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LA ENTREVISTA DIAGNSTICA

W. Peate Universidad de La Laguna

1.-

INTRODUCCION.

Es realmente difcil encontrar un texto sobre el uso de la entrevista en psicologa que no comience hablando de su amplia utilizacin. Y ciertamente si hay un procedimiento diagnstico que se utilice frecuentemente ese es la entrevista. Casi invariablemente la primera relacin con un cliente se establece a travs de una entrevista (entrevista de recepcin), con independencia de la naturaleza de ese primer encuentro, sea este de carcter clnico, de orientacin vocacional, de bsqueda de empleo o de peritaje judicial, por poner algunos ejemplos. Por otro lado, la entrevista siempre ha permanecido como tcnica diagnstica, al margen de las distintas modas, modelos, dominio de escuelas o paradigmas. Sin embargo, ese inters prctico no ha estado acompaado de estudios e investigaciones sobre la misma. Si bien es verdad que en los ltimos aos se ha producido un cierto cambio de tendencia, debido principalmente a la aparicin de formatos altamente estructurados (Andrews y Peters, 1998; Jordanova et al., 2004; Quintana et al., 2004), todava permanecen insuficiencias metodolgicas y procedimentales que continan detectndose tanto en poblaciones especiales (Cederbog, 2004; Clipson, 2003; Dawson, 2003) como en comparacin con otros procedimientos de evaluacin como los cuestionarios o las tcnicas de observacin y registro de la conducta (Blackburn et al., 2004; Brooks y Kutcher, 2003; Chan et al., 2004). Con este conocimiento del estado de la cuestin, lo que sigue pretende sistematizar para el lector un conocimiento introductorio de la entrevista, especialmente en su vertiente que aqu nos ocupa: la vertiente diagnstica. 2.CONCEPTO Y TIPOS DE ENTREVISTA.

Existe una serie de tpicos relativos a lo qu es constitutivo de la entrevista. En general la entrevista parece estar compuesta por los siguientes elementos (lo que se ha denominado "el esqueleto conceptual" de la entrevista): - Relacin directa entre al menos dos personas. - Comunicacin oral-verbal. - Objetivos prefijados. - Control por el entrevistador. Con respecto a la primera caracterstica, la relacin directa entre el entrevistador y el entrevistado hace referencia a que es una relacin cara a cara, sin ningn artilugio de por medio, a diferencia de otras tcnicas diagnsticas que s utilizan algn instrumento interpuesto (cuestionario de papel y lpiz, protocolo de

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codificacin, instrumental de registros psicofisiologcos). Esta relacin sin interferencias que se plantea en la entrevista es una de sus carctersticas genuinas, no slo frente a otros procedimientos, sino en s misma: los protocolos de entrevista que se han utilizado va comunicacin telefnica, telemtica o videoconferencia, sin ofrecer malos resultados, siempre son inferoriores (calidad de la informacin, satisfaccin del entrevistado) a los que se consiguen con la entrevista cara a cara (Evans et al., 2004; Greenwood, Chamberlain y Parker, 2004). Esta comunicacin es normalmente didica, aunque en una entrevista pueden participar ms de dos personas (caso de entrevistas grupales, entrevistas en las estrategias de solucin de conflictos interpersonales, etc). El medio de comunicacin es preferentemente oral, donde el entrevistador realiza una serie de preguntas y comentarios y el cliente responde tambin oralmente. En algunos casos de mutismo o dificultad de comprensin por problemas auditivos, el procedimiento oral puede ser sustituido por preguntas escritas o por la utilizacin de un lenguaje signado. En cualquier caso la idea en que se sustenta es que la comunicacin tiene que ser gil, aparentemente no pautada, que haga de la entrevista un dilogo sencillo y fluido. El hecho de que la comunicacin sea fundamentalmente oral no significa que la informacin que se extraiga se haga slo por ese canal. El entrevistador tiene que tener en cuenta tambin la informacin que proviene de la informacin no verbal (gestos posturas, informacin paralingstica y suprasegmental), dado que la informacin oral no facilita toda la informacin necesaria. Los objetivos prefijados hace referencia a que hay que tener previsto qu es lo que se quiere obtener, qu informacin se va a intentar conseguir, qu reas se van a evaluar e, incluso, puede estar previsto qu preguntas se van a hacer. Obviamente estos objetivos deben ser conocidos por el entrevistador (que podr o no facilitrselos al cliente segn considere que beneficie a la entrevista). Estos objetivos generales pueden enlistarse o pueden estar implcitos. Lo importante es que la entrevista sea una conversacin con un propsito (Bingham y Moore, 1941), lejos de una charla informal, sin ningn tipo de orientacin. Finalmente, el control ejercido por el entrevistador hace referencia a que en la entrevista hay alguien que la dirige (entrevistador) y alguien que es dirigido (entrevistado). la denominada relacin asimtrica hace referencia a que la distribucin de roles durante el proceso de la entrevista est (o debera estar) claro: el que lleva la entrevista es el entrevistador, dirigindola hacia los temas que sean de inters; el entrevistado adopta su papel respondiendo a las preguntas y comentarios que se le hagan. Este 'desequilibrio' en la entrevista favorece los propsitos de la misma, ya que facilita la obtencin la informacin que se pretende. Apenas existen algunos casos donde esta relacin desigual no se seala explcitamente. Son los casos de las denominadas entrevistas no directivas, donde se propone un intercambio simtrico. Sin embargo, incluso en este caso como se ver ms adelante, el entrevistador lleva el control de la entrevista. Es por ello que la entrevista tiene mucho de control y mucho que controlar a lo largo del intercambio verbal y no verbal que se establece durante ella.

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En general, entonces, la entrevista es un procedimiento basado en la comunicacin oral entre dos personas, comunicacin que tiene como base unos objetivos prefijados y dirigida por el entrevistador. Evidentemente siendo mucho no lo es todo, ya que, dependiendo del tipo de entrevista, estos conceptos definicionales pueden ser adaptados, modificados o aumentados. En ese sentido, teniendo en mente esta definicin general, veamos las caractersticas de la entrevista, segn de qu tipo se hable.

2.1.- TIPOS DE ENTREVISTA. Las entrevistas se clasifican en diferentes tipos de acuerdo con el criterio que se tome para clasificarlas. Estos criterios son muy variados y pueden incluir la escuela psicolgica, la disciplina en la que se inserta, el entrevistador, el entrevistado, el propsito o el grado de estructuracin. As se encuentran entrevistas psiquitricas (biolgicamente orientada) que se enfrentan a entrevistas psicolgicas (que hacen hincapi en aspectos funcionales); entrevistas de orientacin clasificatoria (diagnstico clsico) que se diferencian de las de orientacin para el tratamiento (conductuales); entrevistas entrevistas voluntarias, involutarias, de tensin, etc. Dos son los criterios que tienen ms relevancia: aquel que clasifica la entrevista atendiendo a su grado de estructuracin y aquel que clasifica la entrevista segn su finalidad (Sierra et al., 2001). 2.1.1.- GRADO DE ESTRUCTURACION. Atendiendo a su grado de estructuracin las entrevistas pueden ser estructuradas, semiestructuradas y no estructuradas. La estructuracin de una entrevista depende de en qu medida se tiene prevista las preguntas, su secuenciacin y las categoras de respuesta posibles. En algunos casos se incluyen las condiciones de la situacin de la entrevista. Para nuestro inters el grado de estructuracin habla de la libertad que el entrevistador tiene durante la entrevista: puede estar sujeto a un esquema rgido, puede seguir unas pautas mnimas o puede no tener ni esquema ni pautas previas. En tal caso el entrevistador pasa de la ausencia de flexibilidad durante el proceso de entrevista a un esquema lo ms flexible que se pueda. Es esta mayor o menor flexibilidad lo que determina el grado de estructuracin. En el cuadro siguiente se resumen los tipos de entrevista segn su grado de estructuracin y sus caractersticas principales.

