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DOCUMENTO DE MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA SERVICIO CANARIO DE LA SALUD 2010

EDICIN: Gobierno de Canarias Consejera de Sanidad Servicio Canario de la Salud Direccin General de Programas Asistenciales I.S.B.N.: I.S.B.N

DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES Juana Mara Reyes Melin Jefa de Servicio de Atencin Primaria, Planificacin y Evaluacin Rita Tristancho Ajamil Jefe de Servicio de Atencin Especializada Vctor Naranjo Sintes Autores del documento: Coordinacin (Direccin General de Programas Asistenciales): Milagrosa Santana Hernndez. Tcnica del Servicio de Atencin Especializada Grupo de trabajo (por (por orden alfabtico): Alberto Cantabrana Alutiz. Mdico Reumatlogo. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Ana Beln Mencas Hurtado. Mdica Rehabilitadora. Unidad del Dolor Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Blanca Jimnez Surez. Mdica de Familia. Hospital Dr. Jos Molina Orosa. Lanzarote. Carmen Artiles Curbelo. Mdica de Familia. C.S. El Doctoral. Gerencia de Atencin Primaria del rea de Salud de Gran Canaria. Casimiro Cabrera Abreu. Mdico Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Gema Castellano Garca. Trabajadora Social. Materno Infantil. Gran Canaria. Complejo Hospitalario Universitario Insular-

Nieves Gonzlez Snchez. Inspectora Mdica. Servicio de Salud Laboral. Secretara General del Servicio Canario de la Salud. Flix Francisco Hernndez. Mdico Reumatlogo. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Gran Canaria. Francisco Vargas Negrn. Mdico de Familia. C.S. Dr. Guigou. Gerencia Atencin Primaria del rea de Salud de Tenerife. Ignacio Centol Ramrez. Inspector Mdico. Servicio de Salud Laboral de la Secretara General de Programas Asistenciales. Jess Snchez Enrquez. Mdico Rehabilitador. Complejo Hospitalario Universitario InsularMaterno Infantil. Gran Canaria. Manuel Hernndez Hernndez. Mdico del Trabajo. Servicio de Prevencin del Ayuntamiento de Las Palmas de Gran Canaria. Pilar Josefa Gonzlez Romero. Mdica Rehabilitadora. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

Revisores externos (por (por orden alfabtico): Carlos Rodrguez Lozano (Sociedad Canaria de Reumatologa - SOCARE). Flix Gonzlez Lorenzo Asociacin Canaria de Neuropsiquiatra y Salud Mental (ASCANE). Francisco Rodrguez Pulido Asociacin Canaria de Neuropsiquiatra y Salud Mental ASCANE). Florin Medina Estvez (Sociedad Canaria de Rehabilitacin y Medicina Fsica - SOCARMEF). Miguel ngel Hernndez Rodrguez (Sociedad Canaria de Medicina de Familia y Comunitaria SOCAMFYC). Jos Luis Rodrguez Hernndez (Sociedad Espaola del Dolor Canarias). Lila Damas Plasencia (Tcnica del Servicio de Atencin Primaria, Planificacin y Evaluacin de la Direccin General de Programas Asistenciales). Sandra Morales Prez (Sociedad Espaola de Medicina General SEMG Canarias). Direccin General de Farmacia. Servicio Canario de la Salud.

NDICE
1. INTRODUCCIN 1.1 Concepto de fibromialgia 1.2 Epidemiologa 1.3 Importancia del problema 2. DIAGNSTICO. IAGNSTICO. CLASIFICACIN. VALORACIN DEL ESTADO DE GRAVEDAD 2.1 Criterios de clasificacin clasificacin 2.1.1 Historia de dolor 2.1.2 Puntos dolorosos sensibles a la palpacin digital 2.1.3 Sntomas asociados 2.2 Evaluacin del paciente con fibromialgia 2.2.1 Valoracin mdica 2.2.1.1 Historia clnica 2.2.1.2 Exploracin fsica 2.2.1.3 Pruebas complementarias 2.2.1.4 Diagnostico diferencia 2.2.2 Valoracin ocupacional 2.2.3 Valoracin del impacto de la fibromialgia 3. ACTUACIN POR NIVELES NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIN,

INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO 3.1 Atencin Primaria Primaria 3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia 3.1.2 Papel del profesional de enfermera 3.1.3 Papel del trabajador social 3.2 Atencin Hospitalaria. Centros Centros Ambulatorios de Especialidades Especialidades (CAE) 3.2.1 Derivacin al reumatlogo 3.2.2 Derivacin al psiquiatra-psiclogo (Unidad de Salud Mental) 3.2.3 Derivacin al rehabilitador 3.2.4 Derivacin a la unidad del dolor 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con fibromialgia 3.4 Vas de derivacin y coordinacin entre niveles asistenciales

4. INTERVENCIONES TERAPUTICAS 4.1 Objetivos. 4.2. Intervenciones educativas. 4.3 Intervenciones de actividad fsica, ejercicio y deporte. 4.4 Intervenciones con agentes fsicos. 4.5 Intervenciones farmacolgicas. 4.6 Intervenciones psicolgicas. . 4.7 Intervenciones sociales. . 4.8 Intervenciones laborales. 4.9 Intervenciones medicinas complementarias y alternativas. 5. VALORACIN VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIN PRIMARIA 6. ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE

ANEXOS BIBLIOGRAFA

1. INTRODUCCIN
1.1 CONCEPTO DE FIBROMIALGIA La fibromialgia (FM) es un sndrome de etiologa desconocida que se caracteriza por dolor msculo esqueltico crnico y generalizado, una reduccin del umbral del dolor y mltiples puntos sensibles de localizacin caracterstica. El dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Adems del dolor, los pacientes suelen presentar otros sntomas, como fatiga intensa, alteraciones del sueo y del afecto, trastornos cognitivos, parestesias en extremidades, rigidez articular, cefaleas y sensacin de tumefaccin en manos. 1.2 EPIDEMIOLOGA Prevalencia: 2,4% de la poblacin general mayor de 20 aos, segn el estudio EPISER. Por sexos: varones 0,2%, mujeres 4,2% (relacin mujer / varn de 21:1). Por edad: Aparece en todos los grupos etreos, con una prevalencia mxima entre los 40 y los 49 aos (4,9%), es relativamente infrecuente en personas que superan los 80 aos. La prevalencia de la FM difiere segn la poblacin estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%. Ocupa el 15% de las consultas de reumatologa y del 5 al 10% de las consultas de atencin primaria.

1.3 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA Afecta a las esferas biolgicas, psicolgicas, sociales y laborales del paciente. En relacin con el impacto que ocasiona la FM en el mbito familiar, no se disponen de estudios suficientes que informen de la magnitud del problema. Al ser ms frecuente en las dcadas de edad productiva sus repercusiones a nivel laboral son considerables, por tanto es un problema importante de salud por su prevalencia, morbilidad, alto ndice de frecuentacin y elevado consumo de recursos sanitarios

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2. DIAGNSTICO, DIAGNSTICO, CLASIFICACIN, VALORACIN DEL ESTADO DE GRAVEDAD


2.1 CRITERIOS DE CLASIFICACIN
Para el diagnstico habitualmente se utilizan los CRITERIOS DE CLASIFICACIN del Colegio Americano de Reumatologa (Wolfe, 1990) 2.1.1 Historia de dolor dolor generalizado, de de ms de tres meses de duracin El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Adems debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o regin anterior del trax, o columna dorsal, o parte inferior de la espalda). En esta definicin el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo del cuerpo. El dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior. 2.1.2 Dolor en 11 de 18 puntos sensibles sensibles a la palpacin digital Dolor a la palpacin digital, que debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes:

Occipital: Bilateral. En las inserciones del msculo suboccipital. Cervical inferior: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7. Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior. Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escpula cercano al borde medial. Segunda costilla: Bilateral. En la 2 unin costo-condral justamente lateral en relacin a las uniones de las superficies localizadas por encima. Epicndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicndilos. Glteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del msculo. Trocnter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea. Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial prxima a la lnea articular.

La palpacin digital debera llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. (corresponde al inicio de palidez del lecho ungueal del explorador). Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpacin que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa.

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El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clnica no excluye el diagnstico de FIBROMIALGIA. La combinacin de ambos criterios ofrece una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%. Recientemente se han propuesto unos nuevos criterios preliminares del Colegio Americano de Reumatologa pendiente de validacin. (Wolfe et al., 2010). (Anexo I)

2.1.3 Sntomas Sntomas asociados Cansancio, sueo no reparador, sensibilidad general debida a un bajo umbral para los estmulo nociceptivos. Sntomas funcionales: sndrome del colon irritable, palpitaciones, vejiga irritable, lipotimia, inestabilidad, tos irritativa, dismenorreas, dispareunia, e intolerancia farmacolgica mltiple. Sntomas neurolgicos (adormecimiento de los dedos, pinchazos, tensin muscular y cefalea tensional).

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Alteraciones mentales (ansiedad y depresin, es rara la depresin severa). Problemas cognitivos (incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender). Sensacin subjetiva de edema. Hiperlaxitud (presente el 30-50% de los pacientes). Tendencia a ruborizarse (eritema fugax) limitado a la parte superior del cuerpo. Son sntomas que varan con cambios de tiempo, con el nivel de ansiedad y la tensin psquica.

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2.2 EVALUACIN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA


2.2.1 VALORACIN MDICA 2.2.1.1 2.2.1.1 Historia Clnica Antecedentes Familiares Antecedentes Personales Historia del Dolor Valoracin Dolor actual Localizacin y caractersticas (Resear en grfico) Escala Visual Analgica (EVA Dolor 1-10 cm) psicopatolgica: detectar presencia de comorbilidad psiquitrica

especialmente depresin y trastornos de somatizacin. Otros Sntomas Fatiga (EVA Fatiga 1-10 cm) Patrn de Sueo. (Inicio, Mantenimiento, Despertar, Horas) Sntomas Cognitivos Sntomas Intestinales

2.2.1. 2.2.1.2 1.2 Exploracin Fsica Exploracin general por aparatos orientada por la historia. Frecuencia cardiaca (FC) y Tensin arterial (TA basal) Valoracin musculoesqueltica. Valoracin del Dolor: Nmero de puntos sensibles e intensidad media del dolor de todos los puntos (leve, moderado, intenso). Destacar puntos de mayor dolor.

2.2.1. 2.2.1.3 1.3 Pruebas Complementarias No hay ningn test de laboratorio especfico especfico para el sndrome de fibromialgia. fibromialgia Sin embargo, es importante excluir otros procesos que se le pueden parecer. Tests de laboratorio bsicos: hemograma, VSG, bioqumica sangunea (creatinina, glucosa, GOT, GPT, G-GT, fosfatasa alcalina), enzimas musculares (CPK), PCR, TSH.

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Otros estudios de laboratorio segn se derive de la historia y exploracin clnica. No es necesario solicitar estudios radiolgicos ni otras pruebas si no hay sospecha de enfermedad osteomuscular.

