Resolucion 1441de 2013 - Anexo Tecnico de Autoevaluacion PDF

Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.
NOMBRE DEL PRESTADOR: ______________________________________________________________________________________________ CODIGO DE HABILITACION:_______________________ ____________________ DIRECCION:________________________________________ SERVICIOS OBJETO DE AUTOEVALUACION:_________________________________________________________________________________ FECHA DE REALIZACION:_______________________ TODOS LOS SERVICIOS Estndar !alento "umano Criterio
El talento humano en salud# cuenta con la autori$acin e%pedida por la autoridad competente# para ejercer la pro&esin u ocupacin. 'os prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios o&ertados# de acuerdo con la capacidad instalada# la relacin o&erta y demanda# la oportunidad en la prestacin y el ries(o en la atencin. 'os prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de &ormacin continua del talento humano en salud# en los procesos prioritarios asistenciales o&ertados. 'as instituciones que act)en como escenarios de prctica &ormativa en el rea de la salud# debern tener &ormalmente suscritos convenios docencia servicio o documento &ormal donde se de&inan los lineamientos de la relacin docencia * servicio# se()n aplique# y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento# por parte de personal debidamente autori$ado para prestar servicios de salud. 'os procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vi(ente. 'os prestadores de servicios de salud# determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica &ormativa en el rea de la salud# el n)mero m%imo de estudiantes que simultneamente accedern por pro(rama de &ormacin y por jornada# teniendo en cuenta+ capacidad instalada# relacin o&erta,demanda# criterios y metodolo(a de calidad en
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones.
TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

especial ries(o en la atencin# mantenimiento de las condiciones de respeto y di(nidad del paciente y oportunidad. !odos los servicios que se presten en la modalidad e%tramural# debern contar con el mismo per&il del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin -rado . y .. &uera de salas de ciru(a ejemplo en al(unos procedimientos de radiolo(a# (astroenterolo(a y odontolo(a# el encar(ado de reali$ar la sedacin# ser un pro&esional di&erente a quien est reali$ando el procedimiento# ser /ste el responsable de la sedacin y su per&il ser el de un anestesilo(o o pro&esional m/dico u odontlo(o con certi&icacin de &ormacin en soporte vital bsico con actuali$acin cada 0 a1os y certi&icacin de &ormacin para sedacin. Podr tener colaboracin de una en&ermera o au%iliar de en&ermera para la monitori$acin del paciente y siempre bajo la supervisin del pro&esional responsable de la sedacin. 'a reali$acin de sedacin pro&unda 2(rado ...3 cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos3 cuenta con+ 4. Pro&esional con entrenamiento en soporte vital avan$ado 0. Entrenamiento en monitoria de E56. Entrenamiento en m/todos avan$ado de vas a/rea 7. Curso avan$ado de sedacin aprobado 8. Capacidad de lectura9interpretacin electrocardio(r&ica :. Equipo de monitoria que incluye# Sp;0# P< .# E5-# y en al(unos procedimientos EtC;0 =. E%periencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones. 'a sedacin (rado .> es de dominio e%clusivo del anestesilo(o. ?na ve$ termine el procedimiento los pacientes debern ser vi(ilados por en&ermera o au%iliar de en&ermera# bajo la supervisin del pro&esional que reali$ el procedimiento quien es el responsable del mismo. Para sedacin en odontolo(a con %ido nitroso# el odontlo(o debe contar con certi&icacin de &ormacin para el uso clnico y prctico de /ste (as
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El odontlo(o deber estar acompa1ado del personal de apoyo correspondiente. El personal de apoyo# debe encar(arse )nicamente de la administracin del medicamento# monitoreo continuo del paciente y re(istrar los si(nos vitales y la respuesta a la sedacin Se deber contar con anestesilo(o@ cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares@ como poco colaboradores# edades e%tremas# con en&ermedades cardiacas severas# con en&ermedades pulmonares# hepticas# renales o del sistema nervioso central# cualquier alteracin del (rado de consciencia# con obesidad mrbida# con apnea del sue1o# embara$adas# o quienes abusan del alcohol o de las dro(as# antecedentes de sedacin &allida o que presentaron e&ectos adversos a al(uno de los medicamentos mencionados 2mida$olam# Aetamina# hidrato de cloral u %ido nitroso3@ por tener un elevado ries(o de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin9anal(esia.
