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PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

La endodoncia, ms conocida como tratamiento de conducto, es la prevencin, diagnstico y tratamiento de desrdenes de la pulpa dental (el tejido blando dentro del diente conocido popularmente como "nervio"). La pulpa dentaria contiene nervios, vasos sanguneos, clulas y otros tejidos que son importantes en el desarrollo del diente. n tratamiento de conducto es una manera segura y e!ectiva de salvar un diente da"ado que de otro modo tendra que ser e#trado $l tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminacin completa de la pulpa que %a su!rido un da"o irreversible y de todo el tejido remanente, limpie&a, con!iguracin y obturacin del sistema del conducto radicular, de manera que se pueda conservar el diente como una unidad !uncional dentro del arco dental. $l #ito de la terapia endodntica depende, en primer trmino, de la limpie&a y con!ormacin del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como 'reparacin (iomecnica. TRATAMIENTO PRELIMINAR ENDODONTICO La teraputica de los conductos radiculares no necesariamente comien&a con la colocacin del dique de %ule, sino con los procedimientos restauradores periodontales necesarios para simpli!icar su colocacin. $stos procedimientos determinan la posibilidad de restaurar el diente y establecer una relacin periodontal sana entre diente, enca y %ueso. $l tratamiento preliminar engloba todos los procedimientos que aseguran el tratamiento de conductos radiculares encaminado a la restauracin y conservacin del diente a!ectado. $l tipo de tratamiento inicial vara en cada caso, si bien es preciso considerar algunos objetivos !undamentales) *. 'revencin de las molestias posoperatorias y de la !ractura inoportuna de los dientes. +e lleva a cabo una reduccin oclusal considerable sobre cualquier diente carioso o diente posterior restaurado sometido a tratamiento de conductos radiculares. +era necesario que todos los dientes tengan restauraciones de c,spides recubiertas o coronas completas al terminar el tratamiento. -al reduccin se e!ect,a antes de colocar el dique de %ule para poder veri!icar la libertad oclusal en todos los movimientos de oclusin. -ambin deber %acerse antes del primer tratamiento endodntico y no al trmino de la consulta, para no trastornar los puntos de re!erencia cuspdeos que se utili&an para establecer la longitud adecuada del diente. Los dientes posteriores restaurados en !orma adecuada con c,spides no se sometern a este tratamiento previo, ni tampoco los dientes anteriores. .. 'revencin de la contaminacin bacteriana por in!iltracin salival y de la !iltracin de los medicamentos intracanaliculares. -odas las restauraciones de!ectuosas y los de!ectos cariosos se eliminan y rempla&an con material de obturacin temporal ( -$/0 ) o con aleacin en el caso de obturaciones de dos o tres super!icies. 'ara restaurar un de!ecto mnimo sobre la super!icie pro#imal, se puede colocar -$/0 despus de terminada la consulta endodontiaca y antes de retirar el dique de %ule. $n las consultas subsiguientes, se lograr un acceso normal a travs del material de obturacin temporal, pero si tal acceso se debilita la obturacin, se reempla&ara todo el material temporal en cada cita.

$l empleo de 1avit es limitado por sus propiedades de !raguado lento ya que se requiere * %r en un ambiente %,medo para lograr un !raguado completo. -ambin es inadecuado en restauraciones temporales grandes de dos o tres super!icies y nunca persistir ms de una semana en cualquier caso. 'ara el tratamiento preliminar a menudo es necesario que se reconstruya un diente con cemento temporal antes de colocar el dique de %ule. 'or ejemplo es posible que un de!ecto carioso se e#tienda %acia la &ona subgingival, permitiendo la !iltracin de saliva por debajo del dique de %ule. $n esta situacin una obturacin de !raguado duro y rpido, como -$/0 o cemento 2$-31456L o aleaciones, permitir la colocacin inmediata de la grapa del dique de %ule y resistir su aplicacin repetida. 7. 8btencin de un margen slido de estructura dentaria para la colocacin del dique. $l margen sano puede e#ponerse mediante procedimientos periodontales o se puede restaurar la corona con una banda temporal. ANESTESIA LOCAL PARA ENDODONCIA. BLOQUEO REGIONAL Tcnicas para Dientes superiores $s!enopalatina (nasopalatina o del nervio incisivo)) o nervios anestesiados) nasopalatinos derec%o e i&quierdo o &ona anestesiada) porcin anterior del paladar duro9 tejidos suaves y duros entre los primeros premolares superiores

'alatina mayor (palatina anterior) o o nervio anestesiado) palatino anterior &ona anestesiada) porcin posterior del paladar duro y sus tejidos blandos que lo cubren, distales al primer premolar y vestibulares a la lnea media.

3lveolar posterosuperior (de la segunda divisin o ma#ilar superior) o o nervio anestesiado) divisin ma#ilar superior del nervio trigmino &ona anestesiada anestesia pulpar de los dientes ma#ilares en el lado del bloqueo ma#ilar periodonto bucal y %ueso que cubren esos dientes tejidos suaves y %ueso del paladar duro y parte del blando de la mitad correspondiente del paladar piel del prpado in!erior, lateral de la nari&, carrillo y labio superior

tcnicas a travs del agujero palatino mayor posterior a la tuberosidad del ma#ilar

6n!raorbitaria (alveolar anterosuperior) o nervios anestesiados) nervio alveolar superior anterior nervio alveolar superior medio ramas del nervio in!raorbitario o nervio palpebral in!erior nervio nasal lateral nervio labial superior

