‘membrana alveolodentaria), la encia yel proceso alveolar. La eneia se constituye en el periodonto de proteccién, mientras que los demas elemen- tos, en el periodonte de insercién, Como en evalquier articulaciin del género de las articulaciones fibrosas, aqui también pode- mos considerar las superficies articulares y Ios medios de unién. Las superficies articulares estan representadas por los alvéolos, que en su conjunto forman los procesos alveolares y por las raices dentarias re- cubiertas por el cemento, Alvéolo: son excavaciones, mis 0 menos pro- fundas, destinadas a contener la mayor parte de la raiz dentaria. Los alvéolos se modelan sobre las rafees reproduciende la forma, normal o 90. Al conjunto de los alvéolos de cada arco dentario, con sus respectivas paredes Gyeas (lamina dura), se denomina proceso (apéfisis) alveolar El alvéolo, y consecuentemente el. proceso alveolar, es funeién del diente: nace y vive con 41, desapareciendo después de su cajda (Beltra- EL presentes, pudiendo ser simples 0 compuestos, segiin la morfologia radicular. Siendo funcién mero de alvéolos es igual al de raices del diente, el alvéolo migra con el cambio de posicion de los dientes (como por ejemplo en los taumientos oriodénticos), desapareciendo con la avulsion de aquéllos. En esios casos, debido al DIAGNOSTICO Y PLANIRCACION CLINICA proceso de resorcién dyea, surge en el local del alvéolo una cresta 0 reborde considerado resi- dual En los locales en que se alojan los dientes multirradiculares, los akéolos se presentan divi- idos por un septo intra alveolar de sentido vesti- bulolingual para los dientes inferiores y en forma de T para los dientes superiores. En es «os tipos de compartimientos vestibulares y uno palatino, segiin la morfologia de los dientes all implantados. Arqnitecturalmente estos septos es tia. constituides por una capa de hueso esponjo- so central, revestido por la cortical, continiendo a ‘estas estructuras una gran resistencia. En el caso de algunos septos intraalveolares, la capa espon- Jjora Mega a ser tan fina que pricticamente las minas corticales se unen, dando origen a una formacién papiracea, ficilmente comprometida en las exodoncias. La pared alveolar esté formada por una corti- cal lisa (lamina dura) constituida por hueso fasci- culada para Ia insercién del ligamento alveclo- dentario, Bajo esta pared se sittia la capa esponjo- sa en la que la direccién de su trabeculado esta adaptada a las fuerzas de presién y traccién que se manifiestan sobre los dientes, y son transmit das al hueso a través del ligamento alveoloden- tario. Es importante conocer también el revestimien- to periostal de los process alveolares, asi como la encia, ligamentos y miisculos de la regién, los cua les fijan las caracteristicas de unién entre los dien- tes y tejidos que lo soportan. Ra: la rair forma, conjuntamente con el alvo- Jo, las superficies articulares. Las raices se eneuen- tran revestidas por una sustancia osteoide - el ce- mento ~ cuya funcidn es servir de punto de fijacion para las fibras ligamentesas, propiciando, a través Gel crecimiento, una compensacidn al desgaste odusal (abrasién dentaria), permitiendo el nuevo arreglo de las principales fibras del ligomento prio dontal De origen mesenquimal, el cemento recubre la porcién radicular del diente, manteniendo diferentes relaciones con el esmalte, a nivel del cuello. Choquet describié cuatro casos coi entes 4 estas relaciones, como se ve en la Fig. 15. En la primera relcidn, el esmalte y el cemento se encuentran borde a borde. En el segundo y tercer caso, el estnalte cubre el cemento y es rect bierto por el cemento respectivamente. Fn la eur ta evertualidad el esmalte y el cemento dejan ene tre sf un espacio mas © menos amphio, en un nivel cen que la dentina se encuentra expuesta. ‘caso hay FUNDAMENTOS BIOL OGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 AV A-CEMENTO 1 EI cemento es una variedad de tejide dseo deyprovisto de cementacitos (cemento acehular) cuando es delgado, y conteniendo cemento eel lar cuando es espeso. En la especie humana, el cemento recubre las raices anatémicas de los dientes y tiene por prin- cipal funci6n dar insercidn a las fibras del figa- ‘mento perindontala la manera de las fibras de Shar- pey, pues es el componente dentario mas pareci- do con el hueso. De espesura variable (80 a 100 micras), pre~ senta mayor condensicion en los puntos donde el diente esta sujeto a mayores presiones (pice), adelgazindose en el cuello. El cemento es el mis frigil de los tejidos calci- ficados del diente. El cemento esta constituido por una sustancia fundamental y por células -cementocitos- muy semejantes a los osteocitos, Desde el punto de vista estructural, se puede diferenciar dos espe- cies de cemento: 4) Cement celular, &s encontrado normalmen- te en la superficie de la dentina, pudiendo oca- sionalmente estar en ka superficie del cemento acelular. EI cemento celular puede abarcar toda la es pesura del cemento apical. Es siempre més espe- so alrededor del spice, contribuyendo, de esta ara alargar la rai7 Julas del cemento celular (cementoci- Las tos) son semejantes a los osteocitos, es decir, los prolongamientos en su mayoria se irradian, partir de los canaliculos de los cementoblastos, hacia la superficie del cemento. Segtin estudios de Box y Skillen, algunos ca -ndo prolongamiento de los ce- mentocitos se anastomosan con las ramas perifé- ricas de los canalfeulos dentinarios naliculos cont b) Cemento acetular: puede recubrir la dentina radicular desde la unién esmalte-cemento hasta ig. 1.15 — Relaciones esmakecemento, egin Choquet. En |e! esmale ye cemento e encuentran; en 2 el exmalecubreel cement; en elesmalteesrecubiertoporelcementa:y en 4 hay un espacio entre eesmate yl cement, dejan descubierta la dentin (0). esmatte; .cemento; D, denna el apice. Sin embargo, muchas veces, en el tercio apical de la raiz, En este tipo de cemento se observan las lineas incrementales, que indican su formacién periddica, Se puede observar, también, la matriz. caleificada y las bras de Sharpey insertadas. Lo mismo que en la dentina, se verifican en el cemento zonas corres- pondientes a periodos de mayor y menor activi- dad calcificadora, que aparecen con la dispo Gin de léminas sucesivas. La hipercementosis se refiere a la produecion exagerada de cemento en toda la extensi6n o en partes de Ia rai B - MEDIOS DE UNION Bl reducido expacio de un décimo a un quinto, de milimetro, que existe entre la raiz dentaria y la Limina dura del alvéolo es ocupado por un tejido de naturaleza conjuntiva, derivado del saco denta- 0 (otigen mesenquimal). Se trata de un tejido conjuntivo fibroso denso, con la finalidad princi pal de mantener el diente en su alvéolo, garanti zandole fijacién y también cierta monilidad pasiva por accién de las fuerzas masticatorias La mejor denominacion dada a este tejido es ligamento. periodontal, siendo también conocido como membrana alveolodentaria, tejido periden- tal o periodontal (Fig. 1.16) Al lado de este tejido diferenciado se encuen- tran, en el espacio de esta gonfosis, otras estruc- turas tales como: células, restos epiteliales, vasos, sanguineos, filetes nerviosos y espacios lintiticos. EL ligamento periodontal, como cualquier te- jido conjuntivo fibroso, est constituido por céh wstancias intercelulares y liquidos (Ham! por eso, de estructura semejante a de otros tej dos conjuntivos fibrosos. Lo que difiere es su ar- quitectura particular, pues las fibras cokigenas son mas numerosas, se agrupan en haces que se disponen de la rafz al alvéolo, obedeciendo a las fuersas de presion y taccién qu bre la pieza dentaria. ' one DIAGNOSTICS 7 PLANIFICAGION CLIN Fig, 1.16 —Esquera delligamentoaveoioderaro mestrande |. enciapeiodonto de proteccin:2. cemente;3. eso aheolar, 4. ferent: haces de fs del igomert, inca le erulves(nodeate por Amin y Hageman) Se suele describir en el periodonto los sigui- eles haces principales de fibras: a~ Haces de la Encia ( cién) al - dentogingivales a2 - dentoperiostales a8 - transeptales at - aleologingivales criodonto de protec: Dentogingiveles: fijan 1a encia marginal a ce mento en sui porcién mas cervical Dentoperiostoles: se limitsn con las fibras del Ii gamento periodontal y van del periestio de la region de la cresta alveolar hasta el cemento radi cular en su porcidn cervical Transepiale: unen dientes vecinos entre si, pasando por a cresta dsea alveolar Alveologingivates: unen la encia a la cresta ésea alveolar Girewlares. circundan los haces de otras fibras, rodeando los elementos dentarins. b= Laces Periodontales (pericdonto de susten- lacion) bl ~ horizontales b2 — oblicuos 3 — apicales FUNDAMENTOS BOLOGI Los grupos de haces de fibras periodontales constituyen el principal medio de unién del diemte, Las fibras de estos haces, insertindose en el cemento, cruzan el espacio alveolodentario para fijarse en la pared alveolar, con impkanta- Gin a la manera de fibras de Sharpey. Estas fie bras se adhieren més al cemento que al hneso, por eso, después de las extracciones, la raiz den- taria viene cubierta por este tejido conjuntivo. Las fibras insertadas en el cemento consti- tyen haces densos, pero al prenderse en la pax red alveolar se disocian en abanico, permitiendo el pasaje dle vasoy y nervios entre sus grupos me- nores. A partir del cemento, las fibras pueden asumir diversas direcciones, horizontal, oblicua 0 apical, confiriendo a los haces sus respectivas de: nominaciones. Se observa que, en el tiltimo grue po, las fibras apicales se fijan en la proximidad del foramen apical y de ai se dirigen al hueso alveolar, limitando un espacio conocido con el nombre de espacio apical de Black 0 cojin muco- so apical (Fig. 1.17) Los diferentes haces de fibras seftalados dle- jan, en su entrelazamiento, espacies o lagunas iy numerosas y mayores junto a la pared alveo- Jar, comunicandose con el nueso esponjoso. La mayoria de tales lagunas es Menada por vasos, nervios y espacios linfiticos, que funcionan como verdaderos frenos hidréulicos cuando a. pieza dentaria tiende a profundizarse en el alvéolo. De § BASICOS EN ORTODONCIA 19 estas lagunas, el mayor es el del espacio apical, donde la ausencia de fibras permite la libre en: trada del haz vasculonervioso del alvéolo hacia ka pulpa, garantizando, por otro lado, proteccién a estos clen entos € impidiendo el encuentro del pice contra el fondo del alvéelo. Oto hecho que debe ser sefialado con res: pecto a estos haces de fibras es la disposicion ar- qutecténica particul lar que cada una de ellas al me, y también los haces en conjunto, disposicién que garantiza una cierta clasticidad a este tipo de teJido Mbroso, aunque ahi no exista fibra elastica De hecho, las fibras se disponen en sus haces formando expirales alargadas © como cuerdas, capaces de ceder a las fuerzas de presién que actiian sobre el diente, aunque retornando a su estado primitivo cuando cesa la fuerza actuante Lo importante de este sistema es la transforma: ion qui de presién masticatoria es transmitida como fuer- za de traccién hacia las paredes alveolares. Otros elementos det espacio alveolodentario — al lado del tejido conjuntivo diferenciado que for- ma el ligamento alveolodentario, hay que sefialar otras estricturas en el espacio entre la pared al- ‘opera en las fuerzas, es decir, la fuerza veolar y el cemento de la raiz, tales como: fibro- blastos tipieos -encargados de la formacién de las fibras coldgenas; osteoblastos, cementoblastos y osteoelastos, con funcién en la remodelacién del tejido dseo y cemento. Fl tejido seo se adap- Fig. 1.17 —Diferentes haces de bras del igament periadontal En Gest epresentado el grop gingiva en Tlos haces transeptals; en Clas de (a crestaaveoar nH los hrizonaes en O ls ofcuos: en los opicle, en B el espacio apical de Black. 20 QRTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA ta mediante continuas aposiciones y resorciones a las necesidades funcionales del periodonto, mientras que el cemento responde a estimulos diversos, resorbigndlase © ponienco nuevas eapas a las ya exisventes. Restos epiteliales (Mallassez) ~ son. formaciones epiteliales derivaclas o vestigios dle! Grgano del es malte que forman grapos o nidlos esparcidos en cl seno del ligamento alveolodentarie, Para muchos autores los quistes paradentales y los timores epi teliales (adamantinomas) tienen origen ent los res tos epiteliales mencionados -ENCIA O PERIODONTO DE PROTECCION La mucosa vestibular de un lado y la paatina 6 lingual del otro se contintian a nivel del borde libre dle cada maxilar, contorneando Ia base de la corona dentaria, insertindose firmemente en el periostio del hueso alveolar, constituyéndose en. Ta encia o prriodonto de protecciin, Se la puede defi nir como la parte de Ia mucosa bucal que cubre Jos arcos alveolares, en los que estin implantados los dientes. Suro gingivelabial es la designacién dad al sirea de reflexién de la mucost en las partes supe- rior e inferior del vestibulo bucal. Interrumpiende la continuiead de estos sur cos (superior € inferior), encontrames, en la I hea media, los (renillos labiales superior ¢ infe- rior, y a la altura de los caninos y premolares, kas bridas. Aunque, bajo el punto de vista anatémico tengan la misma constincién, fancionalmente Dridas y frenillos presentan diferenciacion, Las bridas tienen accion mis restringida que los frenillos, ea de subsitven como, na ve? 4) refuerzo y apoyo en la mucost vestibular durante la accion de contraceién del miisculo buceina- dor. Esta actividad es bien entendida en el ace musticatorie cuando el miiscule buecinador, all contraerse repone el alimento retenido en el ves tibulo bucal sobre las superficies masticatorias de los dientes. Los frenillos tienen accién mas amplia ya que, ademas de las ya citadas para las bridas durante I accién de los musculos orbiculares de los lar hios, del piso bueal y lengua, limitan Iz extensién. de los movimnieatos de estos Srganoy (extrover sign labial, moximientos de proyeccién y ren sin de la lengua) Bajo el punto de vista clinico, las inserciones anormales de frenillos y bridas son de suma im- portancia, como se vera en el capitulo de Etiolo- gia de las Maloclusiones Dentarias, pudiendo causar disatemas, retracciones gingivales, limita. ibn de los movimientos linguales, etc En la region vestibular ka encia esta limitada en Ja maxila y mandibuta, por ki unién mucogingwval que la separa de la mucosa alveolar. Fs una caracte- rica de la mucoss alveolar ser dle color rojp y pre scntar nurncrosos vos pequetios junto a la superfi- cie. En la regi6n del paladar la diferencia entre en cfay mucoxt es poco demareat :mandibula encentramos ana linea nitida separando Inencia de la nmucosa que reviste el pio bucal Bajo cl punto de vista anatémien y elinico, podemos dividi la encia en (Fig, 1.18): mientras que en Ta a) encia adheriela by encia libre { Papilar { marginal son Fig. 1.18 Exqueradelorconsttayents de enc. enciapapile, 2 sureo margial: 3. pleguesintedentles; 4, wén mucogngia 5 ‘mucosa aveolr 6, excia le; 7. encla adherda a) Encin adieride: se caracteriza por altas papi- las de tejico conjuntivo, elevindo el epitelio, enya superficie aparece granulada. El granulado, cayo grado varia segtin los individuos, es segurumente una expresién ms de adaptacién funcional a im- pactos meeinicos, La desaparicidn de ese granula- do es sevial de edema, evidenciando que ia encia adherida fue envuelta en un proceso patoldgico (gingivitis) en evolucién. La encfa adherida apare- cc ligeramente ahondada entre los dientes adya- centes, debido a su relacién con la encia alveolar (plicgues interdentales) bb) Encia libre bl) Encia marginal, siguiendo la forma si- nuosa de los cuellos dentarios y separada de la encia adherida por un entalle poco profundo en forma de V que corre parale- x al margen de la eneia isurco marginal) una distancia de 0,5 y 1,5 mm, tenemos Ja encia marginal (Fig. 1.19). FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 21 Fig. 19 —Esquernaevidenciand: |. morgen gingvl 2. encia libre; 3. surco margin, 4 enciaaeherid; 5. urn mucopnga 6. mucosa ‘heat. a encfa marginal se presenta coastituida por dos vertientes -una dirigida a la cavidad bucal — vertiente marginal, y la otra al diente ~ vertiente denial, La vertiente dental presenta dos porciones: ka primera que forma la pared del surco gingival y Ta segunda, intimamente pegada al diente, cons- tituyéndose en el epitelio de unién (adherencia epitelial) 2) Fncia papilar la porcién de la encia que Ilena el espacio entre dos dientes adyacentes (espacio interdental) se consti- tuye en Ta encfa papilar. Aunque la encia papilar sea parte de la encia libre, la consi- deramos, en esta obra, como una entidad a parte, debido a la importancia clinica que presenta, La encia papilar tiene la forma de una p de de vértice afilado en los dientes anteriores, y vertice truncado en los dientes posteriores. Esta regidn truncada del vértice de la papila llega a ser ligeramente céncava por debajo del punto de contacto, lo que sugiere que esta regién cubierta de epitelio no queratinizado es mas vulnerable a la enfermedad periodontal La enefa ofrece una constitucién un poco di- ferente con respecto a la mucosa bucal, pues en- Gierra mucho tejido conjuntivo y poco tejido elis- tico, no teniendo casi glindulas y presentando numerosas papilas Normalmente rosada, algunas veces con un tono ligeramente grisiceo debido a las variacio- nes en la espesura del estrato cérneo, difiere de Ja mucosa alveolar que se presenta roja con nu merosos vasos pequetios, cerca de la superficie. En el feto y en el recién nacido, la encia for ma un bordillo sobre cada reborde alveolar, mostrando una serie de perforaciones en el mo- mento de Ia ruptura de los foliculos y de la erup- Gién de los dient Durante la erupcién dentaria el epitelio redu- cido del esmaite (que recubre primitivamente la corona del diente) se fusiona con el epitelio bu- cal. A continuacidn, el epitelio fusionado, que cubre la punta de la corona se degenera en su. parte central y el diente emerge cn la cavidad bucal a través de esta perforacién. Después de que el diente emerge, el epitelio reducido éel esmalte pasa a denominarse epitelio de unién. Mientras el diente irrumpe, el epitelio de unién se separa gradualmente de la superficie del es- malte, dando origen a un surco poco profundo que se extiende alrededor de toda la circunferen- Gia del diente -el surco gingival, Este surco que- da, asi, limitado de un lado por el diente y del otro por la encia, Fl fondo del surco se encuen- tra donde el epitelio de unién (inicialmente epi- (clio reducido del esmalte) se separa de la super- ficie del diente, La parte de la encia coronaria en relacién al fondo del surco es la encia marginal (Fig. 1.20). El epitelio de unidn sufre cambios fisiolégicos con el pasar del tiempo. Ademis de aquellas rela- cionadas con la erupcién activa del diente, otras, son observadas durante la erupcion pasiva, Esta ¢s definida como la lenta exposicién de la corona del diente por separacién progresiva del epitelio de unién y su proliferacién en profundidad. Inicialmente el epitelio de unién protege el limite esmalte-cemento. Gon el pasar del tiempo, 22 ORTODONCIA + DIAG JOSTICO ¥ PLANIFIGACION CLINICA Fig, 1.20— |, Epiteio bucat 2. Eta reducida de cama: 3. mate 4. Destine; 5. Cavided pupa y 6. Suro grok Tisiolgicamen de unién) puede prenderse con el cemento, de- jando expuesto, cn mayor © menor grado, el cue Ho anatémico del diente (Fig. 1.21) Debe resaltarse que todas lay coronas denta- rias, siendo construidas bajo un mismo plan ar quitect6nico, presentan menor dimension a nivel del cnello, , Ia adherencia epitelial (epitelio Este hecho resguarda el periodonto de pro- teceién contra la accién mecinica del bolo ali- menticio, Cualquier cambio en Ia Inea de mayor contorno de la corona, que incluye naturalmente el area de contacto, repercute destavorablemente en mayor © menor grado sobre la 1 1.22) Fig, 1.21 — Moaifiaconesiiligcas del eit unin, |. Ext; 2. Dentna: 3, Cements; 4. Suco ging 5. Epteo de uni; 6 pie. ingirc 7. Huesa Er A el eitelio de unin se prerde en el esmate yen D en elcemens. En By C tips intermedos de este eptlo ORTODONCIA 23 Fig. 1.22 — Dibyjo esquemético mostrande en A el penodonto proteida, yen Be periodonto sin proteccén contra lo acién mecénica ‘el bolo alimenticio, debido a diferentes curvturas de las caras Vy L de a conan, D-VASOS Y NERVIOS DEL PERIODONTO. Aunque cl estudio de la irrigacion sanguinea y de Ia ineryaci cial atencién, resumiremos, a continuacién, algu- n del periodonto merezea espe- nos t6picos de mayor importancia, a) Arteria, las arterias alveolares superior € inferior al aleanzar el pice del alvéolo proporcio- nan varias ramificaciones (ramas dentarias), muy flexibles, que se dirigen hacia la pulpa (arterias pulpares) y al espacio periodontal (arterias perio- dontales). Estas tiltimas forman, a nivel del espa- cio alveolodentario una verdadera red arterial, facilitando ramas colaterales que se anastomosan con los provenientes de la zona esponjosa del hueso alveolar y de la encia, La gran flexibilidad de las ramas arteriales provenientes de las arterias dentarias tiene expli- cacidn, segtin Boedeker, en Ia adaptabilidad fu cional contra golpes y distensiones a que la pieza dentaria estaria sujeta, La red anastomética del espacio alveolodenta- rio garantiza el suministro sanguineo a la regién del periodonto, atin cuando, por diversas razones (apicectomia, pulpectomia), el haz vasculoner- vioso apical es extirpado. Gircundando la cresta ésea interalveolar, por debajo del cuello dentario, se forma una corona de elementos vasculares oriundos de las arterias periodontales y hueso alveolar que, segiin Eraus- quin, tendria importancia en la regeneracion de los haces de fibras colgenas de la cresta alveolar Para Gaunt, el sum nistro sanguineo de los dientes superiores y tejidos de soporte seria proxeniente de las ramas arteriales alveolares su periores y vasos palatinos, y en la mandibula, de ramas de la arteria alveolar inferior y vasos lin- guales. Estudios de kx vascularizacién del periodonto del mono Rhesus (Kindlowa) comprobaron que cen la regi6n vecina a la adherencia epitelial (epi- telio de unidn) hay numerosos capilares enrolla- dos, formando una verdadera corona vascular. Probablemente, la presién generada por el liqui- do circulante en esta densa red capilar seria uno de los factores del mantenimiento de la adheren- cia epitelial. La distension y reducci6n numérica de estos capilares, indicando alguna obstruccién en el flujo sanguineo, siendo acompafada de una profundizacién del surco gingival, serian elemen tos que hablarfan a favor de esta teoria (Fig. 1.23) }) Venas: las yenas del periodonto forman ple- xos a nivel del espacio alveolodentario, pudiendo lanzarse en los confluentes dseos, gingivales y pulpares. ©) Linféticos: los vasos linfiticos del ligamento periodontal acompaiian los vasos sanguineos, for- ‘man espacios linfiticos y se comunican con los provenientes de la encia y del hueso. Siguiendo el trayecto de los vasos linfiticos de la pulpa, van a tener a los nédulos linfaticos submaxilares y cervicales profundos. d) Nervios: la inervacién del periodonto est garantizado por filetes nerviosos de Ia segunda y tercera division del nervio uigémino, es decir, nervios alveolares superiores e inferiores. Fig, 1.23 — Exquema deloirngacén del perodonta del mone Rhesus 1. Corane vascular del enc; 2. Vaso del gamentoavelodentaro 3. Red copilor gingiva: E Esmate: D. Denna (reproducido por Kindlowa en Anatomia Dent. 24 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA, Los filetes destinados al ligamenta, periodon tal que acompaian los elementos vasculares son seusitivos, La sensibilldad téctil del periudonto es de gran importancia en la regulacion de las fuer- 7as que actilan sobre los dientes y recientemente fue estudiada por Kawamura y Watanabe, Kraft y por Sirila y Lane, A partir de estas investigaciones fur evidenciado que los dientes son capaces de detectar cuerpos raros con pocas micras de did metro. La sensibilidad propioceptiva © cinestésica que se encuentra relacionada con las sensaciones de posici6n, presién y con el sentido del movin ento también es recogida por receptores perio- dontales. A pesar que existen receptores para la propivcepcion en el ligamento periodontal y tej dos blandos adyacentes, sus caracteristicas no es tn bien definidas, aunque su presencia haya sido, esmdiada histolégics y electrofisiolégicamente por Breaudreau y Jerge, Bernick, Jerge, Kirst Lewinksy y Stewart. Funcionalmente el aparato de soporte del di- cente, ademas de su principal funcién mantenedo- ray sensitiva, trunsmite y transforma las furerzas que se manifiestan sobre cada unidad dentaia a las paretles de 1a cuenca alveolar correspondien- le. De hecho, dada la arquitectura especial de las: fibras conjuntivas componentes del ligament, las fuerzas de presida que se producen sobre los di- ents, son transmnitidas al huese bajo la forma de fuerza de traccién, Estas son fisiolégicas y bien soportadas por el tejide Osco. Los aspectos biomecinicos del movimiento ortoddntico deben ser una preocupacién cons- tante en la préctica diaria, Jamis los procedi- mientos mecinicos pueden ignorar los funda- mentos bioldgicos, bajo pena de irreparables daiios en 10s tejidos. Fisiologicamente Jos movimientos presenta- dos por los dientes son: ‘Movimientos verticales ~ Son los que suelen pro- fundizar el diente en el akéolo (movimiento de émbolo o profundizacién). Verificacos durante Ja masticaci6a, son causados por la fuerza de pre~ sién que tiende a intruir el diente. Son les fibras oblicuas que resisten a estas fuerzas, En términos absolutos de movimiento, las fiuerzas de compr sidn aplicadas a un diente son las que determi- nan menor cunbio 0 desplazamiento de la pieza. ‘Movimientos laterales ~ Se realizan en el sentido de las caras vestibulares o linguales (vestibulolin- guales) y mesiales o distales (mesiodistales), Son moximientos poco extensos, siendo los primeros debido a la accién dindmica de la musculatura labio-gloso-geniana, y los segundos, consecuencia de Ia propia posicién dentaria, ya que, como se sabe, todos los dientes permanentes tienen uni inclinacion general de la corona y raiz hacia el lado mesial Movimiento de rotacion — Es el mis limitado que el diente puede sufrir por el hecho de que la morfologia radicular nunea es perfectamente ¢6- nica, Pequeias rouaciones pueden ser realizadas para cualquier de los lados de la con En los movimientos de retacién con finalidad ortodéntica, se verificd que los haces de fibras del grupo supraalveolar del ligamento alveolo- dentario son los responsables por la recidiva del desplazamiento después de que el diente haya alcanzado la posicién correcta en el arco. Es por esto que se aconseja, en esos casos, una sobrerro- tacién o desinsercién quirtingica de les referidos. haces Movimientos de traslacién - Para que el diente realice el movimiento de traslacion, es decir, de todo su cuerpo, hay necesidad del uso de apart: tos ortodénticos especializados, Caso contrario, Jos movimientos realizados por los dientes sera siempre de inclinacién © de rotacién alrededor de un eje, Fl movimiento de uuslacion del diente se vee rifica durante su migracién, y es un rellejo de las fuerzas funcionales que se manifiestan sobre los hnesos. De hecho, por iis paradéjico que sea, el hueso ¢s el més plistico de los tejidos de nuestra economia; responde a las presiones con resorci- 6n; ya las tensiones, con aposiciones de mevas capas. La uraslacién dentaria es largamer zada en Ortodoncis cuando se busca posicionar dientes en los debidos lugares. Oppenheim ase vera que las variaciones en la intensidad de las fuerzas aplicadas sobre les dientes pueden cambi- ar el punto de apoyo alrededor del cual ellos giran, 4. ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR La articulacién temporomandibular, o sim plemente ATM, es una articulicién del tipo sino. Vial, que se establece entre las extremidades Sieas de la cabeza de la mandibula, la cavidad glenoidea y el tubérculo articular del temporal. A fin de que tales superficies éscas sean con: cordantes y sirvan de amortiguador a les golpes a que esta articulacién esta sometida, se interpone a ella el menisco articular, formado por tejide conjuntive fibrocartilaginoso, Las superficies Gseas estan unidas a traves de la capsula articular que, la parte posterior de la articulacién, se FUNDAMENTOS 8101 OGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA 2s espesa para constituir el ligamento temporoman- dibular, Ligamentos a a distancia 0 accesorios estan representados por el esfeno, estilo y preri- gomandibular. Las superticies articulares dseas son recubiertas por un tejido conjuntivo fibroso, denso, avascular, que contienen cantidades varia- bles de células cartilaginosas, dependiendo de la edad del individuo y del esfuerzo funcional a la que esti sometida la articulacién. La membrana sinovial cubre internamente los espacios no coin- Cidentes con las superticies articulares y produce peqnena cantidad de liquido sinovial. F miisculo, pterigoideo externo al insertarse fuertemente cn) el cuello de la cabeza mandibular, envia tendo- nes que se conectan con la cApsula articular y el menisco (Fig. 1.24). Investigaciones recientes sugieren que los re- ceptores sensoriales existentes en la capsula arti- cular pueden influenciar el nticleo motor del tri- gémino, siendo este factor de gran importancia en el control de la actividad de los miisculos masticadores, Por otro lado, los receptores nervi= 80s situados en los ligamentos tendrian impor- muscular. Basi- tante papel de gufa en la funci camente, durante la masticacién, hay una combi- nacidn de dos movimientos en la ATM, rotacién © bisagra y traslucion o deslizamiento. De la combinacién de estos movimientos tenemos la diduccién (lateralidad), la apertura y cierre de la boca y la protrusion y retrusién de la mandi bula. Delicados mecanismos neuromusculares de control y coordinacién de los esfuerzos fun- cionales protegen ka ATM de traumas, También, movimientos no fisiolégicos de los maxilares ocasionados por maloclusiones, hipertonicida- des musculares, contactos prematuros oclusales, etc., tienen efecto lesivo sobre la articulacién. Resultados de la investigacion referente a la adaptabilidad de la articulacién temporomandi- bular han demostrado la necesidad de adaptar la oclusién a la ATM, por lo menos en individuos adultos, Debido a las multiples necesidades fun- cionales y magnitud de las frerzas que ejercen en Ia ATM, las funciones normales y las maloclusio- nes pueden y deben tener repercusion en la art culacién. Fig, 1.24 — Figura exquemética de una vita medial del arculciin temporemandibular mostrande: 1. cavided glenoide: 2 coidad temporomenisal 53. conded meniscomandibuar 4 co; 5. cobeza de la mandibua; 6 gomenta estlomanlbular 7. ligamenta esfenamandbular, 8. gomento prerigomandibuir 9 miscul perigoideo lateral extemo, 10, misculoprrigaideo media tera} y 1. proceso pterigoideo del huesoesfenoides, 26 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PL ANIFICACION CLINICS 5. SISTEMA MUSCULAR MASTICATORIO Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES Los patrones para los movisnientos ma: Lo ios son factores heredados y su perfeeciona- miento se da por la experiencia individual. En animales, incluso desprovistos del cértex cere- bral, segtin sean estimutacas las regiones de inci. sivos, mucosa vestibulolingual anterior a la re gidn molar o coincidente con ésta, se desencade- nan reflejos masticatorios. En el primer caso sur- gen reflejas de coer; en el segundo, movimientos de apertura y cierre de Ja boca yj en el tercero, movimientos de diduecién. El acto masiicatorio es una actividad neuro: muscular altamente compleja, basada en reflejos condicionados, guiados por las fibras propiocep- tivas relacionadas con los dientes (ligamento), con la AIM, con los intisculos masticadores, asi como por el sentido cel tacio de la mucosa vesti- bullolingual (Fig. 1.25) Aunque funcionalt ente podamos agrupar los ntisculos masticadores segtin signe, estudios elec- twomiograticos recientes evidencian la actividad de sarios grupos musculares en una misma fun- ou (Fig. 1.26) / masetero [ propulsores + presigoideo Miscutos medial (intemo) eleadores ela wandibule) yeumpropulsores { temporal oropulsores —_-£ Peetigeidloo Misculos Propul | lateral (extemno) depresores ( digistrico de la mandibut a La geniahinideo Ademiis de los umisculos Hamados masticado- res, durante el acto masticatorio participa activa- mente la musculatura labiclinguo-geniana. La aplicacion del método de captacién de los porenciales eléctricos de los mrisculos en activi- dad (clectromiograffa), facilit6 la observacion de Ja compleja accién muscular durante la mastica- cidn. La eficacia de la contraccion muscular depende no solamente del ntimero de fibras que se contraen y de la propiedad particular de con wactilidad de cada una de ellas, sino también de la disposicién arquitectural de los haces muscula- res v de sus elementos pasivos, los tendones En los muisculos masticadores, los tendones son muy cortos, pues no hay necesidad de gozar Fig. 1.25 — Esquera elcidendo la pertcipacin de voros grupos ‘museulres en ef movinienta de apertura de le boca: I. Misco tempor, 2 Misco prengodeo hteraly 2 Mixes pterigodeo meso. Fig. 1.26 —Esquemamostrandsloemizclos masetero | ypteigen media 2, FUNDAMENTOS de la clasticidad arquitect6nica de esas estructe: ras, una ver que la fuerza muscular debe ser transmitida casi que integralmente sore los ele- mentos dscus a ser movides. Los miisculos masticadores, como todos los demiis, tienen una posiciin de reposo (akargae miento de reposo fisiolégico o ténico). Cuando funcionan ellos se alargan 0 se acortan, pero siempre yuelwen a la posicién de alargamiento tonic, La cabeza, que se manticne sobre la cor Jumma, se mueve por su sistema neuromuscular para las més variadas posiciones funcionales, pero ella no puede permancecr por mucho tiem- po flexionada o inclinada sobre la columna, sin que la musculamra que facilité dicho movimien- (o entre en eansincio por esfucrzo, Hay, asi, una posicién erecta y nanural de la cabeza, posicién de comodidad en la cual todos los mtisculos mo- (ores se encuentran en altrgamiento tisiologico t6nico (tonicidad), Lo mismo ocurre con la man= dibula que puede permanecer en posici6n relati- samente estable, cémoda, siempre que sus mis culos asuman una actimd de alargamiento de re- poso (ténico). Sin embargo, cuando es movida por sus muisculos no puede mantenerse indefini- damente alejada de la maxila 0 cerrada contra clla en posicién lateral 0 de protrusién, es decir, en posiciones estiticas, antinaturales, sin que la musculamura entre prematuramente en fatiga. Esta posicién fisiolégica de reposo (posicién postural) viene asumiendo, en el diagndstico or todéntico, un papel destacado a través del anil sis funcional para la interpreracién de las malo- clusiones, De hecho, las relaciones oclusales (0 examen de los modelos en oclusién) pueden in- ducirnos a falsas maloclusiones no detectadas en posicion postural 6. SISTEMA LABIO- LINGUO-GENIANO La integridad de los arcos, constimidos par la sucesidn de los dientes y sus relaciones recipro- cas, es el resultado del patron morfogenético modificado por la acci6n funcional estabilizadora de los miisculos, En este sentido, la musculamura cutanea o cuticular, mas que la masticadora, tie ne papel preponderante. De hecho, contomnean- do los arcos formados por los dientes superiores © inferiores, se disponen, entre otros, de una serie de miisculos cuticulares responsables, en parte, por el mantenimiento del equilibrio vesti- bulolingual de los dientes (Fig. 1.27). Esto por que el sistema labio-linguo-geniano, ademas de ser formado por los mtisculos de la lengua, por el RTOBONCIA 27 Fig. 1.27 — Esquema represemativ de los miscls dela cabeza endenciande, entre owes, los miscues cuteulares 0 de fa expresion facial esponsables en parte pore! equilbrio denario, Misculos: rbicular de la boca, 2 mentoniena, 3 depresor del labio inferior, 4 epresor del énguo dela boca, § bucinador, 6 cgomatce mayer, 7 cigomstico merer, 8 conin, 9 eleador del labo super, 10 elevador el abo superior y del ol de la nari buccinador y orbicnlar de los labios, es reforzado anteriormente por los haces musculares radiales ys posteriormente, por el miisculo constrictor su- perior de la faringe. Este sistema, cuya inervacién proviene de las diferentes fuentes (nervios hipogloso, facial, bueal y plexo faringeo), coordina funciones va- riadas en relacién a la succion, masticacion, de- gluci6n, voealizacién y postura. Estudios eleetro- iograficos demostraron que, incluso cuando los miisculos peribucales esti en posicién postural de reposo, influyen en el equilibrio de los arcos, dentarios. Normalmente la fuerza muscular pe- ioral y Tingual es niendo el normal posicionamiento de los dientes sobre el hueso basal. Desvios de la actividad mus: cular proxocan malposiciones de los dientes, como se ve en ciertos casos de Clase II division 1 (Fig. 1.28) Funcionalmente, el labio, la lengua y el car- rillo tienen funciones diversas, sin embargo, interdependientes. Los labios actian en la suc- ci6n, en la pronunciacién de ciertes consonan- les Haunadlas labiales, cn diferentes expresiones fisionémieas y en el equilibrio vestibular de los dientes anteriores. 28 ORTOBONCIA + DIAGNOSTI OY PLANIFICACION CLINICA Fig, 1.28 —Esquema destnadoa most lo accién de lemusclatura penbucal ene! ewuilbrio defo dents. Lo mazeuosorbcular dels labios (1), buceinedor (2 y canstrctor superior de la fannge (3 fomnan I lamad mecarie del buccnador EL carrillo, ademas de sa funcién es musticatoria, reconduciendo los alimentos del fornix para las superticies oclusales, aetiia en el acto de soplar y en el equilibrio vestibular de los lentes yugales, La lengua es un Srgano relacionado a Ta mas- ticacién, deglucisn, vocalizaci6n y gustacién. Or- gano esencialmente muscular, esta revestida por tuna capa mucosa doncle encontramos lind mucosis, tejido linfoide (amigdala lingual) y papilas gustaivas. A través del arregto de sus mts- Culos, la lengua puede acopiar una infinidad de cambiando la capacidad del cave fur icindole la forma y variando la canti posicion cal, modi dad de aire emitide durante la produceién «el sonido laringico. Acta también en la mastica- cidn, impulsando el alimento para las superticies oclusales de los dientes y manteniendo el equili- brio lingual de estas piezas. Muchos aspectos pricticos y funcionales en la construccién de aparatos oriodénticos se basan en las inserciones, morfologia, direccién y accién de las fibras musculares (Fig. 1.29) 7, MECANISMOS NEUROMUSCULARES Y NUTRITIVOS EI aparato masticatorio 0 estomatognatico comprende los dientes con sus tejides de soporte, Fig. 1.28 —Laoccin direccién de los fuerza musculres labial (1, linguol (2) y suprohicideo (3), estén representadas en este esquema cacado sobre un trazodo cefolemético Jos maxilares, la articulacién temporomandibular, os muisculos masticadores, los labios, carrillos, Jengua, mucosa bucal, gkindulas salivales. vasos y nervios del primer y segundo arcos branquiales, Las diferentes partes de este aparato funcio- nan continuamente en la masticacién, deglucién, vocalizacién, respiracién, equilibrio de la cabeza, mandibula, lengua y hueso hioides. Li fisiologia y mecainica del aparato masticatorio es muy com- pleja, no siendo posible establecer una jerarquia completa de los diferentes meca musculares que sobre él intervienen. Sin embar 0, algunos aspectos de su funcionamiento pueden estar relacionados especificamente con Componentes neuromusculares de estructuras bucales y estructuras anexas, Para evaluar las anormalidades de forma y funcidn de todo el aparato, es necesario estudiar y comprender bien la morfologia, el crecimiento, la fisiologia de este aparato y su evolucisn filo y onrogenética. Ademas, con los métodos moder nos de analisis dinamico del erineo, se desarroll6 el concepto de matriz funcional aplicado al cono- cimiento del crecimiento craneofacial, De esta forma, a los procesos neurotrofieos de regulacisn, y control del crecimiento deben ser conocimientos de vascularizacién de los diversos ida los sectores del aparato masticatorio, Cualquier terapéutica que intente corregir los disturbios morfofuncionales de ese aparato orgi- FUNDAMENTOS BIOLOG OS BASICOS EN ORTODONCIA 29 nico debe ser conducida segtin los fundamentos, anatomofisiolégicos de todas las partes aiskdas, pero que funcionan colectiva e interdependien- lemente como una unidad biologics. Silos procesos t€cnicos de tratamiento viokarant cualquiera de los principios anatomofuncionales, y si no se respetua la unidad biol6ica del aparae to, el objetivo de restaurar fa forma y la funcidn de la parte implicada seguramente no sera alcanzado. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, 1. 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R. = An electro = In Ignorar el mecanismo, la estitica y la dindmi- ca del aparato masticatorio, seria ignorar las cau sas funcamentales de la salud o enfermedad del hombre. Ningtin ortodoncista podra desinteresarse de los efectos resultantes de las deficiencias del apa- rato masticatorio, porque esos efectos tienen, desde el nacimiento, repercusiones sobre el de- sarrollo morfofuncional de todo el organismo. 16, Frost, HM. ~ Tetracycline bone labeling in ana: tomy. Amer. J. phys. Anthrop. 29:183.95, Sept 1968, 17, Garnick, JJ. & Ramfjord, S. P, ~ Rest position. J. prasth. Dent, 12(5):895-911, Sept/Oct. 1962 18. Geenfield, BLE. & Wyke, B. = Reflex inn of the temporomandibular joint. Londres, Natu 1966, 19, Glickman, 1. et alii - Functional occlusion as revealed by miniaturized radio transmitters. Dent, Clin. N. Amer, 18(3):667-79, Jul 1969. 20. Graber, TM. ~Overbite, the dentist’s challen- ge. J. Amer. dent, Ass, 79(5):113545, Nov. 1969, 21, Gregory, W. — Our face from fish to man. 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Las complejas modificaciones que ocurren en los diferentes segmentos del cuerpo de los indivi duos a lo largo de las distintas etapas de su vida, nos orientan para los diversos tipos de tratamicn- to, con aparatologia ortodéntica u ortopédica adecuadas para cada caso con la finalidad de ob- tener un pronéstico Favorable para la eorrecci6n, Al snceder en el tiempo y en el espacio, la coordinacién perfecta de factores de incremento y desarrollo craneofacial, consolidard la oclusién demtaria, insertada en un rostro bien proporcio- nado, Como profesionales de la salud nos correspor de realizar una supervisién periddica de estos acontecimientos para poder prevenir o intercep- tar incipientes desvios de la normalidad, que pue- den evolucionar hacia displasias esqueléticas de gravedad variable sino son tratados precozmente. Las malposiciones dentarias muchas veces tienen relacién con irvegularidades en ka posi cidn espacial de It maxila y mandibula y de estos huesos con la base del craneo, reflejindose direc- tamente en los objetivos del tratamiento, Greck miento y desarrollo crancofacial dentro de los ficacién, trate patrones normales son esenciales para una estéti- ca facial armoniosa 1- CRECIMIENTO Y DESARROLLO Ciertamente no podemos comprender los procesos correlativos de crecimiento y desarrollo del craneo y de la cara sin volver a los conceptos basicos de crecimiento y desarrollo, que frecnen- temente son tomados en el mismo sentido. Es preciso diferenciarlos, como asevera Tood, por- que micntras cl erecimiento representa un aue mento permanente € irreversible del volumen, aunque limitado en el tiempo y el espacio duracién y magnitud, el desarrollo es esencial- mente un progreso hacia la madurez. Tenemos un ejemplo claro de estos dos fenémenos en cl crecimiento del cerebro que se completa tem- pranamente en la vida posnatal; en cambio, el desarrollo de sus funciones psiquicas slo se com pletaré mucho tiempo después. Sin embargo, la naturaleza compleja de estos procesos biolgicos nos demuestra que crecimiento y desarrollo son acontecimientos pricticamente inseparables y, por esta raz6n, sus términos nos parecen frecuen- temente sinénimos. La actividad fisicoquimica formadora, te6rice- mente igual en todos los sentidos, deberia hacer esféricas las céhulas, como lo es el évulo. Sin embargo, presiones mutuas y necesidades funcio- nales diversas condicionan un crecimiento en determinada direccién, y las células asumen las mas variadas formas. Los fenémenos de crecimiento que ocurren en los tejidos son validos también para los érga- nos y para todo el soma, pues el aumento del tamano del cnerpo es el resultado del aumento de las partes que lo forman Estos hechos enunciados tienen gran impor tancia clinica para la comprensién de las modifi- caciones vectoriales del crecimiento, como vere~ mos mds adelante. 1 - CRECIMIENTO CELULAR El aumento de la masa celular no es ilimitado, pues mientras el volumen erece al cubo, la super- ficie crece al cuadrado (Fig. 2.1). Por esta razén, hay una progresiva reduceién de la superficie de absorcién en los cambios metabélicos con relax Gién a la masa, La célula se vuelve madura y, por tanto, lista para dividirse, cuando la superficie de absorci6n es insuficiente para sus necesidades de asimilacién (Ley de Spencer) 2.- CRECIMIENTO DE LOS TEJIDOS Como vimos, el crecimiento significa un mento del volumen, sea por multiplicacién celu- lar, © por un aumento del volumen celular. El crecimiento total se debe, en definitiva, al crecimiento de las partes. Por eso, podemos decir que los tejidos crecen debido a los siguientes pro- cesos: hiperplasia, hipertrofia e hipertrofoplasia Fig. 2.1. 8 esquema muestra que hay dvsin cello siempre que la superfice de obsorién del cla fuse Insufctente para ls cambios Imetabéios. V3 el vlumen cellar crece of eubo y 82 fa superie celular cree al euadrodo 34 ORTODONCIA + DIAGNGSTICO *T FLANIFICACIGN CLINICA - Hiperplasia - Hipertrofia - Hipertrofoplasia Procesos de crecimiento La hiperplasia consiste en el aumento del nit mero de células; la hipertrofia, en el aumento del tamario de la célula o de la masa de sustancia intercelular por ella producida; y la hipertrofo- plasia, en la accién conjunta y coordinada de los dos procesos citados. En lo que se refiere al creci- miento de los tejidos y de los érganos, es necesa- rio mencionar otros tres procesos: intersticial, aposicional ¢ intersticioaposicional. ~Intersticial Aposicional ( - Intersticioaposicional Procesos de crecimiento E] crecimiento intersticial consiste en anexar nuevos elementos celulares en los intersticios de los ye exisientes. La mayoria de los tejidos crece de esta manera ejemplo: el tejido epitelial. El crecimiento aposicional se basa en anexar capas superpuestas de nuevos elementos a los ya existentes, Es el caso tipico del tejido 6seo. (Fig. 22) En el crecimiento intersticioaposicional, los dos procesos anteriormente citados funcionan Fig. 2.2, Elesquerna muesvaelcrecimino del xpecor de hues, Cayo _mecanism conte en le aposcdn (+) de nuevas capas eno superfige ‘eterna yen la esorctn (en a superkie intema coordinadamente como ocurre, por ejemplo, en Jos cartilagos, donde observamos crecimiento por aposicion a expensas del pericondrio ¢ intersti- cial a coste de la proliferacién y divisi6n celular dentro de su matriz, Este crecimiento es, de esa manera, distinto del crecimiento dsco, realizado exclusivamente por aposicién. Esto occurre por- que a medida que la matriz 6sea es elaborada por los osteoblastos (células formadoras de hueso), éstos quedan inclnidos en el interior del nuevo tejido calcificado, e imposbbilitados de multipli- carse. Observe que el tejido cartilaginoso, debido a su capacidad de crecer tanto por apesicién como de forma intersiicial, tiene mayor velocidad de crecimiento que el tejido 6xe0, raz6n por el cual se sitia en las éreas denominadas areas de sjuste de ineremento. 3- VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Las diferentes partes de] cuerpo humano cre- cen con diferentes velocidades. Estas se modifi- can con la edad. Las proporciones se obtienen porque los tejidos y los Srganos crecen con dife- rente ritmo y en diferentes épocas, A pesar de que el crecimiento es un proceso ordenado, hay momentos en que se intensifica y otros en que mantiene una relativa estabilidad. 4+ CRECIMIENTO DIFERENCIAL, El crecimiento de un organismo se caracteriza por modificaciones progresivas en la forma y en las proporciones internas y externas. Naturalmen- te el crecimiento uniforme nunca produciria mo- @ificaciones de tal orden, ya que la diversidad morfoldgica resulta de las diferentes velocidades de crecimiento que actian en las diversas partes y direcciones. Estas velocidades pueden variar, en lun mismo individuo, de acuerdo con las cireuns- tancias; sin embargo, las proporciones del aumen- to de sus partes son relativamente constantes, Estas relaciones fijas son las que producen una forma final scmeante en los incontables indi duos de cualquier especie, independientemente de que las distintas partes corpéreas aparezcan y crezcan en épocas diferentes. Scammon y sus cola boradores demosiraron, en el esquema siguiente, el crecimiento diferenciado de los diversos tejidos orgiinicos, agrupados en cuatro categorias razona- blemente distintas: patrn general, patrén neural, patrén linfitico y patrén genital. (Fig. 23). El patrén general engloba huesos, mtisculos y visceras que crecen conservando una cierta pro- CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO CRANEOFACIAL 35 % 200 180 160 140 120 100 Tipo Linfoide Tipo Neural 80 Tipo General Tipo Genital 60 40 20 B24 6 8 10 12 edad en afios 14 16 18 20 Fig 2.3, Creciniento y Desorolo General del Cuerpo, Digrama de Scammion referente al crecimiento dferencial de dtnts teldosorgénicos enominades tos porcién con el crecimiento de las dimensiones externas y de la masa del cuerpo. El patron neural esta representado por el ce- rebro, la médula espinal, los bulbos oculares, una parte del ofdo interno y el neurocraneo, los cua- les crecen répidamente antes del nacimiento y durante los primeros aiios de vida. El patron linfatico abarca: timo, nédulos lin- faticos, amigdalas y tejidos linfoides del tbo di- gestivo, Todas estas estructuras son relevantes en el recién nacido, crecen répidamente durante la infancia y alcanzan el tamaio maximo un poco antes de la pubertad. El timo y las amigdalas, entran en involucién después de la pubertad. En el patrén genital -los ovarios, testiculos, Srganos reproductores secundarios y los genita- les externos- crecen lentamente durante la infan- cia y rapidamente en el periodo de la pubertad. Segtin Graber, el neurocréneo se adapta al cuadro de crecimiento neural; el esplacnocraneo (cara) al patron general. La base del créneo, por su complejidad puede poser factores genéticos intrinsecos, asi como un patrén de crecimiento semejante al del esqueleto facial, por lo menos en algunas de sus dimensiones. 5 - FACTORES DEL CRECIMIENTO Si las eélulas pudiesen vivir sin soportar las influencias ambientales, 0 por lo menos en ambiente favorable constante, su capacidad de multiplicacién seria inagotable y el crecimiento infinito. Efectivamente, en los cultivos in vitro, donde hay un ambiente favorable constante, la multiplicacién celular es ilimitada. Varios tipos de tejidos han sido conservados en cultivos por un tiempo mucho mas prolongado que el corres- pondiente a la duracién de la vida del individuo del cual fueron retirados y conservaron la misma velocidad inicial de multiplicacién, es decir, que produjeron enorme masa celular. Sin embargo, esta extraordinaria energfa de desarrollo comien- za a disminuir y cesa después de alcanzar un de- 36 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA terminado limite. regularizandose, de esta mane- ra, la forma y el yolumen de los individnos. La limitacion de esta energia, en el tiempo y en el espacio, se debe, en parte, a las influencias retar- dadoras del medio, pero determinadas siempre de forma hereditaria para cada especie, Por tan- to, los factores de crecimiento, 0 de la construc- Gi6n corpérea, pertenecen a dos categorias, a sa- ber primarios y secundarios. A- Primarios: tienen relaci6n con la hereditarie- dad que proveca el impulso evolutive inicial intervienen ent la continuacidn del evento, condi- cionan y determinan las difereneias étnicas y se- suales. Es importante recordar que, desde el punto de vista genético, una pequeia modifica Gidn en el imbito de gran nrimero de genes pue- de provocar considerable efecto sobre el creci- miento de las diversas partes del cuerpo (efecto que puede ser influenciado de manera conside- rable por factores externos, como por ejemplo, la nuirricion), o la intensificacién progresiva de un efecto primario del desarrollo. Asi, ia modi cidn del gen que controla el desarrollo de los cartilagos puede revelarse por enormes modifica: Giones en casi todos los sistemas corpéreos, como ‘ocurre en el enanismo acondraplisica, Tos factores genétices que controlan el creci- micnto actian, al menos parcialmente, sobre el metabolismo de las células en fase de multiplica- cidn (modificando sus exigencias nutritivas, cam: biando la capacidad de las células de aprovechar ciertas vitaminas), Es factible que estos factores _genéticos sean responsables por los trastornos en cl control que les Srganos endocrinos ejercen sobre los procesos de crecimiento, y por las mo- dificaciones en la sensibilidad de los tejidos que responden al estimulo hormonal. B- Secundarios: entre los variados factores secun- darios que influyen en el crecimiento corpéreo cs preciso citar: la edad de los progenitores y su eventual consanguinidad, el tipo de funcionatidad sexual dle La andre, primipara o mulifpara, (dure cidn de la pausa entre los periodos de gestacién); condiciones soviveconémicas de los. progenitores (alimentaci6n, descanso o trabajo durante el embiarazo, trabajo industrial, intoxicaciones pro- fesionales ete; las enfermedades (principalmente tuberculosis y sifilis); las intoxicaciones (alcoholis- mo) etc. Lay enfermedades y las intoxicaciones pueden afectar el germen en las primeras fuses. del desarrollo (blastofteria) © actnar sobre Ia madre y el hijo durante toda Ia ges brioftoria). En la vida posnatal es pres derar, ademas de las condiciones somaticas pro- pias del individuo recién nacido (prematuro, m~ crosoma, microsoma, mediosoma), la distocia (panto dificil), la localidad (maritima 0 continen- tal, montai o llanura, ciudad © campo), el clima ¥ las esticiones, Otros factores, los culturales, como las condiciones socioeconémicas; la ali mentacidn, considerando no sélo la cantidad y calidad de las_proteinas, grasas y hidratos de car bono, sino también las sustancias quimicas - minerales, calcio, f6sior0, potasio, sodio, yoda, hierro, magnesio las vitaminas; la habitacién (Giluminacién, ventilacidn, espacio); los oficios y profesiones y cl ejercicio fisico, Entre las enfer medades que tienen influencia sobre el erecimi- ento debemos mencionar aquellas que alcanzan poblaciones enteras (bocio endémico, malaria, tc.) El adenoidisino (hipertrofia del anillo lintie tico de la regién faringea) produce dificultad res piratoria com la conseenente deformacion cra nofacial. Ta dismninucion respiratorio-circulator ria dificulta el crecimiento general, que se vuelve deficiente en sus tres aspectos: morfol6gico, fn: ional y siquico. Los fzetores primarios y secundarios, que in fluyen en el desarrollo corpéreo, pueden ser ca: talogados asi Constitucién - (factor genético). Todas las es pecies animales tienen una velocidad y un limite de crecimiento con caracteristicas propies. Con idénticas condiciones de desarrollo la velocidad de crecimiento es aproximadaimente la misma para todos los individuos de una misma especie Por esto, el tamaiio final aleanzado varia muy poco. Fsta particularidad se debe a un patron genético que disige el crecimiento con una velo- cidad bisica y definida para la divisién celular. ‘Temperatura - Dentro de ciertos limites, la velocidad de crecimiento varia con las tempera: turas, Cada especie tiene su desarrollo controla- do por ura temperatura maxima y minima que no es posible sobrepasar ni reducir porque el de- sarrollo cesa. En algiin punto dentro de los limi- tes maximo y minimo se encuentra la temperate ra ideal para el desarrollo. Nutricién - Durante la vida del individu de- berd crearse un nuevo protoplasma, y los amino- cidos constituyen el material de constraccién ilizado para la sintesis de las proteinas. El orga- nismo humano puede fabriear algunos de sus propios aminocidos, pero otros debersin obte- herse de las protemas alimenticias, Algunos ami- idos favorecen el crecimiento pero no inter CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO CRANEOFACIAL vienen en la diferenciaci6n de los tejidos. La can- tidad y la calidad de los alimentos consumidos durante y después del periodo de crecimiento ¢jercen profunda influencia sobre la velocidad de crecimiento y el tamaiio det cuerpo. Se sabe, por ejemplo, que la mejora de la nutricién que ocurre en os paises ricos e industrializados lleva a una aceleracién de los procesos de maduracién del cuerpo. La velocidad de crecimiento del nitio dismi- fe progresivamente desde el momento del na- cimiento. El nifio necesita mucho més alimento que el adulto, por unidad de peso corporal. Un hombre adulto en actividad moderada necesita aproximadamente 40 calorias por kilo de peso (suponiendo que la unidad calérica tenga todos los alimentos necesarios); un nifio, durante su primer aio de vida, necesita por lo menos dos veces mas calorias. Las deficiencias nutritivas, por hambre o por enfermedad, ejercen efecto nocivo sobre el crecimiento del nifio y pueden provocar enanismo, Factores embrionarios - Los tejidos cultivados in vitro crecen mejor y mas répidamente cuando se aiiaden al medio mutritivo zamos 0 extractos, embrionarios, que se desempefian como factores de aceleracién del crecimiento. Estos extractos aumentan la cantidad de mitosis y disminuyen el tiempo utilizado para cada mitosis. Factores hormonales - Algunas de las secrecio- nes hormonales elaboradas por las glindulas endocrinas son reguladoras del crecimiento, y centre ellas las mas importantes son: hormona del crecimiento (somatotrofina, elaborada por la adenohipéfisis), hormona tiroidea y las hormo- nas gonadales. La somatotrofina controla el crecimiento de los tejidos corpéreos, aparentemente por estimu- lo de la sintesis proteica y a partir de los amino’- cidos. La somatotrofina es capar de estimular el crecimiento de individuos mantenidos con dietas que, sin la hormona, de ningtin modo crecerfan. Cantidades excesivas de somatotrofina, al actuar en ciertas fases del crecimiento, pueden provocar alteraciones del desarrollo que se manifiestan como gigantismo o acromegalia. Esta, resultante de un exceso de estimulo des- pués de la pubertad, se caracteriza por creci- miento exagerado de las manos, los pies y la mandibula, En el gigantismo, que se debe a un sobreestimulo de la somatotrofina que oeurre antes de la pubertad, Ios huesos largos son afecta- dos antes de la fusién de sus epifiss, alargindose exageradamente, aunque sin otra deformidad es- quelética significativa a7 Las secreciones de la tiroides regulan el meta- bolismo de todos los tejidos y es casi seguro que la normalizacién del crecimiento y diferenciacién dependen de su accién normal. La insuficiencia tiroidea durante la infancia leva a alteraciones fisi ‘cas y mentales denominadas cretinismo. Los dis turbios mentales de los cretinos provienen del de- sarrollo insuficiente de los axones y dendritas de las neuronas corticales, asi como de alteraciones de la vascularizacién de la corteza cerebral. Las hormonas gonadales ejercen acentuada influencia sobre el crecimiento del cuerpo. El andrégeno estimula la sintesis de los tejidos en general y, en la época de la pubertad, responde por el desarrollo de los caracteres sexuales secun- darios del individuo del sexo masculino, Bl estré- geno inhibe el crecimiento, probablemente por aceleracién del proceso de fusi6n epifisario, Algunas de las hormonas adrenocorticales (como la cortisona), se consideran inhibidoras del crecimiento, funcionando como antagonistas de la somatotrofina de la adenohipsfisis. 6- CRECIMIENTO Fisico Y DESARROLLO El crecimiento fisico esta en estrecha relacion con Ia altura, peso, velocidad de crecimiento, pu- bertad y, con el crecimiento organico y corporal Al mismo tiempo, el desarrollo, segtin Arey, se asocia a un proceso gradual para alcanzar un fin estructural y funcional, es decir, el progreso hacia la madurez. Moyers afirma que no siempre los individuos con determinada edad cronolégica es- tan en el mismo estadio de desarrollo biolégico. Por eso, se proponen las diferentes edades de desar- rollo; tal como, la edad esquelética u dsea (EE) vinculada a la calcificaci6n del carpo; la edad den- taria (ED), asociada a la calcificaci6n, erupcién y finalizacién dentaria; la edad cronolégica (EC), basada en la cantidad de afios 0 meses contados a partir del nacimiento y la edad mental (EM), manifestada en la madurez mental del individuo. 