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Cuadro: Tipos de entrevistas segn el grado de estructuracin. CONTROLCOMENTARIOS * Muy controlado, todo debe estar previsto. * Poco entrenamiento. * Control por el entrevistador. * Entrenamiento * No hay control (aparente) * Muy entrenados

TIPO

QU SE ESTUCTURA * Texto y secuencia de las preguntas prefijado * En algunos casos tambin respuestas y situacin * No preguntas, si pauta o esquema de entrevista. * Algunos preguntas abiertas y secuencia pefijada * Ni preguntas, ni esquema (cualquier indicacin sobra). * Existencia de esquemas implicitos.

ESTRUCTURADA

SEMIESTRUCTURADA

NO ESTRUCTURADA

Con respecto a las entrevistas estructuradas, stas se caracterizan por no dejar nada al azar. En principio una entrevista estructurada es aquella que tiene prevista todas las preguntas. En ese sentido el entrevistador dispone de un protocolo donde se recogen las preguntas a realizar con una secuencia de presentacin. En algunos casos las entrevistas son cerradas en las respuestas, ya sea porque se le pide al entrevistado que d una de las repuestas que se le facilitan, o bien porque el entrevistador califica la respuesta libre dentro de una categoras fijadas previamente. Hoy da se dispone de un nmero importante de entrevistas estructuradas1, que se caracterizan por: (a) el formato contiene los sntomas o la informacin clnica que se quiere obtener; (b) proporcionar reglas sobre de qu manera elicitar la informacin; (c) el orden de las preguntas; (d) redaccin o definicin de los sntomas que se preguntan; y (e) disponer de una gua que precise la codificacin de las respuestas, as como saber ahondar para conseguir ms informacin cuando la obtenida no es suficiente. En cualquier caso, la exigencia para que una entrevista sea considerada estructurada consiste en tener previstas todas y cada una de las preguntas a hacer, as como la secuencia de presentacin de esas preguntas. Suelen ser utilizadas este tipo de entrevistas en encuestas, estudios epidemiolgicos o en entrevistas diagnsticas de amplio espectro. Las entrevistas semiestructuradas pueden ser definidas bajo distintos criterios. Tomando como punto de partida la propuesta original de Wu (1967), una entrevista est compuesta por dos tipos de preguntas: las preguntas-gua y las preguntas de apoyo. Las primeras hacen referencia a las preguntas previstas a realizar, que estn orientadas a conocer reas concretas y cuyas respuestas pueden ser
1. Por ejemplo, la Composite internacional Diagnostic Interview (CIDI, WHO, 1997); The international Personality Disorder Examination (IPDE, Loranger, Sartorius y Andreoli, 1994); o la Clinical Interview Schedule, revised (CIS-R, Lewis et al., 1992).
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codificadas. Las preguntas de apoyo son preguntas verstiles (a modo de comodines), que se hacen para aclarar o completar a las preguntas-gua. Las preguntas de apoyo a su vez pueden estar previstas (tpicas) o no. As, una entrevista puede tener como objetivo conocer el funcionamiento psicolgico general. Para ello deber contener informacin sobre distintas reas (ansiedad, depresin, trastornos psicosomticos, etc.). Cada rea es evaluada con preguntas-gua y de apoyo. Las preguntas guas estn previstas (por ejemplo sobre el estado de nimo, preguntar por sentimientos de tristeza, anhedonia, baja autoestima, etc.), pero, puede ocurrir que a la luz de la respuesta de entrevistado no tengamos claro que ha entendido la pregunta o, sencillamente, se considera que la informacin aportada es insuficiente. En ese ltimo caso se realizarn las preguntas de apoyo que palen esa situacin (preguntas para que aclare, ponga un ejemplo, profundice, contine o vuelva a la pregunta inicial). De acuerdo con esta clasificacin, una entrevista se considera semiestructurada cuando, en lugar de preguntas-gua dispone de una pauta-esquema donde se recoja los contenidos-reas objetos de entrevista, para los que cuenta con preguntas de apoyo. En cualquier caso, lo que ocurre en la entrevista semiestructurada es una cierta impredecibilidad, donde el entrevistador debe mostrar su pericia para llevarla a buen fin. Lo que s parece un requisito mnimo es que deber estar compuesta por al menos una pauta-gua, donde se recojan los contenidos a abordar, necesitndose un entrevistador cualificado, bien entrenado y con experiencia para desarrollar las preguntas y comentarios. Son ejemplos de estas entrevistas (en un sentido general) las entrevistas diagnsticas iniciales o de recepcin a demanda, donde se tiene un primer contacto cara a cara con un cliente, del que desconocemos todo. En este caso, debemos tener previsto un esquema general de entrevista e ir dirigindola de acuerdo con las respuestas del cliente. Por ltimo, dentro de los tipos de entrevista segn el grado de estructuracin estaran las no estructuradas. Como cabe suponer, es la que mayor flexibilidad posee. En un sentido literal, es la entrevista libre de cualquier formato o pauta: no hay nada previsto y cualquier definicin supone una limitacin. Tpicamente, este tipo de entrevistas suele ir unido a las entrevistas teraputicas de orientacin dinmica, especialmente de las denominadas centradas en el cliente (Rogers, 1951, Patterson, 1974). En este modelo el entrevistador (terapeuta) y el entrevistado (cliente) interactan de forma verbal libremente, partindose de una aceptacin incondicional para liberar pensamientos y sentimientos. Sin embargo, en una polmica bastante antigua, estas entrevistas no estn tan libres de esquemas o pautas: para desarrollar una entrevista teraputica de este tipo el entrevistador debe tener una excelente formacin no solamente en la tcnica de entrevistar (intervenir), sino en la propia teora de base. Esto hace que, sin necesidad de contar con un esquema explcito, implcitamente el terapeuta gue la entrevista hacia aquellos tpicos de la teora que suponen facilitar la recuperacin del cliente2 (en este caso, aceptarse, ser congruente, cambiar su forma de relacionarse con el entorno, etc.).
2. En este sentido son mucho ms explcitos los planteamientos originales de Palmer (1983), que propone un modelo de entrevista no estructurada para evaluar a nios. Pero en este caso entiende por no estructurada un formato de entrevista abierta y flexible que facilite que el nio describa sus comportamientos, el ambiente que le rodea, sus sentimientos y sus creencias. La entrevista, de esta forma se va desarrollando aprovechando las respuestas del entrevistado. El entrevistador deber tener
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En este ltimo sentido, habra que entender que una entrevista es no estructurada cuando no se cuenta con ningn formato-pauta ni preguntas previstas, que se sustenta en la formacin y pericia del entrevistador para obtener la mejor y ms amplia informacin de su entrevistado. Un comentario final con respecto a los distintos tipos de estructuracin: la divisin en tres tipos es ms un corte transversal que longitudinal: las entrevistas en general tienen partes muy estructuradas, otras donde slo se dispone de una pauta o esquema a seguir y, en funcin de las respuestas del entrevistado, partes donde las preguntas no estaban previstas en absoluto. 2.1.2.- ENTREVISTAS SEGN LA FINALIDAD. Otra forma de organizar los distintos tipos de entrevista consiste en atender a su finalidad. La amplia variedad de usos de la entrevista hace que aqu la tipologa pueda ser interminable (entrevistas iniciales, diagnsticas, motivacionales, de peritaje, de anlisis de puestos, de orientacin, de investigacin, etc.). Sin embargo, hay acuerdo en que toda esta tipologa se pueda resumir en tres grandes clases, a saber, entrevistas de investigacin, diagnsticas y teraputicas. En el cuadro siguiente se resume sus caractersticas principales. Cuadro: tipos principales de entrevistas segun su finalidad.
TIPOS DISCIPLINAS EFECTOS SOBRE EL ENTREVISTADO no repercusin directa contacto impersonal (normalmente) FUNCIN COMENTARIOS

