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CAPITULO IV

FACTORES ETIOLOGICOS DE LA OBESIDAD

Los factores etiolgicos de la obesidad pueden dividirse en: 1. GENETICOS 2. AMBIENTALES Esta divisin no siempre es absoluta. Algunos factores genticos pueden expresarse independientemente de las condiciones ambientales, como ocurre por ejemplo en el sndrome de Prader-Willi, en otros casos slo lo harn si las condiciones ambientales son propicias para ello. Los factores ambientales son de ndole diversa (socioculturales, econmicos, etc.). Por estas razones siempre existir una superposicin inevitable, que slo por razones didcticas se pretender soslayar. 1. FACTORES GENETICOS "...los canes de individuos obesos tienen ms peso y sin embargo no existe vnculo gentico conocido entre perro y amo"... Garrow

Introduccin Como factores genticos entendemos a la capacidad de expresin del potencial acumulado en el material gentico. En el cdigo gentico se almacena la instruccin que determinar la estructura y diferenciacin de todos y cada uno de los componentes del organismo. El potencial gentico se expresar segn las caractersticas del medio y de las particulares posibilidades de adaptacin del individuo a las circunstancias. Sin embargo no todos los genes se expresan desde el inicio de la vida, sino a partir de un momento determinado o como consecuencia de alguna circunstancia desencadenante25. Los factores ambientales que favorecen, se oponen o modifican la expresin de los genes son innumerables, superponindose sus efectos, lo que hace confusa la identificacin de
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El material gentico disponible podra compararse con una caja con herramientas, entre las cuales se seleccionar la ms adecuada de acuerdo con la tarea (situacion ambiental) a realizar.

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sus alcances y consecuencias. En la produccin de la obesidad, la herencia participa de manera indiscutible. Para Stunkard, las influencias genticas son determinantes mayores (aunque no definitivas), hecho contundentemente demostrado en el estudio de Dinamarca sobre gemelos y adopcin. Este estudio comprob que el BMI de estos nios se correlacionaba ms con el de sus padres biolgicos, que con el de sus padres adoptivos (12). Sin embargo es muy difcil cuantificar y reconocer el mapa gentico de las obesidades humanas, sobre todo si se tiene en cuenta que en gran parte su origen es polignico y ms aun, es difcil aislar los efectos de los genes de los otros elementos comunes en la vida del grupo familiar. En una clara alusin a esta superposicin Garrow afirma; "los canes de individuos obesos tienen ms peso y sin embargo no existe vnculo gentico conocido entre perro y amo..."(5). MODELOS ANIMALES DE OBESIDAD GENETICA Los modelos animales permiten investigar ms profundamente los aspectos genticos de la obesidad. Las obesidades animales al igual que las humanas, pueden ser consecuencia de la expresin de un solo gen (monognicas) o de varios genes (polignicas). El conocimiento de las obesidades animales establece puntos de referencia y comparacin con las humanas, ya que al igual que stas tambin pueden acompaarse de insulino-resistencia, hiperinsulinemia, diabetes y trastornos lipdicos. Modelos genticos de obesidad en roedores (35) MUTACION MODELO Ratn amarillo (Ay) Ratn adiposo (Ad) Ratn obeso (ob) Ratn diabtico (db) Ratn fat (fat) Ratn tubby (tub) Rata Zucker (fa) Rata corpulenta (SHR/N-cp)

Gen nico
DOMINANTE

RECESIVO

Polignica
ESPONTANEA Ratn New Zealand (NZO) Ratn japons (KK) Ratn negro Paul Bailey(PBB/Ld) Ratn NH Ratn Wellesley(C3HF1) Ratn A/St Ratn C3H Ratn Spiny Rata BHE Rata Osborne-Mendel Rata de la arena (rata Sand)

AMBIENTAL

Las caractersticas de algunos de estos animales se describen a continuacin:

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A. MODELOS ESPONTANEOS 1. Ratn amarillo (Ay). Es monognico de herencia dominante. Una alteracin autosmica en el cromosoma 2 expresa el gen obesgeno llamado agouti. Este gen codifica una protena de 163 aminocidos (agouti) que acta localmente, antagonizando a la hormona melanocitoestimulante en la unin con su receptor. Debido a que estos ratones producen de manera intermitente la protena agouti, su pelo presenta una alternancia de bandas negras y amarillas, aunque no son obesos. La mutacin del gene agouti produce un ratn totalmente amarillo, debido a la sobreexpresin en la piel de la protena agouti (30) y adems obeso, pues en estos casos tambin se sintetiza ectopicamente, en tejidos donde normalmente el gen no es expresado (32). La hiperfagia y el aumento de la eficiencia metablica que adquieren estos animales, son consecuencia de la interaccin de la protena agouti ectpica con algn receptor cerebral (23), posiblemente el MC-4 (43)26. El ratn amarillo al mes de vida desarrolla hiperfagia, hiperinsulinemia y obesidad(ms tarda que en los ratones ob y db) e intolerancia a la glucosa y diabetes. Tambin a diferencia de las mutaciones ob y db, presenta un incremento de la masa magra(32). En los humanos el gen agouti se identific en el brazo largo del cromosoma 20(25), la protena agouti humana tiene 132 aminocidos y es un 85% similar a la del ratn. Se desconoce si participa en el desarrollo de obesidad humana. 2. Ratn obeso ob/ob. Es un obeso de tipo recesivo. El cromosoma defectuoso es el nmero 6. En estos animales, el gen lep, que slo se expresa en el tejido adiposo, sufre una mutacin llamada ob (43). El producto del gen lep, es la protena llamada leptina. Normalmente la leptina se une a receptores denominados OB-R, localizados en el sistema nervioso central (31). Debido a la mutacin, estos ratones no producen leptina y se vuelven obesos en las primeras semanas de vida debido a un aumento de la ingesta y a una reduccin del gasto energtico (32). Estos animales presentan una disminucin de los receptores 1 y 3 revelando un defecto metablico adems del componente alimentario. El suministro de leptina corrige el peso y disminuye el apetito. El gen ob y la leptina Friedman y col, en 1994, clonaron el gen, que forma parte del sistema de sealizacin que regula el tamao de los depsitos adiposos. Su producto llamado leptina(de leptos: delgado) es una hormona que se liga a receptores especficos (OB-R) cerebrales27, especialmente concentrados en los plexos coroideos. Sin embargo se duda si stos son sus verdaderos receptores o slo transportadores de la barrera hematoenceflica. Una cepa de ratones mutantes de abundante masa grasa, denominada C57BL/6J, sintetiza gran cantidad del ARNm que codifica la leptina, hecho que apoya la hiptesis que la expresin de este gen es proporcional al tamao de los depsitos adiposos (17). No obstante, la produccin de leptina no slo est en relacin con la masa grasa, tambin otras influencias como el fro, el ayuno, dormir y otras hormonas pueden modificarla. El suministro de leptina reduce la ingesta e incrementa el gasto energtico en los ratones ob/ob(leptinopnicos), mientras que es inefectiva en los ratones obesos db/db y en la rata fa/fa, que son insensibles a su accin o sea leptinoresistentes (23). Especulativamente se ha propuesto que algunas sustancias anormales, como la protena agouti, podran competir con la leptina por su unin con el receptor (22). En humanos obesos se comprobaron elevados niveles de leptina circulante, que podran
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Receptor a la melanocortina. En febrero de 1996 se identific el receptor (OB-R) de la protena ob.

