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CIRUGIA I PARTE II

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podemos digerir carbohidratos, aminocidos pero no los lpidos. A travs de la funcin exocrina se produce: 1000 a 2000 cc por da. PH alcalino (8.0 a 8.3). Agua. Bicarbonato. Electrolitos Na y K. Enzimas. Si hay una fstula pancretica y las enzimas se llegan a activar entonces comenzaran a digerir nuestros propios tejidos y habr grandes perdida de lquido, deshidratacin, shock hipovolmico, acidosis, perdida de bicarbonato, hipopatasemia e hiponatremia

El pncreas es una Glndula endocrina y exocrina (drena a travs de conducto de Wirsung que es la va pancretica principal y el conducto de Santorini que es la va accesoria y que no siempre est presente solo en un 25-30%), es un rgano fijo. Se ubica en el retro peritoneo entre L1-L2, delante de la columna y detrs del estmago. Carece de capsula propia Tres porciones: Cabeza est en relacin con marco duodenal, cuerpo relacin con columna vertebral, entre el cuello y la y cuerpo pasan los vasos mesentricos (arteria mesentrica superior) y cola est en ntima relacin con el bazo. ANATOMIA: Relaciones: Es Susceptible de traumatismos Cabeza: En contacto directo con el marco duodenal. (si se quiere intervenir el marco duodenal se puede comprometer la cabeza del pncreas y viceversa) Cuerpo: En contacto con la columna vertebral. Cola : En relacin con el hilio esplnico( si se quiere intervenir el bazo podemos daar la cola y viceversa) Drenaje Sistema ductal: Conducto de Wirsung (principal) y el conducto de Santorini (accesorio solo en el 30%). Vascularizacin Presenta una rica vascularizacin, por arriba por el tronco celiaco y abajo por la mesentrica superior las cuales se anastomosan: Su vascularizacin es Peculiar ya que No tiene arterias propias: Cabeza: arteria Gastroduodenal y mesentrica superior. Vascularizacin : Cuerpo y Cola: Colaterales de la esplnica, gastroepiploica izquierda y mesentrica superior. Funcin exocrina: encargada de la secrecin de enzimas tipo Proto enzimas Para la digestin carbohidratos, lpidos y protenas. (Lipasa para digestin de lpidos y solo se produce en el pncreas, amilasa para digestin de carbohidratos tambin hay en glndula salival, pepsingeno para digestin de aminocido tambin hay pepsingeno en estmago) si no funciona el pncreas

Funcin endocrina: producido por las clulas pancreticas a travs de los acinos pancreticos donde se encuentran las clulas de Langerhans que produce insulina y glucagn para la regulacin de glucosa donde estas enzimas son vertidas directamente al torrente sanguneo. Juntando todos los acinos pancreticos estos representan el 1-2% de masa pancretica, ms hay funcin exocrina Islotes de Langerhans. 1 a 2 % de la masa pancretica. Clulas beta: Insulina. Clulas alfa: Glucagn. Clulas delta: Somatostatina.

Inflamacin del Pncreas producida por una activacin enzimtica intrnseca. Las enzimas por cierto mecanismo se activan y comienzan a digerir la glndula produciendo un cuadro inflamatorio y posteriormente auto digestin de la glndula. El Sntoma principal dolor que obliga a tomar una posicin antagnica caracterstica que es la posicin mahometana. Para la etiologa hay dos obstructivos y no obstructivos tipos: agentes

A. Agentes Obstructivos: Cualquier obstruccin del tubo digestivo puede dar pancreatitis (duodeno). leo Intestinal. Obstruccin mecnica. Divertculo duodenal. Gastroduodenostomia.

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Yeyunostomia.

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2. Pancreatitis Necrotizante. (Inicialmente la necrosis siempre es estril pero como es un rico caldo de cultivo rpidamente se infecta) clnicamente corresponde Pancreatitis grave: la cual siempre es necro hemorrgica. Se presenta en el 10-20% de los casos Es de mal pronstico Forma estril (al inicio) Forma Infectada.

