Enfrentamiento especializado al paciente suicida

"Un experto es una persona que ha cometido todos los errores que se pueden cometer en un determinadocampo". Niels Bohr, fsico dans (1885 1!"#$. %l sine qua non del suicidio es, por supuesto, la intenci&n de autodestruirse, ' la intenci&n pertenece primariamente al dominio de lo psicol&(ico i(ual que su din)mica. %s esencial para a'udar a las personas con conducta suicida a salir de la crisis, ' a no pensar m)s en el suicidio como soluci&n, que sean atendidas por un a(ente sanitario con preparaci&n especial en esta tem)tica ' su afrontamiento. *reemos que en el )m+ito comunitario de nuestro pas el papel esencial de una inter,enci&n teraputica m)s profunda ' efica- lo de+era desempe.ar el psic&lo(o, en con/unto con el equipo de salud, pues es el m)s capacitado para modificar actitudes, comportamientos, cam+iar la percepci&n de los estmulos del medio, ' modificar as las co(niciones disfuncionales que tienen tan importante papel en los mecanismos psicol&(icos del suicidio. 0iene una ele,ada representati,idad de profesionales a ese ni,el, ' no est) ,iciado por la so+re,aloraci&n del papel teraputico de los psicof)rmacos en las anomalas psquicas del hom+re. %l o+/eti,o del presente artculo es exponer los principales aspectos que de+e contener una terapia psicol&(ica especiali-ada a las personas que han reali-ado un intento de suicidio.

Desarrollo
1rincipios fundamentales que caracteri-an la terapia de la crisis suicida se(2n 3hneidman1 4cti,idad5 %n las crisis suicidas el terapeuta de+e ser acti,o para que el paciente sienta que al(o est) sucediendo, con el o+/eti,o de resta+lecer en el paciente el sentimiento de que l es importante ' que el terapeuta est) haciendo todo lo posi+le por a'udarlo en su difcil situaci&n. Necesita que se le resalte la si(nificaci&n de su ,ida ' se le reafirme su autoestima. 6a' que e,aluar las fuer-as del paciente ' el entorno, ' determinar si factores especficos o+staculi-an la puesta en pr)ctica de ha+ilidades de afrontamiento 'a existentes. 4utoridad5 %l terapeuta de+e asumir la autoridad, cuidar ' diri(ir temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. %l su/eto en esta situaci&n se siente incapa- de encontrar al(una soluci&n ' sus pensamientos son am+i,alentes. %s importante para el paciente sentir que esa fi(ura autori-ada entiende exactamente que le ha sucedido ' la an(ustia que tiene, en ,irtud de su competencia profesional. 3i el paciente es extremadamente suicida ' tiene lo que Shneidman llamara alta letalidad, se tiene que a+andonar la neutralidad teraputica. %s necesario dar apo'o, tranquili-ar al paciente, hacerlo que se d cuenta de que existen otras opciones disponi+les, ' ase(urarle que uno est) listo para a'udarlo. 7mplicaci&n de los otros5 *omplementa los # anteriores, pues el suicida se ,i,encia como un ser a+andonado, desamparado ' recha-ado. 8tras personas, ' en especial aquellos si(nificati,os en la situaci&n, han de a'udar a reconstruir en el paciente los sentimientos de autoestimaci&n ' autoconfian-a, as como a resta+lecer los la-os entre el s mismo del su/eto ' los otros, la-os que l experimenta que han sido que+rados o +loqueados. %n la interacci&n con los otros est) la cla,e de la conducta suicida. 3e le de+e informar de la situaci&n a los miem+ros de la familia.

%stos principios marcan un cam+io en el papel ha+itual de los terapeutas tanto en comportamiento como en actitud hacia el paciente, pues este tra+a/a ante la crisis suicida con poco tiempo ' con un mnimo de informaci&n. Necesita entonces utili-ar toda su se(uridad ' ha+ilidad comunicati,a para lo(rar el o+/eti,o teraputico. 9uchos autores afirman que la parte m)s difcil de esto es lo(rar que los terapeutas adquieran las destre-as necesarias para asumir este particular rol de a'uda en situaci&n de emer(encias, pues no +asta el conocimiento, se requiere adem)s inteli(encia emocional.#,:

