F014EPE (digo de le(tura V060813 &+ E!

T EV$STA P+ *in (llenado por el digitador)

Cdigo de Postulante (llenado por el digitador) Validado por O,i(ina Ad*isin#

d9a *es Atendido por $n,or*es#

1ora

0$CAA DE $!SC $PC$B! D$V$S$B! EPE AD'$S$B! &01:C0

12N
Escriba claramente en letra imprenta y mayscula. NO UTILICE LPIZ.

10N

8N *.*

A. TIPO DE ING E!O

Veri,i(a(in de (digo 304 305 30! 3(0 EPE, con estudios superiores previos completos EPE, con estudios superiores previos incompletos EPE, con estudios superiores previos completos "#$ Indsutrial % &dministracin EPE, con estudios superiores previos incompletos afines "acultad de Ingeniera 306 307 30' 3()

(DATOS PE SO!A"ES#T$PO DE $!% ESO)

EPE, sin estudios superiores previos EPE, (slo carreras de Ingeniera, estudios superiores completos previos no afines EPE, con estudios superiores previos incompletos "#$ Industrial % &dministracin EPE, con estudios superiores previos completos afines "acultad de *egocios
(PE SO!A"# &)

". DATO! PE !ONALE!

$'PO TA!TE# Colo(ar sus apellidos ) no*+res de igual ,or*a -ue en su D!$ o partida de na(i*iento Apellido Paterno Apellido 'aterno !o*+res Se.o
+ "

(.)

Cdigo de persona

Do(u*ento de $dentidad 1 1

#*I

Pasaporte

,+

-arn. E/t0

!/*ero

0e(1a de na(i*iento Dire((in

(Calle45r4 A67)

2r+ani3a(in Pro6in(ia -asa "a/ -elular Estado Ci6il

$oltero (PE SO!A"# &) -asado

Distrito Tel8,onos E*ail

!a(ionalidad
#ivorciado

P 2iudo

C. DATO! DEL PAD E O APODE ADO

ela(in Apellido Paterno Apellido 'aterno !o*+res Se.o + " Tel8,ono E*ail Padre +adre &poderado O(upa(in

(.)

D. DATO! DE IN!C IPCI#N

Colegios
-digo (llenado en Informes

*.(
Categor9a
*om3re del -olegio

Veri,i(a(in de (digo

Cupn

!/*ero
#istrito

3ero :to ;to A<o de egreso Carrera 33( 4)( 4)) 475 &dministracin de Empresas &dministracin de 6anca % "inan7as &dministracin de 8otelera % 9urismo &dministracin % :er0 #el Emprendimiento 3)0 3(! 474 0(! +ar4eting *egocios Internacionales Ingeniera -ivil Ingeniera Industrial
("A=O A"#1)

456 0)( 3(' 45)

Ingeniera de 5edes % -omunicaciones0 Ingeniera de $istemas -onta3ilidad Ingeniera Industrial "#$

E. DATO! LA"O ALE!

-digo (llenado en Informes

(.*

Cdigo Dire((in
(Calle45r4 A67)

E*presa 2r+ani3a(in Pro6in(ia E*ail

(ACAD>'$CO#3)

Distrito Cargo

$. DATO! ACAD%&ICO!
-digo (llenado en Informes

(.(

Cdigo Dire((in Carrera (ursada 0e(1a de egreso ;8a ingresado antes a la <P-= $i su respuesta fue afirmativa ;se matriculo=? 1

$nstituto de pro(eden(ia

1
$I $I *> *>

!i6el a(ad8*i(o o+tenido

0ir*a del apoderado #eclaro no @allarme en la condicin dado de 3aAa de la <niversidad Peruana de -iencias &plicadas (<P- 0 #eclaro Bue la informacin Bue proporciono a la <P- es vera7 % legtima, Bue @e reci3ido % aceptado la fec@a de mi entrevista 1 evaluacin especificada en mi 9arAeta de inscripcin as como la ,ectura para la Entrevista, el +aterial de -onvalidacin, el -ronograma de &dmisin, el "romulario de Eleccin de $ede % el 5eglamento de &dmisin de la <P- Bue me comprometo a respetar0 #eclaro conocer Bue los derec@os acad.micos % administrativos pagados en el proceso de admisin no son matera de devolucin0 (5eglamento de &dmisin F <P0e(1a 1

