II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC

II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) RM PLUS MEDIC A

Apendicitis aguda
1. Un paciente de 70 aos de edad ,en tratamiento con corticoides por artrosis, acude a Emergencia por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha. En el examen fsico se encuentra un abdomen doloroso, contracturado en forma difusa. En el hemograma se encuentra leucocitosis y las pruebas de imagen son dudosas. Cul seria la actitud teraputica ms adecuada? a. Colocacin de sonda nasogstrica, suero y antibiticos. b. Alimentacin parenteral, omeprazol i.v. y antibiticos. c. Ciruga abdominal accediendo por incisin de McBurney. d. Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media. e. Apendicetoma laparoscpica. Rpta. D Comentario Es un paciente adulto mayor que presenta un abdomen agudo probablemente quirrgico. De acuerdo a la localizacin del dolor abdominal el diagnstico probable es apendicitis aguda , la cual debe estar complicada debido a los signos de irritacin peritoneal. Sin embargo los exmenes auxiliares y los estudios de imagen no permiten corroborar el diagnstico. Cul debe ser la actitud ms adecuada? Cuando los datos clnicos y de exmenes complementarios no permiten un diagnstico de alta probabilidad, la actitud recomendable es la laparotoma exploratoria. Debido a lo anterior existe el riesgo de tratamiento quirrgico innecesario, que en los casos de dolor en fosa ilaca derecha con sospecha de apendicitis aguda, oscila entre un 1040%.

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Hay otras alternativas? -Otra alternativa es esperar, vigilando estrechamente la evolucin del cuadro clnico, lo que puede suponer riesgo para la seguridad del paciente. -Adems la realizacin de una laparoscopia, que permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99% de los casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirrgico se indica la laparotoma. Dependiendo de la experiencia laparoscpica del cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis aguda, colecistitis aguda, abdomen agudo ginecolgico, etc.), la intervencin puede continuar por va laparoscpica.

2. Un paciente de 18 aos de edad acude al servicio de Emergencia por dolor abdominal desde hace 6 horas, de comienzo periumbilical y ahora localizado en la fosa iliaca derecha. La temperatura es de 38C y el pulso arterial de 100 puls/min. En la exploracin fsica slo destaca el dolor a la palpacin en fosa iliaca derecha. El recuento de leucocitos es de 15.000/mm3 con desviacin a la izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms adecuada en este momento?: a. Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda. b. Hacer una radiografa simple de abdomen. c. Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal. d. Hacer una tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen. e. Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o antes si empeora. Rpta. A Comentario: El cuadro clnico es compatible con apendicitis aguda , que es la urgencia quirrgica abdominal ms frecuente. Incidencia: 5-15% de la poblacin general .Constituye alrededor del 60% de todos los cuadros de abdomen agudo quirrgico. Edad: en la segunda y tercera dcadas de la vida. Diagnstico clnico: El sntoma ms importante es el dolor abdominal. Inicialmente es de tipo visceral por distensin apendicular, poco intenso y mal localizado en epimesogastrio. Posteriormente (4-6 h ms tarde), cuando el peritoneo visceral participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en fosa ilaca derecha y es carcter somtico,

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC continuo, de mayor intensidad, agravndose con los movimientos o los incrementos de presin abdominal. La temperatura suele alterarse a las 4,6 u 8 h de iniciar el cuadro, elevndose ligeramente, entre 37,5-38C. Hay que desconfiar del diagnstico de apendicitis aguda cuando la fiebre precede al dolor o cuando sea superior a 39C sin que existan otros datos clnicos sobre todo de palpacin abdominal, sugestivos de una complicacin evolutiva. Tratamiento: El tratamiento debe ser quirrgico y urgente en todos los casos, aunque en casos de plastrn apendicular de larga evolucin sin afeccin del estado general puede estar indicado el tratamiento conservador. En los ltimos aos, estudios prospectivos demuestran que la apendicetoma laparoscopia, en manos expertas, tiene ventajas sobre la laparotoma en algunos grupos de enfermos, obesos, casos con diagnstico dudoso, especialmente en mujeres en edad frtil y en la peritonitis aguda difusa.

