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ESOFAGITIS CAUSTICA 1. RECUERDO ANATOMICO.- El esfago, extendido desde la faringe hasta el estmago, esta situado en el mediastino posterior.

Este conducto, es aplanado por arriba y cilndrico por abajo. Se extiende desde la sexta vrtebra cervical hasta la undcima dorsal. En su origen rebasa algunos milmetros el lado iz uierdo de la tra uea, m!s abajo, en el trax se dirige un poco a la derecha hasta la cuarta vrtebra dorsal. " u se inclina nuevamente a la iz uierda hasta su extremo inferior. Su longitud media es de ## a #$ cm. Su di!metro %cuando esta distendido& es de ## a #' mm. (resenta dos esfnteres uno superior el cricofaringeo y otro inferior el cardias. "simismo tiene tres estrecheces) *a cricofaringea , broncoaortica y el cardias, esto es importante por ue es ah donde se retienen los cuerpos extra+os y se produce el mayor grado de lesin de sustancias c!usticas alcalinas o !cidas. ,ambin es importante recordar ue estructuralmente esta compuesta de tres capas) mucosa, celulosa y muscular y no tiene serosa, a diferencia de los dem!s rganos del tubo digestivo, esto aumenta la vulnerabilidad y el riesgo uir-rgico en el tratamiento de las diferentes patologas del esfago. 2. EPIDEMIOLOGIA.- *a mayor incidencia de la esofagitis c!ustica se da antes de los $ a+os de vida. *a ingestin del c!ustico ocurre en ni+os en forma accidental y en los adultos en intentos de suicidio. .el /0 al '01 de las 1 por !cido ntrico. *a ingesta de sustancias c!usticas ocasiona lesiones de variable gravedad en la cavidad oral y en el tracto digestivo superior. En general, la ingesta suele producirse de forma involuntaria o accidental, sobre todo en ni+os, estando este tipo de ingesta en relacin directa con descuidos o actos negligentes en el manejo de los productos de limpieza domstica. (ero tambin existe un tipo de ingesta voluntaria, siendo esta modalidad la ue se hace habitualmente con fines suicidas, lo ue suele traducirse en una mayor ingesta del c!ustico y en la utilizacin de productos m!s corrosivos. uemaduras son producidas por ingestin de soda c!ustica, del 2 al / 1 por !cido sulf-rico, y el #

3. FISIOPATOLOGIA.- *a lesin esof!gica depender! del tipo de agente corrosivo, de la concentracin de este, de la cantidad y del tiempo de exposicin. *os !cidos coagulan la alb-mina y forman una costra ue impide la penetracin a las capas musculares del esfago. *os !lcalis, en cambio, provocan una colicuacin y lesionan toda la pared esof!gica, lo cual se manifiesta por necrosis, ulceraciones y perforacin. .ebido a la formacin de esa costra superficial y al r!pido pasaje por el esfago, es m!s frecuente provocadas por los !cidos se localicen en el estmago. *os 3lcalis, aun en poca cantidad, producen importantes lesiones en esfago y de menor intensidad en el estmago donde son neutralizadas en parte por la acidez g!strica. *os c!usticos tambin provocan lesiones en la boca y con frecuencia en la va area superior. En el periodo agudo existe obstruccin de la luz esof!gica por edema, ue a veces afecta a la laringe. *os c!usticos pueden ser !cidos, como el clorhdrico, sulf-rico, ox!lico, ntrico, etc., o bien !lcalis, como leja, sosa, detergentes, carbonatos, etc. *os c!usticos m!s frecuentes son la leja, ue supone casi la mitad de los casos %/41&, la sosa %5$1& y el detergente de lavadora %61&. Es decir, los productos alcalinos suelen ser los agentes corrosivos m!s frecuentes. *os !cidos producen mayor lesin g!strica dado ue su accin es potenciada por la secrecin de 789, mientras ue tienden a respetar el esfago, el cual tiene un p9 alcalino ue neutraliza parcialmente el !cido ingerido. "ct-an produciendo una necrosis de coagulacin superficial con formacin de escaras. *os !lcalis, por el contrario, agreden fundamentalmente a la regin orofarngea y esof!gica. Su mecanismo de actuacin se basa en la produccin de una necrosis de licuefaccin o saponificacin con disolucin de las protenas hsticas. 4. ANATOMIA PATOLOGICA.- En general la uemaduras por agentes alcalinos son mas comunes ue con agentes !cidos. *os primeros como ya se dijo lesionan las paredes del esfago y afectan, seg-n su concentracin, las diversas capas del rgano, produciendo una necrosis celular ue puede llevar a la perforacin. *os !cidos coagulan los tejidos superficiales, lo cual dificulta la penetracin en las ue las lesiones graves