Nosotros asumimos una terapia directi,a en lo esencial a la que pretende ense.ar un modelo co(niti,o ' conductual, aportando un punto de referencia racional ' cientfico para que el paciente pueda interpretar su propio comportamiento; identificar, e,aluar, modificar sus co(niciones ' afectos ne(ati,os, aprender ha+ilidades sociales ' conductas protectoras, ' (enerar un estilo de afrontamiento que incremente la inmunidad (eneral a adquirir trastornos psicol&(icos que desem+oquen en procesos autodestructi,os. %xisten pasos a se(uir en el tratamiento del paciente suicida, ' estos se aplican, tanto en la a'uda que se +rinda ante una llamada telef&nica que anuncia la intenci&n suicida, como con el paciente que ,emos cara a cara. 0ienen la intenci&n de a'udar a la persona a tratar con los pro+lemas emocionales ' sociales que le lle,aron al acto51 1. %sta+lecimiento de una relaci&n mantenida ' o+tenci&n de la informaci&n5 %l terapeuta ha de +rindar esperan-a ' a'uda, aceptando al paciente ' sus pro+lemas. <l de+e informarle al paciente que ,alora sus acciones como una llamada de socorro, de/)ndole una posi+ilidad de comunicaci&n en caso de necesitar a'uda ur(ente. #. 7dentificaci&n del pro+lema central ' contrato teraputico5 %l terapeuta selecciona el pro+lema que le pare-ca central ' se lo formula al paciente, lo cual le proporciona a este un prop&sito ' una direcci&n. %l terapeuta, como todo un experto o+/eti,o, de+e su(erir un n2mero de alternati,as de conductas a se(uir, ' todas de+en suponer posponer el acto ' no aliarse con la idea de muerte. :. %,aluaci&n de la potencialidad suicida5 %l principal prop&sito del terapeuta es mantener al paciente ,i,o, por lo que de+e ser h)+il al e,aluar la pro+a+ilidad de ocurrencia del intento. 1ara facilitar esta e,aluaci&n se de+en tener en cuenta los par)metros si(uientes5 la edad ' el sexo, la existencia de plan suicida, la existencia de elementos estresantes precipitantes del suicidio que pueden ser inter o intrapersonales, en existencia de sntomas en fase a(uda, la existencia ' calidad en la percepci&n de los sistemas de apo'o social, las caractersticas del funcionamiento de la personalidad (,alorar impulsi,idad$, la comunicaci&n con los otros, ' las reacciones de los otros si(nificati,os (dada, familiares ' recursos de la comunidad$, la relaci&n mdico paciente (empata$, las reacciones de la dada del suicida, as como conocer si ha ha+ido intento suicida anterior. =. >aloraci&n ' mo,ili-aci&n de los recursos externos5 ?o(rar que el paciente se enfrente enteramente a la situaci&n de emer(encia en que se encuentre, ' mo,ilice todos los recursos de que dispone en el )m+ito social, la+oral ' familiar. 4cordar con l cu)l sera su hospital de con,eniencia, si apareciera la necesidad de un in(reso. 5. @ormulaci&n e iniciaci&n de planes teraputicos5 %l terapeuta de+e permanecer acti,o en la situaci&n hasta que el paciente a+andone el plan o idea suicida, o indique que no est) necesitando a'uda. 1ara ser efecti,o ha de entrar pronto en la situaci&n pro+lmica, pro,eer al paciente de se(uridad ilimitada, (ratificar su dependencia temporalmente ' apo'arse en otros cole(as para ir rectificando su estrate(ia. %s importante tam+in mantener una actitud de cooperaci&n con la familia del suicida. %l desarrollo de estos pasos para el tratamiento teraputico del paciente con conducta suicida exi(e que el terapeuta o personal especiali-ado domine un con/unto de factores especficos para el mane/o de estas personas. %stos factores son5 1. Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesin inicial. %n contra de lo que se cree en (eneral el interro(atorio directo al paciente suicida so+re sus pensamientos ' planes autodestructi,os, normalmente no da como resultado que este adopte decisiones suicidas, m)s +ien, las personas que acuden al mdico pensando en matarse lo que desean es que se les recate de la situaci&n ' se les deten(a en su deseo de autodestrucci&n. ?a ma'ora de las personas experimentan ali,io cuando el mdico, psic&lo(o o psiquiatra los interro(a so+re esos sentimientos +uscando sa+er so+re la planificaci&n del acto, las

