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Otitis media: complicaciones y tratamiento.

Otitis externa
J. de la Flor i Br
CAP Sant Vicen. ABS Sant Vicen dels Horts. DAP Baix Llobregat-Litoral. ICS. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Con la excepcin de la mastoiditis, el resto de complicaciones agudas descritas en relacin con la otitis media aguda (OMA) han ido disminuyendo desde la utilizacin general de antibiticos (ATB) en esta patologa y son excepcionales en la actualidad. El dficit auditivo es la complicacin ms frecuente a medio y largo plazo. Sus posibles repercusiones sobre el desarrollo y aprendizaje del nio han sido recientemente cuestionadas. La OMA es una patologa de manejo inicial exclusivo del pediatra de Atencin Primaria (AP). La derivacin debe hacerse nicamente ante la sospecha de mastoiditis o de complicaciones neurolgicas, cuando sea imperativo el conocimiento exacto del germen causante o en situaciones de fracaso teraputico, en que la timpanocentesis ejerce un papel diagnstico y teraputico en la resolucin de la otalgia. El tratamiento de la OMA debe empezar por una correcta analgesia. La utilizacin o no de ATB debe fundamentarse en un correcto diagnstico de OMA (con la presencia de dolor o su equivalente en lactantes) y en no tratar otoscopias positivas, sino la combinacin de clnica especfica y signos otoscpicos sugestivos, preferentemente confirmados con otoscopia neumtica y, si es posible, con timpanometra. La amoxicilina a altas dosis es el tratamiento de 1 eleccin. Cefuroxima es la mejor opcin si se utiliza una cefalosporina. Los macrlidos no deben utilizarse, salvo en caso de alergia anafilctica a la penicilina. La ceftriaxona puede ser una opcin a considerar en caso de precisarse la va parenteral o como ltimo recurso previo a la derivacin hospitalaria. El paciente debe ser controlado si no mejora a las 72 horas, tanto si se ha utilizado un ATB como si se ha decidido una conducta expectante. La lenta resolucin de las anomalas otoscpicas aconseja diferir el control otoscpico a varias semanas despus del diagnstico. La OMA supurada debe tratarse siempre con ATB durante 10 das. La otitis externa se produce generalmente por exceso de humedad en el conducto auditivo. Las normas higinicas y un tratamiento antibitico local seran suficientes en la mayora de casos. Otitis media aguda; Mastoiditis; Otitis externa; Pediatra.

Abstract

Key words

OTITIS MEDIA: COMPLICATIONS AND TREATMENT. EXTERNAL OTITIS Saving mastoiditis, acute complications related to acute otitis media (AOM) are not frequent since general use of antibiotics. Transmission hypoaccusia is the most frequent chronic complication, although its classical related implications over the learning and development are recently questioned. AOM must be managed by Primary Care pediatrician. Referral must be restricted in suspicion of mastoiditis, neurologic symptoms, or when etiologic agent should be isolated, and tympanocentesis can be a diagnostic and therapeutic tool in order to improve earache. Treatment of AOM must begin in adequate relief of pain. Use or not use of antibiotics must be based in a correct diagnosis (with earache or similar symptomatology in infants) and not treatment of otoscopic findings alone, but the association of specific clinical symptoms and suggestive otoscopic signs, better confirmed with pneumatic otoscopy and if possible, with typanometry. High dose of amoxycillin is the best choice. Cefuroxime is the best choice if a cephallosporin is preferred. Macrolides must not be used, saving in anafilactic penicillin allergies. Ceftriaxone can be a choice if oral medication is not tolerated and in the last step previously to referral if earache remains in spite of a correct oral antibiotic. Patien must be reevaluated if improvement is not present at 72 hours, inasmuch an antibiotic was or not initiated. Slow improvement of otoscopic findings makes preferable appoint an otoscopic reevaluation several weks after diagnosis. Supurative AOM must be ever treated with ten days of antibiotics. External otitis is produced by moist in external auditive conduct. Higienic counseling and a topical antibiotic will be enough treatment in a vast number of cases. Acute otitis media; Mastoiditis; External otitis; Pediatrics. Pediatr Integral 2005;IX(3):221-228. 221

