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ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA

La emergencia hipertensiva por excelencia es la encefalopata hipertensiva es un sndrome de hipertensin severa caracterizado por disfuncin cerebro - vascular y compromiso neurolgico, que es un compromiso mltiple o sea no se caracteriza solamente por una manifestacin neurolgica, se caracteriza por muchas manifestaciones neurolgicas. Es un sndrome de hipertensin severa. La Encefalopata Hipertensiva puede presentarse con presiones muy altas o puede presentarse con presiones relativamente altas como 140/80 mmHg respectivamente en mujeres con eclampsia o en nios con glomerulonefritis. Respecto a la fisiopatologa de la encefalopata hipertensiva se asumi que la fisiopatologa se debe fundamentalmente a una vasoconstriccin excesiva en el lecho vascular cerebral Por qu se asumi esto? Porque cuando se hicieron autopsias de pacientes que haban fallecido por encefalopata hipertensiva se encontraron que los vasos tenan una forma de rosario como partes dilatadas y partes estrechas y se asumi que las partes dilatadas eran el real dimetro de los vasos u que las partes estrechas eran vasoconstriccin. Cuando en realidad despus se asumi que era lo contrario las partes dilatadas eran los segmentos dilatados realmente a fuerza de presin de los vasos sanguneos y las partes estrechas eran el verdadero lumen del vaso. Como al inicio se asumi eso se pens que la encefalopata hipertensiva se deba a isquemia cerebral por vaso constriccin, posteriormente se sabe que la encefalopata hipertensiva si se debe en parte a isquemia pero tambin se debe en parte a edema cerebral a ruptura de la barrera enceflica que ocasiona edema cerebral y la ruptura de la barrera hematoenceflica se debe fundamentalmente a un incremento de presin que produce vasodilatacin a fuerza de los vasos sanguneos como consecuencia de presin arterial y como consecuencia de que la presin arterial a superado largamente el mecanismo de autorregulacin del lecho vascular cerebral. Entonces en la encefalopata hipertensiva hay ruptura de la barrera hematoenceflica como ya les he explicado. Las respuestas normales de las arteriolas cerebrales a incrementos agudos de la presin arterial es vasoconstriccin eso se llama autorregulacin y cuando baja la presin la respuesta normal es vasodilatacin todo esto mantiene el flujo cerebral constante es decir previene el incremento de flujo sanguneo durante la elevacin aguda de la presin arterial y adems previene la isquemia cerebral mediante vasodilatacin arterial durante las cadas de la presin arterial. Se dice que para que se produzca encefalopata hipertensiva la PA debe ser mayor a 250/150 pero existen excepciones a esta regla sobre todo en pacientes con eclampsia y nios con glomerulonefritis por eso el nivel de presin arterial asociados a encefalopata varia entre los pacientes. El flujo sanguneo cerebral es relacin directa de la presin de perfusin cerebral y la resistencia vascular cerebral. Finalmente la autorregulacin cerebral normal esta entre 50 y 150 de presin arterial media, mientras que en el paciente hipertenso este flujo se desplaza a la derecha. Si en el paciente normal el flujo sanguneo cerebral funciona en este lmite, en el paciente hipertenso se desplaza hacia la derecha es decir el limite inferior de la presin arterial media para que se produzca isquemia cerebral es mayor que el limite superior de la presin arterial media para que se produzca ruptura de la barrera