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.n&raestructura
'as condiciones de orden# aseo# limpie$a y desin&eccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin. 'os servicios de ur(encias# hospitalarios# quir)r(icos y9u obst/tricos# solo se podrn prestar en edi&icaciones e%clusivas para la prestacin de servicios de salud. 'as instituciones o pro&esionales independientes que presten servicios e%clusivamente ambulatorios# podrn &uncionar en edi&icaciones de uso mi%to# siempre y cuando la in&raestructura del servicio# sea e%clusiva para prestacin de servicios de salud# delimitada &sicamente# con acceso independiente para el rea asistencial. 'as instalaciones el/ctricas 2tomas# .nterruptores# lmparas3 de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En instituciones prestadoras de servicios de salud que &uncionen en edi&icaciones de tres o ms pisos contarn con ascensor o rampa. 'as reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movili$acin de pacientes# usuarios y personal asistencial. Si se tienen escaleras o rampas# el piso de /stas es uni&orme y de material antidesli$ante o con elementos que (aranticen esta propiedad en todo su recorrido# con pasamanos de pre&erencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres.

Para la movili$acin de usuarios de pie# en silla de ruedas# o camilla# la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su despla$amiento y maniobra. En los accesos# reas de circulacin y salidas# se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas# se utili$an los accesorios para (aranti$ar su empaque y transporte# debidamente cerrados+ compreseros# vehculos para la recoleccin interna de residuos# carros de comida# instrumental quir)r(ico y de procedimientos# etc. En instituciones prestadoras de servicios de salud# se debern disponer unidades sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida. 'a institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vi(ente para la (estin inte(ral de los residuos hospitalarios y similares. 'as instituciones donde se presten servicios de internacin# obstetricia# ur(encias y recuperacin quir)r(ica cuentan con+ ambientes e%clusivos para el lavado y desin&eccin de patos los ba1os@ los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha tel/&ono para /ste &in. Bisponibilidad de (ases medicinales+ 2o%(eno# aire medicinal y vaco3 con equipo o con puntos de sistema central con re(ulador. 'a institucin (aranti$a el suministro de a(ua# ener(a el/ctrica y sistemas de comunicaciones. En edi&icaciones donde se preste cualquiera de los si(uientes servicios+ quir)r(icos# obst/tricos# de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad# ur(encias# trans&usin san(unea# dilisis renal# servicios hospitalarios# unidades de cuidado intermedio e intensivo# de apoyo de im(enes dia(nosticas# vacunacin# servicio &armac/utico# servicios que requieran cadena de &rio y reas de depsito y almac/n de la institucin# /stos cuentan con+ &uente de ener(a de emer(encia y tanques de almacenamiento de a(ua para consumo humano. 'os pisos# paredes y techos de todos los servicios debern ser de &cil limpie$a y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desin&eccin ms pro&undos como+ servicios quir)r(icos# (ineco,obst/tricos# unidades de cuidado intermedio e intensivo# unidad de quemados# hospitali$acin# odontol(icos# laboratorios# servicio de trans&usin san(unea# 4
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terapia respiratoria# reas de esterili$acin# depsitos temporales de cadveres# $onas de preparacin de medicamentos# reas para el almacenamiento de residuos@ los pisos# paredes y techos# debern estar recubiertos en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin. 'os ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero. 'os mesones y super&icies de trabajo# tendrn acabado en materiales lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado limpie$a y desin&eccin. Si la institucin presta servicios de hospitali$acin# ur(encias# ?C.# servicios quir)r(icos# obst/tricos@ los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente e%clusivo para el manejo de la ropa sucia. El prestador que utilice para su &uncionamiento equipos de rayos C# cuenta en &orma previa a la habilitacin con licencia de &uncionamiento de equipos de rayos C de uso m/dico vi(ente e%pedida por la Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud. El prestador que utilice para su &uncionamiento# &uentes radiactivas# cuenta en &orma previa a la habilitacin# con 'icencia de Danejo de Daterial Eadiactivo vi(ente# e%pedida por la autoridad re(uladora nuclear 2Dinisterios de Salud y Proteccin Social y Dinas y Ener(a o la entidad por /ste desi(nada para tal &in3. En las instituciones prestadoras de servicios de salud# e%iste un ambiente de uso e%clusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares. 'os lu(ares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las caractersticas establecidas en la Eesolucin 44:7 de 0FF0 o las norma que la modi&iquen o sustituyan 'a institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de+ poceta# punto hidrulico# desa(Ge y rea para almacenamiento de los elementos de aseo. En los servicios quir)r(icos# obst/tricos# de hospitali$acin# laboratorio clnico# ur(encias y $onas de esterili$acin en todas las complejidades los ambientes de aseo son e%clusivos para el servicio.