precauciones para e,itar ser descu+ierto, el intento de +2squeda de a'uda antes ' despus del acto ' el mtodo empleado. %s sumamente importante, cuando se tra+a/a con pacientes en ries(o suicida, que se e,al2en, en la sesi&n inicial, la desesperan-a ' la ideaci&n e intento de suicidio, ' que se determine el (rado de ries(o. ?a propia autoe,aluaci&n de su capacidad de solucionar sus pro+lemas predice la desesperan-a o se puede pre(untar si tiene esperan-a con respecto al futuro. 1ara lo(rar esto tam+in recomendamos utili-ar la prue+a de Aesesperan-a (anexo 1$. 2. Factor o situacin precipitante. Beneralmente las personas en ries(o o con conductas suicidas tienen un tipo de afrontamiento a los pro+lemas ' situaciones tensionantes de su ,ida que los autores nom+ran autorreferentes o ineficaces, caracteri-ado por la preocupaci&n por la propia reali-aci&n (en especial compar)ndose con otros$, dan ,ueltas constantemente a pensamientos relacionados con el pro+lema sin +uscar posi+les conductas para afrontarlos, la consideraci&n reiterati,a so+re posi+les consecuencias de una conducta inadecuada en una determinada tarea o situaci&n (desapro+aci&n social, prdida de estatus, etc.$, ' la presencia de pensamientos ' sentimientos referidos a la propia inutilidad que conforman el prisma con que el su/eto refle/a su realidad psicosocial. %n las personas con ideas suicidas la expresi&n del deseo de morir en la ma'ora de los casos es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones, como lo ha se.alado Lewin.5 3in em+ar(o, cuando tales deseos inconscientes ,an acompa.ados de una (ran cantidad de hostilidad en personas con poca fuer-a de su personalidad ' estereotipos r(idos, el terapeuta tiene mucho por lo cual preocuparse con relaci&n a la conducta futura del su/eto, ' es ,ital la comprensi&n de la din)mica especfica de la ra-&n suicida +ase del impulso autodestructi,o. *on frecuencia, el ries(o de suicidio se relaciona con la depresi&n. 3in em+ar(o, conocemos que la ma'ora de los intentos de suicidio se cometen cuando existe an(ustia, en especial, desespero despus de desesperan-a mantenida. 3e ha propuesto emplear el modelo te&rico de Beck de la depresi&n" para las inter,enciones co(niti,as a los pacientes suicidas, pues estos hacen autoe,aluaciones extremadamente ne(ati,as so+re su entorno ,ital, so+re s mismo ' so+re el futuro, interpretando los sucesos como un refle/o de derrota, de pri,aci&n o de deni(raci&n, ' considerando que sus ,idas est)n llenas de o+st)culos ' trampas. *omo es l&(ico, esto permite que cualquier suceso de la ,ida del su/eto pueda ser perci+ido como mu' amena-ante, ' que sus exi(encias para afrontarlo, so+repasen la autopercepci&n de las capacidades disponi+les para transformar o adaptarse efica-mente a su entorno. 3. Contenido, precisin y primitivismo de las fantasas y planes. 3i existe cualquier ra-&n para sospechar de nociones o fantasas suicidas, es esencial que el terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los detalles tan concretos como sea posi+le. ?a afirmaci&n explcita de todas las nociones suicidas puede tener un efecto cat)rtico ' facilitar la prue+a de realidad, tanto por parte del paciente, como del terapeuta. *ualesquiera nociones irreales acerca de la muerte se de+en aclarar; por e/emplo, la fantasa de que uno realmente ,er) a los otros arrepentirse ' despertar) del sue.o posteriormente. Ca sea a partir de fantasas conscientes o de cualquier otro material escrito o dicho por el paciente (notas, expresiones, cartas, etc.$, el terapeuta puede descu+rir en contra de quin se intenta inconscientemente la a(resi&n. %ntre m)s primiti,as sean las fantasas, es ma'or el ries(o de suicidio. *omo siempre, los factores culturales se tienen que tomar en cuenta, pero en (eneral, el relati,o primiti,ismo de las fantasas se relaciona con el po+re desarrollo de la estructura de la personalidad ' los pro+lemas de control de impulsos.

