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CRISIS HIPERTENSIVA La crisis hipertensiva en los pases desarrollados cada vez est teniendo menos frecuencia como

consecuencia de que el tratamiento de la hipertensin arterial y el abordaje est mejorando, sin embargo en sociedades como la nuestra es todava causa de consulta en emergencias. Es un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por elevacin sbita y rpida de la presin arterial que pone en riesgo la vida el paciente. No hay un nivel de presin arterial que defina crisis hipertensiva todo depende de la situacin que estemos enfrentando y la condicin del paciente que estemos tratando. La mayora de los pacientes sin embargo se encuentran en crisis hipertensiva con presiones Sistlicas mayores de 220 y Diastlicas mayores o iguales de 120 (PAS: >=220 mmHg y PAD: >= 120 mmHg) o sea si queremos definir crisis hipertensiva diramos que es aquel paciente que tiene presin arterial de 220/120 mmHg, pero no necesariamente aquellos pacientes que se encuentran con esta presin estn en crisis, hay pacientes que pueden tener crisis hipertensivas con presione arteriales menores. La mayora de las crisis hipertensivas resultan, que el tratamiento es inadecuado o que el paciente no est tratado, generalmente son paciente hipertenso crnico, podemos dividir a la crisis hipertensiva en dos ramas o en dos cuadros clnicos: 1. 2. Urgencia hipertensiva. Emergencia hipertensiva.

1.- Urgencia Hipertensiva (UH): Se define con las mismas caractersticas: elevacin sbita de la presin arterial a niveles que pone en riesgo la vida el paciente, pero que no existe lesin de rgano blanco: cerebro, rin, corazn, paciente con elevacin importante de PA que esta asintomtico o mnimanente sintomtico sin evidencia de lesin de rgano blanco, esta situacin es de buen pronostico no necesariamente requiere hospitalizacin, tratamiento puede ser ambulatorio, oral pero requiere reevaluacin precoz, podemos tenerlo en emergencia unas horas le bajamos presin por va oral y lo reevaluamos en 24 o 48 horas. No podemos decirle que venga de ac un ms.

2.- Emergencia Hipertensiva (EH):

Se define como elevacin rpida sbita de la PA que pone en peligro la vida del paciente, que se caracteriza con lesin de rgano blanco: cerebro, corazn, o rin, no es que se compromete los tres al mismo tiempo puede tener compromiso ya sea renal, cerebral o cardiaco. La emergencia hipertensiva es una condicin generalmente asociada a una exacerbacin aguda poco habitual de una hipertensin arterial crnica, a diferencia de la urgencia hipertensiva requiere una reduccin inmediata y monitorizada de la PA la reduccin la mayora de veces es parenteral , y esta situacin amerita manejo en cuidados intensivos o se hospitalizado. Pueden clasificarse en: Emergencia Hipertensiva de Tipo Neurolgico. Emergencia Hipertensiva de Tipo Cardiaco. Emergencia Hipertensiva de Tipo Renal. Emergencia Hipertensivas de Tipo Neurolgico: Encefalopata Hipertensiva que es la emergencia hipertensiva por naturaleza. Elevacin brusca de la HTA en paciente con Accidente Cerebro Vascular (ACV) ya sea Isqumico o Hemorrgico. Hipertensin Acelerada Maligna, que afecta fundamentalmente al rin y que produce Necrosis Fibrinoide. A nivel cerebral el paciente puede desarrollar hemorragia cerebral o a nivel SNC como en cerebelo, tambin puede desarrollar EAP Insuficiencia Cardiaca Aguda, Infarto Agudo de miocardio. En el EKG se ven imgenes en espejo, ST en D2 D3 y AVF esta elevado entonces ST en V1, V2, V3 esta infradesnivelado y al revs si en uno esta infradesnivelado en el otro est elevado. Emergencia Hipertensiva de Tipo Cardiaco: Emergencia Hipertensiva de tipo Isqumico, el paciente puede desarrollar una emergencia hipertensiva con un Sndrome Coronario Agudo (SCA) llmese angina inestable o infarto agudo de miocardio, el paciente puede desarrollar Insuficiencia Cardiaca Izquierda Aguda, Edema Agudo de Pulmn, como consecuencia de una elevacin rpida y brusca de la PA el paciente puede desarrollar Diseccin Aortica Aguda. Diseccin Aortica Aguda, es ms el mas de 70 % de pacientes con diseccin aortica aguda el antecedente de hipertensin arterial est presente. Eclampsia, Es una verdadera emergencia hipertensiva y esta es la definicin de que no todos los pacientes con PA de 220/120 son los nicos que desarrollan emergencia hipertensiva, la eclampsia es una verdadera encefalopata hipertensiva y que se produce con presiona arteriales de 140/90, 130/80.

