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JAA A Historia Clnica Interrogatorio 1. Ficha de Identificacin Nombre Nacionalidad $"gar de !

rigen Religin Informacion #or Sintoma 'rinci#al: Edad Sexo !c"#acin Raza &omicilio fecha de ingre%o Confiabilidad

Fecha:

Edo. Ci il $"gar de re%idencia 'i%o (%er icio)

'er%ona re%#on%able Cama

*i%toria de la Enfermedad Act"al+ 'or,"e ah enido al ho%#ital-. /"e lo obligo a con%"ltar "n medico-. Cronolog0a(de e%te
dolor ,"e tiene ahorita. lo hab0a tenido ante%. o e%te dolor ,"e tiene ahora. lo #ro oco otra co%a ante%). Sitio. Calidad(#"n%ante o ardor). Cantidad(le e o moderado. frec"encia. 1 de ece% en el dia del dolor. ol"men(%i e% "rinario). %i %e le extiende el dolor #ara otro lado. d"racin de e%e dolor. dolor deteriora con algo 2 el hace o con ,"e me3ora. ,"e #rod"ce el dolor(%i %e agita. %i e%ta aco%tado o #arado). ,"e le ,"ita el dolor( %i %e %ienta. o %e ac"e%ta o %i toma algo)

F"ncione% !rg4nica% 'rinci#ale% Ante% A#etito Sed 6iccin &efecacin S"e7o &e%#"5 % Relaci n

JAA A

Interrogatorio #or 9rgano%. A#arato% : Si%tema% SNC; E%tado Emocional.


&e#re%in. Al"cinacin. Alt. S"e7o. 'are%te%ia%. 'ar"%0a%. ;5rtigo. 'ar4li%i%. <emblore%. <ic%. 6archa. Con "l%in. <ra"ma%. 6areo. Sinco#e

Cabeza; Cefalea.
<ra"mati%mo%. Alo#ecia. 6a%a%. Ecto#ar4%ito%

Ojos; alteracione% de la
i%in. anteo3o% o lente% de contacto. o3o ro3o. fo%feno%. #"nto% negro%. fotofobia. daltoni%mo. di#lo#0a. amblio#0a. ama"ro%i%. tra"ma. inflamacin. %ecrecione%. #r"rito. dolor. gla"coma. catarata%. e%cotoma%. e#0fora. edema #al#ebral. lacrimeo

Nariz; olfato. alergia.


rinorrea. tra"ma. #r"rito. e#i%taxi%. ob%tr"ccin. re%friado% frec"ente%. %in"%iti%. #r"rito

Odos; a"dicin. ac=feno% o


tinnit"%. otalgia. otorrea. tra"ma. deformacione%. o#eracione%. dolor de ma%toide%. "%o de di%#o%iti o% a"xiliare%. mareo. 5rtigo

Boca y Faringe;
di%fagia. odinofagia. ,"eiliti%. ,"eilo%i%. condicione% de lo% diente%. #rte%i%. =ltimo examen dental. enc0a%. gingi orragia. "lceracin ling"al. boca %eca. faringiti%. amigdaliti%. ron,"era. di%fon0a. Cuello; dolor. rigidez. ma%a%. bocio

JAA A Respiratorio; to%.


ex#ectoracin (color. cantidad). hemo#ti%i%. di%nea. ciano%i%. dolor #le"r0tico. %ibilancia%. #le"re%0a. bron,"iti%. a%ma. bron,"iti%. efi%ema. ne"mon0a. t"berc"lo%i%

Mamas; dolor o mole%tia%.


tra"ma. ma%a%. %ecrecin #or el #ezn. "lceracione%. #r4ctica% de a"toex#loracin

Cardio ascular; orto#nea.


di%nea #arox0%tica noct"rna. #al#itacione%. dolor #recordial. edema decli e. cla"dicacin intermitente. 4rice%. %o#lo%. dolor tor4cico.

!astrointestinal; #iro%i%.
na"%ea%. mito%. hemato,"ezia. intolerancia alimenticia. anorexia. hemateme%i%. tama7o de hece%. diarrea. e%tre7imiento. tene%mo. dolor con la de#o%icin. di%ten%in abdominal. t"more%. a%citi%. acolia. melena. #roctorragia. hemato,"ezia. dolor abdominal. er"cto%. flat"lencia exce%i a. hemorroide%. %ialorrea. ictericia

"rinario;

miccin (chorro. frec"encia. cantidad). an"ria. olig"ria. #oli"ria. nict"ria. di%"ria. hemat"ria. #i"ria. #olia,"i"ria. en"re%i%. color. iniciacin. tene%mo. "rgencia. goteo terminal. globo e%ical. incontinencia. edema mat"tino generalizado. dolor en fo%a% l"mbare%. dolor %"#ra#=bico. c4lc"lo%. dolor "retral. tit"beo

!enitales; I<S. %ecrecione%.


