Poli Trauma Tiz A Do

Dr. Luis A.
Ramos Gome:

MANE1O INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

Dr. Luis A. Ramos Gmez

1efe de Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General de La Palma

Dr. Luis A. Ramos Gome:
Manefo inicial del politraumati:ado 2
MANE1O INICIAL DEL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO

DEFINICION

El traumatismo es la lesion Iisica producida por energia mecanica. Habitualmente se
clasiIica como cerrado o penetrante. Aunque no existe una clara deIinicion, se entiende
por politraumati:ado aquel paciente que presenta dos o mas lesiones traumaticas con
aIectacion de sistemas corporales diIerentes, comportando alguna de ellas, aunque solo
sea potencialmente, un riesgo para su vida, y requiriendo un manejo inmediato, median-
te el establecimiento de un orden de prioridades.

Conviene distinguir entre politraumatizado y poliIracturado, ya que en el primer caso,
aunque puede existir lesion osea, se requiere al menos una lesion visceral con compro-
miso de las Iunciones vitales, mientras que en el segundo, en principio, no suele existir
amenaza vital ni aIectacion organica interna. No obstante, el poliIracturado puede con-
vertirse en politraumatizado, si en su evolucion desarrolla complicaciones que aIecten a
otros sistemas organicos y estas suponen un riesgo para la vida.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD: ALCANCE DEL PROBLEMA

La enIermedad traumatica representa en la actualidad un problema sanitario de primera
magnitud en los paises industrializados, siendo la principal causa de morbilidad y mor-
talidad en la poblacion de edad inIerior a 45 aos y la cuarta en todos los grupos de
edad, generando una elevada tasa de incapacidad, con enormes perdidas de productivi-
dad, y una carga economica diIicil de asumir por la sociedad.

Los accidentes de traIico rodado son responsables de la mayoria de los traumatismos
graves, seguidos de caidas en accidentes laborales, suicidios, homicidios y quemaduras.

La muerte accidental de origen traumatico se produce segun una distribucion trimodal
(Trunkey 1983):

El primer pico de mortalidad ocurre en los primeros segundos o minutos tras el
traumatismo, en el lugar del accidente, y suele deberse a lesiones Iatales con parada
cardiaca irreversible (mortalidad inmediata). La provision de cuidado medico en esta
Iase es minimamente eIectiva, representando el 50 de las muertes.

El segundo pico supone el 30 de la mortalidad y ocurre en las primeras horas pos-
trauma, generalmente en el hospital, estando relacionado con hemorragia exangui-
nante y a veces con inadecuada actuacion (mortalidad temprana). El tratamiento me-
dico eIectivo puede ser salvador.

El tercer pico se produce en las Unidades de Cuidados Intensivos, tras una evolucion
de dias o semanas, y es consecuencia del desarrollo de complicaciones postraumati-
cas, representadas por la sepsis y el Iracaso multiorganico, constituyendo el 20
restante de la mortalidad (mortalidad tardia). El cuidado intensivo optimo de los pa-
cientes en riesgo puede reducir la mortalidad tardia.


EVOLUCION DEL POLITRAUMATIZADO

Academicamente se consideran varias etapas en la evolucion del paciente politraumati-
zado:

1. Fase de urgencia o lesional.- Puede ser inmediata o extrema (minutos) o diIerida (0-
2 horas). En esta Iase se ponen de maniIiesto las lesiones que amenazan la vida y se
precisa resucitacion inicial.

2. Fase critica o reaccional.- Hace reIerencia a los dias siguientes, habitualmente las
primeras 48 horas, en las que se instaura el shock postraumatico, estando el paciente
hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos.

3. Fase tardia o de instauracion de complicaciones.- Pasadas las primeras 48 horas
postraumatismo, durante la cual aparecen las complicaciones inIecciosas.

4. Fase de recuperacion funcional.- Sin tiempo deIinido, marcada por la estabilizacion
de las lesiones.

FASES DE LA ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO

El resultado Iinal despues del trauma depende de tres variables:

Severidad de la lesion: numero de lesiones presentes y gravedad de las mis-
mas de Iorma combinada
Intervalo entre la ocurrencia del trauma e inicio de la terapia
Calidad del cuidado suministrado

La severidad de la lesion traumatica no puede ser Iacilmente alterada con los medios
actuales de prevencion, de tal manera que el mayor esIuerzo se ha empleado en mejorar
las otras dos variables.

La atencion al paciente politraumatizado puede deIinirse como un proceso asistencial
continuado que comienza en la misma escena del traumatismo y Iinaliza con la reinser-
cion social del paciente. Este proceso consta de una serie de actuaciones encadenadas,
realizadas en equipo, de una Iorma coordinada y sistematizada.

La asistencia al politraumatizado puede dividirse en dos Iases:

Prehospitalaria
Hospitalaria

La diIerenciacion en dos Iases es puramente didactica, debiendo establecerse una suce-
sion ordenada y planiIicada de medidas, iniciadas en el mismo lugar del accidente y
continuadas sin interrupcion, hasta que el paciente pueda recibir el tratamiento deIiniti-
vo en el ambito hospitalario. Esta cadena de socorro, denominada atencion integral,
comienza con la deteccion de la emergencia traumatica, continua con la atencion en el
lugar del accidente y el transporte hacia el centro sanitario idoneo, prosigue con la asis-
tencia hospitalaria especializada, y Iinaliza con la rehabilitacion del paciente y su rein-
corporacion a la vida cotidiana.


Cualquiera de las Iases o etapas de la asistencia al paciente traumatizado se logra mejor
a traves de una labor de equipo. Como en cualquier Iuncion cooperativa, debe existir un
lider que dirija la actividad de los otros miembros del equipo, y para el paciente trauma-
tizado, este deberia ser un medico que pueda asumir la responsabilidad del cuidado glo-
bal del paciente.

Fase prehospitalaria

La asistencia prehospitalaria, incluye la asistencia in situ y el transporte primario asisti-
do. Es una parte esencial de la atencion integral al paciente politraumatizado y tiene
como Iin la aproximacion de los cuidados hospitalarios al ambito extrahospitalario, es
decir al lugar mismo donde se produce la enIermedad traumatica. No obstante, la dura-
cion del tratamiento prehospitalario de los traumatizados criticos debe ser lo mas breve
posible, no sobrepasando 10 minutos ('load and go), ya que con Irecuencia la solucion
deIinitiva requiere una intervencion quirurgica urgente. Por ello, es preciso graduar la
intensidad y la duracion de esta asistencia, para no perder ni un solo segundo en manio-
bras que no tengan una repercusion directa en la evolucion inmediata del paciente ('stav
and plav). La situacion ideal seria iniciar el tratamiento en ruta hacia el hospital de
destino ('Load and treat en route)

Triage del politraumati:ado

El objetivo de esta Iase es determinar si el paciente se encuentra o no en una situacion
de peligro vital, separando aquellos con lesiones y complicaciones que amenazan la
vida de aquellos cuyas vidas no corren peligro. Esta valoracion puede realizarse bien en
la escena del accidente o a la llegada al hospital. Como en cualquier emergencia, la va-
loracion, diagnostico y tratamiento necesitan ser realizados de Iorma concomitante. El
tiempo disponible es limitado, de Iorma que la historia clinica, el examen Iisico o las
investigaciones deben ser someras antes de iniciar el cuidado de emergencia.

Tradicionalmente se ha utilizado en el triage una categorizacion de las lesiones anato-
micas, de acuerdo con su severidad:

CATEGORIA I.- Lesiones poco graves, sin riesgo vital ni inestabilidad

Fracturas no complicadas
No hipovolemia ni hipotension
Ausencia de lesion neurologica
Ausencia de traumatismo abdominal
Lesion moderada de tejidos blandos
Lesiones toracicas sin insuIiciencia respiratoria

CATEGORIA II.- Lesiones graves, con potencial riesgo vital o potencial inestabilidad

Fracturas abiertas o cerradas
Lesion de tejidos blandos con hemorragia controlada
Fracturas costales multiples sin inestabilidad
Trauma abdominal cerrado sin hipotension
Perdida transitoria de consciencia



CATEGORIA III.- Paciente en situacion critica, con lesiones muy graves de riesgo vital
o inestabilidad.

Lesiones combinadas de varios sistemas
Fracturas abiertas sangrantes
Lesion de tejidos blandos con hemorragia incontrolada
Lesiones maxiloIaciales severas
Lesiones severas de cabeza, cuello y tracto respiratorio superior
Lesiones toracicas inestables
Fracturas pelvicas
Trauma abdominal cerrado con hipotension y/o lesion abdominal penetrante
Lesion severa del sistema nervioso central
Gran quemado

La mayoria de los pacientes con traumatismo severo pueden ser distinguidos precoz-
mente por lo siguiente:

Depresion del nivel de consciencia.- La depresion de la consciencia en el paciente
politraumatizado puede estar relacionada con lesion cerebral, hipoxemia, ingesta de
alcohol u otras drogas, o bien precipitada por eventos neurologicos o cardiacos. Con
Irecuencia existe una combinacion de Iactores responsables de la disminucion del
nivel de consciencia, no pudiendo conocerse inicialmente la extension de la lesion
cerebral Iisica. El tratamiento inicial, en cualquier caso viene determinado por el ni-
vel de consciencia mas que por la causa exacta de su reduccion.

Dificultad respiratoria.- La insuIiciencia respiratoria es comun en pacientes con
traumatismo de craneo, cara, cuello y torax. Si la respiracion es rapida o se acompa-
a de excesivo trabajo, deben considerarse como causas posibles la obstruccion de
la via aerea, lesion laringea, aspiracion de contenido gastrico y lesion pulmonar o de
la pared toracica (especialmente contusion pulmonar y neumotorax).

