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Qu es la enfermera basada en la evidencia?

La enfermera basada en la evidencia es un movimiento nuevo que se apoya en las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia. Segn la definicin del profesor Sackett, la medicina basada en la evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Est basada en cuatro conceptos generales, la investigacin, la experiencia del clnico, las preferencias/valores de los usuarios y los recursos disponibles. La evidencia cientfica en enfermera tiene unas connotaciones especiales. Desde la perspectiva de la evidencia, la concepci n de la prctica de la enfermera se ve modificada, en la medida que brinda la posibilidad de revisar, reconstruir y rehacer los servicios que presta la enfermera a la luz de pruebas vlidas (aproximacin a la verdad) y tiles (aplicabilidad clnica) procedentes de la investigacin. Visto de esta manera, la evidencia cientfica es, en enfermera, un instrumento de extraordinaria utilidad para mejorar la eficiencia de nuestras prcticas. La evidencia cientfica en enfermera nos da la autoridad para cambiar la realidad asistencial en base a argumentos slidos y bien informados. Usada con sabidura, la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en nuestros sistemas de salud, para mejorar la prctica asistencial y el cuidado de las personas a las que atendemos diariamente. Definicin adoptada en la I Reunin sobre EBE (Granada, 2002) La Enfermera Basada en la Evidencia es uso consciente y explcito, desde el mundo de pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de sntesis de la literatura cientfica de la Medicina Basada en la Evidencia, integrado en una perspectiva crtica, reflexiva y fenomenolgica tal que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemnico. Por qu interesa la evidencia cientfica? Hay motivos sobrados para divulgar los principios inspiradores de la evidencia y su utilidad en la enfermera, motivos que afectan a las propias enfermeras, su concepcin y filosofa de la salud/enfermedad, apenas perceptible en la visin biomdica del modelo dominante, motivos que afectan al paciente, o motivos que afectan a la eficiencia de los sistemas de salud. Pero sin duda hay varios factores que nos han motivado de manera especial en este objetivo de difusin de la evidencia. Y es que segn Hunt (1996) las enfermeras: - no conocen los hallazgos de la investigacin; - no entienden los hallazgos de la investigacin; - no creen en los hallazgos de la investigacin; - no saben cmo utilizar los hallazgos de la investigacin; - no estn autorizadas para usar los hallazgos de la investigacin. A pesar de pecar de reiterativo, la evidencia en enfermera es ese instrumento que estbamos esperando para cambiar algunos de los problemas de nuestra prctica, algunos de los problemas relacionados con la investigacin y el uso de la investigacin. Es el momento de demostrar con autoridad que las enfermeras somos un motor de cambio capaz de mejorar sustancialmente los sistemas de salud en aras del bien del propio sistema (eficiencia) y de las necesidades de las personas que atendemos en la prctica diaria. Los objetivos de la evidencia cientfica 1. Ayudar a crear una cultura del cambio entorno a la evidencia cientfica. 2. Estudiar cuestiones relacionadas con la prctica de la enfermera desde la perspectiva de la evidencia. 3. Reunir esfuerzos dispersos en el comn objetivo de mejorar la prctica de la enfermera. 4. Divulgar los principios e instrumentos de la enfermera basada en la evidencia. 5. Colaborar en actividades de investigacin secundaria. 6. Compartir perspectivas y conocimientos con grupos e investigadores de enfermera. 1. Publicaciones - Monogrfico EVIDENCIA CIENTIFICA Y ENFERMERIA de la Revista Index de Enfermera , correspondiente a Invierno de 1999, nmero 27. - Seccin Evidencia Cientfica de la revista Index de Enfermera, destinada a la publicacin de comentarios de artculos de investigacin de calidad. Se inaugur con el comentario a un trabajo de Mundinger y cols. sobre la Comparacin entre la asistencia prestada por enfermeras y mdicos con las mismas responsabilidades y funciones en Ate ncin Primaria (Index de Enfermera 2000;31:58-59). - Repertorios Bibliogrficos de Index, que recogen la produccin cientfica de la enfermera en espaol y se publican trimestralmente en la revista Index de Enfermera . Aparecen agrupados por autores con una tabla de materias al final. - Publicacin del libro Enfermera Basada en la Evidencia . Cmo incorporar la investigacin a la prctica de los cuidados, de Alberto Glvez Toro. Se trata de un manual que explica los primeros pasos en el proceso de la adquisicin de habilidades para el manejo de los instrumentos de la evidencia cientfica. 2. Bases de Datos -CUIDEN . Base de datos bibliogrfica de Enfermera y Cuidados de Salud en Espaol, producida por la Fundacin Index. Contiene artculos de revistas, libros y captulos de libros, actas de congresos o conferencias, informes cientfico-tcnicos y publicaciones gubernamental es. Es accesible gratuitamente a travs de Internet.

-BDlic. Base de datos de la Fundacin Index especializada en Investigacin Cualitativa en Salud. Adems de la produccin cientfica internacional, incluye los fondos documentales del Laboratorio de Investigacin Cualitativa (registro de historias de vida, documentacin histrica, archivo fotogrfico, etc). Actualmente se encuentra en periodo de produccin. 3. Formacin A travs de la convocatoria del Curso sobre Prctica de la Enfermera Basada en la Evidencia (edicin presencial y a distancia) y de otras actividades concertables, con las que se pretende colaborar en la difusin de este modelo de prctica clnica. 4. Reuniones Cientficas A travs de la convocatoria anual de la Reunin sobre Enfermera Basada en la Evidencia , con la que pretende convocar a especialistas de la EBE y profesionales interesados en debatir sobre los progresos del movimiento de la Evidencia Cientfica aplicada a la prctica de la Enfermera. Fuente: http://www.index-f.com/ Fundamentos EBE A continuacin encontrar un listado de referencias a artculos relacionados con los Fundamentos de la Enfermera Basada en la Evidencia: -Cuesta Benjumea C. La contribucin de la Evidencia Cualitativa al campo del cuidado y la salud comunitaria. Index de Enfermera [IndexEnferm] (edicin digital) 2005; 50. Disponible en <http://www.indexf.com/indexenfermeria/50revista/5366.php> -Glvez Toro A. Aproximacin a la Evidencia Cientfica. Definicin, Fundamentos, Orgenes e Historia. Index de Enfermera [IndexEnferm] (edicin digital) 2000; 30. Disponible en <http://www.indexf.com/indexenfermeria/30revista/30_articulo_36-40.php> -Morales Asencio JM et al. Salud pblica basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev.Esp.Salud pblica 2008; 82:5-20. -Pedro Gmez, J. Negando lo Evidente: Es tica una prctica profesional que no contemple en las actuaciones de sus profesionales la inclusin las mejores pruebas disponibles? Evidentia 2004 may-ago;1(2). Disponible en: http://www.indexf.com/evidentia/n2/60articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Recursos EBE A continuacin se muestran los enlaces a bases de datos y sitios web para la bsqueda de evidencias. -Biblioteca Virtual en Salud. Portal de evidencias. Disponible en:http://evidences.bvsalud.org/php/index.php?lang=es -Cochrane Plus. Base de revisiones sistemticas. Disponible en:http://www.bibliotecacochrane.com/ -Cuiden. Bases de datos de la Fundacin Index. Disponible en: http://www.index-f.com/new/cui den/ -Explora Evidencia. Es un metabuscador de evidencias en salud pblica. Realiza su bsqueda en las principales bases de datos. Disponible en:http://www.easp.es /exploraevidencia/ -Gua Salud. Acceso a guas de prctica clnica. Disponible en:http://portal.guias alud.es /web/guest/home;jsessionid=fec707d1137cf7352e5b9f5a5d54 -HealthEvidence. Promueven la decisin basada en evidencia. Disponible en:http://health-evidence.ca/articles/search -NHS Evidence. Base de datos del sistema nacional de salud britnico. Disponible en: https://www.evidence.nhs.uk/

Ensayo clinico para la enfermeria basada en evidencia: un desafio alcanzable Clinical trials for Evidence-Based Nursing: a possible challenge Eugenia Urra MedinaI; Edith Rivas Riveros II; Ren Mauricio Barra PailaquilnIII IPhD. Acadmica Departamento Enfermera, Universidad de la Serena, La Serena, Chile IIEnfermera, MPH. Acadmica Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile IIIMSc. Acadmico, Instituto de Enfermera, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile. Director Oficina de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile Autor Correspondente

RESUMEN El ensayo clnico aleatorio constituye el diseo de investigacin ms riguroso para estudios de intervenciones. En este tipo de estudios, el investigador est interesado en determinar si existe una relacin causa-efecto entre un tratamiento y el resultado. Para ello debe comparar grupos de individuos que han sido asignados a recibir diferente nivel de exposicin a la intervencin, y as determinar si existe el efecto. Hoy en da, se reconoce como uno de los mejores estndares de evidencia para aplicar en la Enfermera Basada en Evidencia. En este contexto, este artculo plantea las principales caractersticas de los ensayos clnic os aleatorios, su aplicacin, las consideraciones requeridas en su implementacin as como sus limitaciones. Con esto se espera estimular su uso para las intervenciones de enfermera en que pueda ser aplicado, hecho relevante ya que desde una perspectiva emprica aportan las mejores pruebas para la Enfermera Basada en Evidencias. Descriptores: Enfermera basada en la evidencia/mtodos Investigacin en enfermeira/mtodos; Ensayo clnico controlado aleatorio ABSTRACT The randomized controlled clinical trial is the most rigorous research method for studying interventions. In these studies, the researcher is interested in determining whether a causal relationship exists between intervention(s) and outcome(s). This is determined by comparing groups of individuals with different exposure to the intervention, and thus determining the effectiveness of the intervention, or lack thereof. Today this is recognized as one of the best levels of evidence related to Evidence-Based Nursing. In this context, this article presents the main characteristics of clinical trials, their conduct, considerations necessary for implementation, and their limitations. The goal is to encourage the use of clinical trials for applying nursing interventions . This is especially relevant, given that from the empirical point of view, they provide the best basis for evidence based nursing. Keywords: Evidence-based nursing/methods; Nursing research/methods; Randomized controlled trial

INTRODUCCION En el mbito de salud, el ensayo clnico controlado aleatorio (ECA) es considerado el mejor diseo para evaluar y comparar la efectividad de tratamientos (1-3). Asumiendo que posee los mejores estndares cientficos y el ms riguroso mtodo para evaluar un tratamiento clnico innovador, el ECA proporciona la ms fuerte evidencia cientfica para tomar una decisin(4), basado en su rigurosidad para determinar si existe una relacin de causalidad entre un tratamiento y los resultados; adicionalmente, sirve para proveer la evidencia sobre su costo-efectividad(5). Por este motivo, cada vez ms ha sido usado para evaluar intervenciones mdicas y quirrgicas, como tambin en enfermera y profesiones afines, siendo actualmente incorporados tambin en educacin y las ciencias sociales (6). En los ltimos aos, ha existido un incremento en el desarrollo de los ECA avalado por su capacidad de establecer con precisin cules de los tratamientos que se estn realizando estn siendo efectivos (3). De esta forma, el ECA constituye una importante herramienta de investigacin para evaluar nuevas intervenciones en salud y favorecer su diseminacin. En trminos conceptuales, el ensayo clnico se refiere a cualquier experimento que involucre a pacientes y cuyo diseo sirve para elucidar cul es el tratamiento ms apropiado. En general, los ensayos clnicos han llegado a ser sinnimos de ensayo clnico controlado al azar, ya que para que un ensayo clnico logre los estndares de rigurosidad y validez debe cumplir con los requisitos de: ser al azar, ser prospectivo, probar una intervencin, incluir uno o ms grupos control y comparar las mediciones obtenidas entre los grupos (7). Su valoracin ha sido tan alta que algunos exponen que slo los ECA permiten hacer inferencias vlidas de causa y efecto, teniendo el potencial de influir directamente en el cuidado de los pacientes (8). Los ECA se pueden clasificar en preventivos, que examinan la eficacia de un tratamiento especfico en reducir los riesgos asociados a una enfermedad, y teraputicos, que examinan los resultados de intervenciones especficas o tratamientos tales como el alivio de sntomas o la reduccin de riesgos (9).