?as propias personas con conducta suicida tam+in pueden ser portadoras de mitos so+re el suicidio, por lo que se de+e tra+a/ar so+re estos, pues su presencia, en uni&n de otras ,aria+les, dificultan la adopci&n por el paciente de un comportamiento m)s acti,o ante las realidades de su existencia, empo+recindose su ,isi&n de las circunstancias ' su autoestima, por lo que se ,uel,e m)s ,ulnera+le a diri(ir hacia s mismo los impulsos a(resi,os (enerados por sus frustraciones cotidianas. 4. ntentos y planes previos. %l criterio m)s importante para la posi+ilidad de un suicidio es un serio intento pre,io. Shneidman ' FarberowD han destacado que las m)s exitosas ,ctimas de suicidio pre,iamente lo han intentado o amena-ado con ello. ?os intentos serios son aquellos en los que el paciente ha tenido una alta pro+a+ilidad de morir, ' fue descu+ierto por una coincidencia impre,isi+le o se las arre(l& para so+re,i,ir a una situaci&n ,erdaderamente mortfera. %stos casos se distin(uen de al(uien que se toma al(unas pastillas, o se corta las ,enas en forma superficial, aunque am+os /ue(an con la muerte como soluci&n, ' este de+e ser un punto de cam+io en la terapia. 0ales intentos en (eneral tienen m)s la naturale-a de una afirmaci&n, sin em+ar(o no se les puede i(norar. %n (eneral, como 'a se mencion&, entre m)s preciso sea el plan de suicidio de al(uien, es decir, al de/ar instrucciones detalladas acerca de su 2ltima ,oluntad, al tener un escenario especfico en trminos de mtodo, tiempo, lu(ar, etc, ma'or ser) el ries(o. Shneidman8 que ha reali-ado un estudio de las notas de suicidio, se.ala el car)cter ominoso de la precisi&n. %ntre m)s precisos sean los planes que al(uien ha hecho para suicidarse, de+er) tenerse ma'or preocupaci&n. 0res elementos han de considerarse en relaci&n con el plan suicida5 1. %specificidad de los detalles. #. ?etalidad del mtodo a emplear. :. %ficacia de los medios. *uando una persona explica un mtodo de suicidio con (ran n2mero de detalles, esto indica que ha empleado mucho tiempo ' esfuer-o plane)ndolo, por lo que est) mu' interesado en su e/ecuci&n. %n los casos en que los detalles del plan sean +i-arros, ello indica posi+ilidad de psicosis, ' los psic&ticos con ideas suicidas tienen altos ries(os.! 4. !istorias familiar de intentos suicidas y actin" out. %s predictor de suicidio una historia familiar de suicidio o de ,iolentos acting out (impulsos$, en los familiares, en especial en la infancia. 1ersonas que mataron mascotas o lastimaron a sus compa.eros de /ue(os cuando ni.os, ' dichas conductas fueron refor-adas directa o indirectamente en el marco familiar, est)n en alto ries(o. %sto es claro din)micamente, dado que la intraa(resi&n ' la a(resi&n contra otros, con frecuencia parecen correlacionarse5 el com2n denominador es un alto ni,el de a(resi&n ' un deficiente control de impulsos, so+re todo si en la familia el patr&n emocional es de represi&n ' ne(aci&n de los estados emocionales o si se so+redimensionan las frustraciones ' las ad,ersidades sin un aprendi-a/e claro de soluciones emocionalmente inteli(entes. #. $ra%a&ar con la visin de t'nel. ?os pacientes suicidas sufren de visin de tnel (,isi&n estrecha ' r(ida de la realidad, so+re todo de sus aspectos ne(ati,os$ ' solo ,en una soluci&n en particular, (eneralmente de si(no pesimista. 1or lo tanto, es importante mostrarles que existen otras opciones como en los estudios de caso que reali-& Shneidman con pacientes altamente suicidas.1E 3e de+e emplear el autorre(istro de ,aria+les co(niti,as que tiene una clara finalidad teraputica5 incrementar la o+/eti,idad del paciente respecto a sus co(niciones, demostrar la relaci&n

entre co(niciones ne(ati,as, sentimientos desa(rada+les ' conductas inadecuadas, lo que es m)s importante, distin(uir entre una interpretaci&n realista de los acontecimientos ' una interpretaci&n distorsionada por si(nificados idiosincr)ticos. %n esta direcci&n Ross11 sostiene que la perspecti,a co(niti,a utili-a : recursos +)sicos para modificar los sistemas informacionales alterados que se producen en la visin de tnel. %l primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto , que implica la exposici&n sistem)tica del indi,iduo a numerosos ' repetidos hechos, as como e/emplos desconfirmatorios de las creencias o pensamientos err&neos, con la intenci&n de que la contundencia de las e,idencias modifique el su+strato co(niti,o responsa+le de la actitud ' el comportamiento autodestructi,o. ?a se(unda estrate(ia implica pro,eer un sistema de creencias o esquemas alternati,os que permita explicaciones distintas del paciente so+re la realidad refle/ada ' ,i,enciada, permitindole apro,echar recursos protectores desde el punto de ,ista psicol&(ico de los cuales muchas ,eces l es portador, por lo (eneral mediante mtodos persuasi,os emocionales como los utili-ados en las con,ersiones reli(iosas, o en la educaci&n participati,a. %l tercer procedimiento est) diri(ido a educar al paciente para que comprenda (" haga insight" Ftomar concienciaG$ la naturale-a emocional ' situacional de sus distorsiones co(niti,as, para de este modo permitir la entrada de nue,a informaci&n al sistema, ' modificar o +loquear heursticos r(idos ' de tendencia ne(ati,a para el su/eto. (. )e"ociar por una demora y utilizar otras varia%les involucradas en el acting out *impulso+. Un factor crtico en el mane/o teraputico del acting out es esta+lecer un con,enio para apla-ar la acci&n. ?as personas que reali-an un acting out +uscan, en forma caracterstica, la descar(a inmediata del impulso. %n principio el impulso es el instrumento de la emoci&n, la semilla de todo impulso es un sentimiento que estalla por expresarse en la acci&n. 9ucho de su placer reside en lo inmediato de un acting out, ' por lo tanto, cualquier demora es pro+a+le que miti(ue (ran parte de la tentaci&n. 4l(uien puede llamar por la lnea de ur(encia ' decir5 "%sto' sentado en la punta de la ,entana ' me ,o' a tirar". ?a su(erencia al a(ente sanitario o ,oluntario sera que di/era5 "9ire, no ha' nada que pueda hacer si usted desea tirarse, nadie se lo puede impedir; por otro lado, tampoco nadie le puede impedir que lo ha(a ma.ana, as que le su(iero que lo pospon(a un poco ' ,en(a con nosotros para que lo podamos discutir ' despus si siente deseos de hacerlo esa ser) su decisi&n". 4l paciente que padece de impulsos repentinos ha' que ense.arle a identificar las se.ales de alerta que le indican que el impulso ,iene en camino, para que act2e antes que pierda el control so+re su emoci&n. %sto descansa en la aplicaci&n sistem)tica de recomendaciones como son el hecho de e,aluarse a s mismo diariamente en lo referente a tensi&n interior, control emocional ' ,ulnera+ilidad psicol&(ica; e,aluar las consecuencias pro+a+les de los impulsos que usted ima(ina, sue.a o ha tenido en la realidad; refor-ar sistem)ticamente la autoestima del paciente, sus creencias de autocontrol ' de autoeficacia de este control; ense.arlo a retirarse del escenario pro,ocador ' sociali-ar la a(resi,idad mediante acti,idades fsicas preferentemente (e/ercicios o acti,idad pr)ctica que le (usten al su/eto$; ' +uscar una persona que lo a'ude a comprometerse con la conducta de e,itaci&n ' control, una ,e- desencadenado el acting out (impulso$. ,. $ra%a&ar con los factores co"noscitivos pertenecientes al suicidio. ?os indi,iduos deprimidos tienen una triada co(nosciti,a ne(ati,a; es decir, tienen una perspecti,a ne(ati,a de s mismos, del mundo ' del futuro, ' en los suicidas tam+in aparece. %stos patrones co(nosciti,os dan lu(ar a muchos de los sntomas del proceso suicida ' de la depresi&n. 1or e/emplo, la par)lisis de la ,oluntad, que se o+ser,a en los pacientes