Emergencia Hipertensiva de Tipo Renal:

La Glomerulonefritis en nios pueden ocasionar en nios, edemas agudos de pulmn o encefalopatas hipertensivas secundarias a elevaciones entre comilla moderadas de la PA 140/80 mmHg en los nios, equivale a 220/120 mmHg. Elevacin arterial severa intraoperatoria o post-operatoria inmediata puede constituirse tambin una emergencia hipertensiva y las crisis hipercatecolamiergicas que se producen fundamentalmente en los pacientes que tienen feocromocitoma, estos paciente pueden generar accidente cerebro vascular, encefalopata hipertensiva infarto por crisis catecolaminergica. A nivel renal se puede dar una insuficiencia renal aguda por consecuencia de una emergencia hipertensiva. Hipertensin arterial acelerada maligna con necrosis fibrionide del glomrulo en el polo vascular.

TRATAMIENTO:
Disminuir rpidamente la PA, con Tratamiento parenteral y en una unidad de cuidados intensivos (UCI), sin embargo el tratamiento depende de cun rpido debamos reducir la PA. Todas las Emergencias Hipertensivas no se tratan igual, no ha todas las emergencias hipertensivas les vamos a reducir la PA rpidamente, esto es cierto, en las emergencias Hipertensivas de tipo Neurolgico, llmese Accidentes Cerebro Vascular (ACV): hemorrgicos o isqumicos versus Encefalopata Hipertensiva. El cerebro presenta un fenmeno llamado de autorregulacin tanto el cerebro como el rin y el corazn, esos lechos vasculares presentan un fenmeno llamado de autorregulacin que en trminos sencillos quiere decir que cuando la presin aumenta el lecho vascular se contrae para disminuir la presin de perfusin y cuando la presin cae el lecho vascular se dilata para permitir el paso de la sangre para mantener el flujo sanguneo cardiaco, renal, y cerebral dentro de limites normales ni que sea muy exagerado ni que sea muy disminuido. Ese fenmeno de mantener el flujo sanguneo en trminos constantes se llama autorregulacin y lo posee el cerebro el corazn y el rin. En el caso de los pacientes hipertensos ese fenmeno de autorregulacin es decir esa capacidad de mantener su flujo sanguneo cerebral constante se desplaza la curva al lado derecho es decir necesita mayores presiones y necesita menores presiones para dilatarse, necesita mayores presiones para contraerse y necesita mayores presiones para dilatarse. Si necesitaba antes para contraerse presiones mayores a 130 este lecho vascular solo se contrae a presiones superiores a 160, se desplaza ese mecanismo a la derecha igualmente con la distcica si antes necesitaba presiones menores de 180 ahora necesita presiones menores de 110 para dilatarte que quiere decir esto que si a estos pacientes les bajamos presiones en vez de favorecerlos les vamos a producir isquemia porque ellos necesitan presin alta para mantener su flujo sanguneo cerebral.

Entonces esto es especialmente cierto, para las emergencia hipertensivas de tipo hemorrgico o isqumico, no es cierto para la encefalopata hipertensiva.

En las emergencias hipertensivas de tipo isqumica o hemorrgico cerebral debemos bajar la presin arterial, lentamente no debemos bajar rpidamente, en general se aconseja que por ejemplo en las 2 primeras horas consigamos bajar la presin arterial solamente en el 25% de la presin arterial media, con la que vino el paciente y a las 6 horas tener al paciente Con PA 180/100 mmHg de modo que si sospechamos que nuestro paciente viene con una hemorragia cerebral, una hemorragia cerebral subaracnoidea, un infarto cerebral condicionado con una elevacin brusca de la presin arterial, y le bajamos la presin a 160/80 mmHg le estamos haciendo dao. No pasa lo mismo con la encefalopata hipertensiva en la que la reduccin rpida de la presin arterial esta indicada y el paciente realmente mejore pero lamentablemente en la Encefalopata hipertensiva es un diagnostico de descarte. Entonces si estamos frente a un paciente que tiene una emergencia hipertensiva de tipo neurolgico hay que ser cautos en la reduccin de la PA. No pasa igual con paciente que tiene una emergencia hipertensivo de Tipo Cardiovascular en ellos si debemos bajar la PA rpidamente la cuestin de minutos u horas lo mismo que en el manejo de la Insuficiencia Renal producida por una emergencia hipertensiva. No hay evidencia y por el contrario se describe riesgo en algunas situaciones de descenso rpido de PA por el fenmeno de autorregulacin. Las lesiones renales se tratan como les acabo de mencionar lo mismo que las lesiones de infarto cerebral hay que dar antihipertensivos solo si la PA Sistlica es mayor de 220 y la PA Diastlica mayor de 130 y debemos reducirlo a una PA menor de 185/110 mmHg, es decir si sospechamos si el paciente est en una emergencia hipertensiva caracterizada por infarto, solamente si la PA Diastlica y sistlica es mayor de esas cifras hay que darle hipertensivos y no debemos bajarlo demasiado 185/110 mmHg, un poco por debajo de eso, igual en la hemorragia cerebral tratamiento antihipertensivo si la PA es mayor a 180/130 mmHg y en la hemorragia subaracnoidea si la PA media es mayor a 130/80 mmHg observen entonces que no a todo paciente con infarto cerebral o hemorragia cerebral asociada a hipertensin debemos darle tratamiento, en todo caso debemos ser muy cautos en el descenso de la PA en las emergencia hipertensivas de esta naturaleza. FARMACOS PARENTERRALES EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Encefalopata Hipertensiva: NITROPRUSIATO, NICARDIPINO, LABETALOL. Hipertensin Maligna: LABETALOL, NICARDIPINO, NITROPRUSIATO. ACV: NICARDIPINO, LABETALOL, NITROPRUSIATO. IAM/Angina Inestable: NITROGLICERINA, NICARDIPINO, LABETALOL, ESTOMOL. IAVI: NITROGLICERINA, ENALAPRIL, DIURTICOS. Diseccin Artica: NITROPRUSIATO, ESMOLOL, LABETALOL. Crisis Adrenrgica: FENTOLAMINA, NITROPRUSIATO. Hipertensin Posoperatorio: NITROGLICERINA, NITROPRUSIATO, NICARDIPINO, LABETALOL. Preeclampsia/Eclampsia del Embarazo: HIDRALAZINA, LABETALOL, NICARDIPINO.