De este modo, hay variadas razones para conducir un ECA, tales como: evaluar la posibilidad de un nuevo tratamiento para un fin determinado; determinar el uso ptimo de un rgimen o procedimiento para lograr un efecto teraputico; evaluar la eficacia comparativa frente a tratamientos estndares; demostrar un rango de eficacia en la practica habitual; y demostrar la seguridad de una intervencin. Otras utilidades consideran la evaluacin de pruebas diagnsticas y de intervenciones poblacionales a travs de programas sanitarios (10). Con el objetivo de difundir el ECA como una alternativa de investigacin para la prctica enfermera, este artculo revisa sus principales caractersticas para su diseo e implementacin, as como sus limitantes y dilemas inherentes. Con esto se espera estimular su uso para las intervenciones de enfermera en que pueda ser aplicado, hecho relevante ya que desde una perspectiva emprica aportan las mejores pruebas para la Enfermera Basada en Evidencias (EBE). ENSAYO CLNICO: ASPECTOS CONCEPTUALES El ECA es un tipo especial de experimento, que investiga la efectividad de una intervencin teraputica con pacientes, por lo cual se requiere conocer rigurosamente la naturaleza y los alcances de los diseos experimentales. El ECA ha sido definido como un experimento controlado en voluntarios humanos utilizado para evaluar la seguridad y eficacia de tratamientos o intervenciones contra enfermedades y problemas de salud de cualquier tipo(11). Estos experimentos intentan probar si existe una relacin causal entre una intervencin y un resultado de inters, siendo reconocidos por su capacidad de controlar los sesgos. El control es un proceso sistemtico de los diseos experimentales que asla el efecto de la intervencin en estudio al excluir otras causas potenciales de los efectos. Estas otras causas, tambin llamadas " rivales", se refieren a variables de confusin que pueden proporcionar una explicacin alternativa de los efectos sobre la variable dependiente(12). De esta manera, en este diseo experimental, el investigador es un agente activo que usa el razonamiento deductivo para probar o falsear hiptesis, manipulando la variable dependiente mientras intenta mantener otras variables ajenas constantes (2). Los ECA pueden ser clasificados de distinta manera segn criterios especficos. Por fase de investigacin si es un ensayo farmacolgico (Fase I, II, III y IV), por diseo (paralelo, cruzado o factorial), por su finalidad (estudios de superioridad y equivalencia) y por su aplicabilidad, en pragmticos y explicativos (10). Los ECA explicativos se centran en identificar algunos principios subyacentes de un tratamiento, en tanto los pragmticos focalizan en investigar estos principios en el mundo real de la prctica diaria y ver su aplicabilidad (3). En consecuencia, los ensayos explicativos estudian el efecto de la intervencin en las condiciones ms experimentales posibles definiendo estricto s criterios de inclusin, mientras los pragmticos se desarrollan en un escenario ms real considerando efectividad, costo y aceptacin, estableciendo criterios de seleccin ms amplios y por ende ms ajustados a la prctica habitual. Consecuentemente, los explicativos dan cuenta de la eficacia de la intervencin, mientras los pragmticos de su efectividad(3,10). Las caractersticas de un ECA incluyen: asignacin aleatoria a los grupos de intervencin; desconocimiento de los pacientes e investigadores sobre el tratamiento que fue dado hasta que el estudio se haya completado (no obstante, esta condicin de "doble ciego " no siempre es factible o apropiada); todos los grupos de estudio son tratados idnticamente, excepto por el tratamiento experimental; los pacientes son generalmente analizados dentro del grupo al cual fueron asignados, independiente de si ellos recibieron la intervencin respectiva (anlisis por intencin de tratamiento); y, el anlisis se fo caliza sobre la estimacin del tamao de la diferencia en los resultados predefinidos entre los grupos (5). Adicionalmente, un ECA puede ser evaluado en base al rigor como desarrolla las tres propiedades caractersticas del diseo: la manipulacin, la aleatorizacin y el control (13). Manipulacin A diferencia de los estudios no experimentales que slo observan los factores de inters y sus desenlaces, los ECA se caracterizan por manipular la variable independiente, es decir, que un investigador hace algo (intervencin) cuyo efecto es estudiado. Esta variable independiente corresponde a algn tipo de intervencin en salud sea teraputica, diagnstica o preventiva. La manipulacin consciente y deliberada de la variable independiente es el primer requerimiento de los ECA y permite controlar los sesgos al reducir la probabilidad de que alguna otra condicin sea responsable de generar diferencias en las respuestas observadas. En estas condiciones el grupo de pacientes o personas que recibe la intervencin en estudio se denomina grupo experimental, de tratamiento o de intervencin. Para contrastar el efecto de la intervencin en estudio se hace necesario compararlo con otro grupo de personas que no la reciben o reciben un tratamiento o intervencin alternativa, por lo general, lo que est disponible en la actualidad, este es el llamado grupo control. Aleatorizacin Consiste en asignar al azar los participantes a los grupos de estudio, es decir al grupo experimental y al grupo control. Significa que cada paciente tiene una probabilidad conocida, generalmente una chance igual, de ser asignado a cada grupo de tratamiento. Su propsito es crear grupos que sean similares en todos los aspectos excepto en la exposicin al tratamiento o intervencin. A travs de la asignacin aleatoria a los grupos de estudio, los factores conocidos y desconocidos que podran influir en el resultado estudiado son distribuidos equitativamente entre ellos. De esta forma, a travs del azar, los dos grupos (experimental y control) sern lo ms similar posible, slo diferencindose por la exposicin a los diferentes tratami entos. El xito de la aleatorizacin, por lo tanto, depende de dos procesos interrelacionados. El primero supone generar una secuencia por la cual los participantes son asignados a los grupos de intervencin y el segundo, implica la asignacin oculta de es ta secuencia. No obstante, aunque la aleatorizacin es el mtodo preferido para equiparar a los grupos y distribuir similarmente las variables de inters, no hay garanta de que los grupos sern efectivamente iguales (10,13).

Un punto fundamental que debe ser considerado es que para poder asegurar la eficacia del mtodo se requiere que la asignacin aleatoria sea enmascarada u oculta. Aqu es importante que la persona que asigna los tratamientos no sea la misma que determina la elegibilidad o incorporacin de los pacientes, o que el mecanismo de asignacin sea hecho por personas externas no involucradas en el ensayo (14). Hay que hacer notar que la asignacin oculta es diferente al enmascaramiento o ciego del tratamiento o intervencin recibida por los pacientes o participantes del ECA. En este caso, para enfrentar las posibles consecuencias de conocer el tratamiento o intervencin que reciben los participantes, su asignacin permanece oculta. Estas consecuencias pueden estar determinadas por el conocimiento que tenga el participante, el investigador o quien evala los resultados de inters. Para los participantes, el saber lo que estn recibiendo puede afectar su respuesta fsica o psicolgica a la intervencin. Estos generalmente asumen que los nuevos tratamientos son mejores que el tratamiento estndar, o podra condicionar su cooperacin al estudio. En los investigadores, el hecho de conocer la intervencin administrada podra determinar hacer evidente sus inclinaciones a favor o contra alguna intervencin traspasando esta conducta a los participantes. Adems, podran dar tratamientos o cuidados adicionales a favor de la intervencin de inters. Por ltimo, para quienes evalan los resultados, el conocer la asignacin de los tratamientos podra generar una evaluacin sesgada de la respuesta(15). Consecuentemente, para hacer frente a los potenciales sesgos derivados del conocimiento de la intervencin administrada, los participantes, los involucrados en su manejo o aquellos que recolectan y analizan los datos cl nicos deberan desconocer los tratamientos asignados a los grupos (16). En este escenario pueden darse tres condiciones: simple ciego, cuando los participantes ignoran cual es el tratamiento que estn recibiendo (control o de intervencin); doble ciego cuando ni el participante ni el recolector de datos sabe cuales sujetos estn asignados al grupo tratamiento y control; y triple ciego, cuando ni los participantes del estudio, ni los profesionales entrenados, o el personal que observa o registra los resultados saben la distribucin de la asignacin a los tratamientos (15-19). No obstante, hay situaciones en las cuales no es posible mantener la intervencin oculta, en estas condiciones se habla de un ensayo abierto. Control El poder y fortaleza del diseo experimental se relaciona con el control, el cual puede ser ejercido en varias formas o momentos: muestreo aleatorio, criterios de inclusin y exclusin, comparacin de los grupos, manipulacin de la variable independiente, procedimiento de enmascaramiento y herramientas de anlisis estadstico (2). En los experimentos, generalmente uno de los grupos recibe la intervencin experimental, mientras otros reciben la intervencin estndar o habitual (3). El investigador introduce el control sobre la situacin experimental incluyendo, concebir una buena aproximacin a un grupo contrafactual, en este caso, el grupo control. El concepto contrafactual, se refiere a lo que hubiera sucedido en la misma poblacin expuesta al factor causal si simultneamente no lo hubiera recibido. Obviamente es un ideal que no puede ser alcanzado, de tal forma, el grupo control es la mejor aproximacin a este ideal (13). Una representacin grfica de un ECA convencional se muestra en la Figura 1. ASPECTOS METODOLGICOS Y CON-TROVERSIALES DE LOS ECA Al disear un ECA debe asegurarse el cumplimiento de sus elementos bsicos como forma de incrementar su validez. El rigor cientfico y estadstico del ECA maximiza la validez interna e incrementa la probabilidad de generalizar sus hallazgos (validez externa)(2). El concepto de validez interna en el ECA se refiere a la magnitud en que las diferencias encontradas entre los grupos aleatorizados son resultado de la intervencin evaluada, en tanto la validez externa, se refiere a la magnitud en que los resultados del estudio pueden aplicarse a otros individuos o escenarios (20). Muestreo La tcnica de muestreo subyace al establecimiento de criterios explcitos establecidos previo al estudio, exigindose seleccionar una muestra aleatoria desde la poblacin de referencia para incorporar a los participantes a diferentes grupos de acuerdo con la aleatorizacin predefinida(2). Como se ha comentado, la aleatorizacin es un requisito fundamental del ECA que intenta en primer lugar, una distribucin similar de las variables de inters, con el deseo de controlar los factores de conf usin. Se considera que la aleatorizacin es el nico mtodo por el cual se puede asegurar que factores desconocidos, potencialmente confundentes pueden ser distribuidos similarmente(21), no obstante esto puede no ocurrir afectando la validez interna. Reclutamiento El xito del muestreo aleatorio depende del tamao de la muestra, lo cual suele ser una dificultad cuando el estudio se desarrolla en un solo lugar y por ello no se cuenta con pacientes disponibles. Una forma de sobrellevar el problema es realiz ar el estudio en diferentes lugares bajo un mismo protocolo, lo que se conoce como estudio multicntrico. Obviamente esta decisin implica aumentar los costos y requiere de una organizacin tal que asegure que en todos los lugares el estudio sea conducido de manera similar. Seguimiento Durante la permanencia de los participantes en el estudio, se espera que estos se cian al protocolo y reciban efectivamente la intervencin asignada aleatoriamente al comienzo. Adems, se requiere ptimamente que todos los pacientes que iniciaron el estudio en cada grupo lo culminen como est planificado. Sin embargo, algunos problemas ocurren que hacen que por un lado abandonen el tratamiento o intervencin e incluso reciban la administrada a otro grupo; o bien, abandonan el estudio. En esta situacin, frecuente en la vida real, es que se privilegia el uso de ensayos pragmticos. RESULTADOS

