UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn

MANEJO DE ESPACIO EN DENTICIN MIXTA TEMPRANA

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

ANDREA GABRIELA ROJO QUEVEDO

LIMA - PER 2010

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESOR

: : :

Dr. Orlando Tuesta Da Cruz Dr. Guido Perona Miguel de Priego Dr. Edgar Quenta Silva

FECHA DE SUSTENTACION

12 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO

APROBADO

A Dios. A mis padres, A Maca y Miguelita.

AGRADECIMIENTOS

Al Doctor Edgar Quenta Silva, por su paciencia y tiempo.

RESUMEN

El apiamiento antero inferior en denticin mixta contina siendo uno de los problemas ms tratados en la prctica dental es por ello que se realiza el tratamiento temprano para intervenir el desarrollo de las maloclusiones que produce. Los tratamientos tempranos para cada tipo apiamiento son: En apiamiento leve cuando tenemos una DAD (discrepancia alveolo dentario) de 2mm, se realiza la observacin o desgaste de caninos. Para apiamiento moderado con una DAD de 3 a 7 mm utilizamos la gua de erupcin o expansin de los maxilares y para el apiamiento severo, con una DAD de 7 a 9 mm, aparte de los dos tratamientos previos se puede realizar la extraccin seriada. Tambin se seala que una DAD de 10 mm a ms debe ser derivada y tratada por el especialista, ya que son casos complejos y deben ser tratados con mayor cuidado.

PALABRAS CLAVES: Denticin mixta, maloclusin

LISTA DE ABREVIATURAS

Mm DAD ATP ERM % +/T1 T2 T3

Milmetros Discrepancia alveolo dentaria Arco transpalatino Expansin rpida de maxilar Porciento Ms o menos Tiempo 1 Tiempo 2 Tiempo 3

NDICE DE TABLAS

Tabla 1. Grado DAD y su tratamiento

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NDICE DE IMGENES

Imagen 1 Erupcin de los incisivos Imagen 2 - Espaciamiento secundario Imagen 3 - Maloclusin Clase I Imagen 4 - Esquematizacin de la exfoliacin prematura de los caninos deciduos por falta de espacio para la erupcin de los incisivos laterales Imagen 5 - Erupcin de incisivos maxilares. Se observar la diferencia de tamao entre los dientes deciduos y permanentes. Imagen 6 - Discrepancia alveolo dentaria Imagen 7 - Paciente con apiamiento leve, mnima lingualizacin del incisivo central derecho. Imagen 8 - Describe el desgaste la ubicacin del desgaste de caninos para aliviar el apiamiento Imagen 9 - ATP Imagen 10 - Arco lingual. Tomado de Imagen Placa de Hawley activa. Imagen 11- Gua de erupcin. Desgastes de caninos, y molares deciduas. Imagen 12- Placa de Hawley activa. Imagen 13- Quad-Helix. A. Esquematizacin del Quad-Helix con posicin de brazos abiertos. B. Tratamiento con Quad-Helix. Imagen 14 - Regulador de Frankel II. Imagen 15 - Aparato de Haas, utilizad para ERM, en paciente masculino de 9 aos, con deficiencia de crecimiento maxilar.

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NDICE Pg. I. II. INTRODUCCIN MARCO TERICO 01

II.1 TRANSICIN DE DENTICIN DECIDUA A DENTICIN PERMANENTE: DENTICIN MIXTA II.2 PRIMER PERIDO: DENTICIN MIXTA TEMPRANA II.2.A ERUPCIN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE II.2.B ERUPCIN DE LOS INCISIVOS II.2.B.1 ERUPCIN DE LOS INCISIVOS MANDIBULARES II.2.B.2 ERUPCIN DE LOS INCISIVOS MAXILARES II.3 MALOCLUSIN CLASE I II.3.A PRDIDA PREMATURA DE CANINOS DECIDUOS II.3.B RIESGO INCISIVO II.3.C APIAMIENTO ANTERO INFERIOR II.4 TRATAMIENTO TEMPRANO II.4.A II.4.B II.4.C CONCEPTO INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TEMPRANO ANLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICIN MIXTA 02 02 02 03 04 05 07 07 09 10 13 13 13 14 16 16 16 18 18 19

II.4.C.1 MEDICIN DEL ESPACIO DISPONIBLE II.4.C.2 MEDICIN DEL ESPACIO REQUERIDO II.4.C.3 ANLISIS RECOMENDADOS II.4.D MANEJO DEL APIAMIENTO DENTARIO ANTEROINFERIOR

II.4.D.1 CLASIFICACIN Y PROBABILIDADES DE TRATAMIENTO II.4.D.2 APIAMIENTO LEVE

II.4.D.3 APIAMIENTO MODERADO A. EXPANSIN MAXILAR A.1 EXPANSIN LENTA A.2 EXPANSIN PASIVA A.3 EXPANSIN RPIDA DEL MAXILAR II.4.D.4 APIAMIENTO SEVERO

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III. IV.

CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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I. INTRODUCCIN El apiamiento dentario es un problema muy comn entre la poblacin, ha sido estudiado por diferentes autores a nivel mundial, siendo una de las tantas razones por la cual el paciente acude a consulta. Una de las mejores maneras de tratarlo es mediante el tratamiento ortodntico. Desde la niez se puede observar en el paciente apiamiento al momento de la erupcin de los incisivos permanentes, siendo til una intervencin temprana que tiene como objetivo intervenir el desarrollo de una maloclusin, tratando de reducir el tiempo de trabajo en la denticin permanente. Hay diferentes tipos de intervencin temprana segn el grado de apiamiento que tenga el paciente, antes de elegir el mtodo de intervencin el profesional necesita haber

realizado un diagnstico correcto, que justifique porque se realiza la intervencin temprana y no se espera hasta que el paciente este en denticin permanente. El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura concerniente a la denticin mixta temprana, tratando de recopilar diferentes tratamientos y opciones para el manejo del problema ms comn en esta etapa: El apiamiento dentario antero inferior por discrepancia en la longitud de arco con el material dentario y su intervencin temprana.