hematoenceflica tambin es mayor por tanto, no conviene que nosotros bajemos la presin al imites inferiores de la presin arterial media de 50 por que vamos a producir isquemia. Una presin de perfusin cerebral por debajo del lmite inferior produce hipoperfusin con isquemia, y sobre el lmite superior produce vasodilatacin, pseudoespasmos segmentarios y edema cerebral. Si bajamos demasiado la presin vamos a producir isquemia y si permitimos que suba demasiado la presin vamos a producir edema cerebral. entonces que ocurre en la encefalopata hipertensiva? Ocurre que este mecanismo de autorregulacin se rompe. La presiona arterial es tan alta que la presin de perfusin cerebral a aumentado tanto que el paciente desarrolla vasodilatacin, pseudoespasmo y edema cerebral. Y la ruptura de la barrera hematoenceflica ocurre inicialmente a nivel de las vnulas por que las vnulas no tiene capa muscular su pared es muy dbil y su dimetro es mucho mayor que el de las arteriolas entonces se produce a ese nivel inicialmente la ruptura de la barrera hematoenceflica, ello no quiere decir que no se produzca a nivel arteriolar , tambin se produce, lo que pasa es que inicialmente se produce a nivel venular . Tambin se produce alteraciones y cambios a nivel de iones locales y de los iones transmisores tambin. Se produce tambin vaso constriccin simptica como consecuencia de la descarga nerviosa simptica y esto nos va a ocasionar un cambio en el pulso de la autorregulacin y una disminucin del flujo sanguneo cerebral. Hay activacin de los canales de potasio calcio dependiente, todo eso contribuye al edema, hay aumento en la produccin de la angiotensina II y un subsecuente estrs oxidativo lo que ocasiona una funcin vascular anormal. Esto hace importante el uso de antagonistas de los receptores de angiotensina en el paciente con encefalopata hipertensiva.

CUADRO CLNICO:
A parte de la hipertensin podemos tener signos de disfuncin cerebral multifocal y resolucin rpida, luego del tratamiento electivo, esto es lo que caracteriza a la encefalopata hipertensiva, hay manifestaciones de disfuncin cerebral multifocal, a diferencia de, por ejemplo un infarto de cerebral, en el infarto cerebral tenemos hemiplejia, entonces las manifestacin es focalizada. En la encefalopata hipertensiva hay manifestaciones de disfuncin cerebral multifocal. Nausea, Vomito, Ceguera, Cefalea y esto se resuelve rpidamente luego que el tratamiento es efectivo. Dentro de las manifestaciones la ms comn es el dolor de cabeza, a parte hay nauseas, vmitos explosivos, mareos, ceguera por que la parte que ms fcilmente se pone edematosa es el lbulo occipital, por eso hay ceguera, una de las manifestaciones de las mujeres con Preeclampsia es la disminucin de la agudeza visual o visin de escotomas por edema de regin occipital. A veces los paciente pueden llegar a desarrollar convulsiones, estas son manifestaciones comunes de la encefalopata hipertensiva, la eclampsia por eso es una verdadera encefalopata hipertensiva, los pacientes convulsionan y fallecen. La manifestacin no patognomnica cuando examinamos al paciente el fondo de ojo es el EDEMA DE PAPILA. QUIENES HACEN ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA?

Paciente que tienen: HTA no tratada. Nios y Jvenes con enfermedad del parnquima renal. Paciente con HTA renovascular y feocromocitoma. Mujeres con eclampsia. Pacientes con adiccin a anfetaminas endovenosos, cocana, inhibidores de la Mono Amino Oxidasa, pacientes con suspensin de clonidina; predisponen a emergencia hipertensivas de tipo encefalopata hipertensiva. La leucoencefalopata posterior se da como consecuencia del edema de lbulo occipital. EXAMENES AUXILIARES: La Encefalopata Hipertensiva, es una Emergencia Neurolgica, y LA UNICA EN LA QUE ESTAMOS AUTORIZDOS A BAJAR LA PRESION ARTERIAL RAPIDAMENTE sin embargo Cmo sabemos que el paciente esta en emergencia hipertensiva? La nica forma es un diagnostico de descarte de modo que primero debemos: Descartar infarto cerebral Hemorragia Cerebral Cmo descartar? Con Tomografa o Resonancia Magntica. La tomografa nos permite saber si el paciente tiene hemorragia cerebral o infarto cerebral o nos va permitir encontrar, la leucoenfefalopatia posterior que es caracterstico de la encefalopata hipertensiva en el lbulo occipital afectando la sustancia blanca parieto-occipital

MANEJO: Disminucin rpida de la presin arterial, lo caracterstico es que una vez que disminuimos la presin arterial, rpidamente nuestro paciente suele mejorar pero existen excepciones a esta regla. Si nosotros hemos descartado, hemos tomado la tomografa, encontramos que es leucoencefalopatia posterior, le bajamos rpidamente la presin arterial y an as el paciente no mejora no se desespere, algunos pacientes mejoran das despus, la mayora sin embargo mejora rpidamente con la reduccin de la Presin Arterial.