Shock.- En la gran mayoria de casos es de tipo hipovolemico, como consecuencia de
la perdida de sangre. No obstante, deben considerarse tambien otras causas de shock
(cardiogenico, neurogenico o septico).

Clasificacion de los hospitales

Una vez clasiIicados los pacientes en alguno de los grupos de gravedad, debe procurarse
su traslado al centro hospitalario mas apropiado, que sera aquel que garantice la asisten-
cia completa del lesionado ('centro util`). La clasiIicacion de los hospitales no es senci-
lla en nuestro pais, ya que nunca se han establecido normas oIiciales de categorizacion
por su capacidad de asistencia a las urgencias en general, ni a los traumatismos en parti-
cular. Sin embargo, pueden deIinirse Iacilmente tres niveles de atencion hospitalaria, de
acuerdo a la oIerta asistencial en relacion con los traumatismos:



HOSPITAL DE NIJEL I

Situacion en area suburbana
100-200 camas
Carencia de especialistas para atencion al traumatizado

HOSPITAL DE NIJEL II

Admision anual superior a 350 pacientes traumatizados
Similar al de nivel III, pero con carencia a tiempo completo de todos los especialistas
implicados en la atencion al traumatizado

HOSPITAL DE NIJEL III

Situacion en area metropolitana
Numero de camas superior a 500
Admision anual superior a 700-1000 pacientes traumatizados
Dotado de alta tecnologia
Existencia de todas las especialidades quirurgicas
Medicina Intensiva
Neurocirugia
Presencia Iisica durante 24 horas de medicos y enIermeras especializados en la aten-
cion al traumatizado (considerado como 'centro de trauma)

Como norma, cada tipo o categoria de paciente debe ser transportado a su mismo nivel
de categorizacion hospitalaria:

Pacientes de categoria I Hospital de nivel I
Pacientes de categoria II Hospital de nivel II
Pacientes de categoria III Hospital de nivel III

Escalas de severidad del traumatismo

La estimacion de la gravedad de las lesiones traumaticas ha suIrido un reIinamiento con
el desarrollo de una serie de escalas o scores de gradacion de la severidad. Dichas esca-
las permiten un uso mas apropiado de los recursos disponibles, la prediccion del pronos-
tico y la evaluacion objetiva de la calidad del cuidado medico de emergencia. Las esca-
las de traumatismo mas conocidas son: Prehospital Index (PHI), CRAMS, Trauma Sco-
re (TS), Trauma Score Revisado (TSR), Injury Severity store (ISS), Abreviated Injury
Scale (AIS) y Organ Injury Scaling (OIS). ISS y AIS estudian Iundamentalmente la
anatomia de la lesion, mientras que el Trauma Store Revisado mide el grado de altera-
cion Iisiologica, siendo en la practica clinica, por su sencillez, la escala mas utilizada
(tabla 1). La escala CRAMS utiliza una combinacion de variables Iisiologicas y anato-
micas (tabla 2).



Tabla 1.- TRAUMA SCORE REVISADO
(Champion HR. J Trauma 1989, 29.623-629)

Escala de Glasgow
(GCS)
Presin arterial sistlica
(PAS)
Frecuencia respiratoria
(FR)
Puntuacin
13-15 ~ 89 10-29 4
9-12 76-89 ~ 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1- 49 1-5 1
3 0 0 0
RTS 0.9368 GCS + 0.7326 PAS + 0.2908 FR
RTS: 0 - 7.8408

Tabla 2.- Puntuacin CRAMS para la clasificacin del traumatismo
(Clemmer TP et al. Journal of Trauma 1985, 25.188-191)

CRAMS (CIRCULATION-RESPIRATION-ABDOMEN-MOTOR-SPEECH) PUNTOS

CIRCULACION (C)
Relleno capilar normal y Pa sistolica 100 mmHg 2
Relleno capilar retardado o Pa sistolica 85-99 mmHg 1
Relleno capilar ausente o Pa sistolica 85 0

RESPIRACION (R)
Normal 2
Anormal (laboriosa, superIicial, o Irecuencia ~ 35 x) 1
Ausente 0

ABDOMEN (A)
Abdomen y torax no dolorosos 2
Abdomen y torax dolorosos 1
Abdomen rigido, torax inestable, o lesion penetrante proIunda 0

RESPUESTA MOTORA (M)
Normal (obedece ordenes) 2
Respuesta solo al dolor, sin anomalias posturales 1
Respuesta anormal o ausente 0

RESPUESTA VERBAL (S)
Normal (orientada) 2
ConIusa o inapropiada 1
Sonidos ininteligibles o ausente 0

Total Score CRAMS (Criterio de gravedad: CRAMS 9) 0-10

Traslado del paciente

El traslado del paciente politraumatizado al hospital comprende tres Iases:

1. Movilizacion e inmovilizacion del traumatizado
2. Transporte
3. TransIerencia



1. Movili:acion e inmovili:acion del traumati:ado.- Tiene por objetivo instalar el pa-
ciente en la camilla sin agravar su estado. Deben evitarse movilizaciones innecesa-
rias. Es Iundamental el mantener la alineacion del eje craneo-cuello-torax y movili-
zarlo, en caso necesario, como un bloque rigido. Las maniobras de recogida mas uti-
lizadas son:

Puente simple: 4 personas (cabeza, nuca, zona lumbar y hueco popliteo).
Puente mejorado: 5 personas (cabeza, nuca, pies, zona lumbar y escapular)

El material de inmovilizacion y transporte incluye:

Tabla rigida
Colchon de vacio
Camilla cuchara
Ferulas neumaticas: en Iracturas de huesos largos.
Collarin cervical: aplicar a todo paciente que halla suIrido TCE, traumatismo
cervical o impacto de alta energia.
Inmovilizador espinal: en pacientes atrapados en cuyo rescate pueden suIrir ma-
niobras Iorzadas, precipitados y lesiones directas sobre zona lumbar.

2. Transporte.- Se deben considerar dos aspectos que pueden inIluir sobre el paciente:

Aceleraciones y desaceleraciones:

- Condicionan cambios hemodinamicos
- Las aceleraciones bruscas desplazan la volemia hacia la zona inIerior del
cuerpo produciendo hipotension y taquicardia
- Las desaceleraciones provocan el eIecto contrario, con aumento de la PVC y
la PIC

Altura:

La altura provoca un descenso de la presion atmosIerica, con reduccion de la pre-
sion parcial de oxigeno y de la temperatura. El descenso la presion atmosIerica
condiciona un aumento de la expansion de los gases y liquidos, lo cual implica
aumento de los neumotorax no drenados, incremento de la presion intracraneal,
mayor sangrado, descenso de la PaO
2
, enlentecimiento del ritmo de los sueros y
alteracion de los aparatos neumaticos, principalmente:

- Aumento de la presion de Ierulas neumaticas
- Aumento de la presion del neumotaponamiento de los tubos endotraqueales
- Disminucion de la presion en colchon y Ierulas de vacio

3. Transferencia.- Es el proceso de entrega del paciente al equipo medico del centro
receptor. Se debe acompaar de toda la inIormacion verbal y escrita posible. La ca-
lidad e intensidad de la asistencia persiste hasta que el paciente se encuentra instala-
do en la camilla del box de reanimacion.



Fase hospitalaria

Durante esta Iase se continuaran las medidas terapeuticas ya iniciadas en la etapa pre-
hospitalaria. Los objetivos incluyen el diagnostico y tratamiento deIinitivos de la lesion
traumatica, asi como el manejo de las complicaciones que puedan surgir en su evolu-
cion.

ATENCION AL PACIENTE TRAUMATIZADO

La metodologia de la atencion inicial al paciente con traumatismo severo ha sido des-
arrollada por el American College of Surgeons en su curso de soporte vital avanzado
para traumatizados (ATLS). Esta metodologia se basa en una aproximacion integrada al
paciente, estableciendose una sucesion ordenada y eIicaz de prioridades terapeuticas,
de acuerdo con la letalidad de las lesiones.

Prioridades en la asistencia al politraumatizado

La determinacion de las prioridades en la atencion de un paciente traumatizado, el cual
presenta multiples problemas no siempre es Iacil, pero en general se pueden resumir en
las siguientes:

1. Soporte vital.- el paciente es mantenido vivo con tecnicas de resucitacion, mientras
se manejan las diversas lesiones y complicaciones.
2. Locali:acion v control de la hemorragia
3. Prevencion de la compresion del tronco encefalico y del dao a la medula espinal
4. Diagnostico v tratamiento del resto de lesiones y complicaciones

Clasificacin de la gravedad de los politraumatizados

Segun la gravedad de las lesiones, el paciente politraumatizado puede clasiIicarse en
tres grandes categorias:

1. Pacientes con lesiones que amena:an la vida y requieren un tratamiento quirurgico
precoz, en 10-15 minutos. El objetivo es colocar al enIermo en condiciones quirur-
gicas.

2. Pacientes con lesiones que 'a priori` no suponen una amena:a para la vida, pero
que pueden requerir tratamiento quirurgico en 1-2 horas. Suponen la mayoria de los
traumatizados. En estos casos, hay tiempo para revisar, obtener inIormacion, cruzar
sangre, realizar analisis y obtener radiograIias.

