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Es importante definir y conocer los trminos que a continuacin mencionaremos como lo son Traqueotoma, Cricotiroideostoma, Traqueostoma o Coniostoma.

Trminos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias. Coniotoma, Cricotiroidotoma o Traqueotoma es la simple apertura de la traquea y colocacin de una cnula de manera urgente, con el nico objetivo de mantener y liberar la va Area de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia. Cricotiroideostoma, Coniostoma o ms bien conocida como Traqueostoma se considera que es toda tcnica quirrgica que comunica a la traquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel o de traquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad. El termino de Cricotiroideostoma ms bien se refiere al sitio de realizar la traqueostoma, la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no mdicas para ser realizada, ya que es muy fcil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartlago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por mdicos que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condeno a esta tcnica como una cualquier tcnica de puncin, por el riesgo de estenosis larngea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localizacin Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings adems demostraron que la cricotiroideostoma aplicada a un paciente que ha sometido a una entubacin prolongada aumenta el numero de complicaciones en la laringe y en la traquea. Antecedentes Histricos Es una tcnica antiqusima, tanto as que se la menciona ya en algunos Papiros Egipcios que datan desde los 3.600 aos antes de Jesucristo. Cuentan las leyendas que Alejandro Magno realiz una traqueotoma con la punta de su espada durante una de sus batallas. El estudioso Demaldent menciona que algunos mdicos griegos de los siglos V a II antes de Jess, discutieron su tcnica. Despus Galeno informa sobre su realizacin en el siglo II antes de Cristo. En el siglo XIII, fue Fabricius quien difunde y populariza este mtodo, incluso fue denominado como la deshonra de la Ciruga provocando un gran escndalo en su poca. Puesto que fue considerado como una verdadera carnicera. La primera Traqueotoma realizada con xito a un paciente que padeca de absceso en la Traquea se le atribuye al mdico Italiano Antonio Musa Prasolava, en el siglo XV. Cuatro siglos ms tarde, es decir el siglo XIX, se la indic para desobstrur la va respiratoria. Bretonneau, en el ao de 1826 oper y salvo la vida de un nio de 5 aos con difteria. En 1833, Trousseau, presenta una casustica de 200 Traqueotomas, siendo el primero en indicarla para el cncer de Laringe en su publicacin. En 1850, Krishaber creo la cnula para realizar la traqueostoma que es como se conoce hasta su actualidad, lo nico que ha cambiado son los materiales con que se lo construye y adems se le ha adicionado un baln inflable para dar firmeza en la colocacin. A principio del siglo XX, la mortalidad postoperatoria tarda era muy alta, pero Jackson en 1921, demostr que observando los cuidados de la cnula y un correcto manejo de asepsia y limpieza disminuyeron estos ndices de mortalidad, a un nivel muy bajo. Posteriormente en 1943 Galloway la indica para el tratamiento de pacientes con poliomielitis que sufran de parlisis secundaria, por lo que se poda aspirar sus secreciones y asistir la ventilacin. En la actualidad se puede decir que es una tcnica segura, si es realizada por manos expertas y por supuesto se guardan las normas de asepsia, antisepsia y cuidados de enfermera adecuados, Indicaciones

En Urgencias Debe realizarse por obstruccin repentina de la va area superior, para conservar permeable la respiracin. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extrao que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo gltico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal o nasotraqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la Traqueotoma es una tcnica quirrgica tan simple y urgente que se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que an en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, ms an en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, dao del cartlago y de infeccin severa. Gracias a Dios, la prctica de maniobras de entubacin y los usos ms frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta tcnica prcticamente en una ciruga electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar entubacin naso u orotraqueal, o no se cuente con los medios tecnolgicos necesarios. En la Ciruga Electiva La Traqueotoma como ciruga electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programacin de una ciruga. Debiendo ser utilizada para: a) Para liberar la va respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por: 1) Por lesiones de: Traquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el trax. 2) Por obstruccin: En forma Extrnseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esfago o de tirodes. En la forma Intrnseca como lo son los cuerpos Extraos atascados en la traquea, edema, tumores de laringe y de glotis. 3) Infecciosa: Abscesos Periamigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras. 4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos pacientes que recibieron cirugas deformantes del tracto respiratorio superior o por patologas que provocaron alteraciones anatmicas, o simplemente presenta un cuello de difcil entubacin endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se program su traqueotoma para realizar su ciruga; tambin en el edema larngeo, estenosis laringotraqueal y parlisis de los recurrentes. b) Para el manejo de respiracin asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este mtodo, sobre todo para aquellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilacin con presin positiva y que se encuentre con entubacin endotraqueal, en donde probablemente ser por un tiempo indeterminado, convirtindose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y traquea se convierten en difciles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la traqueotoma se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y adems acta reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilacin asistida, por eso es indicada en patologas de encamamiento prolongado como: 1) En lesiones neurolgicas del tipo benigna: Como ocurren en la infecciones y eventos cerebro vasculares, lesiones congnitas y malignas. 2) En el traumatismo extensos de otras reas como los del trax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la va area. 3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, segn su necesidad. Complicaciones Muchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este captulo pero que aqu sern clasificadas, explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan

significativamente la Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta vara segn sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas Neuroquirrgicos o Cardiovasculares, segn Conley vara entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %. En 1975 Salmon, public una casustica de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la tcnica de traqueotoma en una poblacin de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la poblacin infantil fue ms alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia. Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones: 1) Complicaciones Intraoperatorias: 1) Localizacin de la traquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para hiperextender el cuello. 2) Tambin se presentan problemas cuando la glndula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la va area, tornndose muy dificultosa la operacin. 3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con entubacin endotraqueal de antemano. 4) Hemorragia: La razn ms frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesin inadvertida de una vaso comunicante anterior o de los vasos pretirodeos, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis inform sobre dos casos en que la arteria cartida primitiva derecha cruzaba transversalmente la traquea, recomendando primero palpar en la lnea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisin y sin olvidarnos de que el cayado artico puede alcanzar el manubrio esternal. 5) Neumotrax, Neumomediastino: Esta ltima es una complicacin observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe a el aumento de la presin respiratoria a consecuencia de una obstruccin parcial del tracto respiratorio y su lnea de salida la encuentra a travs de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediastino. 6) El Neumotrax se produce cuando se exagera la diseccin de la traquea, sobre todo en los nios que sus estructuras son diminutas y sus cpulas pleurales son ms alta que en el adulto y que amenudo se extienden hasta por encima de las clavculas, apesar de ello es una complicacin rara en manos de un especialista en ciruga. 7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el ao de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueotoma. Debido a que se produce una brusca liberacin de la va respiratoria en aquellos pacientes de patologa crnica. Adems mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensin arterial y paro respiratorio por el barrido del anhdrido carbnico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria. 2) Complicaciones Postoperatorias: Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperacin, segn sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicacin de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del rea. Sin embargo se presentan complicaciones como: 1) Enfisema subcutneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatoma del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicacin que es rara, pero benigna si se puede llamar as, puesto que rara vez llega a ser mortal. Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisin muy larga de la traquea, cada del colgajo superior, cnula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cnula; accesos de tos o simplemente una colocacin de los apsitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusin del aire espirado por el subcutneo. En la mayora de casos se soluciona revisando peridicamente el traqueostomo que se encuentra en buena funcin. 2) Hemorragia: Al igual que en el transoperatorio se produce por una lesin inadvertida por el cirujano de un vaso sanguneo o por el contacto de la cnula sobre ello, produciendo erosin del mismo.

3) El Neumotrax y el neumomediastino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presin positiva. 4) Infeccin: Se considera que es una complicacin grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operacin, una traqueotoma esta contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiracin, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilacin asistida, entre otras causas, contribuyen fcilmente a la contaminacin. 5) Cuando la herida se infecta, la misma acta como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infeccin traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesin muy comn de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparicin del granuloma. 6) Esfacelacin o Necrosis: Generalmente se produce por la colocacin inadecuada del calibre de la cnula o que posee una mala curvatura, la lesin que produce la punta del traqueotomo o a su vez el baln inflable a gran presin puede dar como resultado una lesin de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la traquea. 7) Si se dejan los punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un pedculo muy angosto cuando en la traqueotoma se tallo un colgajo inferior. 8) Una de las complicaciones postoperatorias de ms difcil manejo la constituyen las secreciones bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas bsicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la constitucin de un tapn mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidacin de este y producir una obstruccin de la luz de la cnula. 9) Lesin de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesin de los larngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una ciruga de emergencia, pero probablemente la ms comn es por estenosis cicatrizal, requiriendo ciruga correctiva inmediata. 10) Afona: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotoma, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonacin y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonacin controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito. 11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traquetomo. Pero tambin existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisin en la traquea, incisiones iterativas, reseccin de la traquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgnicos que la comprimen externamente. 12) Fstulas Traqueoarteriales: Esta es una complicacin fatal, pero que felizmente segn Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomas. Se origina por el contacto y erosin de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente. 13) Fstulas traqueoesofgicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicacin de Le Brigand y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesin son muy difciles de diagnosticarlas. Podran originarse por la presin ejercida del baln inflado sobre una sonda nasogstrica gruesa o acodada en el esfago que pase inadvertida, el cual erosiona al esfago y traquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, adems favorecida por la presin positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relacin directa entre el tiempo que dura la incubacin, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete das y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta das o ms. Su resolucin es quirrgica, una vez identificada la lesin, que es de difcil diagnstico y localizacin. 14) Alteraciones Cosmticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor esttica que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas estn relacionadas con el tiempo de incubacin y con las complicaciones que sufri la traqueotoma. 15) El queloide, umbilicalizacin de la piel y su fijeza a la traquea, son alteraciones cosmticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una ciruga con anestesia local.