Un aspecto importante necesario para interpretar los resultados de un ECA es saber si el tamao del efecto medido es clnicamente importante. Para ello, hay tres medidas de efecto comnmente usadas para reportar los resultados: reduccin del riesgo relativo, reduccin del riesgo absoluto y el nmero necesario a tratar (NNT) para prevenir un resultado o efecto (12). El NNT es til porque provee una perspectiva de cmo personas pueden ser beneficiadas en un nivel significativo por la aplicacin de un programa o intervencin comparado con los que no lo reciben. Adicionalmente, el beneficio esperado puede ser considerado en trminos de costo y del riesgo de usar una intervencin. Por ltimo, para la factibilidad de realizar los ECA se debe considerar la capacidad y estructura de la organizacin (sea hospitalaria o comunitaria) y por cierto, los costos involucrados en la implementacin del estudio. Como ha quedado expuesto, la calidad de los ECA depende de cmo son enfrentados los problemas metodolgicos derivados del reclutamiento, la permanencia de los participantes, la adherencia de los sujetos a los tratamientos asignados, el tamao de la muestra, los lugares involucrados y tambin los elevados costos que son generalmente cubiertos por fondos de investigacin o proyectos. Cuestionamientos Como ya se ha mencionado, la principal fortaleza del ECA est en su poder para establecer causalidad con un diseo rgidamente establecido. Esta aproximacin puede no ser lo apropiado para estudios en intervenciones de salud que son difcilmente manejadas en condicin de doble enmascaramiento, como las intervenciones o cuidados. En enfermera por lo general se estudia el efecto de mltiples factores o variables y no slo una relacin causal. Sustentado en los principios del experimento cuyo objetivo es explicar el fenmeno a travs del mtodo cientfico/emprico, es criticado desde el mbito filosfico/epistemolgico donde se situ el investigador ya que se asume que los ECA representan al paradigma positivista en salud, que niega la importancia de la experiencia de los individuos o el impacto de las circunstancias individuales y sus relaciones. Similarmente ha sido fuertemente cuestionado como pilar de la EBE ya que en la v isin de algunos, atenta contra la diversidad(22). Se critica adems, que dado que las enfermeras no "tratan" pacientes, entonces la bsqueda de asociacin y causalidad en los ECA no jugara un rol vital o preponderante para la investigacin en enfermera (21). Tambin el ECA se enfrenta a problemas de ndole tico, por lo que es de suma importancia velar por el cumplimiento de conductas ticas para proteger los derechos y el bienestar de los pacientes y participantes. En este sentido es primordial la aplicacin genuina de los consentimientos informados, la evaluacin por parte de comits de tica institucionales y el apego a los estndares de las buenas prcticas clnicas (11). Conforme a lo anterior, es necesario evaluar si se justifica el experimento con sujetos humanos, si es posible conducir el estudio acorde a los beneficios posibles y los riesgos potenciales y si se respeta la autonoma de las personas a travs de los consentimientos informados, en especial, cuando los sujetos tienen capacidades disminuidas, dificultades de lectura o comprensin o son nios, todas situaciones de vulnerabilidad en el ejercicio de la autonoma. Un aspecto controversial y ampliamente discutido, es el uso de placebos en los grupos de control como es el caso de los ensayos farmacolgicos (23-24). Placebo puede ser definido como una sustancia o agente que carece de accin teraputica y que se utiliza como un control para evaluar la eficacia de un tratamiento o intervencin teraputica. El uso de placebo en los ensayos clnicos es cuestionable ya que se esperara que la comparacin fuera hecha contra la mejor intervencin o tratamiento disponible. No obstante, la declaracin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial establece las condiciones en las cuales el uso de placebo, an en presencia de tratamientos disponibles, podra ser aceptado (25), enmienda que ha generado controversia y preocupacin por los vacos que deja en su interpretacin y con ello, el riesgo de que algunos pacientes sean sometidos a uso de placebo de manera injustificada(26). Otro punto relevante debe ser la evaluacin estricta de la relacin riesgo/beneficio, considerndose el concepto clnico de equiponderacin (equipoise), esto es, que no haya evidencia que muestre que cualquiera de las intervenciones o tratamientos es mejor que la otra. El investigador verdaderamente desconoce o tiene la incerteza de que la intervencin a estudiar no es superior a la existente, ya que de ser as, no sera tico no ofrecerla a todos. En consecuencia, la tica de los ECA requiere de una evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios potenciales y de una clara informacin a los participantes durante el proceso de obtener el consentimiento informado (2). Para enfermera, el desarrollo de ECA puede generar tensin o conflicto entre las obligaciones con el estudio y las obligacio nes o deberes con el paciente. Esto, dependiendo del rol que se asuma en el estudio, vale decir, como investigadora principal, coordinadora o recolectora de datos. Por ejemplo, puede ocurrir que una simple accin de enfermera mejore el efecto del placebo y consecuentemente atene las diferencias teraputicas (27). Entonces, se necesita debate o grupos de tica fuertemente establecidos en las unidades donde se realizan ECA. APLICACIN Y USO DE LOS ECA EN ENFERMERIA En enfermera los ECA son an insuficientes, pero han ido aumentando a medida que las enfermeras y enfermeros adquieren los conocimientos necesarios. Para ejemplificar la variedad de intervenciones que pueden ser estudiadas con un diseo experimental en enfermera se ejemplifican algunos recientes ECA publicados: intervencin de empoderamiento en salud (28), contacto piel a piel posterior a parto vaginal (29), efecto del Reiki para la ansiedad previo a colonoscopia(30). En Sudamrica hay algunos ECA que se han realizado en intervenciones como cateterismo vascular en neonatos (31), alternativas de apsitos y duracin de accesos venosos (32) y mtodos de aspiracin en pacientes en ventilacin mecnica(33), entre otros. Los ECA deben responder a tres estndares de calidad: un buen diseo de investigacin con la descripcin clara y precisa de todas sus partes y pertinencia, un enfoque certero de la validez para asegurar la generalizacin de los hallazgos (control de la validez interna), y determinar la utilidad de los resultados tanto en la forma de significancia estadstica como clnica (12). Con el afn de homogenizar el reporte de los ECA y asegurar que se cumplan sus aspectos fundamentales evitando informacin

incompleta o inexacta, se dispone de recomendaciones para su elaboracin: la declaracin CONSORT. Revisada con frecuencia, actualmente incluye un listado de 25 tems que detalla secuencialmente toda la informacin requerida para elaborar la publicacin de un ECA(34). Existen tres preguntas claves para una evaluacin rpida de un ECA y su eventual implementacin en la prctica como aplicacin de la EBE(1,35): 1. Son vlidos los hallazgos del estudio? Para responder esta pregunta hay que analizar los siguientes aspectos: evaluar si hubo una asignacin aleatoria a los grupos y si esta asignacin fue oculta; establecer si el seguimiento utilizado para evaluar la respuesta o resultado de inters fue suficiente y si todos completaron este seguimiento; evaluar si los pacientes fueron analizados en los grupos a los que fueron originalmente asignados; conocer si el grupo control fue el apropiado; analizar la condicin de enmascaramiento (ciego); evaluar si los instrumentos de medicin fueron vlidos y confiables; por ltimo, establecer si los sujetos asignados a cada grupo fueron similares respecto de sus caractersticas basales o de entrada. 2. Cules son los resultados del estudio y son ellos importantes? Esta pregunta se refiere a examinar las medidas de resultados y la magnitud de los efectos (por ejemplo, el valor del NNT). Adicionalmente se debe considerar cun preciso fue este efecto reportado, a travs de los intervalos de confianza. Mientras ms estrechos los intervalos de confianza, ms precisa es la medicin del resultado. 3. Estos resultados me ayudarn en el cuidado de mis pacientes? En este caso hay que determinar cuan aplicables son los resultados a los pacientes, cules son los riesgos y beneficios y por ltimo, discriminar si la intervencin o tratamiento es factible de implementar en el lugar de trabajo. La valoracin crtica es un paso esencial en la toma de decisiones de la EBE. Es indispensable leer y evaluar los estudios en forma regular para facilitar la rapidez con que los profesionales de enfermera pueden juzgar los ECA dentro de una valoracin crtica y trasladan los hallazgos aplicables en el lugar de su prctica. CONCLUSIONES Como ha quedado expuesto, el ECA es un diseo de investigacin centrado en evaluar intervenciones en el mbito sanitario, y como tal, es una alternativa disponible para establecer qu intervenciones para el cuidado son las ms efectivas en la prcti ca de enfermera. Como todo tipo de investigacin, el ECA posee fortalezas y debilidades, as como sectores de aplicacin especficos. A pesar de que es un diseo complejo que requiere de entrenamiento para implementarlo adecuadamente, debera ser considerado por los profesionales de enfermera como alternativa para evaluar las intervenciones que utilizan en su quehacer. En este sentido, para fortalecer las habilidades y competencias en esta rea, se requiere que la formacin de pregrado incorpore al menos elementos bsicos del diseo, los cuales deberan ser desarrollados ms ampliamente en ofertas de programas de educacin continua y posgrado. Mientras tanto, un avance en el entendimiento actualizado de su metodologa y del alcance de sus hallazgos puede ser logrado en base a la lectura crtica de ECA publicados, en grupos de la prctica com o de la academia que sistemticamente puedan hacer revisiones de ella, y su posibilidad de aplicar situaciones o guas en la prctica como lo expone la EBE. REFERNCIAS 1. 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A ATENCIN SANITARIA BASADA EN LA EVIDENCIA NECESITA BUENOS MODELOS CONCEPTUALES PARA SU IMPLEMENTACIN