7 - DIMORFISMO SEXUAL Los eventos del crecimiento y desarrollo pre~ sentan en su regulaci6n significativo dimorfismo sexual. Asi, las mujeres paran de crecer y madu- rar antes que los hombres. Segtin Woodside, los momentos de gran in- tensidad de crecimiento en los hombres son dife- rentes al compararlos con los de las mujeres. A los 3 afios observamos los principales incremen- tos primarios de crecimiento en ambos sexos 38 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA, los 6 y 7 afios en las mujeres, y a los 7y 9 altos en los hombres, observamos el segundo momento de intenso crecimiento, Desde los II a los 12 aos en las mujeres, y desde los 14 a los 15 aitos Curvas de Velocidad Maxima de Crecimiento para Mujeres en los hombres constatamos el tercer periodo de crecimiento (Fig.24 A y B), Estos acontecimien- tos seitalados tienen significativa importancia cli- nica, como veremes més adelante, Curvas de Velocidad Maxima de Crecimiento para Hombres dl iT LIA Edad Cronolégica en Afios Edad Cronolégica en Afios Fig. 2.4. A. Curos de velocidad mesimo de creciiero de interés cco, para mujeres, que evdencian ls tres periodos de aceleracin del evento (aproximodamente entre 6, 7 y (2 aos), sein Woodside. 8 Curvas de velocidad mexima de creciniento de interés cco para hombres, que ‘videncion los tres peedes de accleracién del evento (aproximadoment 7,9, 15 af), segin Woodie 8 - DIVISION CRONOLOGICA DE LA. VIDA HUMANA La historia fisica del hombre, 0 mejor dicho, la historia de su vida fisica es similar a la de Ta mayoria de los vertebrados superiores, y se carac- teriza por modificaciones continuas de su ciclo vital, que se inicia con el huevo fecundado y ter- mina con la muerte. El cielo es variable por la hereditariedad, la raza, el sexo, las condiciones mesolégicas y su tiempo de duracién puede divi- dirse en perfodos o fases, a saber: A Periodo prenatal o de vida intrauterina- cor- responde a la fase del desarrollo anterior al nack miento, La duracién de este periodo es de 10 meses lunares (cerca de 280 dias contados a par lir del comienzo de la thima menstruacién, 0 266 dias contados de la fecha presumible de la ovulacién) 0 de 9 meses solares, Se subdivide en las fases siguientes: a) Huevo o germen, que se extiende desde la anfimixia (cépula de los gametos) hasta la fase de segmentacidn (clivaje), dura cerca de 14 dias. b) Fase enbrionaria (desde el 14° dia hasta el final del segundo mes), que se inicia con la for macidn del disco embrionario y termina cuando los principales 6rganos de] cuerpo comienzan a diferenciarse. in esta fase de la vida, el aspecto externo y Ia organizaciGn estructural proporcio- nan las mejores indicaciones sobre la edad del embriéa, La mensurabilidad del embrion sumi- nistra datos més imprecisos ©) Fase fital (se inicia en el 60° dia y termina cuando el feto est completo) durante Ta cual se diferencian los principales sistemas y érganos, y se establece la forma externa del cuerpo. Esta fase se subdivide en posembrionaria, que se ex: tiende desde e1 60° dia hasta el final det 6 mes solar, y fetal propiamente dicha (de madurez re- lativa), que se extiende desde el 7° mes hasta el final del 9° mes solar. Durante el periodo germinal, el huevo pose un estado de vida auténoma, pero al iniciarse la fase embrionaria, pasa para la vida parasitaria que se prolongard hasta el final de la fase fetal. Al terminar el noveno mes de vida uterina el feto es expulsado y recibe el nombre de recién nacido. EI nacimiento es una etapa que sefiala el paso del feto, de la vida parasitaria de feto para la vida semiparasitaria de recién nacido, cuando se inicia el periodo posnatal. B - Periodo posnatal - que se extiende desde el nacimiento hasta la senilidad, Puede dividirse en varios estadios de duracién variable a causa de la raza, sexo, constitucién fisica y condiciones meso- legicas, a) Fase nevfetal, corresponde a las dos primeras semanas después de nacimiento, cuando el nifio CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL 39 pierde peso por causa de la emisién de orina Y meconio y de la evaporacién cutinea y pul bb) Infancia, corresponde al periodo restante del primer aito de vida. En el transcurso del pri- mer semestre, también llamado. predentario, el ¢s lactante, no se mantiene erecto, ni ca na, En los tiltimos cuatro meses el nifio, ya con alimentacién mixta, se mantiene en posicién erecta y empieza a caminat. ©) Niriex (pueril), es el periodo comprendido entre el comienzo del 2" afio y la pubertad. Aun- que sus Iimites no sean precisos y generalmente tenga duraciGn bastante variable, este perfodo puede ser dividide en varias fases: + turgor primus (segunda infancia) - que se extiende desde los 2 hasta los 6 afios, es una fase de completa modificacién del régimen alimenticio, con sustitucién de la succién por la masticacién del alimento, y en la que se completa la denticién decidua - proceritas prima (pequefia pubertad) - que se manifiesta alrededor de los 6 afios, casi siempre con la aparicién del primer molar permanente, - turgor secundus - corresponde a la edad de 8.10 afios, cuando comienza el cambio de los dientes, con la erupcién de los incisivos permanentes. ) Adolescencia (que va desde los 10 a Tos 20 afios mas o menos). Se caracteriza por una serie de modificaciones morfolégico-funcionales y fquicas, que aluden no sélo al establecimiento del dimorfismo sexual, sino también a la consti- tucién individual. Este periodo puede dividirse en varias fases - prepubertad (proceritas seeunda) - que se extiendle desde los 10 aftos hasta la puber- tad. pubertad -se caracteriza por el inicio de las funciones sexuales y la aparicién de los caracteres sexuales secundarios. Esta fase 3 de duracién muy variable y comienza en las mujeres con la aparicién de la menstrua- cidn (menarquia), que ocurre a los 18 afios £2. Para los hombres, no hay un criterio tan definido, pero se considera que la pu bertad comienza a los 15 afios + 2, consi rando la edad sea correspondiente a la de las mujeres, en la época de la menarquia. poxpubertad (turgor tertius 0 nubilidad), que se extiende desde la pubertad hasta los 18 afios en la mujer y hasta los 20 afios en el hombre. El individuo que era adolescente y después joven crece en estatura, pero muy poco (a los 15 aftos ya debe tener el 90% de su altura total); el crecimiento transversal y ponderal contintia, con el consiguiente au- mento de las formas externas; mejora la ca pacidad de producir nuevos individuos y se aceleran los procesos morfofuncionales que llevan a la completa madurez fisica y siquica €) Madure: (sirilidad) -que se extiende desde os 20 a los 60 afios y se subdivide en las fases de virilidad creciente, hasta los 35 afios para la mu- jer y 40 para el hombre; virlidad constante, hasta os 40 aftos para la mujer y 50 aftos para el hom- bre; virilidad decreciente, hasta los 50 afios para la mujer y 60 para el hombre. Durante la primera fase de la madurez, el adulto contintia creciendo, tanto en el sentido transversal como en peso, principalmente por la acumulaci6n de grasa, a causa de la hipertrofia muscular y crecimiento de algunas visceras, En cambio, los valores ponderales oscilan por varios motivos, especialmente debido a Ia grasa. Cuando termina la fase anaplisica, de energia creciente, el adulto entra en la fase del equilibrio dindmico. En la fase decreciente aparece la me- nopausia. Por esta castracién natural, se observa en muchas mujeres un aumento del paniculo-adi- oso, que también aparece o puede aparecer en el hombre después de los 50 altos. £) Decadencia (Aetas terminalis) - es la fase ca- taplisica, de energia decreciente distinta en la vejez (hasta los 80 afios) y senilidad (decrepitud, senectud longevidad). Ya en la vejez (y princi palmente en la senilidad) se acentia la disminu- cidn de la estatura, que se inicié en el periodo anterior a consecuencia de la encorvadura de la columna vertebral, de los discos intervertebrales que se afinan y de las alteraciones en las articula- Giénes de los miembros inferiores. Al ser afecta- dos por procesos de esclerosis y atrofia, el peso del cuerpo disminuye, asf como el volumen de la mayorfa de las visceras, El individuo se vuelve macilento y las modi caciones de su tegumento y cabeza configuran la facies senil. Todos los periodos y fases del ciclo de la vida humana suceden con ritmo y velocidades desi- guales, intercalados por momentos criticos, pero enlazados y coordinados de forma que no haya interrupciones durante todo su curso. Desde la fecundacién hasta el nacimiento, desde la pubertad hasta la madurez, y desde ésta hasta la muerte (etapas que marcan el inicio, las fases criticas y el fin de la vida), todo pasa en un incesante fluir. 40 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA DIVISION CRONOLOGICA DE LA VIDA HUMANA, Periodo prenatal o vida uterina evo © getmen fase embrionaria festa (oer fetal propicmente dicho ——— — frcainenio J] Foxe neonatal Bericdo posral infonecia posion! turgor primus (secunde infoncia) nike prccertas prima |pequeiia pubetad) lurgor securcus prepuberiad [procertos sogund} cdolescenciag puberiad pospubertad (tuigor tertus) vitlidad creciente madurez Wiilidad) 4 vrlidad constante Virlided! decreciente decadencia {ee - Il - CRECIMIENTO DEL ESQUELETO CRANEOFACIAL Los conceptos anteriormente expuestos son. fundlamentales para entender el erecimiente cra neofacial, uno de los temas mids interesantes en el contexto de la especialidad de Ix ortodoncia, Tnnumerables maloclusio: son consecuencia de alteraciones en el crecimiento normal de piczas Sveas disuanites de los arcos dentarios. El hecho de conocer el crecimiento normal y la po- sibilidad de su modificaci6n vectorial son de fun- damental signifieacién clinica, Con frecuencia tratamos nifios en la fase de crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares pensando que seria mucho més ficil amoldar los hhuesos en este periodo en lugar de esperar que termine la maduracién. Por analogia, decimos que sélo es posible corregir el crecimiento del tonco de un Arbol cuando todavia es débil y esta en proceso de crecimiento; y no cuando esti to talmente formado y en la fase adulta. | - CRECIMIENTO OSEO EL hueso es 11n tejido altamente metabolizado, ya pesar de su dureza, es uno de los mas plisti- cos y maleables tejidos orginicos. Por ser un tej do vivo, con vasos. nervios y linfiticos, revestide externa ¢ internamente por el periostio y endos tio respectivamente, tiene una actividad continua ¥ equilibrada durante toda la vida del individuo, Es fundamental entonces que el ortodoncista, desde el comienzo aprends a conocer y respetar este tejido, sobre el cual ejercera gran parte de su actividad clinica (Fig. 2.5). Fig. 2.5. Representacinesquemeéica que muesta lo arqutectura Interna | de un segmento ése0 y el reveimiento del perostio 2 inversién de Ja oclusién en el sentido vestibulolin- gual © mordida cruzada Otras clasificaciones fueron surgiendo como las de Magitot (1877), Case (1921), Carrea (1992), Simon (1922) e Izard (1930). Sin embar- go, de todas, la que mis se difundié, fijindose definitivamente en la Ortodoncia, fue la clasifica- Gi6n desarrollada por Edward Hartley Angle. 1 - CLASIFICACION DE ANGLE Angle, en 1899, publica un articulo donde se propone: clasificar las maloclusiones. El autor supuso que el primer molar permanente supe- rior ocupaba una posicién estable en el esqueleto, craneofacial y que kas desarmonfas eran conse- cuencia de cambios anteroposteriores de la arca- da inferior en relacién a él Dividi6 las maloclusiones en tres categorias, bsicas, que se distinguen de la oclusién normal, descrita en el capitulo anterior. Las Clases dle ma- Joclusién fueron divididas en 1, I, II (en nuime- ros romanos). 1-CLASEI Estin incluidas en este grupo las malochusio- nes en lay que hay una relaciGn anteroposterior normal entre los arcos superior € inferior, evi- denciada por la “lave molar’ El autor denominé lave molar a la ochusién correcta entre los molares permanentes superior ¢ inferior, en la cual la ctispicle mesiovestibular del ler, molar superior ocluye en el surco mesio- vestibular del 1* molar inferior (Fig. 5.1). En los pacientes portadores de Clase I de Av gle es frecuente la presencia de un perfil facial recto (Fig. 5.2 Ay B) y equilibrio en las funciones de la musculatura peribucal, masticatoria y de ka lengua. 100 ORTODONTIA + DIA NOSTICO E PLANEJAMEN > CLASE! CanactenisTica DETERMINANTE Luave Motar BAA = 5. Fig. 5.1 - Uove molar. Es la elocin presente en la oc la punta dela cispide mesiovestbulor del superior normal, as como en fa maloclsin Clase |. (5. A) Cuando los molares estén en lave, lye en el surco mesiovestbular del ler. molar infer: El perf fecal ecto (5.1 B) es frecuente 52a 5.28 tot Fig, 5.2. Pociente portador de maloclusin Clase | de Angle. Los 1" ‘molares estén en lave, pero pueden ocurir problemes de espacio y ‘morc abit Los problemas oclusales que pueden ocurrir _ mordida profunda 0 sobremordida (Fig. 5.34 y aisladamente © combinados (Figs. 5.2C,D y E) _B), cruzamicnto de mordida o hasta protrusion son normalmente debidos ala presencia de falta denttaria simultanea de los dientes superiores ¢ de espacio en el arco dentario (apifiamiento), _inferiores (biprotrusién). En general, en los ca excesos de espacio en el arco (diastemas), malpo- sos de mordida abierta o de biprotrusién, el per- siciones dentarias individuales, mordida abierta, fil facial se torna convexe (Fig. 5.3C y D) 534, 5.3B ‘Sobremordida Figs 5.3 Ay B. Profundizacion de ia mora en Ja regi incisal, usuelmente lamedo sobremordi u overbe. 102 ORTODONTIA + DIAGNOSTICO E PLANEIAMENTO CLIN Fig. 5.3- Lasimagenes Cy D presentan una paciente con molaclsin Clase I de Angle asoiado a bprotnsién demaria, fo que produce un peri 2-CLASE II Su caracteristica determinante es que el surco mesiovestibular del ler. molar permanente infe- Son clasificadas como Clase If de Angle las rior se encuentra distalizado con relacién a la maloclusiones en Tas cuales el Ler, molar perma: caispide mesiovestibular del ler. molar superior nente inferior se sina distalmente con relacién (Fig. 5.44) al ler. molar superior, siendo, por eso, también En gencral, los pacientes clasificados em este denominada «listoclusién, grupo presemtan perfil ficial convexo (Fig. 54B). ‘CLASE I Caracteristica DeTERMINANTE Distocuusion pet 1 MoLar PERMANENTE INFERIOR Fig 5.4 Ditcusion del ler. molar permanente infra, corcterisica determinant de lo mlacsn Clase Il de Angle. Se observ que esuco "mesivestbulr del mol nferir set dtalmente oa cispide mesovestibulor del ler. molar permanent superior (Fig 548), Lafigue Bmsesro €! perf convexo, frecvente en les pacientes Closet 5 MAS OCLUSOES 103 CLASSIFICAGACD Las maloclusiones Glase Il fueron separadas Son frecuentes en estos: pacientes los proble- en dos divsiones: fa divisin 1 y la division 2 (es. mas de desequilibrio de la musculatura facial, tenure los incisivos superiores y los infetiores, Este A-CLASE II DIVISION 1 desajuste anteroposterior es Hamado resalte u overjet”. El perfil facial de estos pacientes es, en Angle situs en esta divisién las maloclusiones general, convexo (Fig. 5.6) Clase TI. con inclinacién vestibular de los incisivos Podemos observar, asociada a la Clase II divi superiores (Fig. 5.5) sidn 1, la presencia de CLASE II DIVISION 1 Caracteristicas DETERMINANTES RELACION MoLar CLase II VESTIBULARIZACION DE LOS INCIStvos SUPERIORES. Fig. 5.5-Angle stud ena divsién 1 dela Close fas molocsiones que presentan elacién molr Clase dstoclusin)yvestbularizacén des ncsvos superiors. toa ORTOD! 5.6C Fig, 5.6 - Paciente csifcado camo Clase I! dvsiin 1, Observe el ¥ PLANIFICACION CLINICA 5. ACCESORIOS, cas. Necesitamos también algunos accesorios como separadores y espejos, cuya utilizacién seri No es suficiente poseer un buen equipo foto. explicada mas adelante, grafico para obtener excelentes fotografias clini- 6.134 6.13¢ Fig. 6.13 Espejo ocusl (A) y separadores de labios (metalicos en € 1 plastics en 8), INDICACION PARA LA COMPRA: Sugerimos la siguiente documentaci6n clinica AC CESORIOS en el tratamiento ortodéntico: Fotografias iniciales: * 2 Fotografias extrabucales (cn papel) * 2 Diapositivas extrabucales * 8 Diapositivas dentales * 2 Diapositivas oclusales Fotografias intermedias: En el transcurso del tratamiento debemos do- IV - DOCUMENTACION CLIiNICA cumentar con 3 diapositivas dentales y 2 diaposi: tivas oclusales en las siguientes fases El acomparamiento fotografico de las diver © Inicio de nivelacién sas etapas de los casos elinicos ortodénticos per * Inicio de preparacién del anctaje mite al profesional una vision general del trata # Inicio de la retracci6n miento ejecutado (Fig. 6.14) © Mitad de la retraccién Tanto para una autocvaluacién como para * Final de la retraccién funciones didacticas 0 para publicaciones, estas * Arcos ideales imagenes tendran una capacidad de almacenami- # Intercuspidacion ‘ento de las informaciones inigualables. = Contencién Fotografias finales: * 2 Fotografias extrabucales (en papel) Al final del tratamiento sugerimos el siguiente + 2 Diapositivas extrabucales conjunto de diapositivas: + 8 Diapositivas dentales * 2 Diapositivas oclusales 126 ORTODONCIA + DIAG! CO Y PLANIFICACION CLINICA 6.14 6.14H Figs. 6.14 H a A Fotogrfis intermedias de una dacumentacén dlinca Las imagenes H, ly J ensean ls fotogrfias dentales mientras len Ky L se observan ls fetoprafosocusoes superior e infer. 6.14K 128 1A * DIAGNOSTIC! Y¥ PLANIFICACION CLINICA 6.4R, 6.4T Fig, 6.14 Aa T-Documentacion Clinica. Fotografias inicils, algunas fotografi incermedhasy finales de un ceso eno. Observe la cantidad deinformaciones ransmitidas por este conjunto de mégenes, asco Ja estandarzacin de las proporiones y del drea enfocado Ademas de estas fotograias basicas, todo apa- * Aparatos ortopédicosfuncionales (diaposit rato 0 dispositivo extra debe ser folografiado all vas extrabucales y dentales) (Fig, 6.13) inicio y final de su actuacién, por ejemplo: + Aparatos extrabucales (diapositivas extrabu cales) * Disyuntor (diapositivas dentales y oclusales) Presentaremos, a comtinuacidn, el métode de Aparatos removibles (diapositivas dentales y_ejecucién de cada una de las tomas fotograicas oclusales) de la documentacién clinica FOTOGRAFIA EN ORTODONCIA 129 Fig. 6.15 A a E- Documentacion clinica nl de un pociente que va «ser sometidoatratamienoortapédofuonlprena ala qparatloia Sie md Renee 130 DRTODONCIA « Figs. 6.15 FaH- Fore Gy H ls vistas laterals Figs. 615 1a K = onopédicefancional FOOGRAFIA EN ORTODONCIA ist " Fes 6.15 LP Decuremactn cnc fn, con coposivos < tetrobucles (Ly My dents NO y _ » N \ ° “ FOTOGRAFI. \S EXTRABUCALES Son dos fotografias que muestran la cara del paciente vista de frente y de perfil. Estas fotogra fias seran tomadas al inicio y final del tratamien- to, tanto en diapositivas como en papel, La copia en papel deberd medir 5 x 7 em y seré colocada en la primera pagina de la ficha clinica (Figs 6.16A y B) Para estas tomas, el paciente debe estar en pic © correctamente sentado, con un fondo claro. y con el plano de Frankfurt paralelo al piso, Los ojos abiertos y Ia musculatura facial en reposo. Los dientes deben estar tociindose y los labios en Feposo, aunque se queden entreabiertos. El pelo colocado por detrds de la oreja y el paciente no puede ser Fotografiaco con anteojos y pendientes, La proporcién indicada es 1/8 del tamaio real, lo que permite al fotdgrafo observar sola mente la cara y parte del cucllo del paciente. En caso el flash tenga control regulador de Ja luz debe que se enciende en la parte superior del objetivo horas). Pondremos el flash a Ta 0s, cn Ia foto de frente, poner la mitad (posicién de 1 ANIFICACION CLINICA Figs. 6.15 QoS Modelos obtenidos despues del uso del Bonar derechat del objetivo (posicién de 3 horas) en la foto de perfil cuando el paciente expone el lado derecho de su cara La maquina debe ser colucada en la VERT CAL y centrada en el plano de Frankfurt, acer cindose y alejindose del paciente hasta que se obtenga el foco, cuando entonces el disparacor es accionado. POSICION DEL - Plano de Frankfurt parlelo PACIENTE al piso Cara en reposo (incluso los labios) ~ Dientes en oclusin + Cabello por detris de la oreja Sin anteojos o pendientes Algumos profesionales fotografian al paciente sonriendo en una vista frontal. Esta fotografia es itil para que se vea la relaci6n entre los dientes y los labios en el momento de una sonrisa amplia Debe ser considerada como una fotografia opcio. nal, tomada al inicio y final del tratamiento (Fig. 6.16C) FOTOGRAFIA EN ORTODON 133 ‘omendacién xRABUCAL. | EXTRABL vc] ca veenre | art | ocidod x x: | peta [aver varse| zien verse Flash Posicién de la | comes | Fig 6.16 -Forografios exrabucoes. Observe el fondo cor, l plano de Frankfurt poral lpse, musculatura en repos y snl iteferencio cde antegjos, pendentes oe cabella. En aftagrfiade perf elpacente ‘expone el ldo derecho desu rostra, 134 One 2. FOTOGRAFIAS DENTALES Las fotografias dentales serin obtenidas el paciente sentado en fa silla clinica con el res paldo en la vertical. Realizaremos tres tomas: vista frontal, vista lateral del lado derecho y vista lateral del lado izquierdo (Fig. 6.17) La camara fotografica es posicionacla horizon- almente y en el visor debemos observar solamen- te los dientes y la encia, siendo necesario, de esta manera, el uso de separadores de plistico trans- parentes (utilizar siempre el mayor separador compatible con el tamaito de la boca). Los sepa- radores son traecionadas para un lado por el propio paciente, 0 por un asistente. En la foto- FOTOGRAFIAS DENTALES Velocidad x | Apes nae | | Proparien | m1 lash | Posicién de le camara ONCIA + DIAGNESTICO Y PLANIFICACIGN CLINICA grafia de frente, el centro del visor debe estar entre los incisivos superiores, y en kas fotografias de perfil, en la distal de canino; sin embargo, el plano oclusal debe siempre dividir la mitad supe- rior y la inferior de Ia imagen. Antes dlel disparo, solicitamos al paciente que odluya y, con un chorro de aire, secamos los dien- tes. Fl flash ahora debe encenderse en toda la ‘vuelta, POSICION DEL - Sentado. PACIENTE, - Separador plastico transpa- rente en los labios - Dientes en oclusién ~ Plan ‘oclusal paralelo al piso Fig, 617 - Fotografias dentles frontal ylterales (A,B y C). En a imagen D vemos el posiconamiento de la pacient. Observe que plano oclsal divide lo mitad superar e inferior dling, los dents ‘estén ocd y pricicomente solo vemos los dientesy lo enc, a5 3 - FOTOGRAFIAS OCLUSALES Son dos tomas fotograficas que deben regis tar la vista oclusal del arco superior e inferior desde los incisivos hasta los iiltimos molares, lo que s6lo es posible con la ayuda de un espejo oclusal (Fig. 6.18) Para la obtencidn de estas fotografias, el pax ciente permanece sentado y los separadores plas: ticos son sustituidos por un separador metalico. En la foto del arco superior, el paciente debe inclinar la cabeza hacia atris y abrir la boca. Se coloca el espejo oclusal con su parte posterior detras del tiltimo diente y se deja un angulo de 45° entre el espejo y el arco superior La camara debe estar en posicién horizontal y mirar el espejo que, cuando necesario, sera de- sempinado con cl aire de la jeringa triple. Li foto del arco inferior sigue los mismos principios, excepto por el hecho de que el pa- ciente posiciona la arcada inferior paralela al piso y el espejo forma un angulo de 45° con ella, Siempre que sea posible la lengua del paciente debe estar por detris del espejo. Para la realizacion de estas fotos, es impres- cindible una asistente que sujete el espejo oclusal y la jeringa triple, POSICION DEL - Sentaco PACIENTE, Yabeza inclinada hacia tris ~ Boca abierta =Separador de metal en los labios - Espejo oclusal Fig. 6.18 - Ftogrfis oclusales. Muestran el arco dentari en vista actus desde incsivs hasta molaes 136 lelocidad Vv - DOCUMENTACION COMPLEMENTARIA Designamos documentacién complementaria a aquella que registra fotograficamente los exa- menes complementarios que el paciente pose para la realizaci6n del tratamiento ortodéntico. Engloba las fotografias de los modelos de estudio, de las radiografias (panorimicas, oclusal y tele), de las fichas clinicas y de los trazados cefalométricos, Su utilizacion se restringe a fines didacticos, no teniendo utilidad para el clinico. Explicare- mos a continuscién cémo son ejecutados. SNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA | - FOTOGRAFIAS DE LOS MODELOS Los modelos serin colocades sobre wn fondo negro, de preferencia papel gamuza o fieltro, Po ser el fondo negro, éste no sera visible en la foto gratia, EI flash tiene e con potencia reducida, Se encendido total, aunque egistran los modelos ochuidos en vista frontal, lateral derecha © izquierda. Owra toma fotografica es hecha con los modelos, tanto supe rior como inferior, exponiendo la cara oclusal de los dientes (Fig. 6.19) La camara deberd estar en posicién horizon- tal y centrada en el plano oclusal, El profesional observard por el visor los limites del modelo de yeso cerca de los limites de la imagen. OGRA EN ORTODONCIA 2-FOTOGRAFIAS DE RADIOGRAFIAS En esta modalidad de fotogratia necesitamos un negatoscopio donde la radiografia es apoyada y que sirve como fuente de luz, dispensando, asi el uso del flash, Sugerimos que lh velocidad sea “60” y la apertura sea definida por el fotémetro (Fig. 6.20) Fl fotdmetro es un dispositive que evalia la cantidad de Iuz que esti siendo recibida por el lente y nos informa por el visor si es suficiente (indicacién de *O” 0 “puntero en el centro") si es demasiada (indicacién “+” 0 “puntero para ar riba") © todavia insuficiente (indicacién *_" 0 puntero para abaje Como las dimensiones de las radiografias no son proporcionales al campo de observacién de la maquina fotografica, debemos construir dos méscaras en forma de “L” en papel gamuza ne- sro, siguicnde las dimensiones de la Fig. 6.214. Cuando colocamos las dos mascaras enmarcando Fig. 6.19-Ftogrfir de os Modelos Lor modelos deyesosemuestran ostontenitidos sobre! fond negro, Los lites de modeladeben est cerca de os tes dela imagen, Fig. 6.20 El fiero indica a trovés de un puntero 0 de seals 3 cl vel de luminaci es boo at, la radiografia tendremos una sensible mejoria del aspecto de la foto (Figs. 6.21B, € y D) En cl momento del disparo la maquina es posicionada perpendicularmente al negastocopio y la idlentificacion del paciente debe estar visible Lo ideal es que, excepto por el negatoscopio, el ambiente esté TOTALMENTE OSCURO. Determinade por el former sad no debs Fig. 6.2 -Fotogrfis de Radiografas.En A tenemos los dimensiones dela mescoraaserconstuido en papelgamuze negra. Esnecesarioloconfecén de dos partes de est pra enmorcar la rodiogrofa. En fa gua Cla méscara potions sbre una reicpafay + resukodofatnpéfoobtende yo) 3 -FOTOGRAFIA DE FIGURAS © FICHAS CLINICAS La documentacién complementaria estar completa con la obtencién de foografias de los trazados cefalomeétricos y de las fichas eli Estas fotografias serin obtenidas de forma ideal con la ayuda de una mesa reproductora sto es, un soporte para ka edmara fotogrifica y las limparas, La cdmara se fijada en el braco soporte y quedara perpendicular a la superfi- Ge del piso. La iluminacion del cumpo sera pro vista por la luz natural (coloque Ia mesa repro- ductora a la sombra en local bien iluminado) 0 poner limparas tipo foraflood que simulariin ka lee mninosidad solar (Fig. 6.22) Las miscaras en *L" deben ser utilizadas para la delimitacién del campo y la apertura sera defi nida por el fo6metro, La velocidad ideal es 60. Fig. 6.22 - Mesa cep Fares. ste deposivo permite dela cimaray de impacas ora mayor faiidad y preci a fotogrofir obetos ene! plone. peru vac fovienetio 110 (pose fiche clinica: vinaciéy orl 139 4 FOTOGRAFIAS DE IMAGENES DE LA COMPUTADORA La computadora es una fuerte aliada del ciru- jano-dentista tanto en el archivo de imagenes ‘como en Ia confeccidn de textos, dibujos, tablas © grificos, Su versatilidad en cuanto a formas y colores permite que las pantallas creadas tengan una gran belleza pla Es posible fotografia directamente de la pan- talla de la computadora, obteniéndose fotogr fias de buena calidad. El método consiste en fijar la ciara en un tripode y centralizarla en la pan- tall, La apertura del dialragma debera ser ta mayor posible (2), el ambiente estara totalmente oscuro y, entonces, con el auxilio del forémetro, se determina la velocidad Debido a la haja Iuminosidad emitida por la pantalla, lus velocidades suelen acercarse a 1 segundo, haciendo i prescindible el uso del ut pode las pantallas de la microcom putadora presenta cierta curvatura, lo que indi cc u distorsiones en los margenes de la fotografia Este problema puede ser contorneado re dose y centralizindose Ia imagen, © empleando una pantalla plana. VI - PELICULA DE ENSAYO La pelicula de ensayo es ka manera mis ripida ¥ econémica de calibrar el equipo fotografico re- Gién adquirido, Tiene como objetivo registrar en una pelicula de diapositivas diversas imagenes fotograficas de un mismo objeto, realizadas con diferentes aper turas, Como Ia velocidad no estara alterada (velocidad “X") y el flash, estando en MANUAL, no sufrira alteraciones de luminosidad, el regula. dor de APERTURA sera la (inica variable. Sugerimos ka siguiente secuencia para ka reali- zacién de una pelicula de ensayo (atilizando una 140 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACIGN CLINICA pelicula para diapositivas, con 135 mm y ASA 100 24 tomas): ~ Extrabucal (frente - Apertura 99/16/11 / 8/5, 6y4 - Dental (frente) - Apertura 32/ 22/ 16/ / By 5.6 - Oclusal (superior) - Apertura 82/ 22/ 16/ 11/ By 5.6 ~ Modelos (frente) - Apertura 397 99,/16/ 1/8y 5,6 Es importante que se anote secuencialmente en umta ficha Ia apertura que el profesional utili- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Bussele, M. Tudo sobre fotografia, Livraria Pio neita Editora, 6. Ed. So Paulo, 1993, 2. Edwards, M. ‘The complete encyclopedia of photography. Multimidia Books Limited, Lon- don, 1991, 26. Después del final de la pelicula, ésta debe ser revelada SIN CORTAR, para que podamos comparar la tira de diapositiva con la secuencia de la ficha y seleccionar aquellas imiigenes con mejores resultados, Seleccionaremos la mejor fotografia extrabir cal, asi como la mejor dental, oclusall y de mode los. La correcta apertura para cada modalidad de fotografia seré apuntada en. una ctiqueta autos dhesiva y fijada En el caso de dos diapositivas igualmente nit a La cdmara. das, seleccionaremos aquella cuya apertura esté inas cerca de 32 (apertura 29 6 16), pues en estos casos la profundidad de campo es mayor 3. Dreher, C. Curso FUJI de fotografia cientifica Freeman, M. \n introduction to photography, Tiger Books International, London, 1990. Hedgecoe, J. Manual do Fotdgrafo. Editora | B., Rio de Janeiro, 1982, 6. Machado, C. R. Fotografia clinica em odontolo- gia. Sarvier, Sio Paulo, 1982. IMPRESIONES Y MODELOS DE ESTUDIO INTRODUCCION EI modelo de esmdio en Ortodoncia es uno de los apartados de fundamental importancia pari el diagnéstico y p auumiento, conjuntamente con los detués elementos componentes de una do- cumentacién completa. Ademas, es con el auxilio de los modelos que podemos observar detalles que son imposibles de visualizer en la boca, anali rar la simetria de los arcos, la inclinaciGn dentaria, la forma, el tamaio y la posicidn de los dientes, asi como efectuar diferentes anslisis ortoddnticos (Fig. 7. estitico y dindmico, puede ser utilizado de mane- ). Fl examen de la ochisién, en el sentido ra detallada cuando utilizamos para ello un artic: lador semiajustable, 1- IMPRESIONES Y OBTENCION DE MODELOS Fig. 7.1 — Vito oclsal de models recortados. 