VENTILACIN NO INVASIVA : GUIA RAPIDA INDICACIONES Y MODOS VENTILATORIOS RECOMENDADOS. NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.

1.- INDICACIONESCON ALTO NIVEL DE EVIDENCIA. a) Insuficiencia Respiratoria Aguda(IRA) por Edema Agudo de Pulmn(EAP) o fallo hipertensivo. b) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Exacerbada.(AEPOC). c) IRA en Inmunodeprimidos. d) Destete en EPOC. OTRAS INDICACIONES CON MENOR NIVEL DE EVIDENCIA. - EAP no cardiognico en enfermos en hemodilisis. - Intoxicacin por CO. - Traumatismo torcico con IRA sin neumotrax. - Neumona con IRA. - Casi ahogado. - IRA tras el destete o uso protocolizado durante el destete para prevenir IOT. - Realizacin de tcnicas o pruebas diagnsticas en enfermos que no las toleran por IRA. - IRA en traqueostomizados como tratamiento y/o para vehculo de medicacin broncodiltadora. - Vehculo de medicacin broncodilatadora en caso de hiper-reactividad bronquial refractaria. - Asma Bronquial Exacerbado como tratamiento y/o vehculo de medicacin broncodilatadora. - IRA en pacientes con Orden de No Intubacin.(ONI)

2.- CUANDO INICIAR LA VNI. Paciente con IRA que cumpla 2 o ms de los siguientes criterios : 1. Disnea moderada-severa. En caso de AEPOC el aumento de la basal es suficiente. 2. Taquipnea : frecuencia respiratoria > 35 rpm en EAP, > 28 rpm en AEPOC 3. Uso de musculatura accesoria y/o paradoja abdominal 4. Saturacin percutnea de 02(Sp02/Sa02) < 94% en sospecha de IRA hipoxmica, Sa02 < de 89% en sospecha de hipercapnia. Pa02 < 60 mmHg, PaC02 > 45 mmHG, Cociente PA02/FI02 < 300 mmHg son criterios gasomtricos ms o menos tardos que no deben retrasar el inicio de la VNI.

3.- CONTRAINDICACIONES. - Indicacin de Intubacin Orotraqueal.(IOT).(A) - Necesidad inmediata de aislar va area.(A) - Agitacin no controlada, claustrofobia, falta de colaboracin.(A) - Imposibilidad de adaptar ningn tipo de interfase a la cara delpaciente( trauma facial deformante, fenotipo facial atpico).(A) - Alta sospecha de Obstruccin en va area superior.(A) - Imposibilidad de controlar secreciones.(A) - Shock que no se corrige con fluidos y/o drogas vasoactivas.(A) - Hemoptisis amenazante.(A) - Neumotorax( o alta sospecha) no tratado.(A). - Vmitos, epistaxis no controlables.(R) - Ciruga de va area superior o tracto digestivo superior reciente(R). - Embarazo(R).

El Sndrome Coronario Agudo con IRA y sin Shock no es contraindicacin de VNI. En caso de no poder adaptar ningn tipo de interfase( nasobucal estndar, facial tipo performax, Helmet) y ser un enfermo con ONI pensar en el uso de alto flujo con o sin CPAP ). La edad nunca contraindica la VNI.

4.- MATERIAL DISPONIBLE. - Mascarillas : naso-bucal estndar( la ms usada en la IRA), facial tipo performax, casco tipo Helmet para CPAP, olivas nasales y gafas nasales para sistema de alto flujo. - Tubuladuras : estndar, tubuladuras azules para uso de alto flujo con humidificador y azules ms gruesas para uso de humidificador con un ventilador de no invasiva. - Vlvula tipo Plateau : usar en caso de IRA hipercpnica con valores de PaC02 > 60 mmHg o si encefalopata. - Dispositivo en T para aerosoles. - Sistema de CPAP (Boussignac) - Ventiladores de No Invasiva modelos :Vision, V-60, Focus, Vivo 40 y Vivo 50. - Sistema para uso de Alto Flujo con Humidificacin activa tipo OptyFlow.

5.- VNI EN LA IRA HIPOXMICA( EAP COMO INDICACIN PRINCIPAL. OTROS: NEUMONIA, CASI-AHOGADO, EAP EN HEMODIALIZADOS).