RESUMEN Objetivo Los enfoques basados en la evidencia cada vez pesan ms no slo en la prctica clnica, sino en la agenda investigadora, en el diseo de polticas de salud y en la gestin de recursos. Los mtodos de gnesis y recuperacin de evidencias han alcanzado un notable grado de desarrollo, pero no as los procesos que guan su aplicacin sistemtica. El objetivo de este estudio es analizar los modelos que han intentado explicar la implementacin de la evidencia en la prctica clnica. Mtodos Revisin no sistemtica de la literatura en la que se seleccionaron artculos que incluyesen la MBE como modelo conceptual para la prctica clnica, publicados en ingls entre 1992-2008. Localizaron artculos relevantes y llevaron a cabo un anlisis temtico de los mismos, extrayendo conceptos clave, comparando su evol ucin. Resultados Identificaron 4 grandes modelos de MBE desde 1992 a 2008, evolucionados a lo largo de este tiempo. El primero corresponde al trabajo seminal del Evidence-BasedWorkingGroup que situaba los resultados de investigacin slidos sobre la tradi cin o la autoridad y la bsqueda de un nuevo paradigma. Los oponentes argumentaban que los resultados de investigacin no ayudaban en las numerosas zonas grises de la prctica, criticaban la rigidez de sus supuestos y de ningn modo lo aceptaban como paradigma. El segundo modelo generaliza la archiconocida definicin de MBE e incluye 3 componentes que interactan entre s: preferencias de los pacientes, experiencia clnica y evidencias, aunque no se explicaba la relacin entre stos y si todos tenan la misma importancia. El tercer modelo se gesta a principios de 2000 e introduce cambios, como la adicin del elemento estado y circunstancias clnicas y superpone la experiencia clnica al resto de componentes. A las preferencias se las redefine, pero no s e avanza en una concepcin clara de las mismas, ni en el modo de obtenerlas. Describen por primera vez las preferencias individuales de los clnicos como factor generador de variabilidad en la prctica, aunque no lo desarrollan. El ltimo modelo incluido en la revisin se expande ms all de la Medicina e incorpora a la Enfermera y disciplinas afines. Se agrega un cuarto componente: los recursos de los servicios de salud, aunque sin definir si son parte del contexto clnico o un limitador potencial en el que est inserta la prctica clnica y del que el proveedor (mdico o enfermera) no tiene informacin con frecuencia, convirtindose en fuente de conflictos. Valores y preferencias son redefinidos, aunque sin terminar de resolv er la inconsistencia precedente. Conclusiones Si la efectividad de la atencin no depende exclusivamente de la calidad de las evidencias, urge delimitar qu componentes juegan un papel determinante en este proceso, con el suficiente rigor conceptual. La mayora de conceptos de los modelos de MBE estn pobremente definidos (sirva el ejemplo de los valores y preferencias de los pacientes), ayudando poco a los clnicos a la hora de implementar, posiblemente porque estn escasamente sustentados en teoras. Financiacin: Canadian Breast Cancer Research Alliance. Correspondencia: charlesc@mcmaster.ca

COMENTARIO La segregacin entre los que se dejan llevar por una recomendacin nivel A y los que la miran de reojo es una realidad. Mucha culpa tiene la difusin que se ha hecho, a golpe de meta-anlisis que los clnicos vean lejanos y descifrables slo para unos cuantos privilegiados. Y, al otro lado, pacientes, restricciones financieras, uso irracional de intervenciones, tecnologas Este debate se neutraliza pronto con slo echar una ojeada a algn estudio sobre variabilidad de la prctica y comprobar el peso de las preferencias, incertidumbres e ignorancias de proveedores (1). Si las pruebas de investigacin en muchos casos son tan reveladoras, por qu no se incorporan fcilmente a las decisiones? Un ejemplo: los progresos en investigacin cardiovascular son incesantes, cmo es posible entonces que cada vez haya ms recomendaciones basadas en consenso en las guas de prctica clnica y la aplicacin sea tan insuficiente? (2). Desde que se gesta el conocimiento hasta llegar al cumplimiento por el clnico, hay un largo viaje en el que la informacin se va desprendiendo de ciencia, para adquirir ms tintes de creencia y estado de opinin (3). Es urgente encontrar qu hay en esa caja negra y a la luz de esta revisin, no hay otra alternativa que construir bueno s modelos conceptuales. Segn sus conclusiones, esto no se ha hecho con el rigor suficiente, pese al probable protagonismo de las preferencias de los pacientes, el contexto en el que se toma la decisin y la experiencia clnica de los proveedores. Este estudio tiene algunas debilidades metodolgicas (reconocidas por los autores) que, entre otras cosas, ha dejado fuera uno de los modelos conceptuales ms consistentes en la actualidad: el modelo PARiHS. Este modelo resalta tres factores clave en l a implementacin: la solidez de las evidencias usadas, las caractersticas del contexto en el que se pretende introducir la

innovacin y la existencia de facilitadores para asegurar el cambio con cierto xito (4). Suficientes claves para empezar a trabajar maana mismo? Referencias: (1) Peir E, Bernal E. A qu incentivos responde la utilizacin hospitalaria en el Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):110-6. (2) Shaneyfelt TM, Centor RM. Reassessment of Clinical Practice Guidelines: Go Gently Into That Good Night. JAMA. 2009;301: 868-9. (3) Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. ACP J Club. 2005;142:A8-10. (4) Kitson AL, Rycroft-Malone J, Harvey G, McCormack B, Seers K, Titchen A. Evaluating the successful implementation of evidence into practice using the PARiHS framework: theoretical and practical challenges. ImplementSci. 2008;7;3:1.

JOS MIGUEL MORALES Profesor de Mtodos de Investigacin y Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Universidad de Mlaga

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Ciencia y enfermera

versin On-line ISSN 0717-9553 Cienc. enferm. v.13 n.1 Concepcin jun. 2007 http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532007000100003 CIENCIA Y ENFERMERA XIII (1): 17-24,2007 ISSN 0717-2079 ARTCULOS

ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA. BARRERAS Y ESTRATEGIAS PARA SU IMPLEMENTACIN * EVIDENCE BASED NURSING. BARRIERS AND STRATEGIES FOR IMPLEMENTATION

ALDA ORELLANA YAEZ** y TATIANA PARAVIC KLIJN*** ** Doctoranda en Enfermera. Profesora Asistente del Departamento de Enfermera de la Universidad de Concepcin, Concepcin. Chile. aorellan@udec.cl *** Doctora en Enfermera. Profesora Titular del Departamento de Enfermera, Universidad de Concepcin, Concepcin, Chile. tparavic@udec.

RESUMEN El artculo presenta la Enfermera Basada en la Evidencia, incluyendo sus inicios a partir de la medicina basada en la evidencia y el intento de las enfermeras dedicadas a encontrar una definicin adecuada a nuestra disciplina. Posteriormente se realiza una revisin de las etapas para la implementacin de la evidencia cientfica y cmo stas se han distanciado del modelo biomdico imperante durante sus inicios. Por ltimo se analizan las barreras y las estrategias relacionadas con su implementacin en la prctica de enfermera. Palabras claves: Enfermera basada en evidencia, investigacin en enfermera, barreras y estrategias de implementacin. ABSTRACT Evidence based nursing is presented in this article, including its beginning from evidence based medicine up to the nursing efforts of those dedicated to the evidence studies trying to find an adequate definition for the discipline. Afterwards, a revision of scientific evidence implementation steps is performed as well as how these ones are taking distance from the actual biomedical model since its beginning. Finally, barriers and strategies as related with its implementation for the nursing practice are presented. Keywords: Evidence based nursing, nursing research, barriers and strategies for implementation.

INTRODUCCIN La Prctica Basada en Evidencias (PBE) tiene sus inicios en la medicina, comenzando su desarrollo en Canad desde la disciplina de la epidemiologa clnica (Maalich, 2002), donde el grupo de Sackett, a fines de los aos 70, intentaba incorporar la investigacin clnica en la toma de decisiones para los pacientes (Letelier y Moore, 2003). Otro grupo canadiense liderado por Guyatt en los aos 90 promovi la utilizacin de investigaciones con base matemtico -estadstica como evidencia (Muoz y Cabrera, 2005). Al mismo tiempo el desfase entre los libros y la literatura peridica, la

variabilidad en la atencin clnica en pacientes con una misma enfermedad (Glvez, 2000), los distanciamientos entre los avances cientficos y la prctica asistencial (Lopes de Domenico y Costardi, 2003), y la laguna existente entre investigacin y prctica (Lopes Monteiro y De Mattos, 2005) facilitaron el nacimiento de este nuevo paradigma. La Enfermera Basada en Evidencia (EBE) se desarrolla posteriormente en los pases de habla inglesa, tomando inicialmente el marco conceptual positivista de la medicina (Martnez, 2005). En los ltimos aos se han presentado diversas definiciones de EBE. Es as como en Inglaterra DiCenso, Cullum, Ciliska & Marks (2000, en Hermosilla, 2003) definen EBE como el "proceso por el cual las enfermeras toman decisiones clnicas, usando las mejores pruebas disponibles sustentadas en la investigacin, su experiencia clnica y las preferencias del paciente, en el contexto de los recursos disponibles". En la misma poca Ingersoll (2000, en Morales, 2003: 38) define EBE como el "uso consciente, explcito y juicioso de informacin derivada de la teora y basada en investigacin, para la toma de decisiones sobre prestacin de cuidados a sujetos o grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y necesidades individuales". Ms tarde y ampliando hacia un paradigma cualitativo, la I Reunin sobre EBE realizada en Granada 2002 (Observatorio EBE, 2006) aporta una nueva definicin que complementa la visin positivista de las definiciones anteriores: Uso consciente y explcito, desde el mundo del pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de sntesis de la literatura cientfica de la MBE, integrado en una perspectiva crtica, reflexiva y fenomenolgica tal, que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemnico. Estos dos paradigmas, positivista y cualitativo, nos brindan la posibilidad de abrirnos ante las evidencias que sern necesarias para una toma de decisiones informada en el quehacer de Enfermera. Esta toma de decisiones requiere conocer y manejar los elementos y etapas que conforman la prctica basada en evidencias, as como las barreras y estrategias que se presentan en su implementacin. CONTEXTO DE LA ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIAS La prctica de Enfermera en las ltimas dcadas esta luchando por conformar un cuerpo de conocimientos propios que le permitan un trabajo independiente de la prctica mdica, lo que se lograr, segn Castrill n (2001), con la articulacin de las teoras generales, la investigacin y la prctica fundamentada en evidencias. La investigacin en Enfermera valora tanto la investigacin cuantitativa como cualitativa. Whittemore (2005) opina que las investigaciones cuasi-experimentales, descriptivas y cualitativas son importantes para la ciencia y prctica de enfermera. Roberts y Dicenso (1999, en Galvo, Sawada y Mendes, 2003) agregan que la investigacin cuantitativa aborda en forma adecuada las preguntas relacionadas con causa, pronstico, diagnstico, prevencin, tratamiento y costos en salud y la investigacin cualitativa responde a preguntas surgidas desde el significado de la experiencia de enfermedad y la comprensin de sentimientos del paciente sobre los efectos de las intervenciones entregadas. Por tanto, los hallazgos de la investigacin cualitativa como cuantitativa son complementarios entre s y deben utilizarse segn el tema a investigar (Ochoa, 2005). Segn Glvez (2003b) ambos son un medio poderoso para transformar la prctica de enfermera. La investigacin se encuentra inserta como uno de los elementos que forman parte de la PBE. Estos elementos son cuatro (Carrasco, 2004; Glvez, 2003a): La investigacin: aporta la mejor evidencia para realizar una determinada intervencin. La experiencia profesional: conocimientos adquiridos por aos de ejercicio profesional, que permite la toma de decisiones acertadas en situaciones difciles. Las expectativas, preferencias y/o los valores de los usuarios: lo que implica dejar de lado la prctica paternalista impuesta hasta el momento. Los recursos disponibles: instrumentos que valoren la validez de las intervenciones.