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?tili$a los equipos que cuenten con las condiciones t/cnicas de calidad y soporte t/cnico , cient&ico. En las unidades sanitarias# se (aranti$a jabn lquido de manos y toallas de secado. Eeali$a el mantenimiento de los equipos biom/dicos el/ctricos o mecnicos# con sujecin a un pro(rama de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos# cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los &abricantes y con los controles de calidad# de uso corriente en los equipos que aplique. 'o anterior estar consi(nado en la hoja de vida del equipo# con el mantenimiento correctivo. En los sistemas centrali$ados de (ases medicinales se reali$a el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de re(ulacin# cajas de control# alarmas# compresores# secadores# monitores y bombas de vaco. Cuenta con pro&esional en reas relacionadas o t/cnicos con certi&icacin de &ormacin para el mantenimiento de los equipos biom/dicos y sistemas de (ases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a trav/s de proveedor e%terno. Cuando se requiera carro de paro /ste deber contar con resucitador manual# larin(oscopio con hojas para adulto y9o peditrica se()n la o&erta de servicios# que (aranticen &uente de ener(a# (ua de intubacin para adulto y 9o peditrica# se()n la o&erta de servicios# electrocardi(ra&o y9o monitor y des&ibrilador. o se e%i(e por servicio# pero debe e%istir al menos uno por cada piso de la institucin. Cuenta con elementos para comunicacin e%terna e interna. Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con+ 4. Equipo para el monitoreo del paciente. 0. Succin con sondas para adultos y peditrica se()n el paciente a atender. 6. ;%i(eno y o%i(eno porttil. 7. ;%metro de pulso. 8. !ensimetro. :. Elementos para lavado de manos.
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Botacin
Dedicamentos# !odo prestador de servicios de salud# deber llevar re(istros con la in&ormacin de todos los
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TODOS LOS SERVICIOS Estndar Bispositivos D/dicos e .nsumos Criterio

medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que o&rece@ dichos re(istros deben incluir el principio activo# &orma &armac/utica# concentracin# lote# &echa de vencimiento# presentacin comercial# unidad de medida y re(istro sanitario vi(ente e%pedido por el . >.D<. Para dispositivos m/dicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de salud que o&rece# debe contar con soporte documental que ase(ure la veri&icacin y se(uimiento de la si(uiente in&ormacin+ descripcin# marca del dispositivo# serie 2cuando aplique3# presentacin comercial# re(istro sanitario vi(ente e%pedido por el . >.D< o permiso de comerciali$acin# clasi&icacin del ries(o 2in&ormacin consi(nada en el re(istro sanitario o permiso de comerciali$acin3 y vida )til si aplica. !odo prestador tiene de&inidas y documentadas las especi&icaciones t/cnicas para la seleccin# adquisicin# transporte# recepcin# almacenamiento# conservacin# control de &echas de vencimiento# control de cadena de &rio# distribucin# dispensacin# devolucin# disposicin &inal y se(uimiento al uso de medicamentos# homeopticos# &itoterap/uticos# productos biol(icos# componentes anatmicos# dispositivos m/dicos 2incluidos los sobre medida3# reactivos de dia(nostico in vitro# elementos de rayos C y de uso odontol(ico# as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin# atencin domiciliaria y e%tramural# cuando aplique. El prestador que realice al()n tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud# deber contar con la respectiva resolucin de autori$acin# vi(ente# por parte del Hondo acional de Estupe&acientes o la entidad que ha(a sus veces y cumplir con los requisitos e%i(idos para el manejo de medicamentos de control# de acuerdo con la normatividad vi(ente. !odo prestador debe contar con pro(ramas de se(uimiento al uso de medicamentos# dispositivos m/dicos 2incluidos los sobre medida3 y reactivos de dia(nstico in vitro# mediante la implementacin de pro(ramas de &armacovi(ilancia# tecnovi(ilancia y reactivo vi(ilancia# que incluyan adems la veri&icacin permanente de las alertas emitidas por el . >.D< 'os medicamentos homeopticos# &itoterap/uticos# productos biol(icos# componentes anatmicos# dispositivos m/dicos 2incluidos los sobre medida3# reactivos de dia(nostico in vitro# elementos de rayos C y de uso odontol(ico y dems insumos asistenciales que utilice el