5.1Usar sistema de CPAP de entrada. - Previo a CPAP colocar mascarilla Venturi al 100%. - Cama 45. - Caudalmetro de 30 lpm a toma de 02 (FI02 1 ) - Iniciar progresivamente hasta CPAP de 5 cm de H20 ( primeros 3-5 m): es la mnima CPAP efectiva. - Progresar de 2 en 2 cm de H20 hasta presin mnima que mantenga Sa02 > 94%, con confort y disminucin de disnea ( primeros 10-15 m). Valores habituales para tratamiento de EAP entre 7 15 cm de H20. Valores > 15 cm de H20 sin conseguir objetivos : ojo probablemente tengamos que cambiar de modo ventilatorio o debamos intubar al paciente. - Control gasomtrico a los 60 m de iniciada la CPAP y/o si cambiamos de parmetros o modo ventilatorio. - Control clnico(FC,FR,PA,Sa02) de confort, disnea y mascarilla cada 10-15 m durante los primeros 60 m. Luego cada 30-45 m entre la 1 y 4 hora y de forma horaria entre la 4 y 12 hora de VNI. - Cuando retirar : si tras el segundo control gasomtrico el paciente se encuentra estable desde el punto de vista clnico( FR,FC,PA,disnea controlada,SA02>94%) y gasomtrico: podemos iniciar descenso de CPAP de 2 en 2 cm cada 30 m hasta 5 cm de H20 y si se mantiene estable retirar CPAPsustituyndola si es posible por un dispositivo de alto flujo sin CPAP a 20 lpm e ingresar.Si no se dispone de este colocar sistema convencional de 02 que mantenga Sa02>94%. El destete de la FI02(en el caso de haber utilizado una FI02 distinta de 100% con mezclador o enriqueciendo la mezcla) lo haremos disminuyendo un 20-30% de la FI02 utilizada cada 30 m hasta 40-50% y colocaremos un sistema de alto flujo u 02 convencional con la FI02 mnima que mantenga Sa02> 94%. En el caso de no disponer de un ventilador y exista alta sospecha de hipercapnia, ser EPOC o alteracin de nivel de conciencia sin indicacin de IOT podemos utilizar la CPAP pero obteniendo el flujo con un caudalmetro para aire medicinal y enriqueciendo la mezcla con 02 a travs del puerto de la vlvula de CPAP, o utilizar mezclador de alto flujo o utilizando los dos caudalmetros segn las tablas. 5.2 Uso de bilevel-PAP o Presin de soporte + PEEP en el EAP

- Usar en caso de sospecha de hipercapnia o historia de EPOC, mala respuesta a CPAP o situacin clnica de disnea severa en situacin de pre-fracaso muscular respiratorio ( siempre y cuando no exista indicacin de IOT). - Seleccionar mascarilla y tubuladura( doble para flujo y presin en caso de usar Vision, V-60, Vivo 50, Carina) o simple en caso de usar Focus, Vivo 40). - Parmetros recomendados: Si usamos doble nivel de presin en modo S/T iniciar con IPAP de 10 y EPAP de 4 cm de H20 y progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 cada 10-15m hasta los valores mnimos efectivos que oscilan entre 14-20 de IPAP y 6-10 de EPAP cm de H20,seleccionar siempre una FR de seguridad de 15 rpm, una rampa rpida de inicio y menos rpida segn evolucin y un tiempo inspiratorio o relacin I/E corto( 0.75 en Vision y V-60, 1:2 en caso de Focus) y aumentar segn evolucin con igual filosofa que la rampa. Controlar el volumen corriente o tidal ( para un enfermo de 70 kg estable en sincrona oscila entre 400-500 cc) y fuga ( ser permisivos con la fuga ya que el ventilador compensa hasta 100 lpm segn modelo(Vision, V60), es preferible una fuga de 40-50 cc con el enfermo en sincrona que ajustar mscara y aumentar el riesgo de intolerancia). Slo necesitaremos ajustar el trigger en el caso de usar un ventilador tipo Vivo o Carina. Vision y V-60 utilizan un sistema de auto-trigger.En el caso de utilizar Presin de Soporte(PS) + PEEP iniciar con una PS de 6 con una PEEP 4 cm de H20 y progresar con igual filosofa que con el doble nivel de presin con unos valores medios de 10-15 cm de H20 de PS y 4-6 cm de H20 de PEEP. - Igual filosofa que CPAP a nivel de controles salvo en caso de hipercapnia con acidosis y/o encefalopata que realizaremos el control gasomtrico a los 120 m. - Todo enfermo ventilado en URG ms de 6 h, deber ser ingresado con VNI para destete progresivo. En este caso siempre deber existir en planta un ventilador y un mdico y/o enfermera entrenada receptores. En caso de iniciar el destete en la sala de URG, disminuir 2-3 cm de H20 IPAP y EPAP de forma progresiva cada 30m e ingresar al paciente con los valores de IPAP/EPAP mnimos efectivos. El destete de la FI02 lo haremos disminuyendo un 20-30% de la FI02 utilizada cada 30 m hasta 40-50% y colocar el sistema de alto flujo u O2 convencional con la FI02 mnima que mantenga Sa02> 94%. - Nunca olvidar los sistemas de proteccin cutnea. - Nunca discontinuar la VNI para colocar un aerosol.