Esta PBE cuenta con un mtodo de trabajo conformado por cinco etapas consecutivas. En la primera se formula la pregunta derivada del problema, duda o incertidumbre que deseamos resolver. Esta pregunta debe tener una estructura en la que se identifiquen claramente la persona o poblacin o situacin problema, la intervencin habitual frente al problema, la intervencin nueva a considerar y por ltimo el efecto o resultado esperado, (kart, 2000; Soto y Rada, 2003). Rada, Andrade, Leyton, Pacheco y Ramos (2004) acotan que la pregunta debe ser planteada en forma correcta para traducirse en una estrategia de bsqueda que lleve a encontrar una respuesta rpida y adecuada. Para cumplir con la segunda etapa, debemos buscar la mejor respuesta a nuestra pregunta en las fuentes de informacin a nuestro alcance, que segn Mckibbon (1998, en Galvo et al., 2003; Lopes Monteiro y de Mattos, 2005) seran los libros y textos llamados tambin conocimiento estable, publicaciones peridicas, bases bibliogrficas electrnicas, bases de

informacin especficas de PBE y por ltimo la Internet que debe utilizarse haciendo un anlisis de la calidad de los sitios visitados y de la informacin contenida en ellos. Icart (2000) incluye tambin las guas de prctica clnica, que proporcionan recomendaciones a los profesionales y usuarios para tomar decisiones de intervencin segn la condicin clnica presentada. Las evidencias cientficas obtenidas en estas fuentes de informacin pueden ser de nivel primario o investigaciones originales y de nivel secundario o basadas en la revisin sistemtica de investigaciones originales (Glvez, 2003b). Estas a su vez han sido clasificadas y jerarquizadas en forma descendente segn su fuerza como evidencia; donde el primer nivel tiene la mayor validez, relevancia y aplicabili-dad. Existen diferentes clasificaciones de la evidencia cientfica, entre ellas la elaborada por la Agency for Healthcare Research and Quality que tiene el valor de incluir los estudios de tipo cualitativo (Galvo et al., 2003): Nivel 1: Meta-anlisis de mltiples estudios controlados. Nivel 2: Estudio individual con diseo experimental. Nivel 3: Estudio con diseo cuasi-experi-mental como estudio semi-randomizados con grupo nico pre y post test, caso control. Nivel 4: Estudios con diseo no experimental como descriptivo correlacional y cualitativo con estudios de caso. Nivel 5: Relato de casos con datos obtenidos de forma sistemtica, de cualidad verifica-ble o datos de evaluacin de programas. Nivel 6: Opinin de autoridades basadas en su competencia clnica, opinin de comits de especialistas, incluyendo interpretaciones de informes no basados en investigaciones, opiniones reguladoras de leyes.

En la tercera etapa se realiza una evaluacin crtica de la evidencia encontrada, y se cumple al clasificar cada evidencia encontrada en las fuentes de informacin en los diferentes niveles ya nombrados y en sus subcla-sificaciones. Estas sub clasificaciones denominadas con las letras desde la A hasta la D reflejan credibilidad dentro de los niveles 1 al 5, siendo A la de mayor confianza (Galvo et al, 2003). En la cuarta etapa se realiza la implementacin de las evidencias en la prctica, con el objetivo de mejorar la calidad de lo s cuidados entregados a los usuarios y sus familias, logrando segn Castrilln (2001) que el acto del cuidado sea una actividad reflexiva, deliberada y autnoma. En este acto de cuidado se debe tener siempre presente tomar en consideracin las preferencias de la o las personas haca quienes va dirigido. En la ltima etapa de la EBE deben ser evaluadas las consecuencias de aplicar la intervencin elegida. Etapa de gran importancia para la prctica de enfermera, pues permite la retroalimentacin permanente entre la investigacin y la clnica. La aplicacin de la EBE en la disciplina permite el desarrollo de la investigacin, al convertir dudas planteadas en la clnica en problemas de investigacin, como a su vez desarrollar la capacidad de lectura crtica de investigaciones reportadas. Estos conocimientos obtenidos de la investigacin en enfermera son luego utili zados en la prctica diaria al crear guas y protocolos de atencin que permiten entregar cuidados ptimos en todos los niveles de atencin en salud. BARRERAS EN LA IMPLEMENTACION DE LA EBE La historia muestra que cuando se desea introducir cambios a una determinada forma de trabajo siempre existirn problemas que dificulten su implementacin, tanto resistencias institucionales como en las personas que se encuentran involucradas. No es diferente con este nuevo paradigma de la EBE, "porque se trata de desmontar todo aquello que tenan tan interiorizado sobre su profesin" (Gonzlez, 2005). En el estudio realizado en Australia, Retsas (2000) identifica como las barreras ms significativas para no usar la evidencia en orden de prioridad: el insuficiente tiempo de las enfermeras para implementar nuevas ideas en su trabajo, insuficiente tiempo para leer investigaciones, organizaciones que no entregan las estructuras necesarias para aplicar las evidencias, seguido por la dificultad que presentan las enfermeras para comprender las estadsticas, sensacin de aislamiento de las enfermeras de sus colegas para discutir los hallazgos y la falta de colaboracin de los mdicos, entre otras. En el mismo ao el estudio realizado con ese instrumento en Irlanda del Norte por Parahoo (2000) encuentra las siguientes barreras como las ms significativas: la enfermera no se siente con la suficiente autoridad y autonoma para cambiar cuidados derivados de la investigacin, el anlisis estadstico no es comprensible, tiempo insuficiente para implementar las nuevas ideas, los directivos no favorecen la puesta en prctica de los resultados de la investigacin y la

enfermera cree que los resultados no son generalizables. En Espaa, Martnez (2003) concluye que la enfermera en su pas no est basada en las evidencias debido a la escasa investigacin, siendo las principales barreras las de tipo or-ganizacional por falta de orientacin y conciencia de la importancia de la investigacin, seguidas por un aislamiento dado por la escasa referencia y lectura de artculos en ingls, escasez de replicacin, falta de financia-miento, dificultad en el acceso a fuentes y el aumento de la investigacin cualitativa, de poco inters en las organizaciones que se guan por paradigmas positivistas. La investigacin relacionada con los cuidados, generalmente ms compleja, no cuenta con la ayuda econmica en su realizacin (Martnez, 2005). Ochoa (2005) ubica tambin entre las principales barreras la escasa aceptacin con que cuentan an los estudios de corte cualitativo, que estn siendo realizados por la disciplina de enfermera, los que proponen "abordar el cuidado desde la complejidad de los problemas de la investigacin en salud, dentro de la influencia de componentes culturales, comportamientos o creencias" (p. 141), adems coincide en la necesidad de tiempo y experiencia en el manejo de la informacin, la limitacin dada por el idioma ingls, y las barreras de tipo administrativo en las instituciones del rea de la salud. Glvez (2003c) opina que existen barreras institucionales y organizativas, pero que tienen mayor valor las entregadas por la cultura profesional y la tendencia al inmovilismo de las enfermeras, dado por diferentes razones, entre las que nombra la falta de conocimiento, motivacin insuficiente y negacin a asumir responsabilidades. Passalenti (2006) opina que la escasa motivacin en el estudio, bajas posibilidades de desarrollo profesional y falta de reconocimiento hacen ms visible la falta de actualizacin en nuestra disciplina, deteriorando los conocimientos y la prctica clnica. Conocer las barreras que se presentan en la bsqueda y aplicacin de la evidencia que apoye nuestra prctica, nos ayuda a buscar las estrategias para implementar la EBE. Estrategias que nos permitan superarlas "usando la persistencia y un plan que gue el curso de las acciones" (Logan, 2000: 31), porque no es suficiente con conocer la mejor forma de dar cuidado, si no somos capaces de implemen-tarlo en la prctica clnica y evaluar sus resultados (Lacasaa, 2004). ESTRATEGIAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE EBE Contar con profesionales de enfermera que utilicen en la prctica diaria las evidencias obtenidas a travs de la investigacin no es tarea fcil, es un largo camino que debe realizarse a travs de la formacin y estmulo tanto de las enfermeras interesadas como de las futuras generaciones. Se debe no slo ensear a investigar al entregar las herramientas de la metodologa de investigacin sino tambin a utilizar los resultados obtenidos (Gonzlez, 2005). Segn Moran (2001) es indispensable que las enfermeras tengan una slida formacin en investigacin cuantitativa como cualitativa, evaluacin crtica de investigaciones reportadas y en la elaboracin de reportes de revisiones sistemticas. Agrega adems que se requiere formar grupos interesados en EBE y contar con servicios cuya organizacin y gestin posibiliten su desarrollo a travs de presupuesto, acceso a biblioteca y bases de datos. Parahoo (2000) en su investigacin encontr y prioriz diez estrategias para la imple-mentacin de la EBE, dentro de las cuales las ms importantes son el soporte de los directivos, tiempo, soporte de los compaeros, motivacin personal, acceso a las recomendaciones y educacin-formacin de las enfermeras. En la investigacin realizada por Retsas en el mismo ao, sus resultados mostraron que el incremento de la utilizacin de las evidencias por parte de las enfermeras est en directa relacin con el aumento de tiempo entregado por las organizaciones para llevarlas a cabo. Martnez (2003) identific como los instrumentos ms importantes para la imple-mentacin de la EBE: el soporte de los directivos, la adecuada cultura organizacional que cree, favorezca y potencie la EBE, la formacin superior que permita el acceso a los mximos niveles de gestin, docencia e investigacin y la creacin de equipos de investigacin que lideren la prctica basada en evidencias. Los autores coinciden en que la actitud positiva de los directivos u organizaciones facilitar la bsqueda y utilizacin de evidencia para mejorar la efectividad de los cuidados de enfermera entregados. Es claro que la mayor efectividad lograda en los cuidados va directamente relacionada con la disminucin de los costos de la atencin en salud. Probar este costoefectividad de una intervencin de enfermera, es requisito para convencer a las autoridades para permitir mejorar la

