EMOPOIESI NORMALE

Definire la cellula staminale in modo preciso ancora impossibile. Tuttavia si sa che da esse nascono tutte le cellule del nostro organismo ed in particolare dalle cellule staminali emopoietiche nascono gli elementi del sangue. Esistono due tipi di emopoiesi: -intrauteria : le cellule del sangue non si formano nel midollo -post- natale: lemopoiesi avviene completamente nel midollo osseo. Durante la crescita per le ossa, sede dellemopoiesi, non sono sempre le stesse: infatti , nei bambini, lemopoiesi avviene prevalentemente in tibia e perone e successivamente essa passa allo sterno, le costole, le creste iliache e le vertebre. Dalla cellula ematopoietica multipotente originano due tipi di cellule staminali emopoietiche: -c. s. mieloide, dalla quale nascono il megacariocita, l eritro!lasto e il mielo!lasto. loro volta, dal megacariocita si origineranno le piastrine, dalleritroblasto si origineranno i glo!uli rossi e dal mieloblasto si origineranno i monociti, che si trasformeranno in macro"agi, i granulociti !globuli bianchi che a loro volta si dividono in eosino"ili, particolarmente attivi durante un processo allergico, i neutro"ili, particolarmente attivi durante un processo infettivo, ed i !aso"ili, che rilasciano istamina e possono attivare i linfociti " e le cellule dendridiche , che presentano gli antigeni ai linfociti T# -c.s. lin"oide, dalla quale originano i lin"o!lasti che si divideranno in lin"ociti #, che provvedono alla $risposta memoria% e producono anticorpi, i lin"ociti $, che maturano nel timo ed aiutano i &, e le cellule natural %iller che provvedono alla risposta immunitaria immediata.

EMO&ROMO 'emogramma o esame emocromocitometrico): un esame di laboratorio completo del sangue, che serve a determinare la quantit' dei globuli !leucociti o globuli bianchi, eritrociti o globuli rossi, e trombociti o piastrine" e a determinare i livelli dellematocrito !(T)", e dell*emoglobina !(b", fattore esplicativo dell*anemia, nonch+ diversi altri parametri del sangue. Piastrine: ()*.***-+**.*** ,mm)
MPV (Mean platelet Volume): il volume medio delle piastrine: 9,9-15,7

-lo!uli !ianchi: +.***-(*.*** ,mm) '#aso.eos.mono /(.*** ,mm) , Neu 0*-102 dei -# 3(.0** , mm) 4

Lin"ociti 5*-)02(.***-+.*** ,mm) 6#: 13-17,5 g/dL (uomo) / 12-15,5 g/dL (donna) -lo!uli rossi: +-1 milioni , mm)
(%) di reticolociti ir olanti nel sangue! " reti olo iti sono i pre ursori degli eritro iti maturi: #!5-2,# MCV (Mean $orpus ular Volume): il volume medio dei glo%uli rossi: &1-95 'L MCH (Mean $orpus ular (emoglo%in): la )uantit* media di emoglo%ina in ogni glo%ulo rosso: 27-32 +g MCHC (Mean orpus ular (emoglo%in $on entration): la on entra,ione media di emoglo%ina in un glo%ulo rosso: 33-3& g/dL Ematocrito: per entuale del volume del sangue -e . o upato dagli elementi 'igurati(/ritro iti,Leu o iti e +iastrine): 30-17 (donna) / 1#-1& (uomo) 23: l4emo romo . l4esame prin ipale attraverso il )uale si possono valutare anomalie nella produ,ione o sviluppo degli elementi emati i! +er esempio, in aso di in'e,ione, i lin'o iti aumentano e i neutro'ili diminuis ono5 tuttavia, se dopo l4in'e,ione il numero di lin'o iti . spropositatamente aumentato e si -a )ual -e sospetto, . %ene ontrollare la 'orma dei lin'o iti!

&AMPIONAMEN$O , tipi di campione disponibili in ematologia sono essen-ialmente .: Prelie7o di sangue peri"erico , agoaspirato midollare e !iopsia del midollo osseo '!iopsia ossea4. Il sangue peri"erico viene prelevato dalle vene. /uando prelevato viene innescata la coagula-ione e la forma-ione del reticolo di fibrina intrappolerebbe le cellule rendendo impossibili le successive analisi# per questo motivo alla provetta viene aggiunto un anticoagulante. Tutte queste sostan-e possono in diversa misura alterare le nostre analisi, esiste un metodo per evitare la coagula-ione ed 0u11e2 la defibrina-ione. 3*aggiunta di anticoagulante permette di anali--are il plasma, tal quale. 4oprattutto in passato si facevano analisi susi e ro, che la parte rimane del plasma dopo la coagula-ione, questo perch+ gli en-imi di questo processo creavano molta interferen-a nei dosaggi !oggi con il progredire della tecnica non pi5 necessario". ,nfatti il siero ancora ricco di proteine !non quelle della coagula-ione", elementi, oligo elementi, ioni, citochine, ecc. L8agoaspirato midollare e la !iopsia ossea vengono effettuate ormai in da6 hospital. ,l prelievo avviene a livello della spina iliaca postero superiore !4,74", oppure nel punto mediano dello sterno all*alte--a del ter-o spa-io intercostale !sterno". /uesto secondo luogo non pi5 sfruttato in quanto non possibile prelevare la biopsia ossea e per la pericolosit' dovuta al fatto che immediatamente dietro c* l*aorta. 8el bambino il prelievo viene effettuato dalla cresta iliaca anteriore. 3a cavit' dell*ago chiusa tramite un mandrino, per impedire l*entrata di materiale, vengono aspirati circa 9:-9; m3 di sangue midollare, anche se possibile prelevare fino a :11-:;1 m3 sen-a causare problemi. Tramite lo stesso percorso aperto dall*ago viene effettuato il carotaggio per la biopsia ossea. 3aspirato midollare non richiede anestesia , mentre la biopsia ossea s<. 8&: =n altro reperto degno di nota sono i frustoli: sono dei grumi di grasso e stroma midollare, che si raccolgono lasciando scorrere una goccia di sangue sul vetrino.

LE9&EMIE -eneralit: e diagnosi: 4ono tumori maligni del sistema emolinfopoietico. >riginano da cellule staminali. 4ono determinate da una o pi5 altera-ioni geniche che generano linsorgen-a un clone di cellule leucemiche. 8on sono quindi malattie genetiche ma vi una sorta di familiarit' oltre ad una forte influen-a ambientale. 7ossono essere da proli"era;ione non controllata oppure di"etto di matura;ione. 4i distinguono in base al grado di maturit: delle cellule leucemiche in: croniche 'mature4: la sopravviven-a spontanea si misura in anni !leucemia mieloide cronica# leucemia linfatica cronica" acute 'immature4: la sopravviven-a spontanea si misura in mesi o settimane !leucemia mieloide acuta# leucemia linfoide o linfoblastica acuta"

4i distinguono in base alla linea cellulare: - mieloidi <lin"oidi ,l termine $leucemia% significa $sangue bianco%. /uesto nome stato scelto perch+, prelevato sangue da p- affetto da leucemia, i globuli bianchi si dispongono in modo tale da rappresentare una grande striscia bianca. LE9&EMIE A&9$E 4ono tumori maligni del sistema emolinfopoietico. >riginano da cellule staminali residenti nel midollo. 4ono correlata ad altera-ioni geniche spesso multiple che determinano un eccesso di proli"era;ione !le cellule leucemiche proliferano in modo incontrollato" e un di"etto di matura;ione !i progenitori emopoietici non danno pi5 origine a cellule fun-ionalmente mature ? non maturano". ccumulo di cellule immature '!lasti4 3 5*2 nel midollo !queste cc. 4i riscontrano anche nel svp" nel midollo 'sostitu-ione del tessuto emopoietico normale per danno meccanico, competi-ione"

nel sangue peri"erico !leucemia@ sangue bianco"

&onseguen;e: insufficiente produ-ione di cellule mature !eritrociti, granulociti, piastrine" sintomi e segni di insufficien-a midollare: anemia, infe-ioni, emorragie sintomi e segni da infiltra-ioneAaccumulo in organi A tessuti: linfonodi, fegato, mil-a, sistema nervoso centrale, cute, testicolo sintomi e segni sistemici: febbre, dolori ossei e muscolari

8&: se nel midollo ci sono troppe cellule leucemiche , le cellule staminali normali e le loro figlie saranno sostituite. =iagnosi: 8on pone particolari problemi. 4pesso facile: 9" Emocromo: varie combina-ioni tra: anemia eAo piastrinopenia eAo leucopenia o leucocitosi o normali B&. 54 Striscio di sangue peri"erico: nei casi con leucocitosi presen-a di cellule leucemiche.

)4 Aspirato midollare e !iopsia ossea con citogenetica, !iologia molecolare e immuno"enotipo: blasti leucemici C :1D della cellularit' midollare. +4 Esami ematochimici: spesso squilibri elettrolitici, aumento dell3D( !anche 91 volte i v.n." nel ;1D dei casi, gravi altera-ioni della coagula-ione nel sottotipo E. !promielocitico" delle 3 E. Emocromo : 6! >.* g.dl N (.***.mmc -R ).(**.***.mmc L (A.***.mmc 6t 5?2 M 0.***.mmc M&@ A?.* "l -# )0.+**.mmc

L9& (0.***.mmc PL$s 5*.***.mmc

8&: Nella maggior parte dei casi, le cellule leucemiche colpiscono il midollo osseo ed il sangue periferico. Meno
frequentemente vi pu essere interessamento dei linfonodi superficiali e profondi ed un aumento delle dimensioni della milza, talora anche del sistema nervoso centrale o dei testicoli (santuari di malattia). Questultime due sedi richiedono sempre unattenta valutazione sia alla diagnosi sia in corso di trattamento.

E;iologia: 4ostan-ialmente sconosciuta ma non ereditaria. 7robabile influen-a delle radia-ioni ioni--anti !sopravvissuti alle bombe atomiche e disastri nucleari, radioterapia per altre neoplasie", al ben-ene, sostan-a contenuta nel petrolio e ben-ina# alcuni farmaci chemioterapici usati per la cura di altri tumori o altre emopatie: mielodisplasie, disordini mieloproliferativi cronici. Ealattie congenite !s. di DoFn, anemia di Ganconi, ataHiateleangectasia fragilit' cromosomica". Presenta;ione clinica: Sintomi sistemici 'd tipo #4: anemia !astenia, pallore, tachicardia, dispnea", neutropenia @ infe-ioni, piastrinopenia @ sintomatologia emorragica di cute e mucose, infiltra-ione tessuti @ linfonodi, fegato, mil-a, sistema nervoso centrale, cute, testicolo. 8&: valutare anche lo slargamento del mediastino come conseguen-a della leucemia per la presen-a del timo che si ingrossa. In caso di sospetto di leucemia: emocromo completo, esami ematochimici !controllo fun-ionalit' renale ed epatica", elettroliti, coagula-ione , agoaspirato midollare, pi5 raramente biopsia ossea. In seguito a neutropenia-leucopenia il p; B piC soggetto a in"e;ioni D3placche di &andida al!icans della bocca, con una lesione da herpes simpleH del labbro superiore.

Aspergillosi. Meningosi Leucemica. Lin"adenopatia D3 questi segni e sintomi possono comparire singolarmente o in qualsiasi tipo di combina-ione a seconda del grado di soppressione delle tre linee cellulari. Talora il pa-iente asintomatico, in buone condi-ioni generali e la diagnosi posta occasionalmente in corso di esami eseguiti per altri motivi. 3e leucemie possono essere acute ! hanno assoluto bisogno diterapia immediata anche se alcune non possono essere trattate ma solo osservate" o croniche ! landamento pi5 blando e il pa-iente potrebbe vivere per molto tempo prima di accorgersene" . &LASSIEI&AFIONE =ELLE LE9&EMIE A&9$E &riteri classi"icati7i:

1.

morfologici (fenotipo morfologico, si basa sulla morfologia delle cellule blastiche al microscopio ottico, colorate mediante May-grunwald-giemsa)

:. immuno"enotipici !fenotipo immunologico, si basa sul riconoscimento di proteine di superficie ed intracellulari con anticorpi monoclonali mediante citofluorimetria" .. cromosomici o citogenetici 'si basa sulla presen-a di altera-ioni cromosomiche rilevabili mediante studio del cariotipo o G,4(" I. molecolari !si basa su altera-ioni geniche specifiche mediante biologia molecolare es. geni di fusione, dele-ioni geniche" LE9&EMIE A&9$E MIELOI=I Ealattia clonale neoplastica che origina da progenitori mieloidi immaturi. 3Jinciden-a ..; casi H 911.111 abitantiAanno. 3a frequen-a aumenta con leta !et' mediana K1-K; anni". Si distinguono in: - leucemie mieloidi acute Gde no7oH - leucemie acute secondarie 'a sindromi mielodisplastiche o mieloproliferative, ad esposi-ione a chemioAradioterapia" Iuadro clinico: prevalentemente quelli dellinsufficien-a midollare !anemia, emorragie, infe-ioni" # linteressamento del sistema nervoso centrale raro# pu dare infiltra-ioni cutanee e gengivali. &riteri mor"ologici e immunocitochimici < &LASSIEI&AFIONE EA# ' piC 7ecchia4: - M* sen;a matura;ione '!lasti indi""eren;iati4 < forma pi5 immatura - M( !lasti mieloidi con minima matura;ione - M5 !lasti mieloidi con distinta matura;ione mieloide - M) promielociti M+ !lasti con matura;ione mielo < mono!lastica

- M0 mono!lasti e monociti < forma pi5 matura - M1 eritro!lasti < non riguarda la matura-ione ma le cc. staminali M? megacario!lasti- non riguarda la matura-ione ma le cc. staminali

Mieloperossidasi positi7a: M(, M5, M), M+ &itogenetica: mediante cariotipo e G,4( possibile identificare le pi5 comuni altera-ioni citogenetiche perch+ studia il cariotipo !cromosomi". #iologia molecolare: analisi tramite pol6merase chain reaction !7)L" qualitativa e quantitativa pi5 affidabile perch+ pi5 sensibile": ,ndividua la presen-a di eventuali prodotti di fusione noti, derivanti dalle altera-ioni cromosomiche, mediante primers specifici. )onsente la $quanti--a-ione% della malattia allesordio e nel folloF-up. @aluta;ione citogenetica e gruppi prognostici:

N#: per la diagnosi di leucemie, effettuare anche lo studio della coagula;ione poich+ potrebbe esserci una coagulopatia molto importante che causa una coagula-ione velocissima. )ontrollare inoltre la "un;ionalit: epatica e renale: il fegato deve essere controllato perch+ la leucemia tende ad infiltrarlo, mentre i reni devono essere controllati perch+ essi fungono da filtro del sangue e quindi possono andare in sovraccarico nel momento in cui si ini-ia la terapia per eliminare le cellule in eccesso. 7er proteggere i reni si pu somministrare un diuretico, idratare il pa-iente !per diluire" oppure dare alloprinolo.

Prognosi: dipende da: Et:. 7erche la prognosi di tutte le leucemie acute peggiora con let' M - perche il pa-iente diventa piu fragile - perche il genotipo delle leucemie diventa piu complesso ! @ piu resistente, piu difficile da eliminare" =e no7o 7s secondaria, leucocitosi, classi"ica;ione citogenetico.molecolare 'M), M+eo4, risposta alla terapia &oncetti generali di $ERAPIA:

1. protezione dalle infezioni e dalle emorragie e correzione dellanemia (ambienti protetti e terapia di supporto trasfusioni, antibiotici, ecc).
:. terapia antileucemica di indu;ione per ridurre la massa leucemica e ottenere la remissione completa !L)" - citotossica !chemioterapia, antracicline e citosina-arabinoside" - mirata !3 E E. antracicline e acido retinoico"

.. terapia antileucemica di consolidamento . mantenimento per ridurre ulteriormente la massa della leucemica, contenerla e se possibile eradicarla. I. trapianto di cellule staminali emopoietiche !allo A auto".

$erapia di supporto: PROEILASSI AN$I-INEE$$I@A: isolamento, cibi solo cotti, antibiotici, antimicotici orali e antivirali. $ERAPIA AN$I-INEE$$I@A: indagini batteriologiche !emocolture", ini-io precoce della terapia antibiotica e.v. ad ampio spettro in caso di febbre# E )>8 )L,TEL,> Terapia antifungina. AN$I-EME$I&I, I=RA$AFIONE E N9$RIFIONE PAREN$ERALE: durante e dopo la chemioterapia.

@ariet: e particolari: 3 E E. o promielocitica t !9;#9N" @ pml A rar , sensibile all acido retinoico. La prognosi "a7ore7ole: ad oggi questa forma di leucemia pu essere &9RA$A sen;a chemioterapia. 3a ),D !coagula-ione intravasale disseminata" una sindrome che si pu manifestare allesordio di malattia, causa emorragie gravissime , ed eHitus. E sostenuta dalle cellule leucemiche stesse. La leucemia acuta a promielociti B sempre associata con la trasloca;ione cromosomica (0J(? 'PML.RARal"a4. 3 TL !acido retinoico" dissocia il complesso repressore e sblocca la trascri-ione !M"

LE9&EMIE A&9$E LINEO#LAS$I&6E Ealattia clonale neoplastica che origina da progenitori linfoidi immaturi. Lappreseta l 21D delle leucemie nei bambini e O9; anni. Lappresenta il tumore pi5 frequente in et' pediatrica e il :1D delle leucemie delladulto: rara

tra i :;-;1 anni !1.I-1.K casi H911,111 individui H anno", :-. volte pi5 frequente sopra let' di K1 anni !1.P to 9.K casi H911.111". l21D proviene da precursori linfoidi & !:1D cromosoma 7hiladelphia pos" e il :1D da precursori linfoidi T. &linica: sistema nervoso centrale !;D-91D alla diagnosi" A mediastino !T" A testicolo !recidiva". Lappresenta la neoplasia pi5 frequente del bambino, pi5 rara nelladulto. &lassi"ica;ione: criteri mor"ologici 'EA#4 L(. linfoblasti piccoli, scarso citoplasma, morfologicamente omogenei !bambini" L5. linfoblasti morfologicamente eterogenei !adulti" L). linfoblasti grandi, citoplasma iperbasofilo e vacuolato !rara, meno del ;D": terapia e prognosi diverse. Sempre mieloperossidasi negati7a. La mor"ologia non B in grado di distinguere la linea # o $ &riteri immuno"enotipici: 9. 3 3 della linea & , 7L> &, & common )D91Q, 7LE &, &-E T=L !3." :. 3 3 della linea T, 7L> T, 7LE T, T corticale, T-E T=L

SI RI&ONOS&ONO &ON LA &I$OEL9ORIME$RIA e AN$I&ORPI MONO&LONALI =IRE$$I @ERSO I MAR&A$ORI =I LINEA # e $ &riteri citogenetico.molecolari:

Prognosi: dipende da: et:, glo!uli !ianchi , interessamento SN&, L) o $, t'>J554 o t'+J((4 o t'AJ(+4 s"a7ore7ole, risposta alla terapia, malattia minima residua 'cito"luorimetria.P&R4 $erapia: -indu-ione, consolidamento, mantenimento tramite: corticosteroidi, vincristina , antracicline, l-asparaginasi, metotreHate e citosina-arabinoside alte dosi, methotreHate e K-mercaptopurina, anticorpi monoclonali, inibitori tirosino chinasi !imatinib, dasatinib" 3 3 7hQ -$profilassi% locali--a-ioni meningee-cerebrali !metotreHate intrarachide, radia-ioni" -trapianto di cellule staminali emopoietiche !allo" in prima linea in pa-ienti ad alto rischio

@ariet: particolari: 3 3 7hiladelphia !7h- &)LA &3Q" la forma pi5 aggressiva di leucemia acuta E presente il )romosoma 7hiladelphia e bcrAabl alla biologia molecolare. Lappresenta il .1D delle 3 3 adulto. Tra gli an-iani !CK1 6ears" la frequen-a pi5 elevata !;.D" e ha una prognosi ancora pi5 sfavorevole con sopravviven-a inferiore a 9 anno. 3impiego di inibitori delle tirosin-chinasi ! Imatini!, =asatini!" come parte della terapia di indu-ione - agente singolo o in associa-ione alla chemioterapia - ha migliorato la D di remissioni complete e molecolari, modificando la prognosi dei pa-ienti con 3 3 7hQ. 3inatimib interagisce con la tirosina-Rinasi &)L- &3

SIN=ROMI MIELO=ISPLAS$I&6E Bruppo eterogeneo di disordini clonali della cellula staminale emopoietica. Epidemiologia: et: a7an;ata ( caso su 0** 3 1* anni. Inciden;a 5* , (**.*** a!itanti.anno 3 ?* anniD3 la "reKuen;a aumenta con l et:. Si distinguono : - SM= Gprimiti7eH - SM= secondarie 'sol7enti, pesticidi, chemio.radioterapia4 Iuadro clinico: citopenia periferica Q midollo cellulare ma displastico !EE>7>,E4, ,8EGG,) )E", evolu-ione in 3 E !sindrome pre-leucemica", anemia macrocitica !E)S alto" (b P.; gAdl , E)S 911 fl , neutropenia B& :.NI1 Hmmc , 8 9.:91 Hmmc , 3 9.NN1 Hmmc, piastrinopenia 73T 2:.111 Hmmc &lassi"ica;ione mor"ologica: dipende da: 6 S7p: 2 !lasti S7p: anemia isolata o altre citopenie 'neutropenie e piastrinopenia4 S7p: numero di monociti MO: 2 !lasti '/ 5*24 =isplasia di una o piC serie 'mor"ologia atipica4 2 di sidero!lasti ad anello Possi!ile splenomegalia

&lassi"ica;ione citogenetica: il :1-N1D delle 4ED hanno aberra-ioni cromosomiche isolate o combinate Es. ;q-, Nq- o monosomia N, trisomia 2, :1q-, 9Np- # Euta-ioni geniche: T7;., 4G.&9, TET:, 4T39# Emopoiesi inefficace H danno cellula staminale# umentata apoptosi , Eicroambiente midollare , ltera-ioni immunologiche. Prognosi: dipende da: Numero di citopenie s7p 2 !lasti midollo $ipo di altera;ioni citogenetiche Ea!!isogno tras"usionale

International Prognostic scoring sLstem 'IPSS4 6 LoM-ris% Int-( Int-5 6igh ris%

$erapia: Terapia trasfusionale BL e vitaminica, fattori di crescita !Epo, B-)4G" $erapia : immunosoppressiva, farmaci anti-angiogenetici !lenalidomide", inibitori delle D8 -metiltransferasi !a-acitidina" e inibitori delle iston-deacetilasi , chemioterapia simil-3E , trapianto di midollo

&omplican;e della terapia: Eetaboliche !lisi tumorale", alopecia, mucosite !cavo orale, intestinale", aplasia post-chemioterapia, anemia, rischio emorragico, rischio infettivo !aspergillosi invasiva: febbre neutropenica insensibile agli antibiotici, rH torace negativo# polmonite intersti-iale", neutropenia, altera-ione delle barriere: profilassi antibiotica, febbre in neutropenia ! emocolture, tamponi, urinocoltura, indagini radiologiche ". $erapia anti!iotica empirica e.7. $erapia anti!iotica mirata e.7. $erapia anti"ungina e.7. &aso clinico LAM : N. E. 9omo +* anni. =a circa un mese ri"erisce astenia ingra7escente e a""aticamento progressi7o. =a circa due settimane so""re di un "orte mal di gola, accompagnato da rial;o "e!!rile '$& )AN&4, che non regredisce con l assun;ione di terapia anti!iotica 'Ampicillina O Acido &la7ulanico4. A li7ello degli arti in"eriori : porpora . Iuali esami richiedereP Esame emocromocitometrico, analisi !iochimiche, screening in"etti7ologico, Iuali altri esamiP 9. Striscio di sangue 7enoso peri"erico :. Agospirato midollare .. Striscio di sangue 7enoso peri"erico ed agospirato midollare I. #iopsia ossea LAP : targeted therapy o terapia differenziante $riossido di Arsenico '$riseno,4 : agisce con un doppio meccanismo d a;ione -emtu;uma! O;ogamicin ' MLlotarg4 : anticorpo monoclonale anti &=))