6.- VNI EN LA IRA HIPERCAPNIA ( EPOC EXACERBADO, ENCEFALOPATA HIPERCAPNICA) 6.1 Usar de entrada doble nivel de presin o PS +PEEP - Parmetros recomendados: Si usamos doble nivel de presin en modo S/T iniciar con IPAP de 10 y EPAP de 4 cm de H20 y progresar subiendo de 2 en 2 cm de H20 cada 10-15m hasta los valores mnimos efectivos que oscilan entre 14-20 de IPAP y 6-10 de EPAP cm de H20,seleccionar siempre una FR de seguridad de 15 rpm. La rampa en este caso ser ms lenta al igual que el tiempo inspiratorio o relacin I/E( 1.50 en Vision y V-60, 1:3-4 en caso de Focus). Controlar el volumen corriente o tidal( para un enfermo de 70 kg estable en sincrona oscila entre 400-500 cc) y fuga ( ser permisivos con la fuga ya que el ventilador compensa, es preferible una fuga de 40-50 cc con el enfermo en sincrona que ajustar mscara y aumentar el riesgo de intolerancia). Slo necesitaremos ajustar el trigger en el caso de usar un ventilador tipo Vivo o Carina. Vision y V-60 utilizan un sistema de auto-trigger. En el caso de utilizar Presin de Soporte(PS) + PEEP iniciar con una PS de 6 con una PEEP 4 cm de H20 y progresar con igual filosofa que con el doble nivel de presin con unos valores medios de 10-15 cm de H20 de PS y 4-6 cm de H20 de PEEP.( PS = IPAPEPAP. Una PS de 10 con PEEP de 4 equivale a 14 de IPAP y 4 de EPAP) - Recomendamos usar vlvula Plateau o antirebreathing en caso de PaC02> 60 mmHg con acidosis respiratoria y/o encefalopata hipercpnica. Recordar que debemos retirar el puerto espiratorio de la tubuladura(cortar extremo distal) antes de colocarlo y usar una mscara sin puerto espiratorio( mscara estndar). - Destete : todo enfermo ventilado ms de 6 h deber ingresar con VNI para destete progresivo ( 3 h en maana, 3 h en tarde y toda la noche ). Recordar que deber siempre existir un ventilador y mdico/enfermera entrenados receptores en planta. En caso de iniciar el destete en la sala de URG, disminuir 2-3 cm de H20 IPAP y EPAP de forma progresiva cada 30m hasta el valor mnimo efectivo y de forma paralela disminuir la FIO2 segn lo descrito en el apartado de uso de bilivel-PAP o PS + PEEP en el EAP.