&ona anestesiada anestesia pulpar de los incisivos centrales %asta los caninos del lado inyectado en :;< de los casos, tambin se consigue la anestesia pulpar de premolares y ra& mesiovestibular del primer molar superior periodonto vestibular y %ueso de los mismos dientes

prpado in!erior, lateral de la nari& y labio superior $n caso de no lograrse la anestesia adecuada con un solo cartuc%o, se in!iltrar otro cartuc%o ms. =e >8 ser su!iciente el bloqueo anestsico, se recurrir a tcnicas de anestesia complementaria como la intraligamentaria y la intrapulpar. Mto!o !e co"ocaci#n !e" !i$ue !e %u"e 'ara el tratamiento endodntico y con el !in de evitar al m#imo la !iltracin de saliva al campo operatorio, se pre!iere aislar, de ser posible, e#clusivamente el diente a tratar. 'or otra parte, el mtodo que se propone, pretende incluir una tcnica en que de manera rpida, e!iciente y sin mayores molestias, el diente quede aislado correctamente. *. +e prueba la grapa con aletas elegida con el !in de veri!icar su asentamiento, ajuste y la ausencia de da"o a los tejidos blandos. $sta operacin puede reali&arse atando la grapa con %ilo dental para poder recuperarla en caso de que se desaloje del diente y evitando la deglucin o aspiracin de la grapa. .. +e per!ora el %ule en una posicin central en el eje de las ? y apro#imadamente a un tercio del borde en el eje de las @, con el ori!icio ms amplio que tenga la per!oradora (e#cepto para los anteriores in!eriores que se pre!iere un ori!icio mediano)

7. +e coloca la grapa en el %ule mediante sus aletas, se monta en el arco transl,cido de @oung y se coloca la servilleta adosndola al %ule. A. +e lleva en una sola intencin grapa, %ule, arco y servilleta, al diente a tratar. B. +e baja el %ule de la grapa con un instrumento para materiales plsticos y si es necesario, se pasa el %ule en los puntos pro#imales con el %ilo dental. 8tros mtodos con grapa son) *. -cnica de colocacin donde primero se desli&a el %ule y despus se ajusta la grapa .. -cnica de colocacin donde primero se ajusta la grapa y despus se desli&a el %ule 0todos de colocacin del dique de %ule sin grapa) *. 1on %ilo dental .. 1on cu"as de %ule 7. 1on cemento de cianoacrilato A. 1on retenedores plsticos APERTURA CAMERAL 'ara el acceso a cmara pulpar utili&aremos !resas de carburo de bola del C., A y D as como tambin !resas troncocnicas de carburo y de diamante .-ambin es muy ,til la !resa endo& para la recti!icacin de paredes en pie&as posteriores, ya que tiene punta inactiva, lo cual minimi&a el riesgo de cometer alguna per!oracin en el piso de cmara pulpar .$s necesario eliminar caries y obturaciones presentes .-ambin es muy importante veri!icar la anatoma de la cmara y conducto radicular en la radiogra!a preoperatoria para planear el tama"o y la e#tensin de nuestra apertura. Incisi&os centra"' "atera" ( canino superior. 'or lo general el acceso se reali&a en el centro de la cara palatina y siguiendo el eje longitudinal del diente. +e inicia con una !resa bola del C . o A dndole una !orma triangular con base incisal y vrtice cervical, de esta manera se sigue pro!undi&ando %asta entrar en cmara pulpar, dando la sensacin de prdida de resistencia al !resado o cada al vaco. 'osteriormente se utili&a una !resa troncocnica o la !resa endo& para recti!icacin de paredes.$n el incisivo central y lateral la !orma es triangular con base incisal y vrtice cervical. 'ara locali&ar la entrada delconducto utili&amos el e#plorador endodntico =E4*D o una lima tipo 2 del n,mero *;, *B o .; dependiendo del grosor del conducto . $n el canino la !orma es ovalada en sentido crvico4incisal. Pre)o"ares superiores

$l acceso se reali&a con una !resa bola de carburo del C . o A, la cual se coloca en el centro de la cara oclusal siguiendo el eje longitudinal del diente y se e#tiende el acceso dndole una !orma ovalada en sentido vestbulo lingual. =e esta manera se sigue pro!undi&ando %asta caer en cmara pulpar. 1uando se penetra a cmara pulpar, se debe eliminar todo el tec%o y posteriormente se utili&a una !resa endo4& (de pre!erencia) o troncocnica para recti!icar las paredes del acceso. +e locali&a la entrada de los conductos con e#plorador =E4*D o con limas endodnticas. 1abe recordar que los primeros premolares tienen dos conductos en un porcentaje de :; (uno vestibular y otro palatino)apro#imadamente, por lo que siempre buscaremos dos conductos en esta pie&a dental. $n el segundo premolar en un mayor porcentaje nos encontraremos con un conducto ,nico, sin embargo e#iste la posibilidad de encontrar tambin dos conductos. Mo"ares superiores $l primer molar presenta tres races) dos vestibulares y una palatina. Las vestibulares se denominan mesio4 vestibular y disto4vestibular .$l acceso se reali&a en el centro de la cara oclusal utili&ando !resas redondas de carburo del n,mero ., A o D, dependiendo del tama"o de la cmara pulpar, y dndole a este acceso una !orma triangular con base vestibular y vrtice %acia palatino =e esta manera se sigue penetrando %asta caer en cmara pulpar dirigiendo la !resa %acia el conducto palatino,ya que es el ms anc%o. na ve& que se penetr en cmara pulpar,se elimina todo el tec%o de la cmara pulpar, y se recti!ican las paredes con una !resa tipo endo4& para no lesionar el piso de cmara pulpar. 'ara locali&ar la entrada de los conductos, se utili&a el e#plorador endodntico =E4*D o limas endodnticas. $s importante recordar que esta pie&a dental tiene tres conductos en un 7;< apro#imadamente los cuales se denominan conducto mesio4 vestibular, conducto disto4vestibular y conducto palatino. 'uede tener cuatro conductos en un F;<, por lo que siempre trataremos de locali&ar ese cuarto conducto,el cual se encuentra ubicado en la ra& mesio4vestibular y le denominaremos conductomesio4vestibular . $l segundo molar superior es parecido en su mor!ologa al primer molar,pero en proporciones ms reducidas y con ms variantes en cuanto al n,mero y disposicin de sus races y conductos. La apertura se %ace de la misma manera que el primer molar, aunque de tama"o ms reducido, es de !orma triangular con base vestibular y vrtice en palatino. Incisi&o centra" ( "atera" in*erior

