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10 Endodoncia

Una decisin del odontlogo o del organismo del paciente?

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La reparacin de la lesin apical compleja

de tratamiento ni mejora. Orstakavik7 menciona que se debe cambiar estos trminos por cambio de reparacin o riesgo de inflamacin. Friedman1 basado en sus conocimientos de la patologa periapical y del factor microbiano, que es su causa principal, sugiere que se utilicen los trminos curacin-enfermedad para clasificar los resultados del tratamiento endodntico, ya que se trata de una enfermedad que produce cambios inflamatorios y degenerativos, que pueden ser reversibles en un alto porcentaje (73-90%)1. Utilizar los trminos enfermedad-terapia-curacin, en lugar de xito-fracaso, le ofrece al paciente la posibilidad de entender estos conceptos. Por lo anterior, es importante hacer un anlisis exhaustivo del caso que requiera una reintervencin endodntica. Carr da una definicin del retratamiento mucho ms completa de la hasta hace poco existente, en la que slo se indicaba la eliminacin del material de obturacin del conducto radicular, su nueva conformacin y limpieza. La definicin de Carr postula que el retratamiento es un procedimiento realizado en un diente que ya recibi un intento previo de tratamiento definitivo, resultando en una condicin que requiere intervencin endodntica adicional para obtener un resultado exitoso17. Esta nueva intervencin puede ser no quirrgica (Retratamiento ortgrado) o quirrgica (Retratamiento retrgrado). Existe abundante informacin en la literatura sobre el grado de xito entre un Retratamiento ortgrado y retrgrado, pero no toda es concluyente. La frecuencia de xito con estos dos procedimientos oscila entre un 45 y un 90% de acuerdo a diversos trabajos publicados18-21. Kvist y Reit22, en una evaluacin a largo plazo de los resultados obtenidos con ambos procedimientos determinan que, a un ao, el procedimiento quirrgico obtiene mejores resultado, pero a los cuatro aos de control no existan diferencias entre uno y otro. Adems, con el Retratamiento la reparacin radiogrfica se observ ms lentamente, mientras que con el procedimiento quirrgico se observaron ms fracasos a largo plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto. Friedman y Stabholz23-25 han establecido criterios para facilitar la evaluacin de un diente que ha recibido un tratamiento endodntico y que requiere una reintervencin, mencionando que es importante determinar los sntomas y La Dra. Guerrero, Especialista en Endodoncia por la Universidad Autnoma de Guadalajara (Mxico), es Profesora Principal del Postgrado de Endodoncia en la Universidad Estatal de Guayaquil (Ecuador) y de los Cursos de Perfeccionamiento de Endodoncia I.N.CA.F.O.E.- GUAYAS. Mantiene una prctica exclusiva en Endodoncia. Correspondencia: endofile@hotmail.com

Por Jenny Guerrero Ferreccio*


a autora evala las condiciones en las que est indicado un retratamiento endodntico y explica que algunas tasas de xito no son confiables, ya que no se refieren a la curacin de la patologa causante de la enfermedad. Adems, aboga por tener en cuenta factores del paciente que pueden resolver la infeccin sin recurrir a procedimientos invasivos.

Figura 1. Radiografa inicial (2007).

Figura 2. Radiografa de conductometra y lmite apical determinado con Localizador de Apice.

Fig. 3. Placa de control de hidrxido de calcio qumicamente puro, que se utiliz durante una semana como medicacin intraconducto.

Figura 4. Radiografa de valoracin de MTA que se extruy debido divergencia apical y amplia deformacin del foramen. La patologa postratamiento se cura, siempre y cuando se elimine el factor etiolgico. El propsito del tratamiento de conducto es curar la periodontitis apical mediante la eliminacin de los microorganismos del conducto radicular1,2. La mayor parte de las investigaciones establecen categoras de xito y fracaso, pero los resultados pueden ser confusos debido a inconsistencias o a una interpretacin inadecuada del trmino xito1. Se trata de un trmino que se maneja con flexibilidad, de acuerdo a criterios clnicos y radiogrficos clsicos de evaluacin8,9,13,14. Friedman1 nos habla de la ambigedad del trmino xito, que puede llevarnos a asumir errneamente que procedimientos como la terapia endodntica y los implantes se pueden eva-