3. Pacientes que presentan lesiones con potencial dao oculto. Pueden o no requerir
tratamiento quirurgico varias horas o dias despues. Estos pacientes deben ser some-
tidos a estrecha observacion, ante la posibilidad de que puedan requerir cirugia.

Debe identiIicarse un lider o capitan del equipo de resucitacion que este completamente
Iamiliarizado con una amplia variedad de lesiones y con la amenaza vital que estas pue-
dan suponer, con el Iin de priorizar las actuaciones y dirigir de Iorma apropiada a los
otros miembros del equipo. Este lider actuara como arbitro Iinal, en caso de desacuerdo
con respecto a la Iorma de actuar.


Cuando exista un conIlicto de prioridades, debe realizarse el procedimiento que propor-
cione la mejor probabilidad de proteger la vida del paciente. No se debe negar una ac-
tuacion critica por miedo a una complicacion relacionada con el procedimiento.

El manejo del politraumatizado, con reIerencia al segundo pico de la distribucion trimo-
dal de su mortalidad, se divide en cuatro bloques de actuacion:

1. Reconocimiento primario: ABCDEF de la evaluacion inicial del traumatismo.
2. Resucitacion primaria o inmediata: Simultanea con el reconocimiento primario.
3. Evaluacion secundaria: Examen completo, sin interrumpir la resucitacion.
4. Evaluacion terciaria o tratamiento definitivo: Estabilizacion deIinitiva.

En la Iase prehospitalaria solo es posible realizar los tres primeros pasos de este soporte
avanzado, dejando el tratamiento deIinitivo para la Iase hospitalaria.

Reconocimiento primario y resucitacin inmediata

En los primeros segundos tras la llegada del paciente traumatizado al servicio de urgen-
cias, debe llevarse a cabo una revision general rapida que permita Iormar una impresion
inicial del paciente. Esta tarea, realizada por un solo medico con un enIoque integral del
enIermo, ayudara a decidir si este esta estable, inestable o moribundo y determinara la
organizacion subsecuente del equipo, asi como la velocidad de resucitacion.

En este periodo se identiIican y evaluan los problemas o situaciones que constituyen
una amenaza inmediata para la vida del paciente, no requiriendo mas de 2-5 minutos.
Esta etapa esta intimamente imbricada con la de resucitacion inmediata, de Iorma que a
medida que se identiIique un problema grave este se trate. Aunque esta evaluacion ini-
cial se haya realizado en el lugar del accidente, debe repetirse cuando el paciente llega
al area de urgencias del hospital.

Al igual que ocurre con la reanimacion cardiopulmonar, los pasos de esta Iase se identi-
Iican con las primeras letras del alIabeto:

A (Airwav):
Control de la via aerea con inmovilizacion de la columna cervical.
B (Breathing):
Evaluacion y control de la ventilacion y oxigenacion.
C (Circulation):
Evaluacion de la circulacion con control de la hemorragia.
D (Disabilitv):
Evaluacion breve del status neurologico.
E (Exposure):
Exposicion de las lesiones, desnudando completamente al paciente.
F (Fractures):
Deteccion de las Iracturas

Hasta que no ha concluido este reconocimiento primario y la resucitacion inmediata en
cada uno de sus pasos, deberemos ignorar el resto de lesiones, aunque sean obvias y
espectaculares (Iracturas abiertas...).



En esta Iase se determinaran los signos vitales del paciente, se realizara el sondafe de
las cavidades gastrica y vesical, se determinaran los parametros analiticos esenciales y
se practicaran los estudios radiologicos basicos.

En esta Iase, existen tres errores, los cuales deben evitarse:

Considerar el shock como secundario a un traumatismo craneoenceIalico (TCE)
Considerar el Iallo respiratorio exclusivamente secundario a un TCE
No considerar la posibilidad de lesion de columna cervical en un TCE

A.- Control de la va area con inmovilizacin de la columna cervical

El primer aspecto a determinar es si el paciente traumatizado es capaz de hablar. En
caso aIirmativo, podemos asegurar, al menos en principio, que la via aerea superior esta
permeable, ya que posteriormente puede cambiar la situacion. La indicacion mas urgen-
te y obvia para controlar la via aerea alta en el trauma es la obstruccion. La causa mas
Irecuente de esta es el bajo nivel de consciencia, con perdida del tono muscular y caida
de la lengua hacia la hipoIaringe. Otras causas son la presencia de cuerpos extraos y el
traumatismo directo (tabla 3).

Tabla 3.- Causas de obstruccin de la va area en los traumatizados

- Bajo nivel de consciencia
.. Trauma craneoenceIalico
.. Shock
.. Intoxicaciones por alcohol o drogas
- Traumatismo directo a la via aerea
.. Facial
.. Cervical
- Obstruccion mecanica extrinseca
.. Sangre
.. Vomito
.. Cuerpo extrao

Los metodos de permeabilizacion de la via aerea superior se resumen en la tabla 4.

Tabla 4.- Procedimientos de control de la va area

- Apertura manual con limpieza oroIaringea
.. Elevacion mandibular
.. Subluxacion de la mandibula
- Metodos instrumentales no invasivos
.. Canula oroIaringea
.. Canula nasoIaringea
.. Intubacion endotraqueal
.. Mascara laringea
.. Tubo laringeo
- Tecnicas invasivas o quirurgicas
.. Cricotiroidotomia
.. Traqueostomia



En todo paciente inconsciente, o con lesiones por encima de las claviculas, debe consi-
derarse la posibilidad de traumatismo de la columna cervical, siendo esencial mantener-
la inmovilizada.

Una precaucion imprescindible para no provocar o agravar una posible lesion medular,
es mantener en todo momento una alineacion del eje craneo-cuello-torax, evitando mo-
vimientos de Ilexo-extension y lateralizacion del cuello durante las maniobras de con-
trol de la via aerea.

En todos los casos se colocara un collarin cervical, lo mas rigido posible (Thomas o
Philadelphia), el cual se mantendra en posicion hasta que pueda descartarse completa-
mente una lesion de columna cervical. Este dispositivo se complementara con Iijacion
manual durante las manipulaciones.

El primer procedimiento de control de la via aerea es la apertura manual, este debe
hacerse mediante la maniobra de elevacion de la mandibula o bien subluxando la misma
con apertura de la boca, sin hiperextension de la cabeza, seguida de la insercion de una
canula oro o nasofaringea.

Estas maniobras deben complementarse con limpie:a manual o mediante un aspirador
tipo Yankauer de la cavidad oroIaringea, eliminando los cuerpos extraos y los restos de
sangre o vomitos que pudieran existir.

Si la victima llevara casco, se procedera a su retirada entre dos personas, una mantendra
traccion axial de cabeza-cuello, mientras retira el casco, y la otra sujetara la cabeza late-
ralmente, metiendo sus manos dentro del mismo.

La mejor Iorma de lograr la apertura y aislamiento permanente de la via aerea es la in-
tubacion endotraqueal.

Las indicaciones de intubacion endotraqueal en el traumatizado grave incluyen (tabla
5):

Tabla 5.- Indicaciones de intubacin en el traumatizado grave

- Apnea
- Proteccion de via aerea
.. No reIlejo de nausea
.. Perdida de consciencia (GCS 8)
- Obstruccion o lesion de via aerea superior
- Traumatismo Iacial inestable
- Volet costal extenso o Iallo respiratorio
- Succion o toilette traqueobronquial
- Riesgo elevado de aspiracion
- Necesidad de soporte ventilatorio mecanico
- Anestesia y cirugia

La intubacion endotraqueal puede practicarse por ruta oral o nasal, existiendo contro-
versia con respecto a cual es la Iorma mas adecuada de realizar esta tecnica.



La intubacion orotraqueal es la ruta mas rapida en situaciones de urgencia, pero tiene el
inconveniente de precisar, aun con la tecnica mas depurada, de cierta hiperextension de
la cabeza. Sin embargo, la intubacion oral con estabilizacion en posicion neutra del eje
craneo-cuello-torax y ligera traccion en linea, parece ser un metodo seguro, aunque re-
quiere la participacion de dos individuos para lograrla (Iigura 1).

Figura 1.- Intubacin orotraqueal entre dos personas

Durante la maniobra de intubacion, puede ser util la presion cricoidea (maniobra de
Sellick), con el Iin de prevenir la regurgitacion gastrica.

La intubacion nasotraqueal tiene la ventaja de poderse ejecutar a ciegas, sin hiperex-
tender el cuello, pero unicamente en pacientes que realizan algun intento de ventilacion,
y en ausencia de traumatismo Iacial obvio, habiendo sido recomendada por el ATLS en
casos de sospecha de lesion cervical. No obstante, la presencia de epistaxis, crepitacion
que sugiera Iractura, Iuga de liquido ceIalorraquideo o trauma Iacial con posibilidad de
rotura de la lamina cribosa, contraindican esta via.

La intubacion ha de ser realizada por el miembro mas experimentado del equipo, de-
biendo evitarse a toda costa, intentos de intubacion prolongados y/o traumaticos (Iigura
2).