II. MARCO TERICO II.1 TRANSICIN DE DENTICIN DECIDUA A DENTICIN PERMANENTE: DENTICIN MIXTA Con la erupcin del primer diente permanente entre los cinco aos y medio, y seis aos se entra en la llamada denticin mixta, etapa en la que encontramos en boca dientes deciduos como dientes permanentes. 1, 2 En esta etapa la denticin es sometida a diversos cambios dados por diferentes factores, entre ellos los factores ambientales, por eso esta etapa es sumamente propicia para instaurar medidas preventivas y/o interceptivas para el manejo de los diferentes problemas ortodnticos. 1 Los periodos de desarrollo de la denticin mixta estn divididos en dos: Denticin mixta temprana, cuando erupcionan los incisivos centrales, laterales y primeras molares de ambos maxilares y denticin mixta tarda cuando erupcionan los caninos, premolares y el segundo molar permanente. 1, 2 II.2 DENTICIN MIXTA TEMPRANA

Este periodo empieza con la erupcin del primer molar permanente, pero tambin se puede dar el caso que ocurra la erupcin primero del incisivo central inferior, lo cual no tiene mayor repercusin clnica en el desarrollo futuro de la oclusin. Al trmino de esta etapa vamos a encontrar en boca los primeros molares y los 8 incisivos permanentes. 1 II.2.A ERUPCIN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE Los primeros molares permanentes erupcionan distalmente a los segundos molares deciduos, ejerciendo contacto con ellos, pero teniendo espacio suficiente para que se ubiquen dentro del arco. Este espacio se debe al crecimiento de los maxilares en esa zona, dado por el proceso de resorcin y aposicin sea a nivel posterior de la mandbula. Los primeros molares son guiados hacia la oclusin por las superficies distales de los segundos molares deciduos, y la relacin entre ambos est dada ntegramente por la posicin previa de los segundos molares deciduos, (ejemplo una relacin de plano terminal recto), si las dimensiones mesiodistales de sus coronas son ms o menos

iguales, la relacin sagital en sus superficies distales ser similar. Pero si el molar mandibular es considerablemente ms grande se formar un escaln mesial y como consecuencia una normoclusin. 1 Si el arco inferior es espaciado, al erupcionar la primera molar permanente se va a dar el deslizamiento mesial temprano, que se traduce en una prdida de longitud del arco al cambiar el plano terminal de recto a mesial, y esto permite que los primeros molares permanentes tengan una relacin normal.1 Si el maxilar inferior presenta una denticin decidua sin espacio, debido a la ausencia del espacio primate, no se produce deslizamiento, y en ese caso las molares presentaran una relacin cspide- cspide. 1 La transicin de una relacin molar cspide cspide a una Clase I, es posible gracias a dos mecanismos: 1) La diferencia de crecimiento entre los maxilares, ya que el maxilar inferior crece menos y su patrn de crecimiento a esta edad es caracterizado por un mayor crecimiento anterior. 2) La presencia o existencia de un espacio libre mayor en el arco maxilar inferior, llamado el espacio libre de Nance o Leeway space, que termina con la migracin mesial del molar mandibular, mayor que en el maxilar. 1, 3 Cabe destacar la importancia evolutiva de la oclusin de los primeros molares durante el cambio de denticin decidua a permanente, ya que mecanismos como la formacin inmediata de un escaln mesial, el deslizamiento mesial del primer molar inferior por efecto del cierre del espacio primate o el deslizamiento mesial tardo generan cambios buscando la normalidad. II.2.B ERUPCIN DE LOS INCISIVOS Poco despus de que los primeros molares permanentes estn oclusin, comienza el reemplazo de los incisivos. Su secuencia de erupcin es normalmente la misma de los dientes deciduos: incisivos centrales inferiores, centrales superiores, laterales inferiores, y laterales superiores. La transicin de denticin decidua a permanente en el sector anterior de ambos maxilares es diferente para ambos. Los incisivos ocupan el rea apical anterior, que se encuentra delimitada por las caras mesiales de los caninos deciduos, y en sentido sagital estn limitadas por las corticales

lingual y labial de los maxilares. Entonces el espacio disponible para la erupcin de los incisivos en los maxilares esta determinado mayormente por la forma, estructura y tamao del rea apical anterior.
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Imagen 1 Erupcin de los incisivos (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007:64)

II.2.B.1 ERUPCIN DE LOS INCISIVOS MANDIBULARES Antes de iniciarse la erupcin, todas las coronas estn situadas lingualmente a sus predecesores. Los incisivos centrales, se encuentran ms o menos perpendiculares al plano oclusal, sin cruzar la lnea media y tienden a erupcionar de acuerdo con la posicin que tienen dentro del hueso, mientras van emergiendo se van ubicando en su localizacin futura.1,
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Despus que los incisivos centrales deciduos exfolian, sus sucesores emergen muy prximos, lingualmente y bajo la influencia de la lengua, se mueven hacia labial hasta tomar su posicin armoniosa en el arco. 1

Luego de que los incisivos centrales alcanzan el plano oclusal, empiezan a erupcionar los incisivos laterales, los cuales estn situados ligeramente ms hacia lingual, se pueden presentar sobrepuestos por los caninos en grado variable, dependiendo del rea apical anterior. 1 En caso de un rea apical grande, no habr impedimento para su erupcin y casi no hay desplazamiento de los cuatro dientes. Si la base es mediana, el mecanismo de desplazamiento de los dientes deciduos puede conducir a un aumento de la distancia intercanina, y si la base es pequea, el desplazamiento de los dientes puede no ser suficiente, en cuyo caso una o ms de las races de los primarios puede ser reabsorbida y exfoliar prematuramente. 1 La colocacin de los dientes dentro del rea difiere de la relacin entre el espacio disponible y el requerido. En presencia de un rea apical grande, generalmente asociada a diastemas entre los dientes deciduos, habr una condicin favorable para la transicin de los incisivos; contrariamente en el caso que no haya diastemas y cuya rea apical sea pequea, seria problemtico el posicionamiento de todos los incisivos en el segmento de arco que les corresponde. En presencia de una denticin decidua cerrada se produce un espaciamiento secundario, que est dado por el movimiento lateral de los caninos deciduos al erupcionar los incisivos laterales permanentes, producindose un incremento en la distancia intercanina. Este espaciamiento tambin se produce en la erupcin de los incisivos centrales maxilares y repercute en la ampliacin correspondiente del arco superior. 1, 4, 5 La erupcin de los incisivos laterales mandibulares es realmente importante, ya que establece un cambio en el ancho intercanina, aumentndolo en su pico ms alto al momento de erupcionar y ejercer fuerza sobre los caninos, movindolos hacia distal. 1, 4 Los incisivos centrales y laterales al erupcionar muestran un apiamiento en promedio de 1.6 mm en los varones y de 1.8 mm en las mujeres, pero esto se resuelve con el aumento de la distancia intercanina y de longitud de arco cuando las coronas de los laterales han erupcionado totalmente. 1