COMPLICACIONES Con la excepcin de la mastoiditis, el resto de complicaciones agudas descritas en relacin con otitis media aguda (OMA) son excepcionales en la actualidad. El dficit auditivo es la complicacin ms frecuente a medio y largo plazo. Las complicaciones graves en la fase aguda (petrositis, laberintitis, parlisis facial, meningitis, absceso cerebral, etc.) prcticamente han desaparecido desde la utilizacin general de antibiticos en la OMA. nicamente la mastoiditis se observa con alguna frecuencia en la actualidad. Debe sospecharse mastoiditis siempre que se presente enrojecimiento, tumefaccin y dolor en regin mastoidea. La sospecha debe confirmarse derivando al nio al hospital para practicar estudios de imagen. La complicacin ms frecuente es el dficit auditivo, prcticamente universal en la fase aguda y habitualmente reversible una vez alcanzada la curacin. Despus de un episodio de OMA, un 40% de pacientes presentan otitis media con exudado (OME) a las 4 semanas y un 10% a los 3 meses, con repercusin funcional variable; por lo que, hay que asegurar un adecuado control evolutivo despus del tratamiento que constate la desaparicin del derrame. DERIVACIN HOSPITALARIA La OMA es una patologa de manejo inicial exclusivo del pediatra de AP. La derivacin debe hacerse nicamente ante la sospecha de mastoiditis o de complicaciones neurolgicas, cuando sea imperativo el conocimiento exacto del germen causante o en situaciones de fracaso teraputico, en que la timpanocentesis ejerce un papel diagnstico y teraputico en la resolucin de la otalgia. La OMA es una enfermedad de manejo prcticamente exclusivo por el pediatra de AP. Se proceder a la derivacin hospitalaria ante la obligacin de practicar timpanocentesis en las siguientes situaciones (Tabla I): Obligacin de conocer con precisin el germen causante: inmunodeprimidos primarios o secundarios y OMA

en el perodo neonatal, frecuentemente producida por gram negativos y grmenes oportunistas. Cuando haya clnica persistente (dolor y/o fiebre) pese a una pauta antibitica estndard correcta (ATB) de 1 lnea, ausencia de mejora y cambio a las 72 horas por ATB de 2 lnea y nuevo fracaso teraputico). En este caso, la timpanocentesis tiene tanto valor diagnstico como teraputico, al aliviar un dolor persistente y su realizacin debe considerarse una emergencia. No es razonable el intento de un tercer ATB, como es prctica comn, si las opciones manejadas anteriormente eran correctas, con la posible excepcin de la ceftriaxona, que analizaremos posteriormente. Cuando haya sintomatologa neurolgica: derivar ante la sospecha de complicaciones poco frecuentes, tales como: petrositis, meningitis, laberintitis o parlisis facial. Ante la sospecha de mastoiditis.

una opcin razonable. Hay menos experiencia peditrica con el metamizol magnsico. La supuesta ventaja de utilizar analgsicos que tengan accin antiinflamatoria motiva que algunos pediatras (y muchos padres) prefieran ibuprofeno, pero tal ventaja no ha sido demostrada concluyentemente en ningn estudio. En caso de fracaso teraputico, es muy til asociar codena (0,5-1 mg cada 4 horas) al paracetamol. Existen asociaciones de ambos frmacos. Es recomendable, en las primeras 24 horas, pautar el analgsico a dosis fijas, para seguir posteriormente segn necesidad. La utilizacin de calor local es empricamente til. No deben utilizarse analgsicos tpicos, puesto que no mejoran los resultados obtenidos con analgesia general, dificultando en cambio la otoscopia posterior. Antibiticos El tratamiento ATB de la OMA ha sido siempre un tema controvertido, pero en la actualidad genera tales pasiones que ha motivado incluso agrias polmicas entre pediatras. Buena parte de esta polmica viene motivada (justificadamente) por la alta tasa de resistencias bacterianas existentes en todo el mundo y muy especialmente en nuestro medio, pero lamentablemente ha sido fomentada por sectores mdicos ajenos a la Pediatra. Varios metaanlisis han coincidido en concluir que, si bien la mayor parte de OMA se resuelven espontneamente, el tratamiento ATB tiene un efecto modesto pero significativo en la mejora de la sintomatologa aguda (desaparicin de la fiebre y otalgia); pero, sobre todo, su utilidad est en la prevencin de complicaciones a corto (mastoiditis) y largo plazo (otitis media crnica con hipoacusia de transmisin y retraso del lenguaje y del rendimiento escolar), pese a que esta complicacin est siendo actualmente puesta en entredicho. Sin embargo, no parece que la OMA sea la patologa ms adecuada para la necesaria contencin en la prescripcin de ATB. La llamada pauta holandesa, consistente en la observacin durante 3 das sin tratamiento antibitico inicial con una segunda valoracin para tomar una decisin definitiva, o en algunos casos, con la, a nuestro parecer, poco recomendable prescripcin diferida de ATB (y si no mejora