Cncer de colon
3. En un paciente de 70 aos de se ha detectado por colonoscopia una tumoracin en colon descendente, estenosante y con resultado histolgico de adenocarcinoma ENAM 2003-2010: 6 preguntas

preguntas moderadamente diferenciado. Las pruebas complementarias no demuestran

diseminacin del proceso neoplsico. Cul debera ser el tratamiento a plantear?: a- Quimioterapia con 5-fluoracilo y levamisol. b. Reseccin quirrgica y tratamiento quimioterpico segn el resultado del estudio. c Radioterapia combinada con quimioterapia y posterior reseccin quirrgica. d. Reseccin quirrgica y tratamiento radioterpico complementario. e. Practicar reseccin quirrgica slo en caso de existir signos clnicos de oclusin intestinal. Rpta. B Comentario Cul es el tratamiento de eleccin del cncer colorrectal?

El tratamiento de eleccin del cncer colorrectal es quirrgico. El tipo de tratamiento quirrgico vara en funcin de la localizacin tumoral y de la presencia o no de complicaciones asociadas (perforacin u obstruccin).

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC La reseccin con finalidad curativa debe incluir el segmento clico afectado por la neoplasia, con ampliacin de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de los extremos, y los ganglios linfticos regionales.

Radioterapia
En general se recomienda aplicar radioterapia de pelvis a los pacientes con cncer de recto puesto que la probabilidad de recidivas regionales es de 20 a 25% tras la reseccin completa de tumores en estadio II o III, principalmente si la serosa est afectada. El 5-fluorouracilo sigue siendo la base de la quimioterapia en estos casos. La administracin simultnea de cido folnico (llamado tambin leucovorn) mejora la eficacia del 5-FU en los pacientes con cncer colorrectal avanzado. El irinotecn (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa 1 que prolonga la supervivencia ms que los cuidados generales en los pacientes cuya enfermedad ha avanzado . Los anticuerpos monoclonales tambin son eficaces en los pacientes con cncer colorrectal avanzado. El cetuximab (Erbitux) y panitumumab (Vectibix) actan contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico (epidermal growth factor receptor, EGFR), glucoprotena transmembrana que interviene en las vas de seales que modifican la proliferacin y crecimiento de las clulas tumorales. La combinacin de irinotecan , 5-FU y leucovorin (LV) mejora la sobrevida de los pacientes conmetstasis. Estadificacin El pronstico de los pacientes con cncer colorrectal depende del grado de penetracin del tumor en la pared intestinal y de la presencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales y a distancia. Estas variables se incluyen en la clasificacin por estadios propuesta por Dukes y se ha aplicado al mtodo clasificatorio TNM.

T : grado de penetracin del tumor N : presencia o ausencia de cncer en los ganglios (nodes) linfticos M : la presencia o ausencia de metstasis a distancia

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Estadio I (T1-2 N0 M0)

T1 : Las lesiones superficiales que no penetran en la capa submucosa T2 : Las lesiones superficiales que no penetran en la capa muscular

Estadio II (T3 N0 M0 )
Tumores que han penetrado ms profundamente SIN diseminacin hacia los ganglios linfticos.

Estadio III (Tx N1 M0 )

Extensin hacia los ganglios linfticos regionales

Estadio III (Tx Nx M1 )

Diseminacin metastsica hacia otros rganos como el hgado, pulmn o hueso.

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Pronstico
-Cinco aos es el indicador fiable de curacin. La probabilidad de supervivencia de los pacientes con cncer colorrectal a los cinco aos es directamente proporcional al estadio . -El pronstico es ms preciso segn el nmero de ganglios linfticos daados (de uno a tres ganglios linfticos frente a cuatro o ms).

Es necesario obtener muestras de 12 ganglios linfticos, como mnimo, para definir con precisin el estadio de la neoplasia. -Otros factores de mal pronstico: adherencia del tumor a rganos adyacentes (que aumenta el riesgo de una recidiva en la zona anatmica adyacente) e invasin venosa, la elevacin preoperatoria de la concentracin srica de antgeno carcinoembrionario (carcinoembryonic antigen, CEA) , aneuploida y prdida de alelos en el cromosoma 18q Al

Pronstico
Seguimiento de los pacientes postoperados:

- Medir la concentracin plasmtica de CEA cada 3 meses por la sensibilidad de esta prueba como indicador de recidiva tumoral indetectable por otros procedimientos.

-Vigilar al paciente durante cinco aos con exploraciones fsicas cada seis meses y anlisis bioqumicos anuales.
-Examinar el colon por medio de colonoscopia o radiografa, cada tres aos.