Cualquier obstruccin del conducto pancretico puede producir pancreatitis. Adenocarcinoma pancretico. Litiasis Pancretica. (estenosis) Pncreas Divisum. Parsitos

3. Pancreatitis complicada:
Obstrucciones de la va biliar tambin puede dar pancreatitis Litiasis Biliar (principal causa en nuestro pas) scaris. Adenocarcinoma de ampolla de Water. B. Agentes no Obstructivos: 1. Drogas. Frmacos. Toxinas: Cualquier frmaco puede producir una pancreatitis. Alcohol de alto grado (principal). Tiazidas. Furosemida. Estrgenos. Alfa metildopa. Sulfonamidas. Tetraciclinas. Procainamida. AINES. Quinolonas. Azatriopina. cido Valproico. rganos fosforados. 2. Miscelnea: Picadura de escorpin. Trauma abdominal. Pancreatitis puerperal, Hiperlipoproteinemia. Aortografa Lumbar. Vasculitis. Status post operatorio. Shock. Etc.
Coleccin de fluido pancretico. Estril. Infectado. Seudoquiste.

Absceso.

CLINICA: 1. Forma Leve (Intersticial). 2. Forma Severa (Necrotizante) Se presenta entre el 10 a 20%. Pancreatitis Aguda NECROTIZANTE: produce Diseminacin de enzimas pancreticas y sustancias vasoactivas al peritoneo. Las sustancias vasoactivas Pueden producir vasodilatacin Peritonitis Qumica. Produce irritacin peritoneal, dolor, leucocitosis Acumulacin de fluido rico en protenas genera la formacin de tercer espacio produciendo hipovolemia Vasodilatacin generalizada. Shock. Falla orgnica multisistmica. (finalmente muerte) NECROTIZANTE: Necrosis. Infeccin local. Sepsis. Liquido acumulado. Seudoquiste. Absceso pancretico. DIAGNOSTICO: Cuadro clnico : Dolor abdominal. Inicio sbito. Localizacin epigstrica. Irradiacin al dorso. Faja. Nauseas. Vmitos. Posicin antlgica (por la peritonitis qumica). Fiebre. Taquicardia. Defensa muscular. leo. Shock.

ETIOLGIA: Las ms frecuentes son la litiasis biliar y el alcohol. PATOGENIA: hay Hiptesis para activar las proteo enzimas 1. CANAL COMUN. 2. REFLUJO DUODENAL. 3. HIPERTENSION DUCTAL. 4. ACTIVACION INTRINSECA. ANATOMIA PATOLOGICA: 1. Pancreatitis Intersticial. (Donde el cuadro es inflamatorio, el pncreas se edematiza) y segn la clnica corresponde a la Pancreatitis Aguda Leve

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20 a 30 % hace Ictericia (por que la principal causa es litiasica) 1 % presenta los Signos de Cullen (equimosis peri umbilical) y Turner (equimosis en flancos). Indican cuadro grave de una pancreatitis necro hemorrgica Exmenes Auxiliares : Leucocitosis. Hiperglicemia. Hipocalcemia. Aumento de Amilasas. (son las que se elevan primero y luego de 48 horas suben las lipasas y estas se mantienen ms tiempo que las amilasas ya que estas rpidamente se consumen) Aumento de Lipasa (especifica porque es la nica que se produce en el pncreas) Rx abdomen simple. (hay signos que van a variar, inicialmente un asa centinela localizado por que hay una peritonitis localizada, si hay peritonitis generalizada hay leo completo, si hay acumulo por el tercer espacio se ve un velamiento y no se ve el marco colnica signo de la cuerda) ECO. TAC. (Gold Estndar) Exmenes Auxiliares de mayor sensibilidad y especificidad: Aclaramiento de Amilasa: AA= Amilasa Urinaria x V. Orina cc / Tiempo min. Amilasa srica % Valor normal: 2.8 ml/min. + 0.2 Aclaramiento de Amilasa / Creatinina: Amilasa Urinaria x V. Orina ml / Tiempo min. Amilasa srica % Creatinina Urinaria x Vol. Orina ml/tiempo en min. Creatinina srica en mg% Valor normal: 2.2 DIAGNOSTICO: Lipasa Srica : Se elevan a las 48 horas de iniciado el cuadro. Se mantienen elevadas un promedio de 7 das. Alta Sensibilidad y especificidad. Valor normal: menor de 2.5 u Cherry Crandall. TAC : Criterios de Baltazar: Grado A: Apariencia normal. Ms leve

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Grado B: Edema Local o difuso del pncreas. Grado C: B + Inflamacin de grasa peripancretica. Grado D: B + C + Liquido peritoneal. Grado E: Coleccin pancretica.