1 - IMPRESIONES A~ Scleccién de las cubetas. Para la obtenci6n «le una buena impresién ex fundamental La seleccién de las cubetas adecua. das, Comercialmente encontramos diferentes mo- delos ¥ tamafios, tales como los tipo Vernes, de aluminio perforadas, de plistico, ete. (Fig. Fig 7.2 — Tipoe de cubetas, La cubeta Vernes es confeccionada en acero inoxidable, por nto, de dificil manipulacién para anchar o disminuir sus bordes de acuerdo eon la arcada del paciente, Ta cubera debe tener profundidad suficiente para la impresién del fondo de surco gingivola bial y gingivogeniano; necesita presentar reten- ciones mecénicas para que el material de impre- sion no se despegue de la cubeta en el momento de la remocién de la impresidn; debe tener te mario suficiente para no tocar los dientes y la encia, alejindose de éstos por lo menos $ mm; kt porcién posterior debe extenderse hasta las tbe- rosidades en la maxila y hasta el trigono retromo lar en la mandibula B ~ Individualizacion de la eubeta, Ta individualizacién consiste en la colocacién de cera en toda la extensiGn del borde de la ct beta, después de clegir la que mejor se adkapte cada individuo (Fig. 7.3) Después de esta manipulacién levamos la cubeta a la boca con Ia cera levemente calentadt y realizamos la preimpresién de toda la porcién del fondo de surco, asi como el limite posterior del paladar, tomando el debido cuidado en ali- viar las pore nes correspondientes a los frenillos y bridas. En los casos de patadar profundo, se aconseja la colocacién de cera en la regién cor respondiente en la cubeta. cs propiamente dicha de impresiones, los dientes de G = Impresi Para la tom: ben estar libres de detritos y sin exceso de saliva Por tanto, es aconsejable ka profilaxis de todos los dientes y, en el acto de la impresion, remover la saliva con chorro de agua o con algodén EI tado en posicién erecta, con la cabeza levemente la iciente debe ar confortablemente sen. inclinada hacia delante (cuando se trate haa ORTOBONCIA * DIAGNOSTIC Y PLANIFICACION CLINICA Fig. 7.3 — Cubetas preparadas con los bordesrecubiertos cn cee impresién de la maxila), evitando, asi, que el escurrimiento exagerado del material de impre- sion vaya hacia Ta garganta, EL matcrial utilizado es alginato. Este debe ser preparado con las debidas proporeiones agua polvo, recomendadas por el fabricante a — Impresion superior Para la impresion superior, la mayor porcién del material debera permanecer en la parte ante- rior de la cubeta. Presione el alginato con las puntas de los dedos, ligeramente mojadas, a fin de alisar la superficie. Centre la cubeta observando la linea media, coincidente con el centro de la misma, Presione en sentido posteroanterior has f@ que la cubeta quede paralela al plano horizon tal. La musculatura debe estar relajada, debiendo cl paciente cerrar ligeramente la boca (Fig. 7.48). La impresién debe abarcar todo el fondo del surco gingivolabial hasta la tuberosidad maxilar Fig, 148 Pasiin para lo impresin inferior 6 Impresin Infevior Cologue el alginato en ta cubeta, alise la su- perficie com el dedo ligeramente mojado. Introduzca la cubeta orientando al paciente Fig, 1.48 — Impresiansupevion, para que coloque la punta de la lengua en la re- gidn del paladar duro, evitando asi su impresién. Centre la cubeta haciendo coineidir su parte media con el plano sagital medio (Fig. 7.44) ONES Y MODELOS DE ESTUDIC. 14s Presione observando el escurtimiento del algi- Antes del vaciado de la impresin inferior ato por toda la porcidn gingivolabial y geniano. __coloque papel o algodén en la porcién corres La remocion de la impresién de la boca debe pondiente a la lengua, que serviri de soporte ser hecha después del tiempo de gelificacién del__para el alginato, dejando, asi, la porcién lingual alginate, lisa y plana (Figs. 7.54 y 7.5B). Fig. 7.5A —Imprsion inferior com soporte de papel. Fig, 7.8 — Impresin inferior preparado con olgnato en la porcién lingual. 2- OBTENCION DE MODELOS DE ESTUDIO Para kt obtencién de modelos de yeso, se usa yeso piledra blanco, procediendo de la siguiente a) Modelos que deberdn ir a la maquina de recorte. Vacie cl yeso en la impresion con el auxi- lio del vibrador. EL yeso debe Henar toda la base de goma y, a continuacion, hay que poner bien la impresion, tomando el cuidado de colocarlo en eleentro de la base de goma y paraleka a la mesa En este método los modelos permanecen con su ficiente exceso para posibilitar los recortes estéti cos (Fig. 7.6) Fig, 7.7 — Ariculodor (zocoladon. Fig. 1.6 — Impresén cn ef vaciado en la base de gomea Fig. 7.7B — Monto del modelo inferior. b) Modelos que no iran a la maquina de re- dor ortodéntico (zocalador) como el mostrado, corte. Para esto utilizaremos un tipo de articuk- en las figuras (Figs. 7.7A, B, CG, D y E). 146 RTO! Y PLANIFICACICON CLINICA Fig. 7.7C— Montaje de! modelo superior Este articulador est compuesto de dos bases correspondientes a los modelos superior ¢ infe- rior que estén unidas en la porcién posterior de tal forma que las caras posteriores, pasterolatera les y laterales superior ¢ inferior estén exact mente alineadas Para utilizar este articulador, se hace un vacia do de la impresion con yeso piedra blanco, relle nando solamente las porciones impr so, para no interferir en Ia altura de los modelos. Aguarde el fraguado del yeso, removiendo, & continuaciGn, los modelos de la impresi6n en al- ginato, Rellene la base del articulador correspondien- te al arco inferior. Utifizando una regla transpa- ente, posicionamos el modelo inferior en esta base. Después de fraguado el yeso, articulamos el modelo superior con auxilio de la mordida en cera obtenida en relacién céntrica, Rellenamos la base superior con cl mismo yeso, ahora con el articulador invertido, es decir, la base superior apoyada en la mesa, Cerramos el articulador pre- sionando el modelo superior en el yeso. Después de fragnado el yeso, s¢ aflojan los tor: nillos que fijan las bases y se separan los modelos que estan précticamente listos para el acabado, El acabado de estos modelos sera realicado como se describe mas adelante Fig, 7.7D — Vita lateral de os models artculados. Fig. 7.7E — Visto frontal de los modelos confecionodos en el arculador. ©) Registro de la relacion de oclusion. En Ortodoncia, el registro de la relacién de oclusién se ejecuta con una mordida en cera to mada en rekacion céntrica Relaciéin céntrica es la relacién que la mandi bula asume con la maxike cuando los céndilos estin situados en su eje terminal de cierre, inde pendientemente del contacto con los dientes. La toma de esta relacién es bastante importante para la planificaci6n ortodéntica, pues es comin el paciente ocluir de modo vicioso. Para la obrencién de la rekacién céntrica se procede de la siguiente manera — Recorte uma kimina de cera n°. 7 de aprox madamen e 12 em de longitud y anchura igual al espacio ocupado por los dientes posteriores. = Adapte una kimina doble en ell paladar en €l sentido vestibulopalatino, colocandose en ellas un refuerzo (lamina de plomo de la pelicula radiogréfica periapical) solamente en la porcién correspondiente a ka mucosa. ~ Enrolle las extremidades para ka formacin de un bloque paralelo con el plano oclusal — Remneva la cera de lat boca y plastificar sola mente la porcién ochusal — Recoloque la cera en Ia boca con el pacien te sentado en posicién erecta en el sillén, con el plano de Frankfurt paralelo al piso © instriyalo MPRESIONES Y MODELOS DF ESTUDIC para ocluir suavemente hasta que los dientes to- quen la cera ~ Retire la cera y con Ta espaula caliente bor re la impresion hecha por los dientes inferiores, repitiendo la operacién de demarcacion ~ El profesional dehe gniar la mandibula part la porcidn mis posterior (relacién céntrica) Fig. .8A— Cera y imi de ploma para la toma de ancwacién 3 - RECORTE DE MODELOS A Material necesario ~ Maquina de recortar yeso: = Ba = 5 guias anguladas (dos placas de 55 grados, dos de 62 grados y una de 87 grados): © horizontal; OBS; existen miquinas de recorte con angulado- res, con las cuales las guias no son necesarias ~ Lapiz; ~ Regla; = Lija de agua n". 5 ~ Espatula; ~ Cuchillo para yeso; ~ Yeso piedra blanco: ~ Sello: = Solucién para pulido. B ~ Secuencia de los recortes con guias a Modelo inferior = Recorte la base del modelo, paralela al pla- no oclusal; = Los dientes no deberin perforar la cera. Obtenemos, asi, lt mordida fiel en cera, que podemos utilizar para la eolocacidn de los mode- cl zocalador © para el recorte de los mod gs. 7.8A, B y C) los estéticos en la miquina Fig, 7.88 — Lémina de cera preparade, Fig. 7.8C— Modelos artculados en func de fa mordda en cera Marque con lipiz una distancia de aproxi- madamente 5 mm después del iiltimo diente y desgaste ka cara posterior hasta Ia marca del Ié- piz, horizontal de la miquina. Esta cara debe estar poyando la base del modelo en a placa ortogonal al plano de a base; Desgaste las caras laterales derecha ¢ izquie da, apoyando la cara posterior en Ia guia a grados; Desgaste la cara anterior paralela a la cara posterior hasta aproximadamente 10 mm de los incisive, redondedndola, siguiendo Ia curvatura anterior de los dientes, b~ Modelo superior = Desgaste la cara posterior con los modelos, articulados, orientindose por el recorte de la base del modelo inferior — Apoye las caras posteriores articuladas y des. gaste la base del modelo superior ~ Con la cara posterior apoyada en la guia a 62 grados, desgaste las caras laterales derecha e iaqnierda — Apoye la cara lateral izquierda en la guia a 87 grados y lesgaste Ia cara anterolateral dere- cha; con la ‘ara lateral derecha apoyada en la guia a 87 grados, desgaste la cara anterolateral inquierda; Con lox modelos articulados, recorte las cx ras posterolaterales en un plano que forme con las caras posteriores un angulo de 120 grados, Obtenemos, asi, los modelos superior € infe- rior estéticos, obedeciendo los paralelismos de las caras posteriores y posterolaterales C—Recorte de modelos con la maquina adap- tada (Fig, 7.9). — Desgaste: la base del modelo inferior parale- la al plano oclusal (Fig: 7.9B) Fig. 7.9 — Bose anguloda de la maquina de recort. Fig. 7.98 — Recorte de la bate del melo inferior JA + DIAGNC rp ANIFIC CLINICA — Con modelos articulados y apoysindose en la base inferior, desgaste las caras posteriores orto- gonaales a la base inferior (Fig. 7.9C) = Posicione la guia en 60 grados, apoye kas posteriores y desgaste lay caras laterales i quicrda y derecha (Fig. 7.9D) — Desgaste las caras posterolaterales de tal ma nera que forme tin Angulo de 120 grados con la cara posterior (Fig. 7.98). — Posicione la guia en 80 grados, apoye en la ca base posterior y desgaste las caras anterolaterales solamente del modelo superior (Fig. 7.98) — Redondee la cara anterior del modelo inf: rior, siguiendo la curvatura de los incisivos, de la distal del canino a la distal del lado opuesto (Fig. 1G). Fig, 7.9 — Recorte de las bases posterores superior «inferior, Fig. 7.9 — Recone de los caros laterals, MPRESIONES ¥ MODELOS DE ESTUDIO. 149 Fig. 7.9 — Reconte de los cara posterolaterats 4 ACABADO DE LOS MODELOS Los pasos para el acabado de los modelos son: ~ Regularice los excesos que los bordes de las bases de los modelos puedan presentar; = Con la lija de agua, apoyada en una placa de vidrio, lije todas las caras planas de los modelos; = Rellene con yeso eventuales burbujas de = Lije nuevamente hasta que las superficies se presenten totalmente lisas: = Seque en la estufa a 40 grados centigrados; Fig, 7.9 — Reconte de oscars anteroateraes del modelo superior. Fig. 7.96 — Redondeamiento de lo caro anterior del madelo inferior, ~ Tdentifique los modelos con sello: del lado derecho, las iniciales del paciente; y del lado inquierdo, la fecha; ~ Prepare la solucién para pulido con los siguientes ingredientes: 250 g. de jubon de coco; 10 g de borax; 1 litro de agua. Los ingredientes se mezclan a la temperatura de 60 grados centi- grads hasta formar una solucién homogénea ~ Baiie en esta solucion de pulido a la tempe- ratura ambiente durante 12 hors; ~ Pula con un trapo de seca o franela, debajo de un caiio con bastante agua, de preferencia tibia 150 ORTOBONCI/ De esta forma, se obtiene modelos con recor te y pullido estandarizado, que servirin como base para el estudio y el andlisis del caso clinico, asi como para el archivo de determi nadas condi- ciones oclusales (Fig. 7.10) Fig. 7.10 Models recanades y pos, I - UTILIZACION DEL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE INTRODUCCION Como dejamos claro en el comienzo de este capitulo, el examen de la oclusién, en el sentido estitico y dindmico, es realizado con el montaje de los modelos de trabajo, en el articulador semi: ajustable Los articuladores semiajustables son instru inentos metilicos que pretenden reproducir los movimientos mandibulares, a pesar de todas las limitaciones impuestas por su construccién (Fig. Tad) En relacién con estos instrumentos, es posible definir dos grupos principales: instrumentos arcén y no areén, Los instrumentes arcéin (0 s¢- miajustables) son articuladores que imitan las re laciones anratémicas humanas de los huesos maxi- lar y mandibular; es decir, los eéndilos del apara- (o estén en el miembro inferior y las superficies Fig 710 Aricuader sem Y PLANI ION CLINICA articulares estan en cada lado del miembro supe rior del instrument. Los instramentos no arcén son articuladores que no imitan las caracteristicas, anatémicas del crineo humano. Todos los articuladores semiajustables presen fan algunas ventajas y deswentajas. Su uso y dee sempeno son caracterizados por el interés y habi lidad del profesional. Durante el ajuste de los articuladores la fase iis importante es ta clinica, donde el profesional obtiene el registro de mor dida (intrabucal o extrabucal), Ia determinacin del eje de rotacion. cial, ete la transferencia del arco fa Los resultados cel montaje de modelos son ficilmente controlados por un profesional experimentado 0 téenico dental al manipular el instrumento. El ajuste del articulaelor esti direc tamente rekacionado con su eapacielad de ajuste y desempeio mecinica, de acuerde con su cons trucci6n, a fin de facilitar una calibracién mis 0 menos precisa | - OBTENCION DE LOS MODELOS DE TRABAJO Se procede a la toma de impresiones segiin la técnica detallaca anteriormente, obteniéndlose el modelo con yeso piedra. No hay necesiciad de recortes ent Tos modelos. 2- DISTANCIA INTERCONDILAR En el articulador, la distancia es calculada de manera indirecta, colocincose las extremidades del arco facial donde existen pequefias. piczas plisticas en los conductos auditivos externos del paciente, Estas piezas son conservadas en alcohol ©, entonces, pueden ser hervidas en agua o este rilizadas en estufa Para inic te los tres tornillos situados en la parte anterior F fa cerlocaciGm del arco facial, suet que dardn, automaticamente, igual amplitud de apertura para ambos brazos, A continuacién, Me ve el arco facial hasta el paciente, adaptando las Porte anterior de a Fig. 1.12 UBIO dos extremidades en los conduetos auditivos ex- ternos, Solicite al paciente que lo snjere presio- nando ligeramente hacia delante, Verifique, en la parte anterior del arco facial (Fig. 7.12), si el trazo vertical, localizado en el hemiarco inferior, esta en una de las signientes relaciones con los dos trazos verticales del supe ior: si el trazo del hemiarco inferior se localiza a la izqnierda de los dlos trazos superiores, donde existe la letra §, la distancia intercondilar ser’ Pequefia; si coincide entre los dos trazos M, sera Mediana; y, si se localiza a la derecha L, la distan: cia intercondilar del paciente sera Grande, Con esa informacion basica pasaremos a la siguiente fase 3- CALIBRACION O INDIVIDUALIZACION INICIAL DEL ARTICULADOR Con la informacién anterior, proceda a la individualizacién inicial de la siguiente manera: sila distancia intercondilar es pequeiia, no colo- que ningiin espaciador en la rama superior; sila distancia intercondilar es medliana, cologue un) espaciador en cad lado y si la distancia es gran- de, coloque dos espaciadores de cada lado. En la colocacién de los espaciadores, observe que exis- en dos de ellos que presentan cortes en bisel, los cuales deberan ser puestos en las partes mis externas, junto con las guias condilares, Esto es para permitir la libertad de las gufas de movi 1st mientos laterales en la formacion de los angulos de Bennett, Para facilitar la leerura en las escalas del angulo de las guias condilares, los trazos exis. tentes en los espaciadores deben coincidir con aquellos existentes en las cajas de los respectivos 7.18). El ajuste de la rama inferior se realiza cam- angulos (F biando Las esferas ele los elementos condlilares en Jas posiciones representacts en letras S, M, Lo en niimeros 1, 2y 3, (Fig. 7.14), que correspon- den, respectivamente, a la distancia intercondilar pequeiia, mediana y grande, Con esto, el articula- dor esté con sus ramas superior e inferior indivi- dualizadas para el paciente en cuestién y no de- berd presentar ningtin movimiento indebido que pueda compromerer su estabilidad. A continue cidn, coloque las guias condilares en 30 grados y las guias de los movimientos laterale Verifique si las placas de montaje estin firmes y bien posicionadas, El pin incisal debe elescansar sobre la porcién céncava de fa plataforma de la guia incisal y las esferas de los elementos condila- res deben estar bien encajadas, tocando en las partes posteriores dle las cajas de las guias condi« lares. Se podra, también, trabar las dos ramas del articulador poniendo las gufas de movimientos laterales en la posici6n de apertura maxima hacia fuera, es decir, formando angulos menores que cero © negativos. El articulader, en esa situacion, se presenta con mayor estabilidad y temporal- mente sélo en movimientos de apertura y cierre como si fuera una “bisagra” Fig. 7.13 — Espociodorcoieidente con guiaeeondiares, 4- TOMA DE LA IMPRESION CON LA HORQUILLA Plastifique una determinada cantidad de go- diva (generalmente media placa). Coléquela en la pate superior e inferior de Ta horquilla, En la parte anterior la espesura deberd ser ligeramente Fig, 7.14 — Ekentos condilares formada, de acuerdo con la forma de la arcada, enfrie la godiva en agua cortiente. A continua- - en la parte posterior, Después de con: cién, coléquela nuevamente en agua tibia, cerca de 55 grados, hasta que solamente la capa super- ficial se ablande. De esa manera, durante la mor- dida, el paciente dejara solamente las impresio: 152 2RTODONCIA + nes de las edspides en la primera capa plastifica- da, Deje al paciente morder normalmente, pues la impresion de ta arcada inferior en la godtiva es solamente para sujerar ka horquilla en el momen to en que se iré a manipular el arco facial en el paciente. En la colocacién de la horquilla en la boca del paciente, observe la direccién del man- go que deberd estar paralelo al plano sagital y localizado en el lado derecho del paciente. A IAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINIC) continuacin, la godiva podri ser enfriada con agua o aire. Retire de la boc: fique si en Ta godiva hay impresién solamente de las puntas de las ctispides (Fig. 7.15). Ninguna lave y seque. Veri- aaispide debe haber tocado el metal de la horqui- Ila y no debe haber biscula (Fig. 7.16), En caso no se adapte correctamente, rebase la godiva ut lizando pasta Lisanda y realice nuevo posiciona miento en la arcada, Fig. 7.15 — Moria on god 5 ~ POSICIONAMIENTO DEL CONJUNTO ARCO FACIAL Y HORQUILLA EN EL PACIENTE Coloque la horquilla con godiva en la boca del paciente, solicitindole que lo sujetc firmemente, A continuacién, suelte Ios tres tornillos y adapte la pieza de unién universal en el mango de ka horqui- lla. EI paciente sujeta el arco facial com nos y cuidadosamnente introduce las extremielades 3 dos ana en los conductos audlitivos externas, con ligera pre. sién hacia delante. El profesional aprieta los tres tomillos del arco facial, montando en seguida el conjumto de Ja pieza nasal, de tal forma que se adapte en la cavidad del punto nasién. Durante esa operaci6n, la unién universal deberd ser liberada de cualquier tensién, haciendo un ligero movi Fig, 7.178 @ B— Posionamiento del arco focal del pociente Fig. 7.16 — Modelo superior posiionadoen lo horquila miento en sentido vertical y horizontal, hasta que el paciente sienta el conjunto arco facial y horquilla, cémodamente instalado. $i todo esta correcto, apri- ete kt uni6n universal en la barra vertical. Para ret ratlo, basta desajustar los tres torillos y abrie cuida dosamente el arco facial, retirandolo de la boca conjuntamente con la horquilla. (Fig. 7.17 A y B). 6- COLOCACION DEL ARCO FACIAL EN EL ARTICULADOR Y MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR Para Ia colocacién del arco facial y montaje del modelo superior, es necesario. solamente la rama superior del articulador, En esta coloce Gi6n, ta amplitud de la apertura del arco. facial sera independiente de la distancia intercondilar MPRESIONES ¥ MODE SDE ESTUDIO Inicialmente busque adaptar la pieza plistica de tuna extremidad del arco facial en el pin (Fig, 7.18), que se encuentra en la caja de ka guia con ilar. Proceda de la misma manera en la coloca: ion de la pieza plastica de a otra extremidad. A ontinuacién, apriete los tres tornillos del arco) facial (Fig. 7.19). Verifique si existe espacio necesario entre el modelo y la placa de montaje para la colocacion lel yeso en la fijaciGn. Sino hubiera espacio, hay ue desgastar Ia parte superior del modelo de yeso. Si todo estuviera correcta, retire el arco facial de la rama superior del articulador y fie el Fig. 1.18 — Tronserencias del aro en of artculado placa de montaje y comprima lentamente hasta que la barra transversal del arco facial toque en la parte anterior de la rama superior del articula- dor. Con una espitula, complete la colocacién del yeso para la fijacién, dando al mismo tiempo elacabado alrededor del modelo y de la placa de montaje. Espere el fraguado del yeso y retire con ana espatula Lecron la cera colocada para fijar €l nodelo en la godiva de la horquilla. Remueya facial y después la hor guilla. Limpie los modelos con éter 0 bencina De esta manera esti montado el modelo superior (Fig. 7.20) 1s3 modelo, poniendo ceri rosada derretida entre los modelos y I diva de la horquilla, por lo menos cn tres regiones: region de los incisivos y en las regiones de los molares de ambos lados, incisal y levante la continuacién, retire el pin rama superior del articulador, de tal manera que la placa de montaje © la placa de retencién del yeso esté dirigida hacia arriba. Fspanule una por Gion de yeso con consistencia cremosa y coloque la sobre las ranuras del modelo y en la placa de montaje. Enseguida, sobreponga cuidadosamen te [a parte superior del modelo, que esta aprisio- nado en la horquilla, sobre el yeso colocado en la CClocacin del arco facil en el erdculador. Fig. 1.19 isa ORTODONC 7 - MONTAJE DEL MODELO INFERIOR El montaje del modelo inferior se realiza con registro de mordida en placa de cera, tomada en relaci6n céntrica. Inicialmente, coloque el pin incisal justo en el centro de la com idad deel plataforma de la guia incisal, verificando si las esferas de los elementos condilares estin tocando Tas partes posteriores de las cajas de las guias con- dilares. En esa simacién, el articulador estara en una estabilidad que debers ser mantenida hasta el final del montaje, La rama superior dehersi estar ligeramente mas abierta, y sera conseguida levantando 3 mm en la parte graduada del pin incisal (Fig. 7.21). Este procedimiento sera nece- sario para compensar la espesura de la placa de cera utilizada en 1 montaje, aunque, después de su retiro, las dos. ramas del articulador deberin volver a la posicién paralela. Poclra, incluso, abar Las dos ramas del articulador segtin vimos anteriormente. A continuacion, retire la rama superior y gire de tal manera que el modelo superior montado quede con la parte oclusal hacia arriba, Adapte el Fig. 7.21 — Pi inc 8 - COMPROBACION DEL MONTAJE Compare, en fa boca del paciente, si el mon: taje esta correcto. Tenga en cuenta algunas refe- rencias como, por ejemplo, puntas cle las cispi des, contactos oclusales, facetas de desgastes, etc Se puede, con el uso de papel articular en Ta boca del paciente en relacién céntriea, confron- tarlos en el articulador. Otra prueba consiste en tomar nuevo registro en relacién céntrica y pow nerlo entre los dos modelos montados en el arti culador. Si el montaje esta correcto, las esferas condilares del articulador deberdn mant AGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA registro de cera en laci6n céntriea sobre last perlicie oelusal y constate sino hay biscula Habiendo bascula, la placa de registro, podra ser rebusada con pasta Lisanda. Posicione 1 modelo inferior sobre la placa de registro, que quedar entre las suiperficies oclusales de los dos modelos Verifique si existe espacio para la colocacién del yeso de fijacion, y si el articulador estat en una posicidin estable, Coloque cera derretida sobre los dicntes y troneras de los modelos superior ¢ inf rior, conectindolos en la placa de cera. A cont nuuacidn, coloque un poco de algodén o gast mojada para hidratar el modelo inferior. Coloque yeso con consistencia eremosa sobre has ranuras del modelo y en la placa de montaje. Superponga la rama inferior del articulador que seri colocada en posicién invertida, haciendo que el yeso de la placa de montaje toque el yeso que fue colocado sobre las ranuras del modelo inferior, Haga una ligera compresién y con una espacala complete con yeso, Después del fragnado, remueva la cera con una espatula Lecron y limpie los modelos con éter © bencina, finalizando asi el montaje de los modelos en el articulador (Fig. 7 contacto en las parecles posteriores y superiores de las cajas 9 - DETERMINACION DE LAS GUiAS CONDILARES Los dngulos de las guias condilares son obte niclos como registro de mordida, en placa de cera, tomada en protrusiGn, Inicialmente colo que las cajas de las guias condlilares derecho ¢ izquierdo en cero a través de los respectivos romnillos, a contimnacién levante el pin incisal y adapte Ia placa de registro sobre la superficie oclusal del modelo superior. Posicione el modelo inferior apretindolo ligeramente contra la plac de registro, Baje el pin incisal hasta tocar en la concavidad de la plataforma de la guia incisal, lo que seré posible moviéndola hacia delante y utras. Con esto se obriene una mayor estabilidad en la posicién de protrusién, Después baje Tas cajas de las guias condilares que estaban en cero hasta que toquen las esferas de los elementos condilares (Fig. 7.23). Haga la lectura, anote en la ficha y apriete los tornillos. Fig. 7.23 — Elementos candilores 10 - DETERMINACION DEL ANGULO DE BENNETT IZQUIERDO Y DERECHO Fl ingulo de Bennett izquierdo se obtiene con el registro de mordida tomada con la mandi: ula desplizads hacia el lade derecho. Comience n incisal y ponienclo ka guia kate- ral del angulo de Bennett a ser determinado en el valor miximo de la escala, al paso que, del otro lado, debera permanecer en cero. Adapte la placa de registro en la superficie oclusal del modelo superior. Apriete los dos modelos ligera- mente contra la placa de registro en cera y suelte el pin incisal hasta tocar la plataforma correspon- diente, De esa manera, la esfera del elemento condilar izquierdo deberi desphazarse hacia de- lante y adentro (Fig. 7.24) Fig. 724 Esfera del elemento condiar Iss Suelte, entonces, el tornillo que sujeta la guia del movimiento lateral y despkicelo hasta tocar en la esfera del elemento condilar Haga Ia lecnwva en Ia escala correspondiente note en la ficha y apricte el tornillo mantenien do el singulo registrade (Fig. 7.25) Se procede como en el caso anterior, aunque con maniobras inversas. Finalmente cl articula dor, con los modelos montados, esti individuali- zado para el paciente (Figs. 7.26A, B y C). A par tir de abi, podremos completar el diagnéstico, establecer el plan de tratamiento y realizar ansili sis y ajustes oclusales. r Fig. 7.25 — Angulo de Ber Fig. 7.26A — Mordsa en protutiv, Fig, 7.268 — Lave dod derecha RESUMEN DEL MONTAJE EN 6 ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE Proparando el arco facial Limpie las piezas para el conducto auditi- Coloque el localizador nasal Moje los tornillos de la articulacién Preparande ta horguilla del arco facial Haga la impresion de los vestigios de las 7 ciispides superiores. Recorte los excesos, Aijacla la superficie inferior ‘Vuelva a ta boca del paciente. Colocando el arco facial en el paciente Deslice ef arco en su articulacidn, ‘Coloque Tas puntas phisticas en los conduc: tos, Apriete los tornillos del arco. ‘Coloque ¥ ajuste el localizador nasal Apriete las articulaciones, 8 Re Retire el arco facial sire la anchura condilar Preparanda ol astierelador Ajuste la anchura condilar Ajuste la anchura de la rama superior ‘Coloque la guia condilar cn 30 grads. Coloque las partes superiores del montaje. Coloque Ia gi ia incisal plastica Colocando el arco facial en el articulador Retire el Io Coloque los pines en las puntas phistieas auricnlares. Deje que la rama superior descanse sobre la barra Ajuste los tornillos Coloque toda ka rama inferior Fig. 7.26C — Loteraided izquierda Montando ef modelo superior ‘Coloque el modelo en la horquilla de re- gistro del arco. Levante la rama superior y aplique el yeso. Sujete el modelo y la horquilla ‘Vuelva la rama superior en la posicidn cor Mantenga el modelo en posicién hasta el fraguado del yeso. Montande ef modelo inferior Coloque el asta o pin incisal Ajuste el bloque de la guia incisal Invierta la rama superior Cologue el modelo utilizando el registro en relacidn céntrica. Aplique el yeso. Vuela la rama inferior a su posicién cor recta Sujete el modelo hasta el fraguado del yeso. Gierre en céntrica el artieulador (opcional) Ajustando das guias lel articuladoy Neutralice las guias del articulador Coloque el registro lateral Izquierdo en el modelo superior Asiente ef elemento condilar izquierdo en su guia Coloque el modelo inferior en el regi lateral Ajuste la inclinacin de la lateralidad com dilar derecha Ajuste la guia derecha para el control del movimiento lateral Coloque el registro lateral derecho con el previo retiro del registro izquierd. Ajuste con el misino procedimiento la inch naciGn de la lateralidad condilar izquierda Ajuste el pin y el bloque de la uta incisal Grabe la guia incisal en et bloque de plis tico. IMPRESIONES Y MODELOS DE ESTUDIO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, 1. Gnatus “Manual de Instrugées, Articulador Incerlandi, S. Ortedontia ~ Bases para. Iniciae io, 2 Ea. Sto Paulo: Artes Médicas, 1980. 