Al contrario de lo que ocurre en la mayor parte de los otros cnceres, el pronstico de los pacientes con cncer colorrectal no depende del tamao de la lesin primaria si se hacen los ajustes correspondientes segn la lesin ganglionar y la diferenciacin histolgica

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Enfermedad diverticular
4. Una paciente de 83 aos con antecedentes de hipertensin arterial es diagnosticada en el Servicio de Emergencia de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de una absceso en la pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5cm. de dimetro. La mejor actitud ante esta paciente ser: a. Alta a domicilio con tratamiento antibitico por va oral (ciprofloxacino y metronidazol). b. Ingreso para realizar una proctocolectoma urgente. c. Ingresa para drenaje percutneo y tratamiento antibitico intravenoso. d. Ingreso, dieta absoluta, liquidos i.v. cefalosporina de tercera generacin i.v. e. Ingreso, colostoma de descarga y drenaje quirrgico del absceso. Rpta. C Comentario Definiciones: Divertculo: es una herniacin de la mucosa y submucosa a travs de las capas de la pared colnica.

Diverticulosis: es la presencia de divertculos no inflamados. Diverticulitis : es la inflamacin de uno o ms divertculos. Enfermedad diverticular: actualmente el trmino de Enfermedad Diverticular del Colon refirindose a cualquier estado de esta patologa Pseudodiverticulos: Estas herniaciones pueden ser tambin pequeas bolsas creadas nicamente por mucosa. La zona generalmente ms afectada es el sigmoides. La enfermedad diverticular del colon puede presentar tres tipos de complicaciones: diverticulitis, perforacin y hemorragia, que suele presentarse de forma aguda.

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Diverticulitis La diverticulitis es inflamacin aguda de un segmento intestinal con divertculos, generalmente el sigmoides Las complicaciones de la diverticulitis son la formacin de un absceso, fistulizacin y a largo plazo la estenosis intestinal por fibrosis del segmento inflamado. Clasificacin de la diverticulitis

El tratamiento del absceso intraperitoneal consiste en su drenaje asociado a antibiticoterapia apropiada y seguimiento rigurosos posteriormente para garantizar su resolucin. El advenimiento de la ecografa y de la TC ha permitido realizar tambin su tratamiento por va percutnea con una elevada tasa de xitos, entre el 75-90%, y una baja incidencia de complicaciones.

Diverticulitis con flemn peridiverticular.

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Hepatocarcinoma
5. Paciente de 58 aos con historia de hepatitis por el virus C en fase de cirrosis heptica, con episodios previos de ascitis actualmente compensada y varices esofgicas de gran tamao. En una ecografa de seguimiento, se demuestra la presencia de una lesin focal 3 cm. de dimetro en lbulo heptico derecho que se confirma mediante tomografa computarizada. La alfafetoprotena es normal. Se realiza una puntuacin diagnstica que es compatible con carcinoma hepatocelular Cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?: a. La embolizacin transarterial no es un procedimiento de eleccin en este caso porque se reserva para tumores no subsidiarios de tratamiento con intencin curativa. b. La reseccion quirrgica del tumor se ve dificultada por la presencia de hipertensin portal. c. No es recomendable el trasplante heptico porque el tamao de este tumor incrementa las posibilidades de recidiva tumoral postrasplante. d. El tratamiento percutneo con radiofrecuencia o alcoholizacin del tumor es un procedimiento teraputico til. e. El valor normal de la alfafetoprotena no excluye el diagnstico de carcinoma heptico celular. Rpta. C Comentario Carcinoma hepatocelular (CHC) Incidencia: Constituye el 80-90% de los tumores hepticos malignos. Epidemiologa: Hombre / Mujer ( 4 / 1) factores de riesgo: hepatitis viral B (es la causa ms frecuente en nuestro medio) , C y alcoholismo crbnico. Fisiopatologa: Su accin oncognica del virus se alcanzara por unin de protenas vricas a factores de trascripcin y/o por el dao oxidativo del DNA debido al proceso crnico de inflamacin/reparacin heptica. Marcador serolgico: alfafetoprotena (AFP) y descarboxiprotrombina (DCP) (Rpta. E es verdadera) En tumores en fase avanzada pueden detectarse concentraciones elevadas de AFP (superiores a 400 ng /m L) que permiten establecer el diagnstico. Sin embargo, menos del 10% de los tumores de pequeo tamao presentan incrementos valorables y, por tanto, este marcador es de escasa utilidad para la deteccin precoz.

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La descarboxiprotrombina (DCP), protena inducida por la ausencia de vitamina K (protein induced by vitamin K absence, PIVKA-2, tiene una sensibilidad de 80% en HCC, pero tambin aumenta en las personas con hipovitaminosis K y despus de administrar warfarina. Estadificacin El sistema ms nuevo llamado Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) ha tenido gran difusin porque toma en consideracin la cirrosis, como lo hace el sistema Okuda . La neoplasia con mejor pronstico es el tumor solitario en etapa I que mide menos de 2 cm de dimetro y que no ha invadido vasos sanguneos. Los sujetos en estadio III con metstasis ganglionar tienen un pronstico sombro y muy pocos viven un ao o ms. El pronstico en la etapa IV es sombro despus de la extirpacin o el trasplante y es rara la supervivencia a un ao.

SISTEMAS CLIP Y OKUDA DE ESTADIFICACIN DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR Clasificacin CLIP Puntos Variables I. Nmero de tumores 0 Uno solo 1 Mltiple <50 2 >50

Sustitucin del parnquima por tumor <50 (%)a II. Escala de Child-Pugh III. Nivel de fetoprotena alfa (ng/ml) IV. Trombosis de vena porta (CT) A <400

B 400

No

Estadios CLIP (ndice = suma de puntos): CLIP 0, 0 puntos; CLIP 1, 1 punto; CLIP 2, 2 puntos; CLIP 3, 3 puntos. Clasificacin de Okuda Tamao del tumora <50 50% (+) () (+) ( ) (+) Ascitis + 3 ( ) (+) Albmina (g/L) >3 3 () Bilirrubina (mg/100 ml) <3

Estadios de Okuda: estadio 1, todas (); estadio 2, 1 o 2 (+); estadio 3, 3 o 4 (+).

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Los estudios prospectivos en poblaciones de alto riesgo indican que la ecografa es ms sensible que la fetoprotena alfa (AFP) elevada.

Tratamiento HCC EN ETAPAS I Y II Para los tumores en etapas incipientes existen varios mtodos con los que se obtienen buenos resultados como: -Extirpacin quirrgica : se reserva para los pacientes en la escala A de Child . Est indicada en ausencia hipertensin portal. (Rpta. B es verdadera) .Un valor de AFP>1000 ng /ml indica que el tumor es irresecable. En ocasiones se realiza la oclusin preoperatoria de la vena porta para atrofiar el lbulo con HCC y provocar hipertrofia compensadora del hgado sano permitiendo una ablacin ms segura. -Ablacin local (trmica o con radiofrecuencia) -Inyecciones locales en el tumor (etanol o cido actico): El etanol destruye directamente las clulas cancerosas, pero no es selectivo y destruye tambin las clulas sanas vecinas. Por lo general se necesitan varias inyecciones (tres en promedio).El tamao mximo de tumor que puede ser tratado de manera fidedigna es de 3 cm. (Rpta. D es verdadera). Un principio importante en el tratamiento del HCC incipiente es utilizar terapias que protejan al hgado y tratar la neoplasia y la cirrosis. HCC EN ETAPAS I Y II con cirrosis -Trasplante ortotpico de hgado (OLTX) OLTX en pacientes con una sola lesin de 5 cm o menos o tres ganglios o menos, cada uno de 3 cm o menos (criterio de Miln), permite una supervivencia excelente sin tumor (70% a los cinco aos). En el caso del HCC avanzado no es posible realizar un OLTX por el ndice tan elevado de recidiva tumoral. Mientras se realiza el OLTX se han utilizado diversos tratamientos quimioembolizacin transarterial (transarterial chemoembolization, TACE). como

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Estos tratamientos previos al trasplante permiten a la persona permanecer ms tiempo en la lista de espera y contar con mayores oportunidades para el trasplante. Todava no se sabe si estas acciones se traducen en una supervivencia ms prolongada despus del injerto. (Rpta. A es verdadera) HCC EN ESTADIOS III Y IV La extirpacin quirrgica es posible en los individuos con cirrosis en etapa A de Child, pero la lobectoma se acompaa de complicaciones graves y muerte, y el pronstico a largo plazo es poco satisfactorio. Los pacientes con estas caractersticas no son considerados candidatos para trasplante por la elevada frecuencia de recidivas, salvo que con el tratamiento neocomplementario se logre reducir el estadio del tumor. PARA RECORDAR:

Candidato a trasplante Una lesin menor de 5 cm. Tres lesiones que en conjunto abarquen menos de 3cm Etapas A/B/C de Child No hay invasin vascular neta La administracin de citostticos posee escasa eficacia teraputica tanto por va intravenosa como por va intraarterial selectiva, por lo que raras veces se utiliza como tratamiento nico.

