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para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin de la salud no especializada
GI-mhGAP
Edicin original en ingls: mhGAP intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings World Health Organization, 2010 ISBN 978 92 4 154806 9 Catalogacin por la Biblioteca de la OMS Gua de intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin de la salud no especializada. 1. Trastornos mentales prevencin y control. 2. Enfermedades del sistema nervioso. 3. Trastornos psicticos. 4. Trastornos relacionados con sustancias. 5. Pautas. I. Organizacin Mundial de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud, 2011 ISBN 978 92 4 354806 7 (Clasicacin NLM: WM 140) Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Ediciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para la distribucin sin nes comerciales deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la direccin precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int).
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Para informacin adicional, contactarse con: Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Organizacin Mundial de la Salud, Av. Appia 20, 1211 Ginebra 27, Suiza Correo electrnico: mhgap-info@who.int Pgina de Internet: www.who.int/mental_health/mhgap Impreso en
GI-mhGAP
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ndice
IV Mdulos Presentacin Agradecimientos Abreviaturas y Smbolos iii iv vii 1. Depresin moderada-grave 2. Psicosis 3. Trastorno bipolar 4. Epilepsia / Crisis epilptica I Introduccin 1 5. Trastornos del desarrollo 6. Trastornos conductuales II Principios generales de la atencin sanitaria 6 7. Demencia 8. Uso de alcohol y trastornos por el uso de alcohol 9. Uso de drogas y trastornos por el uso de drogas 10. Autolesin / Suicidio 11. Otros sntomas emocionales signicativos o padecimientos no justicables mdicamente 10 18 24 32 40 44 50 58 66 74
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Presentacin
En 2008, la OMS lanz el Programa de Accin Mundial para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP, por sus siglas en ingls) destinado a hacer frente a la falta de atencin para personas que sufren trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias, especialmente en los pases de ingresos bajos y medios. Catorce por ciento de la carga mundial de morbilidad se atribuye a estos trastornos y cerca de tres cuartas partes de esta carga corresponden a los pases de ingresos bajos y medios. Los recursos disponibles son insucientes la gran mayora de los pases asigna menos del 2% del presupuesto de salud a salud mental, lo que conduce a una brecha en el tratamiento que en muchos pases con ingresos bajos y medios es superior al 75%. Desde el punto de vista econmico tiene mucho sentido tomar medidas. Los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias inter eren considerablemente con la capacidad de aprendizaje de los nios y con la capacidad de los adultos para funcionar en la familia, el trabajo y la sociedad en general. Tomar medidas es tambin una estrategia a favor de los pobres. Estos trastornos son factores de riesgo para, o como consecuencia, de muchos otros problemas de salud y, con demasiada frecuencia, estn asociados a la pobreza, la marginalizacin y la desventaja social. Existe una idea ampliamente compartida, aunque errnea, con respecto a que todas las intervenciones en salud mental requieren de tecnologas sosticadas, onerosas y con personal altamente especializado. La realidad es que la mayora de los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias que derivan en alta morbilidad y mortalidad pueden ser atendidos por proveedores de atencin de salud no especializados. Lo que se necesita es aumentar la capacidad del sistema de atencin primaria de salud para que pueda prestar un paquete de servicios asistenciales integrado mediante capacitacin, apoyo y supervisin. En este contexto me complace presentar la Gua de Intervencin mhGAP para los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en el nivel de atencin de la salud no especializada como una herramienta tcnica para la implementacin del Programa mhGAP. La Gua de Intervencin ha sido elaborada a travs de una revisin sistemtica de evidencias, seguida de un proceso de consulta y participacin internacional. Proporciona una amplia gama de recomendaciones para facilitar la atencin de alta calidad que brindan los profesionales de salud no especializados en los establecimientos del primer y segundo nivel de atencin en reas de escasos recursos. Presenta una gestin integrada de los trastornos prioritarios utilizando protocolos para la toma de decisiones clnicas. Espero que esta gua resulte til para los proveedores de atencin de la salud, para los encargados de la toma de decisiones y para los gestores de programas con el n de satisfacer las necesidades de las personas con trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias. Tenemos el conocimiento. Nuestro principal reto es ahora ponerlo en prctica y llegar a esas personas que ms lo necesitan.
