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Artculo de Revisin Cicatrices hipertrficas y queloides Colaboradores Especiales El valor acadmico y biotico de la interconsulta profesional Algoritmos Embolismo pulmonar

Caso clnico Adolescente de 12 aos de edad con tumoracin en rodilla y dolor a la deambulacin El Apunte que Habas Perdido Infeccin por micobacterium tuberculosis en pacientes inmunosuprimidos Preguntas y Respuestas Arte y Cultura Nacimiento de las ciencias mdicas Matilde Montoya

IPCRATES
REVISTA MDICA

Nmero 18. Noviembre - Diciembre 2009

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COMIT EDITORIAL REVISTA MDICA HIPCRATES DIRECTORIO


Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez Director General del Hospital Civil de Guadalajara Mtro. Vctor Manuel Ramrez Anguiano Rector del Centro Universitario de Ciencias de la Salud Dr. Hctor Ral Prez Gmez Director del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Dr. Benjamn Galvez Galvez Director del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Dr. Vctor Manuel Lara Velez Coordinador de la Carrera de Medicina del Centro Universitario de Ciencias de la Salud Dr. Antonio Luvanos Velzquez Subdirector de Enseanza e Investigacin del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Jos Antonio Mora Huerta Subdirector de Enseanza e Investigacin del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Dr. Juan Jos Morales Reyes Subdirector de Enseanza e Investigacin del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Dr. Federico guila Lpez Coordinador de Enseanza de Pregrado del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde Dra. Ma. Lourdes Guzmn Ramrez Coordinadora de Enseanza de Pregrado del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Presidente Honorario Dr. Armando Tonatiuh vila Garca Editor en Jefe Dra. Brenda Ivette Cabrales Becerra Direccin General M.I.P. Eugenio Alejandro Maciel Hernndez Coordinacin Acadmica M.I.P. Lorena Gonzlez Rosas Coordinacin Administrativa M.I.P. Ray Daniel Lpez Hernndez Coordinacin de Promocin y Difusin M.I.P. Patricia Gutirrez Plascencia M.I.P. Aldo Gabriel Olmedo Gaytn Diseador de Edicin: Lic. Jos Guadalupe Cervantes Lpez Comit de Revisin Dr. Miguel ngel Andrade Ramos, Dra. Mara de la Luz Alcntar Valln, Dra. Cynthia Rosala Crdenas Contreras, Dr. Johnatan Figueroa Padilla, Dra. Yesenia Gonzlez Hernndez, Dra. Marisol Iiguez Soto, Dra. Norah Nalleli Macas Vera, Dr. Arturo Quezada Corona, M.P.S.S. Ana Elva Jauregui Aguilar Edicin M.I.P. Paulina del Carmen Aceves Lpez, M.I.P. Nancy Guadalupe Canela Bautista, M.I.P. Vctor Andrs Castaeda Moreno, M.I.P. Mayra Guadalupe Espadas Villaseor, M.I.P. Pablo Amado Jimnez Ruiz, M.I.P. Erik Lesley Kimble Plascencia, M.I.P. Ivn Lyra Gonzlez, M.I.P. Brissa Mariana Medina Armenta, M.I.P. Martha Liliana Ramos Snchez, M.I.P. Ana Isabel Rodrguez Garca, M.I.P. Aldo Esteban Torres Ortiz, M.I.P. Joel Varo Mndez , M.I.P. Blanca Mildred Vazquez Torres, M.P.S.S. Mara Susana Alvarado Esquivias, M.P.S.S. Ren Emmanuel Padilla Lpez

INDICE

Pg. Mensaje Men nsaje del del Comit Editorial Pg. P g. Artculo de Revisin A rtculo d e Revi isi n Pg. P g. Colaboradores Especiales C ola aboradores E speciales Pg. Pg g. Algoritmos Algo oritmos Pg. P g. Caso C aso clnico clnic co Pg. P g. El Apunte que Habas Perdido E lA punte q ue H ab as P erdid do Pg. P g g. Preguntas Respuestas P reguntas y R espuesta as Pg. P g. Arte A rte y Cultura Cult tur ra

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MENSAJE DEL COMIT EDITORIAL


Se termina un ao ms y para algunos de nosotros una de las etapas ms importantes de nuestra vida. Este mensaje es para los que se van, para los que se quedan y para los que comienzan, lo que para m fue el mejor ao de mi vida: EL INTERNADO. Lo que realmente es ser mdico interno de pregrado no queda claro hasta que llegas a tu primer servicio, te enfrentas a tu primer paciente y claro, haces tu primer pendiente. Este ao lo pasas entre sentimientos de felicidad, orgullo, agradecimiento, y hay que decirlo, en ocasiones enojo, estrs, cansancio, tristeza e impotencia. Es un ao que vives entre tu casa, el hospital, las guardias, las desveladas, el pase de visita, el quirfano, la consulta, urgencias, admisin, el laboratorio central antes de 10:00 AM y el de urgencias despus, entre el medico de base, los MIP 1, los MIP 2, tu residente que a veces sientes que te pide lo imposible y t que conforme avanzas en el ao te vas dando cuenta que, en tu hospital, realmente nada es tan imposible como pareca al principio. Y a pesar de las postguardias y todo lo cansado que te puedas sentir algunos das, sabes que todo este ao ha valido, vale y valdr la pena. Ser mdico Interno de Pregrado es eso, ser MEDICO. As que sintete como tal. A nombre del comit editorial de Hipcrates: Felicidades a los que terminan, xito a los que continan y Bienvenidos a los que inician con el Internado de Pregrado.

Patricia Gutirrez Plascencia Mdico Interno de Pregrado del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

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ARTCULO DE REVISIN
CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES
Lyra Gonzlez Ivn*, Ramrez Andrade Silvia Eunice* *Medico Interno de Pregrado, Antiguo Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde

DEFINICIN. Las cicatrices queloides e hipertrficas son desrdenes drmicos fibroproliferativos consecuencias de un exceso en la sntesis y depsito de colgeno en la dermis y los tejidos subcutneos (1,2).

EPIDEMIOLOGA. La aparicin de esta entidad ocurre posterior a trauma, ya sea quirrgico, quemaduras, inflamacin (tatuajes, inyecciones perforaciones, vacunas, mordeduras, acn, entre otros). La raza de individuo juega un papel especial, siendo los hispanos, africanos y orientales los ms proclives a presentarla, tambin se ha descrito una mayor incidencia en pacientes jvenes, esto posiblemente debido a la mayor capacidad para sintetizar colgeno o a la mayor tensin de la piel. Sin embargo CUADRO CLNICO. A lo largo de muchos aos las cicatrices hipertrficas y queloides estas cicatrices pueden desarrollarse a cualquier edad (1, 3, 4). fueron consideradas sinnimos, sin embargo, los dos tipos de cicatrices tienen caractersticas propias (tabla 1). La cicatriz queloide es una FISIOPATOLOGA. El proceso de cicatrizacin normal consta de tres fases, inflamatoria, lesin de aspecto tumoral de color rojo o prpura, esta invade de proliferativa y de remodelacin. Al inicio de la fase inflamatoria se lleva manera progresiva el tejido normal circunvecino, posee un epitelio a cabo la activacin de la cascada de la coagulacin y el arribo de las delgado, no presenta una regresin espontnea adems de una alta plaquetas es responsable de la liberacin y activacin de numerosas tendencia a la post recidiva. Por su parte, la cicatriz hipertrfica es una citocinas incluyendo EGF (epidermal growth factor), IGF-I (insulin like lesin fibrosa y eritematosa, se mantiene dentro de los bordes de la growth factor-I), PDGF (platelet derived growth factor) y TGF- herida, llega a presentar regresiones espontneas y carece de una (transforming growth factor), las cuales funcionan como agentes tendencia importante a la posterior recidiva (4). quimiotcticos para el reclutamiento de neutrfilos, macrfagos, clulas epiteliales, mastocitos, clulas endoteliales y fibroblastos (1,3). Posterior a la fase inflamatoria se encuentra la fase proliferativa que comprende la proliferacin y diferenciacin de varias clulas inflamatorias y la formacin de tejido de granulacin. El estado inflamatorio prolongado en heridas grandes como una quemadura o como consecuencia a una infeccin, exagera esta fase y ocasiona un incremento en la actividad de citocinas fibrognicas como IGF-I y TGF-, lo cual incrementa el riesgo de desarrollar cicatrices anormales (1).

La transformacin de un tapn de herida a tejido de granulacin requiere la degradacin y biosntesis balanceada que permita obtener una ptima reparacin. La degradacin de la matriz extracelular es debida a la accin de Metaloproteinasas de Matriz (MMPs), constituidas principalmente por colagenasas, proteoglicanasas y otras proteasas, las cuales son liberadas por los mastocitos, macrfagos, clulas endoteliales y fibroblastos. La sntesis excesiva de colgeno, fibronectina y proteoglicanos por parte de fibroblastos, o una deficiente degradacin de la matriz y remodelacin, pueden derivar a una reparacin de la herida anormal lo que resulta en la formacin de cicatrices hipertrficas o queloides (1).

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TABLA 1. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS CICATRICES HIPERTROFICAS Y QUELOIDES


HIPERTROFICAS Permanecen confinadas al borde de la herida original Se pueden presentar en cualquier localizacin; comnmente ocurren en reas extensoras de las articulaciones Presentan regresin con el tiempo Sin asociacin con la raza del paciente Se presentan de manera temprana post ciruga QUELOIDES Se extienden mas all del borde la herida original Comnmente ocurren en la piel esternal, hombros y extremidades superiores, lbulos y mentones. Crecen por aos Mas comn en raza negra Se pueden presentar hasta 3 meses despus del trauma Siempre se mantienen con elevacin por arriba de 4 mm.

Tabla 1. Caractersticas clnicas de las cicatrices hipertrficas y queloides [9, 10].

Suelen aplanarse con el paso del tiempo

DIAGNSTICO.

Fig 1. Imagen que muestra una cicatriz queloide como secuela de vacunacin

Fig. 2. Cicatriz queloide secundaria a infeccin por Herpes Virus en paciente con VIH

TRATAMIENTO.
En la actualidad se cuenta con una diversidad de tratamientos para estos procesos cicatriciales patolgicos: Ciruga. Cuenta con una variedad de tcnicas para la eliminacin de la cicatriz, sin embargo, por si sola ha mostrado pobres resultados con tasas de recurrencia que van de 40% a 100%. Cuando se realiza la combinacin de ciruga con inyecciones de corticosteroides, inyeccin de esteroides y preso terapia, radioterapia entre otras, se han logrado mejores resultados con una tasa de recurrencia a 5 aos de 8% a 50% (3, 5, 6). Corticosteroides. La aplicacin de esteroides intra-lesionales (Triamcinolona) ha sido considerado un frmaco relativamente efectivo en el tratamiento de la cicatriz queloide. Posee una eficacia de entre 50% y 80%. Su mecanismo de accin es la inhibicin de la proliferacin de fibroblastos, inhibicin de la sntesis de colgeno, incremento en la produccin de colagenasas, y la disminucin de los niveles de inhibidores de colagenasas. Todo esto debido a la inhibicin de TGF-1, TGF-2, SMAD-1 (MADH-1) y colgenos (COL4A1 y COL7A1) en los queratinocitos. Sin embargo se presentan efectos adversos en el 63% de los pacientes que van desde telangiectasias hasta en algunos casos sndrome de Cushing (3, 5, 6).

Presoterapia. Es considerada la terapia conservadora preferida en el tratamiento de cicatrices desde 1970, especialmente si son causadas por quemaduras. El consenso tradicional es que la presin de 25 a 40 mm Hg es la ideal para este fin. Estudios han demostrado que la eficacia de este tratamiento oscila entre el 18% y el 60%, pero cuenta con una tasa de recurrencia de ms de 80% (5, 6, 7). Radiacin. Utilizada mayormente en combinacin con la escisin quirrgica, generalmente es administrada en terapia fraccionada con una dosis total de 12 a 15 Gy. Su tasa de efectividad es de ms de 65% a corto plazo y cuenta con una recurrencia de hasta el 73%. Los efectos indeseados que se presentan con esta terapia son hper o hipo pigmentacin, eritema, telangiectasia y atrofia. Tambin se encuentra contraindicada en poblacin peditrica y mujeres embarazadas, ya que existe riesgo cancergeno y teratognico (5, 6). Silicn. Ha sido utilizado desde 1980 principalmente en parches. Su mecanismo de accin no se ha descrito con certeza, sin embargo se ha postulado que su actividad hidratante sobre la lesin tiene una funcin anloga a la del estrato crneo. En estudios in Vitro, se ha observado que esta hidratacin sobre los queratinocitos altera la secrecin de factores de crecimiento, que afectan la funcin de los fibroblastos y la produccin de colgeno [5, 6, 7]. Pirfenidone. Se trata de un nuevo AINE que ha sido objeto de mltiples estudios, arrojando buenos resultados en la mayora respecto a su uso tpico en el tratamiento de las cicatrices hipertrficas y queloides. Se han obtenido importantes resultados reduciendo ms de un 40% en solo 6 meses. Terapias como el lser han demostrado poca eficiencia para el manejo de las cicatrices hipertrficas (3, 5), existen trabajos aislados con resultados alentadores en el tratamiento de estos procesos cicatriciales patolgicos con diferentes productos, entre ellos: 5-fluoracilo, AINEs, bleomicina, interferones, vitamina A, vitamina E, imiquimod, entre otros (3, 5, 6, 7). La evaluacin de respuesta al tratamiento, puede ser dada por la escala de Vancouver para cicatrices:

TABLA 2.
Caracterstica

ESCALA DE VANCOUVER PARA CICATRICES


Puntos 0 1 Descripcin Normal Flexible Elstica Firme Adherente Normal 1-2 mm 3-4 mm 66 mm + 6 mm Normal Rosa Rojo Morado Normal Leve Moderada Severa

Plegabilidad

2 3 4 0 1

Tabla 2. Escala de Vancouver utilizada en la valoracin de cicatrices (8).

Altura

2 3 4 0 1

Vascularidad 2 3 0 1 Pigmentacin 2 3

COMPLICACIONES.
Las complicaciones que existen tras la aparicin de estas cicatrices son principalmente estticas, por lo que pueden influir en el aspecto psico-social del paciente.

PRONSTICO.
El pronstico es variable dependiendo del tratamiento utilizado en la zona de la lesin. Como se ha revisado anteriormente los nuevos avances en la teraputica de estas cicatrices ofrecen cada vez un mejor pronstico para el paciente.

PREVENCIN.
No existe una prevencin 100% efectiva contra la aparicin de cicatrices hipertrficas o queloides debido a que estas se presentan muchas veces de manera espontnea despus de realizar actividades aparentemente sin riesgo como las mencionadas anteriormente.

REFERENCIAS.
1. Meenakshi J, Jayaraman V, Ramakrishnan KM, Babu M (2005) Keloids and hypertrophic scars: a review. Indian J Plast Surg 38: 175-179. 2. Mutalik S (2005) Treatment of keloids and hypertrophic scars. Indian J Dermatol Venereol Leprol 71: 3-8. 3. Butler PD, Longaker MT, Yang GP (2008) Current Progress in Keloid Research and Treatment. J Am Coll Surg 206: 731-741. 4. OSullivan ST, OConnor TPF, OShaughnessy M (1996) Aetiology and management of hypertrophic scars and keloids. Ann R Coll Surg Engl 78: 168-175. 5. Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP (2006) Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 117: 286-300. 6. Reish RG, Eriksson E (2008) Scar Treatments: Preclinical and Clinical Studies. J Am Coll Surg 206: 719-730. 7. Zurada JM, Kriegel D, Davis IC (2006) Topical treatments for hypertrophic scars. J Am Acad Dermatol 55: 1024-1031. 8. Sullivan T, Smith J, Kermode J, McIver E, Courtemanche DJ (1990) Rating the burn scar. J Burn Care Rehabil 11(3): 256-260. 9. Juckett G, Hartman-Adams H. (2009) Management of Keloids and Hypertrophic Scar. Am Fam Physician 80(3): 253-260. 10. Wolfram D, Tzankov A, Pulzl P, Piza-Katzer H (2009) Hypertrophic Scars and Keloids A Review of their Pathophysiology, Risk Factors, and Therapeutic Management. Dermatol Surg 35: 171-181.

COLABORADORES ESPECIALES
El valor acadmico y biotico de la interconsulta profesional
Ramos Ziga Rodrigo* *Depto. Neurociencias. CUCS. Universidad de Guadalajara. Miembro titular del Consejo Mexicano de Ciruga Neurolgica. Miembro del Comit de Educacin, Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Neurociruga. SNI-1.

La interaccin acadmica asistencial es una de las prcticas profesionales que ms implicaciones tienen en la enseanza mdica. La interconsulta multidisciplinaria, la revisin por pares, la discusin de casos, el anlisis con expertos, son slo algunas de las formas adquiridas de la esta interaccin profesional, que prevalecen hoy en da, como una estrategia que representa el ejercicio metodolgico fundamental en la prctica mdica. No solo representa la posibilidad de interaccin en el plano asistencial, en la cual se plantean, discuten y asumen las tomas de decisin que benefician al paciente, en un esquema ideal de manejo integral con aportaciones de expertos; sino que tambin, particularmente para instituciones hospitalarias de enseanza, es uno de los pilares fundamentales de la aplicacin del mtodo clnico bajo diferentes perspectivas y disciplinas formativas. Si bien hoy en da, se practican miles de interconsultas en lo cotidiano en todas las instituciones, muchas veces la inercia y el volumen de trabajo, le resta gran parte de su valor acadmico y biotico implcito, ya que de hecho la interconsulta surge inicialmente como derivada de las discusiones entre expertos sobre casos clnicos complejos, y posteriormente se formaliza a travs de documentos como el expediente clnico en el que se le da la validacin para la enseanza y la investigacin. Resulta pertinente entonces, recurrir a los planteamientos metodolgicos y observaciones, que hacen de esta prctica comn en los medios hospitalarios, una estrategia educativa, que beneficie en trminos de enseanza a la formacin de recursos humanos calificados o personal en entrenamiento. Para tal efecto es conveniente tomar en cuenta a la formalidad operativa, que nos permita obtener estos beneficios, ligados a la educacin mdica.

La interconsulta.
Es referido como la solicitud formal de evaluacin de un caso clnico, a fin de considerar emitir su opinin al respecto de los planes diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin, buscando una mayor eficiencia en su atencin. Si bien existen algunos formatos pre-establecidos para la solicitud de la interconsulta en algunas instituciones, es recomendable tener en cuenta las siguientes consideraciones:

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Sealar departamento, especialidad, responsable, a quien se solicita por escrito la interconsulta. Hora de solicitud y sello de recepcin. Precisar la ficha clnica del paciente, ubicacin, cama, departamento de forma precisa. Establecer con claridad el motivo de la interconsulta. Plantear un resumen clnico breve, con la informacin clnica y para-clnica relevante, que sustentan la pertinencia de la interconsulta. Procurar accesibilidad expedita de los documentos, Rx, paraclnicos que sern evaluados durante la interconsulta. Notificar al paciente y a la familia la pertinencia de este procedimiento y solicitar su anuencia y consentimiento para ser evaluado por el interconsultante. Resultara ideal que el interconsultante fuese presentado directamente al paciente por el mdico tratante.

