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HERRAMIENTAS PARA ANLISIS DE CAUSAS PLANEACIN Y GESTIN INTEGRAL VICEPRESIDENCIA CORPORATIVA DE ESTRATEGIA Y CRECIMIENTO ECP-VEC-I-010 Elaborado 24/07/2012 Versin: 2

Tabla de Contenido 1. OBJETIVO ...................................................................................................................... 2 2. GLOSARIO ...................................................................................................................... 2 3. CONDICIONES GENERALES ............................................................................................... 2 4. DESARROLLO .................................................................................................................... 4 4.1 Generalidades................................................................................................................. 4 4.2 Herramienta: Mtodo de la Escalera (5 Por Qus?) ............................................................... 4 4.3 Herramienta: Anlisis de rbol de Fallas ............................................................................. 5 4.4 Herramienta: Anlisis de Cambio ....................................................................................... 6 4.5 Herramienta: rbol Lgico de Fallas ................................................................................... 6 4.6 Herramienta: Diagrama Espina de Pescado (Causa y Efecto) ................................................. 8 4.7 TASC Tcnica Anlisis Sistemtico Causa Raz ..................................................................... 9 5. CONTINGENCIAS .............................................................................................................10

Plantilla 011 _____________________________________________________ Todos los derechos reservados para Ecopetrol S.A. Ninguna reproduccin externa copia o transmisin digital de esta publicacin puede ser hecha sin permiso escrito. Ningn prrafo de esta publicacin puede ser reproducido, copiado o transmitido digitalmente sin un consentimiento escrito o de acuerdo con las leyes que regulan los derechos de autor y con base en la regulacin vigente.

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1. OBJETIVO Facilitar la gestin de eventos ocurridos, eventos potenciales y oportunidades de mejora, mediante la aplicacin de herramientas estandarizadas para el anlisis de las causas que originan cada uno de los eventos que se generen a nivel Corporativo. 2. GLOSARIO Accin Correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad detectada u otra situacin no deseable. Accin Preventiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u otra situacin potencial no deseable. Anlisis de Causa Raz (ACR): Metodologa estructurada que permite encontrar sistemticamente las causas de un determinado problema, para que se le formule e implemente de manera efectiva su solucin. Causa Raz: Causa bsica que origina la no conformidad o el problema real o potencial y que una vez eliminada impide la ocurrencia de la situacin no deseada. Correccin: Accin tomada para eliminar una no conformidad detectada. Efecto: Consecuencia, resultado, impacto. Herramientas de Anlisis de Causa Raz: Herramientas analticas que proporcionan una aproximacin consistente tanto para la investigacin como para la clasificacin de las causas de los incidentes. Entre ellas, Causa-Efecto, Espina de Pescado, Los cinco por qu?, Diagramas de Relacin de Variables y Eventos, Modelos de Cambio, Grficos Pareto. Mejora Continua: Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos. NOTA: El proceso mediante el cual se establecen objetivos y se identifican oportunidades para la mejora es un proceso continuo a travs del uso de los hallazgos de la auditora, las conclusiones de la auditora, el anlisis de los datos, la revisin por la direccin u otros medios, y generalmente conduce a la accin correctiva y preventiva. No Conformidad real: Incumplimiento de un requisito establecido en el Sistema de Gestin de Integral. Oportunidad de Mejora: No conformidades reales o potenciales u oportunidades de incrementar la capacidad de la organizacin para cumplir los requisitos. Las oportunidades de mejora se materializan en acciones correctivas (Planes Correctivos), acciones preventivas (Planes Preventivos) o planes de mejoramiento (individual, por proceso e institucional). 3. CONDICIONES GENERALES
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Se recomienda que en su aplicacin se utilicen las herramientas que mejor se adapten, los mejores resultados se adquieren con la prctica, mientras ms se use la metodologa y las herramientas que la soportan, ms familiares se vuelven. A travs del ACR se busca asegurar la correcta identificacin de los factores que generaron la oportunidad de mejora y la aplicacin de alternativas de solucin efectivas para evitar la repeticin de las mismas. En Ecopetrol todos somos responsables por la aplicacin de los ACR de las oportunidades de mejora relacionados con nuestros procesos. El ACR debe generar la documentacin de soporte de cada una de las actividades realizadas. Como todo proceso de anlisis, el conocimiento de las personas en el tipo de oportunidad de mejora a evaluar y las variables relacionadas son el elemento clave para el logro de los resultados. Factores de xito para el ACR: Trabaje una etapa a la vez La metodologa est basada en datos y hechos verificables Mantenga la oportunidad de mejora en un lugar visible para mantener el enfoque Utilice mltiples tipos de datos provenientes de mltiples fuentes Siempre tenga una visin integral del anlisis y case a las etapas descritas en cada herramienta

Consejos tiles: Ir hasta la distancia apropiada .no demasiado lejos

Fall bomba Perno flojo Error mecnico cansado No durmi Hijo enfermo Mal alimentado Restaurante sucio

Qu tan lejos llegamos?