Figura 5. Radiografa de valoracin de la colocacin de MTA en posicin y obturacin con gutapercha termoplastificada. luar con la misma ptica, cuando son dos cosas completamente diferentes. El concepto de oseointegracin dental desarrollado por Branemark3 para reemplazar dientes perdidos ha sido altamente aceptado y es una forma de tratamiento predecible. Creugers y col.4 realizaron una revisin sistemtica de coronas implantosoportadas en la que concluyen que un implante muestra una muy aceptable supervivencia de 4 aos con un promedio de xito del 94%. Como resultado, se considera que la colocacin de implantes es un tratamiento equivalente a la terapia endodntica, una alternativa en dientes comprometidos. El trmino supervivencia se utiliza para analizar los resultados de ciertas patologas, como por ejemplo cncer, lo cual se

Figura 6. Placa en la que se observa el espacio dejado para el poste y el material temporal. expresa en porcentajes de pacientes que tienen una sobrevivencia de 5 aos despus del tratamiento. La sobrevivencia de implantes dentales se define como un implante retenido no mvil capaz de soportar una corona5,6, independientemente de que estn clnicamente asociados con prdida de hueso y defectos periodontales. Es decir, que como siguen en boca, no se mueven y retienen una corona se les asigna un grado de supervivencia, sin tener en cuenta que el resultado teraputico real es curar la patologa, en el caso de la terapia endodntica, la enfermedad periapical. Por otro lado, el trmino fracaso se utiliza cuando un diente no cumple con los parmetros de xito establecidos15,16, lo cual tambin es ambiguo y, lo que es peor an, denota que no hay posibilidad

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joven se golpe con una tabla de surf, donde se rompi el central superior que perdi, y con el paso del tiempo comenz a cambiar de color el incisivo inferior, razn por la que acudi a su dentista. Radiogrficamente (Fig. 1) se observ una amplia sombra radiolcida que se extenda desde la pieza #42 hasta la 31, desplazando la misma. Adems, se observ una radiopacidad alargada en el centro de la lesin periapical compatible con un cono de gutapercha de grueso calibre. A nivel apical falta de continuidebido a una manipulacin incorrecta, as como por la posible presencia de cepas bacterianas resistentes por el tiempo en que el conducto estuvo expuesto al medio oral). El paciente acept el Retratamiento pero se opuso rotundamente a un procedimiento quirrgico. Se le indic la necesidad de una restauracin inmediata y la realizacin de controles radiogrficos peridicos para evaluar cambios o manifestaciones clnicas y as tomar la decisin sobre ese segundo procedirestauracin inmediata para evitar contaminacin o filtracin. Se realizaron controles radiogrficos anuales (Fig. 8 a 12) debido a la motivacin del paciente. En las radiografas de control se observ cambios de contraste en la patologa periapical existente, as como en la radiopacidad de la punta de gutapercha extruda; tambin ausencia de signos clnicos de la patologa.

signos tanto clnicos como radiogrficos y la posibilidad de acceso a los conductos y, dependiendo de esto, determinar el procedimiento a seguir. Por lo general, la primera eleccin es el Retratamiento. Por otro lado, existen ocasiones en que ciertos materiales de obturacin pueden ser empujados en direccin apical y causar una reaccin de cuerpo extrao, manteniendo de esa forma las lesiones periapicales. Aunque se ha mencionado que los fragmentos grandes de gutapercha, a diferencia de las partculas pequeas que pueden provocar una respuesta localizada de clulas inflamatorias (macrfagos y clulas gigantes), parecen ser bien tolerados por los tejidos por estar encapsulados con fibras de colgeno26 . Otros factores a considerar son la recontaminacin por microfiltracin, ampliamente respaldada por la literatura27,28, y la exposicin al medio oral29, la cual puede ocasionar que restos de alimentos de origen vegetal compuestos de celulosa alcancen la regin apical y desencadenen una respuesta inflamatoria severa caracterizada por la presencia de clulas gigantes26,30 o que permita la entrada de microorganismos ms resistentes a la terapia endodntica comn. Este artculo expone un caso clnico manejado de manera conservadora bajo criterios basados en la evidencia, en el cual a pesar de las condiciones desfavorables se obtuvieron resultados clnicos y radiogrficos de curacin de la patologa. Se destaca la importancia de mantener controles radiogrficos a distancia y de no tomar decisiones teraputicas agresivas, ya que el organismo puede jugar un papel importante en su recuperacin.