II.2.B.2 ERUPCIN DE LOS INCISIVOS MAXILARES El rea apical anterior en el maxilar est determinada principalmente por el tamao, forma y orientacin de la abertura piriforme. Los incisivos maxilares centrales, estn ubicados muy cercanos a la parte anterior del piso nasal, separados uno del otro por la sutura media intermaxilar. 1 Primero se encuentran ubicados lingualmente, pero no emergen de esta manera debido a su inclinacin labial; se protruyen labialmente por delante de donde estuvieron los incisivos centrales deciduos y establecen contacto con el labio superior y luego con los incisivos mandibulares y el labio inferior, razn por la que modifica su inclinacin, posicionndose en el arco, ocupando los espacios fisiolgicos incluyendo los espacios primates. 1 Con la erupcin de los incisivos centrales ocurre el mayor impulso para el crecimiento transversal del maxilar a nivel del campo incisivo, alrededor de 4.5 mm por la diferencia de anchos en sentido mesio-distal con sus predecesores. 1 Los incisivos laterales tienen mayor dificultad para asumir su posicin dentro del arco. Tienen una va de erupcin mas a labial que los incisivos centrales, posicin que es compensada por la fuerza del labio, colocndolos despus en lnea con los incisivos centrales. Esto mayormente sucede despus de la emergencia de los caninos, a menos que el espacio disponible sea ms que el adecuado. Si el espacio no fuera el suficiente para que el movimiento hacia labial se realice, habr un cambio en la va de erupcin y posicin. 1

Imagen 2 Espaciamiento secundario (Tomado de Luz DEscrivan de Saturno. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007:64) II.4 MALOCLUSION CLASE I

Imagen 3 Maloclusin Clase I (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007: 311)

El problema de maloclusin clase I, en denticin mixta es un problema frecuente entre los pacientes tratados. Como se describe en el cuadro hay diferentes dimensiones de este problema, como diferentes etiologas. El deber del profesional es saber reconocer frente a qu problema est tratando y as indicar el mejor tratamiento. Ciertos problemas relacionados con el segmento anterior del arco dentario son considerados como signos de una discrepancia verdadera o hereditaria y un signo de que hay un problema a la vista. 1, 2 II.3.A PRDIDA PREMATURA DE CANINOS DECIDUOS La prdida prematura los caninos deciduos puede estar dada por dos razones bsicamente, una de ellas puede ser caries dental, donde realizar un tratamiento pulpar ya no es viable, y se toma como nica solucin la exodoncia la pieza. Otra opcin es la prdida

prematura de los caninos, por la reabsorcin temprana de sus races, quienes son reabsorbidas por los incisivos laterales permanentes en su transicin para la erupcin. 1, 5 Aunque el hecho de que se pierdan los caninos tempranamente favorece al alineamiento de los incisivos, este factor impide el momento que la fuerza de los caninos empuje a los incisivos laterales hacia distal, aumentando ah en su mximo la distancia intercanina, comprometiendo el espacio de los dientes posteriores. 1, 5

Imagen 4 Esquematizacin de la exfoliacin prematura de los caninos deciduos por falta de espacio para la erupcin de los incisivos laterales (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007: 374)

Si hay prdida solo unilateral, la lnea media ser desviada por el corrimiento de los incisivos laterales, en este caso se debe de pensar bien si extraer o no el otro canino, ya que la lnea media no se corrige por s sola. En caso de la prdida prematura o exodoncia de los dos caninos, la mejor opcin es colocar un arco lingual como mantenedor de espacio. 1, 5, 6 Lindsten, O gaard y col. concluyeron que los nios que tienen prdida prematura de los caninos deciduos, tienen menor longitud de arco comparndolos con presentan este problema.
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nios que no

M. Ozgur Sayna; y Hakan Turkkahramanb, en el 2006, estudiaron el efecto de la exodoncia del canino inferior en la denticin mandibular, con una muestra de 32 nios en denticin mixta temprana fueron divididos en dos grupos. Un grupo de 16 pacientes fueron tomados como grupo control por no presentar un apiamiento mayor a 1.6 mm, y el otro grupo de 16 pacientes fue denominado grupo de tratamiento, ya que ellos tenan un apiamiento mayor a 1.6 mm. Se extrajeron los caninos deciduos del grupo de tratamiento, mientras el grupo control fue sometido a observacin. A ambos grupos se les realiz un anlisis cefalomtrico para medir la posicin del los incisivos en base al maxilar inferior. Como resultado final, luego de un periodo de observacin de un ao, se concluy que en el grupo de tratamiento los pacientes mostraron mayor retrusin de los incisivos permanentes y no hubo una diferencia significativa entre la longitud de arco, permetro de arco. 6 Esta retrusin se debe a la falta de los caninos deciduos, ya que ellos son parte del anclaje del sector anterior, y en su ausencia los incisivos colapsan frente a la fuerza de los labios. II.3.B RIESGO O COMPROMISO INCISIVO Se conoce como riesgo incisivo cuando existe la posibilidad que el espacio disponible para los incisivos permanentes no sea el suficiente. 3 Segn lo reportado por Moyers y col. los cuatro incisivos permanentes superiores tienen en promedio 8.2mm ms que sus predecesores, y los cuatro inferiores son 5.6 mm ms

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grandes que los suyos. Esa diferencia inversa de tamao es lo que se denomina riesgo o compromiso incisivo o pasivo de los incisivos. 1 Los diferentes mecanismos para compensar el riesgo incisivo actan por separados o en forma conjunta. Los podemos sealar como: Los espaciamientos interdentarios, distribuidos n ormalmente entre los incisivos primarios, que pueden variar entre 0 y 10 mm con un promedio de 4mm en la maxila y 3 mm en el maxilar inferior. 1, 3, 4, 7,8 Ancho intercanino. En el momento de erupcin de los incisivos, estos

erupcionan ligeramente hacia afuera produciendo un aumento en la distancia intercanina. Este incremento es de 3 mm aproximadamente en la mandbula y de 4.5 mm en la maxila. 1 Posicin de los incisivos: Los incisivos permanentes superiores erupcionan hacia vestibular con relacin a la posicin de los deciduos que les preceden, por lo cual se les nota ms sobresalientes. Esto es dado en un va eruptiva favorable.4 Reubicacin de los caninos en el arco mandibular: La erupcin divergentes de los incisivos laterales, provocan el cierre del espacio primate, reubicando los caninos hacia distal en un aproximado de 1.5 mm. 1 El riesgo incisivo ha sido clasificado segn su complejidad como favorable, precario e imposible, considerando todos los factores previamente mencionados, y el tipo de arcada decidua que presente el paciente. 9