depresi,os ' suicidas, se deri,a de su desesperan-a ' pesimismo, dado que esperan un resultado ne(ati,o ' dudan cuando se les pide que se comprometan a lle(ar a una meta. 1# Ae i(ual manera so+reestiman las dificultades de sus tareas de la ,ida diaria, ' su+estiman sus propias ha+ilidades, esperando solo fracasos. 4 medida que se desarrolla el proceso suicida, se ,uel,en m)s frecuentes e intensos los pensamientos autom)ticos ne(ati,os. %ste incremento en pensamientos autom)ticos ne(ati,os se facilita por el cada ,e- m)s penetrante estado de )nimo melanc&lico que experimenta el paciente. 4s pues, ocurre un crculo ,icioso. ?as distorsiones sistem)ticas en el procesamiento de informaci&n sir,en tam+in para mantener la creencia del indi,iduo suicida en estos puntos de ,ista, aun frente a una e,idencia am+iental contradictoria. 4l(unas de estas distorsiones, o errores de l&(ica, inclu'en5 1. 1ensamiento dicot&mico (todo o nada$5 la tendencia a pensar en trminos extremos. #. 4+stracci&n selecti,a5 la tendencia a enfocarse en un detalle ne(ati,o del am+iente. :. 7nterferencia ar+itraria5 tendencia a extraer una conclusi&n en ausencia de e,idencia que la apo'e. =. 3o+re (enerali-aci&n5 la tendencia a extraer conclusiones (lo+ales con +ase en un hecho aislado. 5. 9aximi-aci&n ' minimi-aci&n5 la tendencia a enfati-ar en demasa la si(nificaci&n de los sucesos ne(ati,os, ' a su+estimar la de los sucesos positi,os. ". 1ersonali-aci&n5 la tendencia a tomar responsa+ilidad por cosas que tienen poco o nada que ,er con uno mismo. 0ra+a/ar con las distorsiones co(niti,as del paciente a'uda al terapeuta a diri(irse con ellas hacia los aspectos esquem)ticos que pueden estar dando lu(ar a la conducta de autoa(resi&n. 1ara identificar las distorsiones co(niti,as que pueden estar en la +ase de procesos depresi,os o suicidas recomendamos la %scala de 4ctitudes Aisfuncionales (A43$ de Weismann1: (anexo #$, ' para modificarlas los autores A Friman ' !A Reinecke en su o+ra "0erapia *o(niti,a 4plicada a la *onducta 3uicida" (1!!5$, han desarrollado un compendio de tcnicas co(niti,as ' conductuales (anexo :$. D. 7n,olucrar dentro de la situaci&n a los otros si(nificati,os 3i existe ,erdadera preocupaci&n acerca de la posi+ilidad de un suicidio, no se de+era dudar en tomar las medidas apropiadas. %s pro+a+le que si se intenta tomar toda la responsa+ilidad, se produ-ca ansiedad considera+le, ' la comunicaci&n de esa ansiedad s&lo podra ser,ir para alarmar al paciente ' ponerlo en ma'or ries(o de suicidarse. 3i el terapeuta tiene una preocupaci&n lo suficientemente a(uda, podra ser 2til, con el consentimiento del paciente o si es necesario, sin l, llamar a un familiar al consultorio ' hacer que este acompa.e al paciente a casa. 4un puede ser necesario a+andonar, temporalmente, la neutralidad teraputica, ' lle,ar uno mismo al paciente a su casa o al hospital. Uno de los componentes crticos en la pre,enci&n del suicidio es mantener al(una forma de contacto con la persona potencialmente peli(rosa para prote(erlo del aislamiento ' de la inacti,idad en su ,ida cotidiana. Shneidman su(iere que, dado que el suicidio con frecuencia es una crisis di)dica altamente car(ada, el terapeuta de+e considerar el tra+a/o con el otro si(nificati,o en la ,ida del paciente, sea un padre, c&n'u(e o amante homosexual.1E No se su(iere que se ,ea al otro si(nificati,o con la misma frecuencia con la que se ,e al paciente, pero se le de+e in,olucrar directamente. %l an)lisis del papel del otro en la dada suicida es necesario, porque la interacci&n del otro adoptando actitudes ' conductas en pro de la salud ' de la ,ida, puede facilitar el inicio de la