5. Moyers, R, Ortodontia, 3. Ea. Rio de Janeiro! suanabara Koogan, 1984, Do 4, M938, 4. Santos, J. Oclusio: Principios e Conceitos. So) Paulos Santos, 1901, DLL. $2870 3. Strang, RH. W; Tratado de Ortodoncia, 3° Ed, Editorial Bibliogratica, 197. 6. Tamaki, T. A. T. M: Nogdes de Interesse Proté= 2 ed. Sarvier, 1981. DIST. T1584 187 Veli, M. Iniciacio em Clinica de Protese Fixa Sao Paulo Sarvier, 1882. DSS2.1.V23i Viana F.C. - 'Téenica de montagem de mode- los em articuladores semiajustaveis, Dissertacio Apresentada a0 Curso de PésGradwacio em: Ortodontia da Universidade Cidade de Sao Paulo (UNICID) ~ 1992, Vigorito, JW. & Interlandi, $; Uma ‘Técnica para el desgaste de Modelos de Estude: Orto- déntico. Revista Sociedade Paulista de Or: todontia, Jan/Abr. 1967, ANALISIS DE MODELOS ARMANDO SALLes MARTINS INTRODUCCION Los modelos de estudio en yeso se consti- tnyen en uno de los elementos de gran importan cia para el diagndstico y planificacién de los tratamientos ortodénticos. Nos permiten un and lisis detallado de cara oclusal de los dientes supe aferiores, form y simetria de los arcos, alineamiento dentario, giroversiones, anomalias de forma y tamaio de tario, diastemas resultantes de frenillos con insercibn baja, morto- logia de las papilas interdentales y forma del paladar, En una vista vestibular, con los modelos en oclusién, se puede determinar la relacién de los molares (clasificacién de Angle), sobremordi- da, resalte, mordidas eruzadas poseriores y ante- mordida abierta, inclinaciones axiales, curva de Spee, exc. Las evaluaciones de Io: por lingual solamente pucden ser realizadas en los modelos de yeso, y son de gran importancia principalmente en la dereccién de puntos de contacto prematuro cn ctispides linguales y paki Ademas de todas esas observaciones comple- mentarias que confirman con mas detalle, aque- Ilo que el examen clinico ya nos mostrd, los modelos de estudie nos permiten hacer medlicio- nes para determinar la relaci6n entre la cantidad de espacio en el arco alveolar y la cantidad de espacio exigida para que todos los dientes estén alineados correctamente. Este procedimiento, asociado a los anilisis cefalomeétricos, permitira al ortodoncista prever la necesidad de un trata: miento ortodéntico con o sin extracciones. Los ansilisis de la discrepancia de modelo pu- eden ser realizacas en la denticién permanente y en la denticién mixta, 1- ANALISIS DE LA DISCREPANCIA DE MODELO El anélisis de la discrepancia de modelo en la denticin permanente se realiza solamente en el arco inferior por razones mecanicas y funciona: les relacionadas a la propia arquitecenra dsea. Para la ejecucién del anslisis de la diserepan- cia de modelo necesitamos de los siguientes materiales (Fig. 8.1) = modelo de yeso inferior ficha ~ compas de punta seca lapiz. horrador ~ regla milimetrada Para cl caleulo de Ix discrepancia de modelo (DM), es necesario, inicialmente, medir el espa cio disponible (ED) y el espacio requerido (ER), Espacio disponible (ED) - corresponde al tamaito del hueso basal, comprendido entre la mesial del primer molar permanente de un lado’ a la mesial del primer molar permanente del lado opuesto, Para efectuar esta medida usamos: cl compas de punta seca que nos dara un mi mo de crror. Se empieza colocindo una punta en la mesial del primer molar permanente y a briendo el compas hasta alcanzar la papila cntre el canino y el primer premolar. Enseguida, pas mos esta medida para una ficha de cartulina. Se procede de la misma manera, en pequei mentos, hasta la mesial del primer molar perma- nente del lado opuesto. Cada medida es transfe- rida y registrada en Ia ficha de cartulina. Con la ayuda de una regla se mide en mil os seg metros el va- Fig. 8.1 - Materiles vlizados para el ands de a discrepancia de modelo 162 ORTODONC lor del perimetro del arco 0 espacio disponible (ED), En casos de dliastemas, los espacios sera medidos individualmente (Fig. 8.2 Otra manera de med el espacio disponible (ED) es con un alambre de latén que debe con- tornear el arco, de mesial del primer molar per DIAGNOSTICS Y PLA manente den Jado a la mesial del primer molat permanente del lado opuesto, pasando sobre el mayor mimero posible de puntos de contacto, Enseguida, se rectifica el alambre sobre una regla milimetrada y se mide el valor, en milimetros, del espacio disponible total (ED) (Fig. 8.3) Fig, 8.2 -Determinacién del espacio disponible en el medelo inferior con la ayuda del comps de punta sec (A). Cuando existadiasterna éste debe ser medido indviduaknente (B). Fig. 8.3 -Determinacin del espacio csponible (ED) con la ayuda de un olombre de ltée Espacio requerido (ER) ~ es Ja sumatoria del mayor didmetro mesiodistal de los dientes permanentes lacalizados de mesial del primer molar permanente de un lado a la mesial del primer molar permanente del lado opuesto. Gon Ta ayuda del compas de punta seca vamos a medir el didmetro mesiodistal de cada diente indivi dualmente y tansferirlo a la ficha de cartulina Con la regla milimetrada sumamos todos ellos y tendremos el valor del espacio requerido total (ER) (Fig. 8.4) Se calcula, enseguida, la discrepancia de mo- delo (DM), que es obtenida por la diferencia entre el espacio disponible (ED) y el espacio re- ANALISIS DE MODE Fig. 8.4 Determinacién del espacio requerid (ER) midlendo el mayor metro mesiodsal, dente dente, con el comps de punta seca querido (ER) y puede ser positiva, negativa o nula. DM =ED-ER Discrepancia positiva - cuando el espacio dis- ponible es mayor que el espacio requerido. Exis te la presencia de diastemas en el arco dentario, sobrando, por tanto, espacio para la nivelacién de los dientes. Discrepancia negativa ~ cuando el espacio dis- ponible es menor que el espacio requerido. No. existe, por tanto, espacio suficiente para la per fecta nivelacin de los dientes Discrepancia nula - cuando cl espacio dlisponi- ble es igual al espacio requerido, Il- ANALISIS DE LA DENTICION MIXTA La denticién mixta se caracteriza por la pre- sencia, en el arco, de dientes deciduos y perma nentes en diferentes niveles de desarrollo. Para fines de anlisis, debersin estar presentes en el arco los cuatro primeros molares perma- nentes y los incisivos superiores e inferiores per manentes. Por los estudios del crecimiento de los huesos maxilares, se sabe que el perimetro de los arcos no se altera de Ja mesial del primer molar perina- nente a la mesial del primer molar permanente del lado opuesto a partir de los 4 aiios, pero en algunos casos este crecimiento puede extenderse como maximo hasta la edad de 8 aiios aproxima- damente. Este hecho nos permite realizar, a 163 partir de este period, andlisis que nos darn las posibilidades de espacio para la erupcién de los demas dientes permanentes, Los anilisis de la denticién mixta pretenden, por tanto, prever, a través de tablas o radiogra fias, el tamaiio de los dientes permanentes no crupcionados y si estos tendrin espacio en el arco 6sco. Los que emplean tablas se basan en la premisa de que los dientes humanos presentan una fuerte correlaciOn en sus proporciones. Asi, si un individuo tiene sus incisivos mayores que el tamafio medio, fatalmente presentara caninos y premolares mayores que el taraio medio. Para esto, a través de los estudios en modelos de yeso, se deben de obtener dos medidas indivi- dualiza Espacio disponible - perimetro del hueso ba- sal comprendido entre la mesial del primer mo- lar de un lado hasta la mesial del primer molar del lado opuesto. Espacio requ metro mesiodistal de los dientes permanentes Fido - sumatoria del mayor did- erupcionados o intradseo, localizado de la mesial de primer molar de un lado a Ia mesial de primer molar del lado opnesto. La diferencia entre el espacio disponible y el espacio requerido nos va a dar las discrepancias de modelo que pueden ser positivas, negativas 0 nul. Discrepancia positiva - cuando el espacio dis. ponible es mayor que el espacio requerido, habra sobra de espacio dseo para la erupcién de los dientes permanentes Discrepancia negativa - cuando el espacio dis ponible es menor que el espacio requerido, no habré espacio para la crupcin de los dientes permanentes no erupcionados. Discrepan igual al espacio requerido, es decir, el tamaiio 6s¢0 es justo para albergar los clientes permanen: nula - el espacio disponible es les. El ortodoncista necesita estar atento cuando la discrepancia de modelo sea mula, pues se sabe que el perimetro que arco dentario disminuye con el cambio de los deciduos por los permanen- tes debide al hecho que los molares permanentes se acomodan en Clase 1 durante este periodo (Véase Capitulo 9) El espacio disponible debe ser medido en el modelo de yeso con un alambre de latén, com- pas de punta seca, calibrador, etc., mientras que el espacio requerido es medido diente a diente, siempre con compas de punta seca. Para la claboracién del anélisis de la denti cidn mixta, utilizamos los siguientes materia- les: 164 ORTODONGIA + DIAGNOSTI Ficha Madelo de yeso (superior ¢ inferior) mpas de punta seca Lipir y borrader Regla milimetrada (Fig. 8.5) Y PLANIFICAGION CLINICA En la denticién mixta, se pueden efectuar los analisis por medio de dos métodos: método este distico y método radiogrsifico, = Materiles utiizades para el andl dela dentin mista, |. ANALISIS DE MOYERS Este andlisis se hace por el método estadisti- 0, Moyers dividié el arco en dos segmentos: el anterior, que corresponde a los incisives perma nentes, y el posterior, donee estzin incluidos los cantinos, primeros y segunclos molares deciduos En estas condiciones se tiene dos espacios reque. ridos. ‘Técnica empleada para el cilculo del andlisis de Moyers Fspacio Disponible Anterior (EDA) ~ usando el compas de punta seca, se coloca una de las puntas del mismo en Ia linea media y se hace la apertura hasta la mesial del canino deciduo. Esa apertura es transportada a la ficha. Se repite el mismo procedimiento para el lado opuesto (Fig. 8.6) Espacio Requerido Anterior (ERA) ~ se mide a mayor distancia mesiodistal de cad incisivo per- manente, transportindola a la ficha, (Fig. 8.7) Si por ventura fuéramos solamente a calcula la discrepancia del segmento anterior, aplicarie mos la siguiente formula: DM (a) = EPA = FRA Fjemplo numérico: DM (a} = 20mm - 21,5 DM (a) = -1,5mm (dis. crepaneia negatival Sin embargo, estamos haciendo este anclisis para el calculo de la discrepancia total, es decir el segmento anterior y el posterior, Se pasa la secuencia para el caleulo del espa cio disponible posterior. Se coloca la punta del compas en la mesial del primer molar permanen- le y se abre hasta la mesial del eanino decicuo, Mevando esa medida a la ficha. Para el lado opw esto, el procedimiento es ieéntico (Fig. 8.8) Para el cdlcnlo del espacio requeride de la regién posterior (ERp), se utiliza la tabla. pro- puesta por Moyers (Tablas Ay B) En la linea horizontal superior de ka Tabla B, encontramios el valor de la sumatoria de los cuatro incisivos inferiores (ERA) y en ka columna vertical los porcentajes que varian de Sin embarge, una estimativa bajo el punto de vista clinico, nos autoriza a trabajar con el 75% hasta el 95% A partir de la sumatoria de ka anchura de los cuatro incisivos inferiores (ERA), se busca en la tabla la sumatoria del mayor diimetro mesiodis tal de canino y premolares que ain se encuen: tran intradseos y se multiplica por 2 (FRp) Para una mejor comprension del significado de los porcentajes expresados en las tablas de Moyers, transcribimos el siguiente ejemplo: Siendo la sumatoria de la anchura de los cua tro incisivos inferiores ignal a 21,5 mm vamos a obtener a nivel del 95% para la regién posterior ANALISIS DE MODELC 165 EP(A) Fig. 8.6- Usiizacion del compas de punta seca para la medidn del espacio dsponible anterior (EDA) y su tronsferencia paral fiche de cartulina, Fig. 8.7 -Medida de espacio requerido anterior (ERA) y su tronsferenca pora la ficho de carlin, EP(A) ERIA) EP(P). EP(A) ERA) EPP), Fig. 8.8 - Medida del espacio disponible posterior de los dos ladesy su transfeencia para la fcha de carlin. 166 (caninos y premolares) un valor de 22,3 mm para cada lado de la arcada. Considerando un porcen- je del 5%, el valor sera de 18,9 mm también para cada lado del areo, Esto significa que de todas las personas en las cuales los incisivos inferiores miden 21,5 mm, el 95% tienen diémetro mesiodistal de los caninos y premolares (otalizando 22.3 mm o menos unila- teralmente y solamente el 5% tienen caninos y premolares con diametro n que 18,9 mm también unilateralmente. Ningiin valor puede representar la suma precisa de los caninos y premolares para todas las personas, ya que hay una variacién del digmetro de los dien- tes posteriores observada hasta incluso cuando Ios incisivos son identicos. esiodistal total menor ORTODONGIA * DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA El valor a nivel del 75% fue elegido como estimativa, pues se convino que es el mas prtctico bajo el punto de vista clinico. En este ejemplo, es de 21,3 mm, lo que significa que en cuatro casos, tres presemtarén caninos y premolares totalizane do 21,3 mm, 0 menos. Se observa también que solamente cinco de cada 100 de esos dientes tendran 1 mm mas que la estimativa escogida (21,3 mm) Aplicando entonces la formula tendremos: DM = (EDa + EDp) - (ERa + ERp) DM = (20 + 43) - (21,5 + 42,6) DM = 63 - 64,1 DM = -1,1 mm (diserepaneia negativa) Tapia De Movers: A TABLA DE PROBABILIDADES PARA PREDECIR LA SUMA DE LAS ANCHURAS DE 3 45 PARTIENDO DE 21 — 12 20,5]21,0 215 220 22.5]250 25.5]240 [245 | 25.0 285 99,1 /22,4)29.7] 22.0] 232 29.5 23.8 246 [249 [on [25.4 26.7 [260 |26.2| 269 21,5 21,8 22,1] 22,.4|226) 228 [252 240 25.4) 25,7] 250/262) 5 21,2) 215/218] 22.6 |229 237 250/253] 256 250) U 209 x18 220|s2a 226228 [21 234 ees] zs a89)a50] 20,6/208 21,1 21.4 217/219 2x2 |22.5 228/230 244/ 247| 250/258 | ® 22 205/208 210/818 ¥16/n19 201 m4] o07 241248] 248/249 | 6 19 2o8|210 a13|2 Dat 238 241/243 R 19,6 19,9 [202/20 90.7] 21.0 1 BA 23.4)28,7 240 3% [18.5 185] 190/193 196/199 20.1 [20.4 2155 218] 32 [223] 226 [229] 282) 284 B - TABLA DE PROBABILIDADES PARA PREDECIR LA SUMA DE LAS ANCHURAS 3 4 5 PARTIENDO DE 21 —12 21.0 |21.5] 22,0]22.5] 280] 255 | 240 [245 [25.0 25.5] 260 265 ]27.0]275] 280] 28. 200 22.0 [22,3] 226/229] 202 Pi. 244 [247 95,0[253 256 28] aoa zo] 267 214/217/ 220 228/226 280252 (235) 288 [240] 243 |246 [259/852] 55 [ 25s |z6i | | 207/210 213 71.6)219/22.2 225 [298 23,1] 25,4 [29,7] 940/243 |246] 218 25.1] 954/957 | N 7) 20.0 2083206] 208/212] a15 280 we 22 R 196) 198 [202/205 208 212 [aaa 33 |a38 6 19,0] 19,9/19,6 19.9 20,2 205/208 21,1 |21,4 21,7] 22.0 [99.5] 226 /229[23.2]235 esslzar 21a | & 7|19,0|19,8) 196) 19.8] 20,1 204 [207 21,0 21,3] 21.6 [219/222 225/228 1291/24 257/240 5a [173/180 189 186/180] 192/105) 198]203 an [a07 210 aia Bs a8 aaa 225] z28/ wu [2n4 Tabla de Moyers. Tenemos en la columna superior horizontal el tamaio de la suma del diémetro mesiodistal de 21-12. Yen la columma vertical los niveles de probabilidades expresadas en porcentajes. Obteniendo asi el tamafio del canino permanente, del primer y segundo premolar. ANALISIS DE MODELOS Esto indica que falta 1,1 mm de espacio para luna mejor acomodacién de los dientes perma: nentes en la areada, Para calcular el espacio requerido posterior del arco superior, el procedimiento es el mismo: usamos también La tabla de Moyers, pero la Ta bla A, que fue hecha tomando como referencia la sumatoria de los cuatro incisivos inferiores. Se tansporta ese valor para el rango horizontal de la Tabla A y de acuerdo con el porcentaje escogi- do (75%), se Mega al resultado final con cl mis mo procedimiento utilizado para el arco infe- Ventajas de este anilisis: 1 Posee un error sistematico minimo y las vae riaciones de estos errores son conocidas, 2+ Puede ser hecha con igual seguridad, tanto por el principiante como por el especialista = no requiere un juzgamiento clinico sofisti- cado. 3- No exige mucho tiempo de trabajo, 4- No necesita equipo especial 0 radiogratia 5-A pesar de realizarse mejor en modelos dentarios, puede ser hecha con rizonable exactitud en la boca. 6 - Puede ser usada para ambos arcos dentatias. 2.- ANALISIS DE NANCE En este Gpo de analisis se aplica el método radiogrilico. El espacio disponible (ED: © obticne por el mismo procedimiento del andlisis anterior, pero sin divi ir el arco en dos segmentos. Se empieza en la mesial del primer molar permanente, con el compas de punta seca romando varios segmen- tos, y terminando en la mesial del primer molar permanente del lado opuesto. El espacio requerido anterior (ERa) es medi- do con el compas de punta seca, sumandose la mayor distancia mesiodistal de los cuatro incisi- vos, En la regiGn posterior vamos a utilizar radio- grafias periapicales de los caninos, los primeros y segundos molares deciduos, Para calcular el did- eto mesiodistal de los permanentes correspon dientes (canino, primer ¥ segundo premolar) se clabora una regla de tres (formula preconizada por Tweed). Esta ecnacién es utilizacla para com- pensar las distorsiones que ocurren en las radio- igrafias, MdM___MaRx. x MpRx 67 X = MdM_. MpR: MaRx. X = incognita (Medida del didmeto mesiodistal del germen del permanente) MdM = Medida del digmetro mesiodistal real del diente deciduo en el modelo MAR = Medida del didimetro mesiodistal aparen- te del diente deciduo en Ia radiografia MpRx = Medida del didmetro mesiodistal aparen- te del diente permanente en la radiografia ‘Lomaremos como ejemplo el célculo de la medida del germen del canino permanente: X = (germen del canino permanente) anchura real MdRx = 8 (canino permanente) aneh rente MdM = 5 (canino deciduo) anchura real MdRx = 6 (canino deciduo) anchura aparente “a apa: Usaremos la férmula X = MdM.. MpRx 6.6 mm MdRx Este procedimiento debe ser efectuado para cada diente permanente posterior no erupcion do, Para calcular el espacio requerido total se suma Ja anchura real de los posteriores con la anchura de los cuatro incisives. Cuando, sin embargo, el diente deciduo no se encuentra mis en el arco, se utiliza la ecuacién preconizada por Bull, Como siempre, ocurren distorsiones en cual quicr tipo de radiografia periapical, Bull, en su ecuacién, bused disminuir este problema, toman- do dos radiografias periapicales de la misma re- gidn, una con cono largo y otra con cono corto y utilizando la siguiente formula: Y= incognita (germen del diente permanente no erupcionade) D = radiografia tomada con el cono corto C= radiografia tomada con el cono largo Ejemplo: Paciente con denticién mixta y au- sencia de canino deciduo, Se aplica la regla de tres en los posteriores deciduos presentes en la arcada y la ecuacién de Bull en la region del canino deciduo ausente. tea ODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA 3+ ANALISIS DE TANAKA - JOHNSTON Otro andlisis indicado para encontrar la discrepancia de modelo en las denticiones mixtas es la elaborada por Tanaka - Johnston. Presenta algunas ventajas como: rapida aplicacién, facil memorizacién, gran economia de tiempo y pue- de ser aplicado directamente en la consulta ini- cial. Ese tipo de andlisis, de manera idéntica al meétodo de Moyers, se basa en la sumatoria de las anchuras mesiodistales de los incisivos inferiores (ERa) para el calculo del espacio requerido pos- terior (ERp), practicamente sin consultar tablas y la necesidadl de radiografias. La férmula usada para el cilculo del espacio requerido posterior sera: xe(¥rson) x2 2 X = anchura de los caninos y premolares no ir- rumpiclos Y= anchura de los cuatro incisivos inferiores Ay B= constantes usadas: A para el arco inferior y B para el arco superior Ejemplo: Sabiendo que la suma de la anchura de los cuatro incisivos inferiores es igual a 23 mm. y aplicando ta formula tendremos el valor del es- pacio requerido posterior inferior. xo (B+ a)x2 2 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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A= para el cileulo del 75% = 10,5 mm para el cilculo del 85% = 11,0 mm X= (115 + 10,5) x2 = 44 mm (75%) X= (115 +11) x2=45 mm (85%) Para calcular el espacio requerido posterior superior aplicaremos la misma formula, sin em: barge la constante serd la letra B. x-(28)e2 cy B = para el cdlculo del 75% = 11,0 mm para el célculo del 85% = 11,5 mm. 115 + 11,0) x 2= 45 mm (75%) 11,5 4 11,5) x 2 = 46 mm (85%) Fl cilculo del espacio requerido total (ERt) sera la sumatoria del espacio requerido posterior con cl espacio requerido anterior (ERa) Este procedimiento fue ejecutado sin tablas, sin embargo, al comparar los resultados parciales| tanto del arco inferior como del superior, con los de la tabla de Moyers, se observa que Ia diferen- cia es casi insignificante. En la tabla de Moyers con porcentaje del 75% se encuentra un valor de 22,2 mm para el arco inferior y 22,6 mm para el arco superior; y por la formula de Tanaka, en ese mismo porcentaje, se encuentra respectivamente 22,0 mm y 22,5 mm, concluyendo que la diferen- cia es minima, o sea: 0,2 mm para el arco inferior y 0,1 mm para el arco superior. 8. Cooke MS. Five-year reproducibility of natural head posture; a longitudinal study, Am, J. Or thod Dentofacial Orthop 97:487-494, 1990, 9. Downs W.B. Variation in facial relationships, their significance in weatment and prognosis, Am. J. Orthod. 94:812, 1948, 10, Farkas L.G. Anthropometry of the head and face in medicine, New York, 1981, Elsevier. 1. Farkas LG.., Munro LR: Anthropometric facial proportion in medicine, Springfield, 111, 1987, Gharles G. Thomas. 12. Graber T. M. Ortodoncia, Teoria y Prictica 8:975-899, 13. Grave KC, Brown T: Skeletal ossification and the adolescent growth spurt, Am. J. 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EXTRACCIONES SERIADAS Marita Marques Nerro MERcADANTE INTRODUCCION Se define Extraccién Seriada como un proce: dimiento terapéutico destinado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares, mediante 1a eliminacién paulatina de algunos dientes deciduos (caninos y primeros molares) y permanentes (primeros premolares). Segiin Dewel, su objetivo es conciliar las dife- rencias entre la cantidad conocida de material dentario y ta deficiencia permanente del hueso de soporte. La longitud inadecnada del perime- tro del arco 6se0 es el responsable por el surgi- miento de la técnica denominada *Extraccién Se- riada", Por tanto, es un método que se aplica en jévenes, en el comienzo de la denticién mixta, para evitar que las anomalias asuman extremo grado de desarrollo, Se evitan, de esta manera, tatamientos prolongados y movimientos denta- rios exagerados, haciendo que los dientes rema- nentes y en erupcién asuman posiciones mas naturales en el arco y en sus relaciones oclusales y espaciales, Este procedimiento reduce el tiem- po de uso de la aparatologia fija y, en algunas ocasiones, ésta puede ser innecesaria, porque se consigue una autocorreccién de las anomialias de posicidn de los dientes y consecuentemente de la clusion, Los autores son undnimes en afirmar que es necesario tener un diagnéstico correcto en el co- jenzo de la denticién mixta. Es, por tanto, un verdadero desafio para el ortodoneista el distin- guir a los nifios con deficiencias insuperables en. la longitud del arco de aquellos para los cuales hay una esperanza de obtener un tratamiento sin extracciones. Una de las grandes dificultades enfrentadas por el ortodoncista al ejecutar las extracciones, seriadas ¢s cuando los padres se satisfacen sola mente con la correccién de los dientes anterio- res, dejando de proseguir el tratamiento orto- déntico necesario hasta la finalizacién del caso. El interés creciente por la terapia de las ex- tracciones seriadas durante los tltimos 20 afios, y su aceptaciGn entre los ortodoncistas y odontélo- gas en general han ocasionado una serie de con- twoversias, principalmente en lo que se refiere a suaplicabilidad en la prevencidn social, Tanto es asi, que este tema fue exhaustivamente discutido en el XVI Seminario Latinoamericano de Odon- tologia, realizado en 1982 en la ciudad de Sio Paulo. Algunos profesionales defienden las ex- tracciones seriadas en la prevencidn social y ale- gan que estén disminuyendo o eliminando la ins- talacién de las maloclusiones. Atribuyen ventajas, a este procedimiento, como el de permitir moxi- mientos dentarios fisiol6gicos, reducir el tiempo de uso de los aparatos fijos y disminuir el periodo de contenci6n. En contrapartida, otro grupo condena sui utilizacién, enfatizando sus desventa- jas como aumento de la sobremordida, inclina- i6n lingual de los incisivos, tejido cicatrizal en Jos espacios de las extracciones, diastemas y alte- raciones miofuncionales HISTORIA El primer investigador que describié la extrac- cién de um deciduo para una mejor colocacién de los permanentes fue Robert Bunoni, en 1743. A partir de esta fecha, vagas referencias fueron hechas a las extracciones seriadas y, entre ellis, figuran los trabajos de Fox (1814) y Colyer (1896), En las décadas 30 y 40, a medida que la tera: pia con la expansién de los arcos dentarios se disipaba, resurgia el interés por las extracciones seriadas, Estas se tornaron conductas habituales, principalmente después que los ortodoncistas pa- saron a entender mejor la fisiologia muscular y los complejos procesos de crecimiento del cra neo y de la cara. Kjellgren fue el primero a denominar “Ex: taccién seriada” tal procedimiento. How, en Alemania, refuté esta deniominacion, consideran- do el término incorrecto y posible de inducir los odontélogos a cometer errores, por juzgar el método demasiado simple, y lo denominé de “supervisin activa de la erupciGn de Los dientes, por medio de las extracciones”. En Australia, en 1958, Heath promovis el tér~ mino “intercepcién de la maloclusién por medio de las extracciones seriadas planificacias”. Devel fue el primer norteamericano en preconizar una secuencia de extracciones, dando a tal proce miento el nombre de “secuencia de extraccién en el arco deficiente”. A partir de ahi, mucho se estudié y se publics respecto al asunto, pero los autores son muy petitivos al referirse a las técnicas mas apropia- das, asi como a sus ventajas y desventajas. Recientemente, Mayne afirmé que en cual: quier debate sobre extracciones seriadas pode- ‘mos notar la referencia a tres sistemas de tejidos hueso, misculo y dientes. Su interrelacion y significado tienen mucha importancia para la aplicacién con éxito de esta técnica. Establecié también, el autor, que las extracciones seriadas deben limitarse a aquellos casos en los que el paciente presenta buen perfil, armonia en su sis 174 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA tema osteomuscular y una desarmonia dentaria en diferentes grades. Todos los autores, sin embargo, estin de acuerdo en un punto: la necesiead de un diag- néstico correcto al inicio de la denticién mixta, Para eso, ¢8 necesario que el ortodoncista tenga un profundo conocimiento de la denticién mixta en todos sus aspectos. La regién bucofacial, en particular co, esti: compuesto de tres sistemas de tejidos principales que mantienen entre ellos un equili el importante sistema estornatognati- brio dinamico; esquelético, muscular y dentario. SISTEMA ESQUELETICO Tos huesos del esqueleto humano, ademés de ser responsables por la forma, también soportan el sistema muscular y protegen los érganos vita- les. Los maxilares, en particular, ofrecen un lugar seguro para el desarrollo de las denticiones y adecuado soporte para el aparato dentario. En el anilisis de un caso, debe ser evaluado el tamaio de las estructuras basales de los maxilares y sus relaciones entre si; con respecto a la anato- mia del craneo, para evaluarse la necesidad o no de la realizacion de las "Extracciones Seriadas” A-Crecimiemto y desarrollo Durante la época de las eenticiones decidua y mixta, el tamario de los arcos dentarios aumenta ligeramente entre 4 y 8 aiios; sin embargo, este aumento es muy pequeio, siendo nulo en mu chos nifios. El principal incremento del arco ocurre a causa del crecimiento posterior a medi- da que los diemtes van erupcionando, aumento que continda en la denticién permanente. Tent mos la impresi6n, sin embargo, que ka regidn in- tercanina aumenta en la denticién. permanente, y esto se debe a la posicién vestibular que los inci- sivos permanentes adquicren en relacién a su erupcién con los decictuos, Debemos recordar que existe en el organismo un equilibrio dinamico entre los sistemas denta- ries, neuromuscular y seo. En la maloclusién Clase 1, donde ya existe una relacién anteropos- terior normal de la maxila y mandibula, con acti- Vidad muscular armoniosa y el problema esté me- ramente dentro del sistema dentario, con canti- dad desproporcionada de material, solo podria: mos contar con el crecimiento de los arcos alveo- lares, Se sabe, sin embargo, que esto esta relacio- nado con a edad y el sexo, Es, par tanto, en los casos de Clase I que la extraccién seriada encu- entra su aplicacién con mejores resultados, Otro factor importante para el pronéstico en Ja evoluci6n esquelética es el nivel de maduracién ficilmente visualizable en radiografias de mano y muriieca que es explicado en el Capitulo 10 B - Tendencia de crecimiento facial De forma general, el crecimiento se procest hacia abajo y adelante, de acuerdo con el patron heredado. Fl patron de crecimiento no cambia, pero las caracteristicas estéticas pueden ser lige ramente modificadas con el tratamiento, en edad muy joven. Para evaluar la tendencia de crecimiento f& ial, Tweed considers la parte media de ka cata, tomande como referencia el angulo ANB, en un determinado espacio de tiempo. Para la aplica cion del método propuesto por Tweed es necesa rio. dos telerradliogratias con intervalo de 12 a 18 meses. Se trazan los cefalogramas, se superpone el segundo sobre el primero, tomando come re ferencia la linea silla-nasion (SN) a partir de S,a fin de obtener un tercero, que sea la copia de ambos cefalogramas, en el cual se puede visuali- zar el sentido y la intensielad del crecimiento a partir de los angulos SNA, SNB, ANB, y FMA (Fig. 9.1) Las extracciones seriadas, por tanto, estin mis indicadas en individuos portadores de creci micnto tipo A y C subdivision (Capitulo 2) Fig. 9.1. Sobreposicién de wazados hechos con interalade 18 meses, ‘mostrondo el sentido yi intensidad de cecimlento de la mia y de a manda, EXTRACCIONES SERIADAS 2- SISTEMA MUSCULAR La musculatura es la forma primaria que posi- bilita el posicionamiento de los dientes en erup- Gin, asi como el alineamiento y reposiciona- niento de dientes ya enpcionados. Por este mo- tivo, pacientes portadores de Clase T con buena ammonia entre el sistema dseo y el muscular son Jos ideales para “extracciones seriadas” Se establece, por tanto, un punto muscular de fuerzas nulas, con los componentes vestibulares y linguales en equitibrio. Después de la extraccién de los caninos, los Incisivos no se posicionan automiiticamente hacia lingual y no se desapifian de forma mgica. Todo se debe a este equilibrio muscular necesa- rio entre labio, lengua y carrillo, Se concluye que clortodoncista, antes de empezar el tratamiento, debe hacer un estudio minucioso del sistema muscular para que no tenga fraeasos futuros. tudios eletromiograficos demuestran que, cuane do los miisculos periorales estin en posicién pos: tural de reposo, influyen en el equilibrio de los arcos dentarios, Desviaciones de Ia actividad mus- cular provocan malposiciones de los dientes, como se ve en ciertos casos de Clase IL div 1 La expansion de los arcos donde se implan- tan los dientes como un medio de disminnir las imegularidades, también esta contraindicada. En maloclusiones Clase I es posible eliminar el apinamiento, pero los dientes son movidos para posiciones inestables, donde actian fuerats mus culares anormales. De esta manera, se establece un desequilibrio muscular, haciendo que la cor reccidn sea temporal. En. estos casos, el sistema 6seo y el muscular ya presentan uw debiendo el ortodoneista colocar el sistema den- tario en equilibrio mediante el procedimiento de las extracciones scriadas a nana sey RANTINAR Fig. 9.2. Arco tbo I - presenta distemas generolzados entre ls 7s 3- SISTEMA DENTARIO A. Diastemas fisiologicos de la denticion de- cidua En la denticién decidua es normal la presen- cia de espacios entre los incisivos, conocides como “expacios de crecimiento” 0 “especios fisio- logicos" y dispuestos para que los permanentes que los sustituirdn encuentren un area suficiente para su correcta colocacion, Baume consideré que los arcos dentarios son de origen congénito, pudiendo ser clasificados en arcos tipo I y areos tipo TI. Los arcos tipo I presentan espacios gene- ralizados sumando 2,5 mm en la region anterior, siendo el tipo mis favorable para un buen posi- cionamiento de los dientes permanentes anterio- mientras los arcos tipo TT no presentan espa cios generalizados en la region anterior. Burstone afirma que los arcos deciduos espa- ciados denotan un mejor pronéstico para la den- $n permanente, mientras que los apifiamien- tos anteriores en la fase de la denticion decidua licnen un pronéstico desfavorable, una vez que el aumento del perimetro del arco. no ocurre, pndiendo disminuir © permanecer inalterado, Ademis de los espacios interdentarios generalizt dos entre los dientes deciduos, existen algunos mas amplios Hamadlos “espacios primates”. Estos se encuentran en la mesial de los caninos supe riores y en la distal de los inferiores. La falta de estos diastemas puede ser causado por un micrognatismo transverso del maxilar o dientes de volumen mayor que Io normal, y son indicios precisos en el diagnéstico precoz de apiiamiento de los dientes permanentes en la region anterior (Figs. 9.2 y 9.3) Hh Wh A ARN AR Fig, 9.3. Arcotipol-no presenta dastemas entre los incsivos decks, solamente los espacio primates. 