II.3.C APIAMIENTO ANTEROINFERIOR Uno de los signos ms comunes que encontramos en la denticin mixta temprana es el apiamiento de los incisivos mandibulares, resultado de la diferencia de tamao entre los dientes permanentes y deciduos. 6, 8 Escrivans seala que es un hecho comprobado que una vez erupcionados los incisivos laterales mandibulares (alrededor de los 8 o 9 aos de edad), los arcos dentarios no experimentan incremento en su dimensin intercanina. 1 Esto se debe a que los incisivos

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laterales mandibulares, ejercen fuerza sobre el canino movindolo hacia distal, no habiendo en algn momento futuro otra fuerza que logre este caninos.
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movimiento de los

El apiamiento ha sido clasificado en base a su etiologa en cuatro grupos: genuino o primario, cuando hay una discrepancia del rea apical anterior y/o dientes muy grandes; secundario o sintomtico, cuando se debe a factores ambientales (caries mal restauradas o exodoncias), puede considerarse tambin una forma mixta, donde hay una concurrencia de las dos anteriores, y por ltimo, el terciario que es el que aparece en el periodo de postadolescencia. 9 Lundy y Richardson afirman que un apiamiento de 0.9mm se resuelve instantneamente desde el inicio de la erupcin de los incisivos permanentes hasta la erupcin del canino permanente. Esto ocurre por el mismo crecimiento, pero un apiamiento de ms de 1.6 mm no se resuelve de manera espontanea. 6, 10 Se han descrito diversos factores que pueden afectar el alineamiento de los incisivos: Espacios interdentales: diastemas presentes en la denticin y espacios primates. Estos espacios nos ayudan a ubicar los incisivos permanentes en el espacio de los incisivos deciduos, compensando la diferencia de tamao de las coronas, ya que los permanentes tienen un ancho mesiodistal mayor que los deciduos. 4 Distancia intercanina: medida desde la cspide del canino deciduo derecho al canino deciduo izquierdo, la cual seala cuando espacio hay aproximadamente para que se acomoden los incisivos permanentes. Foley y Wright sealaron que Chadha and Moores encontraron que el mayor aumento de esta medida se da al erupcionar los laterales. 4 Aumento del permetro de arco: Dado mayormente ya que los incisivos permanentes erupcionan ms hacia labial que los incisivos deciduos. 4 Diferencia de tamao entre los dientes deciduos y los permanentes: La diferencia de medida mesio-distal de los incisivos permanentes con los deciduos es un factor importante, ya que a veces en el espacio donde estuvieron los

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incisivos deciduos no pueden encajar los permanentes correctamente alineados, por la diferencia de tamao de las coronas. 4
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Bishara

tambin considera estos factores pero adicionalmente menciona

el cambio en la longitud de arco, la cual mayormente disminuye en el arco mandibular, en la transicin de denticin decidua a permanente. 2, 8

Imagen 5 Erupcin de incisivos maxilares. Se observa la diferencia de tamao entre los dientes deciduos y permanentes (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED .Colombia: Amolca; 2007: 65) Se han realizado estudios que han demostrado que con el paso de los aos la prevalencia de apiamiento va aumentando, Lindsten y col. estudiaron dos grupos de nios de una edad promedio de 9 aos de dos localidades diferentes, en dos pocas diferentes. Dos de los grupos fueron evaluados en 1960 y los otros dos grupos en 1980, estudiando as la prevalencia de apiamiento en los nios y dando como conclusin que los nios de 1960 tuvieron menor prevalencia de apiamiento que los nios de 1980. Mostrando as que segn pasan los aos este problema es ms comn, ya que factores ambientales, genticos entre otros influyen en la prevalencia del apiamiento, volvindolo a este en un problema comn para nuestros tiempos. 5

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Debemos de tener tambin en cuenta que el apiamiento de los incisivos fuera de los problemas estticos y oclusales tambin llegan a causar problemas periodontales, ya el apiamiento causa acumulo de placa blanda que puede convertirse en placa calcificada y esto genera inflamacin gingival que puede llegar a una bolsa periodontal.
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II.4 TRATAMIENTO TEMPRANO II.4.A CONCEPTO El tratamiento iniciado en denticin decidua o mixta, que se realiza para mejorar el desarrollo dental y esqueltico antes de la erupcin de la denticin permanente y cuyo objetivo es corregir o interceptar maloclusiones y reducir el tiempo de tratamiento en la denticin permanente. 4, 12, 13, 14 II.4.B INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO TEMPRANO Desde hace muchos aos se ha sugerido empezar el tratamiento de las maloclusiones de manera temprana, dicindose as que se puede lograr un resultado ms rpido y eficiente, no siendo necesario intervenir por un tiempo prolongado en el periodo de denticin permanente. 1, 15 Una indicacin que justifica el tratamiento temprano son situaciones que interfieran con los procesos normales de crecimiento y desarrollo de los maxilares. Se debe buscar la raz del problema, reconocer los factores que estn afectando el desarrollo y luego de eso interceptarlos y corregirlos. Puede haber diferentes factores, ya sean ambientales o genticos, generales o locales. 12, 13 El profesional debe tener en claro frente a qu problema est tratando, y poder realizar un tratamiento personalizado para cada caso, tomando en cuenta los picos de crecimiento al momento de intervenir. 12, 13, 15 White en Escrivans 1 seala 3 objetivos principales de la intervencin temprana: 1) Corregir problemas evidentes 2) Interceptar problemas en desarrollo

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3) Prevenir que problemas evidentes empeoren1 Muchas veces la razn por la que el paciente acude a consulta para un tratamiento temprano es porque los padres notan alguna desarmona facial externa, esto lo enfocamos en caractersticas faciales de pacientes con maloclusin Clase II y Clase III. 13 Es importante identificar las diferentes variaciones que puede haber en la mordida de los pacientes, como mordidas cruzadas anteriores o posteriores. Es posible que la naturaleza del problema pueda ser un problema dentario, esqueltico o ambos. 13 Si hablamos sobre problemas dentarios nicamente, podemos observar que muchas veces el operador es quien seala a los padres que el paciente tiene una posicin incorrecta de los dientes, entre las cuales encontramos mordidas cruzadas, mordidas en tijeras, apiamiento dentario, mordidas profundas entre otras. 13 Gianelly en Escrivans1 especifica el significado y desarrollo de este tratamiento en dos fases, aclarando que las metas de la fase I es eliminar el agente causal y corregir las relaciones esquelticas entre los maxilares con el fin de mejorar la funcin y la esttica facial, y por ltimo permitir el desarrollo normal de los arcos mejorando el resalte y la sobremordida para evitar traumatismo en los incisivos maxilares y a la vez reducir la necesitad de realizar exodoncias en la denticin permanente1. La fase II, comprende el proceso de finalizacin, una vez que se ha completado la erupcin de los dientes posteriores. 1, 4 Esta divisin del tratamiento se ha ido utilizando, sin tener un orden especfico de cuando empieza la fase-uno y cuando empieza la fase-dos, ya que en algunos casos est indicada la fase uno en la denticin mixta temprana y otros en la denticin mixta tarda. 4 Un punto que se debe tener en cuenta es que el trabajo se da con pacientes nios, necesitando en todo el tratamiento la cooperacin del paciente, punto que es de suma importancia, y no es fcil conseguir, ya que hay casos en que se coloca un aparato fijo o tal vez removible, y como es un paciente nio pierden los aparatos, los dejan de usar o tal vez no les dan el cuidado necesario. Es funcin del profesional manejar la conducta de los nios haciendo que el tratamiento sea lo menos pesado posible.