$l acceso se reali&a en el centro de la cara lingual con una !resa redonda del n,mero . y dndole una !orma triangular con base incisal y vrtice en cervical +e sigue penetrando siguiendo el eje longitudinal del diente %asta penetrar en cmara pulpar, momento en el cual utili&amos el e#plorador endodntico para locali&ar el conducto. na ve& reali&ado este procedimiento, usamos una !resa troncocnica !ina para recti!icar las paredes y %acer una e#tensin incisal. $ste diente por su mor!ologa radicular (muy angosto en sentido mesiodistal, puede presentar dos conductos independientes) uno vestibular y otro lingual

Canino in*erior $l acceso se %ace en el centro de la cara lingual con una !resa redonda n,mero . o A de !orma triangular de base incisal y vrtice cervical. -ambin puede presentar dos conductos y %asta dos races aunque en porcentajes muy bajos B<

Pri)er ( se+un!o pre)o"ar in*erior +e reali&a el acceso en el centro de la cara oclusal con una !resa redonda del n,mero . o A dndole una !orma ovalada, alargada en sentido vestbulo4lingual .+e %ace la penetracin siguiendo el eje longitudinal del diente %asta caer en la cmara pulpar. Locali&amos la entrada del conducto y posteriormente recti!icamos las paredes de nuestro acceso utili&ando una !resa troncocnica o una !resa endo4&. Pri)er ( se+un!o )o"ar in*erior $l acceso lo reali&amos en la cara oclusal y dndole una !orma triangular o cuadrangular con la base ms amplia %acia mesial. +e utili&a !resa redonda del n,mero ., A o D dependiendo del tama"o de la cmara pulpar y se inicia la penetracin orientando la !resa ligeramente %acia distal %asta caer en la cmara pulpar. $nseguida se elimina todo el tec%o y se recti!ican las paredes de la cmara pulpar, para lo cual utili&amos la !resa endo4&, con la

cual reali&amos un desgaste compensatorio en la pared mesial para que se nos !acilite la instrumentacin de los conductos mesiales. La entrada del conducto mesio4vestibular por lo general se encuentra por debajo de la c,spide de este mismo nombre, por lo que e#tenderemos nuestro acceso %asta dic%a c,spide. /ecordemos que el primer molar in!erior tiene dos races) una mesial y la otra distal. -iene tres conductos)dos en la ra& mesial, a los cuales denominaremos conducto mesio4vestibular y conducto mesio4lingual y un conducto en la ra& distal. $n un alto porcentaje la ra& distal puede tener dos conductos a los cuales denominaremos conducto disto4vestibular y conducto disto4lingual

E,PLORACI-N DEL ORI.ICIO DE ENTRADA A LOS CONDUCTOS RADICULARES Los re$uisitos para encontrar la entrada del ori!icio pueden resumirse en) Conoci)iento de la anatoma pulpar, saber dnde buscar y encontrar los ori!icios. Perse&erancia) el conducto siempre est all, no se mueve de una cita a otra o de un lugar a otro cada ve& que sacamos el instrumento del diente. "@a lo %aba encontrado, pero se me perdi" Decisi#n ca")a!a en cuanto a no desesperarse, no destruir la porcin interna del diente al no encontrar el ori!icio.

Instru)entos ( )ateria"es para la locali&acin de los ori!icios de entrada a los conductos radiculares) $l e#plorador endodntico =E4*D es el au#iliar ms valioso. La radiogra!a tambin es muy valiosa para determinar el sitio y direccin en que los conductos penetran a la cmara pulpar. $l color es otro au#iliar para encontrar el ori!icio de un conducto. $l piso de la cmara pulpar y la lnea anatmica continua que conecta los ori!icios son de color oscuro, gris o ca! en contraste con el color blanco o amarillo claro de las paredes de la cmara. 3lgunos autores recomiendan el uso de colorantes, a&ul de metileno o soluciones yodadas. $s importante tener en cuenta no utili&arlos en dientes anteriores para evitar pigmentaciones indeseables. n nuevo instrumento para encontrar y agrandar ori!icios del conducto es el 0icro48pener (=entsply) con estras tipo 2 en dimetros convergentes de ;.;A y ;.;D, montados como un ensanc%ador. Las unidades ultrasnicas %an originado el desarrollo de aditamentos para utili&arse en la cmara pulpar, el ori!icio y el conducto. no de los aditamentos es un "e#plorador cortante".

$l uso de lupas de aumento o microscopio tambin ser de gran utilidad para encontrar y trabajar esos conductos di!ciles

Mto!o $n ocasiones una pulpa con gran recesin deber ser seguida %asta penetrar en la ra& para encontrar el ori!icio de entrada al conducto. Las mediciones sobre la radiogra!a indicarn cuntos milmetros se debe per!orar %asta encontrar el ori!icio. $l uso de !resas de longitud quir,rgica en pie&as de mano miniatura, e#tender la longitud de corte a ms de *B mm. Los ori!icios de entrada al conducto suelen ser tan restrictivos que deben ensanc%arse a !in de que puedan entrar con !acilidadl los instrumentos. +on obligatorios, por lo tanto, el uso de a/ri!ores !e" ori*icio, ya sean manuales 0Micro1Openers2, de dedo 0Ori*ice openers2 o ensanc%adores de contrngulo con un mayor a%usamiento o conicidad ;.A a ;.D 0LA A33ess2 o las !resas Gates1 G"i!!en.