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explicarse por una insensibilidad del OB-R a la leptina. Recientemente se ha detectado en un grupo familiar, de individuos extremadamente obesos, una alteracin en el gen productor de leptina, similar a la mutacin ob. La administracin sistmica de leptina en animales y humanos, tanto obesos como normales, redujo la masa grasa sin prdida de masa magra. 3. Ratn diabtico db/db. El gen alterado se localiza en el cromosoma 4. El gen db es una mutacin del gen lepr, su consecuencia es una modificacin del receptor OB-R. En estos animales el gen db/db origina un ARNm para el receptor ob que tiene una seal de finalizacin prematura, de modo que la sntesis del receptor se interrumpe antes que en el normal, careciendo de actividad funcional. Por esta razn los ratones db son insensibles al suministro de leptina exgena (31). Estos animales primero sufren obesidad precoz con hiperinsulinemia, posteriormente desarrollan diabetes y finalmente fallo pancretico y muerte por diabetes descompensada. En estos especmenes la hipersecrecin de insulina es un hecho comn, por lo menos en el comienzo. Luego desarrollan insulino-resistencia muscular y finalmente disminuye la produccin pancretica de insulina. 4. Rata Zucker fa/fa. Tiene una alteracin gentica recesiva que ocasiona un defecto en su receptor cerebral OB-R (32). Desarrollan hiperinsulinemia precediendo a la hiperfagia y a la obesidad. El animal presenta hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e intolerancia al fro, evidenciando un defecto en la produccin de calor. En los mutantes ob, db y fa coinciden al menos cuatro hechos: hiperfagia, termognesis reducida, disminucin de la actividad fsica y obesidad (32), adems de la perturbacin en su sistema de sealizacin dependiente de la leptina. Si a estos animales se les restringe la alimentacin hasta normalizar su peso, persiste un contenido graso anormalmente elevado (40%, contra un normal del 10 al 20%) (32), indicando que adems del disbalance energtico existe tambin una alteracin en la proporcin de sus componentes corporales (animales obesos de peso normal?). 5. Ratn fat/fat. Originado hace 20 aos debido a una mutacin recesiva espontnea en el cromosoma 8. El gen alterado se expresa en el cerebro y otros tejidos. A diferencia de los ob y db no presentan hiperfagia, la ganancia de peso se produce gradualmente desde la pubertad(los ratones ob y db, lo hacen tempranamente) y no desarrollan hipercortisolismo. La mutacin fat altera la enzima carboxipeptidasa E. Esta enzima interviene en la transformacin de prohormonas en hormonas, lo que ocasiona un aumento de la proinsulina con un dficit en la produccin de insulina (29). La sensibilidad a la insulina se conserva, a pesar de la marcada obesidad del animal (31). La falta de actividad de la carboxipeptidasa E tambin afectara la produccin de otras protenas como el neuropptido Y, la proopiomelanocortina, el glucagon pptido 1, la colecistoquinina. En los humanos hasta el momento un slo individuo ha sido identificado como portador de una mutacin homloga a la fat en los ratones. (32) (43). 6. Ratn tub presenta una obesidad mediana de comienzo tardo, el gen alterado es el nrmero 7 (43) que expresa en el cerebro una protena denominada tub (31). Como consecuencia de esta mutacin se altera la sntesis de la enzima fosfodiesterasa (43). No son hiperfgicos (32). B. MODELOS EXPERIMENTALES: adems de los modelos espontneos existen los, producidos por ingeniera gentica, llamados transgnicos. En uno de ellos se consigui

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sobreexpresar el GLUT 428 en el tejido adiposo, mientras que en otro modelo se consigui anular el gen para el receptor a la serotonina (5HT2C). En ambos casos se obtuvieron animales obesos, aunque en el primero de ellos no se produjo hiperfagia. En un tercer modelo artificial se produjo la ablacin gentica del tejido adiposo pardo (productor de calor). Como era de esperar estos animales presentan un defecto en su termognesis, aunque luego inesperadamente desarrollaron hiperfagia, sugiriendo que existe alguna relacin entre estos dos componentes del balance energtico.
DIFERENCIAS EN LOS MODELOS DE OBESIDAD ANIMAL (32), modificado.
DEFECTO TERMOGENIC O HIPERFAGIA FRACCIONAMIENTO ENERGETICO ALTERADO29

MUTACION

Espontnea Amarillo db fa ob tub fat Transgnica Sobreexpresin del GLUT4 30 Ablacin del TAP Anulacin del 5HT2C