acci&n de los mecanismos psicocorrectores de la personalidad en el paciente suicida, pues la capacidad del hom+re para enfrentar de forma saluda+le la ,ida est) mu' ,inculada a su rique-a de intereses, a su capacidad de autodeterminaci&n, a su flexi+ilidad para encontrar alternati,as adecuadas ante situaciones tensas ' contradictorias, ' a la rique-a de sus o+/eti,os ' planes futuros. ?a familia se utili-a para mo,ili-ar la moti,aci&n del paciente hacia el cam+io, pero comprometindola con asumir las consecuencias de los cam+ios ' tratando de que modifique su sistema de relaciones con el paciente, para que apare-can premisas para un apo'o &ptimo ' para la esta+ilidad de los mismos.1= 8. @)rmacos, hospitali-aci&n. %s mu' 2til que el terapeuta sepa quin es el mdico (eneral inte(ral o internista que atiende con re(ularidad al paciente, ' que esta+le-ca ciertos ,nculos con l para el caso en que se realice un a(udo intento de suicidio. %n este caso, el mdico estar) mucho me/or equipado que el terapeuta para el mane/o de una ur(encia mdica que amenace la ,ida del paciente.1= %n (eneral, es mu' 2til una relaci&n con el hospital +ase, de modo que se le pueda internar por un +re,e perodo, si esto fuera necesario de acuerdo con el (rado de letalidad que este posea, o para prote(erlo de un peli(ro en particular. %n nuestro pas esto lo ase(uran los *uerpos de Buardia, las Unidades de 7nter,enci&n en *risis ' las 3alas de 1siquiatra de los hospitales +ases de las )reas de salud. 1or supuesto, en esta etapa se podra indicar la farmacoterapia con la precauci&n de darle al paciente la cantidad de ta+letas estrictamente necesarias para su me/ora, ' explicar la metodolo(a del medicamento a un familiar ntimo que pueda controlar su in(esti&n.15,1" %n (eneral para la utili-aci&n del tratamiento farmacol&(ico recomendamos5 8+tener cola+oraci&n del paciente mediante esta+lecimiento de una +uena relaci&n mdico paciente, explicaci&n so+re me/ora ' e,oluci&n de sntomas con un tratamiento adecuado, informar del perodo de latencia de los antidepresi,os, pre,enci&n de los efectos secundarios esperados e informando so+re la duraci&n pre,ista del tratamiento. He,isar el tratamiento del paciente a inter,alos re(ulares para ,alorar la eficacia. Utili-ar siempre una dosis suficiente ' ase(urar el cumplimiento de la prescripci&n. %xplicarle al paciente que para su "curaci&n real" de+e com+inar psicof)rmacos ' psicoterapia.

!. *apacidad de manio+ra del terapeuta ante el suicida. %l terapeuta de+e tener la li+ertad de actuar en la forma que l considere m)s adecuada, o en otras pala+ras, ser capa- de poner en pr)ctica lo que l /u-(ue m)s apropiado en el transcurso del tratamiento. ?a capacidad de manio+ra implica la posi+ilidad de emprender acciones dotadas de un prop&sito, a pesar de los o+st)culos o incon,enientes que se presenten. 1uede parecer fro ' calculador ha+lar de controlar el proceso de tratamiento, pero creemos que por poco que se reflexione so+re la cuesti&n, resulta e,idente que el cliente no se halla en posici&n de sa+er cu)l es la me/or forma de enfocar su pro+lema; si no fuese as, Ipor qu ha ,enido a +uscar a'uda profesionalJ %n nuestra opini&n, la direcci&n del tratamiento constitu'e una responsa+ilidad tcnica ' tica intrnseca del terapeuta, ' que si ste a+dica de tal responsa+ilidad pro,oca un per/uicio al paciente, ' so+re todo al suicida. %l terapeuta no puede mane/ar con efecti,idad la resistencia del paciente, si no est) preparado para poner fin a la relaci&n teraputica cuando la situaci&n lo exi/a, aunque siempre en el caso del paciente suicida lo de/ara enla-ado a otro terapeuta.