$?'L8/316G> =$L 18>= 1-8 3l e#plorar un conducto, el operador siempre debe estar preparado para lo peor. =ebe e#plorar %acia vestibular y %acia lingual, esto es, buscar en la direccin que la radiogra!a no muestra nunca. 1omo ya se mencion en la unidad de anatoma pulpar, los conductos palatinos de los molares superiores, los incisivos laterales y caninos superiores son siempre sospec%osos de tener esas curvaturas. $n los in!eriores los premolares tienen curvaturas %acia vestibular y lingual !recuentemente. $n estos dientes y en los anteriores in!eriores se presentan conductos dobles, bi!urcados y con deltas apicales, por lo que el instrumento precurvado debe tambin investigar %acia vestibular y lingual. $ncontrar ese conducto e#tra o conductos !uera de lo com,n puede marcar la di!erencia entre #ito y !racaso.

CONDUCTOMETR4A +innimos) o!onto)etr5a' ca&o)etr5a' en!o)etr5a' "on+itu! !e tra/a6o +e de!ine como la )e!i!a entre e" CDC ( una re*erencia anat#)ica e3terna' con caracter5sticas !e per)anente !urante e" trata)iento' ( e3presa!a en )i"5)etros !e "on+itu!. Materia"es e instru)enta" necesario 3parato de rayos ? /adiogra!as periapicales 1olimadores o posicionadores de pelcula Limas o ensanc%adores de n,meros peque"os /egla milimtrica -opes de %ule, silicn o metlicos Lupa 1alculadora

8tros instrumentos tambin utili&ados para conductometra) /ejillas milimetradas 3paratos electrnicos de locali&acin del !oramen /adiogra!a digital ?erogra!a

Mto!os -cnica de la punta de papel 0todo de 6ngle (de los clculos matemticos) =eterminacin elctrica de la longitud radicular.

LONGITUD DE TRABA7O De*inici#n)=istancia desde un punto de re!erencia coronal %asta el punto en el que terminar la preparacin y obturacin del conducto. =espus del acceso y de %aber %ec%o la e#ploracin delos conductos, es el acto mas importante para el #ito del tratamiento. Re*erencias anat#)icas

3natoma apicalHariabilidad del conducto radicular Limite 1=1) punto en que la dentina y cemento se encuentran con el conducto radicular.5oramen apical) 5orma de embudo. 3parece !recuente lateral al vrtice del pice radicular.1onstriccin apical) lugar ms estrec%o en la &ona termina del conducto, pr#ima al ori!icio apical. =eterminante clnico.

Tcnica !e "a punta !e pape" $n un conducto radicular con pice inmaduro (amplio y abierto) el medio ms !iable para determinar la longitud de trabajo consiste en introducir suavemente el e#tremo contuso de una punta de papel %acia el conducto despus de lograr una anestesia pro!unda. La %umedad o sangre en la porcin de la punta de papel que pasa ms all del vrtice da una estimacin de la longitud de trabajo o de la unin entre el vrtice de la ra& y el %ueso. $n casos en que se %a perdido la constriccin apical debido a resorcin o per!oracin y en los que no %ay %emorragia libre o supuracin %acia el conducto, la %umedad o la sangre en la punta de papel representan una estimacin del grado en que la preparacin est sobre#tendida. $ste mtodo de medicin mediante la punta de papel es complementario. Tcnica !e In+"e *. -oma radiogra!a inicial, con la !inalidad de au#iliar el diagnstico, se establece una longitud radiogr!ica provisional del diente (L'=). .. /estarle de . a 7 mm a la medida observada a partir de la medicin del diente en la radiogra!a (L='). 7. -rans!erir la longitud para instrumento endodntico inicial, usar tope.A.introducir el instrumento en el conducto de !orma que el tope toque tangencialmente el borde incisal o la c,spide del diente B. /adiogra!a y revelado D. 0edir en la radiogra!a la di!erencia entre la parte !inal del instrumento y el pice radicular, agregndole o restndole ese valor a la longitud del instrumento. =e esa !orma se obtiene la longitud real del diente (L/=) F. 1uando esa di!erencia sea igual o superior a A mm el instrumento deber reposicionarse, y se toma de nuevo. :. +e o btie ne as la lo ngitud re al de l die nte (L / =), L a lo ngitud r e al de tr abajo se determina restndole * mm( ms o menos dependiendo del caso al valor encontrado).

Mto!o ra!io+r8*ico a) $n la radiogra!a preoperatoria colocar una lima con tope de goma sobre el diente a tratar y ver cunto mide desde el borde incisal %asta el pice radicular b) /estar * mm a la longitud obtenida (ejemplo) si midi .; mm en la radiogra!a ajustaremos a *I mm).

c) 6ntroducir la lima al interior del conducto y ver que el tope de goma quede en el borde incisal o en el punto de re!erencia elegido (ejemplo) en este caso a *I mm). d) -omar radiogra!a y ver cmo estamos con respecto al lmite c.d.c. y %acer el ajuste necesario, es decir, aumentar o restar a la longitud de la lima y en caso necesario tomar otra r#. %asta ver la posicin correcta de la lima con respecto al lmite c.d.c. NOTA) >o se debe iniciar la instrumentacin del conducto %asta no estar seguros de la longitud correcta. na ve& que se considere estar en la posicin precisa, mostrar la radiogra!a al pro!esor de clnica $n los casos de dientes con dos o ms conductos, tendremos que tomar radiogra!as con angulacin mesio4radial o disto4radial para poder visuali&ar radiogr!icamente ambos. LOCALI9ACI-N DE LOS CONDUCTOS RADICULARES na ve& reali&ada la apertura de cmara correctamente, se procede a locali&ar e identi!icar los conductos radiculares con el e#plorador de endodoncia =E*D y luego se utili&an instrumentos de peque"o calibre (limas manuales C : C*;) que son introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la entrada de los mismos y la angulacin para abordarlos, es decir, su ubicacin espacial. APERTURA PRELIMINAR' LIMPIE9A : CON.ORMACION DEL TERCIO CORONARIO $n este momento se comien&a a reali&ar la instrumentacin en sentido corono4apical con la Tcnica "Crown-Down" propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las !resas Eates4Elidden yJo limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor acceso al tercio apical. na ve& establecida la longitud de trabajo provisional o presuntivo con la radiogra!a de diagnstico, se procede a ensanc%ar la entrada del conducto con una !resa Eates4 Elidden CA, pro!undi&ando .47 mm apro#imadamente $s posible que la !resa Eates4Elidden no penetre a esa pro!undidad o que el operador pre!iera solamente utili&ar las limas manuales. $n el primero de los casos, sera necesario utili&ar instrumentos manuales ms peque"os para preparar el acceso antes de ensanc%ar el conducto radicular con !resas Eates4Elidden, como lo propone (uc%anan, quien se re!iere a este paso como la "Preparacin Pre-Gates". $n ambos casos, se empie&a con una lima manual, por ejemplo C7B, llevada %asta el punto de resistencia determinado por la curvatura o estrec%e& del conducto radicular y se inicia la preparacin utili&ando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es decir, girando primero el instrumento D;K en sentido %orario y luego *.;K en sentido anti%orario, con ligera presin apical %asta que la lima quede ligeramente !loja dentro del conducto.