NO SI SI SI ? NO NO SI NO

SI SI SI SI ? NO NO SI SI

NO SI SI SI ? ? SI NO NO

Comparacin de obesidad genetica en animales y humanos Los cromosomas alterados en la obesidad animal tienen su homloga en los humanos. Estas similitudes se expresan con datos concretos a continuacin, obtenidos de (43)
GENE Lep Lepr Cpe Tub Agouti MUTACION ob db fa fat tub y A PRODUCTO DEL GENE Leptina Receptor a la leptina Carboxipeptidasa E Fosfodiesterasa Proteina agouti CROMOSOMA ANIMAL AFECTADO 6 (ratn) 4 (ratn) 5 (rata) 8 (ratn) 7 (ratn) 2 (ratn) HOMOLOGO EN HUMANOS 7q31.3 1p32 11p15 4q32 (?) 20q11.2

En los roedores tambin existe obesidad de base multignica, como el caso del ratn BSB. En estos animales se identificaron 4 locus vinculados con la distribucin de la grasa, localizados en los cromosomas 6, 7, 12 y 15. Los locus denominados Mob-1 y Mob-3 (en los cromosomas 7 y 12) se relacionan con el porcentaje de grasa de la carcasa; los locus Mob-2 y Mob-4 (en el cromosoma 15) se vincularon con la grasa femoral y mesentrica respectivamente. Tambin se identificaron los locus Dietary Obese (Do) 1, Do-2 y Do-3, asociados con obesidad en respuesta a las dietas altas en grasa. Los locus Mob y Do presentan sus homlogos en los humanos, coincidiendo con las observaciones de la heredabilidad de estos mismos caracteres (26) (27), que se
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Transportador para la glucosa 4. Se refiere al tipo de tejido sintetizado (adiposo o muscular) a partir del exceso de energa ingresado. 30 Tejido adiposo pardo

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corresponden clnicamente en los individuos obesos. Al igual que en los humanos, el momento de presentacin de la enfermedad es variable, apareciendo desde el nacimiento o algunos meses despus, con o sin hiperfagia, insulinoresistencia, diabetes, dislipemia, pudiendo adoptar diferentes patrones de distribucin grasa.31 El ratn ob/ob desarrolla diabetes leve, el db/db diabetes grave, mientras que la rata obesa fa/fa no desarrolla diabetes (1). Este comportamiento desigual con respecto a la homeostasis glcida recuerda tambin las diferencias observadas en los humanos. Tambin estos modelos comparten con los humanos una disminucin de la actividad simptica, especialmente en la inervacin del tejido pardo y/o la hiperactividad del sistema parasimptico, una de cuyas consecuencias funcionales puede ser el aumento de la secrecin de insulina (1). Los ejemplos animales demuestran claramente que diferentes mecanismos pueden tener una misma y nica consecuencia; la alteracin del balance energtico y una expresin comn; la obesidad. Adems convalidan lo observado en los humanos con respecto al momento de inicio de la enfermedad, a la distribucin de la grasa, al grado de hiperfagia, a las diferencias en la composicin corporal, a la presentacin de problemas metablicos, etc.

HERENCIA Y OBESIDAD EN HUMANOS


"Los genes cargan el arma mientras que el medio ambiente aprieta el gatillo" Joslin Herencia multignica En los humanos la obesidad por lo general no se debe a la expresin de un slo gen, a menos que se trate de una obesidad extrema (BMI superior a 60 kg/m2 !) o que se presente en un grupo poblacional aislado (43). Las obesidades humanas ms frecuentes en la prctica son por lo general debidas a la expresin ms o menos intensa de un grupo de genes, constituyendo un modelo heterogneo y polignico. Individualmente, estos genes tendran efectos pequeos y la combinacin de ellos, de manera adictiva o interactiva, determinar las caractersticas de la obesidad. Los estudios genticos sugieren que ms de 40 genes, locus o regiones, distribuidos en 20 cromosomas podran participar en la determinacin de la cantidad y distribucin de la grasa corporal, as como tambin de los mecanismos conductales y biolgicos relacionados con la obesidad y la resistencia a la prdida de peso (26). Alguno de estos genes slo se expresara si la dieta rene ciertas caractersticas (27). Los obesos pueden adems portar genes responsables de alteraciones metablicas, independientes o asociadas a la obesidad. La gravedad de la obesidad no depender slo de la intensidad de expresin de su gentica obesognica, sino adems de otros efectos que puedan tener estos genes u otros que los acompaen. En el caso de la diabetes no insulino-dependiente (DNID) parece existir una programacin gentica que transforma a algunos de estos individuos en intolerantes a la glucosa, primero y en diabticos despus, pero slo a partir de un preciso momento de sus vidas. De manera similar algunas especies de ratas desarrollan diabetes si poseen un determinado
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En la rata fa/fa, la adiposidad predomina en el tejido subcutneo, mientras que en el ratn obeso neozelands lo hace a nivel intraabdominal.

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gen en un sector de su genoma, pero desarrollan obesidad si el mismo gen aparece en otro sector del cromosoma. Como se ha visto en los ejemplos animales, los mecanismos de accin de los genes difieren para cada caso, a veces modifican la estructura de hormonas o enzimas, actuando en el metabolismo; otras veces participan en el control de la alimentacin; pueden regular la expresin de otros genes o directamente ser los responsables de los dismetabolismos, aun en ausencia de obesidad. Aunque el material gentico es inmodificable, su expresin puede variar si estmulos adecuados interactan en algn momento crtico del desarrollo, como la hiptesis de que en la infancia, una alimentacin rica en grasas, favorecera la expresin de un gene responsable de una mayor apetencia para este tipo de alimentos. En el mbito clnico, el estudio de adopcin de nios daneses demostr que el peso de estos nios correlacionaba ms con el de sus padres biolgicos, que con el de sus padres adoptivos (12), apoyando fuertemente responsabilidad gentica en la determinacin del peso corporal. Los estudios genticos de asociacin encontraron una mayor frecuencia de antgenos Antgenos Leucocitarios Humanos (HLA) B18, Bw35 y Cw4 en los obesos, aunque no se demostr una asociacin significativa entre stos y porcentaje de grasa o depsitos subcutneos. En otros estudios se encontraron relaciones significativas (p<0.01) entre el espesor del pliegue subescapular y el factor B de la properdina y entre el pliegue suprailaco y el factor B de la properdina y la enzima glioxalasa 1(28). La insulino-resistencia y la dislipemia en la obesidad parecen tambin genticamente determinadas. Estudios en ratas fa/fa sugieren una relacin entre el gen para el factor de necrosis tumoral y la insulino-resistencia, mientras que otros de Norman y col(en prensa) revelan que un aumento de la expresin gentica del factor de necrosis tumoral en las clulas adiposas se vincula con un aumento de las VLDL circulantes y de la grasa corpora l (34). Hasta el comportamiento alimentario depende en gran parte del patrimonio genticamente transmitido, evidenciado en los estudios de Milstein y col, realizados en lactantes de un da de vida, en los cuales los hijos de obesos (PO) prefirieron los sabores dulces con respecto a los hijos de padres de peso normal (PN).

