FORMATO NICO DE DECLARACIN PARA LA SOLICITUD DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO NICO DE VCTIMAS INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO

ETAPAS PARA LA TOMA DE DECLARACIN La toma de la declaracin es una diligencia mediante la cual el Ministerio Pblico recolecta la informacin que aporten las personas que voluntariamente acudan para manifestar, bajo la gravedad de juramento, haber sufrido las circunstancias de hecho previstas en el artculo 3 de la Ley 1448 de 2011. La informacin consignada en el Formato nico de Declaracin para la Solicitud de Inscripcin en el Registro nico de Vctimas (en adelante, FUD) permitir al Estado colombiano otorgar la inscripcin en el Registro nico de Vctimas a las personas relacionadas en la declaracin, as como facilitar a stas el acceso a las medidas de atencin, asistencia y reparacin consagradas en la mencionada Ley. El proceso de diligenciamiento del FUD consta de tres etapas: 1. ENTREVISTA PREVIA: Con el fin de garantizar condiciones adecuadas para tomar la declaracin, es necesario entrevistar al (a la) Declarante brevemente antes de diligenciar el formato. Esta entrevista tendr los siguientes objetivos: Orientar al (a la) Declarante sobre el propsito y alcance de la diligencia, de conformidad con lo establecido en la Ley 1448 de 2011 y sus decretos reglamentarios. Identificar los hechos victimizantes a los que se har referencia en la declaracin. Esto facilitar el diligenciamiento de los anexos pertinentes y permitir preparar las preguntas relevantes para guiar la narracin de las circunstancias de tiempo, modo y lugar de los diferentes hechos. Establecer si el (la) Declarante est en capacidad de presentar la declaracin o si requiere de un tutor, intrprete o funcionario responsable que la asista o represente en esta diligencia. En estos casos ser necesario que usted, como representante del Ministerio Pblico, adopte las medidas necesarias para que la toma de declaracin pueda llevarse a cabo. 2. DILIGENCIAMIENTO DEL FUD: En esta etapa es diligenciado el FUD. Este instrumento ha sido diseado para recopilar informacin bsica que fundamente la inscripcin de las personas a que se refiere la declaracin en el Registro nico de Vctimas y que facilite a estas personas el acceso a las medidas de atencin, asistencia y reparacin pertinentes. Para estos fines, la informacin suministrada en el formato deber ser suministrada por el (la) Declarante bajo la gravedad de juramento. 3. VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO: Para efectos de control, en esta etapa se especifica el nmero de anexos diligenciados segn los hechos victimizantes a los que se hizo referencia en la declaracin y el nmero de soportes documentales aportados por el(la) declarante. Con base en estos valores, se calcula el nmero total de folios que conforman la declaracin y que sern enviados a la Unidad Administrativa Especial de Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas. Adicionalmente, en esta etapa se verifica si el declarante conoce lo consignado en la declaracin y se consignan las correcciones o enmendaduras a que haya lugar. Tenga en cuenta: La declaracin tiene carcter administrativo y humanitario. En consecuencia, la informacin suministrada por el(la) declarante, slo podr ser empleada para efectos de facilitar su acceso a las medidas de atencin, asistencia y reparacin integral contempladas en las normas que regulan la materia. El(la) Declarante es libre de aportar o no documentacin adicional que soporte, aclare o ample la informacin consignada en el FUD. Esta documentacin adicional facilita significativamente el proceso de inscripcin en Registro nico de Vctimas y el posterior acceso a medidas de atencin, asistencia y reparacin. Es necesario informar a la vctima sobre los beneficios que trae consigo suministrar documentacin adicional que soporte la ocurrencia de los hechos y/o las afectaciones derivadas de los mismos.

DIRECTRICES PARA DILIGENCIAR EL FORMATO El FUD contiene varios campos sealados como obligatorios mediante notas al costado y/o asteriscos. Todos estos campos deben ser diligenciados en todos los casos y sin excepcin. La Declaracin no debe ser remitida a la Unidad Administrativa Especial para la Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas si estos campos no estn diligenciados en su totalidad. El envo de una declaracin incompleta o mal diligenciada puede afectar el proceso de inscripcin del solicitante. Para que la declaracin tenga la validez jurdica necesaria deber incluir el nombre, firma y cargo del (de la) funcionario(a) que realiza la diligencia, al igual que la firma, nombre (escrito a puo y letra) y huella de la persona que declara. En aquellos casos en que el declarante manifieste no saber firmar ser vlida la declaracin con la huella del declarante nicamente. Finalmente, el diligenciamiento debe ser efectuado de forma completa, clara y legible. Los formatos incompletos o ilegibles que la Unidad Administrativa Especial para la Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas sern devueltos a la dependencia del Ministerio Pblico que los diligenci a fin de que sean complementados.

SOBRE EL CONCEPTO DE VCTIMA Para efectos de la Ley 1448 de 2011, son consideradas como vctimas aquellas personas que individual o colectivamente hayan sufrido un dao por hechos ocurridos a partir del 01 de enero de 1985, como consecuencia de infracciones al Derecho Internacional Humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas internacionales de Derechos humanos, ocurridas con ocasin de conflicto armado interno. Es importante aclarar al ( la) Declarante que los hechos ocurridos con anterioridad al 1 de enero de 1985 no son considerados para declarar su condicin de vctima. En estos casos, segn el pargrafo 4, artculo 3, de la Ley 1448 de 2011: Las personas que hayan sido vctimas por hechos ocurridos antes del 1 de enero de 1985 tienen derecho a la verdad, medidas de reparacin simblica y a las garantas de no repeticin previstas en la presente ley, como parte del conglomerado social y sin necesidad de ser individualizadas. De este modo, los hechos ocurridos antes de esta fecha no deben ser consignados en el FUD. Estos son los nicos casos en que los(as) funcionarios(as) del Ministerio Pblico deben abstenerse de tomar la declaracin. De conformidad con la Ley 1448 de 2011, tambin son vctimas el cnyuge, compaero o compaera permanente, parejas del mismo sexo y familiar en primer grado de consanguinidad, primero civil de la vctima directa, cuando a ste se le hubiere dado muerte o estuviere desaparecida. A falta de stas, lo sern los que se encuentren en el segundo grado de consanguinidad ascendente. Tambin son consideradas vctimas las personas que hayan sufrido un dao al intervenir para asistir a la vctima en peligro o para prevenir la victimizacin. En tal sentido, podrn presentar la declaracin tanto las vctimas como las personas que hagan parte de su hogar o se encuentren dentro de los grados de parentesco y consanguinidad estipulados en el artculo 3 de la Ley 1448 de 2011.

HOJA 1. INFORMACIN BSICA 1. 2. Lugar de la Declaracin: Escriba en letra clara el nombre del departamento y municipio donde se realiza la diligencia. Entidad que atiende: Segn el caso, marque con una X la entidad que realiza la diligencia: 1. Procuradura, 2. Defensora o 3. Personera.

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Fecha de la declaracin: Consigne la fecha en que se realiza la diligencia.

El (la) funcionario(a) que tome la declaracin deber garantizar las condiciones para la toma de la declaracin en los siguientes casos: i. Si detecta que el (la) declarante no habla el espaol y requiere de un intrprete. ii. Si la declaracin va a ser presentada por un menor de edad, para lo cual el (la) menor deber presentarse con su tutor. A falta de ste, el (la) menor deber estar acompaado por el funcionario de la entidad encargada de promover la realizacin y restablecimiento de los derechos reconocidos a los(as) menores en los tratados internacionales y la Constitucin Poltica de acuerdo a lo dispuesto en los artculos 96, 97 y 98 de la Ley 1098 de 2006. iii. Si la declaracin va a ser presentada por una persona con discapacidad que requiere de un Representante Legal o Tutor. 4. Si en la declaracin se presenta alguno de los tres casos mencionados en el prrafo anterior por favor diligencie la siguiente informacin. En caso contrario, pase directamente al punto 5: Identifique si la diligencia estuvo acompaada por: 1. Interprete; 2. Tutor; 3. Funcionario de autoridad competente. En caso que aplique esta ltima opcin (opcin 3), registre en el espacio correspondiente la entidad competente a la que pertenece el funcionario que acompaar la declaracin. Registre a continuacin los datos del Intrprete, tutor o funcionario (Solo si aplica): Escriba en estos campos los nombres y apellidos correspondientes. Si la persona tiene ms de dos nombres, registre en el primer campo el primer nombre y los dems en el segundo. Proceda de la misma manera con los apellidos. Diligencie tambin el tipo y nmero de documento, y los datos de contacto bsicos (direccin y telfono). 5. Identificacin del (de la) Declarante: Escriba de manera clara el primer y segundo nombre, y el primer y segundo apellido del (de la) Declarante. Si la persona tiene ms de dos nombres, registre en el primer campo el primer nombre y los dems en el segundo. Proceda de la misma manera con los apellidos. Los datos del declarante deben registrarse con la ortografa con que aparecen en el documento de identidad (si est disponible). Tipo y nmero del documento de identidad: Corresponde al tipo de documento y el nmero de identidad presentado por el declarante. Escriba los nmeros sin puntos, solo dgitos. Los tipos de documento se clasifican segn las siguientes categoras: 1. Cdula de Ciudadana; 2. Tarjeta de Identidad; 3. Registro Civil; 4. Cdula de Extranjera; 5. Indocumentado (No ha tramitado su documento); 98. No sabe (NS)-(No recuerda el nmero); 99. No responde (NR). Fecha de nacimiento: Escriba el da, mes y ao de nacimiento del (de la ) Declarante. Escriba estos datos con dos (2) dgitos para el da, dos (2) dgitos para el mes, cuatro (4) dgitos para el ao. Datos de Contacto: Escriba los datos de contacto de la persona que est rindiendo la declaracin suministrando el lugar de residencia (departamento, municipio, direccin residencia, barrio, vereda, otro), la direccin de correo electrnico (si aplica), y los nmeros telefnicos fijo y celular a los que se enviarn avisos de notificacin e informacin sobre medidas de atencin, asistencia y reparacin. Aclare que este servicio no implicar, bajo ninguna circunstancia, costo alguno para las personas inscritas en el Registro nico de Vctimas. Datos alternos de contacto (en caso de tenerlos): Escriba informacin de contacto adicional como telfonos, direcciones o correos electrnicos. Explique que esta informacin ser especialmente til para ubicar y/o contactar rpidamente al Declarante o a las personas relacionadas en la declaracin. Lea a continuacin el siguiente texto al (a la) Declarante: "Autorizo para que instituciones del estado, a travs de los medios sealados a continuacin, me enven informacin sobre el acceso a medidas de atencin, asistencia y reparacin, lo cual se realizar sin que me genere ningn costo adicional". Acto seguido, seale los medios por los cuales la persona autoriza ser contactada: 1. Mensajes de texto a travs del celular; 2. Mensajes de voz a travs del telfono fijo; 3. Mensajes a travs del correo electrnico; 4. Otro medio (en este caso indique cual en el espacio correspondiente). 10. De acuerdo con lo manifestado en la entrevista previa, usted se considera vctima de: Pregunte al Declarante, de cul(es) de los hecho(s) mencionados en el siguiente cuadro se considera vctima. Para cada hecho, seale el nmero de eventos sobre los cules la persona va a declarar. Tenga en cuenta las siguientes definiciones: i. Hecho: Corresponde a las doce categoras definidas por la Unidad Administrativa Especial de Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas para clasificar las circunstancias y tipos penales relacionados con el conflicto armado de mayor ocurrencia en el contexto colombiano. ii. Evento: Corresponde a cada una de las ocurrencias de un determinado hecho. Los eventos se diferencian por la fecha y/o lugar de su ocurrencia.
No. ANEXO 1 2 3 4 5 6 HECHO Acto terrorista / Atentados / Combates / Enfrentamientos / Hostigamientos Amenaza Delitos contra la libertad y la integridad sexual en desarrollo del conflicto armado Desaparicin forzada Desplazamiento forzado Homicidio NMERO EVENTOS No. ANEXO 6 7 8 9 10 11 Masacre Minas Antipersonal, Municin sin Explotar y Artefacto Explosivo improvisado Secuestro Tortura Vinculacin de Nios Nias y Adolescentes a actividades relacionadas con grupos armados Abandono forzado o Despojo Forzado de Tierras HECHO NMERO EVENTOS

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Para cada uno de estos hechos la Unidad Administrativa Especial de Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas ha diseado un anexo para recopilar informacin especfica. Estos anexos son parte integral del FUD. La primera columna del cuadro anterior indica el nmero de anexo que corresponde a cada hecho. Para cada evento debe diligenciar un anexo, segn el hecho que corresponda. Si el(la) Declarante considera que su caso no corresponde a ninguna de las categoras de hechos establecidas, marque la casilla Otro y de detalles sobre el hecho en la casilla Cul. Tenga en cuenta las siguientes definiciones para el diligenciamiento de esta seccin. Estas definiciones se brindan como gua y no como referencia normativa.

i. ACTO TERRORISTA / ATENTADOS / COMBATES / ENFRENTAMIENTOS / HOSTIGAMIENTOS ACTO TERRORISTA: Uso sistemtico del terror para coaccionar a sociedades o gobiernos, perpetuado por una organizacin como medio de promocionar sus objetivos, que se produce en ausencia de guerra. ATENTADO: Todo ataque dirigido contra una persona, sus derechos o bienes. COMBATES: Todo contacto armado que se desarrolla entre miembros de la Fuerza Pblica u otros servidores pblicos y grupos armados al margen de la ley como resultado de una accin militar ofensiva. ENFRENTAMIENTOS: Todo choque armado que se desarrolla entre integrantes de grupos armados al margen de la ley.

HOSTIGAMIENTOS: Todo acto ejercido por un grupo armado contra un adversario a efectos de producir un ataque sorpresivo sin el objetivo de producir enfrentamientos posteriores. La intensidad del ataque es inferior a la capacidad de respuesta del adversario. ii. AMENAZA: El que por cualquier medio apto para difundir el pensamiento atemorice o amenace a una persona, familia, comunidad o institucin, con el propsito de causar alarma, zozobra o terror en la poblacin o en un sector de ella. iii. DELITOS CONTRA LA LIBERTAD Y LA INTEGRIDAD SEXUAL EN DESARROLLO DEL CONFLICTO ARMADO: Corresponde a formas de violencia sexual cometidas con ocasin del conflicto armado interno, tales como: acceso carnal violento, esclavitud sexual, prostitucin forzada, esterilizacin forzada, aborto forzado, entre otros. iv. DESAPARICIN FORZADA: Privacin de la libertad a una o ms personas, cualquiera que fuere su forma, cometida por agentes del Estado o por personas o grupos de personas que acten con la autorizacin, el apoyo o la aquiescencia del Estado, seguida de la falta de informacin o de la negativa a reconocer dicha privacin de libertad o de informar sobre el paradero de la persona, con lo cual se impide el ejercicio de los recursos legales y de las garantas procesales pertinentes. La desaparicin forzada tambin es cometida por grupos armados al margen de ley. A este respecto, el Cdigo Penal Colombiano en su artculo 165 lo tipifica como: El particular que perteneciendo a un grupo armado al margen de la ley someta a otra persona a privacin de su libertad cualquiera que sea la forma, seguida de su ocultamiento y de la negativa a reconocer dicha privacin o de dar informacin sobre su paradero, sustrayndola del amparo de la ley. v. DESPLAZAMIENTO FORZADO: Segn el artculo 60, pargrafo 2, de la Ley 1448 de2011, se entender que es vctima de desplazamiento forzado toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro territorio nacional, abandonando su localidad de residencia o actividades econmicas habituales, porque su vida, su integridad fsica, su seguridad o libertad personales han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas, con ocasin de violaciones a las que se refiere el artculo 3 de la presente Ley. vi. HOMICIDIO: Terminacin de la vida de otro de manera violenta. vii. MASACRE: Ejecucin de tres o ms personas en un mismo evento, o en eventos relacionados por la autora, el lugar y el tiempo. viii. MINA ANTIPERSONAL, MUNICIN SIN EXPLOTAR Y ARTEFACTO EXPLOSIVO IMPROVISADO: MINA ANTIPERSONAL: Artefacto explosivo diseado para herir y lastimar a personas. Pueden durar activas durante varios aos. Usualmente estn instaladas bajo tierra, o cerca al suelo, y explotan ante el contacto o cercana de una persona o de un animal. Estos artefactos no pueden ser dirigidos contra un objetivo especfico por lo que pueden herir o lastimar de forma indiscriminada a soldados, poblacin civil o animales. MUNICIN SIN EXPLOTAR: Se refiere a armas explosivas como bombas, balas y granadas que no explotaron cuando fueron usadas o desechadas pero que siguen activas, incluso por aos, conservando su potencial destructivo. ARTEFACTO EXPLOSIVO IMPROVISADO: Se refiere a artefactos explosivos en general que son fabricados de manera artesanal y que explotan al contacto presencia, proximidad o contacto de una persona o animal. . ix. SECUESTRO: Consiste en detener ilcitamente a una persona o personas en contra de su voluntad con la finalidad de exigir por su liberacin un provecho ilcito o cualquier utilidad de tipo econmico u otro beneficio de orden material, o a fin de obligar a alguien a que haga o deje de hacer algo. x. TORTURA: Todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarn torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de sanciones legtimas, o que sean inherentes o incidentales a stas. xi. VINCULACIN DE NIOS NIAS Y ADOLESCENTES A ACTIVIDADES RELACIONADAS CON GRUPOS ARMADOS: Todo menor de edad que participa en acciones de guerra orientadas por un grupo armado irregular, desarrollando actividades de inteligencia, logstica o combate. Y los nios desvinculados del conflicto armado como aquellos que han abandonado el conflicto bien sea por voluntad propia captura o entrega del grupo al Estado u otra entidad. xii. ABANDONO O DESPOJO FORZADO DE TIERRAS: Segn el artculo 74 de la Ley 1448 de 2011, se entiende por despojo la accin por medio de la cual, aprovechndose de la situacin de violencia, se priva arbitrariamente a una persona de su propiedad, posesin u ocupacin, ya sea de hecho, mediante negocio jurdico, acto administrativo, sentencia, o mediante la comisin de delitos asociados a la situacin de violencia. Se entiende por abandono forzado de tierras la situacin temporal o permanente a la que se ve abocada una persona forzada a desplazarse, razn por la cual se ve impedida para ejercer la administracin, explotacin y contacto directo con los predios que debi desatender en su desplazamiento durante el periodo establecido. Tenga en cuenta: Recuerde tener como referencia el nmero de anexo para el alistamiento y diligenciamiento de los anexos por hecho victimizante, los cuales son requisito indispensable, pues contienen preguntas especficas por hecho necesarias para la valoracin.

Seor(a) funcionario(a): Diligencie en la siguiente hoja la caracterizacin bsica de las personas a que se refieren los hechos relacionados en el cuadro anterior. A continuacin, diligencie un anexo por cada hecho. Finalmente, tome la narracin general de los hechos con base en las preguntas gua indicadas al respaldo de cada hoja y diligencie la hoja de verificacin (Hoja 4). HOJA 2 - CARACTERIZACIN Relacione en esta seccin los datos de todas las personas que hayan resultado afectadas por los hechos referidos en esta declaracin. Tenga en cuenta: Es indispensable que en este cuadro relacione todos los datos del declarante, independientemente de que ya haya relacionado algunos de estos en la Hoja 1. 11. Nmero consecutivo de la persona: Enumere, comenzando con el nmero 1 (uno), a cada una de las personas que sern incluidas en este cuadro. Este nmero servir como referencia en los anexos por cada hecho victimizante se diligenciarn posteriormente. 12. Nombres y apellidos: En la columna Nombres, escriba en el rengln 1 el primer nombre nicamente y en el rengln 2 los dems nombres. En la columna Apellidos, escriba en el regln 1 el primer apellido y en el rengln 2 el segundo apellido de todas las personas que hayan resultado afectadas por los hechos referidos en esta declaracin. 13. Tipo, nmero de documento de identidad: Corresponde al tipo de documento y al nmero de identidad de cada personas. Escriba los nmeros sin puntos, solo dgitos. Las categoras de tipo de documento usadas son: 1. Cdula de Ciudadana; 2. Tarjeta de Identidad; 3. Registro Civil; 4. Cdula de Extranjera; 5. Indocumentado (No ha tramitado su documento); 98. No sabe (NS)-(No recuerda el nmero); 99. No responde (NR). 14. Fecha de nacimiento: Escriba el da, mes y ao de nacimiento de la persona. Use dos (2) dgitos para el da, dos (2) dgitos para el mes y cuatro (4) dgitos para el ao.

15. Hechos victimizantes por persona (seleccione todos los que apliquen): Para cada una de las personas relacionadas en el cuadro, indique los hechos de los que ha sido vctima marcando una X en el nmero que corresponda segn la siguiente relacin: 1. Acto terrorista/Atentados/Combates/Enfrentamientos/Hostigamientos; 2. Amenaza; 3. Delitos contra la libertad y la integridad sexual en desarrollo del conflicto armado; 4. Desaparicin forzada; 5. Desplazamiento forzado; 6. Homicidio/Masacre; 7. Minas Antipersonal, Municin sin Explotar y Artefacto Explosivo improvisado; 8. Secuestro; 9. Tortura; 10. Vinculacin de Nios Nias y Adolescentes a Actividades Relacionadas con grupos armados; 11. Abandono o Despojo Forzado de Tierras; 12. Otro; 13. No es vctima. 16. Relacin: Indique la relacin de cada personas con respecto al declarante, segn las siguientes categoras: 1. Jefe(a) de Hogar; 2. Esposo(a) / Compaero(a); 3. Hijo(a) / Hijastro(a); 4. Yerno / Nuera; 5. Nieto (a); 6. Padre o Madre; 7. Suegros; 8. Hermanos o Cuados; 9. Otros Parientes; 10. No Pariente; 98 No Sabe (NS); 99 No Responde (NR). 17. Estado Civil: Indique el estado civil de cada persona, segn las siguientes categoras: 1. Unin marital de hecho; 2. Casado(a); 3. Viudo(a); 4. Separado(a) / Divorciado(a); 5. Soltero(a); 97. Otro; 98. No Sabe (NS) y; 99. Responde (NR). 18. Rgimen especial: Indique si la vctima pertenece a uno de los siguientes regmenes: 1. Polica; 2. Fuerzas Militares. Entindase por Fuerzas Militares a miembros del Ejrcito, la Fuerza Area y la Armada).

ENFOQUE DIFERENCIAL La informacin contenida en esta seccin debe corresponder con la percepcin del (de la) Declarante. Registre la informacin tal y como la suministre el(la) Declarante, de conformidad con las siguientes categoras. 19. Gnero: Por favor registre el gnero de acuerdo con la informacin suministrada por el(la) Declarante: 1. Mujer; 2. Hombre; 3. LGBTI. 20. Discapacidad para llevar a cabo una o varias de las siguientes actividades: Identifique con una X los diferentes tipos de discapacidad que tenga cada persona, de acuerdo con la siguiente relacin: 1. Pensar, memorizar; 2. Percibir la luz, distinguir objetos o personas a pesar de usa lentes o gafas; 3. Or, aun con aparatos especiales; 4. Distinguir sabores u olores; 5. Hablar y comunicarse; 6. Desplazarse en trechos cortos por problemas respiratorios o de corazn; 7. Masticar, tragar, asimilar y transformar los alimentos 8. Retener o expulsar la orina, tener relaciones sexuales, tener hijos; 9. Caminar, correr, saltar; 10. Mantener piel, uas y cabellos sanos; 11. Relacionarse con las dems personas y el entorno 12. Llevar, mover, utilizar objetos con las manos; 13. Cambiar y mantener las posiciones del cuerpo; 14. Alimentarse, asearse y vestirse por s mismo; 15. Otra; 16. Ninguna. 21. Pertenencia tnica: Escriba la informacin en el campo correspondiente de acuerdo con percepcin del (de la) Declarante y lo que ste perciba de cada uno de los miembros del hogar as: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Negro(a) o Afrocolombiano(a) Consejo Comunitario. Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 1. Gitano(a) ROM Kumpania (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 2). Importante: Para este caso, es importante que informe al (a la) Declarante que slo son gitanos aquella quienes hablan el idioma Rom. Indgena Etnia o Pueblo indgena (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 3) Resguardo (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 4). Palenquero Raizal del Archipilago de San Andrs y Providencia Ninguna de las Anteriores

Tenga en cuenta: Para todos los casos, debe diligenciar el campo Comunidad cuando aplique.

Cdigo Consejo Comunitario 0 1 2 3 4 5 6

Nombre Consejo Comunitario Consejo Comunitario De Rompederos Consejo Comunitario De Chicao Consejo Comunitario De La Madre. Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Clavellino Consejo Comunitario De La Nueva. Consejo Comunitario De Bocas De Taparal. Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Dos Bocas De Chintad Consejo Comunitario Mayor De La Asociacin Campesina Integral Del Atrato - Cocomacia Consejo Comunitario Mayor De La Asociacin Campesina Integral Del Atrato - Cocomacia Consejo Comunitario De San Francisco De Cugucho. Consejo Comunitario De Villa Conto. Consejo Comunitario De San Isidro. Consejo Comunitario De Apartad Buenavista. Consejo Comunitario De Unicosta Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Taparal Y Humane

TABLA 1 Codificacin Consejos Comunitarios Cdigo Consejo Nombre Consejo Comunitario Comunitario Consejo Comunitario San 55 Agustn De Terrn Consejo Comunitario Del Ro 56 Piliz Consejo Comunitario San 57 Andres De Usuraga Consejo Comunitario De La 58 Costa Pacifica - Concosta Consejo Comunitario Renacer 59 Negro Consejo Comutario De Guap 60 Abajo 61 Consejo Comunitario Del Ro Guaju Consejo Comunitario De Pizarro Consejo Comunitario General Del Ro Baud Y Sus Afluentes Acaba Consejo Comunitario Mayor De La Comunidad Negra De Novita - Cocoman Consejo Comunitario Mayor Del Cantn De San Pablo "Acisanp" Consejo Comunitario Manos Unidas Del Socorro Alto Guelmambi Consejo Comunitario De Virud Consejo Comunitario De Pavasa Consejo Comunitario Unin De Cuencas De Isagual

Cdigo Consejo Comunitario 110 111 112 113 114 115 116

Nombre Consejo Comunitario Consejo Comunitario La Esperanza Del Ro La Tola Consejo Comunitario Imbilp Del Carmen Consejo Comunitario Bocas De Can Consejo Comunitario Porce Medio Consejo Comunitario El Progreso Del Rio Nerete Consejo Comunitario El Recuerdo De Nuestros Ancestros Del Rio Mejicano Consejo Comunitario Gualmar Consejo Comunitario Para El Desarrollo Integral De Las Comunidades Negras De La Cordillera Occidental De Nario "Copdiconc" Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De La Vereda Alto Poted Consejo Comunitario Calle Larga Ro Dagua Consejo Comunitario Zacarias Ro Dagua Consejo Comunitario Citronela Ro Dagua Consejo Comunitario Bajo Mira Y Frontera Consejo Comunitario Baha Mlaga - La Plata Consejo Comunitario Por El Desarrollo Integral

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Cdigo Consejo Comunitario 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Nombre Consejo Comunitario Consejo Comunitario De La Comunidad Negra Bajo Poted Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Guadualito Consejo Comunitario Alto Guapi. Consejo Comunirario Del Rio Napi. Consejo Comunirario Del Ro San Francisco. Consejo Comunitario El Progreso Del Rio Nerete Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Campo Hermoso Consejo Comunitario De Unin Pata Viejo Consejo Comunitario Ro Cacarica Consejo Comunitario De La Comunidad Negra Del Rio Mayorquin Y Papayal Consejo Comunitario Veredas Unidas Un Bien Comn Consejo Comunitario Del Ro Cajambre. Consejo Comunitario Del Ro Raposo Consejo Comunitario Del Ro Pata Grande, Sus Brazos Y La Ensenada De Tumaco - Acapa Consejo Comunitario Bocas De Atrato Y Leoncito Consejo Comunitario Del Progreso Del Campo Consejo Comunitario Manos Amigas Del Pata Grande Consejo Comunitario Del Ro Yurumangu Consejo Comunitario De Los Mangos Consejo Comunitario Mayor De Las Comunidades Negras Del Rio Pepe Consejo Comunitario Agricultores Del Pata Grande Consejo Comunitario Manates Consejo Comunitario Villa Maria De Purricha - Cocovima Consejo Comunitario De Bellavista Dubaza Consejo Comunitario De Puerto Echeverry Consejo Comunitario Del Ro Sanquianga Consejo Comunitario La Amistad Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro Salaqu Consejo Comunitario De La Comunidad Negra Del Rio Quiparad Consejo Comunitario De Los Ros La Larga Y Tumarad Consejo Comunitario Del Ro Domingod Consejo Comunitario Del Rio Curbarad Consejo Comunitario Del Ro Jiguamiand Consejo Comunitario De Pedeguita Y Mancilla Consejo Comunitario De Vgia De Curvarad Y Santa Rosa De Limn Consejo Comunitario Del Ro Montao Consejo Comunitario De Turriquitad Consejo Comunitario De La Grande Gran Consejo Comunitario Del Ro Satinga Consejo Comunitario De Truand Medio

Cdigo Consejo Comunitario 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Nombre Consejo Comunitario Consejo Comunitario De Medio, Bajo Y Zona Costera Del San Juan "Acadesan" Consejo Comunitario De Cuevitas Consejo Comunitario De Cupica Consejo Comunitario Por La Identidad Cultural Consejo Comunitario El Cuerval Consejo Comunitario De Paimado Consejo Comunitario De Certegui Consejo Comunitario Mayor Del Alto San Juan "Asocasan" Consejo Comunitario Mayor Del Alto San Juan "Asocasan" Consejo Comunitario Mayor De Unin Panamericana Cocomaupa Consejo Comunitario De Llano Bajo Consejo Comunitario Integracion Del Telemb (Titulo 491 Del 10.04.02) Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De La Brea Consejo Comunitario Mayor De Istmina Y Parte Del Medio San Juan Cocomimsa Consejo Comunitario Mayor Del Municipio De Condoto E Ir Consejo Comunitario De Limones Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Bracitos Y Amazonas Consejo Comunitario De Agua Clara Consejo Comunitario De Cao Bodegas Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Sabaletas Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De San Marcos Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro San Bernardo Pata Norte Consejo Comunitario Negros Unidos Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Guaimia Consejo Comunitario Mayor Del Ro Anchicay Consejo Comunitario Mayor Del Municipio De Jurad Consejo Comunitario General De La Costa Pacifica Del Norte Del Choco- Los Delfines. Consejo Comunitario Unin Del Ro Chagu Consejo Comunitario Catangueros Consejo Comunitario Negros En Accin Consejo Comunitario Parte Alta Sur Del Ro Saija Consejo Comunitario Del Ro Calima Consejo Comunitario General Del Municipio De Nuqu - Los Riscales Consejo Comunitario Parte Baja Del Rio Saija Consejo Comunitario Ro Tabln Salado Consejo Comunitario La Nupa Del Rio Caunapi Consejo Comunitario Union Rio Rosario Consejo Comunitario Del Rio Gualajo Consejo Comunitario Pueblo Nuevo Consejo Comunitario El Aguacate

Cdigo Consejo Comunitario 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144

Nombre Consejo Comunitario

Consejo Comunitario San Nicols Consejo Comunitario Mayor Del Bajo Atrato Consejo Comunitario De Guayabal Consejo Comunitario El Playon Del Ro Sigu Consejo Comunitario Integracin Del Ro Chuare Consejo Comunitario San Joc Parte Alta Del Ro Micay Consejo Comunitario La Gran Union Bajo Guelmambi Consejo Comunitario Alto Ro Sequihonda Consejo Comunitario Alto Mira Y Frontera Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Bazan - La Bocana Consejo Comunitario Ro Tabln Dulce Consejo Comunitario Odemap Mosquera Sur Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro Acand Seco, El Cedro Y Juancho Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro Acand Zona Costera Norte Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro Tolo Y Zona Costera Sur Consejo Comunitario Pro Defensa Del Ro Tapaje Consejo Comunitario De La Cuenca Del Ro Iscuand Consejo Comunitario De Chanzar Consejo Comunitario La Mamuncia, Parte Media Del Ro Micay Consejo Comunitario De Casimiro Consejo Comunitario Mayor De La Cuenca Media Y Alta Del Ro Dagua Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Crdoba Y San Cipriano Consejo Comunitario Manglares Del Ro Micay Consejo Comunitario Cortina Verde Mandela Consejo Comunitario Cabeceras Ro San Juan Consejo Comunitario De Cuellar Ro San Juan Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Malaguita - Bajo San Juan Consejo Comunitario La Gran Minga De Los Ros Inguamb Y Alb Consejo Comunitario Alejandro Rincon Del Rio ambi Consejo Comunitario La Voz De Los Negros Consejo Comunitario Rescate Las Varas Consejo Comunitario De Siviru Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De La Vereda Bellavista Anchicay Consejo Comunitario De Piedras De Bachichi Consejo Comunitario "Nueva Alianza" Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De Vereda La Esperanza Km 23 Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De La Vereda Gamboa Consejo Comunitario De La Comunidad Negra De La Caucana Consejo Comunitario Mayor De La Organizacin Popular Campesina Del Alto Atrato -Cocomopoca Otro

35

90

145

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109

146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164

TABLA 2 Codificacin Kumpanias Cdigo Nombre de la Kumpania Kumpania 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Le Grofosky Kumpania de Sahagun Kumpania de San Pelayo Kumpania de Sabanalarga Kumpania de Cucuta Kumpania de Tolima Kumpania de Bogot-Unin Romani Kumpania de Bogot-Prorom Kumpania de Envigado

TABLA 3 Codificacin Pueblos Indgenas Cdigo 10 20 25 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 Pueblo indgena Achagua Amorua Yaruro Andoke Arhuaco Arzario Bara Barasana Bari Betoye Bora Kawiyari Carabayo Carapana Karijona Chimila Chiricoa Cdigo 170 180 190 200 210 220 230 240 250 260 270 280 281 282 283 290 300 Pueblo indgena Cocama Coconuco Coreguaje Coyaima Awa Kuaiker Kubeo Kuiba Tule (Kuna) Kurripako Desano Dujos Embera Embera Katio Embera Chami Eperara Siapidara Guambiano Guanaca Cdigo 310 320 330 340 350 360 370 380 390 400 410 430 440 450 460 470 480 Pueblo indgena Wanano Guayabero Caamomo Inga Kamntsa Kofan Kogui Letuama Makaguaje Makaguane (Hitnu) Makuna Nukak Masiguare Matapi Miraa Muisca Nonuya Cdigo 490 500 510 520 530 540 550 560 570 580 590 600 610 620 630 640 650 Pueblo indgena Ocaina Nasa Piapoco Piaroa Piratapuyo Pisamira Puinave Quillasingas (Pastos) Saliba Sikuani Siona Siriano Taiwano Tanimuka Tariano Tatuyo Totoro Cdigo 660 670 680 690 700 710 720 730 740 750 760 770 780 790 800 810 820 Pueblo indgena Tikuna Tsiripu Tucano Uwa (Tunebo) Tuyuka Waunan Wayuu Uitoto Yagua Yanacona Yauna Yukuna Yuko Yuruti Senu Guane Mokana Cdigo 830 840 850 855 860 870 880 890 900 910 920 930 940 960 970 999 Pueblo indgena Otavaleo Kichwa Kamkuamo Tairona Chitarero Quimbaya Calima Panches Indgenas Ecuador Indgenas Per Indgenas Venezuela Indgenas Mexico Indgenas Brasil Indgenas Bolivia Indgenas de Guatemala Indgena sin informacin

Cdigo Resguardo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Nombre Resguardo Abejero AfiladorCampoalegre Agua ClaraBellaluz Agua Negra Agua Negra Aguanegra Aguas Negras Aico Albania Aldana Almidon La Ceiba Almorzadero, San Isidro, Y La Nueva Union Alpamanga12 Alta Y Guajira Alta Y Guajira Alta Y Guajira Alta Y Guajira Altamira Alto Bonito Vira Vira Media Media Media Media

Cdigo Resguardo 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177

Nombre Resguardo Consara-Mecaya Copeg Ingara Del Rio

TABLA 4 Codificacin Resguardos Indgenas Cdigo Nombre Cdigo Resguardo Resguardo Resguardo 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 La 328 329 330 De 331 332 333 334 335 Kamentza-Biya Kankuamo Kawanaruba Kejuambi Feliciana Kilometro 6 Y 11 Leticia Tarapaca Kogui-MalayoArhuaco Kogui-MalayoArhuaco Kogui-MalayoArhuaco Kogui-MalayoArhuaco Kogui-MalayoArhuaco Kogui-MalayoArhuaco Kwe'S Kiwe Nasa (La Cristalina) Kwet Wala (Piedra Grande) La Aguada-San Antonio La Aguadita2 La Albania La Albania La Argelia La Asuncion 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493

Nombre Resguardo Ordo-SivaruAguaclara Pablo Muera Pacande Paez De El Libano Paez De Mercedes Las

Cdigo Resguardo 633 634 635 636 637 638 639

Nombre Resguardo San Andres - Las Vegas - Villaunion11 San Antonio De Calarma San Antonio De Fragua San Antonio De Los Lagos San Diego San Francisco San Francisco San Joaquin San Jose San Jose Amia De Pato San Jose De Lipa (Conversion) San Jose Del Rio San Juan San Juan Parentes De Los

Cordoba (Males) Coribi-Bedado Corinto Corinto Corocoro Coropoya Corozal Tapaojo Cothue-Putumayo Cristiania Cuaiquer Integrado Milagrosa Cuasbil-La Faldada CuascuabiPaldubi Cuatro Noviembre

Paez De Quintana Paez De Toez Paez Lucia Paina Palermo Paletara Paletara Palma Alta Palmar Imbi Panan Pancitara Paniquita Panure (Venezuela) Papayo De Villa

640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651

San Juan Pampon San Juanito San Lorenzo San Lorenzo Caldono San Luis De

Cuchilla-Palmar Cuenca Media Y Alta Rio Inirida Cuerazo Cuiloto Ii

Cdigo Resguardo 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Nombre Resguardo Alto Cartagena Alto Del Rey Alto Lorenzo Alto Orito
6

Cdigo Resguardo 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 Y

Nombre Resguardo Cumaral, Guamuco Cumbal Curare-Los Ingleses Cusay-La Colorada Cusumbe-Agua Blanca Cuti Cxayuce Fiw
30

Cdigo Resguardo 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348

Nombre Resguardo La Cerinda La Cilia La Concepcion La Cristalina La Cristalina La Delfina

33

Cdigo Resguardo 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506

Nombre Resguardo Paravare Pared Y Parecito Parreros Parte Alta Rio Guainia Parte Oriental Del Vaupes Parte Oriental Del Vaupes Parte Oriental Del Vaupes Paso AnchoChicuambe Pat Yu Patio Bonito Paujil PavarandoAmparrado Medio Pavasa-Jella Pea Blanca-Rio Truando Peas Del Olvido Peas Rojas Peranchito Perancho Perratpu24 Pescadito Pialapi Viejo Pueblo De

Cdigo Resguardo 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664

Nombre Resguardo San Luis Del Tomo San Matias O JaiDukama San Miguel San Miguel San Miguel San Miguel San Miguel De La Castellana San Pablo El Para San Rafael San Sebastian San Sebastian Sanandocito Sanquianguita Santa CeciliaQuebrada Oro Santa Cruz De Piua Blanco Santa Maria De Pangala Santa Maria El Charcon Santa Marta Santa Marta De Curiche Santa Marta Inspeccion Santa Marta Palmar Santa Diamante Marta-

Alto Rio Bojaya Alto Rio Buey Alto Rio Cuia Alto Rio Tagachi Alto Sinu(Karagavi E Iwagado) Altomira Amayarco Ambalo Ame AmparradoAlto-Medio Quebrada Chontaduro Anacarco Andabu Andoque Aduche1 Angostura Aponte Arara Arhuaco De La Sierra Arhuaco De La Sierra Arquia Arrecifal Avirama Awa De Caaveral Awa De Los Guaduales Awa Del Alto Albi Awaliba (Abariba) Bacati-Arara Bacati-Arara Bachaco Buenavista Bache Bajo Grande Bajo Rio Guainia Y Rio Negro Balsillas El Limn26 Balsillas25 Barranco CeibaLaguna Araguato Barranco Colorado Barrancon Barranquillita Barzaloza Bateas Bayoneros Belalcazar De

La Esmeralda La Esperanza La Esperanza La Esperanza La EstacionTalaga La Flecha Altozano La FlorestaLaespaola La Florida

Dachi Drua Chami Dachi Drua Mundi Damasco Vides Dearade Biakirude Diamante Do Imama Tuma Y Bella Luz Docordo-Balsalito

33

191

349

507

665

34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222

Dokerazavi DominicoLondoo-Partado Domo Planas (San Rafael) Doxura Drua Do (Portales Del Rio) Egua-Guariacana El Cedrito El Cedro, Las Peas, La Brava, Pilvi El Consejo El Descanse El Descanse El Descanso El Diamante El Doce-Quebrada Borbollon El Duya El Gran Sabalo El Guayabal El Hacha El Itilla El Medano El Pial El Portal El Porvenir Barrialosa El Progreso El Quince El Refugio El RosarioBellavistaYucatan El Saladillo El Salado El Sande El Suspiro La

350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380

La Fuga La Gaitana La Gaitana La Isla La Italia La JuaguaGuachal-Pitalito La Julia La Leona La Llanura La Loma La Maria La Maria La Maria La Mirla La Montaa La Paila-Naya La Palma La Pascua La Paya La Playa La Puria La Reforma La Sal La Sortija La Tatacoa La Teofila La Turbia La Tutira La Victoria (Umapo) La Voragine-La Ilusion La Yuquera

508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538

666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696

Piaroa Cachicamo13 Pic Kue Ikh Pichicora

Pic-Kwe-Tha-Fiw Piedra Sagrada La Gran Familia28 Piedra SelladaQ.Tronqueria Piguambi Palangala PingullosSardinero Pioya Pipalta Palbi Yaguapi Pitayo Planadas De Telembi31 Playas De Bojaba Poblazon Pocara Pocharco Polindara Polines PorvenirKananguchal Potosi Potrerito Potrerito Potrerito Potrerito-Doyare

Santa Rita Santa Rosa Cerro Cucuy Morichalviejo Santa Rosa De Capisco Santa Rosa De Ijua Santa Rosa Juanambu15 Santa Rosa Sucumbios Santa Rosa Guamuez Santa Rosalia Santa Sofia Y Progreso Santa Teresita Tuparro Saracure Rio Cada Saunde Gulguay Selva De Mataven Selva Verde9 Sever Siberia Sibundoy Parte Alta Simorna Venada10 O La De De Del

El Del

Sirena Berrecuy Socorpa Soldado Parate Bien Soldado Parate Bien Suin

Cdigo Resguardo 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Nombre Resguardo 7 Bellavista BellavistaUnion Pitalito Beltrn

34

Cdigo Resguardo 223 224 225 226

Nombre Resguardo El Tablero El Tambo El Tigre El Triunfo El Triunfo-Cristal Paez El Turpial El Unuma El Unuma (Parte) El Veinte Playa Alta Y El Noventa El Veintiuno El Venado El Vergel El Vergel El Vigia El Volao El Zahino Guayabito Muriaytuy El Zamuro Embera De Chigorodo-Menba Embera-Drua Escopetera-Pirza Espigo16 Floral Tradicional32 Flores-Sombrero Gabarra Gabarra Gabarra Gaitania Gegora, Quipara, Murando, Tiravenado, Jiguado Genareros Getucha Gito Docabu Gorgonia Gran Rosario Calvi - Las Peas Otros Guacamaya Mamiyare Guacamayas Maipore Guachavez Guachicono Guachucal Guaco BajoGuaco Alto Guadual Cumbas Invina Arrayan Guadualito Guadualito Guaguando

Cdigo Resguardo 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407

Bernardo 14 Panch Bete-Auro Bete,Auro Buey Blasiaku

Nombre Resguardo Lagarto Cocha Lagos Del Dorado Y Otros Laguna CurvinaSapuara Laguna Nial, Cucuy, Lomabaja Laguna Siberia Laguna Siberia Laguna Tranquila Lame Las Brisas Las Brisas Las Delicias Las Delicias Las Delicias Las Mercedes Las Palmas Las Playas Llano Buco5 Lomas De Hilarco Lomita Curundo Los Angeles Los Iguanitos Los Niasa Los Pijaos Los Planes Macarieros Jose Macedonia Macuare San De

Cdigo Resguardo 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565

Nombre Resguardo Predio Putumayo Predio Putumayo Predio Putumayo Predio Putumayo Predio Putumayo Predio Putumayo Predio Putumayo (Puerto Limn) Provincial Pto Viejo Y Pto Esperanza Puado, Matare, La Lerma, Terdo Puado, Matare, La Lerma, Terdo Pueblo Nuevo Pueblo Nuevo Pueblo NuevoLaguna Colorada Puerto Alegre-La Divisa Puerto Antioquia Puerto Cordoba Puerto De Chinchiliano Puerto Libia Tripicay Puerto Libre-Rio Pepe Puerto Naranjo Puerto Nare Puerto Nario Puerto Triunfo Puerto Zabalo-Los Monos Pulgande Campoalegre Punta Bandera

Cdigo Resguardo 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723

Nombre Resguardo Suratena Tacueyo Tagual-La Po Tahami Andagueda Talaga Tama-Paez-La Gabriela Tamas Del Caguan Tamirco Tanela, Citara) Tarena Tierra Alta Tigres Y Munchique Tinajas Tiosilidio Toez Togoima Togoroma Tokolloro Tonina-Sejal-San Jose Toribio Tortugaa-TelembiOtros Totarco Dinde Tradicional Totarco Dinde Independiente Totarco Niple Totarco Piedras Totarco Tamarindo Totoro (Dadichi, Del

Del

227 228 229 230 231 232 233 234

Bocas De Tetuan BochoromaBochoromacito Bonanza17 BuchadoAmparrado Buenavista Buenavista Burujon-La Union Bernardo Businchama Cabeceras Cachivera Nare Caicedonia8 Caicemapa Caiman Nuevo Caiman Nuevo Caimanero Jampapa Cajaros Calarca Calderas Calenturas CaliBarranquilla Calle Santa Rosa - Rio Saija Camaritagua Campoalegre CampoalegreRipialito Cananama Canime29 Canoas CaamomoLomaprieta CaamomoLomaprieta CaaveralesAntado Cao Bachaco Cao Claro Cao Guaripa Cao Hormiga Cao Jabon Cao MesetasDagua Cao Mochuelo-Hato Corozal De De

235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249

92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107

250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265

408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423

Macucuana Maiz Blanco19 Majore-Ambura Mallama Mamey Diburdu Mandiyaco Maature Matecandela Maticuru Mayabangloma Mayasquer Menkue-Misaya Y La Pista Mercadillo Merey La Veraita Mesa De Ortega Mesai De

566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581

Purace Puyeros Quebrada Caaveral-R Jorge Quebrada Grande21

724 725 San 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 De 737 738 739

Totumal Trapiche-Rio Pepe Tres Esquinas Tronqueria, Pulgrande, Palicito Trupiogacho-La Meseta Tucan De Cao Giriza Y Puerto La Palma4 Tumbichucue Tumburao Tungina Apartado Zuiga Tuquerres Ukumari Kankhe Una Apuchon Unido U'Wa Unido U'Wa Unido U'Wa Unido U'Wa

Quebrada Quera Quebraditas Quichaya Quizgo Ramos-MongonManchuria Recinto Palmarosa Remanso Chorro Bocon Ricaurte Rincon Bodega Rincon Anchique Rio Bebara Rio Bebarama

Cdigo Resguardo 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132

Nombre Resguardo Cao Mochuelo-Hato Corozal Cao Negro Cao Ovejas Cao Padilla Caon Rio San Quinini Caquiona Caranacoa Yuri Laguna Morocoto Carlosama CarpinteroPalomas Carrizal Castilla Angosturas Cecilia Cocha Centro Miraflores23 Cerro De Hatonuevo Cerrodeo Chachajo Chagpien-Tordo Chagi, Chimbuza, Vegas, San Antonio, Otros Chaluayaco Chaparral Y Barro Negro Chaquenoda Chaquira Charco Caiman Chenche Balsillas Chenche Buenos Aires Independiente Chenche Buenos Aires Tradicional Chenche Media Luna ChencheSocorro-Los Guayabos Chidima Tolo Chigiro Chiles Chimborazo Chimila De San Angel ChimurroNendo Chinas Chinquirito Mira Chique-Rio Tangui Chocon ChololoboMatatu Chonara Huena ChontaduralCaero Choromando Alto Y Medio ChuscalTuguridocito Cibariza -

Cdigo Resguardo 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290

Nombre Resguardo Guaipa Guaipa Centro Gualcala Guambia Guambi-Yaslambi Guarando Carrizal Guasimal Guatavita Tua Guayabal Partado De

Cdigo Resguardo 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 De 445 446 447 448

Nombre Resguardo Miasa Partado MinitasMiralindo Miriti Parana Mocagua MondoMondocito Monte Harmon Monzhomand Morrito
20

Cdigo Resguardo De 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606

Nombre Resguardo Rio Blanco Rio Chajerado Rio Dagua Rio Domingodo Rio Domingodo Rio Garrapatas Rio Garrapatas Rio Guangui Rio Quebrada Baratudo Rio Jarapeto Rio La Choco Rio La Raya Rio Lanas O Capa Rio Muco Guarrojo Rio Mumbu Rio Munguido Rio Murindo Rio Naya (Joaquincito) Rio Negua Rio Nuqui Rio Orpua Rio Pangui Rio Pichima Rio Purricha Rio Quiparado Y PlayaIcho

Cdigo Resguardo 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764

Nombre Resguardo Unido U'Wa Unido U'Wa Unificado Chami Rio San Juan Unificado Chami Rio San Juan Union Choco San Cristobal Urada Jiguamiand Valdivia Valle Boroboro-Pozo Manza-Brazo Valle De Perdidas Jengameconda Valle De Sibundoy Valle De Sibundoy Valle De Sibundoy Valle De Sibundoy Valles Del Sol Vania Chami De Argelia Vegas De Santa Ana Vencedor Piriri Villa Catalina Puerto Rosario Villanueva Juna Vitonco Vuelta Del Alivio Vuelta Del Rio Wacoyo (Corocito,Yopalito,G.) Walliani Wanchirado-Choco De

Mosoco Motilon-Bari Motilon-Bari Motilon-Bari Motilon-Bari Motordo MucoMayoragua Muellamues Mungarado MurcielagoAltamira Murri-Pantanos Musse Ukwe22 Nabera Drua Nam Misak18 Nam Misak18 Napipi Narikizavi

Guayacan-Santa Rosa Guayuyaco GuelnambiCarano Hericha Hermeregildo Chakiama Hilarquito Honda Rio Guiza Honduras Honduras Huellas Huila Huila Huitoto Monochoa

Hurtado-Tegavera Ibibi (Iwiwi) Iguana

133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151

291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309

Imba Inda Sabaleta Infi Inga De Condagua Inga De Mocoa Inga De Puerto Limon Inga De Wasipanga Inga-Kamsa De Mocoa Integrado Del Charco Ipiales Iroka Isla De Ronda Isla Del Mono Jacome Jagual Chintado Jagual Chintado Jaidezave Jaikerazavi (Abibe Mutata) Jambalo Rio Rio

449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467

Nasa Kiwe Nasa Kwe'S Kiwe Nasa Tha Nasa-Paez Juan Tama Natacoy Pijao Nazaret Nicolas Ramirez Nieras Novirao Nueva Esperanza Nueva Esperanza Del Tomo Nuevo Amanecer La Meseta Nuevo Horizonte Nuevo Pitalito Nuevo Pitalito Nukak-Maku Nukak-Maku Nulpe MedioAlto Rio San Juan Nunalbi Alto Ulbi De

607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625

Rio Sanquianga Rio (Bacao) Satinga

765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783

Wasipungo Wasiruma Wayuu Lomamato Wayuu Pozo Rodelto De El

Rio SiareBarranco Lindo Rio Taparal Rio Tomo Y Weberi Rio TorreidoChimani Rio Uva Y Pogue Rios Atabapo E Inirida (Cacahual) Rios Catru Y Dubasa Rios Cuiari E Isana (Pto.Colombia) Rios JurubidaChori-Alto Baudo Rios JurubidaChori-Alto Baudo Rios PatoJengado Roqueros El Dorado Rumiyaco Sabaleta Sabaletera San Onofre El Tigre Sabanas De Curripao SalaquiPavarando

Witora O Huitora Witoto De Tukunare Yaberarado Chigorodo) Yaco Molana Yaguara Ii-Llanos Del Yari Yaigoje-Rio Apaporis Yaigoje-Rio Apaporis Yaquiva Yaramal Yarinal-San Marcelino Yarinal-San Marcelino Yarumal Y Barranco Yascual Yavilla Ii Yu Yik Kwe27 (Abibe

El

Cdigo Resguardo 152 153 154 155 156 157 158

Nombre Resguardo Coayare El Coco Cocana Coconuco Cohetando Colimba Comeyafu Concordia

Cdigo Resguardo 310 311 312 313 314 315 316

Nombre Resguardo Jebala Jenaturado JengadoApartado Jerico-ConsayaPeas Altas Jirijiri Julieros Velazqueros Jurado-Choco Y

Cdigo Resguardo 468 469 470 471 472 473 474

Nombre Resguardo Nunuya De Villa Azul Nusido Nussi Purru Okochi Olirco Ondas Del Cafre OpogadoGuaguando

Cdigo Resguardo 626 627 628 629 630 631 632

Nombre Resguardo San Agustin San Agustin-La Floresta San Andres De Pisimbala San Andres De Sotavento San Andres De Sotavento San Andres De Sotavento San Andres De Sotavento

Cdigo Resguardo 784 785 786 787 788

Nombre Resguardo Yunguillo Yurayaco Zaragoza Zaragoza Tamarindo Zit-Sek Del Quecal

22. Mujer cabeza de hogar: Indique con una X si es o no mujer cabeza de hogar. 23. Gestante o Lactante: Indique con una X si es o no mujer gestante o lactante.

Seor(a) funcionario(a): Diligencie a continuacin los anexos segn los hechos manifestados por el(la) Declarante en la Hoja 1, numeral 10. En el respaldo de cada anexo encontrar el instructivo respectivo para su diligenciamiento.

HOJA 3 NARRACIN DE LOS HECHOS

24. *Describa las circunstancias de tiempo, modo y lugar en que se dieron los hechos: Oriente la declaracin de modo tal que la narracin describa con suficiencia el modo en que se dieron los hechos, los antecedentes, los elementos relevantes y las fuentes de verificacin de la informacin. Tenga en cuenta: Si la narracin es extensa y no cabe en el formato, utilice hojas del Anexo 12 como sea necesario.

* Seor(a) funcionario(a): Con el fin de mejorar la calidad de la informacin recopilada y de facilitar la valoracin de esta solicitud, oriente la narracin de los hechos con las preguntas gua que se encuentran al respaldo de los Anexos 1 a 11 de este Formato, segn el (los) hecho(s) victimizante(s) a que se refiera esta declaracin.

HOJA 4 VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO 25. Quiere agregar, enmendar o corregir algo de la declaracin?: Indique con una X si la persona quiere agregar, enmendar o corregir algo de la declaracin, segn las siguientes opciones: 1. S; 2. No. Si la respuesta es 1, haga las correcciones y aclaraciones en el espacio disponible para ello. 26. Por favor relacione la cantidad de anexos, soportes y folios que hacen parte de la declaracin: Indique el nmero de folios que hacen parte de la declaracin de acuerdo con la siguiente relacin: a) b) c) Total anexos del formato Total soportes aportados por el declarante Total folios de la declaracin (Corresponde a la suma de total de folios, incluyendo las hojas del formato, los anexos diligenciados y los soportes suministrados por el (la) Declarante.

Una vez terminada la toma de la declaracin, confirme si realiz las siguientes actividades dentro del proceso de declaracin indicando con una X cada una de las siguientes opciones: 27. Realiz entrevista previa al declarante?: SI, NO. 28. Realiz la toma de juramento?: SI, NO. 29. Ley al declarante la declaracin?: SI, NO. 30. Hubo orientacin para corregir o enmendar?: SI, NO. 31. Se incluyeron correcciones o enmendaduras?: SI, NO. 32. Observaciones: Seor(a) funcionario(a) favor anotar, si as lo requiere, las observaciones presentadas al momento de diligenciar el formato. De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 199 de la ley 1448 de 2011, usted podr utilizar este espacio para realizar las observaciones que considere deben ser tenidas en cuenta para efectos de valorar la presente declaracin. 33. Confidencialidad de la Informacin: De conformidad con lo dispuesto en el pargrafo 1 del artculo 156 de la Ley 1448 de 2011, con el fin de proteger el derecho a la intimidad de las vctimas y su seguridad, toda la informacin suministrada con ocasin de esta Declaracin es de carcter reservado en concordancia con lo establecido en el artculo 15 de la Constitucin Poltica. 34. Declarante: Indique si el (la) Declarante sabe o no firmar. Registre claramente el nombre y nmero del documento de identidad del (la) Declarante en la casilla correspondiente. Solicite a ste(a) que firme la declaracin y tome su huella. Si el (la) Declarante manifiesta no saber firmar, tome solo la huella. 35. Funcionario: Escriba claramente su nombre, cargo y nmero de documento de identidad. Firme la declaracin. 36. Firma intrprete, tutor o funcionario autoridad competente (slo si aplica): Explicar el alcance de la firma en cada uno de estos casos, segn corresponda: i. Intrprete: Con la presente firma, el intrprete, en aquellos casos en que fue autorizado por la autoridad competente, da fe que asisti de forma adecuada al (a la) declarante, permitindole entender los alcances de esta diligencia y facilitando que los hechos narrados hayan quedado debidamente registrados en el presente Formato. Tutor o representante legal: Con la presente firma, el representante legal da fe que el (la) menor compareci a la diligencia y que las manifestaciones realizadas por ste(a) han sido libres y espontneas. Cuando el representante legal sea funcionario pblico (Defensor de familia, funcionario del ICBF o comisario de Familia), la presente firma da fe que el (la) menor compareci a la diligencia y que las manifestaciones realizadas han sido libres y espontneas. De igual forma, esta firma da fe que se cumpli con los procedimientos establecidos cuando se trata de la atencin y proteccin a menores, de conformidad con lo establecido en la Constitucin Nacional y la Ley 1098 de 2006.

ii.

Tenga en cuenta: Explique al (a la) Declarante que la Unidad Administrativa Especial de Atencin y Reparacin Integral a las Vctimas puede tomar hasta sesenta (60) das para tramitar su solicitud de inscripcin el Registro nico de Vctimas. Si la persona desea conocer el estado de su trmite, dirjala al punto de atencin de esta entidad ms cercano e infrmele los medios telefnicos, electrnicos, entre otros, que esta dispondr para notificar e informar sobre este trmite.

Anexo 1. - ACTO TERRORISTA/ATENTADOS/COMBATES/ENFRENTAMIENTOS/HOSTIGAMIENTOS

DEFINICIN: ACTO TERRORISTA: Uso sistemtico del terror para coaccionar a sociedades o gobiernos, perpetuado por una organizacin como medio de promocionar sus objetivos, que se produce en ausencia de guerra. ATENTADO: Todo ataque dirigido contra una persona, sus derechos o bienes. COMBATES: Todo contacto armado que se desarrolla entre miembros de la Fuerza Pblica u otros servidores pblicos y grupos armados al margen de la ley como resultado de una accin militar ofensiva. ENFRENTAMIENTOS: Todo choque armado que se desarrolla entre integrantes de grupos armados al margen de la ley. HOSTIGAMIENTOS: Todo acto ejercido por un grupo armado contra un adversario a efectos de producir un ataque sorpresivo sin el objetivo de producir enfrentamientos posteriores. La intensidad del ataque es inferior a la capacidad de respuesta del adversario. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: Registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin con la vctima, es decir la persona cuyos datos sern registrados en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar?: Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. Si la respuesta sea afirmativa registre el lugar donde la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso que la respuesta sea afirmativa, registre dnde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho; contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. No. Consecutivo (hoja2-item11): Indique el nmero asignado a la persona en el cuadro de caracterizacin incluido en la Hoja 2 del Formato. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Acto terrorista, Atentados, Combates, Enfrentamientos u Hostigamientos.

10. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 1. Daos en bienes muebles o inmuebles; 2. Fracturas; 3. Heridas o laceraciones; 4. Infeccin; 5. Muerte; 6. Parlisis total o parcial; 7. Prdida de la audicin total o parcial; 8. Prdida de la vista total o parcial; 9. Prdida del habla total o parcial; 10. Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11. Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12. Quemaduras; 13. Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14. Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. 11. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda.

12. Dao en bienes muebles o inmuebles: Relacione en el cuadro si el bien afectado es Mueble o Inmueble y la descripcin del mismo. Cul es la calidad de la vctima frente al bien afectado?: Indique el tipo de pertenencia de cada persona en relacin con el bien afectado, segn las siguientes categoras: 1. Propietario; 2. Poseedor; 3. Arrendatario o tenedor; 4. Conductor 13. Atencin mdica: Indique si la persona afectada recibi atencin mdica. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, registro civil de defuncin de la persona muerta. En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, afirmacin bajo juramento de nicos beneficiarios. Declaracin extrajuicio de terceros de nico beneficiario. GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Sabe usted qu grupo o persona fue el autor del hecho? Ha recibido alguna ayuda por parte del Estado? Qu autoridad del orden nacional o territorial conoce sobre este evento? Conoce otras persona(s) que haya sido vctima de este mismo evento? En caso afirmativo: tienen algn tipo de certificacin o han sido atendidas por otra entidad? Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 2. - AMENAZA
DEFINICIN: El que por cualquier medio apto para difundir el pensamiento atemorice o amenace a una persona, familia, comunidad o institucin, con el propsito de causar alarma, zozobra o terror en la poblacin o en un sector de ella. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: Registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin con la vctima, es decir la persona cuyos datos sern registrados en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar?: Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. Si la respuesta sea afirmativa registre el lugar donde la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlo Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso que la respuesta sea afirmativa, registre dnde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho; contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. No. Consecutivo (hoja2-item11): Indique el nmero asignado a la persona en el cuadro de caracterizacin incluido en la Hoja 2 del Formato. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de amenazas.

10. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 13. Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14. Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. 11. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda.

12. Medidas de proteccin: Ha solicitado medidas de proteccin?: Registre si la(s) vctima(s) ha(n) solicitado medidas de proteccin. Le han brindado medidas de proteccin?: Indique si, como respuesta a esa solicitud, la(s) persona(s) ha(n) obtenido algn tipo de proteccin. En caso afirmativo, especifique tipo de medida, entidad, fecha desde la cual goza de dicha medida y vigencia de la medida. 13. Han continuado con las amenazas?: Indique si las amenazas persisten. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Sabe usted qu grupo o persona fue el autor del hecho? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Qu tipo de amenaza recibi? En qu circunstancias se dio la amenaza? Cmo se dio la amenaza? Haba recibido alguna amenaza anteriormente? En caso afirmativo, qu tipo de amenaza recibi? Sabe quin fue el autor esta amenaza? Alguien ms de su familia ha recibido amenazas? En caso afirmativo, indagar sobre el hecho. Qu autoridad del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Sabe si otras personas que no son de su grupo familiar han sido vctimas de estos mismos hechos? En caso afirmativo, sabe si estas personas tienen algn tipo de certificacin o han sido atendidas por otra entidad? Sabe las causas que motivaron las amenazas? Ha tomado medidas por cuenta propia para protegerse a usted y/o a su familia? En caso afirmativo, indique cules. Recibe usted algn tipo de proteccin por parte del Estado, organizacin, movimiento o persona particular? En caso afirmativo, indague por ms detalles. Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 3. - DELITOS CONTRA LA LIBERTAD Y LA INTEGRIDAD SEXUAL EN DESARROLLO DEL CONFLICTO ARMADO
DEFINICIN: Corresponde a formas de violencia sexual cometidas con ocasin del conflicto armado interno, tales como: acceso carnal violento, esclavitud sexual, prostitucin forzada, esterilizacin forzada, aborto forzado, entre otros. 1. 2. Relacione la fecha y lugar de los hechos: Registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos. Indague si existe algn nio o nia nacido como consecuencia del abuso sexual: De ser as, registre los datos del (de la) menor en el siguiente espacio. Asegrese que esta informacin tambin quede registrada en el cuadro de caracterizacin (Hoja2)

Responda las preguntas 3 a la 8 en relacin con la vctima 1, es decir la persona cuyos datos sern registrados en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho; contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 9. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin.

10. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Delitos contra la libertad y la integridad sexual en desarrollo del conflicto armado 11. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 2 Fracturas; 3 Heridas o laceraciones; 4 Infeccin; 5 Muerte; 6 Parlisis total o parcial; 7 Prdida de la audicin total o parcial; 8 Prdida de la vista total o parcial; 9 Prdida del habla total o parcial; 10 Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11 Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12 Quemaduras; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado.

12. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. 13. Delito sexual del cual fue vctima (Marque con una X en la casilla correspondiente): Indique el (los) delito(s) sexual(es) del (de los) cual(es) fue vctima la persona, segn las opciones suministradas. 14. Atencin mdica: Indique si la persona afectada recibi atencin mdica. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. Solicito algn tipo de apoyo o ayuda? Indague si la persona solicito algn tipo de ayuda o apoyo. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. Recibi apoyo o ayuda? Indague si la persona recibi algn tipo de apoyo o ayuda como respuesta a su solicitud. En caso afirmativo, indique el tipo de apoyo o tratamiento recibido. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Certificado de cualquier tipo de atencin mdica o psicolgica recibida. Certificado o diagnstico mdico. Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Conoce el autor de este hecho? Sabe si ste pertenece o perteneca a algn grupo armado? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Indague por los efectos de los delitos sexuales en la salud fsica y emocional de la vctima, enfatizando los siguientes aspectos: 1. Lesiones fsicas y/o contagio de enfermedades de transmisin sexual; 2. Embarazos involuntarios o problemas ginecolgicos secundarios tales como infertilidad o problemas de desarrollo en caso de nias; 3. Traumas sicolgicos. Indague por los efectos de los delitos sexuales en el entorno social de la vctima, detectando procesos de re-victimizacin, estigmatizacin o rechazo social. En caso de embarazos producto de la violencia sexual, indague por la institucin mdica, clnica u hospital donde recibi atencin. Especifique la ubicacin correspondiente (municipio y departamento). Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 4. - DESAPARICIN FORZADA

DEFINICIN: Privacin de la libertad a una o ms personas, cualquiera que fuere su forma, cometida por agentes del Estado o por personas o grupos de personas que acten con la autorizacin, el apoyo o la aquiescencia del Estado, seguida de la falta de informacin o de la negativa a reconocer dicha privacin de libertad o de informar sobre el paradero de la persona, con lo cual se impide el ejercicio de los recursos legales y de las garantas procesales pertinentes. La desaparicin forzada tambin es cometida por grupos armados al margen de ley. A este respecto, el Cdigo Penal Colombiano en su artculo 165 lo tipifica como: El particular que perteneciendo a un grupo armado al margen de la ley someta a otra persona a privacin de su libertad cualquiera que sea la forma, seguida de su ocultamiento y de la negativa a reconocer dicha privacin o de dar informacin sobre su paradero, sustrayndola del amparo de la ley . 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: Registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin a la vctima 1; es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre la persona desaparecida. Contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Desaparicin forzada.

10. Identifique con una X a la vctima que se encuentra desaparecida: marque una X en esta casilla para identificar la(s) persona(s) desaparecida(s). 11. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado.

12. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. 13. Antecedentes y hechos posteriores a la desaparicin: Indique si antes y/o despus de la desaparicin la persona se haba presentado alguno de estos hechos: detencin, allanamiento, atentados, desplazamiento, amenazas. Actividad que la persona desaparecida estaba realizando justo al momento de la desaparicin: Indague por la actividad a la que se dedicaba la vctima al momento de la desaparicin. Con ocasin a estos hechos, algn menor de edad quedo desprotegido?: Indique si como consecuencia de la desaparicin algn(a) menor de edad qued desprotegido. En caso afirmativo, registre los datos bsicos de (de la) menor en este espacio. Asegrese que esta persona tambin quede incluida en Hoja2 (caracterizacin bsica). Ha realizado la bsqueda de la vctima? Indague si se ha realizado la bsqueda de la vctima. En caso afirmativo, indique la entidad mediante la cual sta ha sido llevada a cabo. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Certificado de la actividad econmica de la persona desaparecida. Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Declaracin extrajuicio de terceros de nico beneficiario, la cual permitir evidenciar el beneficiario directo de las medidas de reparacin a que haya lugar. GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Cules fueron las circunstancias en que sucedi la desaparicin? Cundo fue la ltima vez en que usted tuvo noticias o tuvo contacto con la persona desaparecida? Sabe si la persona desaparecida haba recibido amenazas? En caso afirmativo, cmo eran las amenazas y de quien provenan? Por qu cree usted que la persona fue desaparecida? Sabe si la persona desaparecida haba tenido problemas con alguien (familia, amigos, colegas de trabajo, etc.)? Sabe qu grupo o persona pudo ser el presunto autor de la desaparicin? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. La persona ya haba sido desaparecida antes? En caso afirmativo, bajo qu circunstancias haba ocurrido esta desaparecido? A raz de la bsqueda de la persona desaparecida, ha recibido amenazas? ha tenido que desplazarse de su domicilio habitual? La persona desaparecida tena un domicilio ocasional? En caso afirmativo, registre los datos de ubicacin correspondientes. Qu autoridad del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Conoce usted otra(s) persona(s) que haya(n) sido desaparecida(s) en el mismo hecho? En caso afirmativo, tienen estas personas algn tipo de certificacin o han sido atendidas por otra entidad? Ha recibido algn tipo de prueba de supervivencia mediante alguna Organizacin No Gubernamental u otra entidad? Hace usted parte de algn grupo, organizacin o movimiento social en la zona? Indague si el(la) Declarante cumpla algn papel de liderazgo en su comunidad. Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 5. - DESPLAZAMIENTO FORZADO

DEFINICIN: Segn el artculo 60, pargrafo 2, de la Ley 1448 de2011, se entender que es vctima de desplazamiento forzado toda persona que se ha visto forzada a migrar dentro territorio nacional, abandonando su localidad de residencia o actividades econmicas habituales, porque su vida, su integridad fsica, su seguridad o libertad personales han sido vulneradas o se encuentran directamente amenazadas, con ocasin de violaciones a las que se refiere el artculo 3 de la presente Ley . 1. 2. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos. Con respecto a estos hechos usted o alguno de los miembros del hogar haba presentado declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. Tipo de desplazamiento: Indique si el desplazamiento se produjo de forma individual (1 49 personas, menos de 10 hogares), o de forma masiva (50 personas o ms, ms de 10 hogares) Tiempo de Residencia en lugar expulsor: Escriba el nmero de aos, meses y das durante los cuales la persona permaneci en el lugar en que ocurrieron los hechos. Cul fue la causa del desplazamiento? (Marque con una X en la casilla correspondiente): Indague por las causas del desplazamiento, segn las siguientes opciones: amenazas e intimidaciones; atentados a bienes e infraestructura; atentados a personas; combates/enfrentamientos; desapariciones forzadas; enfrentamientos; homicidios; masacres; presencia o accidentes con minas antipersonal/municiones sin explotar y artefacto explosivo improvisado; reclutamiento forzado y/o vinculacin de nios, nias o adolescentes a actividades relacionadas con grupos armados; secuestro toma de rehenes; otro. Si aplica esta ltima opcin, especifique la causa en el campo indicado. Informacin de arribo: Diligencie informacin sobre el lugar de arribo del grupo familiar desplazado: Fecha de arribo: Escriba la fecha de llegada del hogar al municipio receptor. Use dos (2) dgitos para el da, dos (2) dgitos para el mes y cuatro (4) dgitos para el ao. Lugar de Arribo: Indique el nombre del departamento, Municipio, Entorno) dnde lleg el declarante con su hogar, justo despus del desplazamiento. 7. 8. 9. Informacin de retorno o reubicacin: Indague si los miembros del hogar desean: permanecer donde estn, retornar al lugar del que fueron desplazados o reubicarse en un lugar diferente. Lugar de reubicacin deseado: En caso que la respuesta a la pregunta anterior sea REUBICARSE, indague por el lugar en que desea reubicarse, especificando el departamento, municipio y entorno (rural/urbano). Hogar afectado: Relacione en esta seccin las personas que conforman el hogar afectado por el desplazamiento. Identifique la persona Jefe de Hogar en el espacio correspondiente. En las siguientes columnas, registre los dems miembros del hogar. En la columna No. Consecutivo (Hoja 2-Item 11) indique el nmero asignado en el cuadro de caracterizacin incluido en la Hoja 2 del Formato. En cada caso, indique si la persona fue o no desplazada en el mismo evento a que se refiere este anexo.

3. 4. 5.

6.

Responda las preguntas 10 a la 15 en relacin con el Jefe de hogar identificado en el cuadro anterior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta solo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador. Tenga en cuenta: Si el (la) Declarante manifiesta ser vctima de abandono forzado de bienes inmuebles (tierras, lotes o viviendas) o muebles (herramientas, animales, cultivos, vehculos, etc.), diligencie el anexo 11. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Pregunte en todos los casos - Contexto del hecho Describa la situacin de orden pblico al momento del desplazamiento. Cmo era su vida cotidiana en el lugar del que se desplaz? Tena algn tipo de problema con alguien? Cul cree que fue la causa de su desplazamiento? Del lugar del que se desplaz, han sido desplazadas otras familias por los mismos hechos? En caso afirmativo, indague por nombres y apellidos especficos. Pregunte en todos los casos - Datos del lugar de desplazamiento Suministre el nombre del alcalde, prroco o presidente de la Junta de Accin Comunal del lugar del que se desplaz. Qu ros o quebradas pasan por el lugar del que se desplaz? Cmo se llamaba la institucin educativa ms cercana al lugar del que de desplaz? Suministre el nombre de las veredas ms cercanas al lugar del que se desplaz. Acceda a los servicios bsicos de salud en el lugar del que se desplaz? En caso negativo, indique el lugar donde acceda a los servicios de salud e indague el por qu de esta situacin. Pregunte en todos los casos - Circunstancias del desplazamiento Qu medio de transporte us para salir del lugar del que se desplaz? Mencione los lugares donde ha estado desde el desplazamiento. Especifique el tiempo de estada en cada uno. Alguno de los integrantes de su grupo familiar ya haba sido vctima del desplazamiento antes de este hecho? En caso afirmativo, indague los nombres y apellidos de la persona. Pregunte en todos los casos - Aviso a Instituciones Qu autoridad o institucin conoce sobre su desplazamiento? Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho? Si el(la) Declarante no tiene documento de identidad Por qu est indocumentado? Ha iniciado algn trmite para obtener su documento de identidad? En caso afi rmativo, especifique qu trmite y ante qu entidad fue efectuado, indicando municipio y departamento de ubicacin. Mediante qu documento(s) ha accedido a servicios sociales de salud, educacin, entre otros? Si la persona llevaba viviendo menos de tres meses en el sitio de la expulsin: Dnde fue su ltimo lugar de residencia? Indague el nombre del departamento y municipio. Indague tambin sobre el tiempo de la estada en este lugar. Por qu se traslad de su anterior domicilio? Realiz algn tipo de compra de vivienda y/o bienes en el municipio expulsor? En caso afirmativo, indagar sobre los tipos de bienes y su ubicacin. En casos de desplazamiento intraurbano: Qu bandas, pandillas o combos existen en el lugar del que se desplaz? Ha continuado recibiendo amenazas despus del desplazamiento? En casos de desplazamiento de lderes y/o representantes de organizaciones, asociaciones, partidos polticos u otras entidades: A qu organizacin, institucin, asociacin, partido poltico, organizacin de poblacin desplazada, u otro tipo de asociacin ha pertenecido? Cules eran sus actividades y funciones como integrante de estas organizaciones? Indague por el tiempo de permanencia en estas organizaciones. En casos de desplazamiento de funcionarios pblicos (ejemplo: concejales, docentes, etc.): Con que entidades del Estado ha trabajado? Especifique los cargos y funciones correspondientes. Ha sido orientado y/o auxiliado por la institucin a la cual perteneca (o pertenece)? En casos de declaraciones sobre desplazamientos masivos: En el momento del desplazamiento, usted y su familia fueron censados? En caso afirmativo, indague qu entidad lo cens. Dnde estaba usted en el momento en que ocurri el desplazamiento masivo? Qu otras veredas, corregimientos, barrios, etc. se desplazaron por los mismos hechos? Aproximadamente cuntas personas u hogares se desplazaron con usted en el momento en que ocurrieron los hechos? Recibi atencin o ayuda de alguna entidad? En caso afirmativo, especifique de qu entidades.

Anexo 6. HOMICIDIO/MASACRE
DEFINICIN: HOMICIDIO: Terminacin de la vida de otro de manera violenta. MASACRE: Ejecucin de tres o ms personas en un mismo evento, o en eventos relacionados por la autora, el lugar y el tiempo. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin a la vctima 1, es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho (para el caso especfico, quien se encuentre desaparecido); contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. 11. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Homicidio o Masacre. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 3 Heridas o laceraciones; 5 Muerte; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado.

10. Identifique con una X a la persona fallecida: Marque una X en esta casilla para identificar la(s) persona(s) desaparecida(s).

12. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. 13. Datos del homicidio o masacre Con ocasin a estos hechos, algn menor de edad quedo hurfano(a)?: Indague si algn(a) menor qued hurfano como consecuencia del hecho. En caso afirmativo, registre los datos bsicos de (de la) menor en este espacio. Asegrese que esta persona tambin sea incluida en Hoja 2 (caracterizacin bsica). Recuerda el nmero de vctimas que dej este hecho: Indague si conoce el nmero de personas fallecidas como consecuencia del hecho. En caso afirmativo, registre el nmero en la casilla correspondiente. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, registro civil de defuncin de la persona muerta. En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, afirmacin bajo juramento de nicos beneficiarios. GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Sabe si la vctima recibi amenazas o si tena problemas con alguien? Cmo ocurri la muerte de la vctima? Sabe qu pudo haber motivado el homicidio? Sabe si otras personas fueron vctimas o resultaron afectadas por este mismo hecho? En caso afirmativo, indague nombres y apellidos. Indague tambin si estas personas fueron atendidas por alguna entidad, especificando, si aplica, el municipio y departamento de ubicacin. Sabe quines fueron los posibles autores intelectuales y/o materiales de estos hechos? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Qu autoridad o institucin del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Indague si est disponible algn tipo de certificacin o nmero de radicado de esta atencin. De ser posible, consigne esta informacin en la declaracin. Hace usted o la persona muerta parte de algn grupo, organizacin o movimiento social? Cumpla usted o la persona muerta algn papel de liderazgo en la comunidad? Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 7. - MINAS ANTIPERSONAL, MUNICIN SIN EXPLOTAR Y ARTEFACTO EXPLOSIVO IMPROVISADO

DEFINICIN: MINA ANTIPERSONAL: Artefacto explosivo diseado para herir y lastimar a personas. Pueden durar activas durante varios aos. Usualmente estn instaladas bajo tierra, o cerca al suelo, y explotan ante el contacto o cercana de una persona o de un animal. Estos artefactos no pueden ser dirigidos contra un objetivo especfico por lo que pueden herir o lastimar de forma indiscriminada a soldados, poblacin civil, o animales. MUNICIN SIN EXPLOTAR: Se refiere a armas explosivas como bombas, balas y granadas que no explotaron cuando fueron usadas o desechadas pero que siguen activas, incluso por aos, conservando su potencial destructivo. HOMICIDIO: Terminacin de la vida de manera violenta a otro. ARTEFACTO EXPLOSIVO IMPROVISADO: Se refiere a artefactos explosivos en general que son fabricados de manera artesanal y que explotan al contacto presencia, proximidad o contacto de una persona o animal. 1. 2. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos. Describa en este campo el lugar en el cual ocurri el accidente: Especifique si se trat de un camino, escuela, carretera, oleoducto, infraestructura elctrica, cercanas de una fuente de agua, cercanas a una vivienda, finca o cultivos. Especifique tambin seales particulares que puedan servir para ubicar el lugar del accidente.

Responda las preguntas 3 a la 8 en relacin a la vctima 1; es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho (para el caso especfico, quien se encuentre desaparecido); contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 9. 11. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Estado de la vctima luego del accidente: Marque con una X si como consecuencia del accidente la vctima result muerta o herida.

10. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de mina antipersonal, municin sin explotar o artefacto explosivo improvisado. 12. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 1. Dao en bienes muebles o inmuebles; 2 Fracturas; 3 Heridas o laceraciones; 4 Infeccin; 5 Muerte; 6 Parlisis total o parcial; 7 Prdida de la audicin total o parcial; 8 Prdida de la vista total o parcial; 9 Prdida del habla total o parcial; 10 Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11 Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12 Quemaduras; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. 13. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. 14. Tipo de accidente: Indique con una X el tipo de artefacto que ocasion el accidente: 1. Mina antipersonal; 2. Municin sin explotar; 3. Artefacto explosivo improvisado.

15. Actividad al momento del hecho: Indague por la actividad que la vctima estaba realizando al momento en que ocurri el accidente: 1. Agricultura; 2. Ganadera; 3. Trnsito por va inusual; 4. Juego; 5. Recoleccin de comida, madera; 6. Labores domsticas; 7. Militar; 8. Erradicacin de cultivos ilcitos; 10. Desconocida; 97. Otra (indicar cul). 16. Menores desprotegidos - Con ocasin a estos hechos, algn menor de edad quedo hurfano?: Indague si algn(a) menor qued hurfano como consecuencia del hecho. En caso afirmativo, registre los datos bsicos de (de la) menor en este espacio. Asegrese que esta persona tambin sea incluida en Hoja2 (caracterizacin bsica). 17. Atencin mdica: Indique si la persona afectada recibi atencin mdica. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada.

SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Certificado o diagnstico mdico Certificado de cualquier tipo de atencin recibida GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Cul fue el primer lugar o entidad en que recibi asistencia? Hubo testigos al momento del evento? En caso afirmativo, indague por los nombres, apellidos y datos de contacto de estas personas. Hubo ms personas afectadas por causa del mismo evento? En caso afirmativo, indague cuntas. Usted o alguno de los miembros de su grupo familiar recibi o ha recibido algn tipo de instruccin o preparacin en relacin a la prevencin en temas de minas antipersonal, municiones sin explotar o artefactos explosivos improvisados? Tena usted conocimiento sobre la existencia de campos con minas antipersonales en la zona donde ocurri el accidente? Sabe quines son los posibles autores intelectuales y/o materiales de este hecho? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 8. SECUESTRO
DEFINICIN: Consiste en detener ilcitamente a una persona o personas en contra de su voluntad con la finalidad de exigir por su liberacin un provecho ilcito o cualquier utilidad de tipo econmico u otro beneficio de orden material, o a fin de obligar a alguien a que haga o deje de hacer algo. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin a la vctima 1; es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho (para el caso especfico, quien se encuentre secuestrado(a); contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. 11. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Secuestro. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 2 Fracturas; 3 Heridas o laceraciones; 4 Infeccin; 5 Muerte; 6 Parlisis total o parcial; 7 Prdida de la audicin total o parcial; 8 Prdida de la vista total o parcial; 9 Prdida del habla total o parcial; 10 Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11 Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12 Quemaduras; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado.

10. Identifique con una X a la vctima que se encuentra desaparecida: marque una X en esta casilla para identificar la(s) persona(s) desaparecida(s).

12. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. 13. Datos del secuestro: Indague sobre los siguientes aspectos: 14. Tipo de Secuestro: Indique si el secuestro fue simple o extorsivo, segn las siguientes definiciones: - Secuestro extorsivo: El que arrebate, sustraiga, retenga u oculte a una persona, con el propsito de exigir por su libertad un provecho o cualquier utilidad, o para que se haga u omita algo, o con fines publicitarios o de carcter poltico. - Secuestro simple: El que con propsitos distintos a los previstos para el secuestro extorsivo, arrebate, sustraiga, retenga u oculte a una persona. En caso de secuestro extorsivo, indague si el hecho fue motivado por razones econmicas o polticas. Indague tambin sobre los siguientes aspectos: Le han pedido algn tipo de contraprestacin a cambio de la libertad de la vctima?: Indique si los presuntos secuestradores han exigido algo a cambio de la libertad de la vctima. En caso afirmativo, indique qu han solicitado. Situacin actual de la vctima: Indique con una X si la persona secuestrada se encuentra cautiva, libre o muerta. Si la persona que fue secuestrada ya se encuentra en libertad: Indague por las circunstancias en que su liberacin tuvo lugar, segn las siguientes opciones: 1. Rescate; 2. Liberacin; 3. Liberacin por presin; 4. Fuga. Indique tambin la fecha de la liberacin. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, registro civil de defuncin de la persona muerta. En caso de existir afectacin por muerte a causa de este hecho, afirmacin bajo juramento de nicos beneficiarios. GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Pregunte en todos los casos Cmo sucedieron los hechos del secuestro? Especifique el lugar donde se encontraba la vctima y las actividades que estaba realizando al momento del hecho. Antes del secuestro, usted o algn integrante de su grupo familiar haba sido vctima de amenazas? Qu autoridad o institucin del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Indague si est disponible algn tipo de certificacin o nmero de radicado de esta atencin. De ser posible, consigne esta informacin en la declaracin. Sabe si otras personas fueron vctimas o resultaron afectadas por este mismo hecho? En caso afirmativo, indague nombres y apellidos. Indague tambin si estas personas fueron atendidas por alguna entidad, especificando, si aplica, el municipio y departamento de ubicacin. Sabe qu pudo haber motivado el secuestro? Sabe quines son los posibles autores intelectuales y/o materiales de este hecho? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Hace usted o la persona muerta parte de algn grupo, organizacin o movimiento social? Cumpla usted o la persona muerta algn papel de liderazgo en la comunidad? Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho? Si la vctima est en cautiverio al momento de la declaracin: Si el secuestro fue extorsivo, qu tipo de negociaciones o contactos ha tenido con los victimarios? Si la vctima est libre al momento de la declaracin: Cunto tiempo dur en cautiverio? Cuntas personas participaron en el plagio? Cuntas personas fueron secuestradas con usted? Describa cmo fue su vida mientras estuvo en cautiverio. Indague por trato recibido, enfermedades, si recuerda sitios a los que fue trasladado, etc. Mientras estuvo en cautiverio, fue vctima de algn otro hecho victimizante? Cundo y cmo se dio su libertad? Si el secuestro fue extorsivo, qu tipo de negociaciones o contacto ha tenido con los victimarios? Qu proteccin ha solicitado luego de estar libre (asilo, traslado laboral, etc.)?

Anexo 9. TORTURA
DEFINICIN: Todo acto por el cual se inflija intencionadamente a una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de un tercero informacin o una confesin, de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por cualquier razn basada en cualquier tipo de discriminacin, cuando dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario pblico u otra persona en el ejercicio de funciones pblicas, a instigacin suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se considerarn torturas los dolores o sufrimientos que sean consecuencia nicamente de sanciones legtimas, o que sean inherentes o incidentales a stas. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Responda las preguntas 2 a la 7 en relacin a la vctima 1; es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho; contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Tortura.

10. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 2 Fracturas; 3 Heridas o laceraciones; 4 Infeccin; 5 Muerte; 6 Parlisis total o parcial; 7 Prdida de la audicin total o parcial; 8 Prdida de la vista total o parcial; 9 Prdida del habla total o parcial; 10 Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11 Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12 Quemaduras; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. 11. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda.

12. Atencin mdica: Indique si la persona afectada recibi atencin mdica. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. Solicito algn tipo de apoyo o ayuda? Indague si la persona solicito algn tipo de ayuda o apoyo. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. Recibi apoyo o ayuda? Indague si la persona recibi algn tipo de apoyo o ayuda como respuesta a su solicitud. En caso afirmativo, indique el tipo de apoyo o tratamiento recibido. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Certificado de cualquier tipo de atencin recibida GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Narre los actos mediante los cuales fue torturado. Sabe quines son los posibles autores intelectuales y/o materiales de este hecho? En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Por qu cree usted que fue torturado? Considera que usted o alguien ms est en riesgo de ser torturado? Qu autoridad o institucin del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Indague si est disponible algn tipo de certificacin o nmero de radicado de esta atencin. De ser posible, consigne esta informacin en la declaracin. Conoce usted alguna (s) persona (s) que haya sido vctima de estos mismos hechos? En caso afirmativo, indague nombres y apellidos. Indague tambin si estas personas fueron atendidas por alguna entidad, especificando, si aplica, el municipio y departamento de ubicacin. Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

Anexo 10. - VINCULACIN DE NIOS NIAS Y ADOLESCENTES A ACTIVIDADES RELACIONADAS CON GRUPOS ARMADOS DEFINICIN: Todo nio, nia o adolescente que participa en acciones de guerra orientadas por un grupo armado irregular, desarrollando actividades de inteligencia, logstica o combate. Y los nios desvinculados del conflicto armado como aquellos que han abandonado el conflicto bien sea por voluntad propia captura o entrega del grupo al Estado u otra entidad. 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: Registre la fecha y el lugar (Departamento, Municipio y Zona) en que ocurrieron los hechos.

Por favor responda las preguntas 2 a la 7 en relacin a la vctima 1; es decir la que se registrar en la primera fila del cuadro inferior. Estas preguntas hacen referencia al momento en el que ocurrieron los hechos. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tena inscrita su cdula para votar? Esta pregunta slo aplica para mayores de edad. En caso de que la respuesta sea afirmativa registre el lugar en el cual la tena registrada. Dnde estudiaban sus hijos?: Registre el lugar e institucin educativa donde estudiaban los hijos de la vctima, en caso de tenerlos. Le aplicaron la encuesta del SISBEN?: En caso de que la respuesta sea afirmativa, registre donde le aplicaron la encuesta y el nivel, si lo sabe. Estaba inscrito en el programa (Familias en Accin)?: Si la respuesta sea afirmativa, registre dnde estaba inscrito y la entidad en la cual realizaba el cobro. Se encontraba vinculado al sistema de Salud?: Si la respuesta es afirmativa, registre dnde estaba afiliado y el tipo de Afiliacin: 1. Subsidiado; 2. Contributivo. Indique el lugar en el cual desempeaba sus actividades laborales: Informe lugar y nombre del empleador.

Diligencie la informacin correspondiente a la(s) vctima(s) de este hecho: En la primera fila del siguiente cuadro, registre a la vctima de este hecho; contine registrando a los miembros del grupo familiar de la vctima. En caso de haber ms de una vctima como consecuencia de este mismo hecho, registre cualquiera de las vctimas en la primera fila y contine diligenciando el grupo familiar de esta persona en los renglones subsiguientes. 8. 9. No. Consecutivo (hoja2-item11): Relacione el nmero consecutivo con el cual haya quedado la persona en el cuadro de caracterizacin. Vctima de este hecho: Marque con una X si la persona fue vctima de Vinculacin De Nios Nias Y Adolescentes A Actividades Relacionadas Con Grupos Armados.

10. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 2 Fracturas; 3 Heridas o laceraciones; 4 Infeccin; 5 Muerte; 6 Parlisis total o parcial; 7 Prdida de la audicin total o parcial; 8 Prdida de la vista total o parcial; 9 Prdida del habla total o parcial; 10 Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11 Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12 Quemaduras; 13 Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14 Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. 11. Declaracin o denuncia previa - Con respecto a estos hechos present declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda. A qu grupo armado perteneci? Indague acerca del grupo armado al cual estuvo vinculado el menor. Fecha de desvinculacin: Registre la fecha de desvinculacin del menor. Fue atendido por el ICBF? Indague si luego de su desvinculacin el menor fue atendido por el ICBF. Registre la fecha de atencin. Fue atendido por alguna otra entidad? Indague si el menor luego de su desvinculacin fue atendido por otra entidad. En caso afirmativo, indique la entidad donde recibi la atencin y el departamento y municipio en que sta se encuentra ubicada. SOPORTES SUGERIDOS A ADJUNTAR Copia de documentos de identidad del (de la) Declarante y de las vctimas e integrantes del grupo familiar afectado (registros civiles, tarjetas de identidad, cdulas de ciudadana). Certificacin de alguna entidad competente que indique que los hechos se enmarcan en el conflicto armado interno (Defensora, Procuradura, Personera, Alcalda, Fiscala, Comit municipal de atencin de emergencias, o cualquier otra entidad que desarrolle acciones relacionadas con la asistencia, atencin o reparacin a vctimas). Certificado de cualquier tipo de atencin recibida. GUIA DE PREGUNTAS PARA LA NARRACIN DE LOS HECHOS Conoce usted los motivos por los cuales se produjo el reclutamiento? Qu funciones tuvo que realizar? Realiz algn acto delictivo? Cunto tiempo estuvo vinculado al grupo armado? Usted o algn integrante de su ncleo familiar fue vctima de otros hechos mientras estuvo reclutado? Sabe usted quin es el autor del reclutamiento? (persona o grupo). En caso afirmativo, aporte todos los datos que conozca. Qu autoridad del orden nacional o territorial conoce sobre estos hechos? Sabe si otra(s) persona(s) han sido vctimas de estos mismos hechos? En caso afirmativo, indague nombres y apellidos. Indague tambin si estas personas fueron atendidas por alguna entidad, especificando, si aplica, el municipio y departamento de ubicacin. Quin lo orient para que declarara o denunciara este hecho?

12. Si el menor ya se encuentra desvinculado, por favor registre la siguiente informacin:

Anexo 11. - DESPOJO Y/O ABANDONO FORZADO DE BIENES MUEBLES E INMUEBLES

DEFINICIN: Segn el artculo 74 de la Ley 1448 de 2011, se entiende por despojo la accin por medio de la cual, aprovechndose de la situacin de violencia, se priva arbitrariamente a una persona de su propiedad, posesin u ocupacin, ya sea de hecho, mediante negocio jurdico, acto administrativo, sentencia, o mediante la comisin de delitos asociados a la situacin de violencia. Se entiende por abandono forzado de tierras la situacin temporal o permanente a la que se ve abocada una persona forzada a desplazarse, razn por la cual se ve impedida para ejercer la administracin, explotacin y contacto directo con los predios que debi desatender en su desplazamiento durante el periodo establecido . 1. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (departamento y municipio) en que ocurrieron los hechos. (Si el abandono o despojo est asociado a otro hecho declarado en este formato, pase directamente a la pregunta 2). Para tener en cuenta: Informe al (a la) Declarante que el diligenciamiento de este formulario no reemplaza la solicitud de restitucin que debe hacerse ante un(a) representante de la Unidad Administrativa Especial de Gestin para la Restitucin de Tierras y, por lo tanto, no inicia el trmite de restitucin contemplado en la Ley 1448. Para efectos de la restitucin, oriente al (a la) Declarante para que surta el trmite correspondiente en el punto de atencin de la Unidad Administrativa Especial de Gestin para la Restitucin de Tierras ms cercano. 1. 2. Relacione la fecha y lugar de los hechos: registre la fecha y el lugar (departamento y municipio) en que ocurrieron los hechos. (Si el abandono o despojo est asociado a otro hecho declarado en este formato, pase directamente a la pregunta 2). Con respecto a estos hechos usted o alguno de los miembros del hogar haba presentado declaracin o denuncia?: Indique si el(la) Declarante ya haba realizado alguna denuncia o declaracin por este mismo evento. En caso afirmativo, marque con una X la entidad e adems indique fecha, lugar (Departamento y Municipio) y algn cdigo, o nmero de radicado que pueda facilitar su bsqueda.

PREGUNTAS RELACIONADAS CON BIENES INMUEBLES (TIERRAS, LOTES O VIVIENDAS) 3. Bienes inmuebles (tierras, lotes o viviendas): Si fueron abandonados bienes inmuebles (tierras, lotes o casas) como consecuencia del conflicto armado, registre estos bienes en el siguiente cuadro. En la primera columna, especifique la persona a la que pertenece cada bien segn el nmero consecutivo asignado en el tem 11 de la Hoja 2 (cuadro de caracterizacin bsica). Tipo de inmueble abandonado: Especifique el tipo de inmueble abandonado de acuerdo con las siguientes categoras: 1. Tierra / Lote sin vivienda; 2. Tierra / Terreno con vivienda. Localizacin: Registre los datos de ubicacin de cada bien inmueble, especificando: departamento, municipio, vereda y/o barrio. Indique tambin si el inmueble se encuentra en un entrono urbano o rural. Tipo de tenencia: identifique el tipo de tenencia de acuerdo con las siguientes categoras: Propiedad: Derecho real en una cosa corporal, para gozar y disponer de ella. Posesin: Tenencia de una cosa determinada con nimo de seor o dueo, sea que el dueo o el que se da por tal, tenga la cosa por s mismo, o por otra persona que la tenga en lugar y a nombre de l. Tenencia: La que se ejerce sobre una cosa, no como dueo, sino en lugar o a nombre del dueo. El acreedor prendario, el secuestre, el usufructuario, el usuario, el que tiene derecho de habitacin, son meros tenedores de la cosa empeada, secuestrada o cuyo usufructo, uso o habitacin les pertenece. Nombre/Direccin: Escriba el nombre del predio. Si el predio est ubicado en un entorno rural, indique el nombre del predio. Si el predio est ubicado en un entorno urbano, registre la direccin. Extensin - rea: Escriba la extensin reportada por el (la) Declarante. El rea en los predios rurales suele medirse en hectreas, fanegadas, plazas o cuadras. En predios urbanos, suele medirse en metros cuadrados. Refirase a las siguientes unidades de medida para indicar el rea del predio: Unidad de rea Hectrea Metro cuadrado Fanegada Plaza Cuadra 9. 10. 11. 12. Equivalente 1 100 metros x 100 metros 1 metro x 1 metro 80 metros x 80 metros 100 metros x 100 metros 80 metros 80 metros Equivalente 2 10.000 m2 1 m2 6.400 m2 10.000 m2 6.400 m2

4. 5. 6.

7. 8.

Su tierra o lote le fue despojado(a)?: Pregunte al (a la) Declarante si la Tierra / Lote referenciado en el cuadro anterior le fue tambin despojado. Marque con una X segn corresponda con las siguientes opciones: 1. SI; 2. No; 98. No Sabe; 99. No Responde. Si la respuesta es NO, pase directamente a la pregunta 12. En caso de que su tierra o lote le haya sido despojado, indique el tipo y autor del despojo: Indique el tipo de despojos segn las siguientes opciones: 1. Material; 2. Administrativo; 3. Judicial; 4. Negocio privado. En cada caso, indague por el autor correspondiente. Su tierra o lote actualmente se encuentra: Indique alguna de las siguientes opciones: 1. Explotado o habitado por usted mismo; 2. Explotado o habitado por un tercero sin su consentimiento; 3. Explotado o habitado por un tercero con su consentimiento; 4. Abandono; 98. No Sabe. Solicita que le sea tramitada la proteccin de los bienes inmuebles que dej abandonados o que le fueron despojados?: Indique el inters de la persona sobre este trmite, segn las siguientes opciones: 1. SI; 2. No; 98. No Sabe; 99. No Responde. En el caso de esta ltima opcin, indique el por qu. Para tener en cuenta: En caso que la respuesta a la anterior pregunta sea afirmativa (SI), diligencie el formulario nico de solicitud individual de proteccin de predios abandonados a causa de la violencia. Si el (la) Declarante pertenece a un grupo tnico, diligencie el Formulario nico de solicitud de Proteccin de los Derechos Territoriales de Grupos tnicos Afectados a Causa de la Violencia. El diligenciamiento de estos formatos es responsabilidad de los(as) representantes del Ministerio Pblico. Estos formatos son requisito para que los bienes protegidos sean inscritos en el Registro nico de Predios y Territorios Abandonados (RUPTA).

PREGUNTAS RELACIONADAS CON BIENES MUEBLES (HERRAMIENTAS, ANIMALES, CULTIVOS, VEHCULOS, ETC.) 13. Bienes muebles (herramientas, animales, cultivos, vehculos, etc.): Si fueron abandonados bienes muebles (herramientas, animales, cultivos, vehculos, etc.) como consecuencia del conflicto armado, registre estos bienes en el siguiente cuadro. En la primera columna, especifique la persona a la que pertenece cada bien segn el nmero consecutivo asignado en el tem 11 de la Hoja 2 (cuadro de caracterizacin bsica. Tipo Bien: Identifique el tipo de bien, de acuerdo con las siguientes opciones: 1. Semovientes; 2. Muebles, enseres y electrodomsticos; 3. Herramientas; 4. Cultivos y plantaciones; 5. Maquinaria y vehculos; 6. Otros. Para esta ltima opcin, indique cul. Descripcin: Solicite al (a la) Declarante la descripcin de los bienes abandonados Tipo Tenencia: Identifique el tipo de tenencia de acuerdo con las siguientes categoras: 1. Propiedad; 2. Posesin; 3. Tenencia. Tenga en cuenta las siguientes definiciones: Propiedad: Derecho real en una cosa corporal, para gozar y disponer de ella. Posesin: Tenencia de una cosa determinada con nimo de seor o dueo, sea que el dueo o el que se da por tal, tenga la cosa por s mismo, o por otra persona que la tenga en lugar y a nombre de l. Tenencia: La que se ejerce sobre una cosa, no como dueo, sino en lugar o a nombre del dueo. El acreedor prendario, el secuestre, el usufructuario, el usuario, el que tiene derecho de habitacin, son meros tenedores de la cosa empeada, secuestrada o cuyo usufructo, uso o habitacin les pertenece. 17. Cantidad: Escriba en nmeros la cantidad de unidades que el (la) Declarante reporte de cada bien. PREGUNTAS RELACIONADAS CON CRDITOS Y PASIVOS ASOCIADOS A LOS BIENES MUEBLE E INMUEBLES DESPOJADOS Y/O ABANDONADOS 18. Informacin sobre crditos y pasivos: Pregunte si, al momento de los hechos victimizantes, existan crditos o pasivos asociados a los bienes muebles y/o inmuebles referenciados en este anexo. Indague si estas obligaciones entraron en mora o han sido objeto de refinanciacin, reestructuracin o consolidacin como consecuencia de los hechos victimizantes. De ser as, registre los siguientes datos bsicos de estas obligaciones: Tipo de acreedor: Indique el tipo de acreedor, de acuerdo con las siguientes opciones: 1. Empresa de servicios pblicos; 2. Tesorera o Hacienda Municipal o Departamental; 3. Entidad financiera pblica; 4. Entidad financiera privada; 5. Persona natural; 6. Establecimiento comercial Nombre del acreedor: Especifique el nombre de la persona natural o jurdica con la que se haba contrado la obligacin. Fecha en que contrajo la la deuda u obligacin (Ao y Mes): Indique el ao y el mes en que contrajo la deuda. Monto adeudado: Indique el valor en pesos de la deuda al momento de la ocurrencia de los hechos victimizantes.

14. 15. 16.

Anexo 12. NARRACIN DE HECHOS Utilice este anexo para complementar la narracin de los hechos en caso que el espacio suministrado en la Hoja 3 del formato no haya sido suficiente.

Anexo 13. Formato de censo para eventos masivos - Caracterizacin bsica por hogar afectado (La informacin del censo debe ser levantada por funcionarios(as) de la Personera o de la Alcalda Municipal) DILIGENCIE UN ANEXO POR CADA HOGAR AFECTADO POR EL HECHO. DILIGENCIE TANTOS ANEXOS COMO SEA NECESARIO
1. 2. Nmero consecutivo de la persona: Enumere, comenzando con el nmero 1 (uno), a cada una de las personas que sern incluidas en este cuadro. Este nmero servir como referencia en los anexos por cada hecho victimizante se diligenciarn posteriormente. Nombres y apellidos: En la columna Nombres , escriba en el rengln 1 el primer nombre nicamente y en el rengln 2 los dems nombres. En la columna Apellidos , escriba en el regln 1 el primer apellido y en el rengln 2 el segundo apellido de todas las personas que hayan resultado afectadas por los hechos referidos en esta declaracin. Tipo, nmero de documento de identidad: Corresponde al tipo de documento y al nmero de identidad de cada personas. Escriba los nmeros sin puntos, solo dgitos. Las categoras de tipo de documento usadas son: 1. Cdula de Ciudadana; 2. Tarjeta de Identidad; 3. Registro Civil; 4. Cdula de Extranjera; 5. Indocumentado (No ha tramitado su documento); 98. No sabe (NS)-(No recuerda el nmero); 99. No responde (NR). Fecha de nacimiento: Escriba el da, mes y ao de nacimiento de la persona. Use dos (2) dgitos para el da, dos (2) dgitos para el mes y cuatro (4) dgitos para el ao. Hechos victimizantes por persona (seleccione todos los que apliquen): Para cada una de las personas relacionadas en el cuadro, indique los hechos de los que ha sido vctima marcando una X en el nmero que corresponda segn la siguiente relacin: 1. Acto terrorista/Atentados/Combates/Enfrentamientos/ Hostigamientos; 2. Amenaza; 3. Delitos contra la libertad y la integridad sexual en desarrollo del conflicto armado; 4. Desaparicin forzada; 5. Desplazamiento forzado; 6. Homicidio/Masacre; 7. Minas Antipersonal, Municin sin Explotar y Artefacto Explosivo improvisado; 8. Secuestro; 9. Tortura; 10. Vinculacin de Nios Nias y Adolescentes a Actividades Relacionadas con grupos armados; 11. Abandono o Despojo Forzado de Tierras; 12. Otro; 13. No es vctima. Afectacin: Indique quines han resultado afectados o no con ocasin a estos hechos. Indique el tipo de afectaciones de acuerdo con las siguientes categoras: 1. Daos en bienes muebles o inmuebles; 2. Fracturas; 3. Heridas o laceraciones; 4. Infeccin; 5. Muerte; 6. Parlisis total o parcial; 7. Prdida de la audicin total o parcial; 8. Prdida de la vista total o parcial; 9. Prdida del habla total o parcial; 10. Prdida o amputacin de algn miembro u rgano; 11. Prdida total o parcial de la funcionalidad de algn miembro u rgano diferente a (Vista, Audicin o habla); 12. Quemaduras; 13. Trastornos psicolgicos o psiquitricos que afectan notablemente el funcionamiento o desempeo en las actividades cotidianas; 14. Disminucin o prdida de sus fuentes de ingresos; 15. Otro. Si aplica la opcin 15 (Otro), registre la afectacin sufrida en el campo indicado. Relacin: Indique la relacin de cada personas con respecto al declarante, segn las siguientes categoras: 1. Jefe(a) de Hogar; 2. Esposo(a) / Compaero(a); 3. Hijo(a) / Hijastro(a); 4. Yerno / Nuera; 5. Nieto (a); 6. Padre o Madre; 7. Suegros; 8. Hermanos o Cuados; 9. Otros Parientes; 10. No Pariente; 98 No Sabe (NS); 99 No Responde (NR). Estado Civil: Indique el estado civil de cada persona, segn las siguientes categoras: 1. Unin marital de hecho; 2. Casado(a); 3. Viudo(a); 4. Separado(a) / Divorciado(a); 5. Soltero(a); 97. Otro; 98. No Sabe (NS) y; 99. Responde (NR). Rgimen especial: Indique si la vctima pertenece a uno de los siguientes regmenes: 1. Polica; 2. Fuerzas Militares. Entindase por Fuerzas Militares a miembros del Ejrcito, la Fuerza Area y la Armada).

3.

4. 5.

6.

7.

8. 9.

ENFOQUE DIFERENCIAL La informacin contenida en esta seccin debe corresponder con la percepcin del (de la) Declarante. Registre la informacin tal y como la suministre el(la) Declarante, de conformidad con las siguientes categoras. 10. 11. Gnero: Por favor registre el gnero de acuerdo con la informacin suministrada por el(la) Declarante: 1. Mujer; 2. Hombre; 3. LGBTI. Discapacidad para llevar a cabo una o varias de las siguientes actividades: Identifique con una X los diferentes tipos de discapacidad que tenga cada persona, de acuerdo con la siguiente relacin: 1. Pensar, memorizar; 2. Percibir la luz, distinguir objetos o personas a pesar de usa lentes o gafas; 3. Or, aun con aparatos especiales; 4. Distinguir sabores u olores; 5. Hablar y comunicarse; 6. Desplazarse en trechos cortos por problemas respiratorios o de corazn; 7. Masticar, tragar, asimilar y transformar los alimentos 8. Retener o expulsar la orina, tener relaciones sexuales, tener hijos; 9. Caminar, correr, saltar; 10. Mantener piel, uas y cabellos sanos; 11. Relacionarse con las dems personas y el entorno 12. Llevar, mover, utilizar objetos con las manos; 13. Cambiar y mantener las posiciones del cuerpo; 14. Alimentarse, asearse y vestirse por s mismo; 15. Otra; 16. Ninguna. Pertenencia tnica: Escriba la informacin en el campo correspondiente de acuerdo con percepcin del (de la) Declarante y lo que ste perciba de cada uno de los miembros del hogar as: a. Negro(a) o Afrocolombiano(a) Consejo Comunitario. Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 1. b. Gitano(a) ROM Kumpania (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 2). Importante: Para este caso, es importante que informe al (a la) Declarante que slo son gitanos aquella quienes hablan el idioma Rom. c. Indgena Etnia o Pueblo indgena (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 3) Resguardo (Indique el cdigo que corresponde segn la Tabla 4). d. Palenquero e. Raizal del Archipilago de San Andrs y Providencia f. Ninguna de las Anteriores
Tenga en cuenta: Para todos los casos, debe diligenciar el campo Comunidad cuando aplique.

12.

13. 14. 15.

Mujer cabeza de hogar: Indique con una X si es o no mujer cabeza de hogar. Gestante o Lactante: Indique con una X si es o no mujer gestante o lactante. Datos de Contacto: Escriba los datos de contacto de la persona que est rindiendo la declaracin suministrando el lugar de residencia (departamento, municipio, direccin residencia, barrio, vereda, otro), la direccin de correo electrnico (si aplica), y los nmeros telefnicos fijo y celular a los que se enviarn avisos de notificacin e informacin sobre medidas de atencin, asistencia y reparacin. Aclare que este servicio no implicar, bajo ninguna circunstancia, costo alguno para las personas inscritas en el Registro nico de Vctimas. Datos alternos de contacto (en caso de tenerlos): Escriba informacin de contacto adicional como telfonos, direcciones o correos electrnicos. Explique que esta informacin ser especialmente til para ubicar y/o contactar rpidamente al Declarante o a las personas relacionadas en la declaracin. Lea a continuacin el siguiente texto al (a la) Declarante: Autorizo para que instituciones del estado, a travs de los medios sealados a continuacin, me enven informacin sobre el acceso a medidas de atencin, asistencia y reparacin, lo cual se realizar sin que me genere ningn costo adicional . Acto seguido, seale los medios por los cuales la persona autoriza ser contactada: 1. Mensajes de texto a travs del celular; 2. Mensajes de voz a travs del telfono fijo; 3. Mensajes a travs del correo electrnico; 4. Otro medio (en este caso indique cual en el espacio correspondiente).

16.