%l terapeuta tiene que sa+er o+ser,ar cu)ndo el paciente recupera su sensaci&n de control de s mismo, para a partir de este momento tratarlo como una persona independiente. %l trato so+re protector del terapeuta puede molestarle ' manifestarse la resistencia como hostilidad, hasta la aparici&n de sentimientos ' conductas a(resi,as hacia l. ?a terapia puede acortarse ' (anar en eficacia, si el terapeuta se ci.e al presente ' se centra en los elementos manifiestos del pro+lema que trae el paciente ' esta+lece al(unas pautas5 tra+a/ar fuerte con la autoeficacia del su/eto ' con el proceso de toma de decisiones (tcnica de entrenamiento en soluci&n de pro+lemas$, las inter,enciones teraputicas se orientar)n so+re todo al sistema en el que se produce la conducta no saluda+le; esto es el propio paciente ' sus familiares, ' el terapeuta de+e siempre escuchar con atenci&n ' con una actitud comprensi,a todo lo que ellos dicen ' desarrollar un c)lido empirismo cola+orati,o, es decir, esta+lecer un equipo de tra+a/o con el paciente con una meta com2n5 modificar o eliminar sus creencias disfuncionales ' encontrar soluciones. *on el planteo de estos factores especficos en el mane/o teraputico de los pacientes suicidas pretendemos que usted utilice en su desempe.o las me/ores e,idencias teraputicas disponi+les por nosotros, pero teniendo en cuenta que la aplicaci&n de la me/or e,idencia disponi+le no (aranti-a que las decisiones o los resultados sean acertados, aunque me/oran la pro+a+ilidad de que as sea. 3e(2n "eter #ucker, destacado experto en el campo de la (erencia, "para enfrentar un pro+lema con efecti,idad ' con eficacia ,ale m)s tomar medidas acertadas que hacer +ien las mismas cosas que se han hecho siempre."18

-ne.o 1. Escala de Desesperanza

9inisterio de 3alud 12+lica. 1oliclnico Aocente "Heina". %scala de Beck (%AB$ 7nstrucciones5 9arque ,erdadero o falso se(2n la expresi&n que refle/e m)s su realidad. 1re(untas > 1. >eo el futuro con esperan-a ' entusiasmo. #. Kui-)s de+era a+andonar todo, porque no puedo hacer las cosas me/or. :. *uando las cosas est)n mal, me a'uda pensar que no ,a a ser as para siempre. =. No puedo ima(inar c&mo ,a a ser mi ,ida dentro de 1E a.os. 5. %l tiempo me alcan-a para hacer lo que m)s deseo hacer. ". %n el futuro, espero tener xito en lo que m)s me importa. D. %l futuro aparece oscuro para m. 8. %n la ,ida, espero lo(rar m)s cosas +uenas que el com2n de la (ente. !. %n realidad, no puedo estar +ien, ' no ha' ra-&n para estarlo en el futuro. 1E. 9is experiencias pasadas me han preparado +ien para el futuro. 11. 9)s que +ienestar, todo lo que ,eo por delante son dificultades. 1#. No espero conse(uir lo que realmente quiero. 1:. %spero ser m)s feli- de lo que so' ahora. 1=. ?as cosas nunca ,an a marchar de la forma en que 'o quiero. 15. 0en(o (ran confian-a en el futuro. 1". *omo nunca lo(ro lo que quiero, es una locura querer al(o. 1D. %s poco pro+a+le que en el futuro consi(a una satisfacci&n real. 18. %l futuro aparece ,a(o e incierto para m. 1!. 3e pueden esperar tiempos me/ores que peores. #E. No ha' ra-&n para tratar de conse(uir al(o deseado, pues pro+a+lemente no lo lo(re. @

Nota5 4 estas pre(untas se responde con # opciones, ,erdadero o falso. *ada tems ,ale un punto. Ae la sumatoria de estos tems se o+tienen los punta/es totales de la escala de desesperan-a. Un punta/e superior a 1E, Beck lo considera de ries(o para conductas autoa(resi,as ' predice en un !:,8 L.

-ne.o 2
%scala de 4ctitudes Aisfuncionales (A43$. Weismann (1!8E$ Nom+re5 %dad5 %scolaridad5 8cupaci&n5 @echa5

7nstrucci&n5 %ste in,entario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tienen a ,eces las personas. ?ea cada frase con atenci&n ' decida en qu medida est) o no de acuerdo. 1ara cada frase se.ale su respuesta marcando con una M +a/o la columna que me/or descri+e su modo de pensar. Aado que cada persona es distinta no existen respuestas correctas o err&neas. 1ara decidir si una determinada creencia es tpica de su modo de ,er las cosas, +asta con que ten(a presente c&mo es Ud. la ma'ora de las ,eces. Hespuestas5 1 N 0otalmente en desacuerdo; # N Bastante en desacuerdo; : N ?i(eramente en desacuerdo; = N Neutral; 5 N ?i(eramente de acuerdo; " N Bastante de acuerdo; D N 0otalmente de acuerdo. 7tems 1#:=5"D