'osteriormente, se puede continuar la preparacin con una lima CD;, CB; y CAB, utili&ando la misma tcnica de 5uer&as (alanceadas y en sentido corono4apical con la tcnica "Crown-Down", o proseguir el descenso con una !resa Eates4Elidden C7, pro!undi&ando .47 mm ms de la longitud de trabajo provisional, asegurndose de no perder el camino y la orientacin espacial del conducto radicular, %ec%o que se debe tener en cuenta a lo largo de toda la preparacin, independientemente del tipo de instrumento que se est utili&ando. 3dems, debe procurarse mantener la pared interna del conducto con la menor preparacin posible para as evitar que la !resa de menor tama"o a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al rea de la !urcacin, mantenindose ms %acia la &ona de seguridad.

Luego, se avan&a .47 mm nuevamente %acia apical con una !resa Eates4Elidden C., de manera que cada !resa utili&ada ensanc%e y limpie para lograr un acceso apical sin inter!erencias. Roane e#plica que " el instrumento avan&a desde el punto de entrada del conducto %acia el interior sin pasar por &onas de detritus contaminado y sin estorbos en la con!ormacin del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tama"o, ya lo %a ensanc%ado". $ste autor tambin aconseja que la preparacin debe %acerse %asta cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatoma de los conductos as lo permita. IRRIGACI-N Loy en da se recomienda la irrigacin del sistema de conductos radiculares con una solucin de %ipoclorito de sodio a una concentracin de al menos ..B < apro#imadamente. Las concentraciones de B< o ms pueden tener un e!ecto t#ico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre *< y .,B< son menos t#icas y ms toleradas. $l Lipoclorito de +odio se puede activar con ultrasonido para destruir detritus inorgnico 4adems del orgnico4 y potenciar sus propiedades bactericidas y disolventes ante la e#posicin al calor. 1omo au#iliar, se podra utili&ar el Ma -i-Pro!e "ndodontic #rri$atin$ Pro!e, una sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de puncin y de e#trusin apical. Lo ms importante es mantener la cmara pulpar siempre %,meda, nunca trabajar en seco, por lo cual este paso debe reali&arse cada ve& que sea necesario. -ambin es importante ir limpiando y veri!icando si los instrumentos se %an de!ormado despus de %aber sido usados. +iempre %ay que descartar aquellos que se %ayan deteriorado. ;ERI.ICACI-N DE LA LONGITUD DE TRABA7O +e aconseja reali&ar lo conductometra en este momento, ya que la longitud antes de reali&ar la preparacin del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida despus de %aber eliminado las inter!erencias coronales. 'or ende, una ve& preparada y con!ormada la porcin coronal, debe usarse una lima manual C*B para comprobar la curvatura !inal del conducto. La lima debe permitir el paso %acia el tercio apical, a,n sin instrumentar. 1on esta misma lima se reali&a la conductometra, a travs de una

radiogra!a yJo el uso de un locali&ador apical. LIMPIE9A : CON.ORMACI-N DEL TERCIO MEDIO +i la curvatura no permite continuar la preparacin con el instrumento rotatorio, se prosigue a la preparacin de la porcin media con las limas manuales !le#ibles. +i la ,ltima !resa Eates4Elidden utili&ada !ue una C., su equivalente en limas manuales es una CD;, por lo que se debe empe&ar con la lima siguiente de menor tama"o, la CBB. +i se %a reali&ado la preparacin de la porcin coronal del conducto radicular con limas, debe proseguirse con la lima de menor tama"o que la ,ltima utili&ada, en este caso la CA;. La preparacin contin,a combinando la -cnica de 5uer&as (alanceadas y la -cnica "1roMn4=oMn" de la manera siguiente)1on la lima CBB o la CA;, seg,n sea el caso, se pro!undi&a %asta donde esta lo permita, sin !or&ar el instrumento. Luego se rota la lima unos I;K en sentido %orario %asta un m#imo de *:;K, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La lima avan&ar %acia apical enroscndose en la dentina de las paredes del conducto. +eguidamente, se rota el instrumento en sentido anti%orario (*.;K mnimo) y simultneamente con ligera presin %acia apical de modo que no se desenrosque sino, ms bien, que corte la dentina. $sto producir, en ocasiones, una especie de c%asquido que corresponde a la dentina cortada. $l movimiento anti%orario debe ser lento, para permitir una mejor distribucin de las !uer&as a lo largo de la lima. +e repiten los pasos anteriores %asta que el instrumento baje 7mm apro#imadamente de la longitud de trabajo de!initiva. Luego se reali&a la limpie&a %aciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que los desec%os dentinarios sean despla&ados %acia a!uera y sea menor la posibilidad de e#truirlos mas all del peripice. $n caso de curvaturas muy !uertes este paso no se lleva a cabo, y se contin,a con el siguiente. 6rrigar abundantemente. /epetir la secuencia descrita. con la lima de menor tama"o (CB; o C7B seg,n sea el caso) para %acer la combinacin de la -cnica de 5uer&as (alanceadas con la -cnica "1roMn4=oMn", %asta pro!undi&ar 7mm apro#imadamente de la longitud de trabajo de!initiva y as sucesivamente %asta llagar a la lima CA; C 7, respectivamente.