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II.4.C ANLISIS DE ESPACIO EN LA DENTICIN MIXTA Para realizar un buen diagnstico de apiamiento dentario, es importante determinar la relacin entre tamao de los dientes y la longitud de arco. 1, 2, 16 Cuando trabajamos en pacientes con denticin mixta, no podemos establecer realmente la relacin entre dientes y longitud de arco, porque todos los dientes permanentes no estn presentes en boca, entonces tenemos que aproximarnos a cul sera el diagnstico definitivo, teniendo en cuenta que un error de 2 a 3 mm puede generar un cambio total de tratamiento.
1, 2

El procedimiento consta de encontrar el espacio disponible, y el espacio requerido, para obtener la discrepancia. Entre estos datos podemos tener tres alternativas: a) Que el espacio requerido sea mayor que el espacio disponible, as tendremos una deficiencia en el permetro de arco y por consiguiente apiamiento. 1, 2 b) Que el espacio disponible sea mayor que el espacio requerido, as tendremos un arco espaciado. 1, 2 c) Que no haya diferencia entre los dos espacios, as no tendremos ni apiamiento ni espaciamiento. 1, 2 Relacionando los datos de esta manera:

Imagen 6 Discrepancia alveolo dentaria (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007: 64)

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II.4.C.1 MEDICIN DEL ESPACIO DISPONIBLE Hay diferentes maneras de saber cunto es el espacio disponible, uno de los mtodos ms utilizados es colocar un alambre sobre las superficies oclusales y bordes incisales a lo largo del arco, empezando por mesial del primer molar permanente hasta mesial de tu antmero. 1, 2 Otro mtodo es el mtodo de medicin por segmentos de Lundstron modificado, el cual mide por segmentos la longitud de arco, teniendo el siguiente orden: a) De mesial del primer molar permanente derecho a mesial del primer molar deciduo derecho. b) El ancho mesio-distal del canino deciduo derecho c) De distal del incisivo lateral derecho a mesial del incisivo central derecho. Luego se realiza la misma medicin en el lado izquierdo y se suman los datos, teniendo as el espacio disponible. 1, 2 II.4.C.2 MEDICIN DEL ESPACIO REQUERIDO Es la cantidad de espacio necesario en el arco dental para que los dientes permanentes puedan colocarse correctamente. 1, 2 Se mide el ancho de cada incisivo permanente y se suman los datos. Hay diferentes formas de medir el ancho de los dientes no erupcionados, utilizando radiografas, tablas pre calculadas o el uso ambos. 1, 2 Debemos de saber que ninguna de estas medidas es exacta, ya que las radiografas tienen un margen de distorsin, como las tablas que pre calculadas no son 100% aplicables en todos los casos.

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II.4.C.3 ANLISIS RECOMENDADOS a) ANLISIS DE MOYERS Moyers16 propuso la utilizacin de tablas de prediccin elaboradas en pacientes blancos de origen Norte Americano. Estas tablas son de gran uso, pero como se mencion antes, no son 100% aplicables en todos los pacientes, se pueden utilizar como un valor referencial. 16 Los pasos para poder realizar este anlisis en el maxilar inferior son: 1. Se obtiene el ancho mesiodistal de los incisivos mandibulares. 2. Se mide la zona de apoyo, tomada de distal del incisivo lateral hasta mesial de la primera molar permanente, esto sera el espacio requerido. 3. El producto de la medicin de los dientes anteriores se lleva a la tabla de prediccin del maxilar inferior, segn el sexo del paciente. Para obtener los datos del maxilar superior realizamos lo siguiente: 1. Se utiliza la suma de los dientes inferiores. 2. Se mide tambin de distal del incisivo lateral hasta mesial de la primera molar permanente. 3. La suma de los incisivos inferiores es un dato que volvemos a utilizar, esta vez buscando en la tabla pero ahora en los datos del maxilar superior. Irwin16 seala que se pidi el uso de las tablas al 50% en profesionales ms experimentados, y el 75% para los menos experimentados. 16 La diferencia entre el espacio disponible (que tomamos de la tabla) y el espacio requerido nos da como resultado la discrepancia alveolo dentaria (DAD). b) ANLISIS DE TANAKA Y JOHNSTON El mtodo de Tanaka y Johnston es otra tcnica de prediccin de espacio, no requiere radiografas ni de tablas de prediccin y da a conocer el tamao de los caninos y premolares permanentes no erupcionados en los dientes superiores e inferiores. 1, 3

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Estos datos se logran mediante la mitad de la suma del ancho mesiodistal de los cuatro incisivos inferiores y a esto se le suma 10,5 mm, que es igual a la anchura estimada de los caninos y premolares mandibulares, en un cuadrante. Adems, la mitad de los dientes a la cantidad de espacio necesario para la alineacin adecuada. 3 El espacio disponible se estima mediante la medicin del ancho mesiodistal de los cuatro incisivos inferiores, ms 11,0 mm es igual al ancho estimado de los caninos y premolares superiores en un cuadrante. 3 II.4.D MANEJO DEL APIAMIENTO DENTARIO ANTEROINFERIOR El apiamiento dentario antero inferior dado por la discrepancia entre la longitud de arco y el tamao de los dientes es uno de los problemas ms comunes que podemos observar en consulta cotidiana. 10, 17, 18 Sayin M y Trkkahraman H, realizaron un estudio en modelos del arco inferior de 60 nios en denticin mixta temprana. Se dividi el total de modelos en dos grupos segn el apiamiento anterior del maxilar inferior. El espacio disponible para los incisivos permanentes, el ancho total de los incisivos, la distancia intercanina, el ancho bimolar deciduo, ancho bimolar permanente, la distancia interalveolar, y la longitud del arco total se compararon entre el grupo con apiamiento y el grupo sin apiamiento, tratando de observar la variacin de estas medidas, dependiendo de si el arco era o no apiado. Mostrando que todos los factores menos el ancho de los incisivos inferiores fue considerablemente mayor en el grupo de arcos no apiados. 6 II.4.D.1 CLASIFICACIN Y PROBABILIDADES DE TRATAMIENTO Han sido clasificados en: Apiamiento Leve Apiamiento Moderado Apiamiento Severo