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prestador para los servicios que o&rece# incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura# humedad# ventilacin# se(re(acin y se(uridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones de&inidas por el &abricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura# as como evidenciar su re(istro# control y (estin. Se tienen de&inidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que (aranticen que no se re)sen dispositivos m/dicos. En tanto se de&ina la relacin y condiciones de re)so de dispositivos m/dicos# los prestadores de servicios de salud podrn reusar# siempre y cuando# dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del &abricante# de&inan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cient&ica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la e&icacia y desempe1o para la cual se utili$a el dispositivo m/dico# ni ries(o de in&ecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario# con se(uimiento a trav/s del comit/ de in&ecciones. Por lo anterior# el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el re)so de cada uno de los dispositivos m/dicos que el &abricante recomiende# que incluya la limpie$a# desin&eccin# empaque# reesterili$acin con el m/todo indicado y n)mero lmite de re)sos# cumpliendo con los requisitos de se(uridad y &uncionamiento de los dispositivos m/dicos# nuevo etiquetado# as como los correspondientes re(istros de estas actividades Si reali$a reenvase# reempaque# preparaciones ma(istrales# preparacin y9o ajuste de dosis de medicamentos oncol(icos y9o preparacin de nutricin parenteral@ se debe contar con la certi&icacin de buenas prcticas de elaboracin# e%pedida por el . >.D<. 'os (ases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vi(ente y los requisitos para le cumplimiento de buenas prcticas de manu&actura cuando sean &abricados en la institucin.
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Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin# su contenido# 2medicamentos# soluciones# dispositivos m/dicos# equipos biom/dicos y elementos medico quir)r(icos3# debern ser de&inidos por el servicio que lo requiera# de acuerdo con la morbilidad y ries(os de complicaciones ms &recuentes (aranti$ando su custodia# almacenamiento# conservacin# uso y vi(encia Cuenta con procesos documentados# sociali$ados y evaluados para+ 4. C; !<E C; ? PE;-E<D< BE SE-?E.BE< ? < <BEC?<B< C<J< BE "EEE<D.E !<S P<E< '< .BE !.H.C<C.K L -ES!.K BE E>E !;S EES;S I?E . C'?L< C;D; DM .D;+
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Procesos Prioritarios4
E%iste una poltica &ormal de Se(uridad del Paciente acorde a los 'ineamientos para la implementacin de la poltica de se(uridad del paciente en la rep)blica de Colombia E%iste un re&erente y9o un equipo para la (estin de la se(uridad de pacientes institucional asi(nado por el representante le(al b. Hortalecimiento de la cultura institucional El prestador tiene un pro(rama de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de se(uridad del paciente y en los principales ries(os de la atencin de la institucin. El pro(rama debe mantener una cobertura del OFP del personal asistencial# lo cual es e%i(ible a los dos a1os de la vi(encia de la presente norma. c. Dedicin# anlisis# reporte y (estin de los eventos adversos 'a institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la (estin para (enerar barreras de se(uridad que preven(an ocurrencias de nuevos eventos adversos. d. Procesos Se(uros
Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

Se tienen de&inidos# se monitorean y anali$an los indicadores de se(uimiento a ries(os se()n caractersticas de la institucin y los lineamientos de&inidos en el Sistema de .n&ormacin para la Calidad. Se reali$an acciones para intervenir los ries(os identi&icados a partir de la in&ormacin aportada por los indicadores de se(uimiento a ries(os. Se eval)a el e&ecto de las acciones reali$adas para la minimi$acin de los ries(os y se retroalimenta el proceso. Se tienen de&inidos y documentados los procedimientos# (uas clnicas de atencin y protocolos de en&ermera# de acuerdo con los procedimientos ms &recuentes en el servicio# e incluyen actividades diri(idas a veri&icar su cumplimiento. 'a institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de (uas de prctica clnica para la atencin de las patolo(as o condiciones que atiende con mayor &recuencia en cada servicio. 'as (uas a adoptar sern en primera medida las que e%pida el Dinisterio de Salud y Proteccin Social# en caso de no estar disponible# la entidad deber desarrollar o adoptar al(una otra (ua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la -ua Detodol(ica para la elaboracin de -uas de <tencin .nte(ral para el Sistema -eneral de Se(uridad Social en Salud# como herramienta para la evaluacin de la calidad de las (uas que se considere adoptar. 'os procesos# procedimientos# (uas y protocolos son conocidos por el personal encar(ado y responsable de su aplicacin# incluyendo el personal en entrenamiento y e%iste evidencia de su sociali$acin y actuali$acin. Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la (ua que adopte o desarrolle# est/ basada en la evidencia. 'a institucin cuenta con protocolos para el manejo de (ases medicinales que incluya atencin de emer(encias# sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos m/dicos usados con dichos (ases. Cuenta con protocolo que permita detectar# prevenir y disminuir el ries(o de accidentes e incidentes de carcter radiol(ico. Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar# con la revisin del equipo y control de su contenido# cuando el servicio requiera /ste tipo de equipos.