Causa raz?

El cocinero no se lav las manos

Figura 1. Qu tan lejos llegamos en el ACR? Debemos profundizar lo suficiente para encontrar una causa raz que se pueda manejar. En el ejemplo anterior, no es posible manejar la limpieza del restaurante, pero es mucho ms probable establecer sistemas para evitar el error del mecnico. Tendemos a concentrarnos en causas tcnicas
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Nos gustan las soluciones tcnicas, pero existe bastante evidencia que por lo menos un 50% de las fallas estn relacionadas con causas humanas, con frecuencia se debe a que la gente hace lo que cree que es correcto (filosofa de capacitacin u operacin), siguen instrucciones erradas, o stas no son precisas ni claras. El uso de estas herramientas es sugerido, en caso de identificar otra metodologa acorde al problema identificado, debe hacerlo saber a la Unidad de Efectividad Organizacional para que sea incluido en este documento y en el Sistema de Gestion de Calidad. 4. DESARROLLO 4.1 Generalidades Las herramientas para realizar el anlisis de causas se describen en el presente instructivo. El reporte de la herramienta utilizada y los resultados del anlisis se realizar en el formato ECP-VEC-F-026 Reporte de Hallazgos - Anlisis de Oportunidades de Mejora y establecimiento Acciones con Metodologa Anlisis Causa Raz. 4.2 Herramienta: Mtodo de la Escalera (5 Por Qus?)

Figura 2. Mtodo de la Escalera Qu es: El mtodo de la Escalera es un proceso convergente de preguntas que ayuda a descubrir las causas prximas de un problema (la causa ms cercana, soportada en hechos, antes de adivinar). Cundo usarlo: Como un primer paso en el Anlisis de Causa Raz, luego de plantear el problema. Por qu usarlo: Preguntando "por qu" 5 veces, a menudo usted llega al nivel de causa cercana versus una causa "superficial". Cmo usarlo: Comenzar con el planteamiento del problema, preguntar: "Por qu sucedi esto? Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la informacin preliminar.
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Responder con hechos, no opiniones. Luego preguntar: . y por qu sucedi esto? Nuevamente, responder con hechos, no opiniones. Continuar con este proceso hasta que la respuesta no sea un hecho. A este punto se puede : ir a recopilar ms datos para ver si pueden encontrar datos factibles para soportar la respuesta (si encuentra los datos de soporte entonces reasuma haciendo la pregunta "por qu?), o regresar un paso y tomar el ltimo hecho conocido, sta es la causa cercana. Consejos para lograr el xito - Adherirse a los hechos. - Ser diligente, continuar preguntando por qu?, por qu?, por qu?, por qu

4.3 Herramienta: Anlisis de rbol de Fallas


PROBLEMA

Causa 1

Causa 2

Causa 3

No hay hechos de soporte

Causa 4

Figura 3. Anlisis de rbol de fallas Qu es: Una tcnica deductiva que se centra en una falla o accidente del sistema. El rbol de Fallas es un modelo grfico que muestra una combinacin de fallas de los equipos y fallas humanas/sistemas que en conjunto forman una falla de un sistema. Cundo usarlo: Si se tiene una sola falla o un solo accidente que tiene mltiples causas. Por qu usarlo: "Una imagen vale ms que 1000 palabras" con un simple vistazo se muestra la interrelacin y la complejidad de la causa. Cmo usarlo: Usar las puertas lgicas de Boolean para describir los posibles eventos y causas. Y: tanto eventos como condiciones deben satisfacerse. 0: cualquier condicin puede ocasionar el problema. Construir el diagrama de todas las causas posibles. Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la informacin preliminar. Eliminar las causas para las cuales se cuenta con datos de desaprobacin. Los elementos restantes son causas prximas basadas en hechos.
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Consejos para lograr el xito - Consultar a todos los expertos para ayudar a determinar las causas posibles. - Tener en cuenta que las causas pueden ser de dos tipos: Fallas temporales: pueden aliviarse a s mismas, los hechos son difciles de encontrar. Fallas permanentes: necesitan ser reparadas antes de volver al trabajo, los hechos tienden a ser obvios.

4.4 Herramienta: Anlisis de Cambio

Qu pas ahora?

Qu pas antes?

Qu cambi ?

Figura 4. Anlisis de cambio Qu es: El anlisis de cambio es otro mtodo de diferenciacin utilizado para ayudar a identificar causas prximas y causas posibles. Por qu usarlo: Es de mucha ayuda ponerlo por escrito para que todo el equipo lo vea. Igualmente, la comparacin ayuda a resaltar las diferencias; estas diferencias pueden estar relacionadas con la causa. Cmo usarlo: - Analizar/Listar los hechos importantes acerca de la situacin actual. - Analizar/Listar los hechos importantes acerca de tiempos anteriores cuando el problema no ocurra. Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la informacin preliminar. - Comparar las dos Listas anteriores: a) Listar todas las diferencias conocidas (basadas en hechos) = causas prximas y b) Listar todas las posibles diferencias = causas posibles. - Analizar cada causa para ver si pueden ocasionar el problema. Si la respuesta es s, se debe mantener como causa probable; si no, eliminarla de la lista. Consejos para lograr el xito: - Usar esta tcnica para hacer preguntas en las entrevistas puede ser de ayuda. - Recuerde: no todas las diferencias o cambios son causas.

4.5 Herramienta: rbol Lgico de Fallas

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Figura 5. rbol Lgico de Fallas Qu es: La herramienta de rbol Lgico de falla permite representar grficamente las relaciones de causa y efecto que nos conducen a descubrir los eventos de falla y la causa raz del problema. Cundo usarlo: Como la primera etapa del Anlisis de Causa Raz; luego de plantear el problema. Por qu usarlo: Permite comprender un patrn en un mar de caos. Es un proceso ordenado donde las hiptesis son verificadas con base en hechos, lo cual facilita la identificacin de las causas raz- fsica, humana y latentes. Cmo usarlo: - Describir el evento de Falla: encabezando el diagrama se debe especificar la falla funcional del equipo o sistema, es decir, la forma como se observ la detencin o parada del equipo o sistema. - Describir los Modos de Falla que originaron el evento de falla. Estos modos de falla son las evidencias fsicas de la prdida de la funcionalidad de un equipo o sistema; se sugiere no descartar los modos de falla que parezcan extraos, siempre y cuando tengan criterios bien fundamentados. - Identificar todas las hiptesis que dieron origen al modo de falla (el cmo). Hacer uso de la Herramienta de Lluvia de Ideas, consulta con expertos, fallas similares ocurridas en el pasado, etc. - Determinar y verificar las causas fsicas / inmediatas (causas directas). Para determinar las causas de la falla, es de utilidad preguntarse: Cundo ocurre?, a qu hora ocurre?, qu efectos tiene?, por qu ocurre?, qu condiciones especiales se presentaron o existan y qu modificaciones se han realizado?, cmo ocurre? - Determinar y verificar las causas raz humanas. Se puede utilizar como gua la Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Hombre/Sistemas para identificar los Factores Personales relacionados con las causas humanas (Metodologa TASC).
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Determinar y verificar las causas raz- latentes. Se puede utilizar como gua la Herramienta de Lista Verificacin de la Interrelacin Hombre/Sistemas para identificar los Factores de Trabajo relacionados con las causas del medio ambiente (Metodologa TASC). Consejos para lograr el xito: - Los bloques de causas de falla se utilizan para determinar cmo y porqu el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado; se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad - Las hiptesis de cada nivel del rbol lgico requieren ser verificadas (aceptadas o rechazadas). Debe ser exhaustivo, no conformarse con una respuesta fcil u obvia. - Aquellas hiptesis que no pueden ser verificadas deben ser tenidas en cuenta con el fin de identificar qu acciones correctivas se deben implementar para minimizar eliminar su efecto. - Los hechos deben soportarse con observacin directa, documentacin y algunos conceptos tcnicamente soportados No pueden ser rumores ni suposiciones!. - Detener el proceso hasta identificar nicamente las causas humanas puede ocasionar que el proceso de Anlisis de Causa Raz se parezca a una cacera de brujas.

4.6 Herramienta: Diagrama Espina de Pescado (Causa y Efecto)

Figura 6. Diagrama espina de pescado Qu es: Un diagrama de Espina de Pescado es un proceso estructurado para visualizar e identificar todas las causas posibles de un problema. Cundo usarlo: Despus de determinar las causas prximas (basadas en hechos). Por qu usarlo: Completar el diagrama de Espina de Pescado estimula un pensamiento divergente. Esto ayuda a mantener un enfoque abierto y a no perder ninguna causa posible. Cmo: - Dibujar un diagrama de Espina de Pescado tal como ilustra la figura, colocando la causa prxima como la cabeza del diagrama de Espina de Pescado. - Llenar el diagrama de Espina de Pescado contestando la pregunta "qu podra causar el problema? - Buscar causas en cada una de las reas anotadas: Proceso, Interface Hombre/Sistemas, Equipo y Materiales, y Procedimientos.
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- Se recomienda utilizar lluvia de ideas para recolectar la informacin preliminar. Consejos para lograr el xito: - Ser exhaustivo, no conformarse con una respuesta fcil u obvia (generalmente esto resulta muy fcil y se pueden perder algunos elementos importantes que deben ser considerados). - Se puede usar esta herramienta conjuntamente con la lista de revisin de Interface Humana/Sistemas. - Como soporte se puede realizar inicialmente una lluvia de ideas para identificar la mayor cantidad de posibles causas del problema en estudio. - Buscar personas que puedan aportar a identificar causas del problema, - Agrupar las posibles causas identificadas por temas afines, lo cual ayuda a establecer las espinas principales que se desprenden de la columna del diagrama.

