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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE QUEMADO

Autores Dr. Rafael Rodrguez Garcell Dra. Luz Marina Miquet Romero Servicio INTRODUCCIN Las lesiones por quemaduras producen una respuesta proporcional del organismo. A tal efecto, a la lesin directa de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura, acompaan una serie de fenmenos inflamatorios y de modificaciones de la permeabilidad capilar que afectan no solamente al tejido quemado o cercano a la quemadura, sino tambin producen una respuesta sistmica que afecta a todo el organismo. Podemos considerar como fase inicial de las quemaduras al perodo de las primeras 48 horas despus de la misma. La hipovolemia por prdida de lquidos en el espacio intravascular y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular posterior a la quemadura, son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la funcin cardiocirculatoria. Son mltiples los estudios que han investigado la respuesta cardiovascular a la quemadura, y no por ello existe un acuerdo en cuanto a la evaluacin de la funcin ventricular en dicha situacin. Aunque unos autores propugnan la resucitacin vigorosa como elemento nico para la reversin de los trastornos de la funcin ventricular, otros sugieren (basndose en experimentos de transferencia de la depresin de la funcin miocrdica tras la administracin de suero proveniente de animales quemados) la existencia de factores sricos (como el factor de necrosis tumoral o productos derivados de los radicales libres de oxgeno) que participan, junto con la hipovolemia, en la gnesis de las alteraciones de la funcin miocrdica. Contrastando con algunos de los resultados antes expuestos, estudios ecocardiogrficos recientes realizados en pacientes con quemaduras extensas, indican que en la mayor parte de estos enfermos, la precarga del ventrculo izquierdo permanece en rangos de normalidad durante la fase inmediata despus de la agresin, mantenindose tambin la contractilidad miocrdica en rangos normales o incluso elevados en algunos pacientes. Con frecuencia se observa un empeoramiento transitorio inicial de la funcin diastlica de ventrculo izquierdo, aunque espontneamente regresa a valores normales en los das siguientes a la quemadura. Independientemente de la disfuncin miocrdica o de la respuesta vascular perifrica inicial, la hipovolemia secundaria a la fuga de lquidos desde el espacio Ciruga Reconstructiva y Quemados

intravascular hacia el espacio intersticial, o por fuga a travs de los tejidos quemados, produce un severo compromiso de la hemodinmica que, si no se controla precozmente, puede derivar en fallo de rganos acompaado de deshidratacin intracelular; en ese caso la fluidoterapia de resucitacin (en el gran quemado) tiene como objetivo la reposicin del contenido hidroelectroltico perdido. Son diversas las frmulas que han sido propuestas para la reposicin de fluidos en el paciente quemado. Como puede inferirse de la existencia de diversas frmulas y mtodos de reposicin hidroelectrolticos, no existe una frmula universalmente aceptada. En el momento actual la hipovolemia, que ahora se corrige agresivamente, ha sido sustituida por un problema menos letal pero que causa morbilidad, el edema generalizado, debido a que disminuye la presin parcial de oxigeno y produce ataques isqumicos adicionales a las clulas ya lesionadas, profundizando las lesiones drmicas. La formacin de edema en la pared torcica causa aumento del trabajo respiratorio e insuficiencia pulmonar por rigidez de la misma y pasada la etapa inicial puede llevar al paciente a un edema pulmonar. En nuestro Servicio se ha usado desde su fundacin la frmula Brooke II, y en los ltimos aos ms que la frmula el Algoritmo Brooke II, pues consideramos que ste permite analizar en cada momento lo que est ocurriendo en el paciente de acuerdo a lo que se conoce actualmente de la fisiopatologa de la enfermedad por quemadura logrndose reanimar con el volumen de lquido mnimo. Es por ello que decidimos elaborar un protocolo de actuacin en el que unido a la fluidoterapia se enfoquen otras medidas que son imprescindibles en esta etapa inicial en la que todos estn de acuerdo que se define el futuro del paciente. OBJETIVOS Lograr una reanimacin adecuada con la menor formacin de edema posible. Obtener una estabilidad hemodinmica que permita realizar terapia quirrgica activa entre el tercer y quinto da de producido el trauma. Disminuir la estada hospitalaria y los costos por paciente. Aumentar el ndice de supervivencia de nuestros pacientes.

DESARROLLO Tratamiento en el rea de urgencia

Evaluacin inicial
Mantener la va area permeable, asegurar la ventilacin y decidir sobre la necesidad de entubacin endotraqueal y respiracin asistida. Asegurar la perfusin sistmica. Antecedentes Antecedentes cardacos, pulmonares y renales.