Del interconsultante.
- Es responsabilidad del departamento interconsultante recibir la notificacin, sellar la recepcin y sealar a quin ha sido asignada y el tiempo estimado para su intervencin (Usualmente en urgencias es inmediato y no necesariamente debe mediar un trmite administrativo por las condiciones de la emergencia, sin embargo s debe existir al menos en la nota del expediente la solicitud por escrito de esta interconsulta, por el servicio o mdico tratante). En el caso de las interconsultas electivas, se ha considerado como tiempo ideal que estas puedan ser resueltas en las primeras 8 hrs. o en el mismo turno. - Una vez que ha evaluado el caso y revisado a satisfaccin todos los para-clnicos requeridos, debe atender por escrito la respuesta en el expediente clnico. Puede ser bajo un formato especfico, a la manera de S.O.A.P, o bien en formato libre. Sin embargo debe contener al menos la descripcin de los hallazgos de su exploracin, las consideraciones diagnsticas y las acciones que derivan de este proceso. En el caso de requerir estudios adicionales, cambios o sugerencias teraputicas, deben quedar en la nota de interconsulta. El mdico tratante har lo propio en las indicaciones teraputicas formales con esta instruccin. - En el caso de procedimientos adicionales se debe recurrir a los formatos de consentimiento establecidos, con previo conocimiento del servicio o mdico tratante. - Es importante proporcionar la informacin al paciente y su familia, estrictamente en los trminos de la interconsulta. El resto de la informacin general del caso y procedimientos son responsabilidad del servicio tratante responsable. - Toda asistencia o intervencin de estudiantes, internos o residentes, debe ser avalada, y supervisada personalmente por el interconsultante. - En el caso de establecer una opinin definitiva y concluyente, se debe cerrar en la nota el caso por parte del interconsultante, haciendo esa aclaratoria formal en el documento y al servicio tratante. - Es responsabilidad del interconsultante dar seguimiento a los problemas que son de su competencia hasta que se tenga una conclusin definitiva. Por otra parte, al tratarse de una accin humana de prestacin de servicios, deben de tenerse en cuenta algunos criterios normativos de conducta del personal de salud. Para tal efecto la Comisin Nacional de Biotica, a la par de la Secretara de salud, expusieron un documento al respecto, en el cual se establecen algunos de los principios y normas de conducta en el personal de atencin en salud, destacando los puntos relevantes para fines de la interconsulta profesional. De los derivados de sus derechos: 2. Aplicar el conocimiento cientfico, tcnico y humanstico vigente y comnmente auxiliares de diagnstico y tratamiento, descontando de su prctica aquellos cuya utilidad sea debatible o ponga en riesgo innecesario al paciente. 8-. Defender la vida, la salud, la economa, los intereses y la dignidad de la persona, vedando los procedimientos, operaciones o tratamientos innecesarios, controvertidos, o experimentales no autorizados. 9. Informar al paciente, a sus familiares o a quien tutele, de manera veraz y oportuna sobre el diagnstico, el tratamiento, y el pronstico correspondiente o posible. La informacin se har con mesura, prudencia, y calidez, respetando la calidad humana. 10. El personal de salud debe tomar en cuenta la dependencia, vulnerabilidad y temor del paciente, cuidando de no explotar esta situacin. Adems deber ser explcito en dar la informacin veraz y completa al paciente acerca del procedimiento diagnstico, teraputico o de rehabilitacin que de acuerdo a la ciencia es lo mejor que se le puede ofrecer. 11. Del mismo modo, deber facilitar a solicitud de los pacientes, o de su tutor, la obtencin de segundas opiniones, segn el caso. 22. A peticin del paciente, su representante legal o de una autoridad judicial entregar un resumen clnico del caso, cuando le sea requerido. 32. Se enfatizar que el mdico es un profesional de la ciencia y conciencia, que no puede ser reducido a un mero instrumento de la voluntad del paciente, ya que al igual que este, es una persona libre y responsable con un singular acervo de valores que norma su vida.

De los derivados del trato social: 4. Proporcionar informacin clara, oportuna y veraz, que cada uno corresponda, entregada con mesura y prudencia, considerando la aguda sensibilidad de los pacientes y sus familiares, procurando favorecer la aceptacin gradual de noticias desfavorables. De los estndares de conducta laboral: 2. La relacin con los compaeros del equipo de salud deber ser afable y respetuosa, evitando comentarios y acciones dolosas que lesionen el prestigio o la imagen de los dems o de la institucin donde labora. En funcin a estos criterios se hacen las siguientes recomendaciones a las partes involucradas en una segunda opinin profesional, con sustento en los criterios bioticos y deontolgicos actuales y aplicables a toda prctica profesional. 1) Toda opinin mdica requiere para fundamentarse, de tener acceso a la informacin del caso de una forma apropiada en tiempo y forma. No resulta conveniente emitir opiniones informales que posteriormente puedan considerarse como una opinin profesional. 2) Es importante centrarse en anlisis del caso de acuerdo a las estrategias del mtodo clnico, y de acuerdo a la experiencia del profesional, independientemente de que se trate de una segunda o tercera opinin. 3) Resulta fundamental aclarar que las propuestas a considerarse en el caso, obedecen estrictamente a la bsqueda de las mejores alternativas para un paciente en particular y su padecimiento; teniendo en cuenta las condiciones nicas del paciente y su contexto. 4) Es conveniente comentar solamente informacin que haya sido validada cientficamente y no aquella que se sustenta en experiencias anecdticas. Las condiciones y temas controversiales, o an no bien definidas categricamente como estrategia diagnstica, teraputica o de rehabilitacin; deben discutirse en foros cientficos ex profeso y no ante los pacientes y sus familias. 5) Hacerle saber al paciente que las diferencias de opinin, son un ejercicio que es parte de la diversidad de acciones, propuestas y experiencias en casos mdicos especficos. Estas no representan de modo alguno una negacin, limitacin o contraindicacin a otras propuestas de carcter profesional. 6) Una opinin profesional, no debe sustentarse en la descalificacin de otras opiniones o alternativas propuestas al paciente. 7) Se tratar siempre de emitir una opinin profesional sobre las consideraciones hechas desde el punto de vista clnico de un caso en particular; nunca la opinin sobre la persona o los actos de otros profesionales. 8) Procure abstenerse de emitir juicios de valor o dichos no documentados. 9) No resulta conveniente y puede confundir al paciente el utilizar trminos como, debieron, hubieran hecho, no hicieron lo apropiado etc,. Nadie puede ni debe, emitir juicios de un acto mdico en donde no estuvo, y no conoci las variables intervinientes del momento. 10) Concrtese al anlisis y propuestas sobre la situacin presente y futura. La especulacin retrospectiva no beneficia a nadie. 11) Haga saber al paciente la relacin riesgo beneficio de las alternativas propuestas. 12) Confiera al paciente la responsabilidad inherente a su decisin, en el marco de la co-responsabilidad profesional. 13) Muchas de las discrepancias que originan demandas de carcter legal por mala prctica, fueron sustentadas en la opinin desafortunada de otro profesional. 14) Muchas de las condiciones que originaron estas demandas, no eran en realidad faltas, omisiones o acciones negligentes, fueron tan solo falta de comunicacin y prdida de la empata en la relacin profesional del mdico con el paciente. Esta puede ser tomada como tal, ante comentarios subjetivos emitidos bajo un celo profesional infundado. 15) Considere siempre el respeto, equilibrio, mesura y cortesa profesional en los comentarios del caso. 16) Todo caso de una segunda opinin profesional debe mantenerse al margen de la subjetividad, celo profesional, consideraciones de tipo comercial, dicotomas, y libre de conflictos de inters.

Una segunda opinin profesional tambin cubre estndares de conducta desde el juramento hipocrtico, los principios bioticos, hasta los cdigos deontolgicos universales vigentes.

Conclusin.
La interconsulta mdica es una accin fundamental en el escenario de la educacin mdica. En consecuencia no debe perderse la perspectiva de que el interconsultante es observado en su forma de proceder, y ese modelo sub-conscientemente es el modelo que queda impreso en los internos y residentes. Por lo tanto, es fundamental que esta estrategia se realice con toda la formalidad posible ya que sustenta uno de los principios educativos en la prctica multidisciplinaria. La interconsulta representa un eje integrador, cuando este se pierde, se corre el riesgo de evaluar y tratar a los pacientes de forma unilateral y fragmentaria. Siempre resultar beneficioso para todas las partes, si se sabe conducir adecuadamente una interconsulta. Es relevante destacar, que si bien en una institucin de enseanza, existen muchas formas, procedimientos, y acciones que aprender. Tambin existen sesgos, errores, conductas errticas y faltas de cortesa, que no deben aprenderse. El mdico en su entrenamiento debe tener la capacidad para discernir la diferencia y optar por conformar un modelo estructural ideal que le permita retomar lo mejor de estos procedimientos para su quehacer profesional futuro.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA: Cdigo de conducta para el personal de salud 2002. Secretara de Salud. Comisin Nacional de Biotica. Mayo 2002. Norma Oficial Mexicana del Expediente clnico 168-SSA1-1998. Ramos-Ziga Rodrigo, Trejo Gallegos Sandra, Lara Reynoso Laura. Biotica en la prctica profesional. Revista Mexicana de Neurociencia. 2008; (9) 4: 283-289.

ALGORITMOS
*Canela Bautista Nancy Guadalupe *Mdico Interno de Pregrado. Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde

Enfoque Diagns co para la sospecha de embolia aguda pulmonar


Sospecha clnica de embolismo pulmonar
Baja a moderada Alta

Prueba de dmero-D determinado mediante ELISA. (sensibilidad 96-98%).


Anormal (500 ng/dl)

Considerar inicio de terapia.

Radiogra a de Trax
Normal (500 ng/dl) Anormal Normal

No tratamiento Arteriogra a pulmonar con TC. (sensibilidad de 83%)


Embolismo pulmonar ausente

Gamagrama de ven lacinperfusin.


Normal Alta probabilidad de embolismo pulmonar No diagns ca

Embolismo pulmonar presente

No diagns ca

No tratamiento

Tratamiento Prueba Adicional

No tratamiento

Tratamiento
Sospecha clnica Alta

Se ha descrito, que el uso de Dmero D posee un alto valor predicvo negavo para el diagnsco de exclusin de la enfermedad tromboemblica, ya que su posividad es muy inespecca debido a que puede encontrarse elevado en otros procesos patolgicos. En pacientes con probabilidad clnica alta, los estudios de imagen deben realizarse en lugar de comenzar midiendo determinaciones de dmero D. Los hallazgos en la radiograa de trax deben considerarse inespeccos , pero si como sugesvos de TEP y como complementario para la deteccin de patologa concomitante. La Arteriograa Pulmonar con TC se considera como el estudio de mayor sensibilidad y especicidad para la deteccin de embolias de las arterias pulmonares principal, lobar y segmentarias, se considera con 83% de sensibilidad sola y del 90 % cuando se aade venograa con TC, sin embargo rara vez son necesarias. El gamagrama de venlacin perfusin se uliza cuando no hay datos asociados de enfermedad cardiopulmonar. El acercamiento a la probabilidad diagnsca incluye la evaluacin de la sospecha clnica mas pruebas adicionales. La trombosis venosa profunda descubierta por ecograa de pierna , venograa por TC o RM, sugiere embolismo pulmonar concomitante. * Acute Pulmonary Embolism, Victor F. Tapson, M.D., review arcle, T h e new england journa l o f medicine 2008;358:1037-52..

Geneva

Wells
VARIABLE PUNTUACION Factores predisponentes Previa trombosis Venosa Profunda o TEP +1.5 Ciruga reciente o inmovilizacin +1.5 Cncer +1

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism,European Society of Cardiology, European Heart Journal 2008 29, 2276-2315 doc 10.1093/eurheart/ehn310.

VARIABLE PUNTUACION Factores predisponentes Edad>65 aos +1 Previa trombosis Venosa Profunda o TEP +3 Ciruga o fractura hace 1 mes +2 Malignidad ac va Sntomas Dolor en las extremidades inferiores +3 Hemop sis +2 Signos
PROBABILIDAD CLNICA BAJA INTERMEDIA ALTA TOTAL 0-3 4-10 11

Prediccin Clnica de TEP basada en la escala de Geneva y Wells

Sntomas Hemop sis +1

Signos Frecuencia Cardiaca


PROBABILIDAD CLINICA (3 NIVELES) BAJA INTERMEDIA ALTA PROBABILIDAD CLINICA (2 NIVELES) TEP IMPROBABLE TEP PROBABLE TOTAL 0-1 2-6 >7

13

0-4 >4

CASO CLNICO
Adolescente de 12 aos de edad con tumoracin en rodilla y dolor a la deambulacin.
Palomera Contreras Abraham* *MPSS de la Unidad de Traumatologa y Rehabilitacin Deportiva del Instituto de Ciencias Aplicadas a la Actividad Fsica y el Deporte de la Universidad de Guadalajara.

Ficha clnica.
CRMA, paciente masculino de 12 aos de edad, originario y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco. Estudiante de secundaria, actividad fsica irregular en futbol y bicicleta.

Principio y Evolucin del Padecimiento Actual.


Acude a consulta por presentar dolor a la deambulacin asociado a tumor en la regin anteromedial de la rodilla derecha de 6 meses de evolucin. La madre relaciona esta condicin a traumatismo sobre esa zona. Tras el traumatismo aparece dolor y tumefaccin en la zona descrita, acompaado de sensacin de inestabilidad de la rodilla. Por este motivo es llevado a consulta con facultativos que ofrecen terapia a base de antiinflamatorios que no da resultado. Por ese motivo es llevado a la UTRED.

Antecedentes de Importancia.
Producto de la primera gesta, hijo de madre con Diabetes Mellitus tipo 2, adecuado control prenatal, abuela materna con hipertensin arterial, abuelo paterno finado por cardiopata no especificada, abuelo materno con artritis gotosa. Hermanos sanos. Como exantemas de la infancia nicamente varicela, niega patologas crnicas, antecedentes quirrgicos o traumticos.

Abordaje
El abordaje del dolor de rodillas en nios debe hacerse en base a la duracin del dolor, a los antecedentes patolgicos como los traumatismos previos, y tener particular atencin en el tipo de actividad que desempea el nio. As, los nios con poca o nula actividad fsica que padecen adems obesidad, pueden tener manifestaciones de meniscopata tras un periodo breve pero intenso de actividad fsica, como un partido de futbol, o una carrera. Si se trata de un nio que realiza actividad fsica regular, o incluso de alto rendimiento, hay que poner especial atencin a lesiones ligamentosas, sobretodo en aquellos nios que practican deportes de contacto como el futbol y basquetbol. En los chicos que practican deportes repetitivos como el ciclismo o el atletismo, y que se encuentran en su etapa de mayor crecimiento (entre los 10 y 15 aos (1), la causa ms comn de dolor de rodilla es la enfermedad de Osgood-Schlatter; este ltimo fue el primer diagnstico con que se manej al paciente. Otras causas de dolor de rodilla en nios puede ser la enfermedad de Larser-Johansson que consiste en una apofisitis por afeccin del ncleo de osificacin secundario de la rtula con dolor en el polo inferior y la condromalacia.

Exploracin Fsica.
A la exploracin de rodilla presenta aumento de volumen en la cara anteromedial de la rodilla derecha en comparacin con la izquierda, con aumento de la temperatura y dolor a la palpacin. Los signos de bostezo, cajn, Lanchmann, pivote y maniobras para la exploracin meniscal fueron negativas. Presenta limitacin de 10 grados para la extensin de la rodilla, producindose dolor a la extensin forzada. Resto de la exploracin fsica sin datos relevantes para el padecimiento actual

Exmenes paraclnicos.
Radiografa AP de rodilla derecha que muestra lesiones sobre la epfisis proximal de la tibia, en la cara anterior, se observa alineacin normal de la rtula y alineacin normal del fmur sobre la tibia (Figura 1), en radiografa lateral se observa lesin ltica a nivel del tubrculo anterior de la tibia (Figura 2).

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Anlisis. La enfermedad de Osgood-Schlatter fue descrita primeramente en 1903 en Estados Unidos por Osgood quin describi los hallazgos clnicos en los pacientes en crecimiento, mientras que Schlatter independientemente, en Suiza, describi detalladamente los hallazgos radiolgicos (2). Se trata de una enfermedad benigna y autolimitada de la cual se desconocen los procesos que la causan. La teora ms aceptada incluye los microtraumatismos en la zona de insercin del tendn del cuadriceps sobre el tubrculo tibial anterior. En esta situacin la flexo-extensin de la pierna sobre el muslo ocasiona traccin y traumatismos de las fibras de Sharpey, lo que termina desencadenando una reaccin inflamatoria local. Clnicamente son nios por lo dems sanos que practican algn deporte, esta poblacin se ve afectada en un 10-20% (3), es tambin ms frecuente en los nios que en nias, encontrndose en estas ltimas en edades ms tempranas. Hay dolor a la deambulacin y tumor prominente en la cara anterior de la rodilla afectada, aunque puede ser bilateral hasta en un 20% de los casos (3), el dolor se exacerba con el ejercicio fsico y cede parcialmente con el reposo. Krausse y cols. describieron dos variantes de la enfermedad en base a los hallazgos radiolgicos, la primera con fragmentacin del tubrculo tibial, la segunda sin hallazgos radiolgicos, sin embargo esta clasificacin solo tiene inters didctico ya que no predice la evolucin del cuadro. El cuadro agudo puede durar de 10 a 15 das aproximadamente; si el nio se dedica de lleno a la actividad fsica, puede ser que el dolor se vuelva recurrente. No suele causar complicaciones salvo una prominencia en la cara anterior de la rodilla que no es dolorosa. Aunque el diagnstico es clnico, se pueden solicitar radiografas, que en su proyeccin lateral demostrarn fragmentacin del tubrculo tibial anterior o calcificacin del tendn rotuliano en casos crnicos. Algunos autores la describen como una osteonecrosis, por la prdida de la continuidad del tubrculo tibial anterior y su posterior fragmentacin; sin embargo, es ms compatible con una osteocondritis por microtraumatismos repetitivos sobre la insercin en el fibrocartlago y la ruptura de las fibras de Sharpey que penetran al hueso. Comparte muchas de las caractersticas de otras osteocondritis como la enfermedad de Sever o apofisitis calcnea, la enfermedad de Sheverman y la Jumper knee en los jvenes que practican deportes con sobrecarga en el tendn rotuliano. Los diagnsticos diferenciales de la enfermedad de OsgoodSchlatter incluyen la enfermedad de Sindinz-Larsen-Johansson, o apofisitis infrarotuliana, sndrome patelo-femoral, y an con enfermedad de Legg-Calve-Perthes(3) aunque esta sea de cadera, puesto que puede comenzar con dolor en la rodilla por causas mecnicas. Los diagnsticos diferenciales raros son tumores seos y sarcomas de partes blandas. En este caso tras observar la tumoracin infiltrante en la epfisis proximal de la tibia cabe analizar los probables diagnsticos diferenciales. El tumor seo ms frecuente en la infancia es el osteosarcoma, seguido luego del sarcoma de Ewing; otros tumores como el condrosarcoma y el fibrosarcoma son mucho menos frecuentes aunque aun deben ser considerados.

El osteosarcoma es el tumor seo ms frecuente en la infancia (sin contar los metastticos de linfoma o leucemias) y el sexto entre los tumores en general, su incidencia explica el 5% de todos los cnceres de la infancia y la adolescencia, siendo mucho ms frecuente en adolescentes, esto seguramente refleja que la gnesis de este tumor se relaciona con el rpido crecimiento que se vivi durante esa poca de la vida (4). Cerca del 60% de estos tumores se localizan alrededor de la rodilla (5), se trata de un tumor de mal pronstico en general; este tumor esta constituido a partir de clulas formadores de matriz de sea y de este grado de diferenciacin depende en gran medida su capacidad de metastatizar. Hacia 1980 se realizaron estudios clnicos donde se defini que la mayora de los pacientes que tenan tumores resecables, sufran metstasis antes de los primeros 6 meses tras la ciruga (6), y actualmente este panorama no ha avanzado mucho. Se espera que solo el 20% de los pacientes con un osteosarcoma resecable tratados solo con ciruga vivirn libres de enfermedad a 5 aos, sin embargo los estudios con quimioterapia no han mostrado que esta siendo ms agresiva o diferente tenga mejor pronstico (7). Radiolgicamente suele ser un tumor que se origina centralmente y crece hacia la periferia, destruyendo la cortical y termina infiltrando tejidos blandos. Por lo regular en las metfisis de los huesos largos, en algunas ocasiones puede observarse el triangulo de Codman, que es el crecimiento de hueso reactivo tras la ruptura de la cortical, pero no es patognomnico del osteosarcoma y se puede encontrar tambin en el sarcoma de Ewing (7) e incluso en procesos inflamatorios o como proceso secundario a una contusin muscular con miositis osificante que es formacin heterotpica de hueso en un msculo daado (8). En este caso, este seria nuestro principal diagnstico diferencial puesto que la tumoracin que observamos en la resonancia magntica surge de la metfisis de la tibia y se extiende hacia la periferia, adems se encuentra en la rodilla y en un paciente dentro del rango de edad con mayor incidencia de este tumor. El sarcoma de Ewing es el segundo tumor seo ms frecuente en la infancia, se trata de un tumor originado de una clula pluripotencial que ciertamente se ha familiarizado con otros tumores que en conjunto se denominan Tumores Neuroectodrmicos Primitivos, estos incluyen el sarcoma de Ewing extraseo, el neuroblastoma entre otros, se han relacionado por las traslocaciones genticas que comparten y solo se distinguen por el grado de diferenciacin neural (rosetas de Homer Wrigth) (5). El pico de edad de este tumor es entre los 10 y 14 aos de edad; se origina generalmente en las epfisis de los huesos largos, sobretodo del fmur, o tambin en los huesos planos de la pelvis. Se origina en el tejido esponjoso, y crece radialmente destruyendo el tejido subyacente, de hecho su apariencia radiolgica es muy similar a la del osteosarcoma (4). A diferencia del Osteosarcoma, el sarcoma de Ewing suele tener un pronstico mucho menos sombro, aunque al igual que el anterior, la base del tratamiento es la ciruga amplia cuando esta es posible, la radioterapia y quimioterapia han logrado que la mortalidad de este tumor disminuya desde un 75% hasta un 5% a 5 aos; hay que tomar en cuenta adems que es un tumor que metastatiza mucho ms tempranamente, y cerca del 25% de los pacientes tendrn metstasis al momento del diagnstico (4),

siendo los principales lugares el pulmn huesos distantes y mdula sea, otros sitios que se consideran de mal pronostico o de enfermedad avanzada incluyen masas tumorales abdominales y retroperitoneales. Por la misma naturaleza del tumor, suele presentar sntomas similares a los de un linfoma, como fiebre, malestar general, elevacin de la eritrosedimentacin, y disminucin de peso (sntomas B) incluso con tumores localizados. Como podemos observar, en este caso nos volvemos a encontrar con un tumor que se origina en la regin de hueso esponjoso de los huesos largos (la tibia) y que destruye los tejidos aledaos, el paciente se encuentra en el rango de edad esperado para este tumor, sin embargo la ausencia de sntomas secundarios a la neoplasia, como fiebre, adelgazamiento etc. aunque no excluyen el diagnstico si lo vuelven menos probable.

El mdico general suele tener una formacin pobre en cuanto a patologas osteomusculares, a pesar de que estas son muy frecuentes en nuestro medio, por lo que es necesario que tambin se fortalezca esta rea para poder tratar a los pacientes que estn en nuestras manos y aprender a derivar a aquellos que lo requieran en base a un conocimiento firme de las patologas del aparato musculoesqueltico mas frecuentes. Nota Final

Lamentablemente se ha perdido el contacto con el paciente que fue derivado a un centro especializado en oncologa peditrica para su tratamiento por lo que el diagnstico final y su evolucin posterior no han podido ser agregados al caso. En caso de que se pueda entablar nuevaEl condrosarcoma es una familia de tumores que tienen como singulari- mente el contacto, se har lo posible por publicarlo junto con una revisin dad la creacin de cartlago maligno, la mayora son de bajo grado, en ms amplia en cuanto a tratamiento y pronstico particular. todo caso hay que distinguir los de alto grado con un osteosarcoma condroblstico puesto que su tratamiento difiere. Estos tumores son ms Agradecimientos frecuentes en los adultos mayores de 40 aos en el caso de ser primarios, mientras que en los nios y adolescentes son ms frecuentemente Un profundo agradecimiento al Dr. J. Ignacio Cardona Muoz, mdico relacionados a trastornos primarios genticos como la enfermedad de especialista en Traumatologa y Ortopedia por la Universidad de GuadaOllier, en sndrome de Maffuci, osteocondromatosis entre otros (9). Son lajara, mdico ortopedista de la Unidad de Traumatologa y Rehabilitaextremadamente raros en la infancia y pueden crecer tanto en la periferia cin Deportiva, Profesor Asociado A del Centro Universitario de del hueso como en el centro, en el cartlago de crecimiento y con Ciencias de la Salud y Presidente del Consejo Mexicano de Traumatolocrecimiento radial. Radiolgicamente presentan una imagen moteada ga y Ortopedia, por sus enseanzas y paciencia en la docencia. caracterstica que suponen reas qusticas o mixomatosas dentro del tumor. El fibrosarcoma y el histiocitoma fibroso maligno son tumores productores de colgeno, sus caractersticas se superponen entre ellas y su distincin suele ser arbitraria en base a ciertos criterios morfolgicos (5), todos los sarcomas (incluyendo aquellos que no se originan en el hueso) conforman apenas menos del 1% de todos los tumores malignos, y de estos apenas un 36% son fibrosarcomas (10). Muy pocos tienen un factor ambiental reconocible. La mayora de estos tumores se presentan en adultos de mediana edad y ancianos, generalmente presentan masas dolorosas habitualmente en la metfisis de los huesos largos y los huesos planos de la pelvis. Un hallazgo que debe ser tomado en cuenta ampliamente es que las fracturas patolgicas son una complicacin frecuente de estos dos tumores. Conclusin. Aunque los tumores seos son tumores relativamente poco frecuentes en los nios, son patologas que deben ser tomadas en cuenta en los pacientes que no respondan al tratamiento inicial de una patologa benigna, los estudios radiogrficos estn justificados en primera instancia para poder tener un referente imagenolgico, puesto que adems de las enfermedades inflamatorias como las descritas, cuyo diagnstico no requiere de imgenes, siempre hay que hacer diagnstico diferencial, tanto con entidades benignas cuya descripcin sale de las capacidades de esta revisin, como las malignas ya descritas, recordando que actualmente el diagnstico temprano de estas enfermedades mejora notablemente la sobreviva y la funcionalidad, siendo posible, mediante modernas tcnicas de ciruga reconstructiva, salvar la extremidad en algunas ocasiones.

REFERENCIAS:
1. Staheli LT. Ortopedia peditrica. Madrid: Marbn, 2003. 2. M. Laguia, O. Mansor, F. Argelles. Tratamiento conservador de la enfermedad de Osgood- Schlatter con fronda infrapatelar. Rev. Esp. De Cir. Ort. 20, 91-94 . 1985 3. C. Almicar. Sndrome de Osgood-Schlatter: Presentacin de un caso y revisin. Rev Med Hond 2002; 70:117-119 4. Hay, Hayward, Levin, Sondheimer. Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Neoplasic Disease Pp. 910-912. McGraw Hill. 5. Kumar, Abbas, Fausto. Robins y Cotran. Patologa Estructural y Funcional 7 Edicin. Cap. 26: Huesos, articulaciones y tumores de partes blandas. Pp. 1297 1306. Elsevier. 6. Bacci G, Balladelli A, Palmerini E, et al.: Neoadjuvant chemotherapy for osteosarcoma of the extremities in preadolescent patients: the Rizzoli Institute experience. J Pediatr Hematol Oncol 30 (12): 908-12, 2008. 7. National Cancer Institute. Nacional Healt Institute. Osteosarcoma e histiocitoma maligno seo. Tratamiento Manual PDQ. 8. Bahr, Maehlum, Bolic. Lesiones Deportivas. Diagnstico, tratamiento y rehabilitacin. Tipos de Lesiones y sus Causas. Pp. 3- 22. Editorial Mdica Panamericana. 9. lvarez, Garca, Casanova, Muoz. Condrosarcoma: Revisin Bibliogrfica. Hospital Clnico Quirrgico "Manuel Ascunce Domenech". Camagey. Cuba. 2005. 10. Mercado, Smith, Ghiringhelli, Liebig, Sez, Naranjo, Badillo. Fibrosarcoma. CASO CLNICO Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello 2005; 65: 241-249

En la Rx AP de rodilla sin apoyo se muestra una alineacin adecuada del fmur sobre la tibia, una rtula con alineacin adecuada, y la presencia de cartlago de crecimiento. La flecha demuestra una zona de lisis sea con modificacin de la arquitectura local de la placa de crecimiento (fisis) de la tibia.

La Rx Lateral de la rodilla muestra una zona radiolcida que se extiende intraarticularmente que en una primera revisin pas desapercibida. (flecha) se distingue de un osteocondroma por la falta de esclerosis perifrica. La cabeza de flecha seala el tubrculo tibial anterior en proceso de fusin con la tibia. Como parte del proceso normal de osificacin.

En las tomas seleccionadas de la RMN se muestra un tumor hiperintenso, infiltrante que afecta la epfisis de la tibia y compromete el cartlago de crecimiento e invade intraarticularmente, sin infiltrar aun los tejidos adyacentes.

EL APUNTE QUE HABAS PERDIDO


Infeccin por micobacterium tuberculosis en pacientes inmunosuprimidos
*Gonzlez Hernndez Yesenia *Mdico Residente de Anatoma Patolgica. CMNO. IMSS. Virtualmente todos los Mycobacterium tuberculosis (M tb) son transmitidos por partculas de aire que miden de 1 a 5 micras de dimetro. La transmisin es influenciada enormemente por las caractersticas del caso (nmero de bacterias excretadas) y la duracin y contacto con el caso (1). Una a cinco bacterias son depositadas en el alveolo terminal. La tuberculosis primaria es una enfermedad neumnica leve, bien delimitada que generalmente no es diagnosticada, puede desarrollarse en un subgrupo de las personas infectadas (2). La tuberculosis primaria en radiografas de trax, muestra opacidades en zonas del lbulo medio o inferior con adenopata hiliar ipsilateral. En pacientes con tuberculosis de reactivacin los hallazgos radiogrficos clsicos son opacidades en lbulos superiores, frecuentemente con cavitaciones (2). Aunque el pulmn es el sitio primario de enfermedad en 80 a 84% de los casos, la tuberculosis extrapulmonar ha llegado a ser ms comn con el advenimiento de la infeccin por VIH y el aumento de riesgo de tuberculosis conforme la infeccin progresa. Durante la enfermedad puede ocurrir bacilemia y diseminacin a otros rganos. Los sitios ms comunes de sitios extrapulmonares de tuberculosis son nodos linfticos, pleura, y hueso o articulaciones. Otros sitios incluyen: sistema genitourinario, sistema nervioso central, abdomen y pericardio (2).
En un balance estructurado acerca del husped y el patgeno se estipula que: entre las personas que son seronegativas para VIH, aproximadamente 30% de las personas expuestas llegarn a infectarse. En 5% de las personas con infeccin latente, se desarrollar enfermedad activa, 2 aos luego de haberla adquirido; y en un 5% adicional, la progresin a enfermedad activa ocurrir de manera ms tarda. El ndice de progresin a enfermedad activa se incrementa dramticamente entre personas coinfectadas con VIH. Aunque la mayora de los casos de tuberculosis activa son infecciones de reactivacin de una infeccin latente, la reinfeccin exgena con una segunda cepa de M. tb puede ocurrir, particularmente en personas profundamente inmunocomprometidas y aquellos expuestos a nuevos bacilos (2).

Hallazgos morfolgicos de tuberculosis.


El desarrollo de la infeccin por Micobacterium tuberculosis depende de la virulencia de la bacteria y de la capacidad microbicida del macrfago alveolar que la englob. En los individuos con aparato inmune normal se constituyen granulomas que tienen la finalidad de limitar el proceso infeccioso y la infeccin queda detenida. Solo 5% de los infectados no pueden controlar la infeccin, la cual progresa precozmente a enfermedad, el resto queda con enfermedad quiescente. La enfermedad tuberculosa puede desarrollarse precozmente cuando la primoinfeccin no puede ser controlada por un husped que tiene una falla en la inmunidad celular, o ms tardamente si la infeccin latente se reactiva porque la inmunidad celular se deteriora. Huspedes con inmunidad normal tienden a presentar cavitaciones, las cavernas son cavidades formadas por reblandecimiento y vaciamiento del tejido caseificado. La caverna se presenta recubierta interiormente por masas caseosas, su superficie interna es irregular, grumosa, con colgajos de tejido, sus lmites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente masas caseosas, bacilos, escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad, estas masas se delimitan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad, luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua presenta una pared formada por una lmina de tejido fibroso densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

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La tuberculosis miliar es una forma diseminada de la enfermedad que se presenta cuando muchos bacilos difunden por va linfohemtica. La diseminacin puede ocurrir precozmente durante la infeccin primaria, o ms tardamente cuando se reactiva un foco latente desde donde se vierten bacilos a la circulacin general (3).

Como M tb es un patgeno primario o semioportunista la forma de presentacin clnico radiolgica en el inmunodeprimido se correlaciona con su estado inmunitario. En aquellos que tienen una moderada depresin de la inmunidad celular, las lesiones preferentemente se localizan en lbulos superiores con tendencia a la cavitacin; poca frecuencia de lesiones extrapulmonares; test cutneo con tuberculina positivo. Cuando hay un severo compromiso de la inmunidad celular se observan formas diseminadas de tuberculosis con localizaciones pulmonares tanto como extrapulmonares. Las imgenes radiolgicas suelen ser atpicas, siendo frecuentes los infiltrados difusos, as como adenomegalias hiliares y mediastinales y poco comunes las cavidades. El rendimiento del estudio del frotis de expectoracin y del lavado broncoalveolar es escaso y los granulomas no estn bien formados, ello dificulta el diagnstico retarda el inicio del tratamiento, lo que empeora el pronstico y aumenta la transmisin. De las formas extrapulmonares las ms frecuentes son las ganglionares, pero tambin se observan a nivel de SNC, huesos, aparato genitourinario, tracto digestivo, pericardio. Es posible que en el enfermo severamente inmunodeprimido, las manifestaciones pulmonares atpicas de la tuberculosis sean la consecuencia de una infeccin tuberculosa recientemente adquirida y de evolucin progresiva, y no la reactivacin de un foco latente. No siempre la enfermedad tuberculosa tiene una localizacin. Puede manifestarse con fiebre, sntomas generales, hepatoesplenomegalia, teniendo en cuenta que en pacientes con inmunosupresin la tuberculosis es la causa de 50% de los cuadros febriles de difcil diagnstico (4). Tuberculosis en pacientes transplantados con rganos slidos. La tuberculosis tiende a ser una infeccin oportunista en pacientes con transplante de rganos slidos. La incidencia de la infeccin entre estos pacientes se estima que llega a ser entre 20 a 74 veces ms que para la poblacin general. La presentacin clnica es atpica, el diagnstico frecuentemente es equivocado. El tratamiento puede presentar problemas porque hay interaccin entre las drogas inmunosupresoras y la terapia por drogas antituberculosas, la cual juega un rol muy importante y puede permitir la reaccin del transplante y se asocia con alto ndice de mortalidad. La frecuencia entre pacientes contagiados por Micobacterium tuberculosis en receptores de rganos slidos en pases ms desarrollados es de 1.2% a 6.4%, pero entre los receptores que viven en reas con alta endemicidad puede alcanzar el 15%. La incidencia de tuberculosis es de 0.5- 15% entre los receptores de transplante de rin (1). Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis est el tratamiento inmunosupresor con OKT3 anticuerpos anticlulas T diabetes mellitus, enfermedad heptica crnica en receptores de rin; infecciones coexistentes como: infeccin por citomegalovirus, micosis profundas, neumona por P. jiroveci, infeccin por Nocardia y lesiones en la radiografa de trax sugestiva de infeccin por tuberculosis previa (1). En un estudio de pacientes post-transplante renal, el hecho de ser adulto mayor y haber usado ciclosporina el primer ao luego del transplante, incrementa el riesgo de desarrollar tuberculosis. La forma ms comn de adquisicin de tuberculosis luego del transplante, es la reactivacin de una infeccin latente. Un mecanismo menos probable de transmisin de la tuberculosis es va rgano transplantado. La transmisin nosocomial tambin ha sido descrita. La infeccin primaria no ha sido reportada frecuentemente en esta poblacin. La tuberculosis frecuentemente se desarrolla un ao luego de la ciruga en pacientes post-transplante de rganos slidos (incluyendo en

Imagen 1. Tuberculosis: las consecuencias duales de la activacin de los macrfagos y la sensibilizacin. Tomado de Robbins Patologa Funcional y estructural. Cotran etal, Mc Graw Hill Interamericana. Sexta edicin, 2002. pag 372.

Tuberculosis en inmunosupresin.
En esta poblacin es tambin ms frecuente que la infeccin latente crnica se reactive. Adems con relativa frecuencia se observa reinfeccin endgena. El nivel de tuberculosis en la poblacin de inmunodeprimidos est en relacin con: 1. La prevalencia de la infeccin latente por M tb en la poblacin de la regin. 2. El grado de exposicin que tenga la persona inmunodeprimida con tuberculosos activos. 3. El nivel de deterioro inmunitario. 4. La quimioprofilaxis tuberculosa.

peditricos). Aunque la uremia interviene con la funcin de las clulas T, lo cual tiene un rol importante en la respuesta inmune con la bacteria. La presentacin de la tuberculosis en estos pacientes es usualmente tarda, cuando la funcin renal es normal, una posible explicacin es que los receptores de transplante renal estn menos inmunosuprimidos que otros pacientes receptores de transplante (1). La deteccin de tuberculosis pre transplante en radiografa de trax, no es por s sola una indicacin de profilaxis, pero si se encuentra aunado fiebre (particularmente en aquellos con enfermedad diseminada) y sntomas constitucionales si es recomendable la profilaxis (1). PPD es actualmente el mtodo estandar para identificar pacientes con riesgo, sin embargo este test es relativamente imperfecto por que un 70% de los pacientes candidatos para transplante son anrgicos, aun as se recomienda un PPD a la siguiente semana de hacerse el primero, por el fenmeno del Booster (1). Muestras de esputo o lavado bronquioalveolar (si el esputo es negativo y las imgenes radiolgicas son sugestivas de tuberculosis), muestras de orina y sangre pueden ser tambin usadas, en ciertos casos se realiza biopsia (nodulaciones, hgado o pleura, por ejemplo), para obtener el diagnstico correcto. El diagnstico definitivo de tuberculosis es el aislamiento de M. tuberculosis de muestras clnicas. El ndice de mortalidad entre pacientes con transplante de rganos slidos y tuberculosis puede alcanzar el 30% en nios y adultos, y es tambin asociado con alto ndice de mortalidad por que las drogas antituberculosis pueden producir alteraciones en el metabolismo de las drogas inmunosupresoras. La muerte en conjuncin con tuberculosis es ms frecuente entre pacientes asociados con reaccin del transplante, receptores de esteroides, Tratamiento con anticuerpo anti-linfocito, presencia de otras infecciones oportunistas concomitantes con tuberculosis (1). El tratamiento recomendado para pacientes receptores de transplante incluye profilaxis con Isoniazida por 9 meses, segn el CDC y la sociedad Americana de Torax. Otras alternativas son dos meses de Rifampicina + Pirazinamida, pero esta combinacin es ms hepatotxica.1 En pacientes con infeccin activa se recomienda el uso de tres drogas: Isoniazida, Etambutol y Pirazinamida, seguido de de-escalacin. Cuando la hiptesis de enfermedad activa es rechazada luego de 8 semanas de incubacin de un cultivo, y las radiografas de trax es estable, el rgimen de profilaxis debe ser completado (1).

REFERENCIAS:
1. MUOZ, Patricia. Etal. Mycobacterium tuberculosis Infection in Recipients of Solid Organ Transplants. Immunocompromised hosts CID 2005:40 (15 February). 2. SMALL, Peter. Etal. Management of tuberculosis in the United States. REVIEW ARTICLE, Medical Progress, NEJM Vol.345, No.3 July 19 2001. 3. BILLO, NE. Tendances epidemiologiques de la tuberculose Rev. Prat. 1996; 46:1332-6. 4. BARNES, PF. Etal. Tuberculosis en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana 1993;3:1435-53. Ed Interamericana. Traducido al espaol.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS
PREGUNTAS
1. Cul es el tipo de lesin medular ms frecuente? a) Tetrapleja b) Parapleja c) Tetrapleja incompleta d) Parapleja completa 2. En qu nivel de la columna vertebral la mdula espinal se convierte en cauda equina? a) T12 b) L1 c) L2 d) L5 3. Cul es el tracto espinal ascendente que se encarga de la transmisin nerviosa de la posicin y el tono muscular y la propiocepcin inconsciente? a) Fascculo gracilis b) Tracto espinotalmico-lateral c) Tracto espinocerebelar d) Tracto espinotalmico-ventral 4. Qu arteria se encarga de la mayor parte del aporte sanguneo de la mdula espinal anterior en sus dos tercios inferiores? a) Arteria radicular anterior b) Arteria espinal anterior c) Arteria de Adamkiewicz e) Arteria espinal comn 5. Que duracin (en promedio) tiene la fase de choque espinal posterior a una lesin medular? a) 72 horas b) 1 semana c) 3 semanas e) 3 meses 6. Cul es el primer reflejo espinal que aparece posterior a la fase de choque medular? a) Patelar b) Bulbocavernoso c) Cremastrico d) Aquleo 7. Cul es el sndrome medular incompleto ms frecuente? a) Sndrome de Brown-Sequard b) Sndrome de cordn anterior c) Sndrome de cordn posterior d) Sndrome de cordn central 8. Cul es el sndrome medular de peor pronstico? a) Sndrome de cauda equina b) Sndrome de cordn posterior c) Sndrome de cono medular d) Sndrome de Brown-Sequard e) Sndrome de cordn anterior 9. Cul es la localizacin ms frecuente de lceras por presin en la fase aguda de la lesin medular? a) Talones b) Sacro c) Malolo d) Tuberosidad isquitica 10. Cul es la primera causa de muerte en el paciente con lesin medular? a) Neumona b) Cardiopata c) Septicemia d) Suicidio

RESPUESTAS
1. A. En Estados Unidos se producen de 30-60 nuevos casos de lesin medular (LM) por milln de habitantes, por ao. La prevalencia de la LM es de 200,000-250,000 casos. El gnero masculino es el ms comnmente afectado (82%), en comparacin con el femenino (18%); la edad promedio al momento de la LM es de 31.7 aos. El verano es la estacin en la que ms LM se producen (mayor incidencia en Julio), as como los fines de semana (usualmente en sbado) y durante la noche. En cuanto al tipo de lesin la tetrapleja ocurre en el 51.9% de los casos, parapleja en el 46.27%, tetrapleja incompleta en el 29.6%, parapleja completa en el 28.1%, parapleja incompleta en el 21.5% y la tetrapleja completa en el 18.5%. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004. 2. C. La columna vertebral se compone de: siete vrtebras cervicales, doce torcicas, cinco lumbares, cinco sacras y cuatro coccgeas. La mdula espinal se localiza en los dos tercios superiores de la columna vertebral. La porcin terminal de la mdula espinal es el cono medular, que se convierte en cauda equina (cola de caballo) aproximadamente en la segunda vrtebra lumbar. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004.

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3. C. La mdula espinal tiene un ncleo interno de materia gris que est rodeado por materia blanca. La materia blanca se compone de: fibras nerviosas, neuroglia y vasos sanguneos. Las fibras nerviosas forman tractos espinales que se dividen en: ascendentes, descendentes e intersegmentarios. El tracto espinocerebelar se localiza en la columna lateral superficial de la mdula espinal y su funcin se basa en la posicin y tono muscular; y la propiocepcin inconsciente. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004.

4. C. La arteria de Adamkiewicz (arteria radicular magna) es el nombre dado a la arteria radicular lumbar. Es ms grande y emerge desde una rama intersegmentaria de la aorta descendente en los niveles vertebrales torcico inferior o lumbar superior (T10-L3); se anastomosa con la arteria espinal anterior en la regin torcica baja. Constituye la mayor fuente de aporte sanguneo a los dos tercios anteriores y distales de la mdula espinal. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 9. B. El 25-40% de los pacientes con lesin medular desarrollan 2004. lceras por presin en algn momento a lo largo de su vida. Las lceras por presin se clasifican de acuerdo a la extensin del dao 5. C. La fase de choque espinal (medular) aparece en la etapa aguda de la tisular. El msculo es ms susceptible a la isquemia por presin que lesin medular se caracteriza por: disfuncin del arco reflejo, prdida de la la piel. Los factores de riesgo incluyen: inmovilidad, incontinencia, funcin motora que se acompaa por parlisis atnica de la vejiga e intesti- alteracin en la sensibilidad y alteracin del estado de conciencia. no; todos los msculos por debajo del nivel de la lesin se vuelven flcidos Durante la etapa aguda despus de una lesin medular las reas e hiporreflxicos, prdida de la sensibilidad por debajo del nivel de la lesin, ms susceptibles a ulcerarse (debido al supino prolongado), son: 1. prdida temporal o disminucin de toda la actividad espinal refleja y altera- Sacro y 2. Talones. En la lesin medular crnica las lceras se cin de la funcin motora por debajo del nivel de la lesin; y prdida tempo- presentan: tuberosidad isquitica 30%, trocnter mayor 20%, sacro ral de la piloereccin, sudoracin y el tono vasomotor en las reas ms 15% y talones 10%. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation distales del cuerpo. Se cree que se debe a una interrupcin sbita y repenti- Board Review. Demos. 2004. na de los estmulos descendentes excitatorios. Puede durar desde 24 horas hasta 3 meses posterior a la lesin; en promedio 3 semanas. Cuccurullo, S. 10. A. Las enfermedades del sistema respiratorio son la primera Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004. causa de muerte despus de una lesin medular, siendo la neumona la ms comn. Las enfermedades cardiacas son el segundo lugar 6. B. El arco reflejo del bulbocavernoso es una va sensitivo-motora simple seguidas por septicemia (usualmente asociada con lceras por que puede funcionar sin utilizar tractos axonales largos (ascendentes o presin, infecciones de vas urinarias o respiratorias) y cncer. La descendentes) de materia blanca. Usualmente es el primer reflejo en apare- neumona es por mucho la primera causa de muerte en pacientes cer despus del choque medular. Si el nivel del arco reflejo se encuentra con tetrapleja. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation anatmica y fisiolgicamente intacto, el reflejo funcionar a pesar de la Board Review. Demos. 2004. disrupcin completa de la mdula espinal en un nivel ms alto. Indica que la inervacin refleja del intestino y vejiga se encuentra intacta. Se realiza comprimiendo axialmente el dorso del pene con una mano, mientras con la otra (realizando tacto rectal) se verifica contraccin refleja del esfnter anal. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004. 7. D. El sndrome de cordn central es el ms frecuente de los sndromes medulares. Resulta de una lesin que afecta la regin central de la mdula espinal. Es predominantemente una lesin perifrica de materia blanca. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es ms frecuente en adultos mayores. Produce: debilidad motora (ms importante en las extremidades superiores que en las inferiores), prdida variable de la sensibilidad debajo del nivel de la lesin y comnmente retencin urinaria (disfuncin vesical). Las extremidades inferiores se recuperan primero y en mayor medida; seguido de mejora en la funcin vesical, despus en las extremidades superiores proximales y finalmente la funcin intrnseca de la mano. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004.

8. E. El sndrome de cordn anterior es una lesin que involucra los dos tercios anteriores de la mdula espinal con preservacin de las columnas posteriores. Ejemplos: lesiones de la arteria espinal anterior, lesin directa a la mdula espinal anterior, fragmentos seos o protrusiones discales. La poliarteritis nodosa, angioplastia, ciruga artica y cardiaca y embolismo, pueden resultar en lesin a los dos tercios anteriores de la mdula espinal. Resultado: prdida variable de la funcin motora (tracto cortico-espinal), sensibilidad para dolor y temperatura, con preservacin de la propiocepcin y el tacto ligero. En cuanto a su recuperacin existe solo 10-20% de posibilidades de recuperacin muscular en la mayora de los casos; de aquellos que recuperan, la coordinacin y la fuerza muscular es deficiente. Cuccurullo, S. Physical Medicine & Rehabilitation Board Review. Demos. 2004.

ARTE Y CULTURA
Nacimiento de las Ciencias Mdicas
Juregui Aguilar Ana Elva* *Mdico Pasante de Servicio Social. CUCS. U de G.

Durante la revolucin cientfica iniciada en los siglos XVI y XVII existieron cambios epistemolgicos producidos en el saber mdico, sin embargo data del siglo XIX la nueva etapa vanguardista proveniente de la medicina europea particularmente de la francesa. Durante este siglo se constituy el primer paradigma que le dio fundamento cientfico a la prctica mdica denominado paradigma anatomoclnico. En el saber mdico europeo del siglo XIX se tena como objetivo alcanzar un conocimiento cientfico de la enfermedad, es decir convertir a la patologa en verdadera ciencia, por lo tanto fue durante esta etapa que se excluy al galenismo y trat de integrar sus interpretaciones tericas las ciencias fsicas, naturales y la lgica que de stas se deriva desde finales del siglo XVIII y durante el XIX. Fue Pedro Lan Entralgo quien distingue tres tendencias o mentalidades mdicas modernas por las que la medicina se convierte en saber cientfico: Mentalidad anatomoclnica = Lesin anatmica, Fisiopatolgica = Desorden energtico funcional, Etiopatolgica = Causa del proceso morboso. Adems distingui dos etapas durante el siglo XIX en donde destacan Xavier Bichat, Covisart (1755-1821), Bayle (1774-1816), Ren Laennec (1781-1826) as como los clnicos que reciben y cultivan la herencia de stos. En la primera etapa del siglo XIX se caracteriza por el mtodo anatomoclnico formulado por Xavier Bichat quien declara en 1801: La medicina ha sido rechazada durante mucho tiempo del seno de las ciencias exactas. Tendr derecho a acercarse a ellas por lo menos por lo tocante al diagnstico de las enfermedades, cuando a la rigurosa observacin (del enfermo) se haya unido el examen de las alteraciones que presentan sus rganos. En la segunda etapa del siglo XIX fue destacada por la legin de mdicos de todo el mundo quienes inventaban nuevos signos fsicos y describan nuevas especies morbosas anatomoclnicamente concebidas. Esta etapa fue descriptiva y macroscpica de las sesiones anatmicas mediante el anlisis de su estructura ntima, mismo que hizo uso de la indagacin microscpica de las lesiones y a la interpretacin de sus resultados, a la luz de la teora celular. Fue durante este periodo que nace la mentalidad fisiopatolgica y etiopatolgica. Fue Claude Bernard que describe el hospital en 1865: yo considero al hospital slo como el vestbulo de la medicina cientfica, como el primer campo de observacin en que debe entrar el mdico; pero el verdadero santuario de la medicina cientfica es el laboratorio. Con la mentalidad anatomoclnica surgi la anatoma patolgica, con la mentalidad fisiopatolgica surge la disciplina mdica esencial, la fisiologa patolgica apoyada en la fisiologa experimental. Con el auge de la mentalidad etiopatolgica basada sobre todo en la obra de Pasteur y de Robert Koch nace la microbiologa mdica a los comienzos del siglo XX, ya como disciplina autnoma. Francia fue la Meca durante la poca anatomoclnica, en la segunda mitad del siglo XIX y Alemania fue la sede ms importante de esta ciencia.
REFERENCIAS:
1. OLIVER, Snchez Lilia V. Salud, desarrollo urbano y modernizacin en Guadalajara (1797-1908). Coordinacin Editorial. Primera edicin 2003. Guadalajara, Jalisco, Mxico.Captulo III.Modernizacin de las ciencias mdicas en Guadalajara.pags 143-148. 2. Lan Entralgo, Pedro. Historia de la medicina, P.465,466,477,488. 3. Lan Entralgo, Pedro. Historia universal de la medicina, Vol.6,p.123. Lpez Piero, Jos Mara. Ed. La ciencia en la Espaa del siglo XIX, Madrid: Marcial Pons, 1992, p.196.

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Matilde Montoya
Matilde Petra Montoya Lafragua naci un 14 de marzo de 1857 en la Ciudad de Mxico. Su madre, Soledad Lafragua, educada en el Convento de la Enseanza de la Cd de Mxico fue la encargada de transmitirle a su hija la educacin que recibi en aquel lugar. Su padre, Jos Mara Montoya, un hombre muy conservador, con frecuencia se disgustaba con su esposa ya que no le vea sentido a la educacin que pretenda darle a la nia. Pese a la postura de su padre, Matilde mostr deseos por aprender, por lo que a la edad de 4 aos ya saba leer y escribir.

La tarde del 24 de agosto de 1887, frente al jurado ms exigente y riguroso, Matilde Montoya presenta y aprueba su examen profesional, contando entre los asistentes con la presencia de Porfirio Daz. Despus de titulada, Matilde Montoya trabaj en su consulta privada hasta una edad avanzada. Siempre tuvo dos consultorios, uno en Mixcoac, donde viva, y otro en Santa Mara la Ribera. Atenda a todo tipo de pacientes, cobrndole a cada uno segn sus posibilidades.

Matilde particip en asociaciones femeninas como el Ateneo Mexicano de Mujeres y Las Hijas de Anhuac, pero no fue invitada a ninguna asociacin o academia mdica, an exclusivas de los hombres. En 1923 asisti a la controvertida Segunda Conferencia Panamericana de Mujeres, que se realiz en esta ciudad. Dos aos despus, junto con la Aos ms tarde, Matilde se top con el primer obstculo, fue rechazada en Dra. Aurora Uribe, fund la Asociacin de Mdicas Mexicanas. la Escuela Primaria Superior, equivalente en ese entonces a la secundaria actual, debido a su edad, ya que contaba con 11 aos. Con maestros El 26 de enero de 1938, a los 79 aos muere Matilde Montoya. Aunque privados, Matilde termin su preparacin para presentar el examen oficial nunca se cas, adopt cuatro hijos, de los cuales le sobrevivieron un para maestra de primaria, el cual aprob sin dificultad, pero su edad, 13 hijo en Puebla y una hija en Alemania, Esperanza, a quien envi a ese aos, le impidi otra vez conseguir su lugar. Esto no la fren: tom clases pas para que se preparara como concertista, pero durante la II Guerra en escuelas particulares para mujeres y complet su bachillerato. Mundial fue retenida en un campo de concentracin y nunca se supo ms de ella. A los 16 aos Montoya recibi el ttulo de Partera, tras estudiar en la Escuela de Parteras y Obstetras de la Casa de Maternidad que se encontraba en La participacin de la Dra. Montoya en el impulso a la actividad profela calle de Revillagigedo, en la ciudad de Mxico, un lugar que se conoca sional de las mujeres no fue producto de la casualidad, sino de la persecomo de "atencin a partos ocultos", es decir, que atenda a madres verancia y esfuerzo de mujeres con la conviccin por sobresalir y lograr solteras; dando el primer paso para lograr su verdadero sueo: ser mdica. un sueo, como Elosa Daz y Ernestina Prez, en Chile, y Rita Lobato Ms tarde inicia su trabajo como auxiliar de ciruga con los doctores Luis Velho Lopez, en Brasil quienes reciben sus respectivos ttulos universiMuoz y Manuel Soriano, con el objetivo de ampliar sus conocimientos de tarios que las acredita para ejercer la medicina en 1887, siendo el anatoma, ya que en sus estudios de obstetricia slo le haban enseado mismo ao pero en distintas fechas que la Dra. Montoya. Ciento veintilos conocimientos relativos al aparato reproductor femenino. ds aos despus vemos que esa lucha que emprendieron esas mujeres no fue en vano ya que ms de la mitad de la poblacin Al cumplir los 18 aos, Matilde Montoya busc acomodo en Puebla; estudiantil de la Facultad de Medicina de la Universidad de Guadalajara hacindose rpidamente de una numerosa clientela de mujeres que se es femenina quedando ms que demostrado que el gnero no es un beneficiaban con su amable trato y sus conocimientos de medicina, ms obstculo para desarrollarnos en cualquier rea de la ciencia. avanzados que los de las otras parteras y aun de los de muchos mdicos locales. Y es ah donde inicia su rechazo por algunos mdicos varones, quienes orquestaron una campaa de difamacin en su contra en varios peridicos locales, convocando a los ciudadanos a no solicitar los servicios REFERENCIAS: de esa mujer poco confiable, acusndola de ser "masona y protestante". 1. Erika Cervantes. Matilde Montoya, primera mujer mdica de Mxico. Cimacnoticias, Hacedoras de la historia. 2004. En 1875 y todava con 18 aos, Matilde pide su inscripcin en la Escuela 2. Ana Mara Portuga. Matilde Montoya. La primera mdica. de Medicina de Puebla, presentando constancias de su recorrido profesioMujeres hoy. 2003. nal, cumpliendo con el requisito de acreditar las materias de qumica, fsica, zoologa y botnica y aprobando el examen de admisin. Fue aceptada en una ceremonia pblica, pero aun as hubo quienes continuaron los ataques publicando un artculo encabezado con la frase: "Impdica y peligrosa mujer pretende convertirse en mdica". Fue tanta la presin y las crticas en contra de Matilde que decide regresar a la Ciudad de Mxico e inscribirse en la Escuela Nacional de Medicina, siendo aceptada por el entonces director, el Dr. Francisco Ortega, en 1882, a los 24 aos. Diversas publicaciones femeninas y un amplio sector de la prensa la apoyaban, pero algunos opinaban que "deba ser perversa la mujer que quiere estudiar medicina, para ver cadveres de hombres desnudos".

CONVOCATORIA PARA LA PUBLICACIN DE ARTCULOS:


Estimados lectores: La Revista Mdica Hipcrates los invita a publicar un artculo en el siguiente nmero; las secciones disponibles y las bases correspondientes son las siguientes: Artculo de Revisin: Dirigido a: Mdicos Internos de Pregrado. Nmero de autores: mximo dos. Temtica: reas mdicas bsicas y de especialidad. Puntos que debe incluir: definicin, epidemiologa, fisiopatologa, cuadro clnico, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento, complicaciones y pronstico. Las tablas y las imgenes que se incluyan debern tener pie descriptivo correspondiente. Bibliografa: mnimo 8 referencias, en su mayora actuales. Extensin del artculo: mnimo cinco, mximo ocho cuartillas. Formato: documento de Word, fuente Arial 10, ttulos Arial 12 negritas. Valor curricular: constancia de publicacin para los autores avalada por la Subdireccin de Enseanza e Investigacin del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Caso Clnico: Dirigido a: Mdicos Internos de Pregrado, Mdicos Pasantes de Servicio Social, Mdicos Residentes y Mdicos Especialistas. Nmero de autores: mximo cuatro. Temtica: reas mdicas bsicas y de especialidad. Caso clnico cerrado. Puntos que debe incluir: ficha clnica, principio y evolucin del padecimiento actual, antecedentes de importancia, exploracin fsica, abordaje, diagnstico diferencial, diagnstico clnico, discusin patolgica y conclusin. Las tablas y las imgenes que se incluyan debern tener pie descriptivo correspondiente. Bibliografa: mnimo cinco referencias actuales. Extensin del artculo: mnimo cuatro, mximo seis cuartillas. Formato: documento de Word, fuente Arial 10, ttulos Arial 12 negritas. Valor curricular: constancia de publicacin para los autores avalada por la Subdireccin de Enseanza e Investigacin del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Colaboradores Especiales: Dirigido a: Mdicos Pasantes de Servicio Social, Mdicos Residentes y Mdicos Especialistas y Profesionales del rea de la salud. Nmero de autores: uno a dos por artculo. Temtica: libre. De preferencia, temas de inters para el desarrollo del internado de pregrado. Puntos que debe incluir: con base en los puntos del artculo de revisin, adecuando de acuerdo al tema abordado. Las tablas y las imgenes que se incluyan debern tener pie descriptivo correspondiente. Bibliografa: mnimo cinco referencias actuales. Extensin del artculo: mnimo dos, mximo cuatro cuartillas. Formato: documento de Word, fuente Arial 10, ttulos Arial 12 negritas. Valor curricular: constancia de publicacin para los autores avalada por la Subdireccin de Enseanza e Investigacin del Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Arte y Cultura: Dirigido a: pblico en general. Nmero de autores: uno por artculo. Temtica: expresin artstica libre, poema, ensayo, biografa, crnica, dibujo, pintura, historieta, efemrides. Bibliografa: necesario en caso de biografas y efemrides, por ejemplo. Extensin del artculo: mximo una cuartilla. Formato: documento de Word, fuente Arial 10, ttulos Arial 12 negritas. Valor curricular: constancia de publicacin para los autores expedida por el Comit Editorial de la Revista Mdica Hipcrates. Las publicaciones debern enviarse por va electrnica como archivo adjunto a la siguiente direccin: hipocratessmi@gmail.com Para obtener los nmeros anteriores, se encuentran en la pgina web del OPD Hospital Civil de Guadalajara (www.hcg.udg.mx).

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