Los sistemas de salud en todas partes del mundo deben enfrentar enormes desafos para poder brindar atencin y proteger los derechos humanos de las personas con trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias. Los recursos disponibles son insucientes, no estn distribuidos de manera equitativa y se usan de modo ineciente. En consecuencia, una gran mayora de las personas con estos trastornos no reciben ninguna forma de atencin.
GI-mhGAP Presentacin
iii
iv
Agradecimientos
Visin y conceptualizacin
Ala Alwan, Sub-Director General, Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental, OMS; Benedetto Saraceno, ex-Director, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias, OMS; Shekhar Saxena, Director, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias, OMS. Pas de la OMS en Sierra Leona; Vijay Chandra, Ocina Regional de la OMS para Asia Sudoriental; Sebastiana Da Gama Nkomo, Ocina Regional de la OMS para frica; Carina Ferreira-Borges, Ocina Regional de la OMS para frica; Nargiza Khodjaeva, Ocina de la OMS en Cisjordania y Gaza; Ledia Lazeri, Ocina de Pas de la OMS en Albania; Haifa Madi, Ocina Regional de la OMS para el Mediterrneo Oriental; Albert Maramis, Ocina de Pas de la OMS en Indonesia; Anita Marini, Ocina de la OMS en Jordania; Rajesh Mehta, Ocina Regional de la OMS para Asia Sudoriental; Linda Milan, Ocina Regional de la OMS para el Pacco Occidental; Lars Moller, Ocina Regional de la OMS para Europa; Maristela Monteiro, Ocina Regional de la OMS para las Amricas; Matthijs Muijen, Ocina Regional de la OMS para Europa; Emmanuel Musa, Ocina de Pas de la OMS en Nigeria; Neena Raina, Ocina Regional de la OMS para Asia Sudoriental; Jorge Rodriguez, Ocina Regional de la OMS para las Amricas; Khalid Saeed, Ocina Regional de la OMS para el Mediterrneo Oriental; Emmanuel Streel, Ocina Regional de la OMS para el Mediterrneo Oriental; Xiangdong Wang, Ocina Regional de la OMS para el Pacco Occidental. Apoyo Administrativo Frances Kaskoutas-Norgan, Adeline Loo, Grazia Motturi-Gerbail, Tess Narciso, Mylne Schreiber, Rosa Seminario, Rosemary Westermeyer. Pasantes Scott Baker, Christina Broussard, Lynn Gauthier, Nelly Huynh, Amanda Ie, Kushal Jain, Kelsey Klaver, Jessica Mears, Manasi Sharma, Aditi Singh, Kanna Sugiura, Stephen Tang, Keiko Wada, Aislinn Williams. Expertos Internacionales Clive Adams, Reino Unido; Robert Ali, Australia; Alan Apter, Israel; Yael Apter, Israel; Jos Ayuso-Mateos *, Espaa; Corrado Barbui *, Italia; Erin Barriball, Australia; Ettore Beghi, Italia; Gail Bell, Reino Unido; Gretchen Birbeck *, Estados Unidos; Jonathan Bisson, Reino Unido; Philip Boyce, Australia; Vladimir Carli, Suecia; Erico CastroCosta, Brasil; Andrew Mohanraj Chandrasekaran , Indonesia; Sonia Chehil, Canad; Colin Coxhead, Suiza; Jair de Jesus Mari, Brasil; Carlos de Mendona Lima, Portugal; Diego DeLeo, Australia; Christopher Dowrick, Reino Unido; Colin Drummond, Reino Unido; Julian Eaton , Nigeria; Eric Emerson, Reino Unido; Cleusa P Ferri, Reino Unido; Alan Flisher *, frica del Sur; Eric Fombonne, Canad; Maria Lucia Formigoni , Brasil; Melvyn Freeman *, frica del Sur; Linda Gask, Reino Unido; Panteleimon Giannakopoulos *, Suiza; Richard P Hastings, Reino Unido; Allan Horwitz, Estados Unidos; Takashi Izutsu, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas; Lynne M Jones, Reino Unido; Mario F Juruena, Brasil; Budi Anna Keliat ; Indonesia; Kairi Kolves, Australia; Shaji S Kunnukattil , India; Stan Kutcher, Canad; Tuuli Lahti, Finlandia; Noeline Latt, Australia; Itzhak Levav *, Israel; Nicholas Lintzeris, Australia; Jouko Lonnqvist, Finlandia; Lars Mehlum, Noruega; Nalaka Mendis, Sri Lanka; Ana-Claire Meyer, Estados Unidos; Valerio Daisy Miguelina Acosta, Repblica Dominicana; Li Li Min, Brazil; Charles Newton, Kenia; Isidore Obot*, Nigeria; Lubomir Okruhlica, Eslovaquia; Olayinka Omigbodun *, Nigeria; Timo Partonen, Finlandia; Vikram Patel *, India y Reino Unido; Michael Phillips *, China; Pierre-Marie Preux, Francia; Martin Prince *, Reino Unido; Atif Rahman *, Pakistn y Reino Unido; Afarin Rahimi-Movaghar *, Irn; Janet Robertson, Reino Unido; Josemir W Sander *, Reino Unido; Sardarpour Gudarzi Shahrokh, Irn; John Saunders*, Australia; Chiara Servili , Italia; Pratap Sharan , I ndia; Lorenzo Tarsitani, Italia; Rangaswamy Thara *, India; Graham Thornicroft *, Reino Unido; Jrgen nutzer *, Estados Unidos; Mark Vakkur, Suiza; Peter Ventevogel *, Holanda; Lakshmi Vijayakumar *, India; Eugenio Vitelli, Italia; Wen-zhi Wang , China.