INVESTIGACIN

ps. Comunitaria, social, epidemio-loga

recabar informaciones diversas: opiniones, creencias, etc conocer el status quo:el problema. No modificacin: seguridad, motivacin? modificar, mejorar al individuo

no entrenamiento, estucturadas

DIAGNSTICA

Usual clnica, laboral, educativa logoterapias, counseling, psicoanlisis

efecto inmediato

Entramiento, estructuradas y semiestructuradas

TERAPUTICA

efecto inmediato

entrenamiento, no estructuradas

la formacin y la pericia que le permita, a la luz de esas respuestas, conectar preguntas que ahonden en un mejor conocimiento del objetivo de la entrevista. A propsito, este autor seala: "La entrevistas de evaluacin, sin embargo, necesitan estructurarse en la mente del evaluador, quien debe posibilitar la obtencin de datos y explorar tantas facetas como el tiempo lo permita. As, el evaluador necesita tener en mente las preguntas y las reas a explorar,..." (Palmer, 1983, p. 114 del original en ingls).
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Las entrevistas de investigacin se caracterizan por enfatizar la obtencin de informacin que satisfaga unos objetivos especficos. El fin primordial es obtener informacin: cmo piensa, cmo siente o acta una persona o grupo. Normalmente son entrevistas estructuradas, donde todas las preguntas estn previstas, las respuestas se pueden codificar y se sigue una secuencia de presentacin prefijada1. La preparacin de los entrevistadores suele ser mnima, ya que el manejo de la entrevista es sencillo. Adems, el carcter impersonal de la relacin, donde la informacin obtenida no incide directamente sobre cada entrevistado, en gran parte annimos, facilita la relacin de entrevista. Son ejemplos de estas entrevistas las denominadas encuestas de la psicologa social o la sociologa, los estudios epidemiolgicos, o los estudios que utilizan la entrevista para conocer los efectos o la eficacia de alguna innovacin o cambio ambiental o social (San Martn, Martn y Carrasco, 1986). Las entrevistas diagnsticas se caracterizan por intentar conocer el estado psicolgico de un individuo en particular, conocer para clasificar, orientar y/o intervenir posteriormente, con una repercusin directa sobre el entrevistado, dentro de un clima de mayor contacto personal (especialmente frente a las entrevistas de investigacin). Aqu se incluye todo el diagnstico clnico o escolar, siendo un caso especial las entrevistas de orientacin personal y vocacional, que estaran a medio camino entre este tipo de entrevistas y las teraputicas, aunque por su finalidad estricta, diagnstico y consejo, no supone una modificacin-intervencin en el mismo proceso de entrevista. El formato normalmente es semiestructurado. A pesar de ello hoy da existe una serie de entrevistas diagnsticas muy estructuradas (como las mencionadas CIDI, CIS-R o IPDE). Estos formatos estructurados han mostrado mejores indicadores psicomtricos: son ms precisos en la identificacin de los sntomas, en la emisin de diagnsticos y en aportar un mayor acuerdo intercalificadores (Miller, 2001; Miller et al., 2001). Sin embargo, en sentido estricto, una entrevista diagnstica debe caracterizarse por (i) facilitar el establecimiento de una comunicacin emptica terapeuta-paciente; (ii) permitir una mayor flexibilidad en el entrevistador hacia los temas relevantes del problema planteado por el cliente (en ocasiones hay que volver atrs, seguir el relato del cliente o evitar algunas preguntas), y (iii) establecer, si es posible, las metas a alcanzar. Estos propsitos son ms susceptibles de alcanzar con un formato con semiestructurado que con un formato de preguntas-respuestas, rgido, donde todo se ajusta a un guin previsto. Como se ha sealado, slo se pretende conocer el statu quo de una persona, no hay inters en modificar nada en estas entrevistas. A pesar de ello, algunas investigaciones (como se ver posteriormente), indican que en el proceso de interaccin verbal existe una serie de condicionamientos, de procedimientos de cambio, que puede estar haciendo que una persona cambie en algunos aspectos, producto de esa relacin verbal con el terapeuta. Pudiendo ser cierto lo anterior, el verdadero objetivo de la entrevista diagnstica es conseguir informacin para
1. Hay que hacer la salvedad de los casos donde la entrevista se utiliza con fines de los primeros pasos de una investigacin, al modo de sondeo de un grupo determinado, para posteriormente disear la investigacin propiamente dicha. En estos casos se utiliza un protocolo no estructurado, al modo del brainstorming, que facilite la mayor informacin posible.
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diagnosticar. Secundariamente puede ser tambin objetivos de esta entrevista modificar algunos aspectos generales como la motivacin del evaluado, aumentar su seguridad y confianza y que obtenga una mayor conciencia de capacidad de control sobre si mismo. Las entrevistas teraputicas se caracterizan por pretender modificar algn aspecto central del cliente, que es el objeto de su consulta (comportamientos, sistemas de creencias, estilos de vida). El inters es clnico: mejorar el estado mental de una persona que reclama ayuda. Originalmente este tipo de entrevistas eran sinnimas de las logoterapias tpicas de los procedimientos teraputicos dinmicos (psicoanlisis, counseling, terapia centrada en el cliente...), pero, con el desarrollo de los nuevos acercamientos teraputicos comportamentales, como la Terapia Analtico Funcional, (FAC, Kholenberg y Tsai, 1991), o la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT, Wilson y Luciano, 2002), se ha ampliado el uso de la entrevista como espacio teraputico. La pretensin de mejorar la salud del cliente hace que el contacto entre ambos sea el mximo, teniendo (o pretendindolo) un efecto inmediato sobre el comportamiento, los sentimientos y/o el sistema de creencias del cliente. Todo ello hace que el formato aparezca como una entrevista no estructurada, aunque, como se ha indicado, la formacin del entrevistador es crucial para el xito teraputico: el terapeuta sabe lo que tiene que hacer y hacia donde dirigir la entrevista, aunque desde un punto de vista estrictamente formal no se disponga de un formato protocololizado. Una vez vistas los tipos de entrevista segn el grado de estructuracin y su finalidad, en adelante nos vamos a centrar en la entrevista que es objeto de tratamiento de este tema: la entrevista diagnstica. 3.- LOS OBJETIVOS Y CONTENIDOS DE LA ENTREVISTA DIAGNSTICA. Aunque existe acuerdo general en que la entrevista diagnstica tiene como objetivo el conocimiento del estado mental (psicolgico) de un individuo, los objetivos y contenidos especficos difieren en muchos casos. Esa casustica depende de factores como la escuela psicolgica que la desarrolla, o el carcter esttico (clasificacin) o dinmico (relacin diagnstico-intervencin) del diagnstico. Para nuestro inters, se podran identificar los objetivos especficos de acuerdo con la finalidad de la entrevista. As, se pueden identificar tres formatos que tienen tres finalidades distintas: la anamnesis general, que recoge el historial general de una persona, el examen del status mental, que es un procedimiento que se utiliza en el caso del diagnstico no voluntario, y la entrevista diagnstica conductual, que es el formato que se desarrolla cuando se evala con la finalidad de elaborar un programa de tratamiento psicolgico.

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3.1.- LA ANAMNESIS. La anamnesis representa un tipo de entrevista exhaustiva que recorre toda la vida de una persona, con la finalidad de tener una visin global tanto de su funcionamiento actual, como de su historia pasada. Es un tipo de entrevista de recepcin de tradicin mdico-psiquitrica (p.e., Kaplan y Sadock, 2000; Othmer y Othmer, 1996), que permite disponer en poco tiempo de todo el historial vital de una persona. Los contenidos que revisa son muy amplios y pueden resumirse en los que siguen: 1) Datos sociodemogrficos. 2) Motivo de la consulta. 3) Historia familiar. Historial de enfermedades mentales y no mentales de los familiares. 4) Historia mdica. Enfermedades infantiles, problemas especiales, lesiones cerebrales, disfunciones neurolgicas, intervenciones quirrgicas, medicacin. 5) Historia prenatal. Embarazo y parto, problemas especiales, carcter deseado o no. 6) Primera infancia (3 aos). Destete, hbitos alimentarios, control de esfnteres, caractersticas personales (cmo era en general), problemas comportamentales (tics, enuresis, rabietas, succiones, hiperactividad, terrores nocturnos, ansiedad de separacinaspectos positivos). Pensamiento y fantasias. 7) Infancia intermedia (11 aos). Ingreso en la escuela. Adaptacin curricular y problemas acadmicos especiales, problemas intelectuales. Relaciones sociales. Identidad de gnero. 8) Adolescencia. Desarrollo de la personalidad. Adaptacin social y escolar. Amistades ntimas, pandillas, dolos, religiosidad, conductas prosociales y antisociales. Problemas escolares relevantes, actividades extraescolares, primeras experiencias, adicciones. Problemas particulares (pesadillas, fobias, trastornos alimentarios, adicciones). Historia psicosexual, curiosidad, adquisicin de conocimientos, desarrollo de los caracteres primarios y secundarios, actitudes y actividad sexual. Presencia de experiencias traumticas. 9) Juventud / primera etapa adulta. Intereses intelectuales y vocacionales. Nivel escolar y empleos. Actividad social, amistades, noviazgos, relaciones sexuales, adicciones, parejas estables (matrimonios). Problemas legales. Periodos crticos o cambios importantes (dejar los estudios, ingreso/egreso de la universidad, historia militar, separaciones, hijos). Experiencias traumticas. 10) Vida actual. Lugar dnde vive o est en estos momentos, personas con las que vive, formacin, empleo. Sueos, fantasas, metas. Sistema de valores y creencias actuales. 11) Historia de la enfermedad actual. Aparicin y desarrollo de los sntomas. Naturaleza y detalles del trastorno. Comportamientos, alteraciones cognitivas, fisiolgicas y neurovegetativas. Gravedad e incapacitacin. Estresores ambientales. Apoyo social. Presencia estilos o trastornos de personalidad. Tratamientos anteriores. Recursos propios.

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12) Estado mental general. Apariencia, lenguaje y habla. Actividad psicomotriz. Afectos y emociones. Atencin y memoria. Alteraciones perceptivas. Estilos y contenidos del pensamiento. Orientacin. Capacidad de autoanlisis, fiabilidad y juicio. Aspectos positivos, habilidades personales, relaciones sociales. Como puede observarse, tal amplitud de contenidos requiere de un buen conocimiento (autoanlisis), de una buena capacidad mnmica y de una buena disposicin y motivacin a participar. Sin embargo, con frecuencia ocurre que los propios sntomas del problema del paciente hacen que su capacidad de autoanlisis y caractersticas cognitivas (atencin y memoria) estn alterados y no puede informar adecuadamente de los datos que se el requieren. Algunos de ellos los podemos obtener por otras vas, especialmente para los aspectos de vida en la que contamos con testigos (amigos, familiares, personal sanitario), o estn archivados (historial mdico, escolar, laboral); pero otros datos van a ser de difcil acceso. Por otro lado, algunos pacientes se sienten incmodos o ansiosos y demandan con urgencia que se aborde su problema de salud. El realizar un grupo de preguntas que el paciente no ve como importantes generan mayor intranquilidad y no estn en la mejor disposicin para participar. Como se ha indicado desde los presupuestos de la entrevista motivacional4 (Emmons y Rollnick, 2001), la motivacin es un prerrequisito para el xito en el abordaje posterior, por lo que hacer un hincapi excesivo sobre temas que no son especialmente relevantes pueden desvincular al paciente de la relacin teraputica (que podrn abordarse posteriormente). Adicionalmente, algunos pacientes pueden sentir que esas preguntas que no estn directamente relacionadas con su problema son una invasin injustificada de su intimidad. Esto supone que no colaboren, que den respuestas socialmente deseables y que pierdan confianza en el poder de experto del terapeuta (Hersen y Turner, 2003). 3.2.- EL EXAMEN DEL STATUS MENTAL. Este tipo de entrevista pretende ser un recorrido por todo el estado mental de un individuo a travs de la informacin verbal y no verbal que el cliente facilita durante el proceso de entrevista (bsicamente los contenidos 11 y 12 de la anamnesis). Este formato se suele utilizar cuando tenemos necesidad de emitir un juicio diagnstico de una persona y sta, por distintas razones (no desea colaborar, su estado mental le genera problemas de atencin y concentracin, etc.) o no quiere colaborar voluntariomente. Este problema se ve agravado porque con frecuencia la entrevista constituye la nica fuente de informacin disponible para estas personas. En ese sentido, la entrevista se desarrolla de acuerdo a cualquier protocolo de anamnesis que tengamos previsto, pero prestando especial atencin a los aspectos formales y la comunicacin no verbal. Se tratara de que, ms all de lo que diga el entrevistado a nuestras preguntas y comentarios, sus comportamientos y su forma de responder pueden dar indicios o ser sntomas de algn trastorno.

4. La entrevista motivacional es una entrevista directiva que se centra en promover que las personas, especialmente con un problema de salud crnico (tabaquismo, alcoholismo, ludopatas, sobrepeso), se cercioren de que tienen un problema importante, lo que pueden ganar (y perder) si cambian y qu cambios pueden llevar a cabo.
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Con el examen del status mental se pretende tener un conocimiento general del funcionamiento de un individuo (orientado a los criterios de clasificacin psicopatolgicos), en poco tiempo. El formato es semiestructurado para permitir la flexibilidad entre pregunta-respuesta-comentario, que habilite al clnico a formarse un juicio lo ms certero posible por cada rea a evaluar. Esto al mismo tiempo significa que se requiere una formacin y experiencia elevada en el entrevistador. De acuerdo con Akiskal y Akiskal (2003) y Rogers (2001), los contenidos a evaluar por este examen cubriran las siguientes reas: - Apariencia y comportamiento (durante la entrevista). - Actitudes hacia el entrevistador. - Actividad psicomotora. - Afecto prevalente y emocin. - Lenguaje y pensamiento. - Problemas perceptivos clnicos (alucinaciones, delirios,...). - Orientacin. No obligatorio (tiempo, lugar, persona y situacin). - Atencin, concentracin y memoria. - Inteligencia. - Fiabilidad de la informacin, juicio y capacidad de insight. A estas reas habra que aadir una referencia a los sntomas relacionados con la posible presencia de un trastorno de personalidad, tambin de acuerdo a los contenidos y los estilos del pensamiento, y los comportamientos verbales y no verbales y no verbales durante la entrevista. Como puede verse, los contenidos que se rastrean son extensos, siendo una entrevista muy compleja. Los contenidos a evaluar no tienen porqu seguir el orden sealado, dado que usualmente nos estamos formando una opinin a lo largo de toda la entrevista (p.e., el afecto prevalente, la fiabilidad de la informacin). Por otro lado, algunas reas no se evalan a travs de pregunta-respuesta (como puede ser la de apariencia y comportamiento o parte de la actividad psicomotora), sino a travs de la informacin gestual, de la conducta motora. Otras reas se basan en un examen de la estructura superficial y de los elementos suprasegmentales de lo que ha dicho, sin importar el contenido (lenguaje, atencin, capacidad de insight). Finalmente, algunas necesitan que se lleven a cabo unas pequeas pruebas para permitirnos una primera aproximacin (p.e., el rea de inteligencia se suele evaluar con la interpretacin de refranes, uso de sinnimos y antonimos, analogas, etc. Algo similar ocurre cuando nos sospechemos problemas de orientacin y concentracin y memoria). Con todo, el juicio final es siempre tentativo y tiene un carcter de hiptesis sobre el estado mental, dado que el material en que nos hemos basado es limitado, como lo es tambin la colaboracin de la persona evaluada.

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3.3.- LA ENTREVISTA CONDUCTUAL. El modelo de evaluacin conductual se ha caracterizado por su inters en vincular la evaluacin con la intervencin. Secundariamente, esta alternativa ha rechazado el uso de instrumentos diagnsticos que no sirvan a ese propsito (como el caso de los tests psicomtricos). Con respecto a la entrevista, desde que este modelo empieza a constituirse formalmente frente al diagnstico tradicional, (Kanfer y Saslow, 1965), es incluida como uno de los instrumentos vlidos para los cometidos del anlisis conductual. Por otro lado, el nfasis en la objetivacin y cuantificacin ha llevado al desarrollo de un formato estructurado y reducido, de aplicacin sencilla y contenidos relativos al anlisis funcional de conductas. Con respecto a esto ltimo, los contenidos que se evalan en una entrevista conductual son los tpicos del modelo: identificacin de la conducta problema, condicionantes y determinantes de ese problema, factores que lo mantienen, historial de refuerzos, refuerzos potenciales. Todo ello dentro de un contexto de ser la versin del cliente, pero dirigida lo ms posible a la objetivizacin y cuantificacin de esa versin. Posteriormente esos contenidos han sido ampliados y formalizados. Agrupando las propuestas de distintos textos ((Haynes y Jensen,1979; Lineham 1977; ONeill et al., 19961; Sarwer y Sayers, 1998)1, consideran que los contenidos de la entrevista como instrumento de evaluacin conductual son: (i) recabar informacin sobre los problemas y metas del cliente, (ii) identificar los factores que elicitan y mantienen las conductas-problema, (iii) identificar los reforzadores ambientales, (iv) evaluar la potencial mediacin del cliente (referida a aspectos facilitadores del pronstico), (v) educar al cliente, (vi) obtener consenso en la informacin y decisiones, (vii) servir como medida de evaluacin de la intervencin, y (viii) comunicar al cliente los procedimientos y metas, tanto de la evaluacin como del programa de intervencin. Meyer, Liddell y Lyons (1977), con un formato distinto, rastrean contenidos similares. En una especie de cuadro de doble entrada recogen, por un lado, el tiempo y, por otro, las conductas o comportamientos a escrutar. El tiempo lo dividen en actual, historia reciente e historia pasada. Los comportamientos los dividen en problemticos y positivos (favorables). Ello da como resultado seis facetas a evaluar:

1. Estos contenidos de la entrevista conductual son genricos y de carcter bsicamente aplicados al campo clnico y educativo-escolar. Sin embargo, la entrevista conductual ha tenido otros desarrollos, no vinculados a la intervencin, como son los casos de seleccin de personal, del que el manual de divulgacin de Cohen (2001) es un ejemplo.
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COMPORTAMIENTOS PROBLEMA
En el tiempo presente la entrevista debe centrarse en las quejas actuales. Estas deben explicitar el tipo(s) de problema(s), su localizacin (de acuerdo con los sistemas en el que se site), si es un exceso o dficit, una jerarqua de problemas, permitiendo, adems, servir como una primera lnea base. En la historia reciente, la entrevista debe clarificar los aspectos de adquisicin, mantenimiento y consolidacin de la(s) conducta(s) problema, directamente relacionados con el modelo conductual: anlisis de los cambios, modelos de aprendizaje, estmulos discriminativos, refuerzos, etc. Dentro de la historia pasada para la conducta problema, la entrevista debe analizar al individuo desde el nacimiento hasta hoy da, aunque siempre en relacin con la conducta problema.

COMPORTAMIENTOS POSITIVOS
Con respecto a los comportamientos positivos, para el tiempo actual conviene evaluar y realizar una jerarqua de lo que funciona psicolgicamente con xito en el individuo.

HISTORIA ACTUAL

HISTORIA RECIENTE

Los aspectos positivos de la historia reciente hacen referencia al anlisis de los factores motivacionales y de autocontrol.

HISTORIA PASADA

Finalmente, la parte positiva de historia pasada consiste en el anlisis del desarrollo de esos aspectos a lo largo de su vida.

Finalmente, desde una ptica distinta, Edelstein y Yoman (1991), al margen de los objetivos que aqu se han venido citando por unos u otros autores, consideran que son tres los objetivos de la entrevista conductual: (i) Establecer una relacin teraputica con el cliente. Ello supone que uno de los objetivos es conseguir una relacin armnica con el cliente, considerando de suma importancia la enseanza de la Conducta del Role de Paciente (CRP), habilidades relativas a una mayor colaboracin del cliente en el proceso de entrevista. (ii) El segundo objetivo coincide en gran medida con los supuestos planteados anteriormente para el anlisis funcional de conductas (identificacin de la conducta-problema, antecedentes, consecuentes...). Y (iii) la identificacin de las conductas-meta que se quieran alcanzar. En resumen, la entrevista conductual, hoy da, debe incrementar los contenidos recogidos tradicionalmente, a la historia anterior del individuo (siempre en relacin con el problema planteado); a anlisis ms molares y menos moleculares, que proporcionen una visin ms comprensiva del problema(s); Todo ello con la finalidad de obtener una informacin que nos permita elaborar directamente un programa de tratamiento.

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3.4.-

LAS ENTREVISTAS DIAGNSTICAS ESTRUCTURADAS.

Como se ha sealado al principio, en las ltimas dcadas se han desarrollado una serie de entrevistas estructuradas, especialmente orientadas al anlisis de componentes recogidos en las distintas taxonomas psicopatolgicas y psiquitricas (DSM-IV, 1994, 2002; CIE-10, 1992). Son entrevistas que, con sus preguntas perfectamente secuencializadas, rastrean los sntomas usuales de los principales trastornos psicopatolgicos (ansiedad-fobias, estado de nimo, psicosis). Suelen tener un formato tambin estructurado en sus respuestas, donde el evaluador las categoriza estimando tanto la presencia del sntoma preguntado, como su posible gravedad. Usualmente estas entrevistas tambin permiten tener una visin de la historia psicopatolgica de una persona y de su estado actual. Una de los primeros ejemplo fue la La entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia (SADS, the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, Endicott y Spitzer, 1978). Posteriormente se desarroll El Programa de Entrevista Diagnstica (DIS, Diagnostic Interview Schedule, de Robins et al., 1981), y la Entrevista Clnica Estructurada para el DSM-III (SCID, the Structural Clinical Interview for the DSM-III, de Spitzer, Williams y Gibbon, 1986), que ha ido teniendo distintas versiones, de acuerdo con el desarrollo de los DSM. Otros formatos, como la CIS-R (Lewis et al., 1992) se elaboraron para permitir al personal sanitario un sondeo rpido sobre posibles patologas mentales. Un ltimo protocolo, la CIDI (WHO, 1997), se ha elaborado de acuerdo a los criterios diagnsticos de la CIE-10, pero aunando criterios con el DSM-IV. Tambin se han elaborado protocolos para evaluar los trastornos de personalidad (ausentes en las entrevistas citadas) de la que destaca la IPDE (Loranger, Sartorius y Andreoli, 1994). Todas estas entrevistas tienen un formato computarizado, que facilitan una cierta automatizacin del proceso de entrevista. Como se ha sealado, estos formatos han mostrado una mayor bondad psicomtrica que los formatos semiestructurados (Miller, 2001; Miller et al., 2001). Tericamente, poseen una elevada validez de contenido y criterial dada su exhaustividad (se evalan todos los sntomas y los trastornos mentales ms importantes). Adems, son de fcil aplicacin por personal no cualificado (entrenados), y se administran en relativo poco tiempo (sobre 60 minutos). Sin embargo, su utilidad se ha dirigido ms a estudios epidemiolgicos, a evaluaciones genricas o como entrevista de recepcin, ms que su uso en la psicologa aplicada uno a uno, paciente-terapeuta, por lo rgido y poco flexible de su formato. 4.EL PROCESO DE ENTREVISTAR.

Una entrevista est compuesta por preguntas (normalmente del entrevistador), respuestas (normalmente del entrevistado), y comentarios y valoraciones, dentro de un intercambio verbal que se considera el procedimiento central para obtener la informacin requerida en la entrevista.

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Este proceso est sujeto a distintos condicionantes que pueden hacer que la informacin sea ms o menos extensa, ms o menos sincera y ms o menos representativa, segn ocurran esos condicionantes. Todo ello quiere decir que el esquema simple de pregunta-respuesta-comentario no es suficiente para desarrollar una entrevista de forma adecuada. Incluso en los formatos estructurados conviene tener en cuenta una serie de condicionantes que pueden hacer ms o menos veraces las respuestas del entrevistado. El problema estriba en conocer cules son esos condicionantes, cules son las reglas precisas para entrevistar. Existen dos acercamientos, uno clnico-intuitivo y otro experimental-objetivo. El primero de ellos da cuenta de una serie de guas de cmo llevar a cabo una entrevista, basadas normalmente en la experiencia clnica de los proponentes. Por contra, la otra orientacin se dirige hacia aquellos hallazgos cientficos aplicados (o aplicables) a la entrevista. Por lo que respecta al primer acercamiento, existen una serie de recomendaciones que se resumen en las que siguen: (i) Hacer hablar al entrevistado y... dejarlo hablar (el protagonista es el entrevistado). (ii) Ante todo se debe escuchar (el entrevistado debe tener informacin por nuestra parte de que est siendo escuchado). (iii) Dirigir la conversacin hacia los temas particulares esenciales (tener unos los objetivos prefijados). (iv) Interpretar lo que el entrevistado est respondiendo segn criterios fundamentados (evitar elucubrar). Son reglas conceptualmente vagas, que deben ser entendidas ms que como reglas, como sugerencias que pueden ser tiles. El acercamiento experimental ha presentado cuatro grandes reas de investigacin que pueden incidir en el proceso de obtencin de informacin: el papel del establecimiento de una relacin teraputica, el condicionamiento verbal, los aspectos formales de la entrevista y la comunicacin no verbal. Veamos en los prximos apartados los resultados obtenidos. 4.1.- ESTABLECIMIENTO DE UNA RELACIN TERAPUTICA. Desde un principio se ha considerado que el establecimiento de unas adecuadas relaciones entre el entrevistador y el entrevistado eran bsicas para el desarrollo posterior de la entrevista. Esas relaciones (teraputicas) han sido entendidas como el proceso de interaccin verbal y gestual que hace que el cliente crea, confe y lleve a cabo las indicaciones teraputicas del clnico. El establecimiento de unas relaciones de confianza ha sido subrayada por todas las corrientes y escuelas psicolgicas, aunque sea bajo distintas denominaciones (alianza teraputica, relaciones de empata). Lo complicado ha estado en identificar qu variables estn implicadas (favorecen) esas relaciones de compresin y confianza. Variables como honestidad,

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autenticidad, calidez y empata se han revelado como facilitadoras de esa relacin teraputica. De todas ellas la que ms investigacin ha recibido ha sido la empata, hasta tal punto que el concepto de relaciones teraputicas ha sido sinnimo en algunos casos de relaciones de empata. Eisenberg y Strayer (1990), dos de las autoras que ms han trabajado en este campo, consideran que la empata como "una respuesta emocional que resulta de la condicin o estado emocional de otro y que es congruente con esa situacin o estado emocional." (pag. 5), identificando tres aspectos en este proceso: (i) la capacidad para diferenciar entre nuestra propia respuesta afectiva y la respuesta del otro, sin menoscabo del efecto 'condicionado' que las indicaciones de malestar de otro provoque en nosotros respuestas similares. (ii) La asociacin entre las indicaciones (tanto visibles como simblicas) del estado emocional del otro y el recuerdo de experiencias pasadas similares en el terapeuta, que le hagan comprender y responder de congruentemente a aquel estado. Y (iii) La habilidad para asumir papeles, lo que supone tomar en perspectiva el estado del otro, permitiendo que discrimine y reconozca sus sentimientos. Estos procesos se han verificado como tiles tanto en el entrenamiento de terapeutas y en la relacin mdico-paciente como (Miller et al., 2004; Makoul, 2003; Winefield y Chur-Hansen, 2000) en el entrenamiento en habilidades interpersonales (Pelechano, de Miguel y Peate, 1991) 4.2.- EL CONDICIONAMIENTO SEMNTICO. El desarrollo del segundo sistema de seales pavloviano ha supuesto que el lenguaje tambin puede ser objeto de manipulacin ms all de sus aspectos formales: los significados contenidos en una palabra o frase son susceptibles de condicionarse y, por tanto, de alterarse. Especialmente es relevante para la entrevista el condicionamiento operante en lo que se ha denominado efecto greenspoon. De acuerdo con este, las producciones lingsticas de un individuo son susceptibles de modificarse en su tasa de ocurrencia a travs de la aprobacin verbal de un interlocutor. Greenspoon (1955) inform que a travs de un procedimiento tan simple como era el de hacer seguir a la expresin de palabras en plural una expresin verbal de aprobacin ('mmmh', 'jajah') se consegua aumentar significativamente el nmero de plurales emitido. Taffel (1955), realiz un procedimiento similar (reforzando con la palabra 'bien'), pero esta vez condicionando frases en lugar de palabras. A partir de este tipo de trabajos se demostr como cualquier tipo de material verbal poda ser objeto de condicionamiento: auto-referencias, recuerdos del pasado, expresiones de afecto, etc.. Al mismo tiempo se empez a cuestionar si en un proceso de entrevista no se est de alguna forma condicionando al entrevistado a travs del feed-back verbal y no verbal del entrevistador en sus distintas formas aprobatorias (comentarios aclaratorios o aprobatorios, atencin, mirada o gestos de comprensin), pudindose alterar los contenidos no ya en una situacin experimental, sino en una situacin de entrevista tradicional (Quay, 1959; Dicken y Fordham, 1967; Powell, 1968). De hecho se considera que un determinado tipo de comportamiento emptico no es ms que una forma de refuerzos sociales (Truax, 1966).

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Un ltimo comentario con respecto al reforzamiento verbal es que los refuerzos sociales tambin estn sujetos a procedimientos de saciacin, de forma similar a los refuerzos fsicos o apetitivos (Pelechano y Peate, 1994). 4.3.LAS CARACTERSTICAS FORMALES DE LA ENTREVISTA.

Una lnea de investigacin que se desarroll por los aos sesenta y principios de los setenta fue la del anlisis de las caractersticas formales de la entrevista, entendidas estas como la duracin de las intervenciones verbales, las pausas o las interrupciones, entre otros aspectos. Matarazzo y cols. (Matarazzo, Hess y Saslow, 1962; Matarazzo et al., 1963; Matarazzo, 1965; Matarazzo y Wiens, 1972), son los principales y casi nicos promotores y realizadores de esta lnea de investigacin sobre lo que se ha venido a denominar la 'anatoma de la entrevista'. De acuerdo con sus hallazgos, la duracin de cada intervencin de un entrevistado dado ('duracin de las verbalizaciones') eran estables a lo largo de una entrevista. De la misma forma el nmero de interrupciones, las pausas o el tiempo de reaccin (el tiempo que transcurra entre el final de la pregunta y el comienzo de la respuesta), se comportaban de manera similar: estables a lo largo de la entrevista. Pero lo ms importante desde el punto de vista de la entrevista es que esas caractersticas formales eran susceptibles de modificarse, ya fuera en su tasa o en su duracin. Matarazzo mostr como esas caractersticas podan alterarse utilizando un procedimiento de reforzamiento tipo greenspoon, pero sobre todo era posible modificarlas a travs de la alteracin de esas mismas caractersticas por parte del entrevistador. As, observ que si un entrevistador aumentaba la duracin de sus verbalizaciones haca que el entrevistado tambin aumentara la suya. El efecto era tan marcado que el entrevistador poda doblar el tiempo que una persona utilizaba para hablar cada vez, simplemente por el efecto mimtico que provocaba el aumento de la duracin de las verbalizaciones por parte del terapeuta. Efectos similares, pero de menor alcance, logr para las interrupciones o el tiempo de reaccin: la modificacin de una de estas caractersticas formales por parte del entrevistador generaba un efecto similar en la misma caracterstica en el entrevistado. 4.4.LA COMUNICACIN NO VERBAL.

Como se ha sealado anteriormente, durante la entrevista la comunicacin es esencialmente verbal, aunque no exclusivamente. Las posturas corporales, los gestos o las indicaciones faciales son otra fuente importante de informacin que un experto entrevistador no puede dejar pasar. La informacin no verbal contempla no slo los gestos o posturas (dilatacin pupilar, mirada, sonrisa, movimientos de cabeza, de pies, de piernas, cambios de postura, frotarse las manos, temblores,...) sino la distancia (cercana-lejana) y los elementos paralingsticos y suprasegmentales (latencia, longitud de la verbalizacin, frecuencia de verbalizaciones, errores lingsticos, vacilaciones, tartamudeos, entonacin inadecuada,...).
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Para nuestro inters, la informacin no verbal durante la entrevista se mueve en tres continuos: sustitucin-conjuncin, congruente-incongruente y atenuacinacentuacin. Con respecto al primer continuo, un elemento no verbal puede darse conjuntamente con una respuesta verbal o sustituir a esta. En el caso de sustituirla hay que tener presente qu tipo de informacin puede estar emitiendo. Ms all del asentimiento o la negacin, es de utilidad tener presente una gama de sentimientos y emociones que pueden expresarse de forma no verbal: alegra, tristeza, sorpresa, agresividad, disgusto, miedo, inters, timidez, aburrimiento, impaciencia (nerviosismo), fatiga, dolor, excitacin, etc. Para el caso de darse conjuntamente la informacin verbal y no verbal hay que tener presente el segundo continuo: si la informacin verbal es confirmada por la no verbal (congruente), o si, por el contrario, existen discrepancias entre ambas informaciones (incongruente). En este segundo caso, salvo elementos situacionales que expliquen la informacin no verbal, se tiende a tener esta ltima en mayor consideracin (se entiende que est menos sujeta al control voluntario por parte del entrevistador), retomndose de nuevo el rea a evaluar, pudiendo ser indicador (en el caso del diagnstico voluntario) de unas relaciones teraputicas no correctamente establecidas. Existe una lnea de investigacin sobre las pistas que esta informacin no verbal da sobre si el entrevistado est mintiendo o no, y de la que existe una monografa clsica (Ekman, 1985). El ltimo polo hace referencia al grado en que se relacionan ambas informaciones: La informacin verbal puede acentuar la informacin no verbal, pudiendo indicar una mayor gravedad de la expresada; o puede atenuar esa informacin, tpico de aquellas personas 'productoras de sintomatologa', dando una versin de ms gravedad de la que realmente poseen. Todo lo que se ha dicho se refiere a la comunicacin no verbal por parte del entrevistado, sin embargo se sabe poco sobre este tipo de comunicacin en el caso del entrevistador, que no sean consejos sensatos de contacto ocular, distensin, no mostrar impaciencia, discreto contacto fsico o talante amable y corts. Evidentemente, todos estamos sujetos a las indicaciones no verbales, a su interpretacin y a responder ante ellas (a veces de forma refleja), por lo que los gestos y posturas de entrevistador deben ser objeto de un control riguroso. 5.- LOS SESGOS EN LA ENTREVISTA. La entrevista, debido a su formato ms abierto y menos delimitado est especialmente sujeta a sesgos y desviaciones que pueden desvirtuar la veracidad de la informacin suministrada. Estos sesgos se agrupan en sesgos del entrevistado, sesgos del entrevistador y sesgos debidos a las condiciones de la entrevista. Con respectos a los sesgos del entrevistado se enmeran los siguientes: - Sesgo de retencin. Es el sesgo ms obvio, ya que, al reclamar que la persona recuerde y narre aspectos de su vida, los dficits o deterioros mnmicos pueden
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afectar a la cantidad, calidad y veracidad de la informacin suministrada. Con frecuencia, adems, esos deterioros pueden ser sntomas de trastornos psicopatolgicos (depresin, psicosis, demencias). - Sesgo de introspeccin. La capacidad de autoanlisis (insight) no es igual de persona a otra ni de unos temas a otros, por lo que una capacidad de autoanlisis disminuida influye en la calidad de la informacin proporcionada. - Sesgo de percepcin/interpretacin. Este sesgo hace referencia a ideas de partida inadecuadas con respecto a lo que es una entrevista diagnstica y las condiciones en las que se desarrolla. Estas ideas le pueden llevar a posibles interpretaciones errneas con el consiguiente efecto sobre la veracidad de la informacin (acentuar determinados temas, atenuar otros, rechazar preguntas) - sesgos de informacin durante entrevista. En ese caso, el sesgo se produce una vez que la entrevista se inicia (simulacin, disimulo, tendencias de respuesta). Ms all de carcter voluntario o no de la entrevista, de nuevo, estos sesgos pueden ser indicadores de la presencia de un proceso patolgico (trastornos de personalidad, sndrome de ganzer). Con respecto a los sesgos debidos al entrevistador, se suelen destacar los siguentes: - Sesgo de orientacin. Este es un sesgo de carcter formativo y tiene que ver con la orientacin acadmica y disciplinar: De acuerdo con nuestra formacin (clnica, educativa, laboral) y la opcin acadmica (dinmica, cognitiva, conductual...) haremos un tipo de entrevista u otra. Este sesgo en s mismo no tiene ms limitacin que el evaluador reconozca que est llevando a cabo un tipo particular de entrevista. Dentro de estos sesgos de orientacin destaca el de diagnsticos preferidos, indicador de una tendencia a poner una misma etiqueta o juicio diagnstico (lo que conlleva que la entrevista se dirija a poner a prueba la existencia de ese diagnstico). - Sesgo debidos a las caractersticas y estilos personales. Este sesgo agrupa las tendencias de los evaluadores a trasladar a la entrevista y al entrevistado sus propias caractersticas personales. Tiene dos formas generales de expresarse: el efecto de proyeccin cuando el evaluador considera que sus caractersticas y experiencias vitales son homologables para todos y trata de identificarlas en el entrevistado; y las actitudes y expectativas, para referirse a la tendencia de los evaluadores de trasladar su sistema de valores y su deseos al entrevistado por medio del proceso de entrevistar. Un aspecto importante en los sesgos debidos a nuestras actitudes es el comportamiento no verbal (aprobacin, rechazo, asombro), del terapeuta. Sesgo por la tcnica de preguntar. Este es el sesgo ms complejo porque agrupa a un importante nmero de sesgos que se van a dar durante la entrevista debido a cmo se realizan las preguntas. Aspectos como los que se han mencionado en el proceso (condicionamiento semntico, caractersticas formales, comportamiento no verbal), son ejemplo de este sesgo. Sin embargo es en la formulacin de las preguntas dnde mayores sesgos se pueden producir (preguntas complejas, indirectas, de tensin, que cuestionan al evaluado, cambios bruscos, ofrecer disculpas, repeticiones).

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Por ltimo los sesgos debidos a las condiciones en las que se desarrolla la entrevista incluyen tanto a las condiciones fsicas como a las condiciones de interaccin que se dan en el proceso de entrevistar. - Sesgo debido a las condiciones fsicas. Este sesgo identifica las caractersticas del ambiente de la consulta que puede favorecer un determinado clima en la entrevista (mobiliario, decorado, iluminacin, ruidos), que va a alterar la veracidad de la informacin. - Sesgos debidos al registro de la informacin. Si no se graba la entrevista, la pauta de anotaciones que se tenga puede hacer que se anote ms o menos, con lo que la informacin puede ser alterada o no suficientemente recogida. El caso ms extremo es cuando el clnico confa en su memoria y no tiene ninguna pauta de registro. - Sesgos debidos al clima de la entrevista. El proceso de entrevistar genera un determinado clima prevalente que puede estar afectando a la cantidad y calidad de la informacin suministradas. El uso de jerga profesional, el autodescubrimiento personal del terapeuta, la confusin entre un tono de humor o burlesco, o la falta de empata, son ejemplos de climas que alteran la informacin. Un ltimo comentario sobre los sesgos: mientras que los sesgos debidos al entrevistador y las condiciones son susceptibles de corregirse (o reconocerse), los sesgos debidos la entrevistado son ms complejos de manejar, siendo a veces, como se ha como comentado, parte del problema que cliente nos plantea. 6.LAS CARACTERSTICAS PSICOMTRICAS DE LA ENTREVISTA.

La entrevista, como cualquier otro instumento de evaluacin, debe superar una serie de controles psicomtricos que posibiliten su fiabilidad y validez. Como se seal la principio, la entrevista es el procedimiento de evaluacin menos estudiado, sin embargo, esta situacin ha variado desde la dcada de los ochenta, coincidendo con el desarrollo de una serie de entrevistas estructuradas como las mencionadas ms atrs. Intentando clarificar el panorama, la bondad psicomtrica de la entrevista se ha dirigido hacia los siguientes temas: el acuerdo interentrevistadores, validacin con el criterio de experto, la estabilidad temporal, la validez de contenido y la validez criterial. 6.1.LA FIABILIDAD DE LA ENTREVISTA.

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El mayor volumen de la investigacin se ha dirigido tradicionalmente hacia la fiabilidad intercalificadores, donde se pona a prueba el acuerdo existente entre al menos dos entrevistadores sobre una misma entrevista, aunque en ocasiones se ha utilizado este mismo concepto para el acuerdo intercalificadores proviniente de dos entrevistas hechas por separado por dos entrevistadores distintos a un mismo cliente. Este acuerdo se haca normalmente sobre el posible diagnstico, aunque en algunos casos tambin se ha realizado sobre los condicionantes del problema o sobre el objetivo o la meta a alcanzar con la intervencin psicolgica. En cualquier caso, el acuerdo intercalificadores no debe ser tomado como un criterio de bondad psicomtrica ms, sino como un prerrequisito indispensable para que una entrevista pueda llevarse a cabo con garantas que superen la casustica o la fortuna en el diagnstico (Peate, 1988). El trabajo tradicional de Ash (1949), donde dos o, en ocasiones, tres psiquiatras entrevistaron a 52 hombres adultos, mostr las dificultades de ponerse de acuerdo en el diagnstico: sobre una misma entrevista existe escaso acuerdo a la hora de proponer una hiptesis diagnstica general, pero este acuerdo es an menor cuando se requiere que ese diagnstico se haga de acuerdo a unas categoras especficas. En general esos resultados se han venido manteniendo hasta que han ido apareciendo las entrevistas estructuradas, inspiradas en algn sistema clasificatorio de los trastornos mentales. A partir de estas entrevistas se han ido incrementando los estudios de fiabilidad intercalificadores, incremento que se ha dado en una doble vertiente: mayores estudios y mayores coeficientes o porcentajes de acuerdo. A modo de ejemplo, entrevistas estructuradas como la Entrevista de Personalidad (PIQ, Personality Interview Questions), una entrevista muy estructurada (es casi un autoinforme) orientada a la evaluacin de los trastornos de personalidad del DSMIII, informa de una fiabilidad interentrevistadores (coeficientes Kappa) para los distintos trastornos de 0.52 para el nivel ms bajo alcanzado y de 0.83 para el nivel ms alto (Widiger y Frances, 1987). La entrevista Estandarizada para la Evaluacin de la Personalidad (SAP, Standardized Assessment of Personality), entrevista que evala diez trastornos de personalidad y que tiene la particularidad de utilizarse con padres o conocidos de la persona a evaluar, ha informado de ndices con un rango de 0.60 a 0.85 (Mann, Jenkins y Belsey, 1981). La SADS, mencionada con anterioridad, ha presentado datos similares a los informados por Ash, mayor acuerdo en las categoras amplias, menor en las especficas (Endicott y Spitzer, 1978). Sin embargo, son los formatos estructurados actuales los que ms datos han aportado (DIS, SCID, CIDI, CIS-r, IPDE), los que mayores datos ha aportado (Helzer et al., 1985; Miller, 2001; Miller et al., 2001; Robins et al., 1981; Ventura et al., 1998). Utilizando el consenso entre profesionales como criterio experto6, se ha informado de ndices de acuerdo elevados (frente a formatos semiestructurados donde el acuerdo rondaba el 60%). Por lo que respecta a la estabilidad (test-retest), algunas entrevistas estructuradas han aportado ndices de concordancia en el tiempo (SAP, SADS, DIS, CIDI). En
6. A veces se ha tomado la opinin de un psiquiatra experto como criterio.

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todos los casos aparecen categoras diagnsticas que obtienen ndices de estabilidad aceptables, y otras que obtienen ndices bastante cuestionables. El muestreo insuficiente de contenidos, el tamao de la muestra o la propia naturaleza cambiante de lo evaluado se han esgrimido como argumentos explicativos de los bajos niveles de test-retest alcanzados. 6.2.LA VALIDEZ DE LA ENTREVISTA.

La validez de contenido ha sido otras de las preocupaciones en relacin con bondad psicomtrica de la entrevista. Como se ha sealado ms atrs, dependiendo de los cometidos y modelos (escuelas) en los que se sustente una entrevista as sern los contenidos a evaluar (anamnesis, estrevista conductual, formatos estructurados). De nuevo, con los esos formatos estructurados se ha logrado reconocer en mayor medida los contenidos a evaluar, mejorando, en este sentido, los referentes explcitos, limitando el sesgo que un entrevistador pudiera generar con un formato menos estructurados. Finalmente, el criterio de validez por excelencia ha sido el criterial. Especficamente, la entrevista se ha orientado a la realizacin de un diagnstico, de acuerdo con una taxonoma o clasificacin determinada. En algunos casos se ha utilizado el criterio de acuerdo intercalificadores como validez criterial, especialmente cuando uno o varios de los calificadores es tomado como experto o criterio de referencia. Sin embargo este procedimiento ha sido contestado, en la medida en que se trata ms de un procedimiento de fiabilidad que de validez. Se cuestiona que el acuerdo suponga presencia real de la sintomatologa (pueden errar los dos calificadores), y se cuestiona el carcter de experto, cuando, dependiendo de la formacin que se haya recibido, se tiende a un tipo de diagnstico frente a otros. Robins et al., (1981) informan que en el caso de trastornos somticos (con o sin base mdico-biolgica) los psiquiatras tienden a hiperdiagnosticar este tipo de trastornos en un 30% ms que un entrevistador novato. Otra alternativa para evaluar la validez criterial ha consistido en evaluar en qu medida una entrevista puede reflejar la patologa de alguien previamente diagnosticado (falsos positivos y falsos negativos). Los escasos datos informan que es ms probable que una entrevista acierte cuando no existe patologa que cuando existe, y que el acuerdo de existencia de patologa es ms elevado en el caso de patologas menos graves que en las graves (esquizofrenia, por ejemplo) (Robins et al., 1981; Helzer et al., 1985; Widiger y Frances, 1987, Shear et al., 2000). Sin embargo siempre queda la duda de si el diagnstico previo era el acertado o no. De la misma forma, el hecho de que el formato semiestructurado sea menos vlido desde un punto de vista criterial (Miller, 2001; Miller et al., 2001), tambin se ha constestado desde un punto de vista clnico, sopesndose la mayor comunicabilidad del formato semiestructurado (trasmisin de empata, comprensin y confianza), frente a esa posible prdida de validez de consenso. Resumiendo las caractersticas psicomtricas de la entrevista, ha habido un incremento en los estudios sobre ella, estudios que han permitido superar la idea de la entrevista como el 'gran desconocido' de los intrumentos diagnsticos, difcil de

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acotar y de someter a anlisis cuantificados. En cualquier caso, de la misma forma que ocurre, por ejemplo, con los autoinformes o las escalas de calificacin, los criterios de bondad de un instrumento no son extrapolables a todos los instrumentos que pertenecen a la misma categora, sino que cada uno debe someterse a la validez de su uso. 7.CUESTIONES FINALES.

Con este tema se ha pretendido dar una visin de la situacin en la que se encuentra la entrevista como instrumento diagnstico. Con ello se ha querido proporcionar un panorama del desarrollo y contenidos, a sabiendas que muchos otros temas quedan pendientes. Los programas de entrenamiento en la entrevista, la exactitud del calificador frente a la exactitud de la prueba, las variables del entrevistador, del entrevistado o de la situacin interactiva que favorecen o sesgan el proceso de obtencin de informacin, o, en fin, la entrevista como intrumento para monitorizar el proceso de intervencin psicolgica, son facetas que quedan por exponer o profundizar.

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