PREPARACI-N DE LA PORCI-N APICAL Goeri$ y Col% citados por 1o%en en *I::, combinaron el uso de la -cnica "CrownDown" con la Tcnica de Retroceso. 1on respecto a esta tcnica, Eoerig sugiere "establecer un asiento apical con una lima C.B a ;.B4*.; mm del !oramen apical para luego instrumentar la porcin apical con la -cnica "+tep4(acN". Mullaney recomienda que el tama"o ms adecuado es el C.B porque se puede adaptar mejor para la obturacin con gutaperc%a. &a Tcnica del "stado de 'hio y la Tcnica de la (ni)ersidad de Cali*ornia del +ur recomiendan un ensanc%amiento de %asta CA; para mejorar las condiciones para la obturacin con gutaperc%a na ve& determinado el tama"o que se desea en apical se procede al ensanc%amiento bsico del mismo y con!ormacin del asiento apical. $ntonces, podra empe&arse con una lima C*;, para luego continuar con una C*B, C.; y !inalmente con una C.B, siempre a la misma longitud de trabajo de!initiva. +e prosigue con las limas C7;, C7B y CA; acortadas *mm, .mm y 7mm de la longitud de trabajo de!initiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la -cnica "+tep4 (acN". >o debe olvidarse %acer la recapitulacin con una lima C .B para rea!irmar el paso despus del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, as como tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigacin abundante. +e lograr un segmento apical sin obstrucciones y ensanc%ado al C.B, listo para su posterior obturacin. '/$'3/316G> =$L 18>= 1-8 /3=61 L3/ -ambin se le conoce a esta !ase del tratamiento endodntico como preparacin biomecnica o instrumentacin del conducto. Los objetivos de la preparacin del conducto radicular son dos) objetivo biolgico y objetivomecnico. $l objetivo biolgico es el de eliminar todo el tejido pulpar, as como las bacterias y dentina in!ectada.

$l objetivo mecnico es el de darle al conducto una !orma cnica para que pueda recibir la obturacin. $#isten una gran cantidad de tcnicas para prepararos conductos radiculares, de las cuales ,nicamente dos tcnicas bsicas a manera de simpli!icar esta !ase del tratamiento endodntico. -cnica step4bacN (tambin llamada telescpica). $sta tcnica la utili&aremos en casos de biopulpectoma. -cnica %brida. +e puede utili&ar en cualquiercaso, ya sea bio o necro. -ecnica +tep4bacN) a) 3pertura coronaria. b) 8dontometra con lima *B, .; o .B dependiendo del grosor del conducto. 3 esta lima le llamaremos Lima 3pical 6nicial L.3.6. c) 6nstrumentacin del conducto a la longitud de trabajo establecida por nuestra odontometra desde la lima *B o la lima apical inicial, %asta una lima, la cual determinaremos dependiendo del grosor del conducto. 3 esta lima lellamaremos instrumento memoria 6.0. d) 6rrigar el conducto cada dos limas que utilicemos. e) /etroceso) =espus de utili&ar nuestro instrumento memoria, usaremos una lima del calibre siguiente pero restndole * mm de la odontometra establecida, ej) si nuestro instrumento memoria !ue una lima AB y trabajamos a una odontometra de .; mm, trabajaremos con una lima B; a *I mm, despus una lima BB a *: mm, posteriormente una lima D; a *F mm, la F; a *D mm. =espus de utili&ar cada lima en retroceso, emplearemos una lima de calibre menor al instrumento memoria para evitar que se taponee el conducto, a esto se le llama /$13'6- L316G>. +e utili&an A o B limas para el retroceso. !) 6nstrumentacin !inal con el instrumento memoria a longitud establecida por la odontometra -cnica %brida $sta tcnica est dirigida principalmente a aquellos dientes con conductos estrec%os en los cuales la ampliacin previa de los tercios coronario y medio nos !acilita muc%o la instrumentacin del tercio apical. 3dems esta tcnica cumple con el concepto de instrumentacin en sentido coronario apical (croMn4doMn ) por lo que es aplicable para los dientes con pulpa necrtica. =ividiremos esta tcnica en dos !ases) 'rimera !ase de la preparacin) 'reparacin del tercio cervical y medio del conducto radicular. 'aso *. =eterminacin de la longitud provisional de trabajo (L'-)) $sta se determina midiendo la longitud del diente en la radiogra!a inicial a la cual le restaremos A o B mm. $j. +i en la r#. inicial nuestro diente a tratar mide .; mm, nuestra longitud provisional de trabajo (L'-) ser de *D mm. 'aso .. 1on la cmara pulpar inundada de lquido irrigante, iniciar la ampliacin de esta porcin del conducto (en este caso a *D mm) con limas de la *B a la 7B con movimientos de limado y ensanc%ado %asta nuestra L'-. >ota) colocar el tope de goma ajustado a la L'-. $l objetivo de esta instrumentacin preliminar es que nos sirva de gua para la utili&acin de nuestros instrumentos rotatorios (!resas gates glidden), por eso tambin le llamaremos a esta instrumentacin preliminar)instrumentacin pre4gates. 'aso 7. Llevar la !resa gates4glidden 7 %asta tercio cervical del conducto.

