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Avaladas por la Academia Nacional de Medicina

Diagnstico y Tratamiento Antibacteriano de las Exacerbaciones de Bronquitis Crnica


Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Coordinador adjunto, rea Clnica Dr. Jos Luis Arredondo Garca

Coordinador adjunto, rea Microbiologa Dr. Carlos Ambile Cuevas Coordinador de la Mesa de Trabajo Dr. Gerardo Rico Mndez

Documento del consenso celebrado los das 7 y 8 de septiembre de 2007. Puerto Vallarta, Jalisco, Mxico.

Coordinadores
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg. Coordinador general. Mdico Internista. Director General de Coordinacin de Institutos Nacionales de Salud. Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Dr. Jos Luis Arredondo Garca. Coordinador adjunto, rea Clnica. Infectlogo Pediatra. Subdirector de Investigacin Mdica. Instituto Nacional de Pediatra. Investigador Nacional. Director, Livemed Institute. Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatra. Dr. Carlos Ambile Cuevas. Coordinador adjunto, rea Microbiologa. Doctor en Ciencias. Presidente de la Fundacin LUSARA para la Investigacin Cientfica, A.C. Profesor de Farmacologa, UNAM. Dr. Gerardo Rico Mndez. Coordinador de la Mesa de Trabajo. Jefe del Servicio de Neumologia del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La Raza del IMSS, Mxico, D.F.

Autores
Dr. Gerardo Rico Mndez. Jefe del Servicio de Neumologia del Hospital de Especialidades, Centro Mdico Nacional La Raza del IMSS, Mxico, D.F. Dra. Mara Alba Cabrera Ruiz. Coordinadora de la Clnica de EPOC del Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico, D.F. Dr. Agustn Lpez de Lara Daz. Neumlogo del Hospital General de Zona Z Dr. Emilio Varela Lujn Nmero 1, IMSS, Zacatecas, Zac. Dr. Jorge Arturo Cisneros Martnez. Neumlogo adscrito al Hospital General Regional Nmero 1 del IMSS, Durango, Dgo. y Profesor Titular de la materia de Neumologa de la Universidad Jurez del Estado de Durango. Dra. Mara Luz Alemn Gonzlez. Mdico Neumlogo adscrito al Hospital General Regional No. 1 del IMSS en Tijuana, B.C. Dr. Ernesto Casillas Cancino. Infectlogo. Jefe de Vigilancia V Epidemiolgica y Control de Antibiticos del Hospital General; Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico, D.F.

Alcances de la Gua
La informacin proporcionada en esta publicacin orienta la prctica clnica en trminos generales, ya que el mdico tratante es quien, a partir de su criterio profesional y las condiciones clnicas y sociales de cada paciente, determina el manejo individualizado especfico.

Objetivos especficos
1. Otorgar elementos de diagnstico y tratamiento de la bronquitis crnica agudizada por infeccin bacteriana agregada. 2. Recomendar un manejo antibitico ptimo en los diferentes niveles de atencin. 3. Proporcionar una gua prctica que permita un control continuo permanente a fin de evitar las recadas.

Definicin de la enfermedad
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) abarca a las enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin no totalmente reversible del flujo areo cuya evolucin es progresiva y asociada con un proceso inflamatorio de la va area. La EPOC incluye un conjunto de entidades, como bronquitis crnica, enfisema pulmonar y enfermedad de la pequea va area.1 Esta definicin de EPOC es bsicamente fisiolgica, ya que para confirmar el diagnstico se requiere obtener resultado del estudio espiromtrico en el cual se evidencien las siguientes alteraciones: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) menor de 80% del valor terico normal, y una relacin VEF1/capacidad vital forzada (CVF) menor de 70% sin respuesta o parcialmente reversible a la medicacin broncodilatadora.2 Para el objeto del presente documento, se manejar la entidad denominada bronquitis crnica, para la cual la definicin vigente es: presencia de tos y expectoracin la mayor parte de los das por al menos 3 meses durante 2 aos consecutivos, despus de excluir otras enfermedades pulmonares relacionadas con esta sintomatologa.2 La exacerbacin o agudizacin de la bronquitis crnica se define por aumento de disnea, de la expectoracin o mayor purulencia de la misma, en presencia o ausencia de fiebre.3, 4