176 Dewel seiialé dos posibilidades que debian exigit mayor énfasis por parte de la literatura ordodéntica. La primera trata de Ia presen ausencia de espacios entre los primeros y los segundos molares inferiores (no irrumpidos). La segunda se refiere a lus posiciones de los incisivos inferiores para determinar si el tamatio del arco puede ser aumentado. Estos son ejemplos en los cuales el tratamiento seria muchas veces realiza- do sin extracciones. B - Relacién distal de los segundos molares deciduos Baume afirma que las caras distales de los segundos molares deciduos, superiores ¢ inferio- res, son las que gufan la erupeién de los prin molares permanentes De esta forma, Ios segundos molares deciduos pueden presentar tres tipos de relaciém distal: plano terminal recto (76% de la poblacién infan- til), con escalén mesial para la mandibula (14%) y con escalén distal para la mandibula (10%). La que ocurre con mayor frecu cl plano ter- minal recto, En este caso, si no hay la presencia de espacio primate en la mandibula, los primeros molares permanentes al erupcionar, mantienen su relacién de oclusién borele a horde que, en condiciones favorables, tiende a una relacién de oclusién normal durante la sustitucién de los dientes deciduos por los permanentes, Estando presente el espacio primate, el ajuste de la oclue sidn entre los primeros molares permanentes in- feriores y superiores se procesa mas ripidamente, pues el ler, molar inferior, irrampiendo antes A B B /\ iN ORTODONCIA + DIAGNOSTICS Y PLANIFICACION CLINICA, del primer molar superior, cierra el espacio pri mate debido a su componente mesial de fuerzs, Por otro lado, si el superior irrumpe antes del inferior, éste, a través de su componente mesir xial de f ras, cierra el espacio primate supe rior, De esa forma, cuando irrumpe el primer molar inferior, provocard una relaci6n de disto clusion. Ademds de este hecho, el cierre del espacio primate superior probablemente prov card una retencién prolongada de os laterales permanentes superiores, o entonces, éstos erup: cionarin por lingual 0 en giroversion, Cuando el espacio primate es preservado, es ocupado por el incisivo lateral durante su erupei6n. En caso la denticién decidua presente reke ci6n distal ce los segundos molares superiores con escalén mesial para la mandibula, y en la presencia del espacio primate, es necesario que el clinico tome algunas medieas antes que los primeros molares permanentes inferiares erup: cionen. Comprobada su erupeién antes del supe: rior, Io que ocurre més frecuentemente, habri e cierre del espacio primate inferior y, con esto, el ler. molar sufrird una inclinacién hacia mesial mayor que la deseada. Este hecho crea una rela cién molar Clase III. Cuando, sin embargo, la relacidn distal de los segundos molares deciduos se presenta con eseal6n distal para la mandibula, los primeros molares permanentes siempre erup- cionarn en distoclusién, es decir, con una rele: cién molar Clase TI. Fste cuadro puede ser agra vado cuando ocurre la presencia de espacio pri mate en la maxila y no en la mandibul, y si el primer molar permanente superior erupciona antes que el inferior. (Fig. 9.4) c = \ Fig. 9.4. Esquema mostrando la diversas relaciones dstales de los segundos molares deciuas,arientando los primes molares permanente pro una acts con Close f, I 6, A=Pano terminal recta Clasll, Clase | B- Plano terminal can escalin mesial - Clase | Clase il. © - lan termina en escoln dsal - Close Il EXTRACCIONES SERIADAS - Secuencia de erupcién de los dientes per- manentes Poco sabemos respecte de les factores que afectan la erupcién. Tanto la secuencia como la época parecen ser determinadas por los genes y son caracteristicas de ciertos grupos raciales. El primer diente que aparece en el arco ¢s el primer molar permanente, llamado molar de los Oafos. Siguen los incisivos centrales a los 7 alos ylos laterales a los 8 aos. Fl orden de erupcién de los caninos y premolares es diferente en el arco superior e inferior. En ka maxila el orden is frecuente es: primer premolar a los 10 atiios, caninos a los 12 aris y segundos premolares a los I aios. En la mandibula, ka secuencia es: canino los 10 aitos, primeros premolares a los 10 afios y segundos premolares a los 11 aiios. Estas dife- rencias en la cronologia de erupcién dentaria son muy importantes en el diagnéstico y plan de tratamiento en casos de extraccion seriada (Fig. 95) Fig. 9.5. Secuencia de erupcin dels dentes permanente respecto bo edod cena. Segtin Issao y Guedes Pinto, la secuencia mas probable de erupcién es: 6 6 1 4 Algunos factores, sin embargo, pueden cam- biar esta secuencia. Asi, lesiones periapicales y pulpotomia del molar deciduo aceleran la erup- Gin del premolar sucesor. Si el diente deciduo fue extraido después de que el permanente haya empevado los movimientos actives de erupcisn (estudio 6 de Nola), el diente definitive irrumpr ra precozmente. Si el deciduo fue extraido antes del comienzo de los tos cruptivos de los permanentes (antes del estadio 6 de Nolla), es probable que el diente permanente retrase su erupeién, 177 En la maxila, si los caninos deciduos sufren exfoliaci6n sin que exista anomalia de posicién 0 de direccién de los incisivos, el primer premolar no tend dificultades en posicionarse en el arco dentario, ya que su didmetro mesiodistal no varia mucho reypecto al del primer molar deciduo: el segundo premolar tampoco encontrara dificul- tades, ya que su tamano es menor que el del se gundo molar deciduo, En condiciones normales, este espacio que sobra es lenado por el canino permanente, que es visiblemente mayor que el canino decidue, Pero, si hubiera exfoliacién del canino y el espacio del arco estuviera disminuido, el canino permanente buscaré Ingar para su erupcion en posicidn vestibular, lingual, en rota- cin o simplemente permanecera incluida. Si en lugar de producirse la exfoliacién de los caninos, los incisivos laterales crupcionan en linguow 6n 0 en rotacién, la colocacién del canino per- manente y del primer premolar no ofrecer pro blemas. Seguiré existiendo, también, una lingue- versién 0 rotacién de los laterales, que pod corregida posteriormente, teniendo que hacer la extraccién de los primeros premolares y retrac- Gi6n de los caninos para poder corregir las mal- poxiciones de los laterales. En la mandibula, si los caninos deciduos se exfoliaran prematuramente, el canino perm nente tendri dos opciones: a Resorbe la raiz del primer ‘ocasiona la exfoliacién de éste. o: b= Realiza su crupcidn vestibular, encontrin- dose con frecuencia en yestibuloversion. Esto puede ocurrir también en los casos en que la secuencia de erupcién esté alterada y ocurra pri- meramente la erupcién del primer premolar y después la del canino. Si cl primer molar deciduo suftié exfoliacién anticipadamente, el primer premolar, al hacer su erupci6n, puede causar exfoliacién del segundo, molar deciduo, hecho que tendra como conse- cuencia la no erupcién del segundo premolar por falta de espacio o, con mucha frecuencia, su erupcidn en linguoversin. Como tenemos recursos para saber de mano de la existencia de espacio en determin: dos casos, podemos evitar todos estos trastornos, de erupcién, iniciando precozmente un progra- ma de extracciones seriadas. jolar deciduo y D - Distancia intercaninos Es fa distancia cntre las caras linguales de los caninos a la altura de ka regién cervical, o de ciispide a cispide, En la fase precedente a la 178 @RKTODANCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFIC ION CLINICA erupcidn de los incisivas, alrededor de los 5 afios, ocurre el segundo surto de crecimiento en latera- lidad de la maxila y de la mandibula, Este ereci- miento es extremadamente importante en cl proceso de compensaci6n entre el tamano de la base dsea y de los dientes. Cuando ocurre la erupcién de los incisivos permanentes, sin embargo, la distancia intereani- nos aumenta ligeramente en la arcada mandibu- lar como consecuencia del movimiento de los caninos deciduos, distalmente ocupindo los es pacios primates (Fig. 9.6) 9.6. Distoncaintercaninos en elarcoinferoraumentaligeromente cuando ocurre la erupcén de los incsvs permanentes debido a0 distaizaciin de ls canines decuos acupando el espacio primate inferior. Se observa que entre los 5 y 9 aos hay un rapido aumento de la anchnra intercanina, sien- do este aumento de 4mm para la manila, atribuyendo a una angukacién divergente de los caninos permanentes cuando comparado a los deciduos més verticalizados, y 3mm en ke mandi bula, atribuida a la posiciém mas distal del canino. E.- Longitud del arco No tiene significado clinico y sus cambios es- dn directamente relacionados a los cambios del perimetro del arco. Es medido en la linea media a partir de un punto entre los incisivos centrales hasta la linea tangente a las caras distales de los segundos mo- lares deciduos (Fig. 9.7) OQ ee" % Fig, 9.7. Media dela longitu del orco dentar F - Perimetro del arco dentario Ta més importante de las dimensiones de los arcos dentarios es la circunterencia del arco 0 perimetro que es medida a partir de la superficie distal de los segundos molares deciduos, siguien: do €l contorno de los arcos sobre los puntos de contacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la superficie distal del segundo molar dec: duo del lacio opuesto (Fig: 9.8) O° 8s Fig. 9.8. Medico del perimetra del arco dentario Fisk y Moorrees verificaron una reduccién media en la circunterencia del arco inferior dur rante la dentici6n adolescente de transicién y precoz, de aproximadamente 5 mm. Esta dismi- nucidn es causada por: &- Desplazamiento mesial tardio de los molares b- Tendencia al desplazamiento mesial de to- dos los dientes posteriores durante toda la vida ¢- Desgastes interproximales de los dientes d- Posicionamiento lingual de los incisivos in- feriores Por tanto, debe entenderse que el perimetro del arco mandibular disminuye sensiblemente respecto al perimetro de la arcada maxilar, que aumenta principalmente en funcién de la incline ion vestibular de los incisivos permanente. Para una mejor comprensién, podemos divi Gir los arcos en segrnento anterior y segmento posterior para analizar los cambios que ocurren en el perimetro del arco, G - Cambios del perimetro del arco Exisien medidas que podemos realizar tanto cen Ios segmentos anteriores como posteriores en EXTRACCIONES SERIADAS 179 ambos arcos que facilitan un programa de extrac- cid seriada en casos de discrepancia - Segmentos anteriores El hecho de que tos incisivos permanentes son mayores que los deciduos es evidente para cualquier paciente, Sin embargo, no sabemos con exactitud cual 6s esta discrepancia, Segiin Black, en media, esta diferencia entre el material dentario de los incisi- vos superiores es de 7.6mm, mientras que para los inferiores es de 6mm (Fig. 9.9), Fig. 9:9 Exquema mostrindo la diferencia entree) tomato de le ienes decduos cespecto Jos dientes permanentes en la regién Como esta media es muy variable, de un indi- viduo a otro, deben utilizarse radiografias con la técnica del cono largo y medidas en modelo de yeso part determinar con exactind la diserepan- cia para cada individuo. Cuando existe una dis crepancia en la longitud, y los incisivos perma- nentes son grandes part acomodarse en el arco, muchas veces, la erupci6n del incisivo lateral cau- sila exfoliacién del eanino deciduo y, como con- secuiencia, la Hinguoversién de los incisives cerran- do el espacio. La linea media podra ser desviada y hay una tendencia a evitarla a través de la extrac cin del canino del lado opnesto, Esta medida, impide la desviacién de Ia linea media, pero no resuclve el problema sobre la reduccién del arco por la inclinacién de los incisivos, que podran hasta permitir al canino en desarrollo desplazarse vestibularmente ¢ irrumpir en vestibuloversién. No se deben extraer los incisivos laterales deciduos para la acomodacién de los incisivos permanentes, ni los caninos deciduos para Ia aco- modacién de los incisivos laterales permanentes, sin antes hacer un estudio minucioso, a través de las medidas de los modelos y de la evaluacién radiogrifica, asi como del acompaiiamiento del Ya los incisivos permanentes superiores irrum- pen con wna ligera inclinacién hacia distal, Debi- do ala ausencia del espacio en ta base de la ma- xila, el pice de los incisivos superiores converge hacia la linea media existiendo, por tanto, algiin espacio entre los incisivos centrales. Como el cre- cimicnto ocurre en esta area, este espacio nye mientras irrumpen los incisivos laterales y los caninos; esta es la fase del *patita feo" La naturaleza, sin embargo, segiin Mayne, ayuda en cl posicionamiento de estos incisivos disminuyendo discrepancias existentes a través de cuatro factores: a Aumento de la distancia intercaninos de 3 a4 mm, b - Eypacios interdentarios de 2 a 3 mm. c= Posicidn mis anterior de los incisivos per- manentes al hacer su erupcidn: 8 mmy (Fig, 9.10) d- Variaciones favorables con relacion al ta mano entre los incisivos deciduos y permanentes. Fig. 9.10. Esqueme mostrondo a incinacién hacia vestibular de los incsvos permanentsrespecto ala icinacén dels incivos decduos, La diferencia real de tamaiio entre los dientes muestra la magnitud del problema de estos cua: two ajustes de crecimiento. Sin embargo, cual- quier discrepancia apreciable indica la posibili- dad de un programa de extracciones seriadas durante el periodo de la denticién mixta, - Segmentos posteriores En los segimentos posteriores también existe una diferencia de tamario de los dientes decidu- 08 y permanentes que Nance denominé de “espa- cio adicional” 0 “espacio libre”. Este espaci 180 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA mide 1,7 mm en el arco inferior y arco superior (Fig. 9.11), 9mm en el Fig. 9.11. Esquernamostrando lcferenciaenteeltamafo deco, primer y segundo molar deciduo respect al caning, primer y segundo premolar (espacio libre de Nance) Se sabe que la relacién distal de los segundos molares decidnos, en st gran mayor tra en plano. Es ella la que orienta la erupeisn de los primeros mokares permanentes, por tanto, éstos erupcionan en un contacto ciispide a ciispi- de o borde a borde. Cuando se cambian los deci- duos por los permanentes, como el espacio libre inferior es mayor que el superior, los molares se mesializan creando una intercuspidacién adecua- da, Con esto tenemos una disminucién del per metro del arco en el segmento posterior, princi palmente en el arco inferior, y este “espacio icional” no soluciona, por tanto, el problema de los apifiamientos anteriores. Debe recordarse que cada paciente presenta un problema tinico, y que debemos realizar me- didas cnidadtosas, tanto en los modelos como en las radiografias intrabucales tomadas con cono largo, para dleterminar con exactitud la relacion entre los dientes y hueso. Uno de los medios indispensables que el pro- fesional utiliza para el perfecto diagnéstico de La idad 0 no de una extraccién en serie, es el anilisis de la denticién mixta, Gualquiera de los tipos de andlisis usados tiene como finalidad prever, con cierto margen de seguridad, la canti- dad de espacio que los dientes permanentes necesitarin para irrumpir. Tanto en los anilisis que usan tablas (Moyers), como en las que usan medidas obteni- das individualmente (Nance), al final tenemos tres posibilidadles con sus variaciones, 4- Discrepancia positiva: es lo deseable, can do el espacio requerido es menor que el espacio disponible b- Diserepancia mula: en la que las medidas son iguales ¢- Discrepancia negativa: conde el espacio dis ponible es menor que el requerido Para la indicaciém de la extraccién seriada es necesario que exista una discrepancia negativa de, por lo menos, 5 mm en cada hemiarco, Gon base en todos estos conocimientos de creci- miento y desarrollo de la denticién decidua y mixta, puede conchuirse que algunos pacientes, ‘en edad precoz, presentan aspectos que denotan Ta necesidad de alguna intervencién, ya que no ‘van a tener espacio suficiente para que todos los dientes permanentes erupcionen normalmente ‘en buena ochasion EI procedimiento clinico indicado para estos asos extremos es, por tanto, las “Extracciones Seriadas” - EXAMEN Y DIAGNOSTICO Las informaciones reco del paciente, asi como las observaciones del equili- Drio facial de los padres, abuelos y otros herma- s permite hacer comparaciones titiles para establecer los objetivos del futuro tratamiento. 1s del exame La visible malposicién de uno o mas incisivos inferiores permanentes en erupcién es razén principal para que los pacientes con 6 aftos re- curran al ortodoncista, Son posibles en esta edad cicrtas observaciones adicionales; a) Ta forma baisica de la cara y de los huesos; b) la gravedad del apiiamiento de los incisivos deciduos y permanentes; ©) Ia pérdida prematura de los caninos deci duos; d) el desvio de la linea me ©) el aumento de la sobremordida; 8) cl estado del equilibrio facial. Ringemberg consideré de gran importancia el material adecuado de diagnéstico: cefalogra- mas, modelos y radiografias intrabucales. Insistié, también, el autor, en el riguroso examen y en el estudio minucioso que debe preceder a las indi: caciones de la aplicaci6n de las extracciones se- riadas, advirtiendo: “Pare, observe y compruebe EXTRACCIONES SERIADAS. antes de extraer en. serie, Después de utilizar el forceps, no hay posibilidad de retorno”. Después de Hegar a la conclusién de la impor- tancia de armonizar la cantidad de material den- tario con la del soporte 6seo, la proxima cuestion ‘es saber cuziles son los dientes a extraer. Cuando las extracciones se tornaron mas pre~ valentes en Ortodoncia, los primeros premolares fueron los dientes elegides para fa remoci6n. Sin embargo, desde que la malochusién Clase I invo- lucre irregularidades de los caninos ¢ incisivos con deficiencia de espacio que parece mis eritica en la regiGn anterior, zpor qué no removemos un diente en esta area? Es obvio que es de extrema, importancia desde el punto de vista estético y funcional mantener los dientes anteriores. Pode- ‘mos, sin embargo, optar por la extraccién de un, diente anterior en los casos de ausencia congéni- ta unilateral, dle dientes anémalos o de paladar y labios fisurados. La remoci6n de ciertos dientes para estable- cer un resultado ortodéntico estable y en armo- nia con los tejidos de revestimiento dio origen a una nueva cuestiOn: geudndo remover los dientes clegidos? Como la naturaleza exfotia los caninos deci duos precozmente, en problemas de deficiencia de longitud del arco tal ver sea prudente remo- xer los caninos deciduos y los molares deciduos precozmente, para permitir que los dientes permanentes puedan alinearse mejor cuando erupcionen. Esto evitara que los isivos y los caninos permanentes asuman posiciones de extrema irregularidad, que exija una terapia or todéntica extensa y la extraccién de premolares para conseguir cl resultado deseado. En vez de esperar que todos los dientes permanentes erup- cionen en maloclusin, deberfamos interceptar en la denticién mixta, auxiliando a la naturaleza en la obtencién del espacio adecuado. La extracci6n seriada, por tanto, se tornaré un aporte valioso en kt prietica, reduciendo la cantidad de terapia con aparatos, necesarios para la correccién de la maloclusién Clase 1. Esta dis minuira el dempo de us de os aparatos fijos y climinara secuelas inconvenientes, tales como resorcién de raices, descalcificacin y problemas con el tejido blando, Posiblemente también la inversi6n econémica del paciente podra ser dis minuida, La aparatologia final sera necesario para cer- rar los espacios remanentes, conseguir el parale- lismo de las raices, establecer el plano oclusal_y corregir la intercuspidacién, Sin embargo, para que los resultados sean satisfactorios y la mecano- terapia final disminuida, es necesario que el caso clinico esté dentro de ciertas reglas: Regla n° 1 - Debe haber una relaci6n Clase I bilateral Regla n" 2 - El esqueleto facial debe estar equilibrado en los sentidos anteroposterior, vert cal y mesiolateral Regla n” 3 - La discrepancia debe ser de, por Jo menos, 5 mm en cada cuadrante. Regla n° 4 - Las lineas medias de ambos arcos deben coincidir. Regla n® 5 - No debe haber mordida abierta ni sobremordida, Regla n” 6 - El paciente debe tener un cre miento de Gpo Ao C, Regla n° 7 - Debe haber ausencia de diaste- mas fisiolégicos en la denticién decidua, Regla n° 8 - El perfil no puede ser recto 0 Regla n 9 - EL FMA debe ser menor que 30°. Ta relacién maxilomandibular es de suma im- portancia en la planificacién de la extraccién riada, Si existe una perfecta relacion de los seg- mentos posteriores (maloclusién Clase 1), las posibilidades de éxito son relativamente buenas. Sila relacién maxilomandibular es anormal (CI se Ty Clase IIL), las exiracciones seriadas deben ser abordadas con gran cuidado y con expectati- va de que la mala relacion basal debe ser ajustada por aparatos antes de la complementacién de la denticién permanente, Tweed afirmé que lx maloclusi6n Clase I, con buena relacién del dingulo ANB, podré dispensar s de la terapia el tratamiento ortodéntico dsp) de las extracciones. TECNICA DE EXTRACCION SERIADA 1ués del examen clinico y el estudio de todos los eximenes complementarios, el profe- sional debe decidir por la necesidad 0 no de pro- ceder a las extracciones seriadas. Si opta por una decisiGn afirmativa, es necesario que tome una segunda decisi6n: si debe extraer los primeros molares deciduos 0 los caninos deciduos y eusn- dose n realizados ‘Tenemos tres etapas en la terapia de extrac ciones seriadas convencionales: 1- Remocién de caninos deciduos (entre 8 y 9 afios) que tiene como finalidad permitir la erupcién y alineamiento de los laterales. El desa- piflamiento de los incisivos se debe al perfecto 182 ORTODONE equilibrio que debe existir entre ka musculatura de los labios y de la lengua, y se obtiene a expe sas del espacio reservado para los caninos perma- nentes. Vitalmente importante es el hecho de que la posicién del incisive lateral corregida pre- viene fa migracién mesial de los caninos con mak posiciones severas que exigirin mecanoterapia nbinada posteriormente (Fig. 9.12) 2 Remocién de los primeros molares decidu- os (entre 9 y 10 aos). Con este procedimiento, cl ortodoncista pretende acelerar la erupeién de los primeros premolares inferiores, para que és JA + DIAGINOS 1ICO Y PLANIFICACION CLINICA tos erupcionen antes que los eaninos inferiores, ¢s decir, que haya una inversién en la secuencia normal de erupeién. En cl arco superior se pro: cede de la misma manera, s6lo que no existe est preocupacién, pues el eanino normalmente erupciona después de los premolares. Los prime ros molares deciduos, por tanto, deben ser ext idos después de que los primeros premolares hayan sobrepasado el estadio 6 de Nolla, para que su emmpeidn sea acelerada. Si son extraidos antes de eso, habra un retrae so en la erupeidn de los premolares (Fig. 9.13) Fig. 9.12. Elminacin precoz dele: carinos deciduos con elobjetvo de desapiir los incsos permanente. Existen ocasiones en que el ortodoneista, al remover los primeros molares deciduos, debe considerar la posibilidad de enuclear los prime- ros premolares crupcionados (frecuentem ente en el arco inferior), para obtener los ben cios 6ptimos del procedimiento de las extraccio- nes seriadas. Este procedimiento quiniirgico, sin embargo, es un paso de mucho riesgo, ya que puede causar trauma alveolar y daios a los gér- menes de los dientes adyacentes, ademas que la distalizacién maxima de los canines puede ser indescable en muchos casos, originando ment6n, 3» Remoci6 s premolares erupcionades. ser realizada cuando todos los criterios de diagndstico sean otra vez evaluados. Si el estudio del diagndstico confirma la deficiencia inherente a la longitud n de los prime: plamente deber: del arco, la finalidad de este paso es permitir al Fig. 9.13. Viualizacion de lo incisivs yo desopiiads y la indica {ela exzaccién precoz delos primeros molares deciduos, desde que et rimerespremolareshayan sobreposado el estadio 6 de Noll, canino irrumpir distalmente en el espacio creado por la extraccidn. Si el procedimiento se realiza correctamente la experiencia mis compensadora 5 ver el encurvamiento gingival de los caninos moverse hacia distal por si mismo para el lugar dle los premolares (Fig. 9.14 y 9.15) ‘Cuando los caninos erupeionan antes que los premolares en el arco mandibular, la forma coro naria convexa de los segundos molares deciduos puede interferir com la crupcidn del primer pre- molar. En rales casos es necesario remover 0 des gastar la mesial de Ios segundos molares deci- duas, Este paso obliga a la utilizacién de un apa rato de mantenimiento del arco para prevenir la pérdlida indebida del espacio y la excesiva incl nacién mesial del primer molar permanente Luego que los primeros premolares inrumpan, se hrace la remocion de éstos y se espera la erupcién de los segundos premolares (Fig. 9.16 y 9.17) Fig. 9.14. Baracion de los prineros premelores cuando éstos legan ive gingiva Fig. 9.16. Erypiin de los canines dejondo impactads los primeros premolores. Necesiad de remocén odesgoste mesial de os segundos moors decides. Tweed, sin embargo, preconiza otra para las extracciones seriadlas 1 - Extraccién de los primeros molares deci- duos (hasta 8 aiios) manteniendo los caninos de- ciduos en el arco. Tweed inicialmente no se preo- cupa con el apiiamiento anterior (Fig. 9.18) 2-- Extraccién de los primeros. premolares cuando éstos Tegan al nivel gingival conjunta- mente con los caninos deciduos. Con esto, al mis- mo tiempo que va ocurriendo el desapifiamiento anterior, los caninos permanentes van erupcio- nando (Fig. 9.19) La ventaja de la técnica preconizada por Twe- ed sobre la convencional es que no ocurre unit inclinacién exagerada de Tos incisivos hacia Ti gual, y con esto disminuye la tendencia a la sobremordida y la concavidad del perfil como consecuencia de las extracciones seriadas, embargo, no siempre se puede optar por esta téc- Fig. 9.15. Ervpeén hacia distal dela canines permanents ecupondo espacio de os primeros premolars. Fig 9.17. Exraccisn de los primeroe premolares cuando éstas legan nivel gingival Es necesaro, después de este procedimiento, lo colocaciin de un mantenedor de espacio para esperar laerupién de los segundos premolars, nica, ya que la naturaleza, en general, elimina los caninos deciduos automatica y precozmente, casi siempre antes incluso de que el paciente haya sido visto por el ortodoncista. Después de la erupcién de todos los dientes permanentes, normalmente es necesario la color cacién de aparatos fijos para corregir pequeiias imperfecciones dejadas por las extracciones seria- das como diastemas, giroversiones, mordida profunda y verticalizar las raices de los caninos y segundos premolares (Figs. 9.20 y 9.21) Una de las desventajas dle los procedimientos de extracciones seriadas es la inclinacién hacia lingual de los incisivos inferiores. Cuando esto ocurre, ellos se extruyen originando, como regla, la sobremordida. Este procedimiento, invariable- mente, resulta en un aumento de la curva de Spee. lin adicién, los segundos premolares usual- mente irrumpen con inclinacién axial hacia 184 ORTODBONCIA + DIAGNOSTIC ¥ PLANIFICACION CLINICA Fig. 9.18. Técnica de Tweed. Evrocelén de lat primeroe molores ‘deciduos, manteniendo el apifamiento anterior. Fig. 9.20. Divergencia radicular como consecuencia de (a tecnica de enracciones seriades mesial. Dejando este caso sin tratamiento, sobre todo cuando Ta inclinacién mesial de la corona del segundo premolar entra en contacto con ka corona del canino, surgirin luego problemas pe- riodontales. Para evitar esto se puede valer en de: terminados casos, de aparatos diversos que po- drin auxiliar en el control de este procedimiento. Para disminuir la tendencia a la sobremordi- da, no hay problema en colocar una placa de mordida de actilico. Esta previene la sobremordi- da, estimula Ia erupciGn de los segmentos poste- riores y elimina la retrusién funcional. La mesializacién de los dientes posteriores constituye un peligro latente y, si no se toma enseguida una providencia, se puede tener la de- sagradable sorpresa de haber extraido cuatro premolares y todavia necesitar espacio, Para impedir que esto ocurra, se pueden utilizar varios 9.19. Extracién de los brimeres premolares conjuntamente con os coninos decir Fig. 9.21. Esquema mostrando lo vericalizacin radicular después de le coecacin dele aparatolota fa. aparatos como: mantenedores de espacio removi- bles y arco de contencién de Nance. Si hay una tendencia a la mordida abierta, algunas veces Ia remocién del segundo premolar inferior serd preferible, porque reduce la inclina- cin de los ineisivos inferiores hacia lingual, lo que ocurre ocasionalmente con la remocidn de los primeros premolares inferiores. Cuando hay ausencia congénita de segundos premolares, los primeros premolares pueden inclinarse hacia dis tal, ocupando el espacio de los ausentes, si los cgundos molares deciduos fueran extraidos a tiempo. Las extracciones seriadas, cuando son_bien conducidas, pueden proporcionar resultados sa- tisfactorios y, de esta forma, ayudar a resolver problemas ortodénticos cada ver mas ex en la poblacién, EXTRACCIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Aduss, HL etal. ~ Serial extraction. J. Amer. Dent Assoc. 