Avidez por succionar en lactantes hijos de padres obesos (PO) o de padres de peso (PN), como funcin de soluciones de glucosa de sabor cada vez ms dulce. Segn Milstein RM (37).

Recientemente se describi una asociacin entre el alelo A1+ del gen DRD2 (que codifica la capacidad de respuesta dopaminrgica del sistema nervioso central) y la preferencia por determinados alimentos. El alelo A1+ prevaleci significativamente en aquellos obesos con

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"apetito por carbohidratos" (21). En estos sujetos se sintetiza ms dopamina cerebral en respuesta a la ingesta de hidratos de carbono. La presuncin de un material gentico obesognico surgir del estudio de la historia clnica y del rbol familiar. La reconstruccin del rbol genealgico debe ser cuidadosa y debe considerarse la distorsin producida por comparacin con antecesores en diferentes momentos de la vida, ya que por lo general muchas de las caractersticas fsicas y metablicas comienzan a producirse a partir de una edad determinada. Tampoco debe olvidarse que muchas veces los genes no son destino, sino posibilidad y en estos casos la interaccin con el medio juega un papel fundamental. Un ejemplo es lo sucedido a los nativos maores, que al pasar de la vida rural a la urbana duplicaron su prevalencia de obesidad, sin que obviamente mediara modificacin de su patrimonio gentico. Inversamente ante similares condiciones pueden producirse respuestas individuales diferentes, vinculadas con las posibilidades que dan los genes. Este sera el caso de los varones y mujeres sud-asiticos, que para un mismo BMI, tienen la grasa ms centralmente distribuida que los Europeos (24). Esto ltimo hace recordar aquellos casos de personas que se vuelven obesas, mientras que otras nunca lo hacen, aunque compartan las mismas condiciones de vida. Ms aun, la distribucin del peso ganado guarda similitud a medida que aumenta el grado de parentesco. Gemelos monocigotas, sobrealimentados experimentalmente se asemejaron en la cantidad y calidad de tejido ganado, en mayor grado que los gemelos dicigotas (13). Los estudios entre familiares indican que la correlacin de obesidad entre esposos y entre padres e hijos adoptivos es baja, mientras que esta asociacin aumenta a medida que crece el grado de parentesco. As, es muy baja entre primos o entre tos y sobrinos, pero su significacin aumenta cuando se comparan padres e hijos biolgicos o hermanos entre s, siendo mayor para los gemelos monocigotas. Stunkard y col compararon gemelos idnticos y no idnticos, estimando que la heredabilidad del peso corporal estara entre el 50 y el 80%. CORRELACION ENTRE EL GRADO DE PARENTESCO Y EL DESARROLLO DE OBESIDAD (35)
Parentesco Esposos Padres/hijos adoptivos Primos hermanos Tos/sobrinos Padres/hijos biolgicos Hermanos/as Correlacin 0.10 0.12 0.14 0.14 0.23 0.23 P< 32 ns ns ns ns 0.01 0.01

Gemelos heterocigotas 0.34 0.01 Gemelos homocigotas 0.88 0.01 Segn Bray y col si ambos padres tienen sobrepeso, aproximadamente el 80% de la descendencia lo tendr, en cambio si los padres son de peso normal, menos del 10% de la descendencia tendr sobrepeso.

Para el caso de la obesidad, la herencia materna parece revestir mayor importancia que la paterna. La frecuencia de obesidad oscil entre el 25 y el 43% en los hijos de mujeres obesas y vari entre el 11 y el 20% para los hijos de padres obesos. Las caractersticas heredables se refieren a (2):
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No significativo.

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La cantidad de grasa corporal. La distribucin de la grasa. El gasto energtico. Las causas del sndrome metablico. Heredabilidad del BMI y la cantidad de grasa corporal. El valor del BMI se atribuye en un 30% a la transmisin cultural (costumbres familiares), en un 65% a la variacin no transmisible (otras influencias ambientales) y el 5% restante exclusivamente al material gentico (2). Segn estudios en gemelos, familias y adopcin, hasta un 80% de la variabilidad en el BMI es atribuble a los factores genticos (43). El mejor indicador de la influencia gentica sobre el peso corporal es el observado al nacer, debido a que en ese momento los factores ambientales previos quedan reducidos nicamente al medio intrauterino. Un estudio en nios de Blgica y Luxemburgo, poblacin con alta incidencia de obesidad y trastornos metablicos, demostr una elevada predisposicin gentica y la lnea materna apareci como ms importante para la herencia del BMI. Entre los factores ambientales, los de orden familiar tuvieron el mayor impacto (20). Para los porcentajes de grasa corporal y masa magra, los factores genticos parecen responsables de hasta el 25% (2) de la heredabilidad de los mismos. De ser as tambin el BMI debera guardar una marcada relacin familiar (8).
HEREDABILIDAD DEL BMI Y LA CANTIDAD DE LA CANTIDAD DE GRASA CORPORAL (19)