Diagnstico y factores de riesgo


El incremento en la inflamacin de las vas areas es el evento central en la patognesis de las exacerbaciones. Cualquier estmulo que de manera aguda aumenta la inflamacin causa incremento del tono bronquial, edema de la pared bronquial y produccin de moco, y origina las manifestaciones cardinales de exacerbacin. Varios estmulos infecciosos y no infecciosos incrementan de manera aguda la inflamacin en pacientes con EPOC (Cuadro I).5 Los contaminantes ambientales, como materia en partculas de 10 micras de dimetro o los gases (ozono, xido ntrico y dixido de azufre, entre otros) inducen inflamacin. Los agentes infecciosos (virus, bacterias y patgenos atpicos) estn involucrados en 80% de casos de exacerbacin; la exposicin a estos agentes es habitual, pero en sujetos normales la depuracin mucociliar y los mecanismos inmunitarios innatos evitan la colonizacin de estos agentes en las vas areas inferiores.6 Entre los factores no infecciosos, se consideran como principales: aspectos genticos, hiperreactividad bronquial, contaminacin ambiental, exposicin laboral, humo de lea y tabaquismo. Los episodios de exacerbacin severa tambin son precipitados por enfermedad concomitante, como insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar o neumotrax.2, 7, 8 Las infecciones, en especial los procesos virales, intervienen en la lesin celular por destruccin ciliar, de las protenas de superficie y de receptores especficos; as, las infecciones alteran el mecanismo mucocilar desde la etapa infantil. El proceso infeccioso, el mal manejo, la persistencia de la infeccin y la resistencia a antibiticos causan incremento en el nmero de hospitalizaciones.7 En general, el paciente con bronquitis crnica slo acude al mdico cuando las manifestaciones clnicas ya son importantes, molestas o en ocasiones graves. Se ha descrito un estado preliminar de hipersecrecin mucosa de las vas areas con produccin de expectoracin matutina denominada depuracin farngea matinal; conforme progresa la enfermedad, los sntomas bronquiales aumentan en

Cuadro I. Factores de riesgo para exacerbacin recurrente de bronquitis crnica en pacientes con EPOC.21

Factores de los patgenos


Resistencia a antimicrobianos Capacidad para persistir en el tracto respiratorio _ Invasin al tejido bronquial _ Proliferacin en biopelcula

Factores del hospedero


Exposicin a patgenos comunes de las vas respiratorias _ Institucionalizacin _ Exposicin de nios en guarderas Deficiencias inmunitarias _ Inespecficas Lisozima de la saliva Estados de inmunodeficiencia Infeccin por VIH _ Especficas En la proliferacin linfocitaria En la produccin de anticuerpos _ Comorbilidad Cardiopata Diabetes mellitus _ Inflamacin de las vas areas Incremento de la inflamacin en las vas areas Respuesta inflamatoria exagerada a la infeccin _ Sinusitis crnica _ Hiperreactividad de vas areas _ Falta de apego a la farmacoterapia _ Aspiracin recurrente

Factores del tratamiento


_ Antibioticoterapia inadecuada _ Tratamiento antiinflamatorio inadecuado

frecuencia y duracin, y la expectoracin se torna mucopurulenta. En estadios ms avanzados, la tos y la expectoracin persisten por ms de 3 meses durante 2 aos; as se renen los criterios para establecer el diagnstico de bronquitis crnica. El progreso de la enfermedad se asocia con diversos grados de disnea.9 En estadios tempranos de la EPOC, el esputo no es purulento y no hay evidencia de obstruccin de las vas areas. En los estadios siguientes, sobre todo en las etapas de agudizacin, el esputo suele tornarse purulento y es posible evidenciar obstruccin perifrica de las vas areas mediante pruebas de funcin respiratoria. En general, se considera que en esta etapa clnica existe alguna reversibilidad. Por razones no explicadas con claridad, los sntomas acompaantes, como fatiga, prdida de peso y depresin, son ms comunes en personas con EPOC que en individuos con otras enfermedades crnicas.10 De acuerdo con la clasificacin de Anthonisen y colaboradores, elaborada en 1987, que hasta la actualidad contiene slo criterios eminentemente clnicos, las manifestaciones de exacerbacin se dividen en sntomas mayores y sntomas menores. Los sntomas mayores son: incremento en la expectoracin, aumento en la expectoracin purulenta y empeoramiento de la disnea. Los sntomas menores son: infeccin en vas areas superiores en los 5 das previos, fiebre sin otra causa aparente, incremento en las sibilancias, aumento de la tos, incremento de la frecuencia cardiaca 20% arriba de la basal o de la frecuencia respiratoria 20% arriba de la basal. Con base en tales manifestaciones, la agudizacin se clasifica en:2, 4 Leve: presencia de 1 sntoma mayor y al menos 1 sntoma menor. Moderada: presencia de 2 sntomas mayores. Severa: presencia de 3 sntomas mayores.

Adaptando lo anterior a la clasificacin de la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sin considerar los criterios de espirometra y con base en los datos clnicos, la agudizacin moderada de bronquitis crnica corresponde a los estadios II y III. Por su parte, la agudizacin severa de la bronquitis crnica correspondera al estadio IV de dicha clasificacin.11 Radiografa de trax. La bronquitis crnica exacerbada con frecuencia se acompaa por enfisema, lo cual dificulta atribuir los datos radiolgicos exclusivamente a la bronquitis crnica. Los datos caractersticos son: hiperinsuflacin y oligohemia (disminucin de la vasculatura), acentuacin broncovascular y engrosamiento de las paredes bronquiales. El engrosamiento de las paredes bronquiales se caracteriza por la presencia de sombras anulares y lneas paralelas. No existe una correlacin patolgica establecida. Se visualiza con mayor frecuencia en las ramas anteriores y posteriores de los bronquios segmentarios de lbulos superiores y bronquios segmentarios superiores de lbulos inferiores. La acentuacin broncovascular es el mal llamado trax sucio; suele deberse a mala definicin de los vasos pulmonares. sta es secundaria a la existencia de un depsito de clulas inflamatorias y pigmentos antracticos y minerales; adems, el engrosamiento de las paredes de los bronquiolos aade densidad de fondo que, junto con la hiperinsuflacin en parches, no permite distinguir a los vasos. Los anteriores cambios radiolgicos son comunes; sin embargo, su ausencia no implica la inutilidad de la radiologa de trax para descartar otras entidades nosolgicas, como neumotrax, neumona o cor pulmonale.12, 13 Electrocardiograma. Para determinar las alteraciones hemodinmicas secundarias a la exacerbacin que se reflejan por cambios elctricos en el corazn, es til el estudio electrocardiogrfico el cual muestra la presencia de P pulmonar (P > 2.5 mm en DII) en 70% de pacientes con edema y fallo respiratorio.14 Gasometra. La hipoxemia, acompaada o no por hipercapnia, es dato caracterstico de la enfermedad en etapa moderada a severa y es una de las alteraciones funcionales con mayor repercusin e implicacin pronstica.15 Espirometra. El estudio funcional respiratorio es importante, porque por medio de sus resultados es posible determinar el grado de lesin pulmonar y su proceso evolutivo. El estudio inicial del paciente con EPOC implica espirometra que demuestra patrn obstructivo de grado variable acorde con la severidad de la lesin. Las variables ms importantes son el VEF1 y la relacin VEF1/CVF. En caso de agudizacin, la espirometra no proporciona resultados certeros; por tanto, su uso rutinario no est indicado; adems, el diagnstico de exacerbacin es clnico.11, 16, 17

Etiologa
Estudios con tcnicas invasivas han demostrado que en las exacerbaciones aumenta la proporcin de grmenes en las vas areas inferiores. Los ms frecuentes son: Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia, Klebsiella pneumoniae, virus, Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae), Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y gramnegativos aerobios; en medio hospitalario predomina Pseudomonas aeruginosa;18 sin embargo, existen pacientes con bronquitis crnica portadores crnicos de P. aeruginosa en los que este patgeno causa exacerbaciones. Adems, el antecedente de antibioticoterapia previa (4 o ms en el ltimo ao) para el tratamiento de diversos episodios de exacerbacin, hospitalizacin previa reciente o presencia de diabetes mellitus en personas de edad avanzada son factores de riesgo para experimentar exacerbacin por P. aeruginosa.11, 19

Posibilidades de antibioticoterapia
En las diferentes guas internacionales (SEPAR, GOLD, argentinas, uruguayas, ACP, ALAT, etc.), la eleccin de antimicrobianos se recomienda a partir de las formas moderadas o graves de la exacerbacin aguda (Figura 1). La eleccin de un antimicrobiano se debe individualizar considerando los beneficios de su administracin con base en el perfil del paciente. La principal condicin para prescribir antibacteriano corresponde a la identificacin de esputo purulento. Como es sabido, existen tres etapas en el proceso que conlleva la infeccin: expectoracin mucosa, expectoracin amarilla que sugiere proceso inflamatorio descamativo y expectoracin verde-griscea; este ltimo sugiere la presencia de bacterias, las cuales estn involucradas hasta en 60% de los casos de exacerbacin.20-22

Para iniciar la antibioticoterapia, en todo proceso infeccioso de naturaleza bacteriana, antes de administrar la antibioticoterapia emprica, ms an en pacientes que no responden a la antibioticoterapia inicial, se recomienda obtener muestras de secreciones bronquiales para los siguientes estudios: tincin de Gram, cultivo de expectoracin con tcnicas y medios de cultivos adecuados para todas las bacterias citadas en la seccin de etiologa y antibiograma. Conforme con el microorganismo encontrado y su susceptibilidad a los antimicrobianos, se podr modificar o no la teraputica emprica en la siguiente consulta de control, dentro de las siguientes 48 a 72 horas.5, 23 La identificacin de comorbilidad por enfermedades cronicodegenerativas, el tipo de microorganismo (bacterias, incluyendo atpicos y virus), el uso previo de antimicrobianos, el estado inmunitario y si el paciente recibe atencin mdica en forma ambulatoria o se encuentra en un rea de hospitalizacin, proporcionan una idea de la magnitud del dao y determinan la antibioticoterapia especfica.11 En relacin con los microorganismos, debern considerarse factores como la capacidad de invasin del tracto respiratorio, la facilidad para generar resistencia y su presencia como colonizacin, coinfeccin o infeccin secundaria.24 Con base en la combinacin de los factores mencionados, se determinar si el tratamiento antimicrobiano adecuado es administrado por va oral o parenteral; esto, a su vez, se relaciona con la magnitud de la respuesta al tratamiento. Deber tenerse en mente la aplicacin de vacunas, que en forma preventiva se administran en los periodos invernales, contra Streptococcus pneumoniae y virus de la influenza.5, 23 Los siguientes son indicadores de eleccin adecuada de antimicrobiano: curacin completa (por ausencia de expectoracin purulenta); disminucin de la sintomatologa respiratoria y erradicacin bacteriana del tracto respiratorio, confirmada mediante cultivos especficos.21 Una vez que se registra xito teraputico con respecto a la exacerbacin aguda, conviene continuar el manejo del paciente en forma ambulatoria, establecer medidas de terapia respiratoria e identificar los factores modificables que reduzcan el riesgo de otro proceso infeccioso.5 Para el manejo de la exacerbacin aguda en su forma moderada, se indica el uso de antimicrobianos (Cuadro II). Se deben considerar aquellos antimicrobianos

Cuadro II. Antibioticoterapia recomendada por grado de severidad de la exacerbacin de bronquitis crnica (modificado de las referencias 11 y 23).* Eleccin de antimicrobianos para la forma moderada de exacerbacin aguda
Amoxicilina/clavulanato VO Moxifloxacino VO Levofloxacino VO Cefuroxima VO Ceftriaxona IM Azitromicina VO Claritromicina VO 500 cada 8 h o 875 mg cada 12 h 400 mg/da 500 mg/da 500 cada 12 h 500mg a 1 g cada 12 h 500 mg cada 24 h 500 mg cada 12 h Por 10 a 14 das Por 5 das Por 7 das Por 7 a 10 das Por 7 a 10 das Por 4 das Por 10 a 14 das

Eleccin de antimicrobianos para la forma severa de exacerbacin aguda


Moxifloxacino VO/IV 400 mg/da 750 mg/da Cefuroxima VO/IV 500 mg cada 12 h Cefotaxima IV 1 g cada 8 h

Levofloxacino VO/IV

Por 5 das Por 7 das Por 7 a 10 das Por 7 a 10 das

Se recomienda utilizar un antimicrobiano cuya formulacin y presentacin permitan iniciar su administracin parenteral (IM, intramuscular o IV, intravenosa) y continuarla por va oral (VO). Todo paciente con sntomas de exacerbacin de EPOC debe recibir tratamiento adicional con broncodilatador y/o corticosteroide. *Sustento y ampliacin referidos al texto.

conocidos de menor costo, cuya eficacia est probada y con actividad contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; en la literatura mundial se reconocen como frecuentes a estos patgenos; sin embargo, en nuestro medio (datos de la Divisin de Epidemiologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS) encontramos que predominan Klebsiella pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En la exacerbacin grave, en la que se identifica resistencia bacteriana, infeccin nosocomial o uso reciente de antimicrobianos, los agentes de amplio espectro tienen indicacin para su uso (Cuadro II). El paciente con bronquitis crnica leve puede ser atendido por el mdico de primer contacto; en la exacerbacin moderada, debe ser tratado de preferencia en forma ambulatoria, y en caso de exacerbacin severa debe ser manejado en el hospital;23 sin embargo, la decisin de hospitalizar al paciente con exacerbacin de bronquitis crnica se basa en la evaluacin clnica global, incluyendo: severidad de la agudizacin, enfermedad pulmonar subyacente, comorbilidad, factores ambientales y sociales.22

Ventilacin asistida
La ventilacin con presin positiva no invasiva en insuficiencia respiratoria agudizada secundaria a exacerbacin de bronquitis crnica es una de las indicaciones ms precisas y con mejores resultados, ya que disminuye la necesidad de intubacin, as como el tiempo de estancia hospitalaria, y la mortalidad. Los objetivos de la ventilacin mecnica no invasiva son: reducir el trabajo de los msculos respiratorios, disminuir la PaCO2 al incrementar la ventilacin alveolar, aumentar el pH sanguneo, acortar el tiempo de internamiento y disminuir la morbimortalidad.2 La progresin de la exacerbacin sin respuesta al tratamiento mdico, manifestada por signos clnicos asociados con el deterioro de los gases en sangre (hipoxemia, hipercapnia progresiva y disminucin del pH), as como incremento de la disnea y la taquipnea, uso de msculos accesorios de la respiracin, evidencia de agotamiento muscular respiratorio y alteracin del estado de consciencia, orientan a la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo e ingreso a Cuidados Intensivos, lo cual se asocia con incremento en la morbimortalidad.25

Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local


Cabe mencionar que la resistencia de Streptococcus pneumoniae a penicilina es de alrededor de 50%. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis producen blactamasas de amplio espectro en al menos 40% de los aislamientos (datos de la Divisin de Epidemiologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Centro Mdico Nacional La Raza, IMSS). En estos casos, deben considerarse como frmacos de eleccin las fluoroquinolonas respiratorias (por ejemplo, moxifloxacino). En caso de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa o en pacientes con factores de riesgo de infeccin por este patgeno, debern considerarse alternativas como ciprofloxacino, cefepima, ceftazidima, piperacilina, ticarcilina, imipenem o meropenem.
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