Figura 2.- Intubacin endotraqueal convertida en una maniobra de lucha



El procedimiento de intubacion endotraqueal, sobre todo por via oral, crea disconIort al
paciente, y puede resultar diIicil, cuando menos imposible, en una victima consciente,
siendo precisa la administracion de farmacos hipnoticos o sedantes junto a un relafante
muscular despolarizante para Iacilitar dicho proceso. El tipo de medicamentos a utilizar
depende del nivel de consciencia y del status hemodinamico que presente el paciente,
siendo necesario individualizar las diIerentes situaciones y utilizar Iarmacos que sean
bien conocidos por el equipo de reanimacion (tabla 6):

Tabla 6.- Frmacos tiles para facilitar la intubacin endotraqueal

Paciente en coma proIundo Midazolam: 0,2 mg/kg IV
Succinilcolina: 1 mg/kg IV
Ninguno (si GCS3)
Consciente, normovolemico Midazolam: 0,2 mg/kg IV
Consciente, hipovolemico Etomidato: 0,3 mg/kg IV

En caso de que la intubacion endotraqueal no sea tecnicamente posible por ninguna de
las vias, esta indicada la cricotiroidotomia de urgencia. Esta puede practicarse Iacilmen-
te con una aguja o canula de grueso calibre (14 G), la cual permitira tambien la ventila-
cion fet transtraqueal, siempre y cuando no exista obstruccion por encima del lugar de
insercion de la canula. Otros metodos implican el uso de un kit especial (Nu-trake
,
Quicktrach
, Melker
) de puncion cricotiroidea o la clasica cricotiroidotomia incisio-

nal. En cualquier caso no debe intentarse la introduccion de un tubo o canula con diame-
tro interno superior a 6 mm.

La traqueostomia carece de indicaciones en el paciente traumatizado, salvo que exista
un trauma laringeo o rotura de la via aerea superior, que impidan tecnicamente la intu-
bacion y la cricotiroidotomia. Aunque no esta indicada como procedimiento de urgen-
cia, se dispone de kits comerciales de traqueostomia percutanea (Portex
, Cook
), que
Iacilitan enormemente su realizacion.

Otros dispositivos actualmente disponibles para el manejo emergente de la via aerea
incluyen el combitubo, el tubo laringeo y la mascarilla laringea (Fastrach
).

B.- Evaluacin y control de la ventilacin y oxigenacin

La Iuncion respiratoria ha de valorarse en este periodo mediante criterios estrictamente
clinicos. Debe aplicarse oxigenoterapia a todos los politraumatizados, con el Iin de au-
mentar el transporte de oxigeno en presencia de anemia y posible hipoxemia.

Previo a cualquier intento de intubacion, en situacion de apnea y en pacientes incons-
cientes o con sospecha de hipoxemia grave, debe realizarse ventilacion manual con bol-
sa autohinchable, mascarilla y oxigeno al 100 . Se conectara luego un ventilador me-
canico Iiable, preIerentemente volumetrico, que permita regular el volumen corriente y
la Irecuencia respiratoria (Oxylog
).

Es preciso identiIicar y tratar de Iorma emergente aquellos procesos toracicos y/o pul-
monares que o bien diIicultan la ventilacion, o producen hipoxemia severa, pudiendo
comprometer la vida del paciente:


Obstruccion de la via aerea
Neumotorax a tension
Neumotorax abierto
Hemotorax masivo
Volet costal de gran intensidad

El neumotorax a tension es una posibilidad real en todos los traumatizados graves, pu-
diendo provocar la muerte en pocos minutos, si no es detectado y tratado rapidamente.
Los signos clinicos de sospecha de esta urgencia medica incluyen: agitacion, disnea,
taquipnea, taquicardia, sudoracion, cianosis, ingurgitacion yugular, hipotension arterial,
hiperresonancia e hipoventilacion en el hemitorax aIecto y desviacion de la traquea
hacia el lado contralateral. Debe procederse a su terapia urgente, sin esperar a la conIir-
macion radiologica, insertando una aguja de grueso calibre (14 G) en el segundo espacio
intercostal, linea medioclavicular, con el Iin de transIormarlo en un neumotorax isoba-
rometrico o abierto. Posteriormente puede colocarse con mayor tranquilidad una sonda
de drenaje pleural en 4-5 espacio intercostal, linea axilar media.

Una herida penetrante en torax puede ocasionar un neumotorax abierto. Si el tamao de
la herida es superior a dos tercios del diametro de la traquea, el aire pasara preIerente-
mente a su traves, provocando insuIiciencia respiratoria severa y progresiva. El trata-
miento dependera del medio en que nos encontremos. En el ambito extrahospitalario
debe procederse a la oclusion parcial de la herida mediante una gasa vaselinada u otro
aposito impermeable sujeta unicamente por tres lados, de Iorma que actue como una
valvula unidireccional, permitiendo la salida del aire en espiracion, e impidiendo su
entrada en inspiracion. En el hospital el mejor tratamiento es la oclusion completa, se-
guida de la insercion de un tubo de drenaje pleural como en el caso del neumotorax a
tension.

El hemotorax masivo debe sospecharse ante un estado de shock con ausencia de ruidos
respiratorios y matidez a la percusion en el hemitorax aIecto. El manejo de esta entidad
requiere asegurar la adecuada ventilacion y oxigenacion, reponer la volemia, e insertar
un drenaje pleural de grueso calibre, monitorizando estrechamente el Ilujo de la perdida
sanguinea. Si el sangrado es masivo, puede utilizarse la autotransIusion con cell-saver
hasta que se realice la toracotomia.

El volet costal suele asociarse practicamente siempre a contusion pulmonar, provocando
a parte de dolor, que impide la correcta ventilacion, hipoxemia importante. Se produce
como consecuencia de Iractura segmentaria en dos o mas localizaciones de tres o mas
costillas adyacentes, en posicion anterior o lateral. Esta situacion, cuando es de gran
intensidad requerira establecer una Ierula neumatica interna de las costillas mediante
soporte ventilatorio, o toracotomia con Iijacion quirurgica de las mismas.

C.- Evaluacin de la circulacin con control de la hemorragia

El objetivo de esta etapa es la valoracion y logro de una adecuada perIusion tisular. Esta
evaluacion sera en principio exclusivamente clinica, ya que datos mas Iinos consumen
tiempo y recursos, no pudiendo realizarse en situacion de urgencia.



La causa del shock presente en el paciente politraumatizado es casi de Iorma invariable
la hipovolemia secundaria a perdida de sangre. La lesion cerebral aguda per se, no debe
ser considerada como causa de hipotension arterial. Sin embargo, en estos pacientes
deben tenerse en cuenta otras posibles causas de deterioro hemodinamico (tabla 7).

Tabla 7.- Causas de deterioro hemodinmico en el politraumatizado

- Hipovolemia
- Contusion miocardica
- Neumotorax a tension
- Taponamiento cardiaco
- Shock neurogenico

Segun la presion arterial y la frecuencia cardiaca que presente el paciente traumatizado
grave, podemos encontrarnos con alguna de las siguientes situaciones hemodinamicas
(tabla 8):
Tabla 8.- Patrones hemodinmicos en el traumatizado grave

Hipotension arterial taquicardia Hipovolemia
Hipotension arterial bradicardia Shock neurogenico
Hipertension arterial taquicardia Estado hiperadrenergico
Hipertension arterial bradicardia Hipertension intracraneal

La hipovolemia puede estar ocasionada no solo por una hemorragia externa, o por un
sangrado intratoracico o intraabdominal, sino tambien por hemorragias asociadas a Irac-
turas (tabla 9).

Tabla 9.- Prdida de sangre asociada a distintas fracturas seas

Pelvis 1000-3000 ml
Femur 1000-2000 ml
Tibia 500-1000 ml
Humero 500 ml
Costillas 125 ml
Huesos pequeos 125-250 ml
Hematoma de tamao puo 500 ml

El shock hipovolemico se caracteriza clinicamente por hipotension arterial, taquicardia
y maniIestaciones de hipoperIusion periIerica: pulso debil, pobre relleno capilar, pali-
dez, Irialdad de extremidades, oliguria y disminucion del nivel de consciencia. Si bien
estos signos clinicos son inespeciIicos de Iorma aislada, en conjunto nos permiten diag-
nosticarlo con un elevado grado de certeza. De estos, la oliguria y la alteracion del esta-
do mental son los mas especiIicos, si bien son tardios, indicando una situacion de shock
avanzado. La hipotension tambien es un parametro tardio, sobre todo en pacientes jove-
nes, los cuales pueden ser capaces de mantener ciIras de tension adecuadas con perdidas
de volemia de hasta el 40 (tabla 10).



Tabla 10.- Clasificacin del shock hipovolmico segn la prdida sangunea
(Modificada de Baskett 1990)

PARAMETRO CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
Perdida sanguinea (ml) 750 750-1500 1500-2000 ~ 2000
Volemia perdida () 15 15-30 30-40 ~ 40
Presion arterial (mmHg) Normal Normal Descendida Muy baja
Frecuencia cardiaca (lpm) 100 ~100 ~ 120 ~ 140
Presion del pulso Sin cambio Reducida Reducida Muy baja
Relleno capilar Normal Lento Muy lento Indetectable
Flujo urinario (ml/h) ~ 30 20-30 10-20 0-10
Estado mental Alerta Ansiedad Agitacion ConIusion
Extremidades Color normal Palidez Palidez Palidez Irialdad
Frecuencia respiratoria 20 20-30 30-35 ~ 35
Reemplazo de Iluido (3:1) Cristaloides Crist. coloides Crist. sangre Crist. sangre

Segun la cuantia de la perdida sanguinea, el shock hipovolemico puede clasiIicarse glo-
balmente en:

Shock ligero: perdida de 10-20
Shock moderado: perdida de 20-40
Shock severo: perdida de ~ 40

En una hemorragia exanguinante puede producirse bradicardia como reIlejo vagal o por
isquemia miocardica, no signiIicando en este caso el descenso de la Irecuencia cardiaca
una respuesta adecuada a la resucitacion.