En general los frmacos utilizados para el manejo de la HTA, son frmacos de la HTA de tipo endovenoso, el frmaco que con mayor frecuencia se utiliza es el NITROPRUSIATO en la mayora de la Emergencia Hipertensivas es el frmaco de eleccin por varias razones: Porque acta rpidamente. Esa fcil de usar. Es fcil de titular. Tambin cuando se suspende deja de actuar rpidamente. Entonces uno le da el frmaco, este acta rpidamente conseguimos el nivel de expresin que queremos y si nos vamos al otro lado o sea creamos demasiada hipotensin dejamos de infundir y rpidamente el paciente recobra su presin. Sin embargo podemos utilizar otros frmacos como: Nicardipino, Labetalol, Enalaprilat, Beta Bloqueadores de accin muy corta como: Labetalol. Alfa Bloqueadores como: Fentolamina. Vasodilatadores como: Nitroglicerina, Mononitrato de Isorbide o Vasodilatadores directos como: Hidralazina que es frmaco de eleccin en paciente con Eclampsia Y Preeclampsia. Alguna emergencia hipertensivas ameritan el uso de frmacos que quiere decir esto? Que no en toda la emergencia hipertensivas vamos a usar el Nitroprusiato, en la mayora s, pero no en todas, por ejemplo: Encefalopata Hipertensiva: el Nitroprusiato es de primera eleccin. Hipertensin Acelerada Maligna: el Labetalol en de primera eleccin a pesar de que podamos usar Nitroprusiato. Accidente Cerebro Vascular: la Nicardipino, Labetalol, Nitroprusiato El Nitroprusiato no se menciona en los sndromes coronarios agudos ya sea: En Infarto Miocardio O Angina Inestable, all se usa de preferencia Nitroglicerina o Mononitrato de Isorbide o Labetalol En la falla de Ventrculo Izquierdo: tampoco Nitroprusiato, utilizamos Nitroglicerina, Enalaprilat o Diurticos de ASA. En la Diseccin Aortica: puede entrar Nitroprusiato asociado a Beta Bloqueadores como el Esmolol. Crisis adrenrgicos: Fentolamina o Nitroprusiato Hipertensin Posoperatoria: Nitroprusiato. Preeclampsia: no est Nitroprusiato, esta Hidralazina, Labetalol y Nicardipino. Si bien se ha visto que en Nitroprusiato acta en la mayora de emergencia hipertensivas, tiene problemas de intoxicacin por tiocianatos. En el manejo de emergencia hipertensivas es til tambin el uso de diurticos. Cuando viene un paciente con emergencia hipertensiva no es bueno dar diurticos de ASA para disminuir la presin Por qu no es bueno? Por que el paciente co HTA no tiene la volemia incrementada al contrario tiene la volemia

disminuida y si ustedes dan diurticos de asa en na emergencia hipertensiva ustedes van a provocar al paciente Insuficiencia renal aguda, en la emergencia hipertensiva tampoco se utiliza los diurticos de asa de inicio, salvo en la insuficiencia ventricular aguda, en el edema agudo de pulmn, pero en la emergencia hipertensiva por hemorragia cerebral o infarto cerebral no es bueno utilizar diurticos sino a partir de las 48 a 72 horas recin por que todos estos frmacos producen activacin del Sistema RAA y retencin de Na y H2O. Entonces recin a partir de 48 a 72 horas en las otras emergencias hipertensivas diferentes de la falla ventricular izquierda aguda empezar a utilizar diurticos de ASA.