TRATAMIENTO El tratamiento de la OMA debe empezar por una correcta analgesia. La utilizacin o no de antibiticos debe fundamentarse en un correcto diagnstico de OMA (con la presencia de dolor o su equivalente en lactantes) y en no tratar otoscopias positivas, sino la combinacin de clnica especfica y signos otoscpicos sugestivos, preferentemente confirmados con otoscopia neumtica, y si es posible, con timpanometra. La amoxicilina a altas dosis es el tratamiento de 1 eleccin. Cefuroxima es la mejor opcin si se utiliza una cefalosporina. Los macrlidos no deben utilizarse, salvo en caso de alergia anafilctica a la penicilina. La ceftriaxona puede ser una opcin a considerar en caso de precisarse la va parenteral o como ltimo recurso previo a la derivacin hospitalaria. Analgsicos Es el primer paso obligado (y tantas veces olvidado!) en el manejo de la OMA. La utilizacin de paracetamol a 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (lmite 60 mg/kg/da en lactantes y 90 en mayores de 1 ao) suele ser suficiente. El ibuprofeno a 10 mg/kg/dosis cada 6 horas es

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en 3 das, empiece a darle...), se ha relacionado con aumento en el nmero de mastoiditis en los pases en que se aplica masivamente. La valoracin del impacto real de este hecho est siendo objeto de fuertes discusiones. Ciertamente, en los pases que tratan las OMA con la pauta holandesa (Holanda, Escandinavia, etc.) gozan de una tasa de resistencia de neumococo ante la penicilina muy inferior a aquellos en los que la OMA es tratada sistemticamente. Pero esta menor tasa, se debe al no tratamiento de la OMA o a una poltica general de uso de ATB mucho ms juiciosa? En nuestra opinin, se trata de lo segundo. Por otra parte, reputadas voces han llamado la atencin, recientemente, (por ahora a contracorriente) sobre las conclusiones de los metaanlisis que valoran el efecto de los ATB en la evolucin de la OMA. En muchos de los trabajos analizados, no hay criterios claros en la definicin de la OMA. Es muy probable que muchos casos incluidos en estos trabajos sean en realidad OME, en las que el efecto del ATB es mucho menor o nulo, condicionando una marcada similitud con el grupo control de no tratados. Como corolario a esta larga reflexin, pensamos que la lucha debe estar en tratar OMA y no otoscopias positivas (diferenciacin no siempre fcil) y, sobre todo, en evitar los ATB en patologa respiratoria primariamente viral (resfriado comn, laringitis, bronquitis aguda, bronquiolitis, neumonitis). Son necesarios estudios que determinen qu factores estn relacionados con la resolucin espontnea y ausencia de complicaciones para dejar las OMA inicialmente sin tratamiento ATB. No hay datos concluyentes al respecto, pero parece razonable suponer que, en nios mayores de 2 aos, con una clnica leve y sin factores de riesgo generales (enfermedad crnica, inmunodeficiente, etc.) o locales (perforacin timpnica con supuracin, antecedentes de OMA recurrente OMAR, procedimientos quirrgicos relacionados con patologa del odo medio, como timpanostoma, drenajes transtimpnicos, adenoidectoma) el riesgo de no tratar con ATB una OMA es menor, y probablemente pueda asumirse. Una vez planteada la necesidad del tratamiento ATB, la duracin del mismo tambin es motivo de controversia. Clsica-

mente, se han tratado durante 10 das, por extrapolacin del tratamiento de la faringitis estreptoccica. Sin embargo, el estreptococo supone menos del 5% de la etiologa de la OMA. Hay estudios que demuestran resultados clnicos semejantes con pautas de 3, 5, 7 y 10 das. En cambio, hay ms dudas sobre el efecto de tratamientos cortos en la prevencin de recidivas y secuelas a largo plazo. Dado que estas secuelas son ms frecuentes en nios de menos de 2 aos, que estn poco representados en los estudios de pautas cortas, la recomendacin actual est en tratar durante 10 das a estos nios, y a los de cualquier edad con OMA supurativa (con perforacin timpnica), historia de OMA de repeticin, otitis media crnica o procedimientos quirrgicos relacionados con hipoacusia de transmisin (adenoidectoma, drenaje transtimpnico, miringostoma) y reducir la duracin a 5-7 das para nios mayores sin factores de riesgo. Valoracin actual de los ATB habitualmente utilizados en OMA Amoxicilina; amoxicilina + cido clavulnico: la amoxicilina, sola o en asociacin con el cido clavulnico, debe ser considerada como el tratamiento de 1 eleccin, por su espectro de actividad, seguridad, tolerancia y coste. Sus concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) ante neumococo son las ms bajas de todos los ATB orales utilizables en Pediatra y su penetracin en el odo medio slo es igualada por la ceftriaxona. La consideracin de la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico, como un ATB distinto a la amoxicilina, supone un cierto error conceptual; puesto que, el cido clavulnico es un betalactmico que por s solo tiene una escassima actividad antibacteriana y una capacidad inductora de resistencias poco significativa. Su funcin es la inhibicin competitiva, irreversible y suicida de las betalactamasas, restituyendo a la amoxicilina su espectro inicial, que fue perdiendo progresivamente, primero frente a estafilococo y posteriormente frente HI y otros grmenes productores de betalactamasas. Siguiendo este concepto, debemos considerar que, en la actualidad, disponemos de dos

Inmunodeficiencia primaria o secundaria OMA en el perodo neonatal Fracaso teraputico despus de antibitico de 2 lnea Sintomatologa neurolgica Sospecha de mastoiditis

TABLA I. Criterios de derivacin de una OMA

amoxicilinas: una de espectro ms reducido, que en la OMA presenta actividad adecuada frente a neumococo sensible a penicilina, y a altas dosis frente a neumococo con sensibilidad intermedia e incluso frente a algunas cepas de neumococo resistente, y frente a estreptococo pyogenes, pero inactiva ante HI productor de betalactamasas, Moraxella catarrhalis (100% productor de betalactamasas, pero de dudosa presencia en nuestro medio) y Estafilococo aureus. La otra amoxicilina, asociada a cido clavulnico, extiende su actividad a los grmenes productores de betalactamasas. La preferencia por una u otra vendr dada por la situacin epidemiolgica donde se ejerza la Pediatra. En nuestro medio, hay pocos estudios de timpanocentesis y cultivo del exudado de odo medio. Los datos disponibles permiten suponer una frecuencia del 25% de HI como agente causante de OMA. El 33% de nuestros HI son productores de betalactamasas; por lo que, el riesgo terico de no tratar adecuadamente un HI en nuestro medio si utilizamos amoxicilina sera de un 8%. Algunos autores han defendido la inocuidad y resolucin espontnea de las OMA producidas por haemophillus no capsulado como argumento para recomendar preocuparse nicamente del neumococo. Recientes estudios parecen mostrar que haemophillus tiene un importante papel en la produccin de recidivas y secuelas crnicas y, contrariamente a la creencia comn, el cuadro clnico no es diferenciable del producido por neumococo. Sea cual sea la amoxicilina escogida, deber utilizarse a dosis no inferiores a 80 mg/kg/da, fraccionada en 3 tomas y administrada previamente a la ingesta de alimento, con lo que mejora sensiblemente la toleran-

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TABLA II. Gua de prescripcin en caso de fracaso teraputico

Reciba Amoxicilina A+C Eritromicina Azitromicina Claritromicina Cefaclor Cefixima Ceftibuteno Cefuroxima axetil Cefprozil

Sospechar HI, neumo resistente Neumo resistente HI, neumo resistente HI, neumo resistente HI, neumo resistente HI, neumo resistente Neumo resistente Neumo resistente Neumo resistente Neumo resistente

Prescribir A + C* Amoxicilina* A + C* A + C* A + C* A + C* Amoxicilina* Amoxicilina* Amoxicilina* Amoxicilina*

Considerar fracaso a las 72 horas de iniciado el tratamiento. *Altas dosis; HI: Haemophillus influenzae; A + C: amoxicilina + clavulnico.

cia. No es preciso usar la pauta estricta de cada 8 horas. El fraccionamiento de la dosis total en 3 tomas de intervalos irregulares ofrece los mismos resultados. En USA, se han aprobado presentaciones destinadas a su administracin en 2 tomas, pero existe poca experiencia peditrica al respecto. La asociacin con cido clavulnico en su formulacin actual de 8:1 facilita el alcanzar estas dosis sin aumentar los efectos secundarios gastrointestinales, ms frecuentemente dependientes del cido clavulnico que de la amoxicilina. Se han comercializado en USA nuevas formulaciones de hasta 14:1, que sin duda sern el futuro del tratamiento adecuado de la OMA, al permitir dosificaciones incluso superiores a 100 mg/kg. Cefuroxima axetil: tiene la mayor actividad antineumoccica de todas las cefalosporinas orales, pero tanto en potencia como en penetracin en odo medio es muy inferior a amoxicilina. Es una opcin a considerar en las frecuentes historias de dudosas alergias a la penicilina, de clnica no anafilctica, en las que se prefiera utilizar un betalactmico a un macrlido, en aquellos pacientes no conocidos o no habituales en nuestra consulta, catalogados anteriormente, probablemente de manera errnea, como alrgicos a la penicilina. Es un antibitico poco aceptado por los nios, pero recientemente se ha mejorado significativamente su sabor. Cefaclor: su espectro inicial e indicaciones era muy similar al de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico; si bien, siempre se cuestion su actividad frente a Moraxella catarrhalis y se ha implicado con ms frecuencia que otros ATB en la produccin de enfermedad parecida a la del suero ( serum-like ). En la actualidad, presenta poca actividad frente a neumococo con sensibilidad intermedia o resistente a la penicilina y frente a HI productor de betalactamasa; por lo que, pese a su magnfica aceptacin y tolerancia, no debe utilizarse. Cefprozil: hay poca experiencia peditrica, pero no parece una buena opcin frente a neumococo resistente. Su penetracin en odo medio es inferior a cefuroxima axetil. Cefixima: tiene pobre actividad frente neumococo intermedio o resistente a la penicilina. Tiene la mejor actividad frente HI de todos los ATB orales; por lo que, puede ser 1 eleccin, dada su tolerancia y comodidad posolgica, cuando se sospeche fuertemente su presencia, como en el sndrome OMA-conjuntivitis purulenta homolateral. Ceftibuteno: muy semejante a cefixima. Tiene menor actividad frente a haemophillus. Cefpodoxima: tiene una prometedora actividad frente a neumococo resistente a la penicilina, pero se dispone de pocos datos peditricos. Su posicionamiento actual estara en el mismo nivel de la cefuroxima. Ceftriaxona: su potencia antineumoccica y su excelente penetracin en

odo medio la convierten en una opcin muy interesante en el tratamiento inicial a dosis nica (50 mg/kg), indicacin aprobada por la FDA, o bien en 3 dosis sucesivas cada 24 horas ante la sospecha de neumococo resistente a la penicilina en situaciones de fracaso teraputico, como ltimo paso previo a la derivacin para timpanocentesis. Lamentablemente, no est disponible en Espaa para uso extrahospitalario. En cualquier caso, su uso debe ser individualizado y fuertemente restringido a situaciones muy especiales. Claritromicina: el tiempo ha ido confirmando su inferioridad respecto a azitromicina, en actividad frente a haemophillus y, sobre todo, en comodidad posolgica. Azitromicina: debe considerarse tratamiento de 1 eleccin de OMA en nios alrgicos (reales) a la penicilina. Sin embargo, no debe ser tratamiento de 1 eleccin pese a su comodidad posolgica, puesto que se ha mostrado claramente inferior a amoxicilina en la capacidad de erradicacin de neumococo y haemophillus de odo medio. La pauta de 3 das y la de 5 se han mostrado de eficacia similar.

CONTROL EVOLUTIVO El paciente debe ser controlado si no mejora a las 72 horas, tanto si se ha utilizado un antibitico como si se ha decidido una conducta expectante. La lenta resolucin de las anomalas otoscpicas aconseja diferir el control otoscpico a varias semanas despus del diagnstico. La creciente incidencia de grmenes resistentes comporta un aumento de los fracasos teraputicos. Debe considerarse esta situacin cuando a las 72 horas de un tratamiento ATB el nio sigue con dolor y/o fiebre. En este caso, se escoger un ATB de 2 lnea, segn la opcin inicial y la sospecha del germen implicado (Tabla II). Si no se produce respuesta en 48 horas, y siempre individualizando el caso, deber derivarse al paciente para proceder a timpanocentesis (que aliviar el dolor) y cultivo del exudado. Las dificultades

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de coordinacin con el nivel especializado, que muchos pediatras tienen, comporta que en muchas ocasiones estos nios acaben inadecuadamente con un tercer ATB claramente incorrecto; por lo que, en este punto, podra considerarse el uso siempre muy selectivo y restrictivo de ceftriaxona. El control posterior de la desaparicin de la OME deber hacerse no antes de las 3-4 semanas del final del tratamiento. OTITIS MEDIA AGUDA CON SUPURACIN La OMA supurada debe tratarse siempre con ATB y recibir el mismo manejo teraputico que la OMA con membrana timpnica ntegra, salvo en la duracin del tratamiento antibitico, que debe ser siempre de 10 das. La perforacin de la membrana timpnica con evacuacin de exudado purulento y eventualmente de sangre es un evento comn en la evolucin de la OMA. Generalmente, el dolor desaparece despus de la perforacin. El manejo teraputico deber hacerse siguiendo el mismo algoritmo de actuacin de la OMA sin supuracin, puesto que la presencia de supuracin no tiene ninguna repercusin en cuanto a la sospecha del germen implicado. Un inicio muy agudo, con otalgia intensa y supuracin rpida, se crey clsicamente como muy sugestivo de neumococo, pero recientes estudios han demostrado que esta evolucin es compatible con HI y otros grmenes. El tratamiento ATB deber prolongarse siempre durante 10 das, independientemente de la edad del nio. No hay suficiente documentacin que avale el tratamiento inicial con ciprofloxacino tico, que en cambio es una excelente opcin ante fracaso teraputico y en supuraciones crnicas (superiores a dos meses) que antes eran subsidiarias de ingreso para tratamiento parenteral antipseudomnico. Deber hacerse un seguimiento de la perforacin timpnica para constatar su cierre, y derivar al especialista aquellas que no lo hayan hecho en 3 meses, para valorar la necesidad de practicar una plastia. Algn estudio reciente parece mostrar superioridad de la asociacin antibitico sistmico + ciprofloxacino tpico en relacin a

las 2 opciones por separado, pero estos datos debern confirmarse en sucesivos estudios. OTITIS EXTERNA La otitis externa se produce generalmente por exceso de humedad en el conducto auditivo. Las normas higinicas y un tratamiento antibitico local sern suficientes en la mayora de casos. La otitis externa es la inflamacin y/o infeccin del conducto auditivo externo. En la prctica del pediatra de AP, es importante conocer la otitis aguda externa difusa, la otitis aguda externa circunscrita o fornculo del conducto auditivo y la miringitis ampollosa o bullosa. Otitis aguda externa difusa (otitis de las piscinas) La etiologa puede ser bacteriana, generalmente por pseudomona y estafilococo, pero tambin por enterobacterias (proteus mirabilis), difteroides o citrobacter, mictica (cndidas en inmunodeficientes y aspergillus en diabticos) o vrica (herpes simple y varicelazster). Clnica La clnica se caracteriza fundamentalmente por el dolor, con los clsicos signos del trago y del pabelln muy positivos. Habitualmente, hay disociacin clnico-otoscpica, puesto que el nio tiene un dolor muy superior a los escasos signos inflamatorios que pueden visualizarse en fases iniciales. Es frecuente la hipoacusia y no es rara la supuracin. La fiebre no es comn y cuando aparece suele traducir infeccin mixta estafilococopseudomona. El diagnstico diferencial con la OMA no siempre es fcil, especialmente cuando hay supuracin que impide la valoracin de la membrana timpnica. En estos casos, el timpanmetro es un aliado imprescindible, al verificarnos si existe o no perforacin timpnica con la valoracin del volumen de odo medio. El signo del trago es propio de la otitis externa y no de la OMA. En la OMA suele haber un antecedente catarral y es ms frecuente la fiebre. La otitis externa es ms propia del verano. Si la otitis externa cur-

sa con edema periauricular, debe diferenciarse de la mastoiditis, en la que suele haber un episodio previo de OMA, hipoacusia, dolor a la presin de la apfisis mastoidea y ausencia de signo del trago. En la mastoiditis, se conserva el surco postauricular, que puede borrarse en la otitis externa. Tratamiento El tratamiento fundamental es el analgsico, puesto que el dolor es el signo capital. La utilizacin de paracetamol o ibuprofeno a dosis adecuadas suele ser suficiente. Es til el calor local. En casos ms importantes, se obtiene buena respuesta con la asociacin de paracetamol y codena. Si hay mucho material orgnico y exudado, el paciente debe ser remitido al especialista ORL para proceder a la limpieza y aspiracin del conducto. Si el conducto est permeable, hay que administrar ATB local. Clsicamente, se venan utilizando preparados que asocian aminoglucsidos (neomicina, polimixina o colistina) con corticoides, a razn de 2 gotas, 4 veces al da durante 7 das. No hay estudios que comparen la ventaja adicional de la utilizacin de corticoides con respecto al uso slo de ATB. Para el uso de estos preparados clsicos, hay que tener la absoluta certeza de que la membrana timpnica no est perforada, lo que puede ser difcil si hay secrecin, si no se dispone de un timpanmetro, puesto que se ha descrito ototoxicidad en raras ocasiones. Estos preparados llevan propilenglicol y cido actico, que resultan irritantes. Por otra parte, se han descrito reacciones de sensibilizacin a los aminoglucsidos tpicos. El ciprofloxacino tico es igualmente eficaz, y pese a que su coste es muy superior, parece la opcin ms recomendable en la actualidad, por su mejor tolerancia, dosificacin ms cmoda (2 veces al da) y ausencia de efectos secundarios y sensibilizacin. Pese a su terica banalidad, la otitis externa no est exenta de potenciales complicaciones, por lo que el pediatra de AP deber derivar toda otitis externa con fiebre, que requerir de cultivo de la secrecin y probable tratamiento parenteral, y siempre que no se obtenga mejora con 7 das de tratamiento local.

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La prevencin de las recidivas es fundamental en el nio practicante de natacin. Hay que educarle para que proceda al secado cuidadoso del conducto despus del bao, utilizando la punta de la toalla, puesto que la humedad es el principal caldo de cultivo para el sobrecrecimiento de pseudomona. Es muy til, en casos recidivantes, la instilacin de unas gotas de cido actico (vinagre comn de cocina) diluido al 50% en agua, en el conducto auditivo externo al salir de la piscina. Otitis aguda externa circunscrita (fornculo del conducto auditivo externo) Causada por estafilococo dorado, debe recibir tratamiento inicial sistmico con cloxacilina o ATB con actividad antiestafiloccica, asociado a analgesia suficiente. Si el cuadro es grave o no responde al tratamiento en 3 das, deber derivarse al ORL para proceder a drenaje. Miringitis ampollosa o bullosa La miringitis es la inflamacin de la membrana timpnica. Es frecuente observar hiperemias timpnicas con otalgia en el curso de cuadros vricos de vas altas, sin presencia de exudado de odo medio. Una vez ms, el timpanmetro nos ofrecer el diagnstico diferencial entre simple miringitis y OMA. Estas formas catarrales no deben recibir tratamiento antibitico, aunque debe vigilarse su evolucin, dado que pueden evolucionar hacia OMA. La visualizacin de bullas timpnicas (que hay que diferenciar de la presencia de niveles lquidos retrotimpnicos propios de formas crnicas de otitis media con exudado) asociada a un intenso dolor es diagnstica de miringitis bullosa o ampollosa. La miringitis ampollosa es una forma de otitis media con participacin de la membrana timpnica, que si bien clsicamente se consider debida a Mycoplasma pneumoniae, se ha observado que puede ser causada tambin por otros grmenes productores de OMA (neumococo, haemophillus, etc.). El tratamiento sistmico con azitromicina cubrir de la manera ms adecuada estas distintas posibilidades etiolgicas.

Otitis externa maligna Es una rara entidad que debe ser conocida por el pediatra de AP dado su carcter grave. Afecta a lactantes, diabticos e inmunodeprimidos. Es causada por pseudomona y se caracteriza por fiebre, mal estado general, toxicidad, necrosis del conducto auditivo, extensin a odo medio e interno, parlisis del 7 par y afectacin del SNC. Ante su sospecha, el nio debe derivarse urgentemente al hospital. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Bluestone CD. Otitis media: management in the era of resistant bacteria. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 1067-100. Revisin fundamental de conceptos bsicos en el tratamiento de la OMA a cargo del autor ms reconocido en este campo. 2.** Canafax DM, Yuan Z, Chonmaitree T, Deka Klemperer O, Russlie HQ, Giebink S. Amoxicillin middle ear fluid penetration and pharmacokinetics in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 149-56. Reivindicacin de la amoxicilina en el tratamiento de la OMA. Sus caractersticas son insuperables. 3.** Cohen R, Navel M, Grunberg J, Boucherat M, Geslin P, Derrienic M, et al. One dose ceftriaxone vs ten days of amoxicillin/clavulanate therapy for acute otitis media: clinical efficacy and change in nasopharyngeal flora. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 403-9. La ceftriaxona es el nico antibitico peditrico que iguala las caractersticas de la amoxicilina, pero su uso deber ser muy restringido. 4.** Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J, Autret E, Gehanno P, et al. Five vs ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 458-63. Las pautas cortas deben reservarse a nios mayores sin factores de riesgo. 5.* Dagan R, Abramson O, Leibovitz E, Lang R, Goshen S, Greenberg D, et al. Impaired bacteriologic response to oral cephalosporins in acute otitis media caused by pneumococci with intermediate resistance to penicillin. Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 980-5. Las cefalosporinas no son un tratamiento adecuado ante neumococo con sensibilidad intermedia o resistente a la penicilina. 6.** Dagan R, Johnson CE, McLinn S, Abughali N, Feris J, Leibovitz E, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs azithromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 95-104.

Importante trabajo que sita a la azitromicina en su justo lugar: pese a su masiva utilizacin en los ltimos aos por su comodidad posolgica, no es una buena opcin inicial en el tratamiento de la OMA. La erradicacin de neumococo y HI es muy inferior a la que se obtiene con amoxicilina. del Castillo F, Baquero F, Garca-Perea A. Influence of recent antibiotic therapy on antimicrobial resistance of Streptococcus pneumoniae in children with acute otitis media in Spain. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 94-7. Trabajo fundamental realizado en nuestro medio, en el que se demuestra la importancia del tratamiento antibitico en la aparicin de resistencias. 8.*** del Castillo F, Baselga B, Baquero F, Garca MJ. Estudio prospectivo de 122 aislamientos de otitis media aguda en nios. Acta Pediatr Esp 1999; 57: 4659. Uno de los escasos trabajos realizados en nuestro medio en que la etiologa de la OMA se establece en base a cultivo de material obtenido directamente de odo medio por timpanocentesis. En l, se observa que Moraxella catarrhalis no es relevante en Espaa. 9.* Gehanno P, NGuyen L, Derrienic M, Pichon F, Goehrs JM, Berche P. Pathogens isolated during treatment failures in otitis. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 885-90. til trabajo sobre el fracaso teraputico en OMA. 10.* Hoberman A, Paradise JL, Cohen R. Duration of therapy for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 471-4. Las pautas cortas, de menos de 7 das, son aconsejables en nios mayores de 2 aos y sin factores de riesgo. 11.** Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, Dagan R. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 2000: 19: 1040-5. Estudio que demuestra el papel que debe drsele a la ceftriaxona en casos seleccionados. Leibovitz E, Satran R, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, et al. Can acute otitis media caused by Haemophilus influenzae be distinguished from that caused by Streptococcus pneumoniae? Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 509-14. Trabajo sorprendente, que desmonta un autntico clsico. La sintomatologa clnica no permite diferenciar la etiologa de la OMA. 13.*** Klein JO, McCracken GH. Current assessments of diagnosis and management of otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 539-79. 14.*** Klein JO, McCracken GH. Acute otitis media: A treatment paradigm for the new millenium. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1119-54. 12.* 7.***

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15.*** McCracken GH, Klein JO. Update on drug resistant streptococcus pneumoniae and the management of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 945-71. Las 3 ltimas referencias son revisiones fundamentales y de lectura obligada. Los autores no precisan de ninguna presentacin. 16.* Musher D, Dagan R. Is the pneumococcus the one and only in acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 399-400.

El papel de Haemophillus influenza no es tan marginal como se ha ido repitiendo en los ltimos aos. 17.*** Rosenfeld RM. An evidence based approach to treating otitis media. Pediatr Clin North Amer 1996; 43: 1165-81. Metaanlisis de referencia. 18.* Ruben RJ. Efficacy of ofloxacin and other otic preparations for otitis externa. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 108-10.

Trabajo en el que se demuestra la utilidad de las quinolonas en el tratamiento de la otitis externa. 19.* van Zuijlen DA, Schilder AGM, van Balen FAM, Hoes AW. National differences in incidence of acute mastoiditis: relationship to prescribing patterns of antibiotics for acute otitis media? Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 140-4. Ya han sonado las alarmas. La pauta holandesa puede estar aumentando la incidencia de mastoiditis?

Caso clnico
Acude a la consulta un lactante de 11 meses sin antecedentes de inters, que asiste desde hace 2 meses a la guardera, con un cuadro de fiebre de 4 d-

as de duracin, acompaado de un cuadro catarral de larga evolucin (est resfriado desde que empez la guardera) e irritabilidad nocturna. El examen fsico muestra una faringe congestiva, moco espeso en cavum, rinitis, otoscopia con marcada hiperemia y coloracin amarillenta de la membrana tim-

pnica. Con el diagnstico de OMA, se inicia tratamiento con amoxicilina a dosis de 80 mg/kg/da. Al tercer da, el nio acude de nuevo al no experimentar ninguna mejora y se prescribe un antibitico de 2 lnea. 48 horas despus el lactante permanece febril y sigue con una marcada irritabilidad nocturna.

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ALGORITMO: ACTUACIN ANTE LA OMA

ACTUACIN ANTE LA OMA

Tiene menos de un mes de vida?

No

Derivacin hospital

Es alrgico a la penicilina?

No

Muy dudoso

Amoxicilina + clavulnico

Cefuroxima axetil

Azitromicina

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