PRONOSTICO: Criterios de Ranson. Criterios pronsticos 0 a 2 criterios : mortalidad del 2 % 3 a 4 criterios : mortalidad de 15 % 5 a 6 criterios : mortalidad del 50 % 6 a 7 criterios : mortalidad del 100 %
Al Inicio 1. Eada 2. Leucocitos 3. Glicemia 4. DHl 5.TGO A LAS 48 HORAS 6. Hematocrito 7. Urea 8. Calcio serico 9. PaO2 10. Deficit de Base 11. Fluido secuestrado Litiasis Biliar 70 aos 18,000/mm3 220 mg% 250UI/L 250UI/L

Alcohol/miselanea 55 aos 16,000/mm3 200mg 350UI/L 250UI/L

Caida de mas del 10% del valor inical Incremento de mas del 5% del valor inicial 8mg% 60mm.Hg 4mEQ/L 4L 8MG% 60MM.Hg 4mEq/L 6L

COMPLICACIONES: Shock. Falla orgnica multisistmica. Seudoquiste: en el 5 % de los casos. A las 2 o 3 semana de haber sufrido el cuadro de pancreatitis y es mucho ms frecuente en la pancreatitis de origen alcohlica Absceso. Sepsis. TRATAMIENTO: Mdico : NO ES QUIRURGICA, la parte quirrgica solo ve las complicaciones Optimizar la hemodinmica. Monitorizacin respiratoria. Soporte nutricional. Manejo de las infecciones. (ATB profilcticos) Quirrgico: solo en las complicaciones. Necrosectoma. Drenaje de abscesos. Tratamiento del Seudoquiste. Control de hemorragias.

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Si la etiologa de la pancreatitis es un clculo se realiza CEPRE si no se puede recin interviene el cirujano.

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Aumento de grasa en heces >7gr, x 24 horas IMGENES Abdomen simple Calcificaciones: Granulado Difuso PCRE: Wirsung Imgenes en Rosario (Estenosis - Dilataciones) TAC: Aumento del volumen del pncreas TRATAMIENTO a. Mdico: Dieta que tenga carbohidratos y protenas en cantidad aceptable para el paciente y baja ingesta de grasas, tambin enzimas exgenas, tratar el dolor y el problema endocrinolgico como un paciente diabtico Eliminacin del factor etiolgico Consumo de grasas :70 gr x da Enzimas Pancreticas Consumo de protenas : 100 a 120 gr. x da Tratamiento del dolor Aumento de ingesta de hidratos de carbono b. Quirrgico (manejo es netamente medico) Tratamiento de la litiasis biliar. Tratamiento de la litiasis Pancretica Tratamiento del dolor : Reseccin de la Glndula. Reseccin de Nervios esplcnicos Reseccin pancretica distal + Pancreatoyeyunostomia.

Enfermedad crnica del pncreas que condiciona una destruccin activa, continua e irreversible de su parnquima. Son pequeos cuadros de pancreatitis aguda que dan en algunos casos sntomas de poca intensidad o con una semiologa que pasa larvada como una dispepsia. Se est produciendo un cuadro inflamatorio de la glndula con dolor que no es permanente que posteriormente cicatriza y esa parte ya no es funcionante, vuelve a dar otro cuadro similar y vuelve a cicatrizar en otra parte, la glndula se fibrosa y termina en insuficiencia. Se desarrolla intolerancia a las grasas (esteatorrea) y desnutricin. Los cuadros de fibrosis se retraen y en los Rx se ven unos puntos blancos por la calcificacin, en PCR donde se canaliza el wirsung se observan zonas de estenosis y dilatacin (porque se ha producido la retraccin). En la reactivacin de la pancreatitis van a haber sntomas banales que van a caracterizarse en el laboratorio por ser muy similares a la de tipo aguda y en la parte crnica desnutricin y esteatorrea, en la parte endocrinolgica hay diabetes. ETIOLOGIA: Alcohol (principal) Litiasis biliar. Hiperparatiroidismo. Inmunolgico Mala nutricin. CUADRO CLINICO: Dolor Epigstrico Tipo opresivo. Faja Posicin antlgica Recurrente Periodo asintomticos Dispepsia Diarreas: Esteatorrea : Heces abundantes, espumosa, brillante de olor rancio y ptrida Adelgazamiento. Nauseas. Vmitos. LABORATORIO Aumento de Amilasa Aumento de Lipasa Glucosuria Hiperglicemia

Congnitos (serosos o de retencin, donde el tto es observar o el destechamiento simple el cual solo se da cuando hay sntomas y cuando se es seguro que el quiste es la causa de la sintomatologa) y parasitarios ( quistes hidatdicos, en el pncreas es muy raro, el tto primero es mdico por 3-4 meses con albendazol hasta que mueran los parsitos y posteriormente al tto medico se extrae el quiste pero primero se administra sustancia hipertnico para destruir todos los esclex) Los quistes verdaderos Tienen membrana propia El contenido es diferente al lquido pancretico

Los quistes pancreticos verdaderos son Tumoraciones con contenido liquido diferente al jugo pancretico que tiene una membrana propia ETIOLOGIA

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Congnitos serosos o de Retencin (conductos pancreticos obstruidos) Adquiridos : Quiste hidatdico 0.5% DIAGNSTICO Sntomas de compresin de otros rganos ECO TAC de eleccin TRATAMIENTO Congnitos: Tratamiento Quirrgico solo en los casos complicados. Infectados Compresin Sintomticos Tratamiento Quirrgico: Destechamiento simple. Solo cuando da sntomas por compresin o dolor. Tratamiento de los quistes Adquiridos Tratamiento Quirrgico Solucin Hipertnica 20 - 33% x 10 min. Aspiracin Exresis Tratamiento de la cavidad remanente.

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Ictericia (por etiologa biliar o porque puede haber compresin) Malestar general. Laboratorio: Leucocitosis. Aumento de amilasa : 50% Imgenes: Radiografa contrastada. ECO. TAC. (eleccin) Morbilidad: Infeccin secundaria: 14% (principal morbilidad fija). inicialmente es estril pero luego hace infeccin Obstruccin Ploro : 3% Erosin de rganos vecinos, ruptura : 7% Hemorragia dentro de Seudo quiste : 6% Obstruccin de coldoco : 6% Tratamiento: el Seudo quiste se forma a las 2 a 3 semanas de darse la pancreatitis aguda Dejar madurar aproximadamente 6 semanas. Y de ah le damos tto (drenaje) Drenaje interno : al estmago, yeyuno o duodeno Gastrocistostomia. Yeyunocistostomia. Duodenocistostomia. Drenaje Externo. Drenaje percutneo con gua TAC (tto actual, pero tambin existe la parte Qx)

No tiene lamina propia Sus paredes estn formados el cuadro inflamatorio de los rganos vecinos Contenido igual al lquido pancretico Se forman mas frecuentemos despus de una pancreatitis aguda de origen alcohlica, tambin en traumatismos del pncreas.

Tumoracin con contenido de lquido pancretico que no presenta una membrana propia, sus paredes estn constituidas por las estructuras vecinas Etiologa: Orden de frecuencia (alcohlica, biliar y luego traumtica) Pancreatitis aguda complicada : Biliar : 17% Alcoholismo : 72% Traumatismos abdominales : 10 % Cuadro Clnico: Dolor abdominal. Masa abdominal alta : 50 % Nauseas. Vmitos. Fiebre.

Definicin: A partir del Intestino digestivo primitivo (endodermo) en donde se formaba dos vesculas, una que formara el hgado y otra que iba a formar el pncreas. Posteriormente el que iba a formar el pncreas se divida en dos vesculas ms y se daba la rotacin en sentido anti horaria y finalmente las dos vesculas se fusionaban y se formaba el pncreas. Cuando esta rotacin se produce en forma anmala, se forma un anillo en segunda porcin del duodeno produciendo un cuadro obstructivo que se manifiesta en la vida adulta, el tto consiste en el bypass. Es una malformacin congnita. Se produce por una mal rotacin y consecuente falta de fusin del rgano. Cuadro clnico. Primeros sntomas en la vida adulta. Obstruccin duodenal. Cuadro clnico. Pancreatitis crnica.

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Ulcera pptica. Ictericia. Tratamiento: Quirrgico. Duodeno yeyunostoma.

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Definicin: Es la localizacin de tejido pancretico en cualquier lugar del tubo digestivo Localizacin: Cualquier ligar del tubo digestivo Duodeno. Estmago. Yeyuno. Ilin. Divertculo de Meckel. Cuadro clnico: Ulceracin. Hemorragia. Obstruccin : Masa. Invaginacin. Neoplasia. Tratamiento: Extirpacin.