95:573 - 82, 1977. 2 Almeida, RR. et al na prevaléncia das n 3542, 1970. 3. Amelotti, C. et al ~ Serial extractions, Riv, Ital Stomatol « 47 (12):27-86, Dec, 1978, 4. Amelotti, C. etal - Serial extractions. Chir: Dent Fx. 49 (10):47-50, mar, 1979. 5. Angle, E. H. - Classification of Malocclusion, Dent. Cosmos. 9:248-357, 1899, 6. Angle, E.1,-Treatment os malocclusion. Angle’ system. 7. Ed, Philadelphia, SS. White, 1907, 7, Archain, F. et al - Orthodontic treatments with serial extraction. 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Los estudios han demostrado que dos tercios de los casos tratados ortodénticamente incluyen tipos de maloclusiones donde el crecimiento y desarrollo desempeiian un papel preponderan- te en el éxito 0 en el fracaso de la mecanotera- pia, Cada ver més la ortadoncia contemporinea se preocupa con la correecién precoz de Tas ma Joclusiones, dando gran importancia a la armoni- zacién de las bases dscas en detrimento de kis discrepancias y posicionamientos dentarios, que pueden ser corregidos en cualquier época de la vida. Para esto, €5 necesario que se utilicen los momentos de mayor pico de crecimiento indivi. dual. La edad cronolégiea, altura y peso, edad dentaria y edad dsea son indicadores del nivel de madurez de un individuo. Observando os niveles de madurez de un nifio, es posible hacer una cstimativa de cuando alcanzard la pubertad 0 in- cluso el pico de crecimiento puberal (POP). Esta estimativa es muy variable y diferentes individuos, llegan al mismo estadio de desarrollo en difere tes edades cronolégicas. Algunos nifios tienen una maduracién lenta y alcanzan el pico de cre miento puberal en edades mas avanzadas, mien las que otros, con maduracién mas répida lo aleanzan en edades menores. No podemos estimular o inhibir el crecimien- to crancofacial, sin embargo, si detectamos la época donde ocurre el mayor surto de crecimien- to podemos, utilizando aparatologia adecuada, direccionar 0 eliminar trabamicntos que estén impidiendo que eso ocurra, El surto de crecimiento puberal (SCP) ocurre en la adolescencia, de un modo general entre 10 afios y 6 meses y 15 afios, con una relati- va precocidad para los individuos del sexo feme- hino, Esta fase de intenso crecimiento ocurre como parte de los fenémenos fisicos que acom- paiian la maduracién del aparato sexual y el al- cance de la capacidad reproductora que ocurre en la pubertad, Investigaciones de niveles hormo- nales en el organismo también podrian identiti- car la pubertad. Sin embargo, recientes trabajos no mostraron nada en concreto con relaci6n ast aplicabilidad clinica. La edad cronol6gica invariablemente no coin- cide con la edad dsea o esquelética, ya que varios factores contribuyen para esta variacién, como genéticos y raciales, condiciones climticas, cir- cunstancias nutricionales, condiciones sociveco- némicas y alteraciones ee una maduracién cada vex mas precoz del hombre a través del tiempo, Alortodoncista realmente le interesa mas la edad sea que la edad cronolégica, ya que la primera representa con mis fidelidad el desarrollo fisico del individuo. En 1912, Boas afirmé como verdadera la inti: ma correlacién de determinados estadios de de- sarrollo en varias partes del cuerpo humano, Esta intima relacién muestra que el crecimiento 6seo y las sefiales de la pubertad traducen mejor el desarrollo del individu que su edad cronolégi- ca, De esta forma el crecimiento de los huesos de la mano puede ser utilizado como representative del crecimiento fisico general del individuo. La radiografia de mano y mufieca, por tanto, ofrece al ortodoncista datos que, interpretados en su totalidad, proporcionan la edad ésea del paciente, traduciendo su estadio de desarrollo. La interpretacién de los datos referentes a la osi- ficacién de las piezas esqueléticas de la mano y de la muiieca, cuando individualizados, permite la estimativa del estadio de desarrollo de los dife- rentes huesos con relacidn al surto de crecimien- to puberal (SCP) que, segiin Bjork, ocurre en un periodo de dos afios y traduce la época en que el nifio alcanza su mayor desarrollo y maduraci6n de las dimensiones craneofaciales (Fig. 10.1). cmafio | minima prepuberal pico de velocidad puberal edad I infantil juvenil adolescente Fig, 10.1 -Gréfico de a curva de crecimiento estableci por Bork. Se ‘observa un perodo de 2 af, demtra dela adoescencia, donde ocurre el surt de crecimiento puberal rea raj) Muchas veces, la decision sobre el inicio del tratamiento ortodéntico «lebe ser tomada tenien- do en cuenta estos dos afios de mayor surto de crecimiento puberal, principalmente en casos de grandes trabajo: iscrepancias esqueléticas. Berg, en sus concluy6 que el ortodoneista tiene un periodo limitado de buena colaboracién por par- te de los pacientes. Por tanto, no se justifiea un periodo de tratamiento muy extenso, en una €poca no apropiada, donde los resultados no son, visibles. Por utilizar la aparatologia durante un tiempo muy prolongado, faralmente habria un cansancio por parte del paciente con pérdida en su colaboracién Una de las grandes dudas entre autores y el nicos es la de cuando empezar la correccidn de una maloclusién Clase Ll eon el uso de fuerzas extrabucales, Algunos recomiendan el inicio del tratamiento atin en la denticién decidua, otros cen la denticion mixta y también hay quienes pre- fieren aguardar a la denticién permanente. Re- cientes estudiios, entre tanto, concluyeron que Ios ingjores resultados son obtenidos durante el sur to de crecimiento puberal (SCP), principalmente cuando se tienen que corregir discrepancias es queleticas. ‘También los aparatos funcionales ti nen mayor efecto durante el surto de crecimien- to puberal (SCP), ya qui Hagg, el crecimiento mandibular en pacientes segtin Panchery y uatados durante este periodo es aproximada- mente un 30% mayor que en pacientes tratados fucra del surto, EI surto de crecimiento puberal (SCP), sin embargo, no ocurre en la misma época en todos los individuos, pues no esta relacionado a la edad cronobigica. Achenson y Dupertuis hicieron estudios com- parativos entre el somatotipo y la maduracién esquelética ¥ conclayeron que los individuos ela sificados por Sheldon como ectomorfos (longi neos) presentaban una maduracisn esquelética lenta y aleanaban alturas adultas mayores que los mesomorfos (mesolincos), los cuales presen- taban una maduraci6n esquelética mas répida. Estos aspectos, sin embargo, pueden ser mo- dificados por factores ambientales y disturbios ‘emacionales. Concluyeron, también, que la répida madura- ci6n ésca esta asociada a un surto de crecimiento puberal (SCP) anticipado, y que la pubertad anti- cipada puede estar asociada a la obesidad en lat infancia, ya que todos estos aspectos estan disoci- ados de la edad eronoldigiea Se concluye, por tanto, de todas estas infor maciones, que el estudio de las radiografias de mano y mujieca ayuda, de una manera simple y precisa, al ortodoncista en la determinacion de la edad 6sea individual, detectando, a través de los eventos de osilicacién, el periodo de surto de cre- cimiento puberal (SCP). Para cso, es necesario que se conorea la ana- tomia de la mano y de la mnieca y los niveles epifisarios. 1- ANATOMIA DE _LA MANO Y DE LA MUNECA Cualquier mano puede ser utilizada para la lectura de Ta edad sea, sin embargo, la mano izquierda ha sido utilizada con mayor frecuencia (Fig. 10.2) Ta muneca esté compuesta de dos huesos lar gos, el radio y el etibito, cada uno con sus epitisis dlistalles. La mano esta formada por 27 huesos, ademis de los sesamoideos, y se divide en tres partes: carpo, metacarpo ¥ dedos. CARPO Es una masa dsea que tiene un formato rectangular con su didmetro transversal predomi nando sobre el vertical. El carpo esta constituida por ocho huesos dispuestos en dos filas. La fila superior 0 proximal esta compuesta por cuatro huesos que son, de fucra hacia centro: escafoi des, semilunar, piramidal y pisiforme. La otra fila est formada por los hnesos: trapecio, trapezoi de, hueso grande o capitatum y hueso ganchoso 6 hamatum, Todos esos huesos estin formados por cubierto por una delgada capa de tejido compac toy presentan formas cuboides. masa central de tejido esponjoso re- METACARPO Formado por cinco huesos largos con sus epi fisis (extremidad) y difisis (region media del meso), y enumerados del 1a 5 de fuera hacia dentro. La epifisis del metacarpo 1 es proximal, mientras que las demiis son distales (MI-M2.M3- M4Ms). Junto a la parte interna y distal del metacarpo | se encuentra el hueso sesamoideo medial (aductor sesamoideo), siendo el flexor sesamoideo de dificil visualizacién. DEDOS Son en numero de cinco, teniendo cada uno 3 falanges con sus ¢} is proximales: - flange proximal (FP1-FP2-FP3-FP4FP5) - falange media (FM2-FM3-FM4FM5) - falange distal. (FDI-FD2-FD3-FD4-FD5) Fl deda pulgar es el tinico que tiene solamen- te dos falanges: falange proximal (FPL) y falange distal (FDL). Los dedos mantienen la misma me meraci6n del metacarpo. RADIOGRAFIA DE MANO Y MURIECA 191 Fo3 FD2 DEDOS FD4 FALANGES DISTALES. FM3 FM2 FM MEDIAS, FP2 FDS FP3 FMS FP4 PROXIMALES FPS METACARPO CARPO MUnECA HUESOS DE LA MANO Y MUNECA Fig, 10.2 - Esqueme de la mano mestrando tads ls huesos de la museca, carpo, metacarpo y dedos. 192 ORTODONCIA + DIAGNOSTIC Y PLAI - ESTADIOS EPIFISARIOS Se denomina estadio epifisario el grado de osificacién del cartilago de crecimiento, localiza do entre la epifisis y la diafisis y, por tanto, ka manera por la que la epifisis inicia y aumenta su osificacién hasta que se una a la difisis en los huesos largos. Estos estadios epifisarios ocurren primero en las falanges distales, después en las proximales y, por tiltimo, en las falanges medias. También la secuencia de ocurrencia de estos fe- némenos epifisarios en los dedos aparece prime- ro en el pulgar y va en direccién al mefiique (1 al 5). Radiograficamente, en huesos muy jévenes, las cpifisis no son visualizadas. Enseguida, apare- ce un pequetio punto de osificacién que va au- mentando en lateralidad hasta legar a la misma anchura que la didfisis. A partir de abi, la epi comienza a emitir una prolongacién lateral (cu- brimiento), después la porcidn central del carti- lago va siendo sustituida por la fusién 6s (unién inicial) y finalmente se observa una f sidn total, visualizzindose solamente una linea de unién (unién total) (Fig. 10.3) oS A ICACION CLINI En la clinica diaria, el ortodoncista puede uti lizar un recurso prictico cuando todavia no tiene en su poder la radiografia de mano y muiieca, Se trata de la toma de una radiografia con una pele cula periapical de la falange distal del dedo me- dio, La simple visualizacién del estadio epifisario esta falange puede dar al ortodoncista una \isién aproximada de la macluraci6n sea de este paciente. EI momento del inicio de la pubertad es extremadamente variable para individuos norma. les. Varios factores contribuyen para esta varia Gin, que se torna mayor para poblaciones gen ticamente heterogéneas, con inmigrantes de va rias nacionalidades y de diferentes origenes étn. cos, Este es el caso de la poblacién brasilera, he- cho que refuerza la necesidad de analizar indiv- dualmente al adolescente brasilero. Con cl objetive de determinar la época del surto de crecimiento puberal (SCP), fueron de- sarrollados varios estudios que han destacado la importancia de determinadas osificaciones o fi ses del desarrollo epifisaria en los husesos de la mano en detrimento de la utilizacién de los atlas, Bc D E F Fig. 10.3 Estos eifsros.A. Epis menar qu la dfs (forma de dsc) B. Epis = Df mismo onchara). . Cubriniento epi en forma de copuchén cop). D. iio del nin eisai. E. Uni ttl eine. F.Sended (si nea de uni) ya que atienden més objetivamente a la necesi- dad de los ortodoncistas Gon base en el trabajo de Martins, que relat6, entre otros, los estudios de Grave y Brown, Tava- no, Bowden y Prates, se puede crear una curva patrin de velocidad de crecimento en estatura y estadios de osificacién de la mano y de la mujie- ca. Esta curva facilita al ortodoncista clinico pre- cisar la época del surto de crecimiento puberal (SCP) (Fig, 10.4) Deseribimos, a continuacién, los estadios epi- fisarios y momentos de osificacién encontrados en la curva patrén, explicando el significado de cada una, asi como el estadio en que ellos se encuentran en relacién con el surto de creci miento puberal (SCP). Fl periodo del inicio al final del surto de cre cimiento puberal dura aproximadamente 2 aiios, ya que el pico de la velocidad de crecimiento puberal (PVCP = momento de maxima veloc dad) ocurre alrededor de 1 aiio después del ini- cio del surto de crecimiento puberal (SCP). 1 - FD = epifisis de las falanges distales con la misma anchura que las disfisis, Faltan aproxima damente 2 aiios para cl inicio del surto de crece miento puberal (SCP) (Fig. 10.5). RADIOGRAFIA DE MANO Y MUNECA. 193 cmiaiio INICIO S.C. i Fig. 10.4 - Curva pawn de velocided de crecimiento de lo estauray. 2- FP = epifisis de las falanges proximales con la misma anchura que las disfisis, Falta aproximada- mente I aio para el inicio del surto de creci- miento puberal (SCP) (Fig. 10.6) 3~ FM = epifisis de las falanges medias con la misma anchura que las disfisis. Faltan aproxima- damente de 4 a 6 meses para el inicio del surto de crecimiento puberal (SCP) (Fig. 10.7) 4— GI ~ inicio de la aparicién del gancho radi paco del hueso ganchoso. El estadio GI determi- ha el inicio del surto de crecimiento puberal (SCP) y €s la época adecuada para el inicio de los tratamientos ortodénticos, principalmente en las maloclusiones esqueléticas. Su identificacién es importante para un mejor aprovechamiento de toda la extensién del surto, siendo el momento en que el crecimiento se hace intenso en direc- «ién al pico de velocidad de erecimiento puberal (PVCP) (Fig. 10.8). 5- Ps osificacién del pisiforme puede ser utilizada como indicador del inicio de la adolescencia. Esta situado en una posicién tal que su imagen radiogrifica se confunde con el hueso piramidal ¥, asi, el inicio de su osificacién muchas veces es de dificil visualizacién (Fig. 10.9) Visualizacién del hueso pisiforme, La TERM. CREC. Periodo (afios) estas de osifcacin de la mano y de la mufeca 6 ~ R = epifisis del radio con la misma anchura de la didfisis. Segtin Grave y Brown, esos tres eventos (GI, Psi y R=) en la mayoria de los indivi- duos preceden el pico de velocidad de creci to puberal (PVCP) (Fig. 10.10). 7 — FD cap ~ cubrimiente epifisario en las falane ges distales (Fig. 10.11), 8 — S ~ visualizacién del hueso sesamoideo. La osificacién del sesamoideo aparece en forma de almendra, localizada entre la distal del metacar po 1 y la epifisis de la falange proximal del pul gar (unién metacarpofalangico del dedo pulgar) Su osificacién se inicia 6 meses después del inicio del surto de crecimiento puberal (SCP) y ter nna cuando ocurre el inicio de la unin epifisis diifisis de la falange proximal del pulgar. Las pri- eras sefiales de osificacién aparecen en las dife- rentes razas, en media, entre 10 y 12 altos en los individuos del sexo femenino y entre 12 y 15 aiios en los del sexo masculino. Fl sesamoideo nunca surge después del pico de velocidad de crecimiento puberal (PVCP) y su imagen radio- grifica con contornos nitidos indica que el PVCP ya ocurrié y, por tanto, el crecimiento futuro sera progresivamente menor en velocidad (Fig. 10.12) DIO DGRAFIA DE MANO Y MUNECA Fig. 10.5B - Rodogrfo de un (oproxime nte del sexo masculine con 10 aos y meses que se encuentra en la fase FD = rente 2 afes antes dl surto de crecimiento puberal 196 ORTODONCIA + DIAGNGS TCO Y PLANIFICACION CLINICA a We i] Fig. 10.8 Epifsis dels falenges proximales con la mismo anchura que las diss RA DE MANO Y MUNIECA, Fig. 10.88 - Radiografo de un paciente del sexo masclin con 12 afos y | mes que se encuentra en la Fose G enzo del surta de crecimiento puberal. 204 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA 9 - G2 ~ Gancho radiopaco nitidamente visible 1 el cuerpo del hueso ganchoso, Faltan aproxi- madamente 3 meses para el pico de velocidad de crecimiento puberal (PVCP) (Fig. 10.13). 10 — FP cap - Cubrimiento epifisario en las falan- ges proximales (Fig. 10.14) 11 = FM cap = Gubrimiento epifisario en las fax langes medias (Fig. 10.15) Los estadios epifisaries FP cap y FM cap, cor: responden al pico de velocidad de crecimiento puberal (PVCP) © indican que ya transcurrié | afio dentro del surto de crecimiento puberal. Los aparatos extrabucales y ortopédico-funcionales ya deben haber aleanzado sus objetivos, siendo Ta época ideal para la colocacién total del aparato correctivo. 12 = R cap ~ cubrimiento epifisario en el radio. Ya wanscurrieron aprosimadamente $ meses des pueés del pico de velocidad de crecimiento pube- ral (PVCP) (Fig. 10.16) 13 - M_- momento de la menarquia. Para los individuos det sexo femenino la menarquia © pri- mera menstruacién es un excelente indicativo de que el surto de crecimiento puberal (SCP) ya esta cerca de su final (faltan aproximadamente 6 meses para el final del surto). La simple indaga- cién a la paciente sobre este hecho podré, mu- chas veces, evitar la toma de fa radiografia de mano y muiieca. El momento de fa menarquia viene siendo cada vez mas precoz en los paises industrializa- dos. En Europa, en el siglo XIX, ocurria, en me- dia, entre los 15 y 17 aftas de edad, mientras que actualmente ocurre entre los 12,5 y 13 afos de edad, Se cree que esa precocidad se deba a una mejor nutrici6n, menos enfermedades, mayor ex- posicién a la luz solar y aumento del estimulo psicosocial 14 = FD ui ~ inicio de Ta uni in epifisaria en las falanges distales. Este estadio esta altamente rela- cionado con la menarquia que oeurre en los indi- viduos del sexo femenino y también indica que faltan aproximadamente 6 meses para el final ded surto de crecimiento puberal (SCP) (Fig. 10.17). 15 ~ EP ui inicio de la unién epifisaria en tas falanges proximales (Fig. 10.18) 16 — FM ui — inicio de la un falanges medias (Fig. 10.19) n epifisaria en las 17 ED ut—unién total epifisaria en Las falanges distales. Indica el final del surto de crecimiento puberal (SGP), pero no el final del crecimiento. Los objetivos del tratamiento ortodéntico debe- rian ser alcanzados hasta la FD ut (Fig, 10.20). 18-F proximales (Fig. 10.21), — unin total epifisaria en las falanges 19 FM ut—unién coral epifisaria en las falanges medias (Fig. 10.22). El periodo que va del final del surto de creci miento puberal (SCP) hasta el final del creci miento (Rut) varia en media de 2 a 4 aitos. 20 — R ut ~ unién total epitisaria en el radio, Indica el final del crecimiento en la maxila. Sin embargo, el crecimiento en estatura, el corporal y de la cabeza de la mandibula slo cesan 1 62 ‘afios después de la unién total del radio (R ut). De esa manera, mientras exista la linea radiolic- da del cartilago entre epifisis y d radio, la estarura y la mandibula contintian re ciendo. Esto, de cierta manera, explica el creci miento terminal de la mandibula observado en la clinica, algunas veces contribuyendo para un apifamiento en la regién de incisivos inferiores durante la fase de poscontencisr isis a nivel del El término real del crecimiento (senilidad del radio) determinarfa el final de la contencién y el momento prof (Fig. 10.23) para las cirugias ertognaticas ‘Todos estos eventos de osificacién y estadios epifisarios ocurren en una secuencia, sin embar- go, para la utilizacién de la curva, se debe consi- derar siempre el evento mas maduro, es decir, el que esté mas avanzado. Como ejemplo, se puede tener una radiografia donde las falanges medias de la epifisis y la didfisis todavia no estan iguales, sin embargo, ya visualizamos el pisiforme. Este nifio, por tanto, ya inicid su surto de crecimiento puberal (SCP). 207 Fig, 10.14B -Paciente det sexo fernenine can I aos y 9 meses, que se encuerra en fa fose FPcap (pico de srt de crecimiento pubera) FA DE MANO Y MUNECA aut MAN@ Y MUN Fig, 1.208 - Palen del exo masa dials ( no, con 15 fin del os y 10 meses, IA DEMA NOY MUNI RADIOGRAHA DE MANO ¥ MURIECA 221 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1, Achenson, R. M.- A method of assessing skele- fal maturity from radiographs; a report from the Oxford child survey. J Anat, 88-.498-508, 1954, 2. Achenson, R. M. & Dupertuis, C. W. - lationship between physique and rate of skele- tal maturation in boys. Hum, Biol., 29.167-93, 1957. 3. Ackerman, J. L. & Profitt, W. R-- Diagnosis and planning treatment in orthodontics. In: Graber, T.M. & Swain, B. F.- Current orthodontic concepts and techniques. 2. ed. Phikidelphia, Saunders, 1975, ¥.1 4. Baer, M. 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ANALISIS DE BOLTON Maritia Marques Nerro Mercanante INTRODUCCION Los analisis de modelo normalmente buscan establecer una relacin entre el tamaiio de los dientes y el tamaiio de las bases seas, Como re- sultado, dan las discrepancias que pueden ser po- sitivas, negativas © nulas Bolton, sin embargo, no se preoeupé con las bases dseas y estudid los efectos interarcos de las discrepancias de los tamaros dentarios. Afirmé, por tanto, que para que exista un correcto engra- naje entre los dicntes superiores ¢ inferiores, es necesario que haya una proporcin perfecta entre la sumatoria del mayor didmetro de los dientes del arco inferior respecto a los dientes del arco superior. A través de estas relaciones se puede evaluar la sobremordida y resalte que sur girin al final del watamiento, asi como los efec- tos de las extracciones proyectadas en las ochusio~ nes posteriores. Para esto, creé un analisis en el cual, a través de tablas, establece el exceso de material dentario existente en uno de los arcos. - EJECUCION DEL ANALISIS Para la ejecuci6n del anilisis es necesario un modelo de estudio superior e inferior y un com- pés de punta seca, Se mide el mayor didmetro mesiodistal de los doce dientes inferiores, se divi- de entre el mayor didmetro. mesiodistal de los doce superiores y se multiplica por cien, La rela- cin centesimal media de 91,3, con desviacién sténdar de 1,91, segiin Bolton, resultard en una situacién ideal de sobremordida y resalte, asi como de oclusién posterior, lo que indica una armonia perfecta entre los arcos dentarios. Si la relacién total excede de 93,21 (91,3 + lt desvacién estindar de 1,91), la discrepancia es debida a un exceso de material dentario inferior, En la Tabla 11.1 localizaremos el valor corres. pondiente al didmetro de los dientes superiores del paciente. En la columna al lado estara la medida de los inferiores deseada. La diferencia entre la medida de los inferiores real y la deseada es la cantidad excesiva de material dentario inferior. Si la relacién es menor que 89,39 (91,3 = la desvaci6n esténdar de 1,91), la discrepancia es debida a un exceso de material dentario supe- EL mismo procedimiento se realiza slo para los seis dientes anteriores (incisivos y caninos) La relaci6n centesimal media deseada es de 77, con desviaci6n estindar de 1,6 , que proporcio- naré una sobremordida y resalte ideal si la angulacién de los incisivos esta correcta y la espe- sura labiodingnal de los bordes incisales no es excesiva, Si la proporcién anterior excede de 78, (77,2 + la desvacién estandar de 1,65) habra ex- ceso de material dentario inferior; si es menor que 75,55 (77,2 ~ la desviacién estindar de 1,65), habra exceso de material dentario superior. Usando la Tabla 11.2 se procede de la misma mancra para encontrar las discrepancias del seg- mento anterior. Cuando los dientes anteriores superiores son. muy grandes respecto a los anteriores inferiores, las siguientes desarmonias podran ser encontra- das: 1, sobremordida més profunda (Fig, 11.1) 2 resalte mas acentuado (Fig, 11.2) 3. Combinaciones de sobremordida y resalte (Fig. 11.3) 4. Apifiamiento del segmento anterosuperior (Fig. 11.4) 5, Segmento posterior con oclusién incorrec- ta Fig. 11.5) Fig. 11.1 - Vsualzacin de una sobremordda causa por un exceso de material. mayor y cube excesvan nt ef arc inferior toro superior. gua que una cjacuya topo ene un tama 228 2DONCIA * DIAGNOSTICO ¥ PLA NIFIC, ACION CLINICA Fig. 11.2-Veva ate acentuade cousade por un exceso de material dentario superior, Al austar la parte postevior de la tapaocure la parte anterior if 11.3 - Viuoizacén de w ! oro superar, tape ad sabremordida combinada com un resake acentuade. Dependiende de la magntud de la discrepancia encom én 5 de cub la co, también se proyecto en la regi anterior. Fig. 11-4 = Los casos en que no hoy n sb ordido,n recat, ocurren porque el exces de material dentanio superior fue compensado con a apinamiente anterosuperia. Es o mismo que comriir les bordes dela tapa para que dimvnuya Fig. 11.5 - Vaualzocin de una desocusén posterior cousada 1 una sobra en lo pore posterosuperor (Clozel. 1 superior. A usta la parte ater de lo pa NALISIS DE BOLTON 229 Cuando, sin embargo, el exceso de material 3. Apifiamiento en el area de incisivos inferio- dentatio ocurre en los dientes anteroinferiores, res (Fig. 11.8) pueden ocurrir las siguientes desarmonias 4, Relacién incorrecta de los segmentos poste- 1. Relacisn incisal borde a borde (Fig. 11.6) __riores (Fig. 11.9) 2. Bypacios entre los dientes anteriores supe - 11.7) riores ( Fig. 11.6 - Visualzocin de una oclusén borde a bord, causado por un exceso de material dentoria inferior, Igual que une cao cuy tapa tiene dimensiones iguals, no habiendo el encoje del arco superior con el inferior. Fig. 11.7 - Vsualizacian de dastas en el arca superior que compensa el exceso de mat tee que ser piqueteade pera que auments I dentaria inferior. Para que haya el encoje, fa tapa Fig. 11.8 Vieualizacin del apitamiento en arco inferior causodo por el exceso de material dentari inferior, Es lo mismo que comprimiruna cja aro que dsminuye, permitiendo con eso el encaje superior inferior, 230 ORTODe AGNOSTIC ANIFICACION Fig. 11.9 ~ Visuaizocién de una desoclsion posterior causado por un exceso de material dentaria inferior, Al areglr lo parte anterior de fo tp hhabeé ura sobra‘en lo pare postercinferir (Close W Il- INTERPRETACION Y SOLUCIONES CLINICAS Hechos los andlisis y encontradas las discre- pancias, pasamos a las interpretaciones de los resultados y a las soluciones elinicas Cuando se encuentra un exces de material dentario, tanto en el arco superior como en el inferior, se puede proceder a los desgastes inter Hasta 4mm. es posible reclueir el esmalte, entre los seis dientes anteriores, sin per- proximales juicio para la salud dentaria. En la maxila, sin embargo, el desgaste puede ser mayor en las pro- ximales de los caninos (debido a lt mayor espesu- ra del esmalte), pudiendo también extenderse hasta la mesial de los premolares. Estos desgastes pueden hacerse gradualmente con la ayuda de tiras de lija de acero 0 a través de discos de acero y fresus, teniendo el cuidado de proceder ense- guida a un perfecto pulido y la aplica flor. Los diastemas resultantes de los desgastes pueden ser reducidos durante el tratamiento con aparatologia fija o después de la remocién de nde éta con la ayuda de un aparato removible. Cuando la diserepancia excede de 4 mm en la mandibula, se puede optar por la extraccién de un incisive inferior extraer se debe hacer teniendo en cuenta el que esti peor posicionado, mis destruido, o La eleccién del incisivo a biéh, aquél que tenga el didmctro mesiodistal mas cercano de la discrepancia eneontrada, Ade mas de la profundizacién de la mordida, otra dlesventaja de esta actividad clinica es la pérdida de la linea media, Esta opcién de diagnéstico depende totalmente de la extraccisn o no de los premolares dictada por otros andlisis que estw dian el tamaiio de los dientes respecto al tamaio de las bases 6seas y las discrepancias cefalométr cas. En el tratamiento clinico, en casos de extrac ciones de cuatro premolares, también el anzliss de Bolton puede ser de gran ayuda para evaluat y seleccionar el efecto de las diferentes combina ciones de las extracciones, Por tanto, para un buen diagnéstico y planif caci6n de un caso elinico, es imprescindible que cl anilisis de Bolton sea parte de Ta documents: cién ortodéntica ANALISIS DE BOLTON 231 ANALISIS DE LA DISCREPANCIA DEL TAMANO DENTARIO TABLA 11.1 mr % media = 91,3 ene: x 100 mom DA =19 Max. M Mond Max Mand 94 85.8 103 94,0 95 86,7 95.0 96 87.6 95.9 7 88,6 96.8 89. 