calidad de los cuidados de enfermera (Gonzlez, 2002). Otro de los puntos de coincidencia entre los autores se centra en la formacin de las enfermeras en investigacin, la que debe comenzar desde la etapa de pregrado, con "prcticas pedaggicas que afiancen el pensamiento reflexivo, crtico e interpretativo" (Romero, 2003:45). Por su parte Glvez etal, (2003) opinan que ensear con el mtodo de aprendizaje basado en problemas (ABP) acercara a los alumnos al modelo de la evidencia cientfica como instrumento en la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes. Durante esta formacin las enfermeras deben ser estimuladas y capacitadas para adquirir ciertas competencias que van a permitir llevar a cabo las cinco etapas de la EBE. Para Lopes de Domenico et al. (2003) se deben adquirir nuevas competencias, como: capacidad de anlisis crtico de la prctica, asociacin de hallazgos cientficos con la prctica, encontrar focos de investigacin en problemas o situaciones de la prctica, acrecentar los conocimientos en metodologa de la investigacin y la habilidad para implementar y evaluar los cambios. Estas competencias son difciles de encontrar en una sola persona, por lo que las enfermeras con aptitudes y preparacin en investigacin deben trabajar en conjunto con las enfermeras clnicas, para aumentar las posibilidades de xito en la implementacin de las evidencias (Lacasaa, 2006). CONSIDERACIONES FINALES La EBE naci en la dcada de los 90 al alero de la implementacin de la Medicina basada en la evidencia, razn por la cual se adopt en los primeros tiempos su marco conceptual positivista. A medida que se profundiz en el tema de la evidencia cientfica y en su incorporacin a la prctica de enfermera, este marco conceptual no llenaba las expectativas de nuestra disciplina, donde la complementacin de la investigacin cuantitativa y cual itativa entrega evidencias que son utilizadas en las diferentes instancias de la prctica. La incorporacin de las evidencias en el trabajo diario de enfermera no elimina la experiencia profesional adquirida durante aos de trabajo junto a los pacientes y sus familias, pero viene a darle el apoyo cientfico necesario. La implementacin de la EBE requiere de enfermeras estimuladas a utilizar sus propias capacidades en las diferentes etapas del mtodo, formndose grupos de trabajo que busquen nuevos conocimi entos para ser aplicados en la prctica. Es as como las enfermeras investigadoras se encuentran ms preparadas para buscar, evaluar o crear a travs de sus propios estudios la evidencia cientfica y la enfermera clnica se encuentra ms preparada para utilizar los hallazgos de la evidencia y evaluar su aplicacin. La EBE permite conocer cmo se estn aplicando los cuidados de enfermera en lugares remotos y adaptar y/o crear protocolos para evitar la variabilidad presente en la entrega de cuidados de enfermera, muchas veces inclusive dentro de una misma institucin. S, se debe tener presente que los protocolos son una gua, y no se deben olvidar las condiciones personales y particulares de cada paciente para evitar la automatizacin de dicho cuidado. Durante la implementacin de la EBE, as como en todo nuevo paradigma aparecen barreras o dificultades, las que estn principalmente relacionadas con los profesionales de enfermera que deben ponerla en prctica y con las polticas internas de las organizaciones de salud. Entre estas barreras se encuentran las derivadas de las propias enfermeras, como falta de motivacin y conocimientos en investigacin, dificultad en la comprensin de las estadsticas y del ingls y las derivadas de las instituciones de salud como falta de tiempo destinado a las enfermeras para leer e implementar las evidencias, agravado con la recarga de trabajo y falta de apoyo con respecto a bibliotecas y bases de datos. Estas barreras pueden ser superadas, primero estimulando a las enfermeras a formarse en investigacin, estadstica y lectura crtica como tambin a realizar investigacin con apoyo de investigadores con experiencia, para luego demostrar a las instituciones de salud que se puede mejorar la atencin en salud a travs de la EBE. La EBE permite a la disciplina aumentar su cuerpo de conocimientos a travs de la investigacin y en la prctica clnica permite tomar decisiones con base cientfica, entregando cuidados ptimos a personas que los necesitan.

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Fecha de recepcin: 06/03/06. Fecha de aceptacin: 28/12/06. * Artculo realizado en el marco del Programa de Doctorado en Enfermera del Departamento de Enfermera de la Universidad de Concepcin.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95532007000100003&script=sci_arttext

Formato Documento Electrnico(ISO) ORELLANA YANEZ, ALDA y PARAVIC KLIJN, TATIANA. ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA: BARRERAS Y ESTRATEGIAS PARA SU IMPLEMENTACIN. Cienc. enferm. [online]. 2007, vol.13, n.1 [citado 2013-12-04], pp. 17-24 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071795532007000100003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-9553. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532007000100003. Formato Documento Electrnico(ABNT) ORELLANA YANEZ, ALDA; PARAVIC KLIJN, TATIANA. ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA: BARRERAS Y ESTRATEGIAS PARA SU IMPLEMENTACIN. Cienc. enferm., Concepcin, v. 13, n. 1, jun. 2007 . Disponible en <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pi d=S0717 -95532007000100003&lng=es&nrm=iso>. accedido en 04 dic. 2013. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532007000100003. Formato Documento Electrnico(APA) ORELLANA YAEZ, ALDA, & PARAVIC KLIJN, TATIANA. (2007). ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA: BARRERAS Y ESTRATEGIAS PARA SU IMPLEMENTACIN. Ciencia y enfermera , 13(1), 17-24. Recuperado en 04 de diciembre de 2013, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95532007000100003&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0717-95532007000100003. Formato Documento Electrnico(Vancouver) ORELLANA YAEZ ALDA, PARAVIC KLIJN TATIANA. ENFERMERA BASADA EN EVIDENCIA: BARRERAS Y ESTRATEGIAS PARA SU IMPLEMENTACIN. Cienc. enferm. [revista en la Internet]. 2007 Jun [citado 2013 Dic 04] ; 13(1): 17-24. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717 95532007000100003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532007000100003.

Qu es la enfermera basada en la evidencia?

La enfermera basada en la evidencia es un movimiento nuevo que se apoya en las bases conceptuales de la medicina basada en la evidencia. Segn la definicin del profesor Sackett, la medicina basada en la evidencia es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. Est basada en cuatro conceptos generales, la investigacin, la experiencia del clnico, las preferencias/valores de los usuarios y los recursos disponibles. La evidencia cientfica en enfermera tiene unas connotaciones especiales. Desde la perspectiva de la evidencia, la concepci n de la prctica de la enfermera se ve modificada, en la medida que brinda la posibilidad de revisar, reconstruir y rehacer los servicios que presta la enfermera a la luz de pruebas vlidas (aproximacin a la verdad) y tiles (aplicabilidad clnica) procedentes de la investigacin. Visto de esta manera, la evidencia cientfica es, en enfermera, un instrumento de extraordinaria utilidad para mejorar la eficiencia de nuestras prcticas. La evidencia cientfica en enfermera nos da la autoridad para cambiar la realidad asistencial en base a argumentos slidos y bien informados. Usada con sabidura, la evidencia es un medio excelente para difundir la voz de la enfermera en nuestros sistemas de salud, para mejorar la prctica asistencial y el cuidado de las personas a las que atendemos diariamente. Definicin adoptada en la I Reunin sobre EBE (Granada, 2002) La Enfermera Basada en la Evidencia es uso consciente y explcito, desde el mundo de pensamiento de las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de sntesis de la literatura cientfica de la Medicina Basada en la Evidencia, integrado en una perspectiva crtica, reflexiva y fenomenolgica tal que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemnico.

Por qu interesa la evidencia cientfica? Hay motivos sobrados para divulgar los principios inspiradores de la evidencia y su utilidad en la enfermera, motivos que afectan a las propias enfermeras, su concepcin y filosofa de la salud/enfermedad, apenas perceptible en la visin biomdica del modelo dominante, motivos que afectan al paciente, o motivos que afectan a la eficiencia de los sistemas de salud. Pero sin duda hay varios factores que nos han motivado de manera especial en este objetivo de difusin de la evidencia. Y es que segn Hunt (1996) las enfermeras: - no conocen los hallazgos de la investigacin; - no entienden los hallazgos de la investigacin; - no creen en los hallazgos de la investigacin; - no saben cmo utilizar los hallazgos de la investigacin; - no estn autorizadas para usar los hallazgos de la investigacin. A pesar de pecar de reiterativo, la evidencia en enfermera es ese instrumento que estbamos esperando para cambiar algunos de los problemas de nuestra prctica, algunos de los problemas relacionados con la investigacin y el uso de la investigacin. Es el momento de demostrar con autoridad que las enfermeras somos un motor de cambio capaz de mejorar sustancialmente los sistemas de salud en aras del bien del propio sistema (eficiencia) y de las necesidades de las personas que atendemos en la prctica diaria. Los objetivos de la evidencia cientfica 1. Ayudar a crear una cultura del cambio entorno a la evidencia cientfica. 2. Estudiar cuestiones relacionadas con la prctica de la enfermera desde la perspectiva de la evidencia. 3. Reunir esfuerzos dispersos en el comn objetivo de mejorar la prctica de la enfermera. 4. Divulgar los principios e instrumentos de la enfermera basada en la evidencia. 5. Colaborar en actividades de investigacin secundaria. 6. Compartir perspectivas y conocimientos con grupos e investigadores de enfermera.

1. Publicaciones - Monogrfico EVIDENCIA CIENTIFICA Y ENFERMERIA de la Revista Index de Enfermera, correspondiente a Invierno de 1999, nmero 27. - Seccin Evidencia Cientfica de la revista Index de Enfermera, destinada a la publicacin de comentarios de artculos de investigacin de calidad. Se inaugur con el comentario a un trabajo de Mundinger y cols. sobre la Comparacin entre la asistencia prestada por enfermeras y mdicos con las mismas responsabilidades y funciones en Ate ncin Primaria (Index de Enfermera 2000;31:58-59). - Repertorios Bibliogrficos de Index, que recogen la produccin cientfica de la enfermera en espaol y se publican trimestralmente en la revista Index de Enfermera. Aparecen agrupados por autores con una tabla de materias al final. - Publicacin del libro Enfermera Basada en la Evidencia. Cmo incorporar la investigacin a la prctica de los cuidados, de Alberto Glvez Toro. Se trata de un manual que explica los primeros pasos en el proceso de la adquisicin de habilidades para el manejo de los instrumentos de la evidencia cientfica. 2. Bases de Datos -CUIDEN. Base de datos bibliogrfica de Enfermera y Cuidados de Salud en Espaol, producida por la Fundacin Index. Contiene artculos de revistas, libros y captulos de libros, actas de congresos o conferencias, informes cientfico-tcnicos y publicaciones gubernamental es. Es accesible gratuitamente a travs de Internet. -BDlic. Base de datos de la Fundacin Index especializada en Investigacin Cualitativa en Salud. Adems de la produccin cientfica internacional, incluye los fondos documentales del Laboratorio de Investigacin Cualitativa (registro de historias de vida, documentacin histrica, archivo fotogrfico, etc). Actualmente se encuentra en periodo de produccin.

