INTRODUCCIN La Resonancia Magntica (RM) craneal obtiene una mayor resolucin de imagen de tejidos blandos que otras tcnicas

de imagen, lo cual es muy beneficioso en la evaluacin del parnquima enceflico y de la fosa posterior. Asimismo, ofrece ventajas frente al TC para evaluar los vasos arteriales y venosos intracraneales y del cuello, permitiendo la separacin de la circulacin arterial y venosa (dependiente de las diferencias de velocidad y direccin del flujo) algunas veces sin necesidad de inyeccin de medio de contraste intravenoso (IV).

INCONVENIENTES Es una tcnica cara y menos accesible y disponible que la TC. Por el uso de un campo magntico est contraindicada para evaluar pacientes portadores de marcapasos o de neuro-estimuladores y en algunas vlvulas cardiacas o prtesis metlicas (Shellock 2007). En todo caso se puede consultar la compatibilidad magntica de los diferentes objetos y recordar que a veces, aunque sean compatibles no nos permiten obtener imagen de RM en su entorno por la distorsin ferromagntica local de la imagen. Los pacientes deben colaborar inmviles para obtener imgenes vlidas. Las exploraciones son largas (para evaluar slo el parnquima pueden ser necesarios entre15 y 20 minutos pero los estudios angiogrficos de alta calidad o secuencias especiales pueden alargar la exploracin hasta los 40-50 minutos. En pacientes claustrofbicos, nios o pacientes no colaboradores puede ser necesario realizar la RM bajo anestesia con equipos de monitorizacin especficos compatibles con RM. En casos de urgencia mdica y pacientes poco colaboradores se pueden obtener secuencias rpidas de peor calidad en pocos minutos, pero que para evaluar isquemia aguda pueden ser muy tiles para el manejo teraputico. No todos los equipos de RM son iguales. Para la evaluacin de patologa vascular cerebral es deseable utilizar equipos de alto campo (igual o mayor de 1.5 Tesla). Pero hoy en da tambin hay equipos de campo medio (1 T) o bajo campo (0.2- 0.5 T) con software avanzado que permiten realizar secuencias vasculares aceptables. Los equipos de mayor potencia 3 Tesla no estn tan accesibles, aunque ofrecen indudables ventajas en calidad de imagen y rapidez. En todo caso, hoy en da no se debera realizar exploraciones de RM en pacientes cerebrovasculares en equipos que no dispongan de capacidad de realizar secuencias de Difusin. La Difusin debe realizarse en todos los estudios cerebrales ya que permite detectar isquemia aguda no sospechada y caracteriza otras lesiones como los epidermoides y abscesos cerebrales. La Difusin es una secuencia muy corta que solo requiere 20-30 segundos (Schaefer 2000). (Ver Fig1 jpg)

Figura 1 jpg.jpg Figura 1 A. CT de paciente con hemianopsia izquierda de 2 horas de evolucin. Discerta hipodensidad y borramiento de la diferenciacin sustancia blanca-sustancia gris occipital medial izquierda. RM a las 24 horas FLAIR (B) y Difusin (C,D), lesiones mltiples en territorio vertebro-basilar, occipitales bilaterales y tlamo derecho, compatible con mbolos en paciente con fibrilacin auricular paroxstica. La utilizacin de contraste paramagntico (Gadolinio IV dosis 0.2mmol/kg) mejora la evaluacin de vasos pequeos, permite estudios dinmicos y perfusin, pero debemos recordar que no puede realizarse en pacientes con insuficiencia renal (creatinina >1.5) por el riesgo de nefroesclerosis (Kuuo 2007, Thomsen 2009, www alerta nefrosclerosis) REALIZACIN La exploracin se dirige por la sospecha clnica, y se puede ampliar segn los hallazgos aadiendo tcnicas y secuencias especiales.

El estudio bsico de RM cerebral de un paciente con factores de riesgo vascular requiere de al menos 4 secuencias en 3 planos: T1, FLAIR, T2 y DIFUSIN que requiere en total entre 15 y 20 minutos. Si se sospecha una lesin hemorrgica, cavernoma o en pacientes mayores de 60 aos debemos aadir una secuencia de gradiente (T2*) o de Susceptibilidad para detectar mejor depsitos de hemosiderina (angiopata hipertensiva y angiopata amiloidea). (Ver Figuras 2 y 3 jpg).

Figura 2 jpg.jpg Figura 2. Cavernoma subcortical parietal izquierdo: A) T2 coronal y B) T2* gradiente axial, donde la hemosiderina aumenta la hiposeal.

Figura 3 jpg.jpg Figura 3. Amiloide cerebral. A) AxT2* micro depositos de hemosiderina subcorticales parietales. B) Hematoma subcortical coronal T2 y C) coronal T1. El uso de contraste intravenoso puede realizarse para evaluar mejor los vasos, para detectar rotura de la barrera hemato-enceflica, o para diferenciar de otras patologas

Pueden usarse tcnicas de Perfusin con contraste IV (o si se dispone de ASL sin contraste IV) para medir tiempo de trnsito medio (TTM), flujo sanguneo cerebral (FSC) y volumen sanguneo cerebral (VSC) en la evaluacin del ictus agudo y su posible tratamiento (Srinivasan 2006).

ANGIO-RESONANCIA (ARM) Las tcnicas TOF (Time of Flight) y PC (Phase Contrast) permiten obtener mayor seal de flujo en el interior de los vasos, para ello hay que optimizar los parmetros de la secuencia: ngulo del vector de magnetizacin, TE, TR y grosor de corte, as como la direccin y velocidad de flujo del vaso que queremos estudiar. La calidad de las antenas de superficie disponibles (bobinas multicanal) y potencia de los gradientes magnticos del equipo tambin mejoran la calidad de las imgenes. Las tcnicas de ARM utilizan pulsos de excitacin que anulan la seal del tejido estacionario y aumentan la seal de los espines mviles, y si adems se administra gadolinio intravenoso con bomba de infusin (generalmente en doble dosis) y se adquieren las imgenes en la fase arterial o venosa deseada, se obtiene mayor seal intravascular (sobre todo en vasos pequeos, estenosis o regiones de vasos tortuosos o que caen en el plano del estudio). Siempre se debe optimizar la sincronizacin de la llegada del bolo de contraste a la regin a explorar con la adquisicin de las imgenes, con las tcnicas disponibles en cada equipo de RM (bolus racking). El gadolinio tiene un efecto paramagntico de acortar el tiempo de relajacin (TR), obteniendo mayor hiperseal en T1. La adquisicin debe ser perpendicular al vaso y en contra de la direccin del flujo, y adems se pueden aplicar bandas de saturacin que eliminen la seal del flujo en otras direcciones. Hay que recordar que en las secuencias TOF todas las anomalas hiperintensas en T1 dan seal hiperintensa (grasa, protenas y metahemoglobina). As los trombos subagudos intravasculares, o en aneurismas parcialmente trombosados, o en disecciones, darn seal hiperintensa en T1 que puede ser difcil de separar de la seal del flujo intravascular (Oleaga 2009).

En todos los casos las imgenes de ARM o ACT requieren un postproceso y reconstruccin por personal cualificado que conozca estos problemas tcnicos y la anatoma vascular para obtener imgenes 3D adecuadas, sin sobreestimacin de estenosis, sin artefactos, ni prdida de vasos o informacin, para su posterior interpretacin por el especialista de imagen vascular. Se pueden post procesar con MPR (Reconstruccin Multiplanar), MIP(reconstruccin en Proyeccin de Mxima Intensidad), reconstruccin curvilnea del vaso, VR (Volume Rendering), SSD (Shaded Surface Display) o endoscopia virtual. Cada una de estas tcnicas posee

ventajas e inconvenientes inherente diferentes, por lo que se suelen combinar varias de ellas y ninguna es completa por s sola (Leach 2006, Glockner 2005).

Si se sospechan aneurismas cerebrales en pacientes de riesgo (antecedentes familiares o enfermedades predisponentes) se puede realizar angioresonancia (ARM) sin contraste, ya que la evaluacin intracraneal de fosa posterior y polgono de Willis es relativamente pequea y se puede hacer con corte fino sin contraste en toda su extensin. Debemos sin embargo tener en cuenta que la resolucin hoy en da con 1.5T o campo mayor permite detectar aneurismas de hasta 2mm de dimetro (pero con limitaciones segn su localizacin).

Para el seguimiento de aneurismas embolizados es imprescindible aportar informacin sobre el material de embolizacin (coils o stents ) y su localizacin, ya que estos materiales metlicos pueden no permitir evaluar los vasos adyacentes de forma adecuada, ni siquiera con administracin de contraste IV (Ver Fig. 4 jpg). Adems se deben realizar estudios completos de imagen incluyendo el parnquima cerebral, la pared y el posible trombo perifrico del aneurisma adems del flujo intra-arterial. En la evaluacin del cuello aneurismtico residual tras embolizacin es preferible administrar contraste IV (Wallace 2007).

Figura 4 jpg.jpg Figura 4 A)Reconstruccin Volume Rendering (VR) de angio RM (sin contraste) de un aneurisma gigante supraclinoideo embolizado con stents, se pierde la seal en la carotida cavernosa y supraclinoidea izquierda por los stents. B) Coronal T2 del aneurisma gigante supraclinoideo del mismo paciente.

En la sospecha de trombosis de senos venosos se pueden realizar secuencias de flujo 2D y 3D TOF o PC sin y con contraste. Para evaluar las venas corticales o senos pequeos es siempre recomendable realizar estudios 3D con contraste. En los casos de trombos corticales es preferible realizar ambos estudios sin y con contraste. Los senos venosos profundos y los senos cavernosos son ms complejos de evaluar, siendo ms difcil detectar trombos en su interior, pero se pueden detectar patrones de desvo/recirculacin del flujo venoso. (Leach 2006) (Liang 2001). Evaluacin de Troncos Supra aorticos (TSA): Para realizar una exploracin completa desde cayado artico a vasos silvianos intracraneales en el estudio de la estenosis carotdea arteriosclertica es preferible usar tcnicas 3D TOF con contraste IV. Las tcnicas 3D PC y 2D TOF sin contraste presentan mayor prdida de seal en regiones de flujo turbulento (bulbo carotdeo) o tramos horizontales al plano de estudio (bucles, trayectos petrosos y cavernosos). En general las imgenes son de mejor calidad si se obtienen dos adquisiciones una basal o mscara sin contraste y otra en l a fase arterial con el bolo de

contraste, realizando posteriormente una substraccin para obtener mayor seal y eliminacin de la seal del tejido estacionario. Con 3D TOF con Gd IV se evala bien el flujo intravascular, los orgenes de los vasos y las estenosis, pero no la pared vascular. El mtodo de anlisis de estenosis por tanto debe ser en NASCET que compara la luz mnima en el punto de mxima estenosis con el vaso distal de calibre normal. Hay que centrar adecuadamente el volumen del estudio con la anatoma del paciente, evitando que queden fuera del volumen de adquisicin el sistema vertebro-basilar o bucles vasculares. En algunos casos de cifosis extrema hay pacientes que no pueden estudiarse por la falta de adaptacin de las antenas que cubren el cuello del paciente. Los inconvenientes principales de la ARM son los artefactos de movimiento respiratorio o de deglucin que pueden degradar las imgenes, y los artefactos asociados a metal de cirugas cercanas o stents que anulan la seal de flujo. Existen tcnicas de flujo con sangre negra que permiten evaluar mejor la pared y composicin de la placa de ateroma. Son secuencias SE o FSE o de doble inversin. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV) se pueden estudiar y seguir con angio RM, con la ventaja de no usar radiacin ionizante y sin necesidad de contraste intravenoso.

Figura 5 jpg.jpg Figura 5. Malformacin arteriovenosa parcialmente embolicada. Angio RM 3D VR.