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Heredabilidad de la distribucin grasa El estudio de la distribucin de la grasa, efectuado en gemelos femeninos mono y dicigotas, indic que la grasa corporal total y la grasa central abdominal tena una fuerte influencia gentica (11). Para una misma cantidad de masa grasa, el tamao de los depsitos abdominales varia entre los individuos de acuerdo con su genotipo individual. En la distribucin grasa del tronco y las extremidades existe un 25 al 30% de heredabilidad y lo mismo ocurre para la relacin entre la grasa subcutnea y el total de masa grasa (2). Segn el estudio de Iowa, realizado en mujeres adultas caucsicas, la heredabilidad de la relacin cintura/cadera fue del 40-50% (9). Los resultados anteriores difieren con un estudio dans sobre adultos jvenes, que no indica que la distribucin grasa sea un rasgo familiar, excepto para grasa de la cadera (10). En gemelos idnticos, tras un perodo de sobrealimentacin, la similitud en el aumento de peso, en el porcentaje de grasa ganada y en su distribucin, slo poda atribuirse a la influencia de factores genticos (13).

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HEREDABILIDAD DE LA DISTRIBUCION DE LA GRASA (19)

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CORRELACION DE PATRONES DE GRASA CORPORAL EN GEMELOS MONO Y DICIGOTAS (13) MONOCIGOTAS DICIGOTAS BMI 0.88 0.34 Suma de 6 pliegues 0.39 0.39 % de grasa corporal 0.73 0.21 Masa grasa 0.76 0.31 Masa libre de grasa 0.93 0.53 Relacin extremidades/tronco 0.61 0.15

Heredabilidad del gasto energtico. En estudios realizados sobre indios Pima, el gasto energtico se comport como un "rasgo familiar"(3). El gasto debido a actividad fsica espontnea (no deportiva), tendra una heredabilidad del 25 al 30%. Si se comparan entre s individuos con bajo nivel de actividad fsica, la heredabilidad puede ascender hasta el 45% (2). En gemelos homo y dicigotas se observ que las respuestas energticas a la sobrealimentacin tienen un marcado componente gentico (13). Heredabilidad de las causas del sndrome metablico. Pueden apreciarse en el siguiente cuadro, de C. Bouchard.

CAUSAS DEL SINDROME METABOLICO. HALLAZGOS GENETICOS

Heredabilida d
Grasa corporal Grasa superior Grasa visceral Ingesta de grasas Sedentarismo Ingesta de alcohol Tabaquismo Nivel de andrgenos 1 Niveles de DHEA-S Niveles de cortisol 25-40 30-50 Sin datos 20-30 < 30 30-40 30 < 25 65 50

Genes conocidos
Si Si Sin datos Sin datos Sin datos Si Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos

Interaccin medio genotipo


Ejercicio-nutricin Ejercicio-nutricin Ejercicio-nutricin

Sin datos Ejercicio-nutricin Ejercicio-nutricin Ejercicio-nutricin

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Dehidroepiandrosterona sulfato. Adaptado por C. Bouchard, de Bouchard y Prusse(18).

Herencia monogenica Por lo general se acompaan de malformaciones corporales que delatan el material gentico alterado. La forma ms comn es el sndrome de Prader-Willi, en el cual se detecta, en el 50% de los casos una alteracin en el brazo corto del cromosoma 15 (banda q12). Su frecuencia es de 1 caso cada 25.000 nacimientos. El cuadro clnico se caracteriza por obesidad, que puede ser androide en las nias y ginoide en los varones, hiperfagia, retardo mental moderado(aunque a veces la inteligencia es normal), hipotona muscular(detectable desde la vida intrauterina), hipogonadismo y criptorquidia, baja estatura y pequeez de manos y pies (16). La impulsividad y la agresividad pueden estar presentes, llegando a veces a la autoagresin (15). Algunos pacientes pueden presentar DNID desde la infancia y un funcionamiento temprano del eje hipotlamo - pituitario - gonadal, con ciclos menstruales precoces aunque frecuentemente anovulatorios (14,15). Tienen bajo gasto metablico basal y total, en concordancia con una reduccin de su masa magra (15). En el sndrome de Prader-Willi, existe una peculiar composicin corporal, caracterizada por aumento del tejido adiposo con respecto a obesos de igual BMI; depsitos adiposos ms abundantes en los miembros inferiores(que se incrementan con la edad); reduccin de la masa magra(ms notable en los miembros inferiores) y reduccin del contenido mineral del hueso (33). El sndrome de Bardet-Biedl fue confundido con el sndrome de Laurence-Moon, pues se superponen algunos elementos. Ambos son de herencia recesiva autosmica. El de BardetBiedl se compone de obesidad, retinitis pigmentaria, retardo mental, nefropata y polidactilia (14). Muchos son hipertensos y el 30% puede llegar al fallo renal. Son obesos desde el nacimiento (15). El de Laurence-Moon no presenta obesidad pero s degeneracin retinal, retardo mental, hipogenitalismo, anormalidades digitales y parapleja espstica. El sndrome de Alstrm-Hallgren est compuesto por obesidad troncal, ceguera, sordera neurgena y diabetes mellitus sin polidactilia o retardo mental (16). Puede existir acantosis nigricans e hipogonadismo en los varones, pero no en las mujeres (14). En el sndrome de Cohen se presenta hipotona troncal, obesidad, retardo mental y alteraciones faciales en la nariz y la boca con baja o elevada talla. La obesidad es troncal y comienza a los 5 aos. Existe retardo en la pubertad y en algunos casos hipogonadismo hipogonadotrfico. Su herencia es autosmica recesiva (14). El sndrome de Carpenter es una rara afeccin que cursa con obesidad troncal y gltea, alteraciones faciales, poli o sindactilia, genu valgum, hipogonadismo y retardo mental.