* Miembro del Grupo de la OMS para la Elaboracin de la Gua mhGAP Participante en una reunin patrocinada por la Fundacin Rockefeller sobre Desarrollo del Paquete Esencial para Trastornos Mentales, Neurolgicos y por Uso de Sustancias dentro del Programa de Accin de la OMS para Superar las Brechas en Salud Mental Fallecido
Contribucin y gua
Se recibieron materiales, ayuda y recomendaciones muy valiosas de parte del personal tcnico de las ocinas centrales de la OMS, del personal de las ocinas regionales y de pas de la OMS, as como de muchos expertos internacionales. Estas contribuciones han sido fundamentales para la elaboracin de la Gua de Intervencin. OMS Ginebra Meena Cabral de Mello, Venkatraman Chandra-Mouli, Natalie Drew, Daniela Fuhr, Michelle Funk, Sandra Gove, Suzanne Hill, Jodi Morris, Mwansa Nkowane, Geoffrey Reed, Dag Rekve, Robert Scherpbier, Rami Subhi, Isy Vromans, Silke Walleser. Ocinas regionales y ocinas de pas de la OMS Zohra Abaakouk, Ocina de Pas de la OMS en Hait; Thrse Agossou, Ocina Regional de la OMS para frica; Victor Aparicio, Ocina Subregional de la OMS en Panam; Hugo Cohen, Ocina Subregional de la OMS en Argentina; Andrea Bruni, Ocina de
Agradecimientos
Revisin tcnica
Las siguientes organizaciones y expertos internacionales tambin realizaron aportaciones y comentarios para la redaccin de la gua. Organizaciones Autistica (Eileen Hopkins, Jenny Longmore, Reino Unido); Autism Speaks (Geri Dawson, Andy Shih, Roberto Tuchman, Estados Unidos); CBM (Julian Eaton, Nigeria; Allen Foster, Birgit Radtke, Alemania); Cittadinanza (Andrea Melella, Raffaella Meregalli, Italia); Fondation dHarcourt (Maddalena Occhetta, Suiza); Fondazione St. Camille de Lellis (Chiara Ciriminna, Suiza); Comit Internacional de la Cruz Roja (Renato Souza, Brasil); Federacin Internacional de Sociedades de la Cruz Roja y la Media Luna Roja (Nana Wiedemann, Dinamarca); International Medical Corps (Neerja Chowdary, Allen Dyer, Peter Hughes, Lynne Jones, Nick Rose, Reino Unido); Karolinska Institutet (Danuta Wasserman, Suecia); Mdecins Sans Frontires (Frdrique Drogoul, Francia; Barbara Laumont, Blgica; Carmen Martnez, Espaa; Hans Stolk, Holanda); Red de Usuarios de Salud Mental de Zambia (Sylvester Katontoka, Zambia); Instituto Nacional de Salud Mental (Pamela Collins, Estados Unidos); Asociacin para la Toma de Conciencia de la Esquizofrenia (Gurudatt Kundapurkar, India); Terre des Hommes, (Sabine Rakatomalala, Suiza); Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (Marian Schilperoord); Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (Takashi Izutsu); Asociacin Mundial para la Rehabilitacin Psicosocial (Stelios Stylianidis, Grecia); Federacin Mundial de Neurologa (Johan Aarli, Noruega); Asociacin Mundial de Psiquiatra (Dimitris Anagnastopoulos, Grecia; Vincent Camus, Francia; Wolfgang Gaebel, Alemania; Tarek A Gawad, Egipto; Helen Herrman, Australia; Miguel Jorge, Brasil; Levent Kuey, Turqua; Mario Maj, Italia; Eugenia Soumaki, Grecia, Allan Tasman, Estados Unidos).