97.8 4 98.6 23 99,5 92,2 100,4 93,1 Si el valor excede de 91,8 + la desviacién es- tindar de 1,91, la longitud del arco inferior del paciente es excesivo, En la tabla anterior, se en- cuenta la suma mesiodistal de los 12 dien 12 mand, (paciente) 12 mand. (tabla) periores. Delante estara el valor correspondiente del arco inferior. La diferencia entre ¢l valor del arco mandibular del paciente y el de la tabla es la discrepancia mandibular dis, mand. (exceso) Si el valor es menor que 91,3 ~ la desviacién esténdar de 1,91, la longitud del arco superior del paciente es excesivo, 12 max. (paciente) 12 max. (tabla) dise.max. (exceso) 232 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA ANALISIS DE LA DISCREPANCIA DEL TAMANO DENTARIO. TABLA 11.2 mand. = re % medio = Relocién ente los segmentos anteriores: 6 mex = mm DP = 1,65 Mox Mand Mox Mand Max Mand 30,9 39.0 31/3 0 39,4 7 S15 39,8 320 470 52,0 40,1 32.4 7.5 52.5 40,5 328 48,0 53,0 409 33,2 485 53,5 413 33.6 49.0 9 a7 34,0 495 421 34,4 50,0 55,0 425 Si el valor excede de 77,2 + la deswacidn estindar de 1,65, el exceso de material dentario ocurre en los dientes anteriores mandibulares. 6 mand, (puciente) G6 mand, ftabla) disc. mand, (exceso) Si el valor es menor que 77,2 ~la desvaci6n estdndar de 1,65, el exceso de material dentario ocurre en los dientes anteriores maxilares. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ballard. ML. & WL. ~ Mixed dentition case analysis. Estimating size of unerupted per manent teeth. Amer. J. Orthodont. oral Surg., 33:754-8, Nov., 1947. 2% Baume, Li. ~ Physiological tooth migration and its significance for the development of oc- clusion. The biogenetic course of the deciduous dentition. J. Dent. Res., 29(2): 12832, Apr.1950, 3. Bolton, W.A. - The clinical aplication of a tooth = sire analysis Am. J. Orthod 48(7) 50429 ~ July 1982, 4. Broadbent, A. — The of Orthodont, 7183-208, 19: 5. Brodie, A. ~ Growth pattern of hxaman head from three months to eight years, Amer J Anat, 68:200462, 1941 6. Gamer, L.D. ~ Basie concepts of growth of the face dental arches in: MacDonald, RE. -Dentis mal child. Angle G max. (paciente) 6 max, (abla) 12, disc, max. (exceso} ty of the child and adolescent. St. Louis, Mos by, 1969, p. 306-14 Hitchcock, H.P.~ Face development and too th eruption. In: Finn, S.b. et alli Clinical Pedo domties, 2 ed, Philadelphia, Saunders, 1962, p 28.7 10, M. = Manual de odontopecdiatra, 9.17, 197: Moorrees, GEA. ~ ‘The dentition of the gro child. Massachusetts, Havard. University, Monti, A.P, et alli ~ Tratado de Ortodoncia, 8 Ed. Buenos Aires, EI Ateneo, 1958, p.127-42, Moyers, RE. - Ortodontia ~ Trad. Décio Rodi gues Martins. Ed, Guanabara Koogan 8.A., Rio de Janeiro, 1979, p. 319-28, Nance, M.L. ~ Limitation of orthodontics treat ment. I Mixed dentition diagnosis and treat ment. Amer, J. Orthodont Oral Surg., 33:17. 188, Apr., 1947, 12 MALOCLUSIONES DENTARIAS Maritia Marques Nevo MERCADANTE INTRODUCCION Frimolégicamente el término ctiologéa tiene origen del griego ATTIA = causa y latina LOGOS = estudio, Friologia, por tanto, es el estudio, la investiga- cin y el diagnéstico de las causas de un fenéme- no, En ortodoncia se refiere a las causas de las anomalias de la oclusién dentaria El conocimiento de la etiologia de la malocli- sién cs fundamental en el trabajo ortodéntico, pues la mayoria de las veces bray necesidad de climinar las causas para corregir las maloclusio- nes, El binomio causa/efecto es verdadero en Ortodonecia. Hay veces en que las casas son desconocidas. En estos casos, el ortodoncista tendré que tomar culdados especiales durante el watamiento prin cipalmente en lo que concierne a la contencién En otras ocasiones, verificamos que el agente causal de las maloclusiones no esté aislado sino asociado a otros factores. Cuando un nifto, por cjomplo, presenta dientes anteriores superiores en protrusién y respira por la boca, posee amig- dalay grandes y adenoides desarrolladas, labio corto, hipoténico y carente de funeién, se le pue~ de atribuir solamente un factor como causa de ka maloclusi6n, cuando, en verdad, éstos estan aso- ciados. Al ortodoncista le cabe hacer un comple- to diagnéstico de la cuestidn, para asentar sobre bases seguras su planificacién, Fl profundo conocimiento de a etiologia de las malochusiones no deberia ser exclusivamente atributo del ortodoncista, sino también de los odontopediatras, del odontélogo de prictica ge- neral y hasta del pectiatra, que tiene la oportuni« dad de actuar en la llarnada edad preortodontica, en la que muchos factores etiolégicos son. mas actuantes y factibles de control 1- HISTORIA Innumerables ortodoncistas han intentado, interpretar y explicar las posibles.causas de la ma loclusi6n. Desde el comienzo del siglo, varias cla sificaciones ham sido presentadas, Segtin Korkhans (1939), los factores etiolégi- cos pueden ser clasificados en los de origen endégeno y los de origen exdgeno. Cataloge los primeros como aquellos que tienen origen sisté- mico u onginico general: y los segundos, como aquellos que actuarian més directamente sobre las estructuras bucodentarias y provenientes de factores externos 0 extraiios al organismo. = Salzmann, en 1966, divide esos factores en prenatales y posnatales. Ambos pueden estar directa © indirectamente relacionados al desarro- Mo, causando las maloclusiones. - Begg, en 1965, aborda la etiologia de la ma- loclusién bajo tres angulos fundamentales: el papel de la hereditariedad, la persistencia del “overbite” de los incisivos permantes y otras cau sas y efectos de lay maloclusiones, Muy interesado en aspectos filogenéticos, destaca que la gran prevalencia de maloclusiones en el ser humano es consecuencia del hecho que éste, hace mucho, no usa la dentadura para garantizar su supervi- vencia. Basado en estas afirmaciones, sugiere que la ocurrencia del “overbite” con tanta frecuencia en el hombre modermo, seguramente es frato de la falta del uso intenso del aparato masticatorio (Fig. 12.1) Fig. [2.1 -Combaracin entreel hambre prehstricoyelhornbre modero,Elhombe prehistricepresentaba sus maxes bien desarollados deb alaran uso del aparoto mastictari, ya caja craneana poco desarallda. Yoel hmbre madema tiene ls maniares aries, pero la caja craneana sronde 236 ORTODONGIA + DIAGNOSTICS Y PLANIFICACION CLINICA ackion en CAUSAS — desartola de arigen desconocieo | Traumatismos Agenies Fisicos | nfermachades Desnutricién PrRIODO | __, TE IDE Neuremusculaturs Disfuncién Dionies Maloclasi Huesos y castiage Te ids ban Displasia &s00 | Graber, en 1966, dividi6 los factores etiolégi- cos en dos grandes grupos: Intrinsecos locales, de responsabilidad del odont6logo: y extrinsecos © generales, dificilmente resueltos por el profe- sional = Moyers, en 1979, interpreta la etiologga de la tmaloclusion a partir de ka “Ecuacién Ontodéuti ca 6 “Kenacién de Dockrell” al heved tar * ‘ipo fecial hereditario * infuencia hereditarcs en el én de crecimento odes congéritas : labio leporine | ae (Se | = Medio ambiente { * influencio prenatal ° D. Ambiente metabalico y enfermedades predisponontes E. Problemas dietéticos —[» raquitismo * excorbuto * berber | F. Habitos y presiones anormelos ©. Postura | Hi. Accidenles y taumat Esta ecuaci6n €s una expresion sintetizada del Mecanismo por et cual se origina cualquiera de los tipos de problemas de la oclusisn. Esti, sin cimbargo, muy simplificada, hecho que hizo que Moyers la desarrollase y ampliase. Il - CLASIFICACION DE GRABER Fl sistema de clasificacion de mis aceptacién hoy dia divide los Factores etiol6gicos en intrinse- cos y extrinsecos, Aunque existan algunas desven- tajas en este método, es el mas ficil de empleary el mis didictico, desde que recordemos de la interdependencia entre ellos. 1 FACTORES EXTRINSECOS (GENERALES) Son factores actuando a distancia, muchas ve- ces durante la formacién del individuo y que, por tanro, son dificilmente controlables por el orto- doncista, excepto los habitos bueales. En estos casos, la contencién debe ser mais prolongada, muchas veces Hegando a ser permanente (Cus dro 1). A-HEREDITARIEDAD Existe un determinante genético definido que afecta Ia morfologia dentofacial, aunque puedan ser modificados por el ambiente prena fal. El patrén de crecimiento y desarrollo. posee un fuerte componente hereditario a) Influencia racial hereditaria - en las pobla ciones puras casino se encuentran maloclusio hes, mientras que en las poblaciones con gran meccla de razas, la frecuencia de las diserepan- cias en el tamaiio de los maxilares y los trastornos ‘ochusales son bastante mayores. También fos an. uopélogos muestran que los maxilares estin reduciéndose en tamaiio, habiendo una mayor USIONES DENTARIAS 237 Fig. 12.2 1) Braquicefelo~ cabezos onchosyredondas. También lamado de po trapezoid infra; 2) Doicocéfalo~ cabezoslagos. También ameado de vpo trapezoidal superior, 3) Mesocéfalo— una forma intermedia. frecuencia de terceros molares incluidos y de au- sencias congénitas de ciertos dientes. d) Tipo facial hereditario: Braquicefilico cabezas anchas y redondlas Dolicocefilico o cabezas largas Mesocel lico ~ una forma intermedia Esos ipos estin intimamente relacionados con la forma y tamaio de los arcos dentarios (Fig. 12.2). ©) Influencia hereditaria en el patron de creci- miento y desarrollo: La consecuencia del patron morfogenético final esta bajo la influencia de la herencia. Un nifio que tiene una erupcién tardia, sus herma- nos también la tienen, B-MOLESTIAS O DEFORMIDADES CONGENITAS Asi como los factores hereditarios, las moles tias 0 deformidades congé tas tienen fuerte rel cidn genética. a) Labios leporinos o hendiduras palatinas Son deformidades de origen congénita resul tantes de la falta de coalescencia de los segmen- tos que forman los labios y el paladar. Cuando curren hendiduras palatinas, permitiendo la ‘comunicacién de la boca con las fosas nasales, los trastornos funcionales son mas graves y el pro- néstico més sombrio. La succi6n se tora imposi- ble y la deglucién se hace con dificultad, siendo frecuente el reflujo de liquidos por la nariz. Las fosas nasales, por mantener una comunicacién directa con la boca, se encuentran frecuentemen te inflamadas, originando corizas er6 Esta malformacion, por tanto, causa distur bios esqueléticos, funcioniales y psicol6gicos, con desajuste total del arco dentario, dificultad de masticacin, gingivitis, periodontitis, pérdidas precoces de dientes permanentes, etc. (Fig. 12.3) Fig, 12.3 -Paclente partador de abi leporno 238 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA b) Pardlisis cerebral ~ falta de coordinacién muscular atribuida a una lesién intracraneana. Causa disturbios en la funcién muscular al masti- car, deglutir, respirar y hablar ©) Torticolis ~ ¢s la atrofia del mnisculo ester- nocleidomastoideo, Como consecuencia, ocurren asimetrias faciales como resultado de alteraciones en el desarrollo mandibular, Se observa, también, acentuado desvio de la linea media dentaria, y el tratamiento debe ser hecho lo mas precoz posi- ble, para evitar que la maloclusién se torne incor- regible. ) Disostosis cl congénito y hereditario. Provoca retrusién maxi- lar y protrusién de la mandibula con erupcién yeraneana ~ es un defecto tardia de los dientes permanentes y gran frecuen- cia de supernumerarios €) Sifilis congénita— La infeccién sistémica por sifilis puede generar dientes de Hutchinson, que son dientes anteriores en forma de destornillador © molares en forma de mora. Las espiroquetas de la sifilis penetran en los vasos sanguineos de las areas donde hay odontogénesis, interfiriendo en los niveles de diferenciacién y maduracién, acar reando las malformaciones, £) Fiebres exantematosas ~ rubeola, varicela, sarampi6n y escarlatina, también pueden afectar €l desarrollo de los dientes, La fiebre elevada que acompaiia estas infecciones altera los tejidos de origen ectodérmico, resultando en surcos en el esmalte. En nifios con rubeola congénita, las ano- malias dentarias mas frecuentes son hipoplasia, aplasia parcial o total del esmalte de los dientes deciduos, asi como erupcién retrasada Fig, 12.4-Visuolizacin deun feromelposkionade en einer del iter, (C-MEDIO AMBIENTE: a) Influencia prenatal: + posici6n intrauterina del feto (Fig. 124) bromas uterinos: causan asimetria del eré neo y de la cara ~ mubeola y uso de drogas; son responsables por anomalias congénitas, incluyendo la maloclu: = dieta y metabolismo materno: la maduracién ¥ mincralizacién de los tejidos duros de los dientes antes del nacimiento, dependen del metabolismo intrauterino, pues parte del ealeio transferido para el cto se almacena en el esqueleto materno, Dux rante el desarrollo dentario, el calcio atraviesa la barrera placentaria y se deposita en la dentina. En el nacimiento, puede ocurrir una modificacién metabélica, que afecte la formacién del diente. La deposicién ritumica de la dentina y esmalte se alte ra, dando origen a la Hamada linea neonatal, que puede encontrarse en dientes deciduos y perma: hentes en formacién, en el nacimiento. D) Influencia posnatal: ~ Ingestién de antibisticos ~ la tetracilina, ad- ministrada en nifios de 2 meses a 2 aiios puede provocar pigmentacién e hipoplasia en dientes permanentes, ~ Lesiones traumaticas al nacer = Fractura del eéndilo - Tejido cicatrizal por quemaduras (Fig. 12.5) ~ Accidentes que provocan presiones indebi das sobre la denticién en desarrollo ~ Lesiones en el nacimiento con anquilosis condilar D - AMBIENTE METABOLICO Y ENFERMEDADES PREDISPONENTES La poliomiclitis, distrofia muscular, endocti nopatias principalmente de la hipofisis, tiroides y paratiroides, son algunas molestias que pueden causar maloclusién, De manera general, las disfunciones endocri nas llevan a Ia hipoplasia de los dientes, retraso 0 aceleraci6n del crecimiento, disturbios en el cer re de las suturas, en la erupcién y en la resorcién de los dientes deciduos. Se observa, también, en algunas endocrinopatias un aumento en la sens bilidad de los tejidos periodontales y en la encia EI hipotiroidismo provoca el cretinismo, oca sionando un arco dentario disminuido, lengua grande (macroglosia), retraso en el periodo de erupcién y en el desarrollo de la dentina y de la raiz, En el cretinismo y en el hipotiroidismo in Fig. 12.5 = Deformidad ésea causade por teido ccatzal provocad por querodura. Este tid no ene fa misma eastkidod que un taido roma, or tanto, las prsiones externas sabre el hueso en crecimiento son diferemes. fantil se encuentra la hipoplasia de esmalte y erupeién retrasada. Las ghindulas paratiroideas controlan el meca- nismo del calcio y fésforo. Fl hipoparatiroidismo, puede causar una interferencia en la mineraliza- cidn de las raices dentarias. El examen radiogrifi co muestra faices mas cortas como consecuencia del cierre precoz de los apices radiculares. El es malte puede presentar alteraciones en su miners lizavién. E - PROBLEMAS DIETETICOS (DEFICIENCIA NUTRICIONAL) Entre los disturbios sistémicos que acometen el desarrollo dentario, estan los disturbios nutriti- vos con curencia proteica, deficiencia de dcidos grasos esenciales y diversas carencias de vitaminas y minerales. Los gérmenes dentarios en forma cién son sensibles a Las restricciones nutritivas avanzadas que acarrean alteraciones: mortolégi- eas y eelulares. Todas las deficiencias nutr pueden producir disturbios en la amelogénesis, pues los ameloblastos son células muy sensibles USIONES DENTARIAS 239 La carencia de vitumina A afecta el metabolis mo de las células del epitelio interno (ameloblas- (os) © interfiere en cl sistema enzimitico de las mismas. Normalmente los ameloblasts poseen forma colummar y secretan sustancias necesarias a la formacién del esmalte. Cuando la vitamina A estd ausente, los ameloblastos no se diferencian cen células columnares y su funcién secretora que- da perjudicada, De esta forma, no ocurre Ta ela- boracién normal de tx dentina, formando osteo- dentina en su lugar. La carencia de vitamina C (escorbuto) interfiere en las diversas células invo- Incraclas en Ia odontogénesi especialmente los odontoblastos, Es importante para la elaboracién del coligeno, que es la proteina fibrosa responsa ble por la formacién de la matriz. de dentina. La carencia de Vitamina D (raquitismo) altera el proceso de mineralizacién de la matriz de la dentina. Esta vitamina es responsable por la absor- cién del calcio en ef tracto gastrointestinal. En al- gunas enfermedades, como el raquitismo, hay un disturbio en La absorcién del calcio y éste es elimi- nado, ocurriendo alteraciones en la mineraliza- er hipoplasia del esmalte, perturbaciones en la formacién de la dentina y cémaras pulpares muy amplias. cidn. Como consecuencia, pucde ha F - HABITOS Y PRESIONES ANORMALES La influencia de los habitos y presiones mus- culares anormales sobre los dientes y tejidos circumvecinos estin relatadas con detalles en el ¢ G-POSTURA La postura corporal inadecuada en general, 5 acompafiada por un pos iento anormal de la cabeza, como se veri en el capitulo referen te a la Evaluacién Fonoaudioldgica, pudiendo reflejarse en el crecimiento anormal de las bases seas, De ahi, la importancia de la evaluacién de la postura en las diferentes formas de maloclu- Fig. 12.6) sidn dentaria ( H- ACCIDENTES Y TRAUMATISMOS Gracias a 1a estrecha relacién entre los apices de los die manentes, el trauma sobre los prin mente transmitido a los segundos. Puede no cae (es deciduos y los gérmenes de los per- cros es Facil. ar ningtin dai, o interferir en el desarrollo del diente, resultando en diversas malformac Tales aberraciones van desde pequetios. dis turbios en la mineralizacién del esmalte, hasta 240 ORTODONCIA + DIAGNOSTIC Fg. 12.8 - Pacente portadr de posturainadecuada de la columna cervical levando a une retrusién mandibular. alteraciones en la morfologia de la corona o raiz Las siguientes alteraciones pueden ser encontra. das: a) Decoloracién del esmalte, produciéndose manchas de tonalidad blanca 0 amarillo acas tafiado, b) Hipoplasia del esmalte en el sentido hori- zontal. ©) Dilaceracién coronaria, ) Malformacién semejante a un odontoma ¢) Duplicacién de la raiz f) Dilaceracién radicular (Fig. 12.7 A y B). ) Interrupci6n parcial o total de la formacién radicular. h) Desaparicidn de todo el germen dentario. i) Impactacién del diente permanente J) Erupcién ectépica, prematura o retrasada Los dientes deciduos dewitalizadas pueden pre. sentar patrones de resorcién anormal, desviando el sucesor permanente 0, atin, acelerando su erupcién debido a la pérdida ésea y al aumento de la vascularizaci6n, En casos mas graves puede ocurrir la erupcién de la corona sin que haya formacién radicular (Fig. 17.7C) El tipo de malformacién resultante depende de la intensidad de la agresién y de la fase de formacién del diente. 2-FACTORES INTRINSECOS (LOCALES) Son factores mas directamente relacionados a la cavidad bucal y perfectamente controlables ‘OY PLANIFICACION CLINICA Fig. 12.7Ay B-~ Incisio central superior derecho inci, caused pr tum trauma sobre el incisive central decid. Fig. 12.7 -Rodiografia mostrando erupcin precaz de remolressh formaciin radicular, por el odontdlogo. Los factores intrinsecos o lo- cales deben ser detectados y eliminados, para que la correccién sea mantenida y no ocurran recidivas A-ANOMALIAS DE NUMERO Las anomalias de mimero, en su mayoria, son de origen hereditaria, pero también pueden estar asociadas a las anomalias congénitas como labio leporino o patologias generalizadas como displasia ectodérmica y disostosis cleidocraneana ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS 241 CUADRO 2 12.84 * Goetmeo{s onercar denies B. Anomlias deramato {* macrodientes | * microdientes © diantes conaides | © clispides ox fusion * molares en forma de frambuese # dienles de Hutchinson 12.88 ales y bridas mucosos ¢ dientes deciduos Reiencién prolongoda de dientes deciduos 5 tarda de: los dientes. permanentes| | Anquilsis J. Caries dental K Restauraciones dentarias inadecuada: 12.86 a) Dientes supernumerarios — en los casos en que hay un estimulo mayor durante las fases de iniciacién, se forman dientes supernumerarios que pueden desarrollarse de la kimina dentaria como una entidad completamente distinta, 0 re- sultar de una dicotomia del germen dentario. Ocurren con mayor frecuencia en la maxila, sien- do el mas comin el mesiodens, el cual se localiza en la linea media entre los incisivos centrales st periares (Fig. 12.8). Los dientes supernumera- rios pueden estar incluidos 0 erupcionados, nen forma diferente de los dientes normales (en general son c6nicos) y causan alteraciones en los farios como diastemas, desviaciones de erupeién, impactaciones, etc. Cuando presentan Jas mismas caracteristicas anatémicas de un dien- te normal, reciben el nombre de extranumera- rios y son de dificil identi cista, (Fig, 12.9) 12.8D arcos de cacin por el ortodon- 242 + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINIC 12.8E Fig, 12.8-A, By CPresencia de un supermumerario incidents incsvos centrale superiors (mesiodens), cousando costema D+ Presenca de un syperumerarioerupcionado entre lsindsae cen ‘superiores(mesiodens). E-Presencia den sypemnumeraiimpiend 1a erupeiin del segundo premolar inferior 12.94 > Fig. 12.9 -Presenco de un extranumerari, inca laterl super Jade derecho, causondo una desocusién total del misma ada. <_ iF a £ ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENT: b) Ausencias dentarias (Fig. 12.10) La falta congénita de algunos elementos den- tarios (oligodoncia) ocurre con mayor frecuencia que la presencia de supernumerarios y normal- mente son bilaterales. Su orden de incidencia es la siguiente: terceros molares superiores e inferio- PIAS 243 res, incisivos laterales superiores, segundo premo- lar inferior e incisives inferiores. La anodoncia puede ser total o parcial y ocurrir tanto en la den. ticién decidua como en la denticién permanente, En pacientes con mongolismo, aumenta la in- cidencia de anodoncia congénita Fig. I2.10A y B- Presencia de disternas entre los dienes superares causodas por lo ausenclo cangénto de ls Incvoslateroles 244 ORTODONCIA + DIAGNOSTIC Y PLANIFICACION CLINICA Fig. 12.196, D, E, FG, H, 1), K,L- Secuencia de un caso cinco de un pacente con olgedencia de 8 dientes permanente, trotado con orton asociada a la prétesi fa adhesiva, B-ANOMALIAS DE TAMANO Las anomalias de tamaio estin representadas por el gigantismo (macrodiente) o por el enanis- mo (microdiente) de torios 0 de algunos elemen- tos dentarios. Fl surgimicnto de esta anomalia también es determinado principalmente por lt herencia, a) Macrodientes: son dientes mayores que lo normal, y los mas afectados son los incisivos cen- ales superiores y los molares. Existen tres tipos de macrodoncias: = macrodoncia generalizada verdadera: extre madamente rara; ha sido asociada al gigantismo pituitario. = macrodoncia generalizada relativa: dientes de tamaiio normal, pero implantados en maxile: res pequefios. = macrodoncia localizadla: aquella que involi cra aun tinico diente, b) Microdientes; son dientes menores que Jo normal, y tos mas afectados son Los incisivos laterales superiores y los terceros molares. De la misma manera que las macrodoncias, las micro: doncias se presentan de tres tipos: ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS, 245 - microdoncia generalizada verdadera Tanto la macrodoncia como la microdoncia - microdoncia generalizada relativa van a modificar la longitud del arco dentario, - microdoncia localizada causando un disturbio del engranaje con el arco antagonista (Figs. 12.11 y 12.12) Fig, 12.11 ~ Mocredoncia de incivos centrale superiores cousando faa de expacio para el perfecto aineariento dels inclvas laterales dentro del orca dental (aurnento del perimeto del aro) Fig. 12.12 - Microdoncia de un inca lateral superior, cousando fa desocusién de todo un femiaco(asminucion del perimetro del arco dentori). 246 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA -ANOMALIAS DE FORMA Tas anomalias de forma estén intimamente relacionadas con las anomalias de tamaiio, La mis enconitrada ¢s Ia forma conoide que acome- te los incisivos laterales superiores y Ios terceros 12.134 12.136 D - FRENILLOS LABIALES Y BRIDAS MUCOSAS Los frenillos labiales con insercién baja uer- malmente causam diastemas entre los int centrales, Sicinpre que estuviésemos dekante de un dias: tema entre los incisivos centrales, investigar cusil molares y, segtin algunos autores, estin relacio nadas con la evoluci6n de la especie humana Ademais de las formas conoides, tambien po demos citar: etispides extras, geminacidn, fusién, molares en forma de frambuesa y dientes de Hu (chinson (sifilis) (Fig. 12.13) Fig, 12.13 -A diente conoid. B geminacién. C fusién #1 Ia'camsa’etiolégica, Bota piiede ser: frenillo be bial, mesiodens, habito, factor hereditario o, tam bién, ausencia de incisivos laterales. Cuando el frenillo labial es patolégico, al le yantar el labio superior, verificamos una isque mia en la regién de la papila incisiva, Esto nos Heya a una indicaciOn de desinsereién del freni lo labial y no a una simple frenectomia que pue ENIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS, 247 de tener como consecuencia la instalacién de una sonrisa gingival (Fig. 12-14) E-PERDIDA PREMATURA DE DIENTES DECIDUOS Ceasiona Ia disminucién del perimetro del arco y, consecuentemente, una falta de espacio para la erupeidn del permanente. La pérdida prematura del segundo molar deciduo, ademas de causar mesializacién del. pri- mer molar permanente, prosoca también la extrur Fig. 12.14 ~ Presenci de un dastema entre os incsios centrales superiors causado perl insercén bojadel fren labial. Enel examen clinica, of levontar ef lie superior, veficamos una Isquemia en la reqién de Ia poplla incisive. Sue una secuencia de fotos de uno frenectomio, sién del antagonista y, como consecuencia, una falta de espacio para la erupcidn del permanente (Fig. 12.15) La pérdida prematura de los dientes ant res propicia la instalaci6n del habito de deghucién con interposicién lingual anterior, queratiniza- cién del tejido gingival, retrasando la erupeién, del permanente, Puede también causar serios problemas psicolégicos al nifio, inhibiéndalo al sonreir (Fig. 12.16) io 248 orToc NCIA + DIAGNOSTICS Y PLANIFIC. SCION CLINICA Fig, 12.15 - Pdi premotura dels molares decduosinferires, cousande mesiaizacion de primer malor permanente y extrusién del antgonia Necesdad de Colocacin inmedhate de un mantenedor de espacio que conserve ol ddmetvo mesiodstalyaturacervcoocusl del elemento pera Fig. 12.16 -Pérdido premauura de los incsvossuperiores antenores. EJ mantenedor de espacio utitzado, ademas de conservar el espace deat elementos perdides, tiene que ser extétca. F - RETENCION PROLONGADA DE DIENTES DECIDUOS La retencién prolongada del diente decidua es cansada por a) falta de sincronia entre el proceso de rizé- lisis y rizogénesis, b) rigidez del periodonto, Fig, 12.17 - Inco centraesdecioues retenidos madfcan a cronolog ©) anquilosis del diente deciduo. d) ausencia del diente permanente corres pondliente. ‘Como consecuencia, tendremos desvios en la erupcion del diente permanente o su erupcién retrasada, ademas de modificaciones en él pert metro del arco (Fig, 12.17). ia normal de a erupeén de os permanente. Com consecuenca los laterals ermanertes erupcianon con incinacion mesa, impactando, per fo de espacie, ls centroes permanents. ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARI 249 ‘G - ERUPCION TARDIA DE LOS tejido fibroso u éseo. Como consecuencia, puede DIENTES PERMANENTES ocurrir la dilaceracidn radicular y la pérdida del elemento dentario, principalmente en los superi Causada por la presencia de un diente super- ores anteriores (Fig. 12.18) numerario, raiz de un diente deciduo, barrera de ica, en una teerraiagrafiay Fig 12.18 - Iesvo central superior con dlaceracién entre lo corona yf rir, abservada en una radiografo ar después de le exodoncia, H- ViA DE ERUPCION ANORMAL encuentran dificultades para la erupcién son los caninos superiores, que permanecen retenidos 0 Frecuentemente los dientes tienen su via de erupcionan por vestibular, y los segundos premo- empei6n anormal por falta de espacio en el arco lares inferiores que quedan impactados © erup- dentario, Por este motivo, los dientes que mks cionan por lingual (Fig. 12.19) 250 ORTOBONGIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA Fig. 12.19 = Conino superior en infevestibulversén como consecuencia de a falta de espacio en el arco dentro Las transposiciones dentarias ocurren con’ cierta frecuencia, siendo desconocidos los faet- res etioldgicos de esta anomalia, y actian en el momento de la formacién embrionaria de sus gérmenes (Fig. 12.20) ANQUILOSIS Provocada por algiin tipo de lesién que, por la ruptura de la membrana periodontal, determi- na la formacion de un puente 6seo, uniendo el cemento a la Limina dura alveolar, retrasando 0 impidiendo que el diente haga su erupeion. Fl Fig. 12.20 - (A) Tronspesicién de un conino y un incisive letra en arco superior, (B) Canino superior erypcionande en ef luger de un Incsvo central (C) Vista ateral de una ransposicn incomplet ene canine ye! primer premolar superior. diente deciduo no erupciona y se sumerge en el tejido 6800, que contintia creciendo. Con esto, los permanentes vecinos adquieren posiciones incorrectas en el arco, el antagonista s el diente subsecuente no erupciona © desvia su erupein (Fig. 12.21), ETIOLOGIA DE LAS MALOCLUSIONES DENTARIAS 251 Fig. 12.21 ~ Anguiosis de un molar deciduo. CARIES DENTAL Ocasiona pérdida del diente deciduo © pérdi- da del punto de contacto, resultando en una dis minucién del arco, K - RESTAURACIONES DENTARIAS INADECUADAS Ocasiona disminucién 0 aumento del perime- tro del arco. En la denticién permanente, las restauracio- nes que mo reconstruyen el didimetro mesiodistal de los dientes ocasionan normalmente Ta deso: clusién del segmento posterior, mientras que las restauraciones © pratesis con exceso de material pueden ocasionar apinamientos en la regién an- terior Como consecuencia, tenemos la falta de espa- cio para erupeién de los permanentes, impacta- ciones dentarias o desviaciones en la erupeién de Jos mismos (Fig. 12.22) Fig. 12.22 - Cones dental generalzade en la denicién decidua,