Obstruccin intestinal
6. Paciente de 50 aos que acude al Servicio de Urgencia por dolor abdominal difuso y progresivo, distensin, borborigmos y vmitos ocasionales en las ltimas 48 horas. Apendicectoma a los 14 aos. En la exploracin hay fiebre (38,5C), distensin abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en espita, sensibilidad a la palpacin abdominal sin defensa ni signo del rebote. En los exmenes de laboratorio hay leucocitosis con neutrofilia: Na+ 133 mEq/l; CO3H de 14 mEq/l. En la radiografa simple de abdomen en bipedestacin, hay dilatacin de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prcticamente gas en el colon. Cul seria la conducta a seguir?:

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC a. Aspiracin nasogstrica ms antibiticos de amplio espectro. b. Enema opaco para descartar vlvulo del sigma. c. Laparotoma urgente. d. Colonoscopia descompresiva. e. Arteriografa mesentrica. Rpta-. C Comentario: Es un paciente de mediana edad que acude por un cudro clnico de abdomen agudo quirrgico debido a obstruccin intestinal. La obstruccin intestinal representa aproximadamente el 20% de los ingresos de urgencia de origen quirrgico en un hospital. Las causas ms frecuentes de oclusin intestinal en el adulto son: adherencias (60%), tumor maligno (20%) y hernias (10%), y luego ya a distancia la enfermedad inflamatoria del intestino (5%) y el vlvulo, normalmente de sigma (3%). El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal de tipo clico, nuseas, vmitos, constipacin, distensin abdominal y ausencia de eliminacin de gases. El dolor es de tipo clico (aparece de forma intermitente cada 4-5 min); en fases tardas puede desaparecer dado que la distensin abdominal inhibe la motilidad. Cuando surge el compromiso vascular (estrangulacin), el dolor surge el compromiso con perodos de agudizacin. Si la obstruccin es parcial puede haber diarrea, con lo que ser necesario descartar la existencia de gastroenteritis. La existencia de fiebre debe hacer pensar en la posibilidad de la estrangulacin. La palpacin abdominal suele provocar cierto dolor, la existencia de reaccin peritoneal (reflejo de Blumberg) o la defensa abdominal sugieren la posibilidad de la estrangulacin. La auscultacin abdominal permite descubrir perodos de aumento de ruidos intestinales, as como su eventual timbre metlico. La radiografa simple de abdomen en bipedestacin y decbito supino bsicas en el diagnstico definitivo de obstruccin, debe pensarse en obstruccin completa del delgado cuando no se aprecia gas en los segmentos dstales a la obstruccin. En la mayora de los casos el tratamiento de la obstruccin intestinal implica la solucin quirrgica. El aspecto ms controversial es el papel de la ciruga frente a una actitud conservadora. El momento de la intervencin depende de tres factores: duracin de la obstruccin, posibilidad de mejorar las funciones orgnicas vitales y el riesgo de la estrangulacin.

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Algunos pacientes deben ser intervenidos de forma inmediata: los que no hayan sufrido intervenciones abdominales previas, los que sufran una hernia inguinal incarcerada, los que presentes signos de peritonitis o cuando sospecha la estrangulacin intestinal.

Vlvulo de sigmoides
7.Hombre de 70 aos de edad con antecedente de demencia senil, estreimiento crnico y abuso de laxantes que presenta nuseas y dolor abdominal. A la exploracin el abdomen esta distendido y doloroso a la palpacin, sobre todo en el flanco izquierdo, con percusin timpnica y ruidos metlicos. En la radiografa de abdomen se aprecia gran distensin del colon, que se incurva produciendo una imagen en grano de caf. El diagnstico ms probable en este paciente es: a. Sndrome de Ogilvie. b. Diverticulitis aguda. c. Vlvulo de ciego. d. Vlvulo de sigmoides e. Isquemia mesentrica. Rpta. D Comentario: Se trata de un caso de obstruccin abdominal (abdomen distendido y ruidos metlicos) donde lo que nos da el diagnostico es la radiologa con la tpica imagen en grano de caf vlvulo, lo que junto con los datos de la exploracin fsica (dolor en flanco izquierdo),deben orientarnos hacia el vlvulo de sigmoides. El vlvulo cecal se parece ms clnicamente a una obstruccin del intestino delgado, mientras que los pacientes con vlvulo de sigmoides suelen tener un cuadro en el que predomina la distensin clica.