Complicaciones generales y soluciones Lesiones cutneas :frecuente el eritema menos la ulcera. Se previene usando medidas de proteccin en pirmide nasal, pmulo y frente(segn mascarilla) y evitando tensin excesiva con el arns. En caso de lesin preulcerosa/ulcera en pirmide nasal cambiar de mascarilla a una facial tipo performax. Sequedad de mucosas :muy frecuente. Se evita usando humidificacin activa y si no es posible con descansos para hidratacin.En caso de sequedad de conjuntiva usar lgrima artificial y evitar la fuga Mal control de secreciones:Frecuente. Prevenir usando humidificacin activa y una adecuada aerosolterapia con broncodilatadores y mucolticos. Calustrofobia/intolerancia a interfase:frecuente y difcil de combatir. Prevenir con una buena tcnica siendo poco agresivos y aplicando la tcnica de forma progresiva. Podemos utilizar cloruro mrfico o fentanilo pero con estrecho control de nivel de conciencia. Dolor:fecuente la cefalea. Es el gran olvidado. Tratar con analgsicos y/o AINES. Nauseas:frecuentes. Se previenen separando la VNI de las comidas en los enfermos ingresados o usando antiemtico en el caso de tartamiento urgente. Distensin abdominal:frecuente, pero es poco probable que suponga intolerancia. Se puede tratar con procinticos o con SNG.

7.- NUEVAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA IRA:

SISTEMA DE ALTO FLUJO CON O SIN CPAP, INDICACIONES, PROTOCOLO. HUMIDIFICACIN ACTIVA. 7.1 Alto flujo con humidificacin activa: sistema OptyFlow. - Por qu usarlo: asegura un flujo continuo real y ms eficaz de 02, disminuye el espacio muerto y el riesgo de rebreathihg, utiliza un sistema de humidificacin calentamiento activo del gas usado con lo que mejora el control de secreciones y aumenta la tolerancia, es cmodo y ofrece un efecto CPAP suplementario dependiente del flujo usado( mximo entre 4-5 cm de H20 pero con flujos de 40-50 lpm respectivamente). - No es VNI: es una opcin que se encuentra entre el 02 convencional y la VNI. - Indicaciones: a) Disnea moderada-severa y/o hipoxemia refractaria a 02 convencional sin criterios de VNI. b) IRA hipoxmica moderada de inicio. c) Destete de pacientes tratados con VNI en casos fundamentalmente hipoxmicos(EAP). d) Hiper-reactividad bronquial refractaria en asma agudizado.

-Tcnica: 1. Usar siempre uncaudalmetro de 30 lpm o mayor a toma de 02 (FI02 de 1) 2. El sistema OptyFlow consta de una tubuladura azul especfica, una cazoleta para calentar/humidificar el gas con dos entradas una para tubuladura y otra para la tetilla(la tetilla tiene 2 puertos) donde se conecta la tubuladura fina con el caudalmetro, una botella de agua para lavado(nunca suero) y unas gafas nasales especficas. Todo se monta en un sistema de humidificacin activa colocado fijo en un palo de gotero. 3. Siempre habr un sistema montado salvo las gafas y la botellla de agua de lavado.(nunca desmontar). 4. Iniciar con flujos de 20 lpm y progresar segn Sa02 y clnica( el valor medio para tratamiento de la disnea hipoxemia refractarias oscila entre 20 30 lpm ).

5. Siempre humidificador en posicin de no invasiva. 6. Tanto humedad relativa como temperatura las regula el propio humidificador. 7. En caso de sospecha de EPOC utilizar los dos puertos de la tetilla; uno para el caudalmetro de 02 y el segundo para el cuadalmetro de aire medicinal usando la FIO2 mnima para obtener saturacin por encima de 89-90% o utilizar el mezclador de alto flujo.

7.2 Alto flujo con suplemento de CPAP - Se basa en adaptar un dispositivo de CPAP de Boussignac a la cazoleta del humidificador para as conseguir el efecto CPAP usando menor flujo de gas y poder tartar situaciones que adems de alto flujo de 02 necesiten apoyo ventilatorio.