Historia de diabetes, HTA y problemas inmunolgicos. Drogas que consume regularmente. Estado de vacunacin contra el ttanos. Examen fsico general Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro inminente la vida del paciente, como son traumas cerrados de trax o de abdomen, trauma craneoenceflico, fracturas de columna vertebral o de huesos largos. Valorar estado de conciencia.

Tratamiento general
Usar guantes estriles y tapabocas. Retirar ropa quemada o vendajes si el paciente es remitido de otro centro. Garantizar va area. Si necesita oxgeno, administrarlo humidificado 40 % por mscara. Analizar la necesidad de entubacin endotraqueal. Catter intravenoso profundo de buen calibre en piel sana, si es posible. Solucin de lactato de ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a obtener una diuresis horaria de 50 mL. Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria. Analgsicos EV: Dipirona Tramadol Metoclopramida Administrar Gammaglobulina antitetnica hiperinmune 500 UI, va IM Toxoide tetnico 0.5 mL va IM si no est vacunado adecuadamente En quemaduras qumicas, irrigacin profusa con solucin salina normal, o con el agente neutralizante especfico, si se posee. En quemaduras elctricas de alto voltaje electrocardiograma para detectar arritmias. se debe tomar un 900 mg 50 mg 10 mg

Se toman radiografas para descartar fracturas por contracciones tetnicas o por cadas. Pesar al paciente. Colocar el paciente en paos de campo estriles y abrigarlo.

Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo, pues existe la posibilidad de que sea necesaria la prctica de escarotomas, las cuales deben ser practicadas por el especialista de guardia. En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el trax, que impiden una adecuada ventilacin y que tambin necesitan escarotomas. Confeccin de la grfica inicial (anexo 1). Determinar con la mayor aproximacin posible la extensin y la profundidad de la quemadura (la valoracin de la profundidad no es siempre posible hacerla exactamente en el examen inicial, pero se puede conseguir una estimacin aproximada por la semiologa de las lesiones).

Examen de la quemadura

Clasificacin de la quemadura Una vez que se han llevado a cabo los procedimientos iniciales de estabilizacin en la sala de urgencias y valorado las lesiones, es necesario clasificarlas de acuerdo al ndice pronstico segn la clasificacin cubana de pronstico (ver anexo 1) y proceder a la primera cura. Cura local (de urgencia o primera cura) Esta primera cura consiste en el lavado de arrastre con agua tibia (en quemaduras superficiales de extensin inferior a 10 % SCQ puede utilizarse fra), lavando posteriormente las superficies afectadas con un antisptico jabonoso suave, clorexidina o cetavln. Realizar cambios de guantes y posteriormente se aclaran las superficies con suero fisiolgico o agua estril Se desbridan las flictenas y restos epiteliales. Se toman muestras (hisopado) para cultivo de la lesin y peri lesional Se completa la cura, que podr ser oclusiva o expuesta dependiendo del tipo de lesin y de su localizacin. El antimicrobiano tpico de eleccin es la sulfadiacina de plata 1 %.

Al terminar la cura local se traslada al paciente a la seccin de Cuidados Intensivos para continuar con el tratamiento. Reanimacin El desarrollo de frmulas efectivas para resucitar pacientes quemados ha sido uno de los triunfos del tratamiento en los ltimos aos. Hay muchas revisiones que nos permiten entender la evolucin de este manejo: Hauben (1981), Baxter (1968, 1974), Pruitt (1979, 1981,1983), Rubin (1986).

En nuestro pas est muy extendido el uso de la frmula del profesor Borges Muio de manera que hoy en da la muerte por el shock producido por la quemadura prcticamente no se ve, excepto en pacientes con quemaduras muy extensas. Bsicamente existen dos maneras aceptadas de iniciar el reemplazo de lquidos. La ms aceptada universalmente se basa en el uso de soluciones salinas isotnicas de lactato de ringer (cristaloide), utilizada en los esquemas de manejo y guas clnicas de la mayora de los centros de quemaduras del mundo. De ellas las ms utilizadas son la frmula de Parkland y la de Brooke modificada. En nuestro Servicio desde su fundacin se ha utilizado con xito esta ltima y ms que la frmula su algoritmo (ver anexo2).