Vlvulo de sigmoides

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Hernias
8. Un paciente de 68 aos consulta por dolor y abultamiento a nivel de pliegue inguinal derecho, aparecidos tras la realizacin de esfuerzo fsico. En la exploracin en bipedestacin el pliegue inguinal la quedado sustituido por una tumoracin oblicua, blanda, depresible que aumenta con la tos, llegando a la base escrotal. En relacin con este cuadro clnico, refiere cual de las afirmaciones siguientes es correcta: a. Se trata de una hernia crural (hernia femoral), debe ser intervenido mediante herniorrafia con el msculo pectneo. b. El diagnostico es hernia inguinal indirecta, debe ser intervenido mediante hernioplastia de Lichtenstein. c.El enfermo padece una hernia inguinal oblicua interna 8directa) y debe ser tratado mediante herniorrafia de Mc Vay. d. El diagnostico es varicocele y por el momento no sugiere intervencin quirrgica. e. El paciente padece un hidrocele con quiste del cordn por lo que debe ser tratado con f. reseccin parcial asociada a desnvaginacin de la vaginal testicular. Rpta. B

Vlvulo de sigmoides
El paciente con hernia inguinal por lo general presenta tumefaccin en la regin inguinal, y puede referir dolor en la zona, la inspeccin en bipedestacin, generalmente revela una prdida de simetra en a regin inguinal o una protuberancia circunscrita que se acenta con el Valsava o la tos. Una protuberancia por debajo del ligamento inguinal es compatible con hernia femoral. La hernia inguinal debe repararse quirrgicamente tras su diagnstico, son raras las circunstancias que contraindican una intervencin quirrgica (paciente terminal, inmunodeprimido, muy anciano) Existen varios procedimientos quirrgicos en las hernias: 1. La operacin de Bassini, se aplica a las hernias inguinales indirectas y a las hernias directas pequeas. 2. La reparacin de Mc Vay (del ligamento de Cooper), se usa para hernias inguinales de gran tamao,hernias directas, hernias recurrentes de la ingle y hernias femorales. 3. La reparacin de Lichtenstein (sin tensin) consiste en el reforzamiento del piso inguinal con una malla que desciende la tasa de recurrencias, suele realizarse de forma ambulatoria bajo anestesia local.

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Embolia mesentrica
9. Un varn de 50 aos, cardipata conocido, con fibrilacin auricular crnica, acude al Servicio de Urgencias refiriendo dolor centroabdominal intenso y continuo, irradiado a epigastrio, y de comienzo brusco hace unas 2 horas. A la exploracin el paciente esta estable y con sensacin de mucho dolor abdominal, aunque el abdomen aparece blando y depresible, sin signos de irritacin peritoneal. La exploracin radiolgica simple de trax y abdomen es normal. Seale, entre las siguientes, la afirmacin correcta: a. La localizacin y caractersticas del dolor permiten descargar una isquemia miocrdica. b. La exploracin abdominal normal permite descartar un abdomen agudo quirrgico. c. Se debe administrar analgesia y ver evolucin en unas horas. d. Se debe realizar una arteriografa mesentrica urgente para descartar una embolia mesentrica. e. Lo ms probable es que se trate de un dolor abdominal inespecfico y sin consecuencias adversas. Rpta. D Comentario: La isquemia intestinal es el resultado de la interrupcin o de la reduccin de su aporte sanguneo. La causa ms frecuente de isquemia intestinal es la oclusiva (75%), lo ms frecuentemente producida por un embolo, que se produce con frecuencia en pacientes con fibrilacin auricular crnica o recurrente, prtesis vasculares o valvulopata cardiaca. La principal caracterstica clnica es un dolor abdominal intenso inicialmente periumbilical, que ms adelante se hace difuso constante. La exploracin abdominal puede revelar sensibilidad dolorosa y distensin, en fase final se produce gangrena intestinal con peritonitis difusa, sepsis y shock. En los pacientes con presunta embolia arterial aguda es necesario realizar de manera inmediata una angiografa celiaca para localizar el mbolo y continuar despus con una embolectoma.