1. %s difcil ser feli- si no se es atracti,o, inteli(ente, rico ' creati,o. #. ?a felicidad depende m)s de mi actitud hacia m mismo, que d la impresi&n que los dem)s tienen de m. :. ?a (ente, pro+a+lemente, me considerar) menos si cometo al(2n fallo. =. 3i no ha(o siempre las cosas +ien, la (ente no me respetar). 5. *orrer un ries(o, incluso peque.o, es una locura porque perder es pro+a+le que sea desastroso. ". %s posi+le (anar la consideraci&n de otra persona sin estar especialmente dotado en al(o. D. No puedo ser feli- a no ser que me acepte la ma'or parte de la (ente que cono-co. 8. 3i una persona pide a'uda es se.al de de+ilidad. !. 3i no ha(o las cosas tan +ien como los dem)s, eso si(nifica que so' una persona inferior. 1E. 3i fracaso en mi tra+a/o, ser un fracaso como persona. 11. 3i no puedes hacer +ien una cosa, es me/or no hacerla. 1#. %st) +ien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender. 1:. 3i al(uien no est) de acuerdo conmi(o, pro+a+lemente esto indica que no le a(rado. 1=. 3i fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso. 15. 3i los dem)s sa+en c&mo eres realmente, te considerar)n menos. 1". No so' nada si no me quiere una persona a quien 'o quiero. 1D. Uno puede disfrutar de una acti,idad, independientemente del resultado final que o+ten(a en ella. 18. ?a (ente de+era tener una ra-ona+le pro+a+ilidad de xito antes de emprender cualquier cosa. 1!. 9i ,alor como persona depende en (ran medida de lo que los dem)s opinen de m. #E. 3i no consi(o el ni,el m)ximo, es pro+a+le que aca+e siendo una persona de se(unda cate(ora. #1. 1ara ser una persona ,aliosa de+o destacarme de ,erdad, por lo menos en un aspecto importante. ##. ?as personas a quienes se les ocurren +uenas ideas, ,alen m)s que aquellas a quienes no se les ocurren. #:. 9e encontrara inc&modo si cometiera un fallo. #=. ?as opiniones que ten(o de m mismo son m)s importantes que las opiniones que los dem)s tienen de m. #5. 1ara hacer una persona +uena, honesta ' de ,ala de+o a'udar a todo el que lo necesite.

#". #D. #8. #!. :E. :1. :#. ::. :=. :5. :". :D. :8. :!. =E.

6acer una pre(unta me hace parecer inferior. %s horri+le reci+ir la censura de personas importantes para uno. 3i uno no tiene otras personas en las que confiar, est) destinado a estar triste. 1uedo alcan-ar metas importantes sin escla,i-arme a m mismo. %s posi+le ser re(a.ado ' no sentirse molesto. No puedo confiar en otras personas porque podran ser crueles conmi(o. 3i desa(radas a los dem)s no puedes ser feli-. 1ara a(radar a otras personas, lo me/or es renunciar a los propios intereses. 9i felicidad depende m)s de los dem)s que de m. 1ara ser feli- no necesito la apro+aci&n de los dem)s. 3i uno e,ita pro+lemas, los pro+lemas aca+an desapareciendo. 1uedo ser feli-, incluso si me faltan muchas de las cosas +uenas de la ,ida. %s mu' importante lo que otras personas piensan so+re m. %star aislado de los dem)s termina por lle,ar a la infelicidad. 1uedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.

-ne.o 3.
0cnicas co(niti,as ' conductuales de uso m)s frecuente. 0cnicas co(niti,as 1. #. :. =. 5. ". D. 8. !. 1E. *omprensi&n del si(nificado sociocultural. Aetecci&n del pensamiento. 3oluci&n de pro+lemas. *onsecuencias fantaseadas. >enta/as ' des,enta/as. Aescatastroficar. %xa(eraci&n o parado/a. %nsa'o co(niti,o %nfrentamiento directo. Heor(ani-aci&n co(niti,a. 0cnicas conductuales 1. 1ro(ramaci&n de acti,idades. #. >aloraci&n de dominio ' placer. :. 4si(naci&n (radual de tareas. =. %ntrenamiento en ha+ilidades sociales ' aserti,idad. 5. 0erapia de role pla$. ". Bi+lio(rafa. D. %nsa'o conductual. 8. Hela/aci&n O meditaci&n. !. %xposici&n en ,i,o. 1E. Bio%eedback.

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Heci+ido5 #5 de /unio de #EE1. 4pro+ado5 #= de fe+rero de #EE#. Lic. Wil%redo &uibert Re$es. 3errano V 5"1 (altos$ entre 3anta 7rene ' 3an Bernardino 3antos 3u)re-, municipio 1E de 8ctu+re, *iudad de ?a 6a+ana, *u+a.