Conclusin

El ndice de curacin de la terapia en-

Figura 7. Control radiogrfico tras el blanqueamiento interno, donde se observa material radiopaco en tercio coronal (ionmero de vidrio), dejado para evitar contacto entre el agente blanqueador y el material de obturacin del conducto.

Figura 8. Control radiogrfico 2008, restauracin definitiva, poste de fibra de vidrio y recostruccin coronal.

Figura 9. Control radiogrfico 2009.

Caso clnico

Paciente masculino de 45 aos de edad, estado de salud sistmica normal, que se presenta en la consulta en 2007 para valoracin y toma de decisin de plan de tratamiento endodntico en la pieza #41. El paciente manifiesta no presentar ningn tipo de sintomatologa. Durante la anamnesis indica que tuvo un intento de tratamiento de conducto por varios meses, el cual no daba resultado porque se hinchaba cada vez que lo cerraban o apareca una fstula. Despus de intentos fallidos por parte del primer operador, que no us dique de goma, el paciente decidi dejar el diente tal cual lo dej su dentista: abierto al medio oral, para que drenara segn le manifest, ya que no ceda la infeccin porque las bacterias eran muy resistentes. El paciente indic que cuando senta dolor y apareca una zona edematizada por vestibular, se la reventaba y se enjuagaba con una jeringa bucal para que no se le quedara alimentos alojados. La pieza permaneci en estas condiciones por un ao. Durante la examen clnico se observ la presencia de una fstula vestibular a nivel del tercio apical, la cavidad de acceso al conducto expuesta al medio oral y cambio de color caf rojizo muy marcado a nivel coronal, as como fisuras en esmalte, por lo que se indag en la causa primaria de la afecccin pulpar y periapical. El paciente indic que de

Figura 10. Control radiogrfico 2010. dad del pice compatible con ensanchamiento exagerado (posible perforacin apical) unida a reabsorcin apical por el tamao de la patologa. Para descartar otras causas se realizaron pruebas de sensibilidad al fro con tetrafloruretano (EndoIce), para evaluar la posible complicacin de dichas piezas debido a antecedentes de trauma previo. Todas las piezas a las que se les realiz la prueba trmica respondieron positivamente. Despus de la valoracin clnica y radiogrfica y con su consentimient, se propuso al paciente realizar un Retratamiento con colocacin de tapn de MTA apical para manejar la sobrepreparacin del pice y una posible ciruga periapical debido a la extrusin de la punta de gutapercha (que podra estar contaminada

Figura 11. Control radiogrfico 2011. miento. Durante el tratamiento, despus de la toma de conductometra, desinfeccin, conformacin y la confirmacin de una sobrepreparacin del foramen (Figs. 2 y 3) realizado en la primera sesin, se procedi a una segunda cita. Despus de observar la completa ausencia de la fstula vestibular, se intent colocar el tapn de MTA (Proroot, Maillefer) en apical, que se extruy (Fig. 4) debido a la extremada divergencia del pice y posible presin realizada durante su colocacin. Se realiz un segundo intento, el cual tuvo xito y se dej completar su endurecimiento por 24 horas para proceder a la colocacin de gutapercha termoplastificada en una tercera cita (Figs. 5 y 6) y dejar espacio para poste para la restauracin. Se le remiti al rehabilitador para que le realizara un blanqueamiento interno (Fig. 7) y procediera a su

Figura 12. Control radiogrfico 2013. dodntica es cada vez mayor gracias al conocimiento de la patologa y el importante rol que juegan las bacterias en el desarrollo de la misma. Pero an tenemos cierto porcentaje de dientes que son considerados fracasos por errores en el procedimiento inicial o que presentan una patologa periapical persistente. Antes de tomar una decisin teraputica, se deben considerar todos los factores que puedan intervenir en la curacin. Adems de protocolos de desinfeccin y medios teraputicos, los factores de origen sistmico y local del paciente31 deben tomarse muy en cuenta previamente a la terapia, ya que dan la oportunidad al organismo de resolver la infeccin sin necesidad de recurrir a procedimientos ms invasivos o radicales, que muy frecuentemente son rechazados por los pacientes.