>8-3) debe entrar girando al conducto con movimientos de entrada y salida ,nicamente dos o tres veces y dejar de accionar nuestra pie&a de mano %asta que est !uera del conducto. 6rrigacin. 'aso A. Llevar la !resa gates4glidden . %asta la L'- establecida con los mismos movimientos y colocando un tope de goma a esta longitud por seguridad. +egunda !ase de la preparacin) 'reparacin del tercio apical del conducto radicular. 'aso *. -omar la odontometra teniendo en cuenta la longitud del diente en la r#. inicial y restndole * mm de seguridad, llevar nuestra lima n,mero *B o .; al interior del conducto a la longitud establecida y tomar una radiogra!a. +i la punta de la lima se encuentraa .B o * mm del pice radiogr!ico, estaremos en la posicin correcta y esa ser nuestra Longitud /eal de -rabajo (L/-). $n caso contrario, %acer los ajustes necesarios y tomar otra radiogra!a. 'aso .. 6nstrumentacin del tercio apical. na ve& que determinamos nuestra L/-, iniciaremos nuestra instrumentacin con la lima ms peque"a con movimientos cortos de limado y ensanc%ado. =e esta manera y progresivamente iremos ampliando la porcin apical %asta determinar cul es el instrumento %asta donde deberemos parar nuestra instrumentacin. 3 este ,ltimo le llamaremos 6>+-/ 0$>-8 0$08/63. Los criterios para establecer cul es el instrumento memoria dependen del calibre del conducto, del grado de curvatura y del volumen radicular. $n conductos muy estrec%os y curvos, nuestra instrumentacin no deber ser mayor de una lima 7; o 7B, ejemplo) algunos incisivos laterales superiores, incisivos in!eriores conductos mesiales de molares in!eriores y vestibulares de molares superiores. $n conductos de calibre mediano por ejemplo)premolares superiores e in!eriores, algunos laterales superiores, algunos incisivos superiores e in!eriores y caninos, conductos palatinos de molares superiores y distales de molares in!eriores nuestra instrumentacin podr llegar a lima 7B, A; o AB. $n conductos amplios y rectos ejemplo) algunos incisivos centrales superiores, premolares in!eriores, caninos superiores e in!eriores, nuestra instrumentacin podra a calibres ms gruesos, ejemplo) lima n,meros B;, BB, D;, F;, :; y %asta mas casos de pacientes jvenes. 'aso 7. /etroceso (+tep4(acN) na ve& que determinamos nuestro 6>+-/ 0$>-8 0$08/63, utili&aremos otros cuatro instrumentos de calibres ms gruesos para ampliar la porcin apical del conducto, restando * mm a cada instrumento. $jemplo) si nuestro 6>+-/ 0$>-8 0$08/63 !ue una lima n,mero A; a una L/- de .; mm llevaremos la lima n,mero AB a *I mm, la lima n,mero B; a *: mm, la lima n,mero BB a *F mm y la D; a *D mm. >ota) $ntre cada instrumento de retroceso recti!icaremos con nuestro instrumento memoria %asta la L/-. 6//6E316G> 3( >=3>-$ 13=3 =8+ 6>+-/ 0$>-8+ 'or ,ltimo volveremos a recti!icar con nuestro instrumento memoria. =e esta manera terminamos nuestra preparacin del conducto radicular, el cual queda listo para recibir la obturacin OBTURACI-N DE CONDUCTOS $n un estudio radiogr!ico temprano sobre las causas del #ito y !racaso 6ngle indic que el B:< de los !racasos teraputicos se deban a obturacin incompleta. 'or desgracia, los dientes mal obturados suelen estar ml preparados. $s posible que se %ayan producido errores del procedimiento, como prdida de longitud, transportacin del conducto, per!oraciones, prdida del sellado coronal y !ractura vertical de la ra& y se %a demostrado que esos errores tienen un e!ecto adverso sobre el sellado apical.

DE.INICI-N DE OBTURACI-N RADICULAR) $s el relleno compacto y permanente del espacio vaco dejado por la pulpa cameral y radicular al ser e#tirpada y del propio espacio creado por el pro!esional durante la preparacin de los conductos. +eg,n Oeine, la obturacin es la tercera etapa del tratamiento endodncico despus del diagnstico y la preparacin de los conductos. 1onsiste en el aislamiento de la totalidad de la cavidad endodncica para separar el sistema de conductos del medio bucal y del parodonto pro!undo.

POSTULADOS DE <UTTLER. (8bjetivos de la obturacin) *. Llenar completamente el conducto. .. Llegar e#actamente a la unin cementodentinaria (1=1). 7. Lograr un cierre %ermtico en la unin cementodentinaria. A. 1ontener un material que estimule los cementoblastos a obliterar biolgicamente la porcin cementaria con neocemento. $l objetivo de la obturacin es e!ectuar un relleno tridimensional del sistema de conductos, asegurando la persistencia de la limpie&a obtenida con la preparacin. La obturacin permite la cicatri&acin apical y latero radicular, evitando toda aparicin o recidiva de patologa. n conducto no obturado constituye un medio de cultivo ideal para el desarrollo bacteriano) en este espacio se conjugan diversos elementos) %umedad, temperatura a 7FP, persistencia de grmenes a pesar de una meticulosa limpie&a del conducto y, por ,ltimo, la ausencia de elementos celulares de!ensivos. La obturacin %ermtica del sistema de conductos conducir a la desaparicin de los grmenes o bien propulsarlos %acia &onas provistas de clulas de de!ensa que se encargarn de neutrali&arlos +in embargo, muc%os estudios sobre la preparacin y obturacin de conductos, se"alan que la mayora de las obturaciones no llenan completamente el sistema de conductos radiculares. +e %a demostrado la permeabilidad de la inter!ase entre dentina y obturacin, utili&ando colorantes, radioistopos, mtodos electroqumicos, !luoromtricos y microscopa de barrido electrnico. $s decir, la investigacin endodncica contin,a buscando una mejor !orma de sellado usando nuevos materiales tcnicas Los pasos de la obturacin sern) *. na ve& que el conducto est preparado adecuadamente, se reali&ar una irrigacin !inal con $=-3 para eliminar los restos de la medicacin y barro dentinario. +ecar el conducto. .. +eleccionar el cono de gutaperc%a principaly los conos accesorios. $l cono principal debe corresponder al n,mero del instrumento memoria, es decir, si nuestro instrumento memoria !ue una lima >Q0$/8 AB, > $+-/8 18>8 =$ E -3'$/1L3 +$/R >8 =$L >Q0$/8 AB 8 >8 =$L A;. 1olocar el cono de gutaperc%a maestro en el conducto radicular a la longitud de trabajo y tomar una radiogra!a para veri!icar su posicin. $n caso de no estar al lmite correcto, consultar con el pro!esor para %acer la correccin necesaria (18>80$-/S3).