La presencia de pulsos carotideo, Iemoral y radial serviran de orientacion sobre el nivel
aproximado de presion arterial sistolica (tabla 11).

Tabla 11.- Relacin entre la palpacin del pulso y presin arterial sistlica

Pulso carotideo palpable Pas _ 60 mmHg
Pulso Iemoral palpable Pas _ 70 mmHg
Pulso radial palpable Pas _ 80 mmHg

El estado de las yugulares nos aportara inIormacion de valor acerca de la causa mas
probable de shock, particularmente despues de realizar una reposicion adecuada de Ilui-
dos. En casos de shock persistente asociado a distension yugular, hay que descartar y
tratar urgentemente otras situaciones (tabla 12). Cuando se produce distension yugular
tras escaso aporte de Iluido en un paciente hipovolemico, hay que sospechar un Iallo
cardiaco asociado.



Tabla 12. - Estado de las venas del cuello en situacin de shock postraumtico

- Shock yugulares colapsadas
.. Hemorragia
- Shock yugulares distendidas
.. Neumotorax a tension
.. Taponamiento cardiaco
.. Embolismo aereo
.. Contusion miocardica
.. InIarto de miocardio

La mayor parte de los pacientes con traumatismo severo e hipotension arterial presentan
importantes deIicits de Iluido intravascular y extravascular. Los desplazamientos de
Iluido Iuera del arbol vascular (tercer espacio), pueden continuar durante 24-48 horas o
mas, despues de que la hemorragia ha sido controlada. La respuesta Iisiologica del or-
ganismo al shock hipovolemico puede dividirse en tres Iases (tabla 13):

La fase 1 incluye el periodo de shock y hemorragia activa. Se extiende desde el in-
greso del paciente hasta la Iinalizacion de la resucitacion y tratamiento quirurgico
para el control del sangrado. La duracion promedio de esta Iase es 7-8 horas. Los
primeros 30-60 minutos abarcan el manejo preoperatorio, mientras que las 6-7 horas
restantes incluyen el tiempo operatorio necesario para reparar las multiples lesiones.

La fase 2 es el periodo de secuestro de Iluido a nivel extravascular (tercer espacio).
Comienza despues de que el sangrado activo se ha controlado y la resucitacion se ha
completado, Iinalizando con la maxima ganancia de peso (balance positivo). La du-
racion media es de 24-36 horas. Este secuestro de liquidos es obligatorio y no puede
prevenirse mediante la restriccion de Iluidos. De hecho, la limitacion de la inIusion
de coloides, cristaloides o sangre durante esta Iase, puede conducir a hipotension ar-
terial y Iracaso renal. El volumen del espacio intersticial puede incrementarse en
mas de 10 litros y el volumen de liquido extravascular total puede exceder 20 litros
en algunos pacientes.

La fase 3 es el periodo de movilizacion de liquidos o Iase diuretica (poliuria de re-
cuperacion). Se extiende desde el tiempo de maxima ganancia de peso hasta la
maxima perdida de peso mediante diuresis.
Tabla 13. - Fases del shock hipovolmico

FASE CONTENIDO INTERVALO

1 Hemorragia activa e hipovolemia Admision Iinal cirugia
2 Secuestro extravascular de Iluido Final cirugia maximo peso
3 Movilizacion de Iluido y diuresis Maximo peso balance optimo

Teniendo en cuenta que el 90-95 de las situaciones de shock postraumatico son debi-
das a hipovolemia, es necesario realizar una serie de actuaciones urgentes:

Canalizacion venosa
Expansion de volemia
Compresion manual en las hemorragias externas
Control de las hemorragias internas


Acceso venoso

Se canalizaran al menos dos vias venosas perifericas con canulas cortas y de grueso
calibre (14-16 G), ya que el Ilujo a traves de un cateter es directamente proporcional al
diametro e inversamente a su longitud.

El lugar de cateterizacion debe ser en venas de las extremidades superiores (Iosa ante-
cubital), evitando miembros Iracturados y siempre desde areas distales a proximales. En
lesiones de cuello y/o torax, debe realizarse al menos un acceso venoso por debajo del
diaIragma, en extremidades inIeriores (territorio de cava inIerior). Si por el contrario, la
lesion esta en el abdomen, al menos una via venosa deberia estar en una tributaria de la
vena cava superior.

En principio no esta indicada la cateteri:acion venosa central, ya que se requiere perso-
nal experimentado, consume tiempo, y esta sujeta a numerosas complicaciones en situa-
cion de emergencia. Solamente en casos de respuesta inapropiada a la inIusion de volu-
men, que requiera la monitorizacion de la presion venosa central, o imposibilidad de
canalizar una vena periIerica, estaria justiIicado el acceso venoso central. La via central
a elegir dependera de la experiencia del operador, debiendose colocar un cateter corto y
grueso (introductor 8,5-10 F o cateter de dialisis), para lograr Ilujos elevados.

En nios de hasta 5-6 aos, si no puede realizarse una canalizacion venosa percutanea,
se recurrira a la inIusion intraosea o a la venotomia.

Tras canalizar una via venosa, deben extraerse muestras de sangre para determinaciones
hematologicas v de laboratorio.

Expansion de volemia

Existe una importante controversia con respecto al tipo de Iluido (cristaloides vs coloi-
des), velocidad de inIusion y momento optimo de administracion en la resucitacion cir-
culatoria (tabla 14).

Tabla 14.- Expansores plasmticos

Cristaloides Coloides

Salino 0,9 Plasmaproteinas/albumina 5
Ringer lactato Dextranos
Ringer acetato Poligelatinas
Salino hipertonico 7,5 Hidroxietilalmidon

Los cristaloides tienen como ventaja la ausencia de toxicidad, no inducir reacciones
alergicas, no interIerir con la hemostasia, reducir la viscosidad sanguinea y ser de bajo
coste. Su desventaja principal es el escaso poder expansor, permaneciendo en el espacio
intravascular tan solo el 20 de lo administrado, requiriendose por tanto un volumen
de inIusion de al menos tres veces la perdida sanguinea estimada (3 ml de solucion por
cada ml de sangre perdida). Su uso aislado estaria justiIicado en perdidas sanguineas no
superiores al 15 de la volemia. Solo deben utilizarse cristaloides isotonicos (Salino
0,9 o Ringer lactato).


Los coloides tienen mucha mayor capacidad expansora, permaneciendo en el espacio
intravascular el 90 del volumen administrado a las dos horas de la inIusion, y aumen-
tando la presion oncotica del plasma, requiriendose un volumen equivalente a la perdida
sanguinea. Por contra, como inconvenientes tienen la posibilidad de inducir reacciones
anaIilacticas, alterar la coagulacion (sobre todo los dextranos) y su mayor coste.

En un metaanalisis de 37 estudios prospectivos y controlados (BMJ 1998; 316:961-
964), se encontro un incremento en el riesgo de mortalidad con el uso de coloides, re-
comendandose por tanto la utilizacion de cristaloides.

Ultimamente se tiende a emplear salino hipertonico 7,5 en pequeos volumenes (bo-
lus de 250 ml), asociado en algunos casos a dextrano u otro coloide, con el Iin de pro-
longar su eIecto. No obstante, de momento no se recomienda su uso rutinario, debiendo
quedar restringido a estudios clinicos controlados.

No existen datos concluyentes sobre el tipo de cristaloide mas idoneo, debiendose basar
su eleccion en las preIerencias institucionales. Como regla general deben administrarse
inicialmente cristaloides (salino 0.9 , Ringer lactato o Plasmalyte) hasta un volumen
de aproximadamente 2000 ml. Posteriormente pueden asociarse coloides, manteniendo
una relacion cristaloides:coloides de 3:1. Si despues de administrar un volumen total de
aproximadamente 3000 ml (50 ml/kg) en 10-15 minutos el paciente continua en shock,
sin evidencia de sangrado externo, debe procederse a la administracion de sangre y va-
lorar la posibilidad de cirugia.

Esta estrategia de 'resucitacion agresiva puede ocasionar, no obstante, complicaciones
serias, tales como sobrecarga de volumen y distress respiratorio agudo, recomendandose
en la actualidad una tactica de restriccion e incluso retraso en la administracion de Ilui-
dos (bolus de 25-250 ml de salino isotonico), hasta que se haya controlado la hemorra-
gia, con el objetivo de conseguir un nivel de consciencia optimo y un pulso periIerico
palpable (pulso radial), equivalente a una presion arterial sistolica subnormal de 70-80
mmHg (hipotension permisiva o resucitacion hipotensiva). La base Iisiopatologica que
subyace a este nuevo metodo de resucitacion es que un aumento de la presion arterial
incrementa la postcarga cardiaca y por tanto el consumo miocardico de oxigeno, mien-
tras que la hemodilucion progresiva, producida por el exceso de Iluidos, reduce el sumi-
nistro de oxigeno al miocardio. Por el contrario, la resucitacion hasta una presion arte-
rial sistolica de 80 mmHg enlentece el sangrado, Iacilita el control de la hemorragia,
evita la hemodilucion, Iavorece la Iormacion del coagulo y disminuye el resangrado, la
coagulopatia dilucional y las complicaciones postoperatorias (tabla 15). Si bien esta
estrategia se ha mostrado util en situaciones de traumatismo penetrante con criterios
quirurgicos urgentes y en medios urbanos con tiempos de transporte cortos, no parece
justiIicada en pacientes con traumatismo cerrado no quirurgico, estando claramente con-
traindicada en casos de traumatismo craneoenceIalico severo.