3. Formacin A travs de la convocatoria del Curso sobre Prctica de la Enfermera Basada en la Evidencia (edicin presencial y a distancia) y de otras actividades concertables, con las que se pretende colaborar en la difusin de este modelo de prctica clnica. 4. Reuniones Cientficas A travs de la convocatoria anual de la Reunin sobre Enfermera Basada en la Evidencia, con la que pretende convocar a especialistas de la EBE y profesionales interesados en debatir sobre los progresos del movimiento de la Evidencia Cientfica aplicada a la prctica de la Enfermera. Fuente: http://www.index-f.com/

http://www.cathl ab.com.ar/junio/arti03_06-03.htm

Ciencia y enfermera versin On-line ISSN 0717-9553 Cienc. enferm. vol.17 no.2 Concepcin 2011 http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532011000200012 CIENCIA Y ENFERMERA XVII (2): 111-118, 2011

INVESTIGACIONES

ROL DEL ENFERMERO/A RURAL EN LA REGIN DE LA ARAUCANA CHILE: PERCEPCIN DE USUARIOS Y ENFERMEROS ROLE OF THE RURAL NURSING IN THE ARAUCANA REGION OF CHILE: PATIENTS AND NURSES PERCEPTIONS

Magdalena Marilaf C.* Ana M. Alarcn M.** Mnica Illesca P.*** * Enfermera Cesfam Nueva Imperial. Programa Magster de Enfermera Universidad de La Frontera Temuco, Chile. Email:magdaenf7@yahoo.es ** Enfermera. Profesora Dpto. Salud Pblica Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. E-mail: malarc@ufro.cl *** Enfermera. Profesora Dpto. Medicina Interna Universidad de La Frontera. Temuco, Chile. E-mail: millesca@ufro.cl

RESUMEN La atencin primaria rural ha tenido un desarrollo importante en los ltimos aos, acercando las acciones de los programas de salud a dicha poblacin y aumentando considerablemente su nivel de resol ucin. Este estudio se propone descubrir la percepcin de usuarios y enfermeros/as del sector rural respecto del rol del enfermero/a en las postas rurales de la Regin de

la Araucana, Chile. Corresponde a un estudio cualitativo-descriptivo basado en las narrativas de informantes claves, desarrollado entre enero y diciembre del 2009, en las tres comunas con mayor ndice de ruralidad del borde costero sur de la regin. En l participaron 30 informantes; 27 usuarios de postas rurales (nueve usuarios por posta) y tres enfermeros/as, quienes atienden esos centros de salud. El anlisis se efectu mediante un proceso de segmentacin, codificacin, categorizacin, y sntesis conceptual de las narrativas recopiladas. Para asegurar el rigor del estudio se realiz tri angulacin de datos, de fuente informante y doble anlisis. Los resultados muestran la existencia de 4 categoras en el reconocimiento del rol profesional: las funciones, imagen o representacin a partir de sus acciones y continuidad, competencias profesio nales concentradas en habilidades, conocimientos y destrezas; y finalmente la concepcin del cuidado enfermero/a. Los resultados describen al enfermero/a rural parcialmente visualizado por usuarios, destacando la amabilidad, conocimiento, habilidad tcnica y consejera como factores identitarios del rol. Mientras que los enfermeros/as se caracterizan por compromiso social, capacidad adaptativa, proactividad y manejo de tecnologas. Palabras clave: Enfermera en salud comunitaria, rol profesional, competencia profesional.

ABSTRACT In Chile, primary healthcare has had an important development during last years carrying healthcare delivery to people in those places. This is a qualitative study based on informants' narratives whose objective is to discover the role of the nurse from the perspective of rural users, and nurses attending health rounds in three (3) coastal communities in the Araucana Region from January to December 2009. Data used were obtained through indepth interviews with 30 key informants. The analysis involved segmentation, coding, categorization, and conceptual synthesis of the narratives collected. Reliability addressed through triangulation of data, informant sources, and double analysis. The results showed four categories: rolebased care and educational functions; image from his function and permanence, required competencies focused on knowledge and skills and finally, understanding of nursing care. The analysis describes the rural nurse partially, visualized by users, emphasizing their friendliness, knowledge, technical expertise and counseling as factors of identity of the role. On the other hand, nurses are characterized by social commitment, adaptive capacity, pro-activity and technology handling. Key words: Community health nursing, professional role, professional competence.

INTRODUCCIN En Chile, las ltimas dcadas se han caracterizado por una mayor promocin y fortalecimiento del enfoque de salud familiar y de atencin primaria en salud, situacin que en el sector rural se ha traducido en una mayor asignacin de recursos y equipamiento para las postas rurales (1). Asimismo, la Regin de la Araucana presenta la red ms extensa de salud rural a nivel nacional constituida por 199 Postas y Estaciones Mdico-Rurales (2). Estos centros son peridicamente visitados por un equipo multiprofesional, en el cual el enfermero/a cumple un rol fundamental tanto en la organizacin de los programas de salud, la gestin de las rondas rurales, como en la atencin directa a la poblacin rural. As, el enfermero/a rural desarrolla un rol trascendental en la gerencia de los servicios y programas de salud, dado que aborda el proceso de salud desde el anlisis y priorizacin de la situacin hasta la evaluacin y control de las acciones sanitarias (3). En consecuencia la definicin, construccin y ejecucin del rol del enfermero en tanto profesional de salud constituye un fenmeno de gran importancia para la salud rural. Desde una perspectiva sociolgica, el rol profesional se define como la construccin de una imagen social que se constituye en interaccin con la comunidad o pblico, el cual perfila la identidad de este sujeto de acuerdo a su experiencia en mbitos de sus necesidades (4). El concepto de imagen se refere a la figura, representacin, semejanza o apariencia percibida por las personas respecto de este sujeto (5). En este contexto, se seala que la imagen del enfermero/a es definida como una red de representaciones sociales en la que se involucran conceptos, afirmaciones y explicaciones sobre una practica de trabajo (6). De este modo, el rol es el conjunto de caracteres que hacen que alguien sea reconocido sin posibilidad de confusin con otro, lo que corresponde al imaginario o percepcin que la poblacin tiene del perfil del profesional (7, 8).

De este modo, la construccin de la identidad profesional implica un proceso dinmico entre un hacer y un percibir hacer, el cual est determinado por el contexto histrico, social, cultural, poltico y econmico en que ste se desarrolla (9, 10, 11) . Otro aspecto involucrado en la definicin e identificacin del perfil del enfermero/a corresponde al ejercicio de competencias profesionales, definidas como la combinacin dinmica de atributos en relacin a procedimientos, habilidades, actitudes y responsabilidades del sujeto, las cuales se organizan en genricas y especficas (12, 13). Las genricas corresponderan a elementos comunes a cualquier profesin como por ejemplo capacidad de abstraccin, anlisis, sntesis, organizacin, planificacin del tiempo, creatividad y comunicacin; y entre las especficas se mencionan las habilidades interpersonales para trabajar en forma autnoma en la propia disciplina adems de asumir compromisos ticos y de calidad de la profesin (14). En Enfermera estas ltimas se traducen en la capacidad de aplicar los conocimientos disciplinarios en el cuidado de la persona, familia y comunidad a travs de todo su ciclo vital; utilizar tecnologas de informacin y comunicacin para la toma de decisiones asertivas en el cuidado de salud, gestionar recursos; y planificar, organizar, ejecutar y evaluar actividades de promocin, prevencin y recuperacin de la salud con criterios de calidad y pertinencia cultural. Entre las habilidades propi as de la disciplina se mencionan la aplicacin del proceso de enfermera y teoras para organizar la intervencin del cuidado, resolver los problemas de salud utilizando la investigacin en enfermera, promover un proceso de aprendizaje permanente de las personas, grupos y comunidad, y promocin del autocuidado y estilos de vida saludable en relacin con el medio ambiente (14). Respecto a la enfermera rural se puede adems sealar la capacidad de resolver problemas in situ en forma oportuna y eficiente, dado que la ruralidad constituye un importante factor de riesgo de acceso a los servicios; brindar cuidados integrales y continuos desde una perspectiva cultural, considerando que en el mbito rural existen mltiples formas de cuidado cultural tradicional; y finalmente de gestin del acceso de la poblacin a la red asistencial debido a que la posta rural es la puerta de entrada al sistema de mayor complejidad (15). En nuestro pas no existen estudios que profundicen especficamente en el rol del enfermero/a rural, en la imagen que la poblacin ha construido de este profesional en base a sus acciones y competencias; o en la propia definicin que los enfermeros/as rurales tienen de su rol profesional. Es por ello que este trabajo apunta a descubrir la percepcin de los usuarios y enfermeros/as del sector rural en relacin al rol del enfermero/a en las rondas de salud en las comunas del Sector Costero de la Regin de la Araucana. Su propsito es aportar con conocimiento actualizado sobre un conjunto de definiciones profesionales que contribuyan tanto en la formacin de enfermeros/as como en el desarrollo de la prctica disciplinaria. MATERIAL Y MTODO Corresponde a un estudio cualitativo-descriptivo basado en las narrativas orales de informantes claves. El estudio se desarroll en las tres comunas con mayor ndice de ruralidad del borde costero sur de la Regin de la Araucana (Carahue, Puerto Saavedra y Nueva Imperial). En el participaron 30 informantes, 27 fueron usuarios de postas rurales de las comunas antes mencionadas (nueve usuarios por posta) y tres fueron los enfermeros/as quienes atienden las postas rurales de dichas comunas. La opcin de trabajar con informantes se basa en la necesidad de obtener informacin exhaustiva de sujetos que representan un conocimiento basado en su experiencia con el fenmeno en estudio. Los informantes en este caso contribuyeron a complementar las inferencias sobre el rol de la enfermera rural generada a travs de la teora. Entre los criterios de seleccin de los informantes usuarios se encuentran: antigedad en el programa como indicador de haber generado una percepcin ms profunda tanto de las acciones como de sus prestadores; pertenecer o acudir a los programas de salud infantil, cardiovascular y adulto mayor en los ltimos dos aos en forma permanente, y cumplir con algunos requisitos propios de un buen informante, como por ejemplo disposicin al dilogo, inters por enunciar su opinin y voluntad para entregar informacin referente a su experiencia con la enfermera rural (16). En relacin a los informantes enfermeras /os se trabaj con el profesional que actualmente acude a las rondas rurales en las comunas seleccionadas. Los datos se recolectaron a travs de sucesivas entrevistas en profundidad, grabadas previo consentimiento de los informantes. El estudio fue aprobado por el Comit de tica Cientfico del Servicio de Salud Araucana Sur. Estas fueron transcritas y analizadas bajo el esquema de anlisis de contenido temtico en cuatro grandes reas: funcin del enfermero/a, imagen, competencias y concepto de cuidado en salud. Para asegurar el rigor del estudio se realiz triangulacin de datos a travs de dos modalidades: a) fuente de informante ya que se escogieron tanto usuarios como enfermeros, los cuales aportaron una perspectiva mica y tica del rol en estudio, y b) de anlisis, utilizando dos expertos independientes para el anlisis de los textos narrativos (17, 18).