7. =esin!eccin de los conos de gutaperc%a seleccionados colocndolos en %ipoclorito de sodio durante B minutos. A. $spatulado del cemento sellador %asta obtener la 18>+6+-$>163 =$ L$(/3. B. 1on nuestro instrumento memoria, llevar un poco de sellador al conducto %asta la longitud de trabajo y girndolo en sentido anti%orario para que el cemento quede en las paredes dentinarias del conducto. D. +ecar los conos de gutaperc%a con gasa estril. F. +i el cono maestro qued bien adaptado, procederemos a su cementacin. $sto lo reali&aremos untando el cono con el cemento sellador y llevndolo al conducto %asta la posicin correcta :. +e procede a reali&ar la condensacin lateral. na ve& que nuestro cono maestro !ue colocado en el conducto, se introducir en el conducto el espaciador llevndolo lo ms apicalmente posible por ejemplo a unos . mm de la longitud de trabajo. +e va retirando el espaciador lentamente conmovimientos de i&quierda derec%a y de esta manera nos quedar un espacio para colocar nuestro primer cono accesorio que podr ser de medida !ine4!ine, medim4!ine o !ine dependiendo del grosor del conducto I. +e coloca el cono accesorio y se vuelve a introducir el espaciador %aciendo presin apical llegando ste a tres o cuatro mm de la longitud de trabajo. +e retira el espaciador y se vuelve a colocar otro cono accesorio y as sucesivamente %asta que el espaciador ya no se pueda introducir en el conducto. >8-3) el espaciador siempre se debe introducir en un mismo punto para de esta manera mover las gutaperc%as %acia un mismo lado *;.Heri!icacin radiogr!ica de la condensacin. -omamos una radiogra!a para ver si nuestra condensacin !ue correcta a la que llamaremos prueba de obturacin o prueba de condensacin. **. 1orte del e#cedente de gutaperc%a. 1on el instrumento mortonson cortaremos el e#cedente de gutaperc%a calentndolo de un e#tremo e inmediatamente cortar el ramillete de gutaperc%a de una sola intencin. 6nmediatamente con el otro e#tremo del mortonson que est !ro atacamos la gutaperc%a que se encuentra en cmara pulpar en sentido apical. /epetimos este procedimiento %asta que no quede nada de gutaperc%a en cmara pulpar . *.. 1olocacin de la obturacin temporal. na ve& que retiramos toda la gutaperc%a de la cmara pulpar, colocamos la obturacin temporal, la cual puede ser #ido de &inc y eugenol bien e#primido, cavit E, cemento de !os!ato de &inc o cemento de ionmero de vidrio. +e coloca el cemento con una esptula y con una torunda %umedecida se adosa muy bien en la cavidad de acceso. *7. /etirar el dique de %ule y c%ecar oclusin. *A. -omar radiogra!a !inal.

MONITOREO RADIOGR=.ICO A DISTANCIA 'ara determinar si nuestro tratamiento endodntico !ue un #ito, es necesario %acer una revisin cada seis meses y veri!icar que radiogr!icamente se encuentren las estructuras periapicales normales. $n caso de %aber reali&ado el tratamiento en un diente in!ectado con lesin periapical (rea radiolucida periapical) esta lesin deber ir disminuyendo %asta desaparecer completamente en un periodo que puede variar de A a : meses apro#imadamente, dependiendode la lesin. $n caso de %aber reali&ado nuestro tratamiento enun diente con estructuras periapicales normales, tambi n es importante el monitoreo radiogr!ico a distancia para ver que no e#ista presencia de ninguna anormalidad radiogr!ica. 1riterio bsico para determinar el #ito de nuestro tratamiento endodntico. *. =iente clnicamente asintomtico. .. =iente radiogr!icamente con estructuras periapicales normales. La !inalidad del tratamiento endodntico es preservar el rgano dentario en su alveolo para que pueda continuar con su !uncionamiento y evitar la dis!uncin masticatoria, as como mantener la armona esttica y !isiolgica. PRE;ENCI-N DE LOS ACCIDENTES -odos los pasos de un tratamiento endodntico deben %acerse con prudencia y cuidado. >o obstante, pueden surgir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos, pero la mayor parte inesperados. 'ara evitarlos es conveniente, como norma !ija tener presente los siguientes !actores) *. 'lanear cuidadosamente el trabajo que %ay que ejecutar. .. 1onocer la posible idiosincrasia del paciente y las posibles en!ermedades sistmicas que pueda tener. 7. =isponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y manejo. A. /ecurrir a los rayos ? en cualquier caso de duda de posicin o topogra!a. B. $mplear sistemticamente el aislamiento de dique de %ule y grapa. D. 1onocer la to#icologa de los !rmacos usados, su dosi!icacin y empleo.

BIBLIOGRA.IA
http://www.actaodontologica.com/ediciones/2003/2/triada_limpieza_conformacion_conductos_radiculares.asp http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOT !/Notas"0#reparacion/condmetingle.html

6ngle, T. (aNland, L (*IID). $ndodoncia. 1uarta $dicin. $ditorial 0cEraM4Lill 6nteramericana. 0#ico.

UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA


LICENCIATURA: ESTOMATOLOGIA

MODULO: INTEGRACIN DEL APARATO ESTOMATOGNATICO FACTORES BIOLGICOS

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

DOCENTE: ALMADY REVILAK JOS RICARDO

NOMBRE DEL ALUMNO: VEGA ARENAS LUCIA

MATRICULA: 209238092

FECHA DE ENTREGA: 25 DE SEPTIEMBRE DEL 2012