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Segn el tipo de apiamiento se ha buscado la mejor opcin de tratamiento, clasificndolas en:

Observacin Desgaste de caninos Gua de oclusin, que se da por desgastes en piezas deciduas o extracciones seriadas. Manejo por el especialista, eso dado cuando el operador que maneja el caso no es especialista, y no tiene la preparacin suficiente para realizar otro tipo de procedimientos, cuando se tiene una DAD es mayor a 10 mm. 4 Todo ha sido enfocado para empezar el tratamiento ortodntico temprano, ya que incisivos alienados es ms factible los incisivos

comenzar un tratamiento con los

apiados, ya que esto aumentara el tiempo de trabajo segn el caso tratado. 4

CATEGORA Leve

DAD 2 mm

TRATAMIENTO Observacin Desgaste de caninos Desgaste de caninos Exodoncia de caninos Gua de erupcin

Moderado

3-7 mm

Severo

Hasta 9 mm

Extraccin Seriada

Tabla 1. Grado DAD y su tratamiento

II.4.D.2 APIAMIENTO LEVE Diferentes autores han sealado que una DAD de 2 mm en el sector anterior de la arcada dentaria, en el momento de transicin en la dentadura es aceptado, y se dice que puede resolverse de manera natural por el mismo crecimiento de los maxilares. 1, 4

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Imagen 7. Paciente con apiamiento leve, mnima lingualizacin del incisivo central derecho. Una opcin de tratamiento cuando se presenta este tipo de apiamiento puede ser la observacin, esperando el alineamiento de los incisivos, esperando que al erupcionar completamente los incisivos laterales haya una mejora en este apiamiento. 1, 4 Luego de haber observado y notar que con la erupcin de los incisivos laterales no se ha solucionado el apiamiento, se puede realizar el desgaste de los caninos, el cual permitir la colocacin apropiada de los laterales en la arcada dentaria. Este desgaste se hace hacia mesial de los caninos, en un aproximado de 1.5 mm, luego de esto, se proceder a la observacin del desarrollo de la oclusin. 1, 4

Imagen 8. Describe el desgaste la ubicacin del desgaste de caninos para aliviar el apiamiento. Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007:384)

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II.4.D.3 APIAMIENTO MODERADO Se considera un apiamiento moderado cuando hay una DAD entre 4 y 7 mm. En esta situacin el objetivo es plantear un tratamiento para aliviar el apiamiento, conservando el espacio disponible. 1, 4 En algunos casos se dice que el uso del arco transpalatino (ATP) o el arco lingual son suficientes para guiar la erupcin de las piezas y mantener el espacio. 1

Imagen 9. ATP. Tomado de http:// arcolingualtranspalatinodental.blogspot.com/ , 18/02/2010, 2:15pm

Imagen 10. Arco lingual. Tomado de http://laboratorioloop.com.ar , 18/02/2010, 2:12 pm

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Una de la opciones para el tratamiento a partir de este grado de apiamiento es la Gua de Erupcin, que consta en tratar de aprovechar al mximo el Espacio Libre de Nance o Leeway Space (diferencia de tamao y espacio de los dientes deciduos con los permanentes en el sector posterior) el cual en promedio es de 0.9 mm en el maxilar y 1.7 mm en el maxilar inferior. 2 Otro objetivo muy importante de la gua de erupcin, es que se trata de preservar todos los dientes deciduos en boca por el tiempo que deben de permanecer, realizando diferentes desgastes y evitando al mximo llegar a una exodoncia. 1, 13 Este tratamiento consta principalmente de desgastes en los caninos, desgaste que si es mayor de 1.5 mm puede causar sensibilidad. En el caso que se presente sensibilidad en las piezas desgastadas, se pueden realizar aplicaciones tpicas de flor por el profesional, y utilizar un cepillo dental con cerdas suaves para que no haya mayor molestia al momento de cepillarse.
4

Si es que el apiamiento recidiva, se puede realizar desgaste en las primeras molares deciduas y luego en las segundas molares deciduas si es necesario, guiando que todas las piezas permanentes tengan el espacio suficiente para erupcionar.

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Imagen 11. Gua de erupcin. Desgastes de caninos, y molares deciduas. (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007: 388-389)

Cuando se realiza el desgaste de las molares deciduas, hay la posibilidad de migracin hacia mesial de las molares permanentes, esta es otra de las razones por las que el arco lingual y el ATP estn indicados en este tipo de tratamientos. 1 En el caso realizar la exodoncia de caninos, tambin se tiene que colocar un dispositivo ortodntico que evite la lingualizacin de incisivos inferiores, por esta razn tambin indicado la colocacin de un arco lingual en el maxilar inferior en estos casos. 1, 6, 17 Se han realizado diferentes estudios sobre el tratamiento en este tipo de apiamiento, ya que la exodoncia de los caninos deciduos si no es bien estudiada y planteada para el caso en el que se realice puede tener resultados no deseados. Kau, Durning y col.18, en el 2004, estudiaron la extraccin de caninos deciduos, como manera de intercepcin en el desarrollo del maxilar. En el estudio se incluyeron 97 pacientes de edades entre 8 y 9 aos, lo cuales tenan un apiamiento moderado de 6 mm y una oclusin estable Clase I. Se dividieron los pacientes en dos grupos, el primero llamado grupo de extraccin, este grupo constaba de 55 pacientes a los cuales se les realiz la exodoncia de los caninos deciduos, y el segundo grupo llamado grupo de no extraccin a los cuales solo se les