Tabla 15.- Causas de aumento del sangrado tras resucitacin agresiva con volumen

Aceleracion hidraulica de la hemorragia
Destruccion mecanica del coagulo en Iormacion
Dilucion de los Iactores de coagulacion
Hipotermia
Disminucion de la viscosidad sanguinea



Administracion de sangre

Tradicionalmente se ha considerado que los niveles de hemoglobina y hematocrito en la
Iase aguda del traumatismo no reIlejan con exactitud el grado de hemorragia. Sin em-
bargo, desde los primeros minutos existe paso de liquido transmembrana, siendo Ire-
cuente observar ya caidas del hematocrito cuando se inicia la resucitacion.

La terapia transfusional esta basada en la respuesta hemodinamica del paciente a la
expansion de la volemia. Lo ideal seria transIundir sangre total con pruebas cruzadas,
pero lo mas habitual es transIundir concentrados de hematies, usualmente en combina-
cion con suero salino, para reducir su viscosidad y aumentar la velocidad de inIusion,
utilizando si es preciso un manguito de presion. En situaciones de extrema urgencia
puede administrarse sangre O -.

Cuando se transIunden grandes cantidades de sangre de banco, se produce una coagulo-
patia dilucional con descenso de Iactores de coagulacion y plaquetas, requiriendose el
aporte de plasma Iresco congelado (1-2 unidades por cada 4-5 unidades de sangre) y
concentrados de plaquetas (1 unidad/10 kg por cada 8-10 unidades de sangre).

Todos los Iluidos deberian ser calentados a una temperatura proxima a la corporal, para
evitar la induccion de hipotermia. Los cristaloides pueden calentarse a 40 C en un mi-
croondas, mientras que la sangre puede inIundirse utilizando calentadores inIrarrojos
especiales.

Las drogas inotropicas v vasoactivas no tienen lugar en el manejo del paciente con
shock hipovolemico. Aunque pueden elevar la presion arterial, las catecolaminas pue-
den reducir la perIusion tisular y aumentar la demanda miocardica de oxigeno, empeo-
rando la isquemia de los tejidos periIericos y del corazon. Estan indicadas en situaciones
de hipoperIusion persistente, secundaria a descompensacion cardiaca o vasodilatacion
periIerica incontrolada (shock cardiogenico secundario a contusion miocardica y shock
neurogenico) o cuando exista hipotension arterial severa en el seno de un traumatismo
craneoenceIalico grave. En estas situaciones, las catecolaminas de eleccion, de Iorma
temporal, son la noradrenalina y la IenileIrina.

Control de la hemorragia

Las hemorragias externas deben controlarse mediante compresion digital directa, evi-
tando el uso de clamps, y reservando los torniquetes para la amputacion traumatica de
las extremidades. En caso de epistaxis masiva, puede colocarse una sonda de Foley a
traves de la narina, hinchando el globo en Iaringe de Iorma que ocluya la coana, y aso-
ciando un taponamiento anterior con gasas.

El control de las hemorragias internas dependera de su localizacion, requiriendo en
general intervencion quirurgica (tabla 16). En las Iracturas pelvicas puede ser de utili-
dad el empleo del pantalon antishock, pero solamente como inmovilizador, ya que no se
ha demostrado ninguna ventaja de supervivencia como consecuencia del aumento de
presion arterial que produce, debido al incremento del retorno venoso y de la postcarga
cardiaca.



Tabla 16.- Control de la hemorragia

EXTERNA Compresion digital/vascular proximal

INTERNA Hemotorax Drenaje toracico
Hemoperitoneo Cirugia
Fractura pelvica Fijador externo
Fractura Iemur Traccion distal

Los pacientes con traumatismo cerrado que llegan a urgencias en parada cardiaca habi-
tualmente no responden a los esIuerzos de resucitacion cardiopulmonar, aunque la reali-
zacion de una toracotomia de emergencia ha sido exitosa en 2-3 de los casos.

La toracotomia de emergencia, en la misma sala de urgencias, tiene tres Iinalidades,
masaje cardiaco interno, control de una herida cardiaca sangrante que provoque tapo-
namiento, y clampaje de la aorta para controlar una hemorragia abdominal exanguinan-
te. La toracotomia estaria indicada en pacientes con traumatismo toracico, cerrado o
abierto, que presentan signos de vida a la llegada a la sala de urgencias y luego suIren
parada cardiaca y en pacientes con traumatismo abierto que llegan en parada cardiaca,
pero presentaban signos de vida cinco minutos antes (Iigura 3). Otras indicaciones in-
cluyen la persistencia de hipotension severa que no responde a las medidas de resucita-
cion

Figura 3 .- Toracotoma anterolateral izquierda de emergencia

Determinacion de la respuesta a la resucitacion del shock

El exito de la resucitacion vendra deIinido por la normalizacion o mejoria de los para-
metros clinicos que estaban alterados en la situacion de shock inicial: pulso lleno, pre-
sion arterial igual o superior a 100 mmHg en pacientes normotensos, Irecuencia cardia-
ca igual o inIerior a 100 lpm, recuperacion del color y temperatura de la piel, diuresis
superior a 0,5 ml/kg/h y si el paciente esta consciente, mejoria del estado mental.

La estrategia tradicional de resucitacion con Iluidos (2-3 l inicialmente) puede servir
como una maniobra diagnostica y terapeutica a la vez, permitiendo al medico distinguir
entre pacientes que responden ('respondedores), pacientes que no responden ('no res-
pondedores) y pacientes que responden de Iorma temporal ('respondedores transito-
rios) a la expansion de volemia inicial:


En pacientes que responden claramente a la resucitacion inicial, la administracion
de la carga de Iluidos produce normotension persistente, lo cual indica que el san-
grado ha parado o se ha enlentecido considerablemente.

En el paciente no respondedor, la hipotension arterial persiste y el control quirurgi-
co inmediato de la hemorragia oIrece la unica esperanza de salvacion.

La respuesta temporal a la Iluidoterapia impone una intervencion urgente para dete-
ner el sangrado, pero en este caso, la administracion de liquidos proporciona tiempo
suIiciente al medico.

Al Iinal de la resucitacion deberia conseguirse una ciIra de hemoglobina cercana a 10
g/dl, equivalente a un hematocrito de 30 y una ciIra de plaquetas igual o superior a
50.000/mm
3
.

Mas tarde, en la unidad de cuidados intensivos, pueden utilizarse parametros de monito-
rizacion mas Iinos para determinar el grado de resucitacion (presion capilar pulmonar,
gasto cardiaco, transporte y consumo de oxigeno...).

D.- Evaluacin breve del status neurolgico

En esta Iase, tras completar el ABC, se realizara una rapida valoracion de la situacion
neurologica del paciente, que servira posteriormente como reIerencia para seguir su
evolucion.

La exploracion neurologica ira dirigida a valorar tres aspectos: nivel de consciencia,
tamao y reactividad pupilar y presencia o no de Iocalidad motora.

El ATLS recomienda clasiIicar el nivel de consciencia en cuatro niveles, siendo util
para recordarlos usar la regla mnemotecnica AVPU:

A: Alerta
V: Respuesta a estimulos Verbales
P: Respuesta solo a estimulos dolorosos (Pain)
U: AUsencia de respuesta a cualquier estimulo

Este score puede sustituirse por la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale),
la cual se realiza en pocos segundos y puede repetirse con Irecuencia para el seguimien-
to evolutivo del paciente (tabla 17). Se valora la mejor respuesta en cada una de las tres
variables que incluye. Esta escala, no obstante, tendra verdadera validez, como reIlejo
del nivel de consciencia, una vez que el paciente haya sido adecuadamente resucitado.



Tabla 17.- GLASGOW COMA SCALE
(Teasdale G, Jennet B. Lancet 1974, 2.81-84)

APERTURA DE O1OS (O)
Espontanea 4
A la voz 3
Al dolor 2
Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL (V)
Orientada 5
ConIusa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1

RESPUESTA MOTORA (M)
Obedece ordenes 6
Localiza estimulo doloroso 5
Retirada ante estimulo doloroso 4
Flexion anormal ante el dolor 3
Extension al dolor 2
Ninguna 1

Total GCS O V M 3-15

E.- Exposicin de las lesiones

En esta ultima etapa del reconocimiento primario y resucitacion, es preciso desnudar
completamente al paciente, cortando la ropa si es preciso, con el Iin de exponer las le-
siones externas. Debe evitarse, no obstante, cualquier movimiento que pudiera agravar
las lesiones, asi como la hipotermia, manteniendo un ambiente caldeado y cubriendo al
paciente con mantas, tras evaluar las diIerentes areas.

F.- Deteccin de las fracturas

Si bien la lesion mas espectacular en el paciente politraumatizado es un miembro muti-
lado, como consecuencia de Iracturas graves, estas no plantean una amenaza vital para
el paciente y por tanto tienen una prioridad inIerior a otras lesiones. Sin embargo, los
eIectos secundarios de las Iracturas pueden suponer una amenaza vital y por tanto tener
una prioridad mas alta: hemorragia masiva o aIectacion neurovascular con isquemia del
miembro.

Monitorizacin inicial del paciente

Los signos vitales (Irecuencia cardiaca, amplitud del pulso, presion arterial y Irecuencia
respiratoria) se determinaran tan pronto como sea posible, tras la llegada del paciente al
servicio de urgencias. Otros parametros a monitorizar durante la Iase de reconocimiento
primario y resucitacion incluyen el Ilujo urinario y la temperatura corporal con disposi-
tivos capaces de detectar hipotermia.