2. FACTORES AMBIENTALES Introduccin La palabra obesidad, derivada de los vocablos latinos ob (sobre, encima), edere (comer), etimolgicamente significa "comer de ms". La obesidad es la consecuencia de un balance positivo de energa, mantenido por un tiempo suficientemente prolongado. Sin embargo esta definicin es insuficiente para describir su fisiopatologa, porque no aclara las razones por las cuales algunas personas "comen ms de lo que gastan" y otras no. Debido a que el ayuno o la subalimentacin energtica promueven en todos los casos prdida de peso, fue fcilmente aceptado que el aporte excesivo era el nico mecanismo en la gnesis de la obesidad. Esa consideracin no tuvo en cuenta las diferencias individuales en la utilizacin de los nutrientes, ni las diferencias metablicas ocasionadas por los

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distintos tipos de nutrientes. Es indiscutible que el mayor aporte de alimentos es uno de los factores etiolgicos de la obesidad. Sin embargo algunos individuos que ingieren ms que el promedio de la poblacin no tiene mayor peso e incluso pueden ser ms livianos, como los que desarrollan oficios o prcticas que exijan grandes trabajos fsicos. Es difcil aislar a los individuos del resto de los elementos que conforman su vida habitual y llevar a cabo los estudios en "igualdad de condiciones y oportunidades". Por esta razn no deberan compararse individuos, sino dilucidar si la oferta de determinados alimentos puede originar la ganancia de peso, eludiendo o descalibrando los mecanismos de control del balance energtico. Si una vez constituida la obesidad, los obesos ingieren ms que los normales, podra deberse a su mayor gasto. En ltima instancia podra aceptarse al "sobreconsumo" como una de las causas de obesidad, diferencindolo de lo que clsicamente se suele denominar hiperfagia. Cualquiera sea el mecanismo, resulta difcil deslindar si depende de mecanismos prenatales genticamente determinados o de cambios permanentes en el material gentico o en su expresin, adquiridos en los momentos tempranos de la infancia, en los cuales las costumbres familiares pueden establecer pautas alimentarias que persistan luego como "preferencias y/o conductas alimentarias". La mayor frecuencia de obesidad en miembros de una misma familia sera consecuencia de una similitud en la manera de ingresar la energa (como una alta ingesta de grasas) o de gastarla(nivel de actividad), producto de la interaccin del estilo de vida con un terreno genticamente determinado. La vinculacin entre peso y composicin de la dieta fue demostrada en hijos de padres con sobrepeso, cuyas ingestas fueron cualitativamente diferentes de las de hijos de padres normales (36). Hijos de madres con exceso de peso ingirieron mayor cantidad de grasas que los hijos de progenitores sin sobrepeso. Estos nios preferan una alimentacin relativamente alta de hidratos de carbono. Los factores alimentarios dependen en gran medida de la influencia y de la amplitud de expresin de modalidades y conductas disponibles en el material gentico, de la disponibilidad de alimentos y de su efectos, de las costumbres socioculturales y de los hbitos y posibilidades individuales. Expuestas las dificultades para evaluar separadamente todos los posibles factores ambientales, se podra concretamente considerar: 1. Disponibilidad ilimitada de alimentos 2. Hbitos y costumbres alimentarias 3. Nivel de actividad fsica.

1.

Disponibilidad ilimitada de alimentos.


"La comida es un agente muy anorexgeno que induce la disminucin del hambre e inhibe la alimentacin". Blundell

Las caractersticas fisicoqumicas de los alimentos son informadas y procesadas en el sistema nervioso central por un complejo sistema de seales, mediado por cambios en la neurotransmisin cerebral llevando a una respuesta fgica o de saciedad. La composicin de los alimentos ejerce profunda influencia sobre la ingesta y tal vez se convierta en un factor etiolgico de obesidad al desequilibrar y/o descalibrar los

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mecanismos regulatorios. Los alimentos reales o posibles, modifican la conducta alimentaria a travs de los recuerdos de sus efectos. Experiencias en animales indican que es posible desarrollar hiperfagia, sobrealimentacin, sobrepeso y obesidad slo con manipulaciones alimentarias. La oferta permanente de comidas altamente tentadoras y de elevada densidad energtica podra promover el desarrollo de obesidad, hecho perfectamente demostrado en ratas con las llamadas "dietas de cafetera o de supermercado" 33. En algunos estudios alimentarios se verific que en los restaurantes de servicio libre, la concurrencia de obesos era mayor que en los tradicionales. Sin embargo en 20 estudios comparativos entre obesos y normales, no se evidenciaron diferencias en el nivel de la ingesta, contra 8 trabajos que s lo hicieron (Rodin y col). El punto objetable de los 20 estudios anteriores es que las condiciones del trabajo podran haber inhibido la alimentacin de los obesos (37). Alimentando animales con dietas de composicin diferente(ricas en carbohidratos, en grasas o una mezcla de ambas sustancias), se consigui que desarrollaran obesidad. Los glcidos de sabor dulce fueron responsabilizados de aumentar la ingesta por incrementar el valor hednico de los alimentos. Sin embargo los datos epidemiolgicos existentes no lo aseguran, ya que en la segunda mitad del siglo se produjo un rpido aumento de la obesidad, mientras que el consumo de "dulces" se mantuvo constante o disminuido. Paradojalmente la sacarosa o sus componentes, consumidos dentro de la hora previa a las comidas principales, disminuyeron el monto energtico de las mismas, tanto en nios como en adultos. En cambio, en el largo plazo, las bebidas "endulzadas" se asociaron con un aumento del ingreso (39). Tambin parecen importantes las caractersticas organolpticas de los alimentos, pues la ingesta de glcidos aumenta si han sido previamente diluidos con agua, pero se reduce si se ofrecen como polvos de sabor dulce. Se ha postulado que los obesos eligen alimentos de elevado contenido energtico ya que en algunas encuestas demostraron una preferencia por alimentos con mayor contenido graso (37), coincidiendo con algunos estudios que indican una asociacin positiva entre la cantidad de grasa de la dieta y el peso corporal. Adems de su elevado valor energtico las grasas podran interactuar con algn gen modificando su expresin y desencadenando una respuesta alimentaria o metablica productora de obesidad. Cuando fueron interrogados por sus 10 comidas preferidas los varones obesos prefirieron las comidas grasas (de tipo proteico-graso, como las carnes), mientras que las mujeres lo hicieron con las comidas glcido-graso (budines, galletitas, tortas, etc). Las grasas mejoran la textura y el aroma de los alimentos, dan mayor palatabilidad y tienen mayor densidad energtica, posiblemente sin despertar una saciedad proporcional (38). Los alimentos ricos en grasas amplifican los errores en los clculos energticos de las porciones, pues son los que ms influyen en la relacin gramo/calora. Las grasas y los cidos grasos saturados son ms adipognicos que los aceites y los cidos grasos poliinsaturados. La asociacin de alimentos de sabor dulce con grasas aument la ingesta, hecho atribuido exclusivamente al sabor dulce, ya que tambin se produjo cuando se agregaron edulcorantes no energticos a las grasas (42). La asociacin glcido-grasa, sumada a la variedad de sabores y gustos, tal vez disparen mecanismos que eludan a la saciedad. Este sobreconsumo, consecuencia de una composicin alimentaria particular, se debe a que
33