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realizo observacin. De los 55 pacientes del primer grupo slo 53 regresaron y se hizo el control a los 19 meses, se realiz un control a los 16 meses a los pacientes del segundo grupo, solo regresaron 30 pacientes. En los 83 pacientes en los cuales se termin el estudio se compararon los cambios de overjet, overbite, longitud de arco, apiamiento antero inferior, ancho bimolar, tamao de la corona clnica de los dientes inferiores, y la inclinacin de los dientes inferiores. Como resultado obtuvieron que la longitud de arco se redujo en gran cantidad en el grupo de extracciones haciendo que las molares migren hacia mesial. Otro resultado importante es el apiamiento en los pacientes del grupo de extraccin se redujo de manera considerable, haciendo que el tratamiento de exodoncia de caninos permanentes para reducir el apiamiento dentario antero inferior sea cuestionable. 18 Una opcin complementaria a la gua de erupcin, a partir este grado de apiamiento, es la expansin ortodntica que tiene tambin como objetivo el colocar todos los dientes dentro del maxilar y mantenerlos en una posicin estable. Existen diferentes mecanismos para aumentar las bases seas en ancho y permetro de arco, esto nos ayudar a tener mayor disponibilidad de espacio para la alineacin de las piezas. 1 A. EXPANSIN MAXILAR La expansin maxilar puede lograrse de diferentes maneras, y puede tener un curso rpido, lento y muy lento. La eleccin de alguno de ellos depender de cada caso en particular, teniendo el diagnstico preciso, y considerando la colaboracin del paciente. A.1 EXPANSIN LENTA Tambin llamada expansin ortodntica, en la cual slo se consiguen movimientos dentarios, utilizando placas activas, diferentes tornillos o con aditamentos expansores. Placas activas con tornillos de expansin: Podemos mencionar entre estos la placa de Hawley activa, Expansor maxilar con Niquel de titanio, entre otros. El uso de estos aparatos no est completamente indicado en nios ya que el efecto de las diferentes fuerzas y su influencia sobre la sutura del maxilar est en discusin. 1,19
1

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Imagen 12. Placa de Hawley activa. Tomado de http://laboratorioloop.com.ar , 18/02/2010, 2:12 pm

Expansin lenta con aparatos cementados: Hay diferentes mecanismos para conseguir una expansin lenta. Se puede dar mediante la utilizacin de aparatos fijos, cementados los molares, espacialmente diseados para su uso en denticin decidua y mixta. 1 Se logra un movimiento lateral de los segmentos dentarios posteriores, tendiendo una inclinacin de la corona, lo que dar como resultado una inclinacin lingual de la raz. 1 Un ejemplo de estos aparatos puede ser el Quad-Helix , que solo produce expansin ortodntica.

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Imagen 13. Quad-Helix. A. Esquematizacin del Quad-Helix con posicin de brazos abiertos. B. Tratamiento con Quad-Helix (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED Colombia: Amolca; 2007: 394-395)

A.2 EXPANSIN PASIVA Sealada tambin como expansin con aparatos funcionales, tiene como objetivo conseguir expansin de los arcos, eliminando las fuerzas de la musculatura perioral al interponerse entre los msculos de los labios y los carrillos. 1 Un ejemplo de aparato funcional es el regulador de funciones de Frankel, que consta de pantallas vestibulares que aslan los dientes, dejando libre la accin de la lengua por el lado interno. 1

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Imagen 14. Regulador de Frankel II. (Tomado de DEscrivan de Saturno Luz. Ortodoncia en denticin mixta. 1 ED. Colombia: Amolca; 2007: 396)

A.3 EXPANSIN RPIDA DEL MAXILAR (ERM) Esta es una opcin que nos permitir tal vez evitar las exodoncias de dientes sanos, y poder colocar todos los dientes en la arcada dentaria. Una de sus ventajas es que proporciona resultados ms estables, y est basado en que la sutura media palatina, tiende a osificarse entre los 19 y 21 aos, lo cual nos seala como pico ms alto para realizar esta expansin entre los 8 y 15 aos. 13 Est indicada en pacientes con DAD mayor a 4 mm, en pacientes con problemas anteroposteriores, maloclusiones Clase III con constriccin maxilar o mordida cruzada posterior y en casos de apiamiento maxilar moderado. 13 El aparato debe ser activado en forma regular en periodos no mayores de una semana, se dice que los incisivos se separan la mitad de distancia de lo que se ha activado los tornillos. 13 Los incisivos tambin se verticalizan o lingualizan, esto se da porque la musculatura perioral esta estirada, pero al final de la expansin estos regresan a su posicin original, primero las coronas y luego las races. 1, 13 Unos aparatos utilizado para este tratamiento son el Haas y el Hyrax. Con el Hyrax se consigue una disyuncin maxilar, luego de su activacin se observa un ligero movimiento

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de los incisivos hacia palatino y la moderada inclinacin vestibular de los dientes de los dientes de anclaje, como tambin una leve inclinacin de los dientes inferiores.
13

La expansin debe ser retenida por unos tres meses para permitir la regeneracin sea en la sutura palatina media, as evitando la regresin del maxilar a su estado original.

Imagen 15. Aparato de Haas, utilizad para ERM, en paciente masculino de 9 aos, con deficiencia de crecimiento maxilar. En el 2010 Hakan y col. presentaron estudio cuyo objetivo fue evaluar lo cambios a largo plazo de pacientes a quienes se realiz un tratamiento de ERM, y luego de la expansin de les coloc un aparato para mantencin de esta extensin. Se tom modelos de 41 pacientes (19 varones, 22 mujeres) en cuatro ocasiones diferentes (antes del tratamiento, T1, despus de RME, T2, y despus del tratamiento, T3, y durante el perodo de seguimiento , T4). Se midi la distancia intercanina, interpremolar y intermolar, el overjet y el overbite, en cada tiempo de seguimiento. Como resultado se obtuvo que el aumento de distancia intercanina fue 1.4 +/- 2.44 mm, ancho interpremolar 4.6+/-2.6mm, ancho intermolar 4,3+/- 2,5 mm, overjet 0.1+/- 0.6 mm y overbite 0.2 +/- 0.6 mm. Hubieron recadas en estas medidas para el final del periodo del estudio, para la distancia intercanina fue de 37%, 19% para el ancho de interpremolar, y el 17% para el ancho de intermolar. Concluyendo que hubo una cantidad de recada significativa, siendo mayor en la distancia intercanina. ERM corrige exitosamente el overbite y overjet, disminuyndolos y mantenindose esto a largo plazo. 20