Frmula de Brooke modificada

Primeras 24 horas en adultos


Lactato de ringer: 2 mL/kg/% de quemaduras Pasar la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16 horas. Se considera 50 % de quemaduras el mayor valor; por encima de ste no se tiene en cuenta. No se administran coloides. Se debe mantener la diuresis de 1 mL/kg/hora.

Segundas 24 horas en adultos


Mitad de los requerimientos que hubo para el primer da Se pueden pasar coloides: 0.3-0.5 mL/kg/% quemaduras Los coloides no son tiles durante los estados iniciales de resucitacin No son ms eficaces que el cristaloide para restaurar la volemia Son ms caros Como est aumentada la permeabilidad capilar, se extravasa al espacio intersticial que obliga a la movilizacin de agua y adems dificulta la reabsorcin del edema. En general, el uso de coloides despus de las primeras 24 horas reduce el total de lquidos requeridos y el edema. Como la solucin de lactato de ringer es ligeramente hipotnica, no se necesita agua libre en las primeras 24 horas. Las ventajas de la resucitacin con lactato de ringer son: respuesta satisfactoria en la mayora de los pacientes, simplicidad, bajo costo y seguridad.

Algoritmo Brooke Il
Aumentar el goteo Y esperar 1h Pesar al Paciente Calcular % SCQ Canalizar Vena Profunda

(anexo 2)
Presion e n cua e le vada
RVP elevada

no

si
no
la diuresis Perm anece baja

si
Calcular las necesidade de Lquidos a 2ml/k g /% scq. Medir diuresis horaria Mayor de 30m l Menor de 30m l Adm inistrar coloides Y esperar 1hora Si la diuresis perm anece baja O para m antenerla se necesita Una velocidad de infusion de Mas de 6m l-kgh

Evidencia de Insuficiencia del m iocardio

NO
Hidralacina Nitroprusiato

si
Dopam ina o Dobutam ina

Dism inuir goteo y Evaluar en 1 h

Colocar cateter de Swan Ganz

Manitol o Furosem ida

21/06/05

Primeras 24 horas

Segundas 24 horas
Estima r de fic it de volume n plasmtico 30-50 % SCQ----------0,3ml/kg/%SCQ 50-70 % SCQ----------0,4ml/kg/%SCQ > 70 % SCQ----------0,5ml/kg/%SCQ

(Anexo 2)

Adm inistrar Plasma o Albm ina humana

Dextrosa 5% para mantener diuresis entre 30-50ml/h


Inadecuada Medir diuresis horaria Adecuada Reducir goteo en un 25-50% D iuresis adecuada por 3 horas 21/06/05 Diuresis inadecuada Reducir goteo otro 25-50% Retornar a ritm o anterior Aumentar adm inistracin de lquidos

Indicaciones de la reanimacin
Se intentar reanimacin por va oral siempre que sea posible. Se requiere reanimacin con lquidos intravenosos en las siguientes circunstancias: Adultos con ms de 20 % de superficie corporal quemada o clasificados como muy grave, crtico y crtico extremo de la clasificacin cubana de pronstico de vida.

Quemaduras elctricas, de vas areas, edades extremas, pacientes con patologas previas pulmonares, cardacas o renales. La reanimacin debe ser abordada individualmente para cada paciente. El tipo de lquidos y la velocidad de administracin son variables y dependen de la respuesta individual de cada paciente quemado y de las circunstancias clnicas de cada uno de ellos. La mayora de los casos de pacientes quemados que llegan a los hospitales, generalmente sin otra patologa, pueden ser manejados con mnimos cambios con la frmula de resucitacin recomendada. Sin embargo, en quemaduras muy grandes o en pacientes con enfermedades mdicas o quirrgicas preexistentes, se deben considerar otras alternativas de manejo: Pacientes con quemaduras de ms de 80 % requieren volmenes mayores de los calculados. Se debe tener en cuenta la mioglobinuria, por la gran destruccin de tejidos profundos, los altos niveles de potasio y la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada. Pacientes con quemaduras elctricas y con traumas por aplastamiento asociados sufren monecrosis y mioglobinuria que llevan a falla renal aguda. Estos casos deben ser tratados agresivamente y necesitan volmenes mayores a los calculados. Se les debe mantener la diuresis entre 75-100 mL/hora utilizando, en caso de necesidad, diurticos osmticos (manitol 12,5-25 g). Los pacientes politraumatizados tambin requieren mayor cantidad de lquidos que los calculados y en ocasiones se necesita incluir glbulos desde el inicio del tratamiento. Los pacientes con lesiones por inhalacin tambin requieren mayores cantidades de lquidos. Los pacientes con lesiones cardacas o pulmonares preexistentes requieren una atencin muy especial para evitar la sobrecarga de lquidos que puedan sobrepasar sus limitadas reservas para manejarlos. Si estn siendo manejados con diurticos que promuevan las prdidas de potasio, o estn recibiendo glucsidos cardacos, pueden tener niveles crticamente bajos y necesitan suplementos de potasio. A los pacientes a quienes se les ha iniciado muy tarde la resucitacin y llegan en hipoperfusin y acidosis, se les deben administrar muchos ms lquidos que los calculados. Los pacientes diabticos merecen especial consideracin y su manejo depende de cmo se ha estado controlando. La hiperglicemia y la intolerancia a la glucosa, propias de la quemadura, se ven agravadas por la hiperglicemia de la diabetes y su manejo necesita insulina. Si se est aplicando insulina es muy probable que necesite dextrosa desde el inicio de