RESULTADOS Los resultados se organizan a partir de los cuatros temas centrales de investigacin, los cuales han sido denominados categoras puesto que constituyen abstracciones conceptuales de las propiedades del objeto de estudio, en este caso el rol del enfermero/a rural. La siguiente figura representa un resumen general de los hallazgos, en ella se observa que en el rol del enfermero/a rural se distinguen cuatro categoras: la funcin ejercida tanto con el equipo de salud como con los usuarios, la imagen o representacin del profesional, las competencias profesionales, y el concepto de cuidado en salud que sostiene a la disciplina. Figura 1. Sntesis de la representacin del rol del enfermero/a rural segn la percepcin de los informantes.

1. Funcin del Enfermero/a rural Las funciones identificadas por los informantes se agruparon segn aqullas internacionalmente establecidas en asistencial, administrativa y educativa (19). Asistencial: Se mencionan procedimientos tales como: nos toman la presin, nos pesan y si estamos con sobrepeso nos derivan a la nutricionista, tambin a m l mismo me ha hecho el electro. Se agregan a estos las curaciones, controles de salud en todas las etapas del ciclo vital, de salud infantil, del adulto mayor, cardiovascular, apoyo a pacientes discapacitados, terminales y a sus familias. Educativa: Se percibe como educador/a de los usuarios adultos en forma individual durante el control de salud y tambin en sesiones grupales programadas, abordando temas relacionados al cuidado de los nios/as con las madres, o autocuidado con los adultos mayores. A modo de ejemplo se seala: ensean cmo hay que vestirlos, c mo hay que tenerlo, cmo hay que cuidarlos, en su alimentacin, en todo, ahora estaba informando sobre las guagitas, recin nacidas que para la estimulaci n de su desarrollo Los enfermeros/as mencionan adems la responsabilidad de capacitar al personal paramdico en procedimientos de enfermera y temas de actualidad. Administrativa: Se describe a travs de la realizacin de reuniones con el equipo o encargados de programas de la red asistencial; planificac in de la ronda rural; recopilacin, organizacin y consolidacin de informacin estadstica para dar cuenta del avance de los

programas de Atencin Primaria en Salud (APS): Trabajo mucho con los paramdicos, porque todas las intervenciones que hacemos tienen que ser medibles, vamos a cumplir con objetivos, siempre los evaluamos, hacemos reunin por programas y evaluamos cmo hemos cumplido la calidad y metas que nos vamos proponiendo. Los enfermeros/as mencionan que algunas de estas actividades son realizadas fuera del horario laboral, como por ejemplo planificacin de programas educativos e informes estadsticos. Ninguno de los informantes mencion elementos relacionados con el rea de investigacin en enfermera rural. 2. Imagen o representacin profesional del rol Los rasgos de identificacin del profesional de enfermera segn los usuarios apuntan primero al reconocimiento de sus acciones en el control de salud, la que pesa, mide y saca electro; el lugar fsico donde el enfermero/a los atiende; y en ltimo trmino a la identificacin de un unifo rme, por ejemplo: a veces uno se gua por los delantales de la enfermera, la que atiende aqu lleva una huinchita media azul, la enfermera nunca lleva algo para distinguirla. Los enfermeros/as sealaron que se presentan como tal ante los usuarios; sin embargo indican que stos no identifican claramente al enfermero/a dentro del equipo de salud: todo el mundo est muy medicalizado, a todos le dicen doctor, excepto a las matronas, muchos usuarios tambin llaman enfermera a los paramdicos, aunque creo conocen las diferencia de roles en cuanto a la atencin 3. Competencias profesionales Se plantean como los conocimientos y habilidades propias del sujeto identificado como enfermero/a. Entre stas cabe destacar los saberes sobre desarrollo, cuidado y crianza de los nios; cuidado y alimentacin de los adultos mayores; atender y controlar enfermos; y proporcionar consejos al paciente y la familia. Una habilidad destacada por los usuarios fue la comunicacin y amabilidad del profesional, junto con darse el tiempo suficiente para la atencin. Las siguientes citas ejemplifican estos temas: es amable, conversa con cario, l es como sper amoroso con los nios, no es de esos que son como cortantes, sabe explicar bien, los trata bien. Los enfermeros/as consideran una competencia importante en el mbito rural el tener conocimiento sobre la cultura del usuario mapuche como base para otorgar cuidados pertinentes en autocuidado, y conocer a las familias y comunidad. Un elemento muy ejemplificador de la adecuaci n del enfermero/a a la cosmovisin del usuario es el siguiente extracto: Primero tienes que adaptarte a lo que ellos saben, incluso de repente me ha tocado gente que habla puro mapudungun y he tratado de que haya un intrprete, pero ah, claro es de lo ms complicado, por ejemplo hablo de la naturaleza, si le hablo de la sangre hablo del ro, como que hago analogas con cosas naturales que ellos siempre van a tener, o que ellos conocen, porque yo no l e voy a hablar del torrente sanguneo. 4. Concepto de cuidado en salud Este concepto emergi como un tema relevante durante las entrevistas, dado que constituye el pilar fundamental en la definicin del rol enfermero/a rural. Los informantes representan este concepto con la idea de pertinencia, es decir cuidar significa para los usuarios preocuparse de la salud de los nios o los ancianos, preguntar por la familia, estar al tant o de lo que le pasa a uno; y cuidado asociado a calidad representada por atender bien, escuchar los problemas, y dar consejo s buenos. En tanto los enfermeros/as identifican el concepto de cuidado basado en la nocin de gestin del cuidado en la que involucran principalmente las funciones antes descritas (asistencial, educativa y de administracin). Otro aspecto del concepto es ta asociado a lo individualizado e integral, como por ejemplo lo mencionan las siguientes citas: Debe ser integral, de acuerdo a lo que el paciente necesita no a lo que uno en realidad quiera darle, tambin considerando su cosmovisin, durante todo su cic lo vital en realidad, un buen cuidado tiene que tener una continuidad en el paciente, ser cuidados continuos, integrales de acuerdo a la cosmovisin del paciente y al paciente mismo. DISCUSIN Y COMENTARIOS Al analizar los resultados se puede sealar que en las respuestas brindadas por los informantes usuarios y enfermeros/as se aprecia un importante consenso. Llama la atencin que en las funciones adscritas al rol enfermero/a stos omitan la investigacin como un aspecto a considerar dentro de las actividades a desarrollar por la enfermera rural. Algunos autores plantean esta situacin como un desafo en la disciplina en general, demostrando que la mayor parte de las investigaciones publicadas provienen del mundo acadmico (20). Por otro lado en los usuarios el concepto de investigacin es inexistente como una categora del rol profesional. Para stos el rol se define por el quehacer, como por ejemplo controlar la presin y el peso, ver a los hipertensos, diabticos, ancianos, visitar las casas, y pedir exmenes. En este aspecto, los enfermeros/as reafirmaron las acciones mencionadas por los

usuarios, sealando adems que en algunas postas ejecutan procedimientos tales como curaciones avanzadas, toma de muestras y electrocardiogramas. Otro elemento relevante en la identificacin del rol del enfermero/a es su actividad educativa, la cual es percibida por los usuarios como un proceso de consejera o conversacin que se otorga durante el control del paciente, abordando diferentes temticas. Las personas valoran el consejo y la opinin del enfermero/a en el cuidado o recuperacin de la salud, se percibe como una instancia de confanza y apoyo. A pesar de su importancia, los enfermeros/as indicaron cierta debilidad de esta funcin aludiendo a la falta de tiempo y dotacin insuficiente de enfermeros/as rurales, valorando el apoyo que reciben de los internos de Enfermera y de los facilitadores interculturales, quienes permiten mejorar los procesos de comunicacin con los usuarios. En consecuencia, desde el punto de vista de las funciones propias de la enfermera, la imagen profesional se construye para la poblacin rural desde la caracterizacin del hacer y el comunicar-educar. Respecto de la identificacin del enfermero/a dentro del equipo de salud, pocos usuario s nominan enfermero/a a quien identifican claramente por las funciones que desempea, para la mayora es el doctor/a o seorita que les realiza los controles y les aconseja, que atiende en un lugar fijo, y que le ofrece continuidad en la atencin; slo algunos mencionaron al uniforme como un elemento de identificacin. Al parecer un tema subyacente en la construccin social del rol enfermero/a es el proceso de comunicacin que se logra mediante un hacer dialgico con el usuario, en un contexto de continuidad de la atencin, lo cual permite reconocer al profesional por el ejercicio de su rol. No obstante las postas rurales presentan una constante rotacin de enfermeros/as, adems de perodos prolongados entre un control y otro, situacin que afectara no slo a la identificacin del enfermero/a sino, lo que es ms importante, a la salud de las personas. Respecto de las competencias profesionales, es claramente mencionado en el estudio que el saber y el saber hacer caracterizan al enfermero/a, los usuarios reconocen al profesional por sus habilidades tcnicas y conocimientos especficos sobre el desarrollo infantil y cuidados en salud. Los enfermeros/ as informantes sealaron adems que la pertinencia cultural de las acciones y el conocimiento de la comunidad constituyen competencias necesarias para el trabajo rural, lo cual es particularmente importante para tener un mejor acercamiento a la poblacin mapuche. A nuestro juicio, el manejo del modelo de enfermera intercultural debera ser un requisito bsico para quienes trabajan en zonas rurales (21). Finalmente, todos los temas tratados con los informantes nos convocaban a analizar el concepto de cuidado que sostiene la poblacin como el eje que permite la construccin social del rol profesional. En este contexto se evidencia que para los usuarios el cuidar tiene una connotacin de entregar atencin con conocimiento, cario, afecto y preocupacin por el otro, situacin que no es ajena a la opinin de los enfermeros/as, quienes a travs del concepto gestin del cuidado sintetizan el rol como un saber hacer con pertinencia y continuidad. Las descripciones presentadas en este estudio demuestran la importancia de distinguir y cuidar los saberes disciplinarios que slo adquieren valor y significado en funcin de la interaccin con la poblacin, contribuyendo a la construccin de nuestro rol. As, para el enfermero/a rural, es especialmente importante dar cuenta, en el poco tiempo de contacto con la comunidad, de una atencin de excelencia en contenido y calidez.

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