Es aconsejable disponer de un pulsioximetro para monitorizar la SaO
2
y detectar pre-
cozmente la presencia de hipoxemia. La utilizacion de un capnografo para determinar el
grado de ventilacion es deseable, aunque habitualmente impracticable hasta que el pa-
ciente llega a quiroIano o a la Unidad de Cuidados Intensivos.


La monitorizacion electrocardiografica continua con 3 o 5 derivaciones permitira detec-
tar la presencia de arritmias. Estas son Irecuentes y estan en relacion con una alteracion
cardiaca primaria, hipoxia, acidosis y trastornos electroliticos. Es esencial practicar un
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para descartar signos de isquemia mio-
cardica, presentes en casos de contusion o inIarto postraumatico.

Sondaje de cavidades

Se colocara una sonda gastrica para descomprimir el estomago y reducir el riesgo de
aspiracion. Debe evitarse la ruta nasal en casos de traumatismo Iacial severo o sospecha
de Iractura de la lamina cribosa, estando indicada en estas situaciones el sondaje orogas-
trico.

La sonda vesical permite monitorizar el Ilujo urinario y detectar una posible lesion en el
tracto genitourinario. Esta contraindicada, sin embargo, en presencia de lesion uretral
(sangre en meato urinario, prostata Ilotante...), debiendose practicar en este caso una
cistouretrograIia urgente, seguida de drenaje vesical suprapubico.

Estudios complementarios bsicos

Las determinaciones analiticas urgentes deben incluir perIiles hematologico (hemogra-
ma completo, grupo sanguineo, pruebas cruzadas, tests de coagulacion), bioquimico
(electrolitos, glucemia, Iuncion hepato-renal) y elemental de orina. La realizacion de
una gasometria arterial es mandatoria para determinar el grado de ventilacion, oxigena-
cion y estado acido-basico del paciente.

El estudio radiologico basico, realizado con un equipo portatil, debe incluir radiograIias
de torax en proyeccion anteroposterior, lateral de columna cervical que permita identiIi-
car las siete vertebras y anteroposterior de pelvis (tablas 18 y 19).

Tabla 18.- Signos radiogrficos indicativos de lesin medular cervical

- Malalineamiento y contorno inusual de los cuerpos vertebrales.
- Desplazamiento de Iragmentos oseos dentro del canal espinal.
- Fracturas lineal o conminuta de las laminas, pediculos o arcos.
- Hinchazon de los tejidos blandos anteriores a la medula cervical.
- Desplazamiento de cuerpos vertebrales adyacentes ~ de 3,5 mm.

Tabla 19. - Signos radiogrficos de lesiones torcicas potencialmente letales

- Contusion pulmonar
- EnIisema subcutaneo
- Neumotorax
- Hemotorax
- Neumomediastino
- Ensanchamiento mediastinico
- Fractura de la primera o segunda costilla

El numero y secuencia del estudio radiograIico adicional (Rx de extremidades...), ven-
dran determinados por la evaluacion secundaria y la estabilidad del paciente.


Evaluacin secundaria

Consiste en realizar un examen Iisico completo, de Iorma rapida pero meticulosa. El
traumatizado debe ser examinado de la cabeza a los pies, tanto ventral como dorsalmen-
te, con el Iin de detectar y tratar aquellas lesiones que comprometan potencialmente su
vida. Esta exploracion requiere 5-10 minutos. Es preciso girar cuidadosamente al pa-
ciente como un bloque para examinar la espalda, mientras se protege la columna verte-
bral. Esta evaluacion secundaria se iniciara una vez que el reconocimiento primario se
ha completado y la resucitacion esta en marcha. En ocasiones, la evaluacion secundaria
se ha de realizar despues de que el paciente ha sido sometido a una intervencion quirur-
gica para corregir problemas detectados en el reconocimiento primario. Solamente
cuando el paciente este estabilizado, se realizaran los estudios radiologicos y determina-
ciones analiticas especiales. Es necesario repetir el examen fisico, con el Iin de detectar
y tratar las lesiones que no Iueron obvias en la exploracion inicial.

Examen fsico

Cabe:a.- Debe realizarse una reevaluacion periodica y completa del status neurologico
(pupilas, Iuncion motora y nivel de consciencia). Buscar signos de Iractura, scalp,
hematomas periorbitarios (racoon eyes), hematoma retroauricular (signo de Battle), Iuga
de liquido ceIalorraquideo (oto o rinolicuorrea), oto o rinorragia, lesiones maxiloIaciales
y traumatismo ocular.

Cara.- Ha de excluirse sangrado en la via aerea, asi como explorar cuidadosamente el
maxilar superior y la mandibula para descartar Iracturas o movilidad anormal.

Cuello.- Todos los pacientes deben ser considerados como portadores de lesion en co-
lumna cervical mientras no se demuestre lo contrario. El hecho de que no exista dolor
vertebral, no signiIica que no haya lesion. Deben buscarse signos de lesion medular,
tales como paralisis de extremidades, respiracion diaIragmatica, priapismo, perdida del
tono del esIinter anal y periIeria caliente como consecuencia de la perdida del tono va-
somotor.

Torax.- Inspeccion anterior y posterior, simetria en la expansion de los hemitorax, pal-
pacion del esternon y esqueleto costal, enIisema subcutaneo, auscultacion bilateral para
detectar anomalias de ventilacion que pueden indicar la presencia de hemo o neumoto-
rax, los cuales requieren la colocacion de un drenaje pleural.

Abdomen.- Lo importante es descartar patologia intraabdominal que precise cirugia ur-
gente. En el paciente consciente, la palpacion cuidadosa puede detectar signos de irrita-
cion peritoneal, sin embargo, en el traumatizado en coma o con lesion medular esta ex-
ploracion pierde totalmente su valor. Si existe un objeto clavado, no se debe de quitar,
sino que ha de Iijarse para que no se mueva, hasta que el paciente pueda ser explorado
quirurgicamente.

Pelvis.- Realizar compresion lateral y anteroposterior del anillo pelvico, inmovilizando-
lo mediante la aplicacion de Iijadores externos o en el medio extrahospitalario colocan-
do un pantalon antishock. Es esencial realizar un examen rectal, explorando el tono del
esIinter anal (alterado en lesiones medulares) y del tracto genitourinario minuciosos.


Extremidades.- Buscar laceraciones, contusiones y deIormidades oseas. Palpar todos los
huesos largos en busca de Iracturas y colocar ferulas y tracciones para lograr la inmovi-
lizacion y la estabilidad de la extremidad. Examinar los pulsos perifericos para detectar
lesion vascular.

Piel.- Las contusiones pueden ser extensas, particularmente tras caidas de alturas y pue-
den pasar desapercibidas si no se examina la espalda del paciente. Las victimas de acci-
dentes de carretera pueden suIrir quemaduras o abrasiones extensas.

Indicadores de lesiones internas.- Es importante tener en cuenta que las lesiones oseas y
de partes blandas pueden estar asociadas con aIectacion de organos internos, sirviendo,
segun su localizacion, de indicadores. Asi pues, la Iractura de las dos primeras costillas
puede indicar lesion de bronquios y grandes vasos, la Iractura de la 3-7 costillas suele
asociarse a lesion pulmonar y la Iractura de la 7-12 costillas puede asociarse con lesion
de una viscera abdominal (higado o bazo). Las contusiones o abrasiones en zonas dor-
sal, lumbar, toracica o abdominal, deben hacer pensar y descartar posibles lesiones or-
ganicas (renales, hepaticas, esplenicas, etc.).

Una vez Iinalizado el examen Iisico, se debe cubrir al paciente para minimizar la perdi-
da de calor y reducir el riesgo de hipotermia.

Dado que la exploracion Iisica abdominal puede resultar engaosa, puede estar indicada
la realizacion de una puncion-lavado peritoneal (tablas 20 y 21).

Tabla 20.- Indicaciones de puncin-lavado peritoneal

- Inestabilidad hemodinamica persistente.
- Anemizacion progresiva.
- Traumatismo craneoenceIalico en coma.
- Lesion medular con abdomen insensible.
- Necesidad de cirugia urgente no abdominal.

Tabla 21.- Criterios de positividad del lavado peritoneal

- Aspiracion de 10 ml de sangre Iresca no coagulada.
- Lavado Irancamente sanguinolento.
- Mas de 100.000 hematies/mm
3
.
- Mas de 500 leucocitos /mm
3
.
- Hematocrito del lavado superior a 2 .
- Amilasa ~ 20 ui/l
- Presencia de bilis, heces o bacterias.

Los principales inconvenientes de esta tecnica son el elevado indice de Ialsos positivos
en Iracturas de pelvis y la no deteccion de rotura de visceras huecas o lesiones retroperi-
toneales, por lo que pueden estar indicados otros procedimientos diagnosticos.



Procedimientos instrumentales

Con el Iin de recordar las tecnicas de instrumentacion a que se somete al traumatizado
grave durante la Iase de resucitacion, se puede establecer la regla de los seis tubos (tabla
22).
Tabla 22.- Regla de los seis tubos

Cuatro tubos fundamentales Dos tubos eventuales

Tubo endotraqueal Drenaje pleural
Cateter venoso Cateter peritoneal
Sonda gastrica
Sonda vesical

Estudios especiales

Las tecnicas de imagen especiales o adicionales se indicaran dependiendo del tipo de
lesiones especiIicas que identiIiquemos o sospechemos en esta Iase (CT scanner, eco-
graIia, arteriograIia...).