=lcera%. hernia%. #r"rito. H: %ecrecin "retral. le%ione% del #ene. tama7o. tra"ma. dolor : a"mento de ol"men te%tic"lar. f"ncin : %ati%faccin %ex"ale%. m5todo% anticonce#ti o%. M: alteracione% men%tr"ale% ( ol"men. frec"encia. d"racin). di%menorrea. le"correa. di%#are"nia. frigidez. bartoliniti%

>

JAA A #ascular$%eri&'rico;
cla"dicacin intermitente. calambre% #ierna%. arice% eno%a%. edema en #antorrilla o #ie%. cambio de color en en #"nta de lo% #ie% d"rante el frio. t"mefaccin con edema o dolor. Coag"lo% Ant. ;ena% (ocomotor; artralgia. mialgia. f"erza m"%c"lar. artriti%. tofo%. l"mbalgia%. dolore% de e%#alda. calambre% (Si exi%ten. de%cribir localizacin. inflamacin. enro3ecimiento. dolor. %en%ibilidad. rigidez. debilidad o limitacin del mo imiento o acti idad. horario. d"racin : c"al,"ier antecedente de tra"ma). dolor m"%c"lar o artic"lar. rigidez en #ierna%. artriti%. artro%i%. gota %si)ui*trico; e%tabilidad emocional. intro%#eccin o 3"icio. de#re%in. ner io%i%mo. ten%in. e%tado de 4nimo. intento% de %"icidio. al"cinacione%. alteracione% del %"e7o. irritabilidad. fobia%. ob%e%ione%. man0a%. amne%ia. alteracione% de la l0bido : del orga%mo

Neurol+gico; cambio% e%t.


Animo. atencin o habla. camb orientacin. memoria. intro%#eccin o 3"icio. cefalea%. mareo%. 5rtigo. de%ma:o%. de% anecimiento%. con "l%ione%. debilidad. #arali%i%. hormig"eo o temblor Hematol+gico; anemia. #alidez. e,"imo%i%. hemorragia%. #ete,"ia%. tran%f"%ione% : reaccin a ella%. facilidad #ara %angrar

,ndocrino; temblor fino.


intolerancia al calor. intolerancia al frio. #olifagia. #olidi#%ia. #oli"ria. ron,"era. deformacin de la %il"eta. a"mento en n=mero de za#ato% o g"ante%. cambio% en di%trib"cin #ilo%a. enfermedad de tiroide%. o ario%. te%te%. %"#rarrenal. hi#fi%i%. diabete%. obe%idad. %ed o hambre exce%i a

JAA A Sintoma% Aenerale% A%tenia Adinamia Anorexia Fiebre 'erdida de 'e%o

Antecedente % a) *eredo Familiare% <"berc"lo%i% &iabete% 6ellit"% *i#erten%in Carcinoma% Cardio#at0a% *e#ato#at0a% Nefro#at0a% Enf.endocrina% Enf. 6entale% E#ile#%ia A%ma Enf. *ematolgica% S0fili%

In . Etiologia(origen) : Edade% de 6orbimortalidad en ab"elo%. #adre%. hi3o%. con:"g"e%. hermano%.

b) 'er%onale% 'atolgico% Ni7ez: <o% Ferina . &ifteria . E%carlatina . ;aricela . R"beola . Saram#ionBB. 'arotiditi%

Enf. Infeccio%a% de la infancia <b . Enf. ;en5rea%. Fiebre <ifoidea. Salmonelo%i%. Ne"mon0a%. 'al"di%mo. 'ara%ito%i%. Enf. Al5rgica%. 'ad. Artic"lare% Inter encione% /"ir=rgica%

JAA A *o%#

<ra"mati%mo% (acc 'erdida del conocimiento Intolerancia a medicamento% <ran%f"%ione% c) 'er%onale% No 'atolgico% *4bito% #er%onale%. ba7o <aba,"i%mo (cigDd0aDa7o%) Alcoholi%mo (bebDfrec) Alimentacin (fD ti#o) cerdo &e#orte% (act. F0%icaDf) E%colaridad Inm"nizacione% *i#er%en%ibilidad D alergia% 'a%atiem#o% 6edio Ambiente: Ca%a ('ro#ia o Al,"ilada) 'ared (<i#o) 'i%o <echo 1 de *abitacione% 1 de Cama% 1 de '"erta% 1 de ;entana% 1 de Ad"lto% 1 de Ni7o% Ea%"ra('a%a tren de a%eo o tira en otro lado) Ag"a $"z Excreta% <i#o de E%t"fa Animale% defecacin la . diente% <oxicoman0a% (e%#Dd0aDa7o%) re% #ollo fr"ta

<raba3oD&e%c

JAA A d) AinecoGob%tetrico% 6enarca &e%arrollo Sex"al Ritmo 6en%tr"al (frecDd"raDreg"laridad) FH6 F'RB ;ida %ex"al FH' 6at 6en# Clim 'arto% Aborto% Ce%4rea% 65todo Anticonce#ti o C; Ex#loracin F0%ica 1. Signo% ;itale% 1. Frec.Card. 8. Frec.Re%#. >. <em#e. ?. 'e%o Act"al.

F''

@. C.

'e%o Anterior. 'e%o Ideal.

8. Ex#loracion Aeneral

>. Ex#loracion Regional (in%#eccin. #al#acin. #erc"%in. a%c"ltacion. comb.) Cabeza

Cuello

-ora.

/bdomen

Miembros

!enitales

Otros