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Ileo biliar
10. Mujer de 78 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor abdominal clico difuso y vmitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica clico biliar y se pauta tratamiento espasmoltico, pero la paciente empeora clnicamente, apareciendo febrcula, distensin abdominal y disminucin del peristaltismo. En la radiografa de abdomen se observa: asa de intestino delgado dilatadas con distribucin en patrn en escalera y niveles hidroareos, pequea imagen de densidad calcio cuadrante inferior derecho y aire en la va biliar. Su sospecha diagnostica es: a. leo biliar. b. Colangitis. c. Colecistitis enfisematosa. d. Trombosis de la vena mesentrica. e. Apendicitis aguda. Rpta. A Comentario: La formacin de una fstula colecistoentrica en el curso de una colecistitis aguda puede ocasionar un leo biliar. Despus de penetrar el intestino, el calculo progresa en sentido peristltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor, en general en el ileon terminal. Aparte del patrn radiolgico abdominal de oclusin mecnica, la radiografa de abdomen sugiere el diagnostico al mostrar aire en la vescula y/o las vas biliares, siendo menos frecuente la observacin del clculo en la parte baja del abdomen (respuesta 1 correcta). La colangitis presenta la triada de Charcot (fiebre en escalofros, ictrica y dolor en el hipocondrio derecho) (respuesta 2 incorrecta). La colecistitis enfisematosa venosa es una causa poco frecuente de isquemia intestinal con un cuadro clnico de lenta instauracin. La sintomatologa predomnate es el dolor, asociado a anorexia, nuseas, vmitos y diarrea. La exploracin fsica es poco espectacular y se acompaa de distensin abdominal y en ocasiones de ascitis (respuesta 4 incorrecta). El proceso que con mayor frecuencia se presenta a confusin con la colecistitis aguda es la apendicitis aguda. La progresin de los sntomas y signos suele ser mas rapida en la apendicitis y se caracteriza por la cronologa de Murphy (respuesta 5 incorrecta).

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Fisura anal 11. Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal de comienzo sbito tras un episodio de riesgo, no presenta fiebre y se queja de que cuando va hacer deposicin siente un dolor como si le cortaran. A la exploracin, no se observa alteraciones externas pero al intentar hacer un tacto rectal existe un aumento del tono del esfnter y es imposible hacer progresar el dedo por las quejas del paciente. De entre los siguientes, el diagnostico ms probable y la opcin teraputica es: a. Trombosis de una hemorroide externa- incisin y drenaje del coagulo. b. Fisura anal aguda-tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y fibra. c. Procitis aguda-metronidazol. d. Proctalgia fugax-aminotriptilina. e. Tumor del canal anal-radioterapia. Rpta. B Comentario: La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porcin del canal anal distal a la lnea dentada. Suele estar causada por un traumatismo del canal anal producido durante la defecacin forzada de heces duras de gran tamao; la prdida de elasticidad de la canal anal consecutiva a diarrea crnica o a fenmenos de cicatrizacin (intervenciones quirrgicas previas o prctica de coito anal) es un factor contribuyente. El dolor anal agudo e intenso, de unos minutos de duracin, que se produce durante la defecacin, es la manifestacin clnica principal de las fisuras aguda y crnica; adems, los pacientes con fisura crnica presentan, tras un intervalo asintomtico de alrededor de una hora, otro dolor secundario de carcter sordo de 2-4 h de duracin. Otras manifestaciones mucosa anal. El tratamiento de la fisura anal aguda es conservador basndose en le reblandecimiento de las heces mediante una dieta rica en residuos suplementos de fibra diettica o algn laxante suave, y en baos de asiento con agua tibia efectuados dos o tres veces al da; estas medidas teraputicas favorecen la relajacin del esfnter anal interno .