2.2.1. 2.2.1.4 1.4 Diagnsticos clnicos diferenciales diferenciales

Enfermedades reumticas
Polimiositis y dermatomiositis Polimialgia reumtica Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren

Enfermedades musculares
Miopatas inflamatorias Miopatas de causa metablica

Enfermedades endocrinometablicas
Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Osteomalacia

Enfermedades infecciosas
Enfermedad de Lyme Sndrome postviral (Epstein-Barr, VIH)

Enfermedades neurolgicas
Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis Sndromes miasteniformes

Enfermedades neoplsicas
Enfermedad metastsica/paraneoplsica

Enfermedades psiquitricas
Sndrome depresivo Trastorno por somatizacin Trastornos de personalidad

Efectos secundarios de frmacos:


Estatinas, Esteroides, Cimetidina, Fibratos, Drogas de Consumo.

Sndrome de fatiga crnica Sndrome miofascial

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2.2.2 VALORACIN OCUPACIONAL Historia Laboral, actividad profesional actual, relacin con entorno laboral y nivel de satisfaccin. 2.2.3 VALORACIN DEL IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA El Fibromyalgia Impact Questionnaire (S(S-FIQ) es una herramienta especfica para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que lo presentan. Evala el impacto en la capacidad fsica, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que la FM ha afectado esta actividad as como tems subjetivos muy relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga, sensacin de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresin). (Anexo II) Para una valoracin ms amplia puede utilizarse el ndice Combinado de Afectacin de la Fibromialgia (Combined Index of Severity of Fibromyalgia = ICAF). ICAF) La prueba evala los aspectos emocionales (ansiedad y depresin, y sus repercusiones en los aspectos sociales), la capacidad funcional del paciente, la fatiga, la calidad del sueo, el dolor y la forma en que se las arregla el paciente con la enfermedad (afrontamiento). (Anexo III)

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3. ACTUACIN ACTUACIN POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACI DERIVACIN, INTERCONSULTA Y SEGUIMIENTO
3.1 ATENCIN PRIMARIA
3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia El mdico de familia es el responsable de la gestin de todo el proceso de atencin del paciente con fibromialgia, que engloba desde el diagnstico precoz hasta el seguimiento longitudinal del paciente en las diferentes fases evolutivas de su enfermedad. Valoracin inicial del paciente y diagnstico de fibromialgia. Explicar la naturaleza del proceso y posible evolucin. Seguimiento y control de la evolucin del paciente. Seguimiento y control de las comorbilidades que presente el paciente. Explicar y establecer los objetivos del tratamiento conjuntamente con el paciente. Prescribir los tratamientos a su alcance (no farmacolgico, farmacolgico, psicolgico). Remitir a especialista referente (reumatlogo, rehabilitador, salud mental, Unidad del Dolor) en los casos necesarios. Coordinar la atencin integral al paciente con los diversos profesionales que intervengan. Dar la baja laboral si es necesario, coordinarse con el Servicio de Salud Laboral y Servicio de Prevencin Vigilancia de la Salud de la empresa del paciente para favorecer la reincorporacin al puesto de trabajo. Atencin familiar, valoracin del impacto e intervenciones necesarias.

3.1.2 Papel del profesional de enfermer enfermera Deteccin precoz de sntomas y signos relacionados con la fibromialgia. Derivar al enfermo/a al mdico de familia para su diagnstico. Valorar y planificar los cuidados de enfermera pertinentes. Educacin sanitaria del paciente. Aplicacin, control y seguimiento de los tratamientos (adherencia, efectos secundarios). Seguimiento de comorbilidades que presente el paciente. Atencin familiar, valoracin del impacto e intervenciones necesarias.

3.1.3 Papel del profesional de trabajo social El papel del trabajador/a social con respecto a la atencin individual debe ir dirigido a: Identificar sus necesidades.

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Analizar y valorar su situacin personal. Informar y orientar sobre diversos aspectos que ayuden a la mejora de su calidad de vida (actividades culturales, de ocio, deportivas, etc.) Informar sobre la existencia de diferentes asociaciones de FM. Facilitar recursos y trmites (laborales, sociales, jurdicos, etc.). Apoyar aquellos aspectos de educacin sanitaria que el mdico de familia y el profesional de enfermera hayan establecido como pauta.

En cuanto a la atencin a las familias, el papel del trabajador/a social debe dirigirse a: Ofrecer apoyo a sus necesidades. Facilitar el dilogo intrafamiliar. Proporcionar informacin y orientacin sobre los diferentes aspectos que puedan facilitar la relacin y convivencia con personas afectadas por estas enfermedades. Apoyar aquellos aspectos de educacin sanitaria que el mdico de familia y el profesional de enfermera hayan establecido como pauta. 3.2 ATENCIN HOSPITALARIA .CENTROS AMBULATORIOS DE ESPECIALIDADES (CAEs CAEs) 3.2.1 Derivacin al reumatlogo En caso de dudas diagnsticas, mal control de sntomas por resistencia o intolerancia a frmacos, proceso reumatolgico concomitante subsidiario de derivacin 3.2.2 Derivacin al psiquiatra psiclogo (Unidad de Salud Mental) Presencia de comorbilidad psicopatolgica no controlada o de difcil control en Atencin Primaria. 3.2.3 Derivacin al rehabilitador Pacientes diagnosticado de fibromialgia con en grado moderado o severo susceptible de beneficiarse de terapia fsica dirigida. 3.2.4 Derivacin a la Unidad del Dolor

Pacientes diagnosticados de FM, que presenten una patologa concomitante a la FM subsidiaria de beneficiarse de alguna tcnica especfica de la Unidad del Dolor. En situaciones especiales en que el mdico de atencin primaria precise orientacin en el manejo de la medicacin en determinados pacientes: polimedicados con analgsicos opioides mayores,toxicomanas.