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Cuenta con protocolo para la sociali$acin# manejo y se(uridad de las tecnolo(as e%istentes en la .nstitucin y por servicio. 0. Donitori$acin de aspectos relacionados con la se(uridad del paciente+ El prestador cuenta con (uas para las principales patolo(as que atiende en cada servicio clnico Si el prestador reali$a procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas# cuenta con procesos# procedimientos y9o actividades documentados y divul(ados al respecto# que conten(an como mnimo lo si(uiente+
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4. En protocolo de venopuncin+ acciones para prevenir las &lebitis in&ecciosas# qumicas y mecnicas.
0. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales+ acciones para evitar la in&eccin asociada al dispositivo y otros eventos que a&ectan la se(uridad del paciente. Se tienen de&inidos los procesos de <uditoria para el Dejoramiento de la Calidad de <tencin en Salud con el &in entre otros# de reali$arle se(uimiento a los ries(os en la prestacin de los servicios. 'a .nstitucin cuenta con indicadores de mortalidad# morbilidad y eventos adversos# los cuales son utili$ados para su (estin. Se reportan los eventos de obli(atoria noti&icacin al Sistema de >i(ilancia Epidemiol(ica Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del S;-C y9o los solicitados por la Superintendencia acional de Salud en los pla$os de&inidos. 6. Betectar# prevenir y reducir el ries(o de in&ecciones asociadas a la atencin+ Cuenta con un protocolo de lavado de manos e%plcitamente documentado e implementado# en los 8 momentos que son+
4. <ntes del contacto directo con el paciente. 0. <ntes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de (uantes. 6. Bespu/s del contacto con lquidos o e%creciones corporales mucosas# piel no intacta o vendaje de heridas.
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TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio 7. Bespu/s de contacto con el paciente. 8. Bespu/s de entrar en contacto con objetos 2incluso equipos m/dicos que se encuentren alrededor del paciente3.
'a .nstitucin cuenta con procedimientos# (uas o manuales que orientan la medicin# anlisis y acciones de mejora para+
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4. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las in&ecciones asociadas al cuidado de la salud se()n el ries(o. 0. 'a aplicacin de precauciones de aislamiento universales 6. ormas de biose(uridad en los servicios# con especi&icaciones de elementos y barreras de proteccin# se()n cada uno de los servicios y el ries(o identi&icado. 7. ?so y re)so de dispositivos m/dicos 8. Danejo y (estin inte(ral de los residuos (enerados en la atencin de salud y otras actividades. :. <sepsia y antisepsia en relacin con+ planta &sica# equipo de salud# el paciente# .nstrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de+
4. 0. 6. 7.
'impie$a y desin&eccin de reas# Super&icies# Danejo de ropa hospitalaria y Bescontaminacin por derrames de san(re u otros &luidos corporales en los procedimientos de salud.
'os servicios que por su actividad requieran material est/ril# debern contar con un manual de buenas prcticas de esterili$acin de acuerdo con las t/cnicas que utilicen. 'a .nstitucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterili$