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DENGUE

Una breve revisión del tema por el Dr. Arcadio Valenzuela Valencia.

CONCEPTO

El dengue/dengue hemorrágico es una enfermedad infecciosa emergente de gran importancia en salud pública a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y subtropicales.

En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la infección dos quintas partes de la población mundial, es endémica en más de 100 países y se contempla una proyección anual de unos 50 - 100 millones de casos nuevos/año (Murell, 2011, WHO, 2011).

El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla como un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrópodos), ya que el mecanismo de transmisión es a través de la picadura de un mosquito del género Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque también ha sido encontrado en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus.

Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonómicamente heterogéneo, con más de 500 virus que tienen en común el mecanismo mediante el cual se transmiten.

taxonómicamente heterogéneo, con más de 500 virus que tienen en común el mecanismo mediante el cual

CLASIFICACIÓN Y ESTRUCTURA

Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4.

El virion cuenta con 10 proteínas: Central (core), membranal (M), glucoproteína de envoltura (E) y 7 proteínas no estructurales (NS).

El virus tiene forma esférica, con un diámetro aproximado de 50 nm. El genoma viral consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva.

La proteína de la nucleocápside (V2/C, 14 kd) es un polipéptido básico, no glicosilado, asociado con el RNA viral, que da lugar a la nucleocápside, la cual está rodeada por una bicapa de lípidos con la que interacciona una proteína glicosilada transmembranal denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades biológicas del virus como son: hemaglutinación, neutralización, unión a receptores celulares.

La proteína V1/M (8 kd) es un polipéptido no glicosilado, su localización dentro del virión no es clara, pero se postula que es una proteína integral de membrana que puede interaccionar con la proteína V3/E así como con el complejo RNA - proteína V2/C.

V3/E así como con el complejo RNA - proteína V2/C. REPLICACIÓN • El virus entra en

REPLICACIÓN

El virus entra en la célula por endocitosis mediada por receptores. La cubierta se funde con la membrana del endosoma.

Al acidificarse el medio de la vesícula se libera la nucleocápside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral, fabricándose las poliproteínas tempranas p230 y

p270.

Las poliproteínas se fraccionan para dar lugar a las proteínas no estructurales, entre las que se incluyen una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA negativo.

La proteína C (cápside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisión sobre el que actuará una proteasa, y luego un péptido señalizador para la asociación con el retículo endoplásmico.

Las glucoproteínas E se sintetizan más adelante, se glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se transfieren a la membrana plasmática.

Las proteínas de la cápside se ensamblan sobre el genoma de 42S y se asocian a regiones de las membranas plasmática y citoplásmica que contiene las proteínas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.

INTERACION CON HOSPEDERO

Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un hospedero vertebrado virémico.

El virus infecta las células epiteliales del intestino medio del mosquito, se disemina a través de la lámina basal hacia la circulación e infecta las glándulas salivales; en este sitio se establece una infección persistente con replicación importante en estas células.

Tras picar al hospedero, la hembra del mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la víctima.

El virus circula en forma libre por el plasma y entra en contacto con células susceptibles, tales como células endoteliales de capilares, macrófagos, monocitos y otras células del sistema fagocítico mononuclear.

El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido

El riesgo de dengue hemorrágico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1.

Los individuos infectados con un serotipo mantienen una memoria inmunológica prolongada que evita que sean infectados por el mismo serotipo y hay un corto periodo de protección cruzada contra los serotipos heterólogos que oscila entre 2 - 3 meses, después del cual son completamente susceptibles a la infección con los otros 3 serotipos.

Los anticuerpos de infecciones primarias son en su mayor parte de la clase IgM y están dirigidos principalmente contra los determinantes antigenicos específicos del virus dengue. Las infecciones secundarias inducen anticuerpos IgG dirigidos contra los antígenos del grupo flavivirus. Los complejos antígeno-anticuerpo que se forman durante una infección secundaria facilitan la infección de nuevas células mononucleares. Los monocitos infectados se vuelven blanco de los mecanismos inmunes y al ser atacados liberan los mediadores químicos que aumentan la permeabilidad capilar, activan al complemento, liberan tromboplastina y en conjunto provocan los cambios fisiopatológicos propios de la fiebre hemorrágica del dengue.

El virus del dengue se replica en células de la médula ósea, hígado, tejido linfoide, bazo y en los histiocitos de la piel. A mayor número de células infectadas mayor severidad en las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

CLINICA

Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duración promedio de 6-7 días, cefalea frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"), náusea, vómito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de color rojo brillante.

En los niños se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis moderada, tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar el diagnóstico

diferencial con sarampión y otras infecciones de vías respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

de vías respiratorias altas. Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.
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DIAGNÓSTICO

En los pacientes con fiebre en los que se considere la posibilidad de dengue como

diagnóstico, los estudios de laboratorio deben incluir lo siguiente.

• Cuadro hemático completo inicial:

- El hematocrito determinado en la fase febril temprana representa el valor

basal del paciente.

- Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico

de dengue.

- Una disminución rápida en el número de plaquetas, concurrente con un

hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de

progresión a la fase crítica de extravasación plasmática.

Pueden considerarse estudios adicionales:

- Pruebas de funcionamiento hepático

- Glucemia

- Albúmina

- Electrolitos séricos

- Urea y creatinina séricos

- Bicarbonato o lactato séricos

- Enzimas cardiacas

- Examen parcial de orina o, en su defecto, densidad urinaria

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico no son necesarias para

el manejo clínico de los pacientes, excepto en casos con manifestaciones inusuales.

Paso 1. Evaluación general 1.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales

Paso 1. Evaluación general

1.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares

y personales

1.2

Examen físico completo, que incluye examen neurológico

1.3

Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y

específicas para dengue

Paso Il.

Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la

Paso IIl.

enfermedad

Tratamiento

III.l

Notificación de la enfermedad

Il1.2

Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas

y otras circunstancias, los pacientes pueden:

• recibir tratamiento ambulatorio (grupo A),

• ser remitidos para tratamiento hospitalario (grupo B), o

• necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (grupo C).

TRATAMIENTO

La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clínico II en Latinoamérica (Laboratorios Sanofi Pasteur).

Durante la etapa febril se utilizan analgésicos (no aspirina por su acción antiagregante

plaquetaria)

Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento

abundantes líquidos.

e

ingestión

de

compresivo local.

Si los sangrados son abundantes y las plaquetas están francamente por debajo de 100 000 mm3, se debe considerar transfusión de plaquetas. Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito.

Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administración de líquidos por vía intravenosa; si se presenta choque hipovolémico se debe mantener la diuresis en 30ml/m2/hora y una ventilación adecuada.

PREVENCIÓN Y CONTROL

Es necesario fortalecer los programas para la prevención del dengue y la vigilancia de las poblaciones de vectores y casos en humanos para reducir la densidad de vectores y la transmisión de la enfermedad, incrementar la capacidad de diagnóstico y la vigilancia clínica y epidemiológica, organizar suministros de agua seguros y confiables, incrementar el personal entrenado y fortalecer la investigación sobre la fisiopatología de las infecciones de dengue, así como mejorar la educación comunitaria en materia de salud, promover prácticas de higiene e incrementar la conciencia y capacidad de acción de la comunidad.

Dr. Arcadio Valenzuela Valencia.