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PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA PARA EL RECIN NACIDO DE PRETRMINO Y DE BAJO PESO

Ma. Jovita Plascencia Ordaz.

Introduccin
El nacimiento implica la adaptacin a un medio ambiente distinto; el logro de la autonoma es un proceso continuo que inicia con el nacimiento y se logra en plazos variables que dependen de mltiples factores. Para algunos recin nacidos (RN) este proceso transcurre en forma natural y con la mnima intervencin mdica, en otros sucede todo lo contrario ya que para sobrevivir requieren de intervenciones complejas no exentas de complicaciones. El RN a trmino fisiolgicamente se encuentra maduro para enfrentarse y adaptarse al medio ambiente, situacin que no sucede con el neonato de pretrmino ya que al no contar con la madurez necesaria para su adaptacin al medio que lo rodea es sumamente lbil o susceptible, y requiere de atencin y cuidado especfico que le evite complicaciones y riesgos innecesarios. En los ltimos aos, la supervivencia para el recin nacido de pretrmino (RNPT) y de bajo peso (BP) se ha incrementado de manera importante. Hace 35 aos las probabilidades de viabilidad para el neonato de 800 g eran de 0-20%; para 1994, esa supervivencia se increment a 70% en neonatos de 750 g (Vohr 1997). Sin embargo, la mortalidad para este grupo de neonatos, comparada con la poblacin general, sigue siendo muy alta. La hemorragia intraventricular (HIV) sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en esta etapa, por lo que es necesaria la suma de esfuerzos para elevar la calidad de vida de los que logran sobrevivir. El 75% de individuos con alteraciones anatmicas y funcionales se deben a factores relacionados con el embarazo y el nacimiento; 95% corresponde a trastornos de tipo neurolgico. En 8-10% de la poblacin abierta se presentan alteraciones neurolgicas o intelectuales de diversa ndole. La literatura mdica informa que las secuelas neurolgicas estn relacionadas con el peso al nacimiento, duracin del embarazo, entorno fsico y medio ambiente, factores ntimamente ligados al neurodesarrollo. Los ndices pronsticos actuales han demostrado la importancia de combinar medidas de evolucin biolgica y psiconeurolgicas, as como factores ambientales para controlar estas alteraciones del desarrollo de origen multifactorial. La gravedad de las secuelas depender de la lesin, conocimiento del problema, diagnstico oportuno y tratamiento adecuado.

El alto nivel de preparacin y capacitacin del personal que labora en las unidades de terapia intensiva neonatal, as como los avances cientficos y nuevas tcnicas de control prenatal y el cuidado enfermero de alta especialidad, han hecho posible que en nuestro pas la supervivencia se haya incrementado de 20 a 60% con una disminucin de la tasa de mortalidad de 70 a 40%.

En las dcadas de 1970 y 1980 hubo un incremento importante y progresivo en la supervivencia de los neonatos extremadamente pequeos < 800 g. Sin embargo, las discapacidades neurosensoriales fueron ms altas, y en la dcada de 1990, los tratamientos con esteroides antenatales y surfactante exgeno redujeron an ms la mortalidad. La supervivencia se ha incrementado hasta en 50%, pero no ha sucedido lo mismo con la morbilidad a corto y a largo plazo, ya que las alteraciones neurolgicas graves y sutiles han aumentado. El pronstico y la funcin siguen siendo seriamente afectados, principalmente por la morbimortalidad asociada a HIV y periventricular, como las apneas y la disminucin en la velocidad del crecimiento. La inmadurez anatmica y fisiolgica del pretrmino extremadamente pequeo lo hace incapaz de una respuesta organizada efectiva frente a un ambiente extrauterino que le causa estrs y ruptura de la estabilidad homeosttica. Todo ello resulta en efectos sobre el consumo de energa, metabolismo respiratorio y flujo sanguneo cerebral, con una amplia gama de sobre-estimulacin teraputica, a travs de las intervenciones y procedimientos dolorosos a que son sometidos estos RN. Al estar inmersos en un ambiente altamente tecnificado que afecta notablemente su homeostasis, la interferencia con sus ritmos fisiolgicos y con los ciclos de sueo y recuperacin de los RN, se han visto afectados su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, es de suma importancia prestar atencin al diseo de las unidades y al entorno fsico, para evitar esa sobre-estimulacin neurosensorial.

SUPERVIVENCIA DE NEONATOS CON PESO EXTREMADAMENTE BAJO AL NACER


AOS 1977- 8O 1980- 85 1987- 88 1990- 92 1994- 96 2000- 03 PESO EN GRAMOS 800 750 750 750 750 750 SUPERVIVENCIA 20 % 27 % 34 % 43 % 70 % 85 %

Los RN con PEBN tienen pronstico a corto y largo plazo muy distintos con slo una semana de diferencia en la duracin del embarazo. Aunque el peso se utiliza como indicador, no refleja fielmente la madurez del neonato, por ello es fundamental conocer la edad gestacional. Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) han sido diseadas y adaptadas en funcin de procedimientos intensivos para el RN, bajo un ambiente altamente tecnificado, pero sin considerar la sobre-estimulacin producida por altos niveles de ruido, iluminacin y temperatura en estos RN tan sensibles al medio. La atencin al RN de pretrmino debe focalizarse en la calidad de los procesos del cuidado durante su estancia en la UCIN. Se debe cuidar el efecto del cuidado de enfermera a corto y largo plazo en los resultados del desarrollo y secuelas. El cuidado debe ser individualizado y basado en la teora interactiva que se enfoca en facilitar y apoyar la autorregulacin y los esfuerzos para egresar al neonato con el mnimo de secuelas.

ANTECEDENTES
Florence Nightingale visualiz la influencia del medio ambiente en la recuperacin de los pacientes. Ella describi que un ambiente tranquilo con luz tenue, la disminucin del ruido, ambiente trmico neutro y el descanso sin ser molestado eran factores determinantes para la recuperacin de los pacientes. La investigacin neonatal actual ha demostrado la utilidad del entorno adecuado en el crecimiento y desarrollo de los RN. Bajo este contexto, el programa de estimulacin mnima fue diseado en el ao de 1995 en la UCIN del Instituto Nacional de Perinatologa. Se present como una propuesta de atencin y cuidado enfermero para los RN de pretrmino y de bajo peso, ya que requeran de una atencin y cuidado especficos ms demandantes. El modelo se basa en la literatura disponible sobre el tema y nuestra experiencia institucional. Fue presentado, aplicado como prueba piloto, y en 1996 se acept e implement como protocolo de estimulacin mnima al RN de pretrmino y de bajo peso. Est incluido dentro del programa de indicadores de calidad en la atencin neonatal por la Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud.

JUSTIFICACIN
Muchos procedimientos y rutinas de las UCIN y unidades de cuidados intermedios (UCIREN) se asocian con fluctuaciones de la presin arterial y presin venosa central, ocasionando incremento del flujo sanguneo cerebral, lo cual favorece la ruptura de los vasos de la matriz germinal y causa HIV e isquemia peri ventricular. La velocidad de infusin y la dilucin inadecuada de frmacos producen alteraciones de la circulacin renal, mesentrica y cerebral. Existen grandes descompensaciones hemodinmicas y sistmicas como resultado de la sobre-estimulacin neurosensorial que genera cambios conductuales, en el patrn respiratorio, consumo de oxgeno y consumo de caloras, resultando en un bajo incremento de peso. Cada vez se renen ms evidencias de que existe una estrecha relacin entre el ambiente estresante de la UCIN y el neurodesarrollo ulterior, al repercutir en la fisiologa y desarrollo neurolgico de este grupo de RN ms vulnerables en el momento crtico de su maduracin cerebral.

OBJETIVOS General
Implementar en la UCIN-UCIREN un programa de intervencin y estimulacin mnima para el RN en estado
crtico y neonatos de muy bajo peso, enfocado desde un punto de vista fisiolgico.

Especficos
Crear una cultura de manejo mnimo. Minimizar las intervenciones estresantes, disminuyendo rutinas y procedimientos potencialmente dainos. Proporcionar un ambiente fsico lo ms parecido al medio materno.

DESCRIPCIN DEL PROTOCOLO


El protocolo de estimulacin mnima comprende bsicamente la primera semana de vida, ya que en este periodo la incidencia de HIV es alta (90% de los casos ocurre en las primeras 72 horas) y el RN es ms vulnerable debido a la inestabilidad y agudeza de la enfermedad. Sin embargo, el programa puede ser aplicado todo el tiempo que el neonato se encuentre hospitalizado. Se individualizar de acuerdo a las necesidades de cada RN. Si se cuenta con una UCIN con tecnologa de punta, la aplicacin del programa se facilitar. De cualquier forma, puede ser adaptado de acuerdo a los recursos y necesidades de cada sala de UCIN o UCIREN. La coordinacin y el xito del programa es responsabilidad de todo el personal de salud que interviene en el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. Es necesario que exista un coordinador que idealmente debe ser personal de enfermera, pues es quien est directamente con el neonato hospitalizado las 24 horas del da y puede programar y coordinar todas la intervenciones y cuidados del RN. Para el desarrollo y xito de este programa es fundamental contar con un personal altamente calificado y experimentado que conozca especficamente el programa.

PROTOCOLO DE ESTIMULACIN MNIMA

PRIMERA SEMANA DE VEU

ESTABLECER HORAS CONTACTO

PERMITIR PERIODOS SUFICIENTES DE DESCANSO Y RECUPERACIN

DISMINUIR EXPOSICIN A RIESGO INNECESARIO

ENFOQUE FISIOLGICO: REDUCCIN DE ESTMULOS NOCIVOS, CONTROL DE LA SOBRE-ESTIMULACIN TCTIL, POSICIN, CUIDADOS DE LA PIEL, CONTROL TRMICO, DE LUZ Y DE RUIDO

El programa tiene tres ejes fundamentales:

1. Establecer horas de contacto (cada 4, 6 y 8 horas)


Todos los procedimientos e intervenciones que no sean de urgencia se programarn y debern seguir un orden y frecuencia, concentrando las actividades para ser realizados cada 4, 6 y 8 horas, lo cual ser determinado de acuerdo a la patologa y estado del neonato segn sea el caso. As, se realizar la estimulacin mnima necesaria, que requiere de coordinacin y sincronizacin de todo el equipo de salud que intervenga en la atencin y tratamiento del RN. El principal objetivo es evitar la sobre-estimulacin.

2. Permitir periodos suficientes de descanso y recuperacin


Tiene la finalidad de favorecer y no interferir en los ciclos de sueo-despertar que el neonato requiere para su normal crecimiento, desarrollo fisiolgico y ahorro de caloras. Debe mantenerse al RN el mayor tiempo posible sin ser molestado, favoreciendo la posicin prona sobre un costado. Las intervenciones deben ser mnimas, la manipulacin y estmulos se realizarn lo ms suavemente posible, evitando el exceso de maniobras teraputicas. Debe considerarse el tiempo necesario para que el neonato se recupere del procedimiento anterior, antes de volverlo a manipular. Debe observarse la tolerancia a la estimulacin tctil, auditiva y visual. Al egreso del paciente deber educarse a los padres, hasta que el lactante sea capaz de procesar mltiples interacciones. El personal deber reconocer los signos y sntomas que los neonatos pueden presentar como respuesta de estrs ante la amplia gama de intervenciones y procedimientos a los que son sometidos. Deben identificarse los principales signos de malestar, como el incremento de la actividad motora, extensin de extremidades y ortejos, palidez, moteado de la piel, ojos abiertos, etc. Se deber asistir al RN durante los procedimientos dolorosos con abrigo y arropndolo, succin no nutritiva, contener sus piernas y confortarlo. Se debe usar analgesia y sedacin cuando sean necesarias.

3. Disminuir la exposicin a riesgos innecesarios


Debe aislarse al RN del medio y no al medio del RN, omitiendo la sobre-estimulacin al disminuir el exceso de maniobras teraputicas con procedimientos innecesarios que permitan controlar los factores causantes de la fluctuacin del flujo sanguneo cerebral que aumenta el riesgo de HIV e infecciones nosocomiales. Por lo tanto, se requiere de una evaluacin individualizada, adecuada, oportuna y continua del estado del neonato. La enfermera y en general el personal de salud, debe estar capacitado para valorar y determinar en que momento su intervencin es ms oportuna y menos estresante al RN.

MONITOREO CLNICO NO INVASIVO


Tcnica de vigilancia y control de enfermos graves mediante el uso de dispositivos electrnicos. Es de suma importancia aprovechar al mximo este tipo de recursos, ya que son de gran utilidad para identificar el inicio y evolucin de un problema. Los registros correspondientes debern ser tomados directamente del monitor, sin molestar al neonato. Slo se utilizar el estetoscopio y termmetro cuando se tenga duda sobre los datos reportados por el monitor, o bien al iniciar el turno, para constatar el buen funcionamiento del equipo. Todo el equipo electromdico debe mantenerse dentro de un programa de mantenimiento preventivo y correctivo continuo que nos asegure su buen funcionamiento. Deben monitorearse en forma continua los siguientes parmetros. Funcin cardiaca Funcin respiratoria Presin arterial Temperatura corporal Presin venosa central PO 2 transcutneo FiO2 (concentracin de O2 inspirado)

ESTIMULACIN TCTIL
El estimulo tctil al neonato de bajo peso lo mantiene en una constante actividad motora como consecuencia de un mayor consumo de oxgeno y de mayor gasto calrico. Le limita en forma importante en su incremento de peso y le somete a riesgos innecesarios de complicaciones clnicas. Estudios recientes en la UCIN del INPer han demostrado que un neonato no incluido en el programa recibe entre 100 y 120 estmulos tctiles durante 24 horas como producto de intervenciones teraputicas o de monitoreo, lo que indica que un neonato es estimulado cada 10 o 15 minutos en forma intermitente, generando episodios de hipoxia, hipercapnia y riesgo de acidosis. Estos cambios causan dilatacin de los vasos de la matriz germinal en el rea subependimaria, lo que favorece las HIV.

COMPRESION VESICAL
La compresin vesical en estos neonatos est contraindicada, ya que ocasiona una elevacin importante de cambios en la circulacin sistmica y presin intracraneana, es menos riesgoso instalar un sonda vesical si el nio no orina.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Deben limitarse a tiempos mnimos de acuerdo al tipo de intervencin, si no se logra realizar un procedimiento al segundo intento, ste se suspender permitiendo la recuperacin del neonato y ser realizado por otra persona, los procedimientos debern realizarse por personal experimentado, evitando periodos prolongados de estrs, irritabilidad y cambios en el flujo sanguneo cerebral.

LAVADO DE CATTERES INTRA-ARTERIALES Y/O INTRAVENOSOS


Est contraindicado el lavado de catteres perifricos o centrales que contengan agentes vasoactivos, ya que existe el riesgo de provocar aumentos dainos de la presin sangunea.

ADMINISTRACIN DE FRMACOS
La administracin de frmacos endovenosos debe realizarse muy lentamente, de preferencia utilizando bomba de infusin. Tomando en cuenta la toxicidad, se deben diluir y respetarse la velocidad de infusin indicada por el mdico, evitando as modificaciones a la presin arterial y al volumen sanguneo. Tambin se reducen las secuelas por toxicidad como isquemia peri ventricular, dao renal, mesentrico y al odo interno, complicaciones comunes cuando los frmacos son administrados en bolo.

TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS
La transfusin de hemoderivados se administrar durante periodos de 2 horas. As se evitan modificaciones rpidas de volumen y flujo sanguneo cerebrales. Antes de transfundir cualquier hemoderivado, ste se ambientar previamente a la temperatura, identificando datos especficos del paciente, corroborando grupo y Rh. Al mnimo dato de reaccin durante la transfusin, sta se suspender y se desechar el sobrante, de acuerdo a la norma establecida. Debe existir una coordinacin directa y sistematizada con los servicios y reas correspondientes para la realizacin de procedimientos, estudios especiales o interconsultas, de tal manera que se puedan programar y realizar durante las horas de contacto.

Es muy importante recordar que si un RN prematuro estable es acariciado, mecido, mimado y se conversa con l, disminuyen su estado de estrs y los episodios de apnea, hay un incremento en su ganancia ponderal, y se favorece el funcionamiento del SNC, reduciendo de esta forma su estancia hospitalaria. En los RN estables es de suma importancia la estimulacin mediante masajes suaves y rozamientos lentos en cada parte de su cuerpo. Se debe favorecer el contacto con sus madres, sobretodo en el rea de terapia intermedia, mediante la tcnica piel a piel (madre canguro) promoviendo la lactancia natural con todos sus beneficios afectivos, inmunolgicos y nutricionales.

POSICIN
Los prematuros <30 SEG tienen mayor riesgo de alteraciones en el desarrollo postural y motor debido a la debilidad del tono de sus msculos e incapacidad para mantener flexin por s mismos. Una posicin adecuada favorece los parmetros fisiolgicos, neuroconductuales, un estado de calma y estabilidad psicolgica. En cambio, una mala posicin puede afectar el vaciamiento gstrico y la integridad de la piel, incrementar el riesgo de HIV o extensin de la hemorragia, al mantener un inadecuado retorno venoso. En la posicin prona o reclinado sobre un costado con las extremidades hacia la lnea media el RN tiene mejor oxigenacin, mejora el volumen circulante y la distensibilidad pulmonar, gastando menos energa; promueve el vaciamiento gstrico y minimiza los efectos del reflujo gastroesofgico; induce un sueo ms tranquilo y el RN duerme ms. Para mantener esta posicin es necesario ayudarse de almohadillas rellenas de bolitas de unicel o rodillos de tela como soporte. Los nidos acolchonados le proporcionan lmites en sus movimientos de bsqueda de contacto y seguridad al sentir su espacio limitado, favoreciendo el acondicionamiento ms parecido al mbito intrauterino. Los nidos y barreras sern proporcionados al tamao del prematuro, permitindole una postura adecuada sin impedirle el movimiento. La posicin supina que normalmente se utiliza en el neonato gravemente enfermo tiende a causar retraccin con abduccin de hombros, hiperextensin de cuello, rotacin externa de extremidades, abduccin de cadera, eversin de tobillos y moldeamiento craneal (dolicocefalia). Es importante elevar la cabeza despus de la alimentacin, ya que as se reduce la presin del estmago contra el diafragma y mejora la capacidad respiratoria. Los cambios de posicin siempre deben ser gentiles y suaves; promueven el flujo sanguneo y previenen las escaras por presin. d

CUIDADOS DE LA PIEL
La piel de RNPT es ineficiente como barrera protectora debido a lo delgado del estrato crneo y la baja produccin de sustancias lipdicas, que incrementan el riesgo de infeccin, causan problemas para mantener la temperatura corporal e incrementan la prdida de agua. La piel del RNPT se lesiona fcilmente y su reparacin requiere de un gran consumo de energa. En el RN < 25 SEG la prdida transepidrmica de agua es 10-15 veces mayor que en el RN a trmino, lo cual conduce a resecar la piel y favorecer la lesin y la infeccin. Es fundamental el uso de humedad o ambiente hmedo tibio mediante la incubadora cerrada o cubierta de plstico para controlar la inestabilidad trmica, reducir la prdida de lquidos, evitar la desepitelizacin y disminuir el riesgo de infecciones. Se requiere cambiar de posicin frecuentemente al neonato para evitar la necrosis de pabelln auricular y laceraciones en prominencias seas y puntos de apoyo. Los electrodos debern fijarse en forma correcta para evitar que se despeguen y solamente cambiarlos cuando sea estrictamente necesario. Los sensores de saturacin y brazaletes para toma de presin arterial se cambiarn cada 4 horas para evitar lesiones drmicas y quemaduras. El uso de cintas adhesivas deber evitarse al mximo; existen en el mercado telas de contacto y vendas elsticas autoadheribles, as como adhesivos hipoalergnicos que disminuyen el riesgo de lesin a la piel. No es recomendable el uso de lubricantes sobre la piel en las 2 primeras semanas de vida. Pero en caso necesario, se recomienda utilizar petrolato puro de vaselina, que tiene la capacidad de atrapar agua en la epidermis, favoreciendo el balance trmico y actuando como barrera contra agentes exgenos nocivos. En caso de lesin por adhesivos se deber evaluar la presencia de datos de infeccin y la aplicacin tpica de cremas antispticas y polvos cicatrizantes.

Recomendaciones:
Incubadora cerrada con humedad relativa requerida Cambios de posicin Cambio de censores No tela adhesiva ni micropor No utilizar benju Utilizar nidos o soportes para contencin favoreciendo posicin fetal Proteger sitios de presin y prominencias seas

TERMORREGULACIN
Los RN pierden temperatura por cuatro mecanismos:

Radiacin (con ambiente ms fro) Conduccin (por contacto con una superficie) Conveccin (aire circulante) Evaporacin (por disipacin de agua)

Objetivo:
Prevencin de la hipotermia y el estrs por fro, mantener un ambiente trmico neutro. La hipotermia trae como consecuencia hipoglucemia, apnea y acidosis metablica. El RNPT puede limitar la prdida de calor por cambios en la postura que reducen la superficie corporal expuesta al medio ambiente. El aislamiento del medio ambiente es mnimo, debido a su piel delgada y su escaso tejido celular subcutneo, el metabolismo de la grasa parda y la produccin de calor estn muy disminuidos en los RNPT; en cambio, las prdidas insensibles son 3-5 veces ms altas que en el RN > 36 SEG. Los prematuros extremos < 28 SEG carecen de grasa parda. Mantener al RNPT en un ambiente de normotermia mejora su oportunidad de supervivencia, ya que reduce su necesidad de realizar trabajo metablico para generar calor. Las variaciones de temperatura se han asociado con episodios de apnea y alteraciones en el patrn respiratorio en los RN de muy bajo peso, debido al retardo en la maduracin del SNC. Es de gran importancia disminuir la prdida de calor y prdidas insensibles, por lo que se hace necesario mantenerlos en incubadora cerrada con autocontrol y un calentamiento lento y progresivo, manteniendo una temperatura cutnea entre 36.5 y 37 C, lo que garantiza menor consumo de O2, mantiene la energa y disminuye los requerimientos de lquidos.

Ventajas de la incubadora cerrada:

Favorece la termorregulacin Disminuye las prdidas insensibles de agua Disminuye la manipulacin del RN Protege de infecciones Aislamiento del ruido
En caso de no ser posible el uso de este recurso, se colocar al RNPT en cuna de calor radiante con tienda trmica y ambiente hmedo tibio, utilizando gorro y botas. Las botas se utilizarn si el paciente no tiene catteres centrales, ya que en este caso es de suma importancia valorar la coloracin de ortejos y la deteccin oportuna de datos de vasoespasmo. La temperatura ambiental recomendada en las UCIN y UCIREN es de 24 a 26 C, con un monitoreo continuo o en forma peridica frecuente.

CONTROL DE LA HUMEDAD
En el RNPT de muy bajo peso las prdidas de agua por evaporacin estn aumentadas por el escaso desarrollo de la epidermis, exponindolo a deshidratacin, lesiones trmicas y absorcin percutnea de txicos.

Recomendaciones:
Aire acondicionado ambiental con temperatura entre 24-26 C. Disminuir la manipulacin al mnimo posible. Los RN < 1500 g de peso, deben colocarse en incubadora precalentada a 34-36 C, con humedad
relativa > 80%, sin que se produzca condensacin.

El gradiente de temperatura entre el neonato y el ambiente no debe ser mayor de 1.5 C. Utilizar el autocontrol de la incubadora.

Atencin en cuna de calor radiante:

Utilizar tienda trmica o igl con niveles de temperatura y humedad requeridos, de acuerdo a peso y
edad gestacional.

Utilizar cobertores plsticos. Uso de gorra y botas, siempre y cuando el neonato no tenga catteres umbilicales. Utilizar almohadillas forradas con telas trmicas. Precalentar los accesorios que entren en contacto con el nio.

HIPOGLUCEMIA
El RNPT carece al nacimiento de reservas energticas, por lo que tiene dificultad para mantener concentraciones normales de glucosa. El estrs y los depsitos insuficientes de glucgeno lo hacen muy susceptible a la hipoglucemia (<45 mg/dL). Las manifestaciones clnicas en los prematuros no se presentan o son diferentes a las de RNT (convulsiones, temblor, letargia, apnea) lo que obliga a realizar controles peridicos de glucemias centrales para establecer un manejo oportuno.

AISLAMIENTO FOTOACSTICO
La asociacin entre las luces brillantes y ROP fue sealada en la dcada de 1950, antes de que la exposicin a concentraciones altas exageradas de 02 se demostrara como su causa principal. En la actualidad, la literatura documenta que la luz no tiene relacin con ROP. Sin embargo, estudios realizados por Glass en 1985 demostraron que los RN sometidos a bajos niveles de ruido e iluminacin tuvieron mejor ganancia de peso y mejoraron sus ciclos de sueo. La sobre-estimulacin foto-acstica favorece el aumento de la presin arterial y de la presin intracraneana, as como el aumento en irritabilidad y consumo de energa. Las UCIN y UCIREN deben contar con sistemas de control de iluminacin que permitan reducir o aumentar fcilmente su intensidad de acuerdo a necesidades especficas. En aquellas unidades donde la luz no pueda ser controlada fcilmente se tratar de aislar a los RNPT cubriendo las incubadoras con sbanas durante los periodos de sueo, de tal manera que permitan la observacin directa del paciente.

An cuando los monitores electrnicos y digitales son muy eficientes para indicar anormalidades, no se debe pasar por alto la importancia de la observacin directa. Se preferir siempre una luz tenue y moderada, recordando que la iluminacin debe ser satisfactoria para el personal de enfermera y los mdicos que laboran en el rea.

RUIDO
En la actualidad, las UCIN y UCIREN tienen un ruido constante causado por la avanzada tecnologa de los equipamientos, las alarmas de los ventiladores, monitores, bombas de infusin, etc. Si a ello agregamos las conversaciones telefnicas, radios y la actividad tumultuosa que acompaa a la admisin de un RN crticamente enfermo, la frecuencia de ruidos se incrementa de manera extraordinaria. El ruido interfiere con el sueo del neonato, causando episodios de desaturacin de O2 e incremento de la presin intracraneana, as como dao a la audicin. La intensidad alta de ruido es considerada como un factor que altera la respuesta conductual y fisiolgica del RN y puede contribuir a discapacidades y prdida auditiva, a lo cual contribuye el bajo desarrollo de organizacin neuronal de los RNPT. Tan dainos son los ruidos sbitos (telfonos, timbre, cada de objetos, etc.) como los ruidos constantes (radios, conversaciones, alarmas, etc.). Adems, el uso de medicamentos fototxicos y la hiperbilirrubinemia incrementan el riesgo de dao a la va auditiva. El ruido puede potenciar los efectos secundarios de los medicamentos ototxicos (aminoglucsidos, analgsicos, etc.). El sonido in tero es amortiguado por la piel, paredes uterinas y lquido amnitico; la intensidad alcanza 50-60 dB, misma que es recomendada para las reas de UCIN y UCIREN. La Academia Americana de Pediatra recomienda no exceder de 58 dB. Sin embargo, el motor de una incubadora genera 55-60 dB, la actividad alrededor de la misma puede generar una intensidad de 1040 dB, producida por el ventilador, succin y aspiracin. Adems, el cierre de puertas de la incubadora, ruidos externos del rea y fuentes extras de ruido hacen que la intensidad puede aumentar a niveles de hasta 120-135 dB. Todos los RN de muy bajo peso deben ser evaluados en su funcin auditiva antes de ser egresados del hospital, ya sea mediante emisiones foto-acsticas o por potenciales evocados auditivos del tallo cerebral y debern contar con seguimiento peditrico de dicha funcin auditiva. Alteraciones producidas por el ruido:

funcin auditiva comportamiento lenguaje comunicacin aprendizaje salud en general trastornos del sueo apnea, bradicardia e hipoxia

NIVELES DE INTENSIDAD DE RUIDO EN LA UCIN


NIVEL (dB) 45-85 50-60 65-80 92 114-124 130-140 96-117 90 85 160-165 FUENTE GENERADORA DE RUIDO Ambiente general en la UCIN (voz, equipo, alarmas, telfonos, etc) Tono de voz normal, motor de incubadora Ventiladores, bombas de infusin Abrir puerta de incubadora Cerrar puerta de incubadora Tocar puerta de la incubadora para estimular Colocar bibern sobre la incubadora Continuo en adultos: requiere protectores Puede haber dao auditivo Prdida de audicin en el adulto

Recomendaciones generales:
No golpear las incubadoras. Educacin al personal, conversaciones en voz baja. Utilizar tapones auditivos reduce la intensidad del sonido en 7-12 dB. Atencin del RN en incubadora cerrada. Limitacin absoluta de ruidos (radios, grabadoras, TV, intensidad del voceo). Alarmas de monitores: programarlas de forma visual, mantener la intensidad en el mnimo que permita escucharla, apagarla al identificar el problema. Tono de voz del personal ser suave y moderado. Considerar ruido al decidir la adquisicin de equipo electromdico. Programa de mantenimiento preventivo y correctivo de instalaciones y equipo biomdico.

CONCLUSIONES
La clave para el xito del programa consiste en: Evaluar Sistematizar Sincronizar Coordinar Todas las actividades y determinar en que momento las intervenciones pueden ser menos dainas para estos pacientes. La reduccin de la sobre-estimulacin, en cuanto a iluminacin excesiva, ruidos, manipulacin, estimulacin tctil, posicin, cuidados de la piel y control trmico, permitir con toda seguridad que los neonatos duerman ms, mejoren su ganancia de peso, tengan menos complicaciones y disminuyan sus secuelas. Al favorecer un ambiente fisiolgico y evitar la exposicin a riesgos innecesarios se reducir la estancia de los RNPT en las unidades hospitalarias.

Recordemos que, si el diseo de las UCIN y UCIREN no est en nuestras manos, si lo est la posibilidad de contribuir implementando programas de manejo mnimo, adaptndolos a nuestras reas y de esta manera limitar el dao y mejorar el pronstico de los RNPT de muy bajo peso al nacer. Es fundamental que todo el equipo de salud que interviene en el cuidado y tratamiento de RNPT conozca bien el programa, as como su aplicacin y evaluacin, siendo necesaria contar con un programa de capacitacin continua en servicio, a travs de una coordinacin de grupo que permita dirigir las acciones especficas para mejorar la calidad de atencin a los RN de pretrmino y de bajo peso.

PREVENCIN
A pesar de la disminucin de la mortalidad global y la mortalidad especfica relacionada con el bajo peso al nacer, los principales factores relacionados con la prematuridad se dan antes del embarazo: edad materna < 16 aos, uso de drogas, tabaquismo, pobre estado nutricional y ciertas infecciones vaginales. Por lo cual es definitivo que el impacto en el pronstico del RNPT de bajo peso depende ms de: Prevencin del embarazo en la poblacin adolescente Estrategias de intervencin peditrica Promocin de una educacin integral La educacin integral implica informacin sobre como evitar los embarazos no deseados, la actividad sexual sin proteccin, el consumo de drogas y el tabaquismo. Debe insistirse en reforzar la autoestima de la futura madre, optimizar su preparacin cognitiva, promover un buen estado nutricional, las habilidades de comunicacin y los valores personales.

Abreviaturas
RN: Recin nacido BP: Bajo peso RNPT: Recin nacido de pretrmino UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatales SNC: Sistema nervioso central EMH: Enfermedad de membranas hialinas HIV: Hemorragia intraventricular ROP: Retinopata del prematuro DBP: Displasia broncopulmonar ECN: Enterocolitis necrosante SEG: Semanas de edad gestacional

REFERENCIAS

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