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II.4.D.4 APIAMIENTO SEVERO Se considera grado severo cuando tenemos una DAD hasta 9 mm, estos son casos de dificultad considerable, ya que el hueso alveolar no se logr desarrollar lo necesario para que los dientes permanentes entren en la arcada. Podemos ver diferentes manifestaciones como la recesin gingival de uno o ms incisivos, los incisivos en forma de abanico, y si no se interviene los caninos pueden quedar incluido, erupcionar en posicin ectpica o generar impactacin de premolares. 1, 4, 21 Para lograr el diagnstico correcto es necesario realizar los exmenes auxiliares e Historia clnica donde se registren posibles hbitos, parafunciones y/o alteraciones dentarias y concluir que el tratamiento indicado para este tipo de apiamiento es la extraccin seriada. 4 Se sealan diferentes caractersticas indicadas para realizar la extraccin seriada son: Una maloclusin clase I, en la cual est indicada la extraccin seriada, por el equilibrio muscular. 2, 22, 23, 24 Una discrepancia hereditaria de tamao de los dientes con la mandbula 24 Una maloclusin en denticin mixta con escaln mesial, en desarrollo de una relacin molar Clase I 24 Overjet y overbite mnimo 24 Leve protrusin maxilar- mandibular 24 Las extracciones seriadas permiten que los dientes emerjan en la cavidad oral alineados, en vez de permanecer apiados y en condiciones desfavorables por muchos aos. 24 Si bien el tratamiento, como su nombre lo dice, consta de extracciones mltiples para poder lograr el alineamiento y la colocacin de la mayor cantidad de dientes de la arcada dentaria, no tiene un orden especfico. Bishara2 seala que Bunon en 1973 inspirado por las reglas propias de la naturaleza, originalmente concibi el siguiente orden de extracciones dentales: 1) caninos primarios, 2) los primeros molares primarios y 3) los primero premolares permanentes. Aunque como se mencion no hay un patrn exacto para decir que pieza extraer primero, el orden dado por Bunon es el ms utilizado, aunque se ha querido innovar este orden tratando de extraer los primeros molares antes de los

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caninos. En realidad esto es relevante, ya que lo ms importante es estudiar los casos y personalizar el tratamiento viendo cual es el ms efectivo para el patrn del paciente. 1, 2 Debemos tambin de tener en cuenta diferentes factores a considerar en el momento de realizar el procedimiento: Como en la exodoncia de caninos en el tratamiento del apiamiento moderado, en el tratamiento de apiamiento severo debemos de considerar colocar un arco lingual o arco palatino para prevenir el movimiento de los incisivos por las fuerzas del labio. Esto tambin va a lograr prevenir el movimiento hacia mesial de los dientes posteriores, ya que el arco se fija desde las primeras molares permanentes, anclndolas as y mantenindolas en su posicin. 2 Antes de realizar el siguiente paso en la secuencia de extraccin se debe examinar otra vez el caso, viendo la evolucin que se logr con el procedimiento anterior, y evaluando nuevamente, as se plantea una mejor intervencin. 1,2 La consecuencia que puede generar las extracciones seriadas es tener una profundizacin de la sobremordida, dada por la prdida prematura de los dientes posteriores. 2 Bishara2 seala que las necesidades de retencin son significativamente menores despus de la extraccin seriadas. Sin embargo, es mejor seguir un rgimen de retencin regular durante los primeros seis meses. 2 El resultado tpico de la extraccin seriada es un overbite relativamente profundo, una inclinacin axial hacia distal de los caninos, una inclinacin axial hacia mesial de los segundos premolares, una relacin molar de Clase I, la mejor alineacin de los incisivos, y espacios residuales en los sitios de extraccin. Como se mencion anteriormente el uso de retencin no es 100% necesaria pero es recomendada. Luego del periodo de retencin se debe observar una oclusin ideal, un overbite mnimo, races de caninos y premolares paralelas, y no debe de haber espacios. Adems, de un patrn fcil armnico.
2, 25

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Orellana, Caldern y col.26 realiz un estudio en 10 nios peruanos con edades entre 8 y 9 aos con apiamiento severo, a los cuales se les realiz la exodoncia de los dos caninos deciduos inferiores, con previo anlisis de radiografas panormicas y cefalomtricas. Luego de tres meses se realiz el control observando una completa correccin del apiamiento dentario inferior en un 50 % de los casos, una correccin parcial en el 40 % y ninguna correccin en el 10 %. 26 Esto muestra que la exodoncia de los caninos deciduos si tiene xito sobre el apiamiento dentario antero inferior aunque en nuestro pas se recomendara realizar un estudio con una muestra de mayor tamao. Dugoni, Lee y col.12 en 1995, realizaron un estudio cuyo objetivo fue reconocer la estabilidad de los incisivos inferiores luego de haber sido tratado en denticin mixta temprana con un arco lingual para preservar el espacio. Fueron 25 pacientes a los que se les realiz seguimiento de 9.5 aos aproximadamente, todos previamente tratados de apiamiento dentario ante inferior con un pre tratamiento en la etapa de denticin mixta temprana, una segunda fase. Los resultados fueron : El 76% de los caso presentaron un xito en la conservacin del alineamiento de los incisivos. El 72% present disminucin de la distancia intercanina. El 72% mostr aumento en la distancia bimolar y todos presentaron disminucin de la longitud de arco. Finalmente concluyeron que el arco lingual es sumamente satisfactorio, tanto para la intervencin del apiamiento dentario antero inferior como para el mantenimiento de los dientes alineados a largo plazo. 12

32

III.

CONLUSIONES

El tratamiento temprano es una buena opcin para aliviar problemas ortodnticos cuando su uso es justificado, siendo una manera de interceptar el desarrollo de una maloclusin. Para tratar un apiamiento leve, la observacin solamente o posteriormente el desgaste de caninos son vas confiables, teniendo como resultado el un mejor pronstico para el

alineamiento de los incisivos inferiores y

alineamiento de todos los dientes permanentes en la arcada dentaria. La exodoncia de caninos deciduos es un mtodo confiable para aliviar el apiamiento dentario antero inferior, el uso de arco lingual est indicado en estos casos para evitar la lingualizacin de los incisivos. La expansin rpida del maxilar en una medida prctica para poder aumentar el ancho de la arcada superior, aliviando los problemas de apiamiento. El profesional debe de estar completamente capacitado para poder realizar la Gua de oclusin y el tratamiento de extracciones seriadas en pacientes con apiamiento moderado y severo, ya que se tiene que tener pleno conocimiento del proceso de cambio de denticin como de que cada caso es nico, as como su tratamiento. Las extracciones seriadas permiten que los dientes emerjan en la cavidad oral alineados, en vez de permanecer apiados y en condiciones desfavorables por muchos aos. La secuencia de las extracciones seriadas no es nica, se debe de estudiar el caso para saber qu orden es ms viable para el paciente. Debemos ser prudentes y saber derivar al especialista cuando el manejo de un caso no est en nuestras manos. Se recomienda realizar un trabajo de investigacin en pacientes para tener datos sobre el tratamiento del apiamiento dentario antero inferior en nuestra poblacin.

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IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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