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3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA

ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE FIBROMIALGIA


.

Pacientes con dolor crnico generalizado, sin signos inflamatorios, acompaado con frecuencia de astenia fatigabilidad, trastornos del sueo, alteraciones del estado del nimo.

SI

NO

Tiene dolor a la presin en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las reas sensibles para esta enfermedad?

Buscar otras causas del dolor.

SI

NO

Diagnstico de FM.

Cuadro atpico de FM (criterios incompletos). Buscar otras causas del dolor.

Se realizan pruebas complementarias (en funcin del cuadro clnico).

Normalidad en todos los parmetros

Alteraciones en las pruebas complementarias.

FM sin patologas asociadas. asociadas.

Patologas que coexisten con FM. FM.

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VAS DE DERIVACIN Y COORDINACIN ENTRE NIVELES NIVELES ASISTENCIALES

Paciente con sntomas y signos de fibromialgia

Diagnstico definitivo de fibromialgia

SI

NO

Diagnstico, tratamiento y seguimiento por mdico de familia y enfermero/a en Atencin Primaria.

Mala evolucin o mal control

Buscar otras posibilidades diagnsticas y remitir a especialista referente si fuera necesario (duda diagnstica/completar estudios)

Necesario completar valoracin

Necesita tratamiento rehabilitador

Valoracin social

Valoracin laboral

Valoracin salud mental

Reumatlogo

Unidad del Dolor

Rehabilitacin Trabajador/a Social Unidad se Salud Laboral Unidad de Salud Mental

Servicio de Prevencin Vigilancia de la Salud Laboral

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4. INTERVENCIONES TERAPUTICAS
4.1. OBJETIVOS Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la calidad del sueo, la capacidad fsica, la astenia y los problemas asociados. Por ello se requiere un abordaje multidisciplinar, coordinado y escalonado adaptado a cada paciente en el que estarn involucrados diferentes profesionales. En todo caso, el objetivo ltimo es que el paciente realice una vida familiar, social y laboral lo ms normal posible a pesar de que no se controlen totalmente sus sntomas. 4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS Desde el principio informar al enfermo sobre las caractersticas del sndrome, desdramatizando la evolucin, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboracin con las terapias mediante la confianza en una probable mejora. Se debe proporcionar informacin adecuada para que el paciente y su familia puedan ponderar bien la situacin, conocer la realidad de la terapia y los progresos cientficos para evitar tratamientos poco eficaces y fraudulentos. Los enfermos deben conocer que las condiciones fsicas y psicolgicas determinarn las limitaciones y que estas dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estado emocional y la sintomatologa dolorosa. Tambin deben tener conocimiento de las lneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los tratamientos y de su propia disciplina con el programa teraputico. Se deber asimismo aconsejar al entorno familiar del paciente la rectificacin o modificacin de hbitos cotidianos que pudieran afectar al paciente con FM, incluyendo las sobrecargas fsicas o psicolgicas o los factores que promueven la desesperanza y la conducta de enfermo, as como, establecer un equilibrio saludable entre la provisin de ayuda suficiente y de calidad. 4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FSICA, EJERCICIO Y DEPORTE El ejercicio aerbico mejora el funcionamiento fsico, el umbral de dolor a la presin en los puntos dolorosos, el bienestar general y la precepcin de dolor, mejora la depresin y la ansiedad. Se recomienda que para evitar el empeoramiento de los sntomas comenzar con ejercicios de baja intensidad aumentando gradualmente y en los pacientes con FM moderada severa se recomienda ejercicio fsico supervisado por un terapeuta. 4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FSICOS Ningn agente fsico ha demostrado evidencia cientfica suficiente que avale su uso.

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4.5. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS FARMACOLGICAS El empleo de frmacos en pacientes afectos de FM, est dirigido a la mejora de aspectos parciales de la misma, pero no a curarla. No existe un tratamiento unnime y el enfoque debe ser interdisciplinario, haciendo hincapi en la combinacin de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. (Tabla 1) Tabla 1. Frmacos utilizables en fibromialgia

FRMACOS RMACOS ADT:

NIVELES DE RECOMENDACIN

DOSIS RECOMENDADA 25-50 mg/ noche

BENEFICIO Dolor, sueo, fatiga, puntos dolorosos, estado global.

Amitriptilina

ISRS:

IRSN:

Fluoxetina Citalopram Fluoxetina + Amitriptilina Duloxetina* * Milnacipram** ** Tramadol Tramadol + Paracetamol Ciclobenzaprina

C C B

20-60 mg/da 10-30 mg/da (mayor efecto)

Depresin, dolor, sueo, fatiga.

A A

60-120 mg/da 10-30 mg/da

Dolor, calidad de vida, estado global.

Analgsicos: B B 100-400mg/da (mejor tolerado) Dolor, calidad de vida.

Relajante muscular:

10-30 mg/noche

Dolor, sueo.

Anticonvulsivantes:

Gabapentina Pregabalina* *

B A No evidencia disponible. No evidencia disponible. No evidencia disponible.

1200-2400 mg/da 150-450 mg/da

Dolor, sueo. Dolor, sueo, fatiga, estado global.

Benzodiacepinas: Antiinflamatorios: Opioides mayores

* Tanto la duloxetina como la pregabalina pueden utilizarse en el caso de sntomas de depresin y de ansiedad prominente en pacientes con fibromialgia y slo si se est familiarizado/a con su uso. Es aconsejable su uso con cautela, advirtiendo al paciente acerca de los efectos secundarios y los riesgos de su uso. No es aconsejable su uso como frmacos de primera lnea, siendo preferible el uso de ISRS, en el caso de sintomatologa afectiva significativa, tanto de ndole depresivo como ansioso. ** No comercializado en Espaa

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4.6. INTERVENCIONES PSICOLGICAS PSICOLGICAS La terapia cognitiva conductual mejora el dolor, las alteraciones del sueo, la fatiga, el humor y la funcin fsica. La combinacin de terapia cognitiva conductual y/o educacin con ejercicio, disminuye de forma significativa la severidad del dolor y mejora la auto-eficacia del paciente y la distancia caminada en test de la marcha. 4.7. INTERVENCIONES SOCIALES En funcin del diagnstico social previo en cada caso concreto, se plantea un plan de

intervencin activando los recursos para solucionar la problemtica social. La tcnica ms utilizada en las intervenciones sociales en el mbito socio sanitario es la entrevista, tanto a paciente como a familiares y al personal sanitario. En ella se valorar la evolucin de la enfermedad y se determinar el posible diagnstico social del paciente, teniendo en cuenta: Dificultades en el mbito laboral. Dificultades de integracin social. Dificultades relacionadas con la salud. Dificultades de autonoma personal. Situacin de la vivienda. Situaciones familiares de convivencia. Situacin socioeconmica.

4.8. INTERVENCIONES LABORALES Valoracin de un paciente con fibromialgia para su trabajo habitual: 1. Fomentar los beneficios del trabajo para mejorar la calidad de vida del paciente fibromilgico. 2. En fases de exacerbacin tener en cuenta la ocupacin del trabajador/a y tareas que realiza en su puesto laboral para poder valorar si su patologa le incapacita o no. 3. Si se concluye que el paciente precisa una baja laboral, (Incapacidad Temporal = IT) sta debe ser autolimitada, con la nica finalidad de que el reposo prescrito permita recuperar el estado de salud y su reincorporacin laboral. 4. En los procesos de fibromialgia crnica con unas limitaciones laborales objetivas, se debe fomentar la comunicacin entre el mdico de Atencin Primaria y el Servicio de

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Prevencin que su empresa tenga asignado, con el objetivo de valoracin de un posible cambio del puesto de trabajo y una reincorporacin laboral eficaz. 5. En los procesos en que todo lo anterior no sea posible, ponerse en contacto con la Unidad de Salud Laboral (USL), dependiente de la Secretara General del Servicio Canario de la Salud, para coordinar actuaciones.

4.9. INTERVENCIONES, INTERVENCIONES, MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS La acupuntura ha sido eficaz en algunos estudios en el tratamiento del dolor sobre todo la electro acupuntura, no obstante la acupuntura no puede ser recomendado para la gestin de la FM. Segn algunos estudios la hipnoterapia y la meditacin basada en la relajacin dan resultados positivos en la mejora de la calidad de vida.

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5.

VALORACIN

DE

LA

DISCAPACIDAD

DE

LA

FIBROMIALGIA EN ATENCIN ATENCIN PRIMARIA


VALORACIN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIA FIBROMIAGIA

ACTIVIDADES PREVENTIVAS: EN ATENCIN PRIMARIA VALORACIN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIA 1. Mejorar vida laboral. 2. Valorar con el Servicio de Prevencin la adaptacin al puesto de trabajo.

VALORACIN DE INCAPACIDA POR: 1. CLNICA: Dolor crnico Rigidez matinal Cansancio Puntos milgicos (> 12 puntos) Cuadro ansioso-depresivo

2. OCUPACIN

NECESIDAD IT EN FASE EXACERBACIN: EXACERBACIN: Valorar IT en 15-20 das. Adaptacin puesto de trabajo

ALTA

CONTINA EN IT

3 meses Parte trimestral con limitaciones funcionales. Valoracin por USL

CONTINA IT

ALTA

Equipo de Valoracin de Incapacidad EVI

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6. ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE ABORDAJE


Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategia teraputica basada en el grado de afectacin. (Tabla 2) El grado de afectacin se puede clasificar en:

Afectacin leve: puntuaciones en las escalas de valoracin inferiores al 50% y sin


interferencia o mnima interferencia con las actividades de la vida diaria.

Afectacin moderada: puntuaciones entre 50 y 75% e interferencia moderada con las


actividades de la vida diaria.

Afectacin severa: puntuaciones superiores al 75% y marcada interferencia con las


actividades de la vida diaria (imposibilidad para realizar un trabajo o funcin).

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Tabla 2. Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin.

Estrategias teraputicas segn el grado de afectacin

Grado de afectacin

Estrategias Estrategias teraputicas teraputicas

Nivel teraputico I

Afectacin leve (mnima interferencia con las actividades de la vida diaria)

Educacin. Ejercicio fsico no supervisado. Higiene del sueo. Tratamiento farmacolgico: Amitriptilina 10-50 mg/da o Ciclobenzaprina 10-30 mg/da. En caso de dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 - 600 mg/8 horas (por tiempo limitado) Programa educacional. Intervencin familiar. Ejercicio fsico supervisado. Tratamiento farmacolgico: Para control del dolor: Amitriptilina 10-75 mg/da. Si no responde, se asocia con Fluoxetina 10-20 mgr./da. En caso de no haber control del dolor: Tramadol 50-400 mg/da. En caso de agudizacin del dolor de origen osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas (por tiempo limitado). - Si refractario al tratamiento puede ensayarse (no incluido en ficha tcnica actualmente): Duloxetina 30120 mg/da, Gabapentina 3002400 mg/da, Pregabalina 75-450 mgr /da. Para trastornos del sueo: Ciclobenzaprina 10-30 mg/da, Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/da o Zoplicona 7,5 mg/da. Para trastornos depresivos o de ansiedad: Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/da. Si la ansiedad no se controla: Alprazolam 0,75-1,5 mg/da.

Nivel teraputico II

Afectacin moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria)

Afectacin Nivel severa teraputico III (interferencia con las actividades de la vida diaria)

Programa de tratamiento multidisciplinar: Farmacolgico + Rehabilitador + Psicolgico + Educacional y social.

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ANEXOS
ANEXO I. Criterios Diagnsticos de de Fibromialgia 2010
Wolfe et al., Arthritis Care Res 2010;62:60010
Un paciente cumple criterios diagnsticos para fibromialgia si estn presentes las siguientes tres condiciones: 1.1.- ndice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index WPI) 7 e ndice de Gravedad de Sntomas (Symptom Severity Score SS Score) 5 WPI 36 y SS 9. 2.2.- Los sntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los ltimos tres meses. 3.3.- El enfermo no tiene otra patologa que pueda explicar el dolor.

Comprobacin
1) WPI: anote el nmero de reas en las que el paciente ha tenido dolor durante la ltima semana En cuntas ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19. reas : Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha, Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandbula Izquierda, Mandbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo Inferior Derecho, Pecho (Trax), Abdomen, Cadera (glteo/trocnter) Izquierda, Cadera (glteo/trocnter) Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior, Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior Derecha. 2) SS Score: Fatiga Sueo no reparador Sntomas cognitivos Para cada uno de los tres sntomas indicados, elija el nivel de gravedad durante la pasada semana, en base a la siguiente escala: 0 = Sin problemas 1= Leve, casi siempre leve o intermitente. 2= Moderado, produce problemas considerables, casi siempre presente a nivel moderado. 3= Grave, persistente, afectacin continua, gran afectacin de la calidad de vida. Considere los sntomas somticos en general, indicando si el paciente presenta: * 0= Asintomtico (0 sntomas) 1=Pocos sntomas (entre 1 y 10) 2=Un nmero moderado de sntomas (entre 11 y 24) 3=Un gran acmulo de sntomas (25 o ms)

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La SS Score es la suma de la gravedad de los tres sntomas (fatiga, sueo no reparador y sntomas cognitivos) ms el valor de sntomas somticos. La puntuacin final debe estar entre 0 y 12. * Dolor muscular, Sndrome de Colon Irritable, Fatiga / agotamiento, Problemas de comprensin o memoria, Debilidad muscular, Dolor de cabeza, Calambres abdominales, Entumecimiento/hormigueo, Mareo, Insomnio, Depresin, Estreimiento, Dolor epigstrico, Nauseas, Ansiedad, Dolor torcico, Visin borrosa, Diarrea, Boca seca, Picores, Sibilancias, Fenmeno de Raynaud, Urticaria, Tinnitus, Vmitos, Acidez de estmago, Aftas orales, Prdida o cambios en el gusto, Convulsiones, Ojo seco, Respiracin entrecortada, Prdida de apetito, Erupciones / Rash, Intolerancia al sol, Trastornos auditivos, Equimosis frecuentes, Cada del cabello, Miccin frecuente, Miccin dolorosa, Espasmos vesicales.

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ANEXO II. Cuestionario espaol de impacto de la fibromialgia: Spanish FIQ (S(S-FIQ)


Para las preguntas 1-3, seale la categora que mejor describa sus habilidades o sentimientos durante la ltima semana. Si usted nunca ha realizado alguna actividad de las preguntadas, djela en blanco.

1. Usted pudo?
Siempre Ir a comprar Lavar la ropa usando la lavadora y la secadora Preparar la comida Lavar los platos a mano Pasar la aspiradora por la alfombra Hacer las camas Caminar varios centenares de metros Visitar a los amigos o a los parientes Cuidar el jardn Conducir un coche 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 La mayora de las veces 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Ocasionalmente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Nunca 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2. De los 7 das de la semana pasada, cuntos se sinti bien?


0 1 2 3 4 5 6 7

3. Cuntos das de trabajo perdi la semana pasada por su fibromialgia? (si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta) 0 1 2 3 4 5 6 7
Para las preguntas 4-10, marque en la lnea, el punto que mejor indique cmo se sinti usted la ltima semana

4. Cundo trabaj, cunto afect el dolor u otros sntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar?
No tuve problemas Tuve grandes dificultades

5. Hasta qu punto ha sentido dolor?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

6. Hasta qu punto se ha sentido cansado/a?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

7. Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

8. Hasta qu punto se ha sentido agarrotado/a?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

9. Hasta qu punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

10. Hasta qu punto se ha sentido deprimido/a o triste?


No tuve problemas Tuve grandes dificultades

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ANEXO III. ndice Combinado de Afectacin de la Fibromialgia (Combined Index of Severity of Fibromyalgia = ICAF)
INSTRUCCIONES INSTRUCCIONES
Nos interesa conocer cmo han sido los sntomas de su enfermedad durante la LTIMA SEMANA. SEMANA Por favor, marque una sola respuesta por cada pregunta.

INTENSIDAD DEL DOLOR


1.- Rodee con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad MNIMA MNIMA de su dolor en la LTIMA SEMANA. 0
Ningn dolor

10
El peor dolor imaginable

2.- Rodee con un crculo el nmero que mejor describa la intensidad MEDIA de su dolor en la LTIMA SEMANA. 0
Ningn dolor

10
El peor dolor imaginable

PUNTUACIN PUNTUACIN 1 (tems 1+2) Rango 0-20

CALIDAD DEL SUEO


3.- Rodee con un crculo para indicar cmo ha dormido por las noches durante la LTIMA SEMANA. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Muy bien

Muy mal

PUNTUACIN 2 (tem 3) Rango 0-10

IMPACTO
Rodee con un crculo el nmero que mejor indique cmo se sinti en general durante la LTIMA SEMANA. 4.- En su trabajo habitual, incluido el domstico, hasta qu punto el dolor y otros sntomas de la fibromialgia dificultaron su capacidad para trabajar? 0
Sin dificultad

10

Mucha dificultad

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5.- Cmo se ha encontrado de cansado/ cansado/a? o/a? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Muy cansado/a

Nada cansado/a

6.- Cmo se ha sentido al levantarse por las maanas? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


Muy cansado/a

Descansado/a

PUNTUACIN PUNTUACIN 3 (tems 4+5+6) Rango 0-30

FATIGA
Rodee con un crculo para indicar cmo se ha sentido durante la LTIMA SEMANA.
Nunca 7 - Estoy molesto/a por la fatiga 8 - Me canso enseguida 9 - No hago mucho durante el da 10 - Fsicamente, me encuentro agotado/a 11 - Me cuesta ponerme a hacer cosas
0 0 0 0 0

Pocas veces
1 1 1 1 1

Bastantes veces
2 2 2 2 2

Muchas veces
3 3 3 3 3

Siempre
4 4 4 4 4

PUNTUACIN 4 (tems 7-11) Rango 0-20

CAPACIDAD FUNCIONAL
Rodee con un crculo la respuesta que mejor indique su capacidad para realizar las siguientes actividades durante la LTIMA SEMANA.
Durante la ltima semana, ha sido capaz de Sin dificultad 12 - Vestirse solo/a, incluyendo abrocharse los botones 0 y atarse los cordones de los zapatos? Durante la ltima semana, ha sido capaz de 13 - Lavarse y secarse todo el cuerpo? 14 - Coger un paquete de azcar de 1 Kg de una estantera colocada por encima de su cabeza? 15 - Entrar y salir de un coche? 16 - Hacer tareas de casa como barrer o lavar los platos? Sin dificultad
0 0 0 0

Con alguna dificultad


1

Con mucha dificultad


2

Incapaz de hacerlo
3

Con alguna dificultad


1 1 1 1

Con mucha dificultad


2 2 2 2

Incapaz de hacerlo
3 3 3 3

PUNTUACIN 5 (tems 12-16) Rango 0-15

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ANSIEDAD ANSIEDAD Y DEPRESIN


Marque con una cruz la respuesta que mejor describa cmo se ha sentido durante la LTIMA SEMANA.
17 Me siento tenso/ tenso/a o/a y ansioso/ ansioso/a o/a
(3) (2) (1) (0)

Casi todo el da Gran parte del da De vez en cuando Nunca

1818- Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre


(0) (1) (2) (3)

Ciertamente, igual que antes No tanto como antes Solamente un poco Ya no disfruto con nada

1919- Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas


(0) (1) (2) (3)

Igual que siempre Actualmente, algo menos Actualmente, mucho menos Actualmente, en absoluto

20 - Tengo la cabeza llena de preocupaciones


(3) (2) (1) (0)

Casi todo el da Gran parte del da De vez en cuando Nunca

21 - Espero las cosas con ilusin


(0) (1) (2) (3)

Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes En absoluto

22 - Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor


(3) (2) (1) (0)

Muy a menudo Con cierta frecuencia Raramente Nunca

PUNTUACIN 6 (tems 17-22) Rango 0-18

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SALUD GENERAL
Cmo ha estado de salud durante la LTIMA SEMANA? Slo debe responder sobre los problemas recientes y los que tiene ahora, no sobre los que tuvo en el pasado. Ponga una cruz en la casilla correspondiente.
23 - Se ha notado notado constantemente agobiado/ agobiado/a o/a y en tensin?
(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

24 - Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorad malhumorado/ o/a? o/a?
(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

25 - Ha tenido la sensacin de que todo se le viene encima?


(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

26 - Se ha notado nervioso/ nervioso/a o/a y "a punto de explotar" constantemente?


(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

27 - Ha tenido la impresin, en conjunto, conjunto, de que est haciendo las cosas bien?
(0) (1) (2) (3)

Mejor que lo habitual Igual que lo habitual Peor que lo habitual Mucho peor que lo habitual

28 - Se ha sentido satisfecho/ satisfecho/a o/a con su manera de hacer las cosas?


(0) (1) (2) (3)

Ms satisfecha que lo habitual Igual que lo habitual Menos satisfecha que lo habitual Mucho menos satisfecha que lo habitual

29 - Ha sido capaz de disfrutar de sus actividades normales de cada da?


(0) (1) (2) (3)

Ms que lo habitual Igual que lo habitual Menos que lo habitual Mucho menos que lo habitual

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30 - Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse?


(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual

31 - Ha pensado en la posibilidad de "quitarse de en medio"?


(0) (1) (2) (3)

Claramente, no Me parece que no Se me ha cruzado por la mente Claramente, lo he pensado

32 - Ha notado que desea estar muerto/ muerto/a o/a y lejos de todo?


(0) (1) (2) (3)

No, en absoluto No ms que lo habitual Bastante ms que lo habitual Mucho ms que lo habitual No, en absoluto No ms que lo habitual Se me ha cruzado por la mente Claramente lo he pensado

33 -Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?


(0) (1) (2) (3)

PUNTUACIN 7 (tems 23-33) Rango 0-33

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ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Durante la LTIMA SEMANA, SEMANA cuntos das ha utilizado cada uno de los siguientes medios para intentar reducir el dolor? (Antelo con independencia de que en ese momento se encontrara con dolor, con menos dolor, o sin dolor).
0 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Pensar en algo agradable o que me distraiga y me ayude a relajarme Ignorar el dolor Pedirle a alguien que haga algo por m Centrarme en relajar mis msculos Apoyarme en algo cuando me siento o me levanto Decirme cosas a m mismo/a que me hagan sentir mejor Conseguir el apoyo de algn familiar Pensar en las cosas buenas que tengo Pedir ayuda si tengo que levantar, llevar o empujar algo Decirme a m mismo/a que el dolor mejorar Evitar ponerme peso en los pies o en las piernas No dejar que el dolor interfiera mis actividades Caminar menos a causa del dolor No prestar atencin al dolor Hablar con un familiar o amigo para pedirles ayuda o apoyo Sigo haciendo lo que estoy haciendo en ese momento Tumbarme en la cama Recordarme las cosas buenas que tengo, como buenos amigos, inteligencia, etc. Estar junto a un familiar Respirar profunda y lentamente para relajarme Irme a descansar a una habitacin No dejar que el dolor interfiera en lo que estoy haciendo 1 Nmero de das 2 3 4 5 6 7

PUNTUACIN 8 (tems fondo blanco 34+35+37+39+41+43+45+47+49+51+53+55) Rango 0-84 PUNTUACIN 9 (tems fondo gris 36+38+40+42+44+46+48+50+52+54) Rango 0-70

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AUTOEFICACIA
Con las siguientes preguntas nos gustara saber cmo le afecta o influye la fibromialgia y su opinin sobre su habilidad para controlarla. controlarla 56- Est usted seguro/ seguro/a o/a de que puede hacer disminuir su dolor bastante? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada seguro/a

Totalmente seguro/a

57 - Est usted seguro/a seguro/a de que puede evitar que el dolor le dificulte el sueo? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada seguro/a

Totalmente seguro/a

58 - Est usted seguro/ seguro/a o/a de que puede hacer algo algo para ayudarle a sentirse mejor si se siente triste o deprimido/ deprimido/a? o/a? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada seguro/a

Totalmente seguro/a

59 - En comparacin con otras personas con fibromialgia, est usted seguro/ seguro/a o/a de que puede manejar el dolor mientras realiza sus actividades actividades diarias? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada seguro/a

Totalmente seguro/a

PUNTUACIN 10 (tems 56-59) Rango 0-40

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HOJA DE PUNTUACIONES ICAF

Factor Fsico Puntuacin directa (1+2+3+4+5) Punt. Z (directa - 61.7) / 13.43 Punt. T (z * 10) + 50 Factor Emocional Puntuacin directa (6+7) Punt. Z (directa - 23.84) / 10.48 Punt. T (z * 10) + 50
2 1 2 1

Factor Afrontamiento activo Puntuacin directa (8+10) Punt. Z (directa - 63.99) / 24.04 Punt. T ( z * 10) + 50 Factor Afrontamiento pasivo Puntuacin directa (9) Punt. Z (directa - 37.06) / 14.38 Punt. T (z * 10) + 50
2 1 2 1

Para el clculo del ICAF TOTAL, utilizar las puntuaciones T segn la siguiente frmula: F. Fsico * 0,23 + F. Emocional * 0,53 + F. Afront. Pasivo * 0,1 F. Afront. Activo * 0,14 =

ICAF TOTAL

La puntuacin Z permite ubicar al paciente con respecto a los valores de referencia del

estudio inicial realizado con 301 pacientes de fibromialgia (Vallejo Vallejo MA, Rivera J, EsteveEsteve-Vives J and Grupo ICAF. Development of a selfself-reporting tool to obtain obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Quality of Life Outcomes 2010,8:2. http://www.hqlo.com/content/8/1/2)). En su clculo se tiene en cuenta la media y la desviacin (http://www.hqlo.com/content/8/1/2) estndar de la muestra del referido estudio.
2

La puntuacin T tiene una media de 50 y una desviacin estndar de 10.

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BIBLIOGRAFA
GUAS GUAS CLNICAS, CLNICAS, PROTOCOLOS CLNICOS, CONSENSOS

INTERNACIONALES
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NACIONAL
Fibromialgia. Ordenacin de Prestaciones. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 2003 Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, et al. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Reumatologa sobre la fibromialgia. Reumatol Clin 2006;2:5566. Alegre de Miquel C, Garca Campayo J, Toms Flrez M, Gmez Arguelles JM, Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M et al. Documento de Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr 2010;38(2):108-120

OTRAS COMUNIDADES AUTNOMAS


Fibromilgia Diagnstic, avaluaci i tractament. Edici: CatSalut 1a. edici: Barcelona, abril de 2004. Marzo Arana J, Martnez Arantegui O, Gaspar Escayola JI, Orozco Gonzlez F, Garca Campayo J, Martn Martnez J, et al. Protocolo para el Abordaje de la Fibromialgia en el mbito de la atencin primaria del Sistema de Salud de Aragn y criterios para su derivacin a la atencin especializada. Disponible en: www.aragon.es. Nou model datenci a la fi bromilgia (fibromialgia) i la sndrome de fatiga crnica (SFC) i Pla dimplantaci a Catalunya. 2006. Disponible en: http://www10.gencat.cat/catsalut/rsb/premi/anteriors/jornada_premi_RSB_2007.pdf Fibromialgia: proceso asistencial integrado. Sevilla: Consejera de Salud; 2005. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/opencms/opencms/system/bodies/contenidos/publicaci ones/pubcsalud/2005/csalud_pub_162/fi bromialgia.pdf

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BIBLIOGRAFA DEL DOCUMENTO


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