- Indicaciones a. IRA fundamentalmente hipoxmica con indicacin de VNI que no toleran sta y pertenecen al grupo de no intubables.( en caso de hipercapnica usar mezclador de alto flujo u obtener la CPAP con aire medicinal y enriquecer con 02 a posteriori en el puerto donde medimos la CPAP). b. Continuidad de tratamiento con CPAP en planta. c. De entrada en la IRA hipoxmica por EAP u otra etiologa. d. IRA tras destete en salas de reanimacin e. Hiper-reactividad bronquial refractaria en asma agudizado

-Tcnica :Similar a la del alto flujo simple pero colocando un adaptador ( cilindro de 22 mm de dimetro) para adaptar la vlvula de Boussignac a la cazoleta ( donde antes colocbamos la tetilla). La CPAP la medimos proximalmente ( en la cazoleta) igual y en el mismo puerto que usamos al utilizar la CPAP de Boussignac de manera estndar y distalmente a la entrada de las cnulas nasales utilizando un adaptador cilndrico con tapn azul con puerto accesorio. La CPAP media utilizada para tratar un EAP que no tolera VNI oscila entre 6 y 10 cm de H20, utilizando flujos que oscilan entre 20-30 respectivamente.( con un flujo desde el caudalmetro de 20 obtengo una CPAP a nivel de cazoleta de 6 cm de H20).

Existe una diferencia de 0.5-1 cm de H20 entre la medida proximal y distal a la entrada de las cnulas nasales, sta se corrige aumentando mnimamente el flujo en el caudalmetro hasta igualarlas. En planta el sistema puede retirarse para el aseo personal y comida si el enfermo lo pide, es preferible apagarlo para evitar consumo y condensaciones en la tubuladura.

-Complicaciones 1. Ruido( derivado del flujo turbulento generado por la vlvula de Boussignac, es difcil de corregir pero podemos utilizar tapones para los odos o en caso de usarse en planta utilizar habitacin individual para este enfermo). 2. Sensacin de sequedad en fosas nasales/faringea( usar suero o vaselina e hidratacin correcta respectivamente). 3. Ulceras en mucosa nasal( raras, usar vaselina). 4. Sensacin inicial de molestia retroesternal( autolimitada en pocos minutos). 5. Epistaxis ( rara, se previene usando vaselina). 6. Intolerancia a interfase o flujo: muy poco frecuentes. Podemos disminuir el flujo desde caudalmetro pero nunca por debajo de 15 lpm.

ALTO FLUJO CON CPAP

7.3 Humidificacin Activa Indicaciones : Imprescindible para usar el sistema de alto flujo. Mal control de secreciones en VNI. Usar de entrada si se prev VNI de ms de 6 h. ( en discusin). Podemos humidificar con sistema OptyFlow, ventilador de VNI, ventilador de VI y vlvula de CPAP de Boussignac.

Tcnica: Montaje similar al del alto flujo. En caso de utilizarla con un ventilador de no invasiva el color de la tubuladura es igual pero el dimetro mayor.

Complicaciones: Calor excesivo: ojo siempre debe de estar seleccionada en el humidificador la opcin de no invasiva. Condensacin en mscara: frecuente en uso prolongado. Programar descansos y limpiar la mascarilla. Condensacin en tubuladura: igual que anterior. Nunca dejar encendido el humidificador en periodos de descanso.

7.3 Uso de CPAP y Aerosolterapia en traqueostomacon cnula de Shiley.

Asegura la oxigenoterapia y aerosolterapia, permitiendo adems la aspiracin a travs de la vlvula de Boussignac sin discontinuar el tratamiento. Se usa como adaptador el codo y el regulador de FI02 que incluye el set de Boussignac. No sirve para cnulas de plata ( en caso de urgencia avisar a ORL para cambio de cnula. Indicacin: IRA y/o mal control de secreciones en pacientes con traqueotoma y cnula de Shiley. Tambin podemos humidificar de forma activa directamente en traqueotoma.

7.4 Uso como interfase de casco tipo Helmet Slo disponible para usar con CPAP en la IRA hipoxmica. Colocar vlvula de Boussignac en puerto donde se encuentra la vlvula reguladora de PEEP.(A en figura). Cerrar el puerto espiratorio (B en figura). Siempre se coloca y retira entre 2 personas. La CPAP media utilizada para la IRA hipoxmica(EAP,Neumona) oscila entre 15-20 cm de H20 ( pensar que primero debemos presurizar el casco ( aproximadamente 10 cm de H20 y luego la va area) La complicacin ms frecuente es el ruido. No utilizar de entrada humidificacin pero si puedo usar aerosoles.