Condiciones especiales

su tratamiento. Las soluciones hipertnicas son muy peligrosas por el peligro de coma hiperosmolar. Se deben tener en cuenta los niveles de potasio cuando se administra glucosa e insulina. En los pacientes con falla renal el manejo de lquidos no puede regirse por la diuresis.

Monitorizacin de la reanimacin
Monitorizar no es slo observar, registrar o detectar con instrumentos, sino es observar crticamente, supervisar y ver clnicamente al paciente. La eficacia de la administracin inicial de lquidos se debe valorar meticulosamente y hay ciertos parmetros que nos ayudan: Volumen de orina: se debe medir la diuresis horaria. La oliguria menor de 30 mL/hora en los adultos nos indica que debemos aumentar el suministro de lquidos. Observacin del color y la presencia de hemocromgenos (mioglobina y hemoglobina). Signos vitales: presin arterial, pulso y temperatura. La evaluacin del sensorio: es muy til en el seguimiento. Al principio est claro, luego un poco confuso y despus se aclara progresivamente. Estado pulmonar: chequear vibrisas quemadas, esputo carbonceo, respiracin ruda o presencia de estridores. Realizar Rx de trax para establecer un punto de partida. Perfusin perifrica, para descartar sndromes compartimntales. Estado gastrointestinal: presencia o ausencia de ruidos intestinales. Monitorizacin cardiaca para quemaduras elctricas y quemados de ms de 50 % sndrome coronario o antecedentes cardiopulmonares. La monitorizacin invasiva con presin venosa central y catter de SwanGanz slo se reserva para grandes quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para pacientes con problemas para manejar volmenes, por patologa previa de pulmn, corazn o rin. Llevar hoja de balance hdrico. Hematocrito: inicialmente el paciente est hemoconcentrado y la reanimacin correcta ocasiona descenso gradual de ste parmetro hasta niveles normales o inferiores a lo normal. Si hay hematocritos bajos iniciales nos indican hemorragia interna o anemia preexistente. Electrolitos sricos: se deben determinar Na, K, Cl. Gasometra: pH bajo al comienzo por acidosis metablica. Su cambio gradual hacia una alcalosis respiratoria leve es otro indicador de la mejora de la perfusin. Creatinina, glucosa y osmolaridad: la osmolaridad elevada al principio se va normalizando a medida que avanza la hidratacin.

Sodio en orina: bajo al comienzo. Al restituir la volemia aumenta a ms de 20 mMol/L. 0tros datos de laboratorio: se indicarn diariamente cuadro hemtico, protenas, tiempo de protrombina, TPT, osmolaridad del plasma y de la orina.

Otras medidas
grado singular de intensidad. Como es una respuesta subjetiva, se dificulta la valoracin del analgsico para el dolor agudo. Para el tratamiento inicial se necesita administrar analgsicos: dipirona 600-1200 mg + tramadol 1 amp 50 mg + metoclopramida 1 amp 10 mg, va EV, cada 6-8 horas. Si es necesario utilizar narcticos se utiliza: Meperidina: 1-2 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, va EV, debido a que tiene menos efectos secundarios.

Analgsicos: cada individuo responde a la sensacin de dolor con un

Antagonistas H2:
Cimetidina: 10-15 mg/kg/da, va EV, para prevenir lceras ppticas Estudios randomizados han demostrado que la infusin continua de cimetidina es altamente efectiva para controlar el pH intragstrico y prevenir la hemorragia gastrointestinal alta relacionada con situaciones de estrs en pacientes crticamente enfermos, sin incrementar el riesgo de desarrollar neumona nosocomial.

Resumen del manejo inicial en las primeras 48 horas



Asegrese de una ventilacin y perfusin adecuada. Mantenga estabilidad hemodinmica a toda costa Evaluar extensin y profundidad para establecer pronstico/manejo ulterior Realizar escarotomas o fasciotomas, si estn indicadas Curacin de la herida (curacin agresiva no prioritaria) Control del dolor con analgsicos va EV Profilaxis antitetnica No administrar antibiticos sistmicos profilcticos Monitorizar parmetros clnicos y de laboratorio; corregir anomalas de inmediato Tratar oportunamente cualquier trauma asociado o patologa pre existente toda

EVALUACIN Y CONTROL Indicadores de Estructura


Recursos humanos % composicin y calificacin del personal segn PA incluido el personal auxiliar entrenado Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer del material gastable incluido el Banco de Tejidos Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Disponibilidad diseo organizativo para aplicar el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan %
95 95 95 95 95 95 100 100

Bueno
95 95 95 95 95 95 100 100

Regular
-------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de Procesos
% de pacientes con identificacin inicial de su estado de nutricin % pacientes con clasificacin adecuada segn criterio de PA % cumplimiento del momento quirurgico optimo planificado en ___dias % pacientes identificados portadores de criterios de mal pronostico % pacientes con grficos de las lesiones al inicio del Tto y evolutivas

Plan %
95 % 95 % 95 % 95 % 95 %

Bueno
95 % 95 % 95 % 95 % 95 %

Regular
94-90% 94-90% 94-75% 94-90% 94-90%

Malo
< 90 % < 90 % < 75 % < 90 % < 90 %

Indicadores de Resultados
% pacientes con cumplimiento de la conducta quirrgica establecida (escaratomia) % cumplimiento de resultados planificados entre prediccin y resultados % de pacientes fallecidos en el periodo de reanimacin/pacientes atendidos % pacientes que presentaron complica ciones por sepsis % pacientes que consideran su atencin psicolgica satisfactoria

Plan %
95 % 95 % 0% 95 % 95 %

Bueno
95 % 95 % 0% 95 % 95 %

Regular
94-90% 94-90% 1-3 94-90% 94-90%

Malo
< 90 % < 90 % >5% < 90 % < 90 %

Informacin a pacientes y familiares Se Informar a la familia sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento de su enfermedad al ingreso y luego dos veces al da (2 PM y 8 PM) mientras dure la hospitalizacin. En la informacin a los familiares a las 2 PM participan el mdico y

el psiclogo y se les explicar los procedimientos a los que ser sometido el paciente en las prximas 24 horas. Consentimiento informado (por escrito slo cuando se trate de un procedimiento riesgoso) e informe mdico al alta con los siguientes acpites: confirmacin del diagnstico, tratamiento a seguir, pronstico, mecanismo para el seguimiento Bibliografia 1. Adams HR, Baxter CR, Izemberg SD. Decreased contractility and compliance of the left ventricle as complications of thermal trauma. Am Heart J 1984: 108: 1477-1487. 2. Bruhar B, Carvajal H, Linares H. Burn edema and protein leakage in the rat. Relationship to time of injury. Microvasc Res 1978; 15: 221-227 3. Carvajal H, Linares H. Effect of bun depth upon edema formation and albumin extravasation in the rats. Burns. 1980; 7: 79-84 4. Davies J, Lamke L, Liljedahl S, et al. A guide to the rate of non-renal water loss from patients with burns. Br J Pladt Surg 1974; 27- 325-330 5. Kuwagata Y, Sugimoto H, Yoshioka T, et al. Left ventricular performance in patients with thermal injury or multiple trauma: a clinical study with echocardiography. J Trauma 1992; 32: 158-165. 6. Roa L, Gomez-Cia T. Analysis of the extracellular protein and fluid shifts in burned patients.Burns1986; 12:337-343. 7. Roa L, Gmez-Cia T, Cantero A. Analysis of burn by digital simulation. Burns 1988; 14:201-109). 8. Roa L, Gmez-Cia T, Cantero A, Pulmonary capillary dynamics after burn and inhalation injury. Burns 1990; 16: 25-31). 9. Roa L, Cantero A, Lazo M. Algorithme danalyse de la formation de ledeme chez les grands brules. Innovation et technologie au biology et Medicine 1987; 8: 134-145. 10. Sokawa M, Monafo W, Deitz F, et al The relationship between experimental fluid therapy and the wound edema in scald wounds. Ann Surg 1981; 193: 237247.