En el paciente hemodinamicamente inestable con traumatismo abdominal, puede reali-
zarse una ecografia abdominal en el mismo area de urgencias, en sustitucion de la pun-
cion-lavado peritoneal. Sus ventajas principales son el ser rapida, no invasiva, repetible
y permitir la valoracion de estructuras intraabdominales. Sin embargo, tiene una sensibi-
lidad mediocre ante lesiones viscerales que no resultan en sangrado intraperitoneal o
cuando el gas intestinal distorsiona la imagen. El FAST (Focussed Assessment with So-
nographv for Trauma) es un estudio diagnostico compartido por radiologos, cirujanos y
medicos de urgencia. No esta diseado para delinear una lesion organica especiIica, sino
para la identiIicacion o exclusion de liquido libre intraperitoneal o pericardico. El FAST
incluye un minimo de cuatro visiones: area pericardica, cuadrante abdominal superior
derecho (Iosa de Morrison), cuadrante abdominal superior izquierdo (periesplenico) y
Iondo se saco de Douglas (pelvico). Algunos autores recomiendan incluso el examen de
las goteras paracolicas. Las principales desventajas de la ecograIia abdominal en el
traumatizado es que el estudio depende del operador, puede tener una tasa inaceptable-
mente alta de Ialsos negativos, puede tener una tasa de Ialsos positivos pequea pero
importante para la presencia de sangrado intraabdominal, es incapaz de diagnosticar una
viscera rota y no es adecuada para el diagnostico de hemorragia pelviana.

La mayor rentabilidad diagnostica en caso de trauma toracico y/o abdominal la propor-
ciona la tomografia axial computari:ada (TAC), logrando una adecuada visualizacion
del retroperitoneo y deteccion de neumotorax ocultos. Es sin embargo una tecnica com-
pleja, consume tiempo y precisa el traslado del paciente a la sala de radiologia, por lo
que se requiere estabilidad hemodinamica de este. La mayor rentabilidad del TAC ab-
dominal es la identiIicacion de lesiones hepaticas, esplenicas y renales, asi como hema-
tomas pelvicos y retroperitoneales. Si el status del paciente se deteriora, obviamente
debe interrumpirse esta exploracion. En caso de traumatismo craneoenceIalico, sin em-
bargo, es obligada la practica de un TAC craneal, ya que este estudio permite identiIicar
todas las lesiones cerebrales, sentar la indicacion quirurgica y realizar un seguimiento
ulterior de las mismas.



La laparoscopia diagnostica en el trauma abdominal es actualmente una tecnica contro-
vertida.

Los estudios radiologicos contrastados permiten valorar el arbol vascular, el tracto gas-
trointestinal y el sistema urinario, en caso de sospecha de lesion a esos niveles. Habi-
tualmente se combinan con CT scanner.

En esta Iase pueden realizarse determinaciones analiticas especificas, con el Iin de des-
cartar intoxicaciones agudas y disIuncion organica.

Historia clnica

Siempre que sea posible, debe obtenerse una breve historia del paciente que nos inIor-
me sobre posibles alergias, medicamentos que pueda estar tomando, enIermedades pre-
vias, ultima ingesta de alimentos y eventos que rodearon al accidente, ya que estos datos
nos orientaran sobre el tipo de lesiones que pueda presentar.

Puede ser util para recordar dichos datos la regla mnemotecnica AMPLE:

A: Alergias
M: Medicamentos
P: EnIermedades Previas
L: Ultima (Last) ingesta de alimentos
E: Eventos relacionados con el desarrollo del trauma

Es esencial intentar conocer el mecanismo de la lesion traumatica y mantener un ele-
vado indice de sospecha de lesiones ocultas potencialmente letales (hematomas en vis-
ceras solidas con riesgo de hemorragia exanguinante).

Hay que tener en cuenta las necesidades de analgesia del paciente y proceder a la profi-
laxis antitetanica. La profilaxis antiinfecciosa estara indicada tras intervenciones qui-
rurgicas, Iracturas abiertas y heridas extensas.

Toda la actividad debe quedar registrada y bien documentada.

Evaluacin terciaria y tratamiento definitivo

Constituye la Iase Iinal de la asistencia al paciente politraumatizado. Se lleva a cabo en
areas especializadas del centro hospitalario y tiene como objetivo la terapia especiIica y
deIinitiva de las lesiones traumaticas, el manejo de las lesiones sin riesgo vital inicial y
la deteccion de otras lesiones que puedan haber pasado desapercibidas durante el exa-
men inicial. Esta etapa incluye las siguientes acciones: intervencion quirurgica, cuidado
intensivo y manejo de las complicaciones postraumaticas.

Cuidados intensivos del paciente traumatizado

El ingreso del traumatizado en un servicio de Medicina Intensiva (UMI) adecuadamente
dotado y con personal especializado, es el ultimo eslabon en la cadena ininterrumpida
de cuidados, iniciados en el ambito extrahospitalario.



El objetivo del tratamiento intensivo es doble. Por un lado, estabilizar deIinitivamente al
paciente, haya sido o no intervenido quirurgicamente, y por otro, prevenir, controlar, y
tratar precozmente las numerosas complicaciones que pueden acontecer.

Es preciso realizar una revision exhaustiva del todo el proceso de resucitacion, practicar
una nueva exploracion Iisica completa, valorar la respuesta a la resucitacion hasta ese
momento, examinar detenidamente e interpretar adecuadamente los estudios radiologi-
cos y de laboratorio y obtener de los Iamiliares y amigos la mayor inIormacion posible
acerca de los antecedentes patologicos del paciente.

El cuidado intensivo postraumatico ha contribuido notablemente a la reduccion de la
mortalidad por sepsis y Iracaso multiorganico que presentan estos pacientes en el perio-
do postlesional tardio.

Prioridades quirrgicas

Enfermo estable:

La prioridad quirurgica se establecera segun el siguiente orden:

1. Lesion intracraneal con eIecto masa
2. Lesiones intratoracicas e intraabdominales
3. Lesiones vasculares periIericas
4. Lesiones ortopedicas (preIerible operar en las primeras 24 horas)
5. Lesiones maxiloIaciales

Enfermo inestable.

La prioridad quirurgica siempre la constituye la causa principal de la hipovolemia (ta-
blas 23 y 24):

Tabla 23.- Prioridades quirrgicas en el traumatismo torcico inestable

Indicaciones de toracotomia urgente

- Evacuacion pleural inicial ~ 1000-1500 ml de sangre
- Drenado continuo 250 ml/h durante mas de 2-4 horas.

Tabla 24.- Prioridades quirrgicas en el traumatismo abdominal inestable

Indicaciones de laparotomia urgente

- Signos de irritacion peritoneal.
- Neumoperitoneo y/o rotura diaIragmatica.
- Hipotension persistente, a pesar de reposicion de volemia.
- Hemorragia gastrointestinal severa.
- Puncion-lavado o paracentesis positiva.
- Heridas por arma de Iuego.



Asociacin de lesiones traumticas

En el paciente politraumatizado pueden existir lesiones asociadas especialmente graves,
no solo inicialmente, sino en su evolucion:

Lesion craneal v toracica.- Es probablemente la asociacion lesional mas peligrosa,
con una elevada mortalidad. La insuIiciencia respiratoria asociada al traumatismo
toracico agrava la lesion craneoenceIalica y esta puede producir a su vez depresion
respiratoria.
Lesion toracica v abdominal.- Es una asociacion de gravedad maniIiesta, ya que se
suma las lesiones a ambos lados del diaIragma, diIicultando la movilidad respirato-
ria.
Lesion vascular v nerviosa de miembros.- Determinan impotencia Iuncional e inca-
pacidad del individuo.

CONCLUSIONES

Para disminuir las dramaticas consecuencias de los accidentes, es necesario estructu-
rar una cadena de socorro que posibilite una secuencia de cuidado optimo desde el
momento del accidente hasta la reinsercion social del aIectado. Esta cadena debe in-
tegrar tanto la atencion extrahospitalaria como hospitalaria.

La metodologia de asistencia al traumatizado esta ampliamente contrastada, y su
aplicacion a traves de un sistema integral de emergencias disminuye signiIicativa-
mente tanto la mortalidad como las secuelas de los accidentes.

El manejo del paciente politraumatizado ha de sistematizarse segun un orden de prio-
ridades, de acuerdo con la letalidad de las lesiones. Debe identiIicarse un lider del
equipo, capaz de dirigir e integrar las actuaciones.



PAUTAS DE ACTUACION URGENTE EN TRAUMATISMOS
ESPECIFICOS

1raumatismo craneoenceflico severo (CCS < 8)

1.- Resucitacion
2.- Intubacion endotraqueal
3.- Hiperventilacion moderada, si deterioro neurologico (PaCO
2
30-35 mmHg)
4.- Manitol 20 : 1 g/kg en 10 minutos, en caso de herniacion cerebral
5.- TAC cerebral

Lesion Iocal Cirugia

Lesion diIusa Control PIC en UCI

1raumatismo torcico

Sospecha de neumotorax a tension Drenaje pleural inmediato.
Hemotorax Drenaje pleural. Toracotomia.
Contusion pulmonar severa Ventilacion mecanica.
Volet costal extenso Ventilacion mecanica. Toracotomia
Ensanchamiento mediastinico AortograIia. Toracotomia.
Taponamiento cardiaco Pericardiocentesis. Ventana pericardica.

1raumatismo abdominal

Inestabilidad hemodinamica PLP o EcograIia en urgencias

Lavado / Eco positivos Laparotomia

Lavado / Eco dudosos
Observacion
Lavado / Eco negativos TAC Abdominal
Laparotomia
Hemodinamica estable



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