4.7 TASC Tcnica Anlisis Sistemtico Causa Raz FACTORES PERSONALES Capacidad Fsica/Fisiolgica Otras incapacidades fsicas temporales. Incapacidades temporales Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados Capacidad de movimiento corporal limitada Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) Visin defectuosa Audicin defectuosa Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) Incapacidad respiratoria Capacidad Mental/Sicolgica Temores y fobias Problemas emocionales Enfermedad mental Nivel de inteligencia Incapacidad de comprensin Falta de juicio Escasa coordinacin Bajo tiempo de reaccin Aptitud mecnica deficiente Baja aptitud de aprendizaje Problemas de memoria Falta de Conocimiento Falta de Experiencia Orientacin deficiente Entrenamiento inicial inadecuado Reentrenamiento insuficiente Ordenes mal interpretadas Falta de Habilidad Instruccin inicial insuficiente Prctica insuficiente Operacin espordica Falta de preparacin Tensin Mental o Sicolgica Sobrecarga emocional Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones externas Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia. Exigencia de una concentracin/percepcin profunda Actividades "insignificantes" o "degradantes" Ordenes confusas Solicitudes conflictivas Preocupacin debido a problemas Frustraciones Enfermedad mental
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HERRAMIENTAS PARA ANLISIS DE CAUSAS PLANEACIN Y GESTIN INTEGRAL VICEPRESIDENCIA CORPORATIVA DE ESTRATEGIA Y CRECIMIENTO ECP-VEC-I-010 Tensin Fsica o Fisiolgica Lesin o enfermedad Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea Fatiga debido a la falta de descanso Fatiga debido a sobrecarga sensorial Exposicin a riesgos contra la salud Exposicin a temperaturas extremas Insuficiencia de oxgeno Variaciones en la presin atmosfrica Insuficiencia de azcar en la sangre Ingestin de drogas Elaborado 24/07/2012 Versin: 2

Motivacin inadecuada El desempeo subestndar es ms gratificante El desempeo estndar causa desagrado Falta de incentivos Demasiadas frustraciones Falta de desafos No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo No existe inters para evitar la incomodidad Sin inters por sobresalir Presin indebida de los compaeros Ejemplo deficiente por parte de la supervisin Retroalimentacin deficiente en relacin con el desempeo Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto Falta de incentivos de produccin

Tabla 1. Ejemplo de lista de verificacin interfaz humana (factores personales). Qu es: Estos listados de verificacin de la interfaz humana /sistemas estn basados en la creencia de que los humanos no se comprometen intencionalmente en actos estpidos o irracionales. Cundo usarlo: Siempre que haya participacin humana. Por qu usarlo: Para asegurar el enfoque en la causa y no en la culpa. Cmo usarlo: Utilizar las listas de verificacin vigentes disponibles en la Herramienta GRI, para desarrollar la lista de causas posibles. Consejos para lograr el xito: - Tratar de ponerse en los zapatos de la otra persona". - Revisar las anotaciones de la entrevista con este listado en mano puede ayudar a resaltar un asunto o una causa potencial. - Si se piensa que no se est siguiendo un procedimiento preguntar por qu? - Durante una visita al sitio o durante un recorrido por el campo debe concentrarse en aquellas situaciones propicias de error (controles espejo, deficiencias en equipo / en la rotulacin de los instrumentos, deficiencia en aseo y limpieza, - A menos que los hechos prueben lo contrario, debe suponer que nadie comete errores adrede es necesario buscar hasta encontrar la razn. 5. CONTINGENCIAS No aplica. RELACIN DE VERSIONES Versin Fecha Cambios
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Elaboracin del documento. Se realizan modificaciones en las generalidades relacionadas con los formatos para anlisis de causas. Se eliminan los formatos derogados y se especifica que el Reporte de Hallazgos debe realizarse en el formato ECPVEC-F-026

Para mayor informacin sobre este documento dirigirse a quien lo elabor, en nombre de la dependencia responsable: Elabor: Angela Rodrguez, Carolina Hernndez Telfono: 51106 - 52299 Buzn: angelavi.rodriguez@hotmail.com carolina.hernandez@ecopetrol.com.co Dependencia: Vicepresidencia Corporativa de Estrategia y Crecimiento
Revis Aprob

YESID RODRIGUEZ Jefe Unidad Corporativa de Efectividad Organizacional

CAMILO MARULANDA Vicepresidente Corporativo de Estrategia y Crecimiento

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