0ir*a del postulante 1

O$ICINA DE AD&I!I#N ' UPC

so% una persona sin discapacidad marcar con una C su eleccin so% una persona con discapacidad DD DD Para acreditar su condicin de discpacidad de3e presentar en la >ficina de &dmisin de la <P- la "ic@a de 5egistro de #iscapacidad de la <P- "ormato "0!(P5E as como el -ertificado o 5esoloucin de discapacidad emitida por el ->*&#I$ dentro de los tres das Etiles siguientes a la fec@a de su inscripcin como postulante0

#e acuerdo al artculo 60' del 5eglamento de &dmisin dela <P- declaro voluntariamente Bue?

SE?O D$%$TADO # PO 0AVO

EV$SA

E%$ST O DE DATOS E! A'=AS CA AS @ DA Vo=o

F014EPE

DOC2'E!TAC$B! ED2E $DA PA A POST2"A SE%E! 'ODA"$DAD DE AD'$S$B! CA T$""A DE VE $0$CAC$B! A SE ""E!ADA PO CO2!TE DE $!0O 'ES ((olo(ar una F so+re el

->* E$9<#I>$ $<PE5I>5E$ ->+P,E9>$

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"ic@a de inscripcin

#*I

D
GH )4 aIos GH )4 aIos GH )4 aIos GH )4 aIos GH )4 aIos

-artas de certificacin de e/periencia la3oral GH ) aIos -ertificados de estudios superiores completos -onstancia de pago de derec@os GH 70 cr.ditos completos completos GH 70 cr.ditos GH 70 cr.ditos GH 3 aIos GH 5 aIos GH 5 aIos GH ) aIos GH 3 aIos GH 3 aIos GH 5 aIos

-ertificado de no 3aAa disciplinaria

,os documentos se presentan en versin original o copia legali7ada

D #*I o pasaporte o carn. de e/tranAera

P OCESO DE SO"$C$T2D DE CO!VA"$DAC$O!ES# ($lo para aBuellas modalidades de postulacin Bue lo prevea el 5eglamento de &dmisin Por la presente el postulante deAa constancia de @a3er sido informado so3re el procedimiento de convalidaciones, as como de @a3er reci3ido el material para el proceso de convalidacin de cursos? -ontraseIa de acceso a Intranet, $o3res de convalidacin, 8oAa de procedimiento con indicacin de lin4 de acceso % fec@a de presentacin de documentos a la >ficina de &dmisin0 (El material mencionado @a sido entregado en caso Bue el postulante @a%a manifestado el reBuerimiento de reali7ar el procedimiento de convalidaciones 0 El postulante se compromete a cumplir % respetar todas las normas % reglamentos de la <P-0 &demLs declara conocer Bue el valor a pagar se registra por cada curso Bue solicite convalidar, de acuerdo al monto vigente en -aAa de la <P- % Bue en caso ser incorporado como alumno, se @arL efectivo a partir de la cuota inmediata posterior al inicio de clases0

P OCESO DE $!CO PO AC$B!# El postulante deAa constancia Bue conoce la informacin necesaria para incorporarme como alumno (de apro3ar en el -oncurso de &dmisin % aceptarla en su totalidad, se compromete a respetar % cumplir todos los reglamentos de la <niversidad Peruana de -iencias &plicadas (<P- , as como aceptar Bue los montos a3onados no son materia de devolucin0 #e igual manera, declara conocer los alcances de la ,e% *M )''47, ,e% de Proteccin a la Economa "amiliar respecto del pago de pensiones en Institutos, Escuelas $uperiores, <niversidades % Escuelas de Postgrado PE3licos % Privados0

SE?O D$%$TADO # PO 0AVO

EV$SA

E%$ST O DE DATOS E! A'=AS CA AS @ DA Vo=o