Conteniendo salame, pizza, leche condensada, chocolates, golosinas, galletitas, etc.

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la ingesta no est contrarrestada por mecanismos de saciedad ni tan eficientes ni tan intensos como los de la alimentacin. Esta respuesta "asimtrica" es comparable a la que ocurre en las etapas de la vida en las cuales los organismos estn ms propensos a incorporar energas y se encuentran mejor preparados para evitar la desnutricin que el sobreconsumo (41), como ocurre en la infancia y en el embarazo. 2. Hbitos y costumbres alimentarias Las bases de la alimentacin subyacen en razones de orden econmico, material, cultural o religioso y son particular patrimonio de cada etnia en su respectivo habitat de vida. Sin embargo las costumbres y los hbitos de los pueblos y las personas dependen tambin en gran medida de la disponibilidad y del uso de los alimentos. En los humanos, el estilo de vida puede modificar involuntariamente e insensiblemente los hbitos de comida. La alimentacin moderna ha disminuido paulatinamente la ingesta de fibras y ha incrementado el consumo de alimentos concentrados en energa, como los azcares, las grasas y el alcohol. Como ejemplo citaremos al caso de los indios Pima, quienes no conocan la obesidad mientras se ajustaron a su alimentacin ancestral, pero se convirtieron en una de las poblaciones con mayor prevalencia de obesidad cuando adoptaron los patrones alimentarios modernos de los Estados Unidos. 3. Nivel de actividad fsica Tambin relacionado con el desarrollo de costumbres y hbitos se encuentra el nivel de actividad fsica. La disminucin del trabajo muscular tanto en las labores cotidianas como en el esfuerzo para procurar el alimento, ha conducido a una menor necesidad alimentaria y en una modificacin de las proporciones corporales. Tanto la disminucin del gasto por trabajo, como los cambios en la cantidad de masa magra dependiente del nivel de actividad se han vinculado etiologicamente con la produccin de obesidad. Esto coincide con la sugerencia de algunos investigadores, para quienes la hiperfagia no sera el mecanismo nico ni imprescindible para conseguir un balance energtico positivo. En algunos estudios poblacionales no concuerdan las cifras de ingreso energtico con las de prevalencia de obesidad. En Inglaterra, la prevalencia de obesidad (definida por un BMI >30 kgm2) se increment un 100% desde 1.980 a 1.991, mientras que el ingreso disminuy desde 2.700 kcal en 1.970 a 2.100 en 1.990, confirmando la tendencia de los ltimos 25 aos. La nica explicacin aceptable es que el gasto ha disminuido ms rpidamente que el ingreso (40).

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CONCLUSIONES
Los factores etiologicos de la obesidad son genticos y ambientales. Los primeros han sido aclarados en gran parte basndose en estudios sobre animales, debido a la similitud que comparten con los humanos en los mecanismos de produccin de obesidad y en sus riesgos metablicos. Estos mecanismos genticos intervienen en todos los rdenes de la economa, explicando desde la regulacin del apetito hasta la obesidad en ausencia de hiperfagia. La poligenia de la obesidad humana no permite la identificacin de un mecanismo nico para sus formas ms comunes de presentacin de en la clnica. No obstante, el mejor conocimiento de la dinmica gentica permitir la aplicacin de tratamientos ms eficaces, al encontrarse nuevos puntos de intervencin teraputica. Entre los factores ambientales se destacan aquellos que modifican el equilibrio energtico a partir de cambios exteriores al sujeto. Desde la disponibilidad y oferta irrestricta de alimentos altamente estimulantes de la alimentacin, hasta las costumbres alimentarias basadas en hechos culturales de tipo social, econmico o religioso, el medio ambiente tiene su participacin en la obesidad. La tecnificacin y disminucin del trabajo muscular conduce a un camino de economa disminuyendo de manera importante el gasto por trabajo fsico y la cantidad de masa muscular.

Referencias bibliogrficas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. York DA.Genetics Models de animal obesity.En: Obesity.P Bjrntorp y B Brodoff.p 233-239. J.B.Lippincott Co, Philadelphia, Pennsylvania.USA.1992. Claude Bouchard. Genetics Aspects of Human Obesity.En:Obesity.Bjrntorp y B Brodoff. p343-349.JB Lippincott Co, Philadelphia, Pennsylvania. USA.1992. Bogardus C. Lillioja S and Ravussin E. The patogenesis of obesity in man: results of studies onPima indians. Int J Obes(1990),14(Suppl. 1),5-15. Bogardus C, Lillioja S, Ravussin E, Abbott W, Zawadzki J, Young A, Knowler W, Jacobowitz R,and Moll P.Familiar dependence of the resting metabolic rate.N Eng J Med 10,1986.96-100. Garrow JS. Obesity.En: Human Nutrition and Dietetics.Churchill Livingstone.1993. 9 Edition. Stunkard AJ. Genes, Environment and Human Obesity. Progress in Obes Res. J. Libbey & Co.1990.p 669-674. Bray G. Epidemiology of Obesity.Progress in Obesity Reserch.J Libbey & Co.1990.p 639-643. Srensen TIA, Holst C, Stunkard AJ and Skovgaard LT. Correlations of body mass index of adults adoptees and their biological and adoptive relatives.Int J Obes(1992)16,227-236. Sellers T, Drinkard C, Rich S, Potter J, Jeffrey R, Hong C, and Folsom A.Familiar aggregation and heredability of waist-to-hip ratio in adult women:The Iowa Women's Helthy Study.Int J Obes(1994)18,607-613. Srensen TIA, Toubro S, Astrup A. Body composition correlations among young adult danish siblings.Int J Obes (1994)18:Suppl 2. Carey D, Campbell L, Chisholm D, Jenkins A, Kelly P. Genetic influences on central abdominal fat:a twin study. Int J Obes(1994)Vol 18 Suppl 2. Stunkard AJ, Thorkild MD, Srensen IA, Hanis C, Teasdalle TW, Ranajit Chakraborty MA, Schull WJ, Schuesinger F..A adoption study of human obesity.N Engl J Med.1986; 314.193-98. Bouchard C,Tremblay A, Desprs JP, Nadeau A, Lupien PJ, Thriault G, Dussault J, Moorjani S, Pinault S and Fournier G. N Eng J Med 1990;322:1477-82. Bray GA.Classification and Evaluation of the Obesities.En:Obesity. Med Cl of North America.vol 73.N1.1989.

10. 11. 12. 13. 14.

84 Obesidad del adulto

15. Dietz W. Genetics Syndromes.En:Obesity.Bjrntorp P-Brodoff B. JB.Lippincott.USA.1992. 16. Vague J.Las obesidades.J Libbey.1991. 17. Friedman JM, Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Lori L. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue.Nature.vol 372.pag 425-431.1994. 18. Bouchard C.Genetics and the metabolic syndrome.Int J Obes (1995)19,Suppl.1,S52-S59. 19. Bouchard C, Prusse L, Leblanc C y cols.:Inheritance of the amount and distribution of human body fat.Int J Obes (1988)12:205. 20. Guillaume M, Lapidus L, Beckers F, Lambert A and Bjrntorp P.Int J Obes (1995)19,Supl 3.S5-9. 21. Noble EP, Noble RE, Ritchie T, Syndulko K, Bohlman MC, Noble LA, Zhang Y, Sparkes RS, and Grandy DK. D2 Dopamine receptor gene and obesity.Int JEatDis,Vol 5,N3,205217(1994). 22. Barinaga M.Obesity:leptin receptor weights.In:Science,Vol 271, pag 29.Jan/96. 23. Leibel R, Streamson C Jr and Chung WK.Animals models of genetic obesity.Prog in Obes Res:7,ed.A Angel.J Libbey.London.1996. 24. McKeigue PM. Central obesity and insulin resistance:contrasts between populations of European, South Asian and Afro-Caribbean origin.Progress in Obes Res:7, ed. A.Angel y col J Libbey.London.1996. 25. Mynatt RL, Klebig ML, Wilkinson JE and Woychik RP.Obesity and a Form of Non-Insulin Dependen Diabetes Mellitus Result from Ectopic Expression of the agouti Gene inTransgenic Mice.Department of Pathology, Tennessee. P.O.Box 2009.1996. 26. Bouchard C and Prusse L. Identification of genes contributing to excess body fat and fat distribution. Progress in Obes Res;7,ed A Angel y col J Libbey.London.1996. 27. Arlen Price R. Identifying genes for human obesity.Progress in Obes Res;7,ed A Angel y col J Libbey.London. 1996. 28. Bouchard y col HLA system body fat and fat distribution in children and adults(1985). Int J Obes 9, 411-422. 29. Naggert J.What has Fat Got to do with Obesity?Obesity.Undertanding and Treatment.Biomed Library Series. 1996. 30. Miltenberger RJ, Mynatt, RL y col Analisis of the Function of the Agouti Gene in Obesity and Diabetes. Obesity.Understanding and Treatment.Biomedical Library Series.1996. 31. Campfield AL,Smith F and Burn P.OB Protein, OB Receptor,and the OB Protein Pathway.Obesity. Understanding and Treatment.Biomedical Library Series.1996. 32. Chua S and Leibel R.Obesity genes:molecular and metabolic mechanisms.Diabetes Reviews,5, N1.1997.2-7. 33. Brambilla P y col. Peculiar body composition in patients with Prader-Labhart-Willi syndrome. Am J Clin Nutr.1997;65:1369-74 34. Ravussin E. Metabolic Differences and the Development of Obesity.Metabolism,Vol 44,N9,Suppl 3,1995:12-14. 35. Frhbeck G. Genetica de la obesidad: nuevas perspectivas.En:Nutricin, metabolismo y obesidad:avances y nuevas perspectivas.JAMartnez Hernandez.Universidad del PasVasco.Michelena artes grficas.AstigarragaEspaa.1997.pp71-82. 36. Eck LH, Klesges RC, Hanson CL, Slawson D. Children at familiar risk for obesity:an examination of dietary intake, physical activity and weight status.Int J Obes(1992),16,71-78 37. Rodin J,Schank Dy Stiregel-Moore R.Factores psicolgicos dela obesidad.Clin Med NA.Vol 1.Interamericana. Mxico.1989. 38. Lissner L.Dietary fat and prevention of human obesity.Progress Obes Research:7.J Libbey. London.1996. 39. Anderson GH and Leiter LA.Sweeteners and food intake:relevance to obesity. Prog Obes Research:7.J Libbey. London.1996. 40. Prentice AM.Food and nutrient intake and obesity.Prog Obes Research:7.J Libbey. London.1996. 41. Blundell JE and Hill AJ.The Psycobiological Control of Appetite.Adv in the Biosc Vol90.1993. 42. Sclafani A.Dietary Obesity Models.En:Obesity.P.Bjrntorp-B.Brodoff. JB Lippincott Co. 1992. 43. Rosembaum M, Leibel R and Hirsch J.Obesity.N Eng J Med, vol 337, N6. 396-407.