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC La trombosis hemorroidal se caracteriza por la aparicin repentina de dolor anal constante, agravado por la defecacin, que alcanza su mxima intensidad a las 2 o 3 das y desaparece en alrededor de una semana. La inspeccin anal demuestra la presencia en el margen anal, por debajo de la lnea centrada, de uno o varios ndulos subcutneos, dolorosos, de unos o varios ndulos subcutneos, dolorosos, de coloracin azulada, de hasta varios centmetros de dimetro, que estn recubiertos de piel edematosa y en ocasiones ulcerada con salida parcial del trombo . El sndrome del elevador del ano consiste en dolor crnico en la zona alta del recto que el paciente describe como una sensacin de peso o ardor y que a menudo empeora con los movimientos defectoprios; se cree que esta originado por espasmos de los msculos elevadores del ano. Una variante de este sndrome es la proctalgia fugaz, que cursa con dolor anorrectal agudo, intenso de escasa duracin y predomino nocturno (despierta al paciente), cuyo origen es similar al anterior. El tratamiento bao de asiento con agua tibia, masaje digital del canal anal y estimulacin electrovanica mediante dispositivos intraanales (respuesta 4 incorrecta). Los tumores anales son poco frecuentes se caracterizan por dolor anal y hemorragia (50% de los pacientes); otros sntomas son la sensacin de masa perianal, prurito, etc. Si infiltran los esfnteres anales pueden provocar incontinencia anal y si lo hacen hacia el tabique rectovaginal pueden ocasionar secrecin vaginal e incluso fistulizacin . Complicaciones postoperatorias 12.- Paciente sometido a gastrectoma subtotal por cncer, que a las 12 hrs. del postoperatorio presenta hipertermia de 38.5 C. Cul es la causa ms probable? A) Fstula de la anastomosis gastro-yeyunal B) Infeccin de la herida quirrgica C) Infeccin urinaria D) Atelectasias E) Sinusitis por la presencia de sonda nasogstrica Respuesta correcta: D Comentario: La fiebre, es probablemente el hallazgo ms comn que pone en la sospecha de una infeccin, aunque no todos los pacientes son capaces de mantener una respuesta febril y no sea un sigo especfico de sepsis en el paciente crtico. Distinguimos varias fases en el paciente con fiebre. -La fiebre en las primeras 48 horas: puede indicar una sepsis intrabdominal pero su confirmacin es difcil, y siempre ha de ser excluida una causa extraabdominal que es ms frecuente en esta fase, como la atelectasia. . Es crucial un examen fsico cuidadoso, en especial de la incisin quirrgica. - Das 2-7: en esta fase normalmente est presentes los signos clnicos de sepsis. El paciente puede presentar un cuadro que se controle con antibiticos y soporte en cuidados intensivos, en este caso las pruebas de imagen no son tiles en esta fase. Sigue siendo conveniente, de igual forma, descartar otras fuentes de sepsis de origen no abdominal. -Das 7-14: Si los signos sistmicos de sepsis persisten y no se encuentran focos

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC extrabdominales, deben de iniciarse pruebas de imagen. Obsttruccin intestinal 13.- Cul es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal? A) Tumores B) Hernias C) leo metablico D) leo biliar E) Bridas o adherencias Respuesta correcta: E Comentario: Extraluminal Adherencias postquirrgicas (Causa ms frecuente 35-40%) Hernias externas (inguinales, crurales, umbilicales, laparotmicas, etc.) Hernias internas Torsiones Vlvulos Invaginaciones Efecto masa extraluminal (tumoracin, masa inflamatoria abceso) Litiasis vesicular 14.- Cul es el estudio de eleccin para diagnstico de litiasis vesicular: A) Gammagrafa de vas biliares B) Colangiografa I.V. C) Resonancia magntica D) Ecografa de abdomen superior E) Laparoscopa diagnstica Respuesta correcta: D Comentario: La ecografa es el procedimiento diagnstico de eleccin con una sensibilidad y especificidad en torno al 95%, que alcanza casi el 100% cuando estn presentes los tres criterios tpicos: -Ffocos ecognicos que dejan sombra acstica y que son mviles situndose en posicin declive. La microlitiasis por su pequeo tamao y ausencia de sombra acstica es la de diagnstico ms difcil. La TC y la RM no son superiores a la ecografa en el diagnstico de la litiasis vesicular 15.- El signo de Murphy positivo: A. Se refiere a pancreatitis aguda B. Est en relacin a colangitis aguda bacteriana C. Se presenta en la mayor parte de pacientes con colecistitis aguda D. Indica aire en las vas biliares E. Significa que hay sangre en el retroperitoneo Respuesta correcta: C

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II EXAMEN DE CIRUGA ( CASOS) - RM PLUS MEDIC Comentario: .Signo de Murphy: Interrupcin de la inspiracin durante la palpacin profunda del cuadrante superior derecho, no es constante .

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