capas profundas y hace menos posible la perforacin. *a fase aguda o inflamatoria ue abarca las primeras horas desde la ingestin del c!ustico, se caracteriza por destruccin celular, inflamacin con gran edema y trombosis vascular: en lesiones m!s extensas por c!usticos concentrados pueden llevar a afectarse los tejidos de rganos periesof!gicos. 5. CUADRO CLINICO.- *a sintomatologa depende de la magnitud de la lesin, ue se relaciona estrechamente con el agente ingerido y con su cantidad. Este dato es f!cil de obtener en el adulto y muy difcil e incierto en el ni+o. En el momento de la ingesta el paciente refiere dolor en la boca, la faringe y la zona retroesternal %angor esof!gico& En el examen fsico se constatan uemaduras de magnitud en los labios, la boca y la faringe, de caractersticas distintas seg-n el tipo y la cantidad del c!ustico ingerido. *a palpacin despierta dolor en el cuello y en la fosa supraesternal. En el periodo agudo se produce dolor retroesternal o tor!cico difuso, acompa+ado de vmitos y de odinofagia ue se constituyen como sntomas principales. *os enfermos se niegan terminantemente a ingerir l uidos y alimentos cuando las lesiones faringoesof!gicas son importantes y seg-n sea la magnitud de las uemaduras. " veces, incluso lesionan la glotis y la laringe, a raz de lo cual se instala un cuadro grave de insuficiencia respiratoria obstructiva. *as lesiones del estmago provocan una sintomatologa g!strica peritonismo. 7uando el estmago ue depende tambin de la magnitud de se perfora se constata el cuadro a uellas. En el momento inicial predomina el dolor, pero puede agregarse correspondiente de abdomen agudo, lo cual se observa con poca frecuencia. *a sintomatologa m!s com-nmente observada es el dolor referido a la regin orofarngea, al !rea retroesternal y al epigastrio. ;tros sntomas acompa+antes pueden ser) odinofagia y<o disfagia, sialorrea, fonacin dolorosa, as como n!useas y vmitos, ue en casos severos pueden ser hemorr!gicos. En casos muy graves pueden aparecer disnea, confusin mental, hematemesis, signos de perforacin, cho ue y muerte precoz. Entre las complicaciones inmediatas a la ingesta tenemos) distrs respiratorio,

bronconeumona

por

aspiracin,

perforacin,

mediastinitis,

neumotrax,

insuficiencia renal aguda, hemlisis. 6. METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO.- Se efectuar!n radiografas de trax de frente y de perfil para descartar neumonitis por aspiracin o compromiso pleuropulmonar por perforacin esof!gica, derrames pleurales, im!genes con niveles hidroaereos, o simplemente, enfisema mediastnico.

Fig. Rx contrastada de esfago. Si las condiciones generales del paciente son aceptables es conveniente realizar una radiografa contrastada de esfago y estmago en el periodo agudo del cuadro para evaluar la evolucin futura de las lesiones. Este examen se realiza despus de una endoscopia. *a realizada dentro de las doce horas del accidente permite diagnosticar con exactitud la existencia de lesiones y su magnitud. El endoscopio debe ser introducido con todo cuidado y bajo estricto control visual hasta la lesin, sin pretender rebasarla para evitar perforaciones instrumentales. " su vez la laringoscopia directa e indirecta permite visualizar la orofaringe y valorar las lesiones a ese nivel. *as lesiones c!usticas de fase aguda se clasifican endoscpicamente en 2 grados)

=rado 8) hiperemia y edema de las mucosas.

=rado 88) erosiones superficiales, exudado fino en las mucosas, con zonas de descamacin superficial de las mismas. =rado 888) mucosas muy ulceradas y hemorr!gicas, con importante exudado, as como !reas de necrosis parietal. *a luz puede verse estrechada.

7. TRATAMIENTO.- En el periodo agudo luego de haberse asegurado el diagnstico, el tratamiento consiste en) Supresin de toda ingesta e inmediata hidratacin parenteral "dministracin de antibiticos y corticoides Estudio endoscpico, dentro de las 5# horas del accidente Esofagografia apenas el paciente pueda deglutir sin dolor.

El tratamiento es el usual en el caso de ingestin de productos txicos. En el caso de productos c!usticos la dilucin inicial mediante la administracin de l uidos fros %leche o agua& es lo m!s indicado si est! preservada la deglucin. *a cantidad administrada debe ser moderada para evitar el vmito. >o se practicar!n maniobras de evacuacin digestiva ni se administrar! carbn activado o emolientes ue dificultaran la visualizacin endoscpica. ,ampoco se intentar! la neutralizacin con !lcalis o !cidos ya ue se generara una reaccin exotrmica. *os casos inicialmente muy graves se tratar!n de acuerdo con la sintomatologa predominante) intubacin o tra ueostoma m!s corticoides en los ue cursan con edema gltico, estridor y grave compromiso respiratorio alto, y medidas de soporte en los casos de dolor intenso y shoc?. (uede haber dos complicaciones relativamente inmediatas) la perforacin esof!gica con eventual mediastinitis, ue re uerir! tratamiento mdico y drenaje uir-rgico, y la perforacin g!strica indicativa de ciruga habitualmente radical.

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