Sociedad civil / organizacin de usuarios
Revisores Expertos Gretel Acevedo de Pinzn, Panam; Atalay Alem, Etiopa; Deifallah Allouzi, Jordania; Michael Anibueze, Nigeria; Joseph Asare, Ghana; Mohammad Asfour, Jordania; Sawitri Assanangkornchai, Tailandia; Fahmy Bahgat, Egipto; Pierre Bastin, Blgica; Myron Belfer, Estados Unidos; Vivek Benegal, India; Jos Bertolote, Brasil; Arvin Bhana, frica del Sur; Thomas Bornemann, Estados Unidos; Yadira Boyd, Panam; Boris Budosan, Croacia; Odille Chang, Fiji; Sudipto Chatterjee, India; Hilary J Dennis, Lesotho; M Parameshvara Deva, Malasia; Hervita Diatri, Indonesia; Ivan Doci, Eslovaquia; Joseph Edem-Hotah, Sierra Leona; Rabih El Chammay, Lbano; Hashim Ali El Mousaad, Jordania; Eric Emerson, Reino Unido; Saeed Farooq, Pakistn; Abebu Fekadu, Etiopa; Sally Field, frica del Sur; Amadou Gallo Diop, Senegal; Pol Gerits, Blgica; Tsehaysina Getahun, Etiopa; Rita Giacaman, Cisjordania y Franja de Gaza; Melissa Gladstone, Reino Unido; Margaret Grigg, Australia; Oye Gureje, Nigeria; Simone Honikman, frica del Sur; Asma Humayun, Pakistn; Martsenkovsky Igor, Ucrania; Begoe Ario Jackson, Espaa; Rachel Jenkins, Reino Unido; Olubunmi Johnson, frica del Sur; Rajesh Kalaria, Reino Unido; Angelina Kakooza, Uganda; Devora Kestel, Argentina; Sharon Kleintjes, frica del Sur frica; Vijay Kumar, India; Hannah Kuper, Reino Unido; Ledia Lazri, Albania; Antonio Lora, Italia; Lena Lundgren, Estados Unidos; Ana Cecilia Marques Petta Roselli, Brasil; Tony Marson, Reino Unido; Edward Mbewe, Zambia; Driss Moussaoui, Marruecos; Malik Hussain Mubbashar, Pakistn; Julius Muron, Uganda; Hidey uki Nakane, Japn; Juliet Nakku, Uganda; Friday Nsalamo, Zambia; Emilio Ovuga, Uganda; Fredrick Owiti, Kenia; Em Perera, Nepal; Inge Petersen, frica del Sur; Mohd Bassam Qasem, Jordania; Shobha Raja, India; Rajat Ray, India; Telmo M Ronzani, Brasil; SP Sashidharan, Reino Unido; Sarah Skeen, frica del Sur; Jean-Pierre Soubrier, Francia; Abang Bennett Abang Taha, Brunei Darussalam; Ambros Uchtenhagen, Suiza; Kristian Wahlbeck, Finlandia; Lawrence Wissow, Estados Unidos; Lyudmyla Yur`yeva, Ucrania; Douglas Zatzick, Estados Unidos; Anthony Zimba, Zambia.
Equipo de produccin
Edicin: Philip Jenkins, Francia Diseo grco: Erica Lefstad y Christian Buerle, Alemania Coordinacin de la versin espaola: Jorge Rodriguez, Asesor Regional de Salud Mental (OPS / OMS, Washington-EUA), Vctor Aparicio Basauri, Asesor Subregional de Salud Mental (OPS / OMS, Panam) Traduccin: Access Interpreters (Panam) Revisin tcnica de la traduccin: Gretel de Pinzn (INSAM, Panam), Vctor Aparicio Basauri, Asesor Subregional de Salud Mental (OPS / OMS, Panam), Mara Florencia Di Masi (OPS / OMS, Washington-EUA), Pilar Lopez y Jose Luis Ayuso-Mateos (Instituto de Investigacin Sanitaria Hospital Universitario de la Princesa / UAM, Espaa)
Apoyo nanciero
Las siguientes organizaciones contribuyeron con su apoyo nanciero a la elaboracin y produccin de la Gua de Intervencin: Asociacin Estadounidense de Psiquiatra, Estados Unidos; Association of Aichi Psychiatric Hospitals, Japn; Autism Speaks, Estados Unidos; CBM; Gobierno de Italia; Gobierno de Japn; Gobierno de Holanda; International Bureau for Epilepsy; Liga Internacional contra la Epilepsia; Consejo de Investigacin Mdica, Reino Unido; Instituto Nacional de Salud Mental, Estados Unidos; Agencia de Salud Pblica de Canad, Canad; Fundacin Rockefeller, Estados Unidos; Fundacin Shirley, Reino Unido; Syngenta, Suiza; Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas; Asociacin Mundial de Psiquiatra.
GI-mhGAP Agradecimientos
vi
Abreviaturas y Smbolos
Abreviaturas
SIDA TCC VIH / i.m. AIEPI PTI i.v. mhGAP GI-mhGAP Sndrome de inmunodeciencia adquirida Terapia cognitivo conductual Nios / adolescentes Virus de inmunodeciencia humana intramuscular Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia Mujeres embarazadas Psicoterapia interpersonal intravenoso Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental Adultos mayores Gua de Intervencin del Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental Atencin / Problema TSO ISRS ITS ATC Terapia de sustitucin de opioides Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina Infecciones de transmisin sexual No Antidepresivo tricclico Informacin adicional Si responde NO Si responde S Ir a / Ver / Saltar este mdulo Adultos Mujeres Intervencin psicosocial Consultar a un especialista Terminar la evaluacin. Medicacin
Smbolos
Lactantes / nios pequeos Remitir al hospital
vii
Introduccin
Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP): antecedentes
Aproximadamente cuatro de cada cinco personas que necesitan atencin por trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en los pases con ingresos bajos y medios-bajos no la reciben. Las intervenciones, aunque estn disponibles, a menudo no se basan en pruebas o en la evidencia, ni son de alta calidad. La OMS lanz recientemente el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP por sus siglas en ingls) dirigido a los pases con ingresos bajos y medios-bajos con el objetivo de mejorar la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias. Esta Gua de Intervencin mhGAP (GI-mhGAP) ha sido elaborada para facilitar la aplicacin de intervenciones relacionadas con el mhGAP basadas en pruebas en entornos de atencin de salud no especializada. Existe una idea ampliamente compartida, pero errnea, con respecto a que todas las intervenciones de salud mental son sosticadas y que solamente pueden ser ofrecidas por personal altamente especializado. Investigaciones en aos recientes han demostrado la factibilidad de ofrecer intervenciones farmacolgicas y psicolgicas en el nivel de atencin sanitaria no especializada. Esta gua modelo est basada en una revisin de todo el conocimiento cientco disponible en esta rea y presenta las intervenciones recomendadas para su aplicacin en los pases con ingresos bajos y medios-bajos. La GI-mhGAP incluye una gua sobre intervenciones basadas en la evidencia para identicar y manejar una serie de trastornos prioritarios. Los trastornos prioritarios incluyen: depresin, psicosis, trastorno bipolar, epilepsia, trastornos del desarrollo y conductuales en nios y adolescentes, demencia, trastornos por uso de alcohol, trastornos por uso de drogas, lesiones autoinigidas / suicidio y otros sntomas emocionales signicativos o padecimientos no justicables mdicamente. Estos trastornos prioritarios se seleccionaron porque representan una gran carga en trminos de mortalidad, morbilidad o discapacidad, porque tienen elevados costos econmicos y porque estn asociados a violaciones de los derechos humanos.
Introduccin
La GI-mhGAP no tiene el propsito de incluir el desarrollo de los servicios. La OMS tiene documentos actuales que guan el desarrollo de servicios. stos incluyen una herramienta para evaluar los sistemas de salud mental, el Conjunto de Guas sobre Polticas y Servicios de Salud Mental, y material especco sobre la integracin de la salud mental en la atencin primaria. La informacin sobre la implementacin del mhGAP est incluida en el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental: mejora y ampliacin de la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias. Al nal de la introduccin se proporcionan documentos tiles de la OMS as como los vnculos para sus pginas de Internet. Aunque la GI-mhGAP va a ser implementada principalmente por personal no especializado, los especialistas tambin pueden encontrarla de utilidad para su trabajo. Adems, los especialistas juegan un rol esencial y sustancial en materia de capacitacin, apoyo y supervisin. La GI-mhGAP indica cundo se requiere acceder a los especialistas para realizar consultas o derivaciones. Se necesitan encontrar soluciones creativas cuando los especialistas no estn disponibles en un distrito o rea sanitaria. Por ejemplo, si los recursos son escasos, se podr organizar una capacitacin adicional en salud mental para profesionales de atencin de salud no especializados, de manera que puedan desempear algunas de estas funciones en ausencia de los especialistas. Los especialistas tambin se podran beneciar de la capacitacin en los aspectos de salud pblica del programa y la organizacin de servicios. La implementacin de la GI-mhGAP requiere idealmente la accin coordinada de expertos y administradores en salud pblica, y de especialistas con una orientacin en salud pblica.
GI-mhGAP Introduccin
Introduccin
Cmo utilizar la GI-mhGAP
La GI-mhGAP comienza con los Principios generales de la atencin. Proporciona una serie de buenas prcticas clnicas para la interaccin de los profesionales de atencin sanitaria con las personas que solicitan atencin de salud mental. Todos los usuarios de la GI-mhGAP deben familiarizarse con estos principios y deben seguirlos en la medida de lo posible. La GI-mhGAP incluye un Esquema principal que proporciona informacin sobre las formas ms comunes de presentacin de los trastornos prioritarios. Esto debe guiar al especialista clnico a los mdulos pertinentes. En el caso de una potencial comorbilidad (dos trastornos presentes al mismo tiempo), es importante que el especialista clnico conrme la comorbilidad y luego elabore un plan de gestin global para el tratamiento. En primer trmino deben ser atendidos los trastornos ms graves. Luego, en la prxima consulta, el seguimiento debe incluir una revisin para determinar si tambin han mejorado los sntomas o signos que indican la presencia de cualquier otro trastorno prioritario. Si la situacin es calicada como una emergencia, necesita ser atendida primero. Por ejemplo, si la persona est convulsionando, el episodio agudo debe ser manejado primero, antes de investigar la historia detallada sobre la presencia de la epilepsia.
Cada uno de los mdulos consta de dos secciones. La primera seccin es la seccin de evaluacin y manejo. El contenido en esta seccin se presenta en forma de diagramas de ujo con mltiples puntos de decisin. Cada punto de decisin est identicado por un nmero y est en forma de pregunta. Cada punto de decisin tiene informacin organizada en tres columnas evaluar, decidir y manejar.
La GI-mhGAP utiliza una serie de smbolos para resaltar ciertos aspectos dentro de las columnas evaluar, decidir y manejar en los diagramas de ujo. En la seccin Abreviaturas y Smbolos se proporciona una lista de los smbolos y su explicacin.
Evaluar
Decidir
Manejar
La columna de la izquierda incluye los detalles para la evaluacin de la persona. Es la columna evaluar la que gua a los usuarios en cuanto a cmo evaluar las condiciones clnicas de una persona. Los usuarios necesitan considerar todos los elementos de esta columna antes de pasar a la siguiente. La columna del medio especica las diferentes situaciones o escenarios a los que se puede tener que enfrentar el proveedor de atencin de salud. Esta es la columna decidir. La columna de la derecha describe las sugerencias sobre cmo manejar el problema. Es la columna manejar. Provee informacin y consejo, en relacin a puntos de decisin especcos, sobre intervenciones psicosociales y farmacolgicas. Las recomendaciones sobre el manejo estn vinculadas (referencia cruzada) con informaciones relevantes de la intervencin que son demasiado minuciosas para incluirlas en los diagramas de ujo. Las informaciones relevantes de la intervencin se identican por medio de cdigos. Por ejemplo, DEP 3 signica la informacin nmero tres de la intervencin para el Mdulo Depresin moderada-grave.
Los mdulos, organizados individualmente por cada trastorno prioritario, son una herramienta para la toma de decisiones y el manejo clnico. Cada mdulo est en un color diferente para permitir una fcil diferenciacin. Al inicio de cada mdulo, hay una introduccin que explica qu condicin(es) cubre el mdulo.
Introduccin
NOTA: Los usuarios de la GI-mhGAP necesitan comenzar al principio de la seccin de evaluacin y manejo y pasar a travs de todos los puntos de decisin con el n de elaborar un plan de gestin integral para la persona.
La segunda seccin de cada mdulo provee informacin de la intervencin y proporciona mayores detalles sobre el seguimiento, referencia, prevencin de recadas y detalles tcnicos adicionales de los tratamientos psicosociales / no farmacolgicos y farmacolgicos y sobre importantes efectos secundarios o interacciones. Los pormenores de la intervencin se presentan en un formato genrico. Los mismos debern adaptarse al idioma y a las condiciones locales y posiblemente se necesite aadir ejemplos e ilustraciones para mejorar la comprensin, la aceptabilidad y hacerla ms atractiva. Aunque la GI-mhGAP est principalmente enfocada en las intervenciones y el tratamiento clnico, constituye tambin una oportunidad para que los proveedores de atencin sanitaria apliquen intervenciones basadas en la evidencia para prevenir los trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias en la comunidad. Los cuadros de Prevencin para estas intervenciones se pueden encontrar al nal de algunos de los trastornos. La seccin V cubre las Intervenciones psicosociales avanzadas. Para los propsitos de la GI-mhGAP el trmino intervenciones psicosociales avanzadas se reere a las intervenciones que precisan ms tiempo del asignado a un proveedor de atencin de salud para aprender y, en general, ms horas para ser implementadas. Dichas intervenciones se pueden implementar en instalaciones de atencin de salud no especializada, pero solamente cuando se cuenta con personal con suciente tiempo disponible. Dentro de los diagramas de ujo de los mdulos, dichas intervenciones estn marcadas por la abreviatura INT indicando que requieren un uso relativamente ms intensivo de recursos humanos.
DECIDIR
GI-mhGAP Introduccin
Introduccin
Documentos de la OMS que se pueden descargar desde los siguientes enlaces:
Assessment of iodine deciency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers. Third edition (updated 1st September 2008) (Solo en ingls) http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/ iodine_deciency/9789241595827/en/index.html CBR : Estrategia para la rehabilitacin, la igualdad de oportunidades, la reduccin de la pobreza y la integracin social de las personas con discapacidad (documento conjunto de posicin, 2004) http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9243592386_spa.pdf Clinical management of acute pesticide intoxication: Prevention of suicidal behaviours (Solo en ingls) http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/ pesticides_intoxication.pdf Epilepsy: A manual for medical and clinical ofcers in Africa (Solo en ingls) http://www.who.int/mental_health/media/en/639.pdf Gua del IASC sobre Salud Mental y Apoyo Psicosocial en Situaciones de Emergencia. http://www.who.int/mental_health/emergencies/iasc_ guidelines_spanish.pdf Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/imci-aiepi.htm Improving health systems and services for mental health (Solo en ingls) http://www.who.int/mental_health/policy/services/mhsystems/ en/index.html Infant and young child feeding tools and materials (Solo en ingls) http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/iycf_ brochure/en/index.html Integrated management of adolescent and adult illness / Integrated management of childhood illness (IMAI/IMCI) (Solo en ingls) http://www.who.int/hiv/topics/capacity/en/ Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_ care/child/imci/es/index.html Integrating mental health into primary care a global perspective (Solo en ingls) http://www.who.int/mental_health/policy/ Integratingmhintoprimarycare2008_lastversion.pdf Lancet series on global mental health 2007 (Solo en ingls) http://www.who.int/mental_health/en/ mhGAP Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental http://www.who.int/mental_health/mhgap/mhgap_spanish.pdf Tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales en atencin primaria de la salud http://whqlibdoc.who.int/paho/2010/9789275331132_spa.pdf Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice (En ingls) http://www.who.int/making_pregnancy_safer/ documents/924159084x/en/index.html Prevencin del suicidio: serie de recursos (Traducciones disponibles en el sitio en ingls) http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/ en/index.html Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/ Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/index.html Prevencin de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de polticas http://www.who.int/mental_health/evidence/Prevention_of_ mental_disorders_spanish_version.pdf Promocin de la salud mental: conceptos, evidencia emergente, prctica http://www.who.int/mental_health/evidence/promocion_de_la_ salud_mental.pdf Instrumento de Evaluacin para Sistemas de Salud Mental (IESM-OMS) de la Organizacin Mundial de la Salud http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=v iew&id=445&Itemid=259 http://www.who.int/mental_health/evidence/WHOAIMS_ Spanish.pdf http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/
PGS
PGS
PGS
3.
Tratamiento y monitoreo
Determine la importancia del tratamiento para la persona as como tambin su disposicin para participar en el tratamiento.
Determine las metas para el tratamiento de la persona afectada y realice un plan de tratamiento que respete sus preferencias de atencin de salud (tambin las de sus cuidadores, si corresponde). De acuerdo con el paciente, disee un plan para la continuacin y seguimiento del tratamiento. Infrmele sobre la duracin esperada del tratamiento, los posibles efectos secundarios de la intervencin, cualquier opcin de tratamiento alternativo, la importancia de la adherencia al plan de tratamiento y sobre el probable pronstico. Explquele las dudas e inquietudes en relacin con el tratamiento y comunique de manera realista las expectativas de un mejor funcionamiento y recuperacin.
Durante el seguimiento, evale las expectativas de la persona en relacin con el tratamiento, el estado clnico, la comprensin y la adherencia al mismo, y corrija cualquier concepto equivocado que se pueda tener al respecto. Aliente la autoevaluacin de los sntomas y explique cundo se debe buscar atencin inmediata en los servicios de salud. Registre en la historia clnica los aspectos claves de la relacin de la persona con su familia. Utilice recursos de la familia y comunitarios para contactarse con las personas que no han regresado a su sesin de seguimiento peridico. Solicite visitas de seguimiento ms frecuentes para las mujeres embarazadas o mujeres que estn planeando quedar embarazadas. Cuando trate a mujeres embarazadas o a mujeres que estn amamantando, evale los riesgos potenciales de los medicamentos sobre el feto o lactante. Asegrese de monitorear a los bebs de mujeres que estn bajo medicacin y que estn amamantando, con el n de detectar si existen efectos adversos o sntomas de abstinencia y realice exmenes completos, si se requiere. Solicite sesiones de seguimiento ms frecuentes para los adultos mayores con trastornos prioritarios y prdida de independencia asociada o que estn en situacin de aislamiento social. Asegrese que las personas sean tratadas de manera integral, satisfaciendo las necesidades de salud mental de las personas con trastornos fsicos, as como tambin las necesidades de salud fsica de las personas con trastornos mentales.
2.
Evaluacin
Obtenga una historia mdica, historia de los sntomas que presenta, historia pasada e historia familiar, segn corresponda. Realice una evaluacin fsica general.
Evale de manera continua los efectos y resultados del tratamiento, las interacciones de los medicamentos (incluyendo interacciones con el alcohol, medicamentos adquiridos sin receta mdica y medicinas complementarias/tradicionales) y los efectos adversos del tratamiento, ajustndolo segn corresponda. Facilite las derivaciones a especialistas, si estn disponibles y segn se requiera. Realice esfuerzos para relacionar a la persona con el apoyo comunitario.
Segn sea apropiado, evale, atienda o remita cualquier condicin mdica concomitante.
Evale para detectar problemas psicosociales, observando los problemas en las relaciones sociales actuales y pasadas, las condiciones de vida y circunstancias nancieras, y cualquier otro acontecimiento estresante en curso.
PGS
Involucre a los nios y adolescentes en las decisiones sobre el tratamiento de acuerdo con sus capacidades evolutivas y ofrzcales la oportunidad de discutir sus inquietudes en privado. Preste atencin especial a la condencialidad, as como al derecho a la privacidad de la persona. Con el consentimiento de la persona, mantenga a los cuidadores informados acerca de su estado de salud, incluyendo los asuntos relacionados con la evaluacin, tratamiento, seguimiento y cualquier posible efecto secundario. Evite el estigma, la marginalizacin y la discriminacin, y promueva la inclusin social de las personas con trastornos mentales, neurolgicos y por uso de sustancias, fomentando vnculos slidos con los sectores de empleo, de educacin, el sector social (incluyendo vivienda) y otros sectores relevantes.
Identique y active posibles fuentes de apoyo social y comunitario en el rea local, incluyendo el apoyo educativo, de vivienda y vocacional. Para los nios y adolescentes, coordine con las escuelas el apoyo educativo y social, cuando sea posible.
Promueva la vida autnoma e independiente en la comunidad y no apoye la institucionalizacin. Brinde servicios que respeten la dignidad de la persona, que sean culturalmente sensibles y apropiados y libres de discriminacin a causa de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra clase, origen nacional, tnico, indgena o social, propiedad, nacimiento, edad u otras condiciones. Asegrese que la persona entienda el tratamiento propuesto y que otorgue un consentimiento libre e informado para el tratamiento.
EP