Tuberculosis

Introduccin Aunque la tuberculosis es una enfermedad infecciosa controlable en mbito comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.5 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis !"#$% y que cada a&o contin'an apareciendo cerca de 1 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de ( millones el n'mero de enfermos tuberculosos. )e considera tambi*n que mueren cada a&o por "#$ ms de ( millones de personas. +a ,-) ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente si.lo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. /or otro lado, la "#$ es una de las enfermedades asociadas al )I0A ms importantes1 las alteraciones inmunol.icas que acompa&an a este sndrome facilitan las formas de "#$ de reactivacin y la pro.resin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la "#$ en al.unos pases industriali2ados a lo lar.o del pr3imo si.lo, la aparicin del sida amena2a con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard si.los en conse.uir. 4oy en da se considera que mientras el sida no sea controlado, es poco probable que la "#$ pueda ser eliminada. +a "#$ es una infeccin crnica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis.
M. tuberculosis es un bacilo de 156 por ,(5 ,7 8m, inmvil y no esporulado. $omo las restantes especies del .*nero Mycobacterium posee una pared celular muy rica en lpidos !6 9 de su peso en seco total%, lo cual reduce notablemente su permeabilidad y dificulta su tincin. :ste es el fundamento de la tincin de ;iehl5<eelsen y de otras variantes de tincin con fluorocromos !auramina%.

Es un microor.anismo aerobio estricto, cuyo desarrollo es ptimo a (55(= >$. $on fines de
aislamiento se emplean sobre todo medios slidos a base de huevo coa.ulado, como el de +?@enstein5Aensen, que es el ms universalmente utili2ado,

El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite por va a*rea. Al toser o e3pectorar, los enfermos con "#$ pulmonar activa producen aerosoles contaminantes. +as .otas de secrecin, en el e3terior, pierden una parte de su contenido acuoso por evaporacin y deBan un n'cleo con uno o pocos bacilos que son los verdaderos vehculos de la transmisin1 tienen 15C 8m de dimetro y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensin en el aire. +os mecanismos de defensa del rbol respiratorio son incapaces de impedir que, cuando estos n'cleos contaminantes son inhalados, lle.uen hasta los alv*olos pulmonares, donde los bacilos encuentran las condiciones adecuadas para multiplicarse. "uberculosis primaria +a primoinfeccin tuberculosa se locali2a .eneralmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar si.nos o sntomas de enfermedad o en forma tan li.era que pasa inadvertida y slo es presumible por la positivacin de la reaccin tuberculnica.. El compleBo primario se observa sobre todo Dy en Espa&a casi e3clusivamenteD en los ni&os. )e manifiesta como un sndrome infeccioso inespecfico, en .eneral solapado, con fiebre, anore3ia, adel.a2amiento y sudacin. En ocasiones, la e3istencia de tos, disnea li.era o si.nos fsicos de

afeccin pulmonar hacen sospechar el dia.nstico de neumonitis inespecfica1 la evolucin ms prolon.ada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas im.enes radiol.icas conducen al dia.nstico. En esta forma clnica a menudo no se consi.ue el dia.nstico bacteriol.ico si no se recurre a la aspiracin .strica en ayunas. En el adulto y adolescente el compleBo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente .an.lionar es menos pronunciado o incluso invisible radiol.icamente, siendo por tanto difcil de distin.uir de la "#$ de reactivacin. Ena notable e3cepcin la constituyen los pacientes 4IF5positivos, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas. $on los tratamientos actuales estas lesiones evolucionan bien prcticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. /or lo .eneral, la curacin es el resultado de la reabsorcin yGo calcificacin, lo que permite su reconocimiento posterior. En porcentaBe importante de los ni&os que no son tratados adecuadamente sufren reactivaciones en a&os posteriores. "uberculosis pulmonar de tipo adulto +a "#$ pulmonar crnica de tipo adulto es la forma ms prevalente de la enfermedad. $on .ran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hemat.ena producida en el perodo primario. )e locali2a sobre todo en los se.mentos posteriores de los lbulos superiores1 en los inmunodeprimidos puede ser, con relativa frecuencia, basal. "iene una .ran tendencia a la ulceracin y a la produccin de siembras bronc.enas. En la actualidad, en Espa&a es ms frecuente en el se3o masculino !(H1% y afecta tanto a Bvenes como a ancianos. +os sntomas que llevan al paciente a consultar al m*dico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios !tos, e3pectoracin y, sobre todo, hemoptisis%. -uchas veces hay fiebre o febrcula y sndrome t3ico, aunque ambos pueden estar ausentes. $on frecuencia el dia.nstico se efect'a en el curso de una revisin sistemtica sin que el paciente haya presentado sntomas que llamaran su atencin. /rueba de la tuberculina Esta reaccin consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un e3tracto de bacilo tuberculoso !tuberculina%, con la finalidad de detectar su sensibili2acin a la infeccin tuberculosa. +a prueba tuberculnica se reali2a se.'n la t*cnica de -antou3, mediante la inyeccin intrad*rmica en la cara ventral del antebra2o de una cantidad constante de lquido diluyente ! ,1 m+% con la dosis correspondiente de tuberculina. )i la t*cnica es correcta, aparecer en el sitio de la inyeccin una ppula que desaparece en pocos minutos. +a sensibili2acin del individuo se manifiesta por una reaccin de inmunidad celular, que produce una 2ona de induracin en el sitio de la inyeccin, que ha de comprobarse a las 6I h. +a reaccin tuberculnica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En Espa&a se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o ms. En los vacunados con #$J, el lmite de positividad se ha establecido en 15 mm. )e consideran si.nos se.uros de infeccin por el bacilo de Koch la presencia de vesiculacin o necrosis en la 2ona inflamada o bien que su tama&o supere los 15 mm. En los individuos infectados por el 4IF, cualquier .rado de induracin tiene valor dia.nstico. +a reaccin tuberculnica se utili2a para el dia.nstico de la infeccin y como ayuda dia.nstica de enfermedad tuberculosa. 0iferentes circunstancias, adems de los defectos t*cnicos de administracin, pueden ser responsables de falsos ne.ativosH "#$ a.udas .raves, individuos infectados por el 4IF, otras infecciones vricas o bacterianas, vacunacin reciente con virus

vivos, pacientes que reciben .lucocorticoides y otros frmacos inmunodepresores, sarcoidosis, neoplasias linfoproliferativas, edades e3tremas, desnutricin y otras enfermedades aner.i2antes. )i bien la prctica repetida de la reaccin de -antou3 no induce sensibilidad, a veces presenta el
.rave inconveniente del denominado efecto de empuBe !booster effect%, que consiste en lo si.uiente. Al.unos individuos poseen, desde tiempo atrs, una sensibilidad tuberculnica causada por la infeccin !M. tuberculosis o una micobacteria ambiental% o por una anti.ua vacunacin con #$J. Estos individuos, que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina !efecto debilitador, waning effect%, pueden tener un resultado ne.ativo en la prueba de la tuberculina. Ena nueva prueba, repetida despu*s de = das de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta se.unda prueba ser positivo. Este fenmeno se ha observado en todas las edades, aunque es ms frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el clculo de la incidencia de la infeccin, ya que se puede interpretar como conversores de la reaccin tuberculnica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la "#$. $uando se practican reacciones tuberculnicas repetidas que pueden provocar, a causa del booster effect, un incremento de la reactividad de la prueba, slo deben atribuirse a infeccin por M. tuberculosis las reacciones de 1I mm o ms y que hayan sufrido un incremento mnimo de 1C mm en el dimetro de la induracin de la se.unda prueba de -antou3 respecto a la primera.

El tratamiento de la TBC, cualesquiera que sean su locali2acin y .ravedad, tiene como obBetivo destruir todos los bacilos e3istentes en el or.anismo enfermo y conse.uir la curacin de la enfermedad para toda la vida del paciente. El ries.o mayor del tratamiento es provocar una resistencia adquirida a los frmacos que se estn administrando. )i se quieren conse.uir con *3ito estos obBetivos, es necesario cumplir estrictamente los principios rectores de la quimioterapia antituberculosa, En la fase inicial o intensiva del tratamiento se han de usar tres o cuatro frmacos, para impedir la seleccin de mutantes resistentes +as pautas terap*uticas cortas de 7 y L meses se consideran actualmente de eleccin. 0esde 1LI7 diferentes or.anismos internacionales recomiendan el tratamiento de 7 meses para las "#$ pulmonar y e3trapulmonar en los casos iniciales, tanto en adultos como en ni&os, aunque la e3periencia en las formas e3trapulmonares no es tan abundante como en las formas pulmonares. En el ni&o el tratamiento es el mismo que en el adulto, aBustando la dosis de acuerdo
En la actualidad el tratamiento de la "#$ est totalmente sistemati2ado y se deben evitar improvisaciones particulares. El tratamiento m*dico actual es tan efica2 que, e3cepto en los casos se&alados al hacer referencia a las formas clnicas !p. eB., espondilitis tuberculosa con afeccin neurol.ica%, pocas veces es necesario acudir a otro tratamiento coadyuvante. +a hospitali2acin slo es necesaria en al.unos casos por ra2ones de dia.nstico, .ravedad del cuadro clnico o enfermedades asociadas, incumplimiento de la prescripcin o cuestiones sociales, y debe prolon.arse slo el tiempo pertinente. $uando los sntomas .enerales y locales lo permitan y haya desaparecido el peli.ro de conta.io, el enfermo puede reinte.rarse al trabaBo.

/revencin y control de la tuberculosis +as medidas de prevencin y el control de la "#$ en una comunidad deben intentar evitar la infeccin, pero, si *sta se produce, han de conse.uir que no se produ2ca el paso de infeccin a enfermedad.
4ay una serie de medidas preventivas que act'an sobre las fuentes de infeccin !b'squeda y tratamiento de casos%, sobre el reservorio del bacilo !b'squeda y tratamiento de los individuos infectados, b'squeda y tratamiento de los bvidos enfermos%, sobre los mecanismos de transmisin !control de las personas que han tenido contactos con enfermos, aislamiento respiratorio de las fuentes de conta.io, pasteuri2acin de la leche de vaca destinada al consumo% y sobre la poblacin susceptible !meBora del estado econmico5social, educacin sanitaria de la poblacin y vacunacin con #$J%.

Quimioprofilaxis

+a quimioprofila3is antituberculosa consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni si.nos de enfermedad tuberculosa. /retende prevenir la infeccin de los individuos e3puestos al conta.io !quimioprofila3is primaria% o evitar la enfermedad de los infectados !quimioprofila3is secundaria o quimioterapia de la infeccin%. /ara reali2arla se requiere un medicamento se.uro, bactericida y fcil de tomar1 estas condiciones slo las cumple la isonia2ida, que, adems, tiene un baBo coste. )e administra a la dosis de
5 m.GM. y da, sin sobrepasar los ( m.Gda.

+a quimioprofila3is primaria ha sido bien aceptada y su cumplimiento suele ser e3celente. Est indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculina5ne.ativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta ( meses despu*s de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de -antou3. En caso de ser positiva, se contin'a con la medicacin como si se tratara de una quimioprofila3is secundaria durante 1C meses1 a los 7 meses ya confiere un considerable .rado de proteccin. +a quimioprofila3is secundaria est indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un ries.o especial de pro.resar a enfermedad.

Facunacin
)e.uramente no hay en medicina preventiva nin.una otra medida que sea tan efica2 como la vacunacin. )in embar.o, *ste no es el caso en la "#$, cuya 'nica vacuna aceptada, que es la #$J !bacilos bovinos vivos atenuados%, despu*s de = a&os de aplicacin y unos cuantos miles de millones de vacunados, contin'a siendo discutida. )us resultados son inconstantes e imprevisibles, oscilando la proteccin conse.uida en los diferentes estudios controlados entre el y el I 9. +a vacunacin #$J por va intrad*rmica produce una sensibilidad cutnea a la tuberculina y deBa una cicatri2 caracterstica. /rote.e frente a la "#$ primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces !diseminaciones menn.eas, miliares, pleuropulmonares y seas%. <o afecta a la "#$ posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte. Est indicada en la profila3is de la "#$ en individuos no infectados previamente. )e.'n estimaciones de la ,-), la vacunacin #$J ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de "#$ y escasos recursos econmicos, que tienen tasas de natalidad muy elevadas y donde otras medidas de lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difcil aplicacin. +a vacuna #$J no tiene utilidad en los infectados, que son los que presentan ms ries.o de desarrollar "#$ activa, interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica y no influye en la situacin epidemiol.ica de la comunidad, ya que no rompe la cadena de transmisin del bacilo. Adems, por el hecho de ser una vacuna viva, produce un mayor n'mero de complicaciones .raves cuando se utili2a en individuos con sida o inmunodeprimidos en .eneral. /or todas estas ra2ones, se considera que en Espa&a la vacunacin de #$J no tiene indicacin. )lo podra aceptarse su indicacin en los individuos tuberculina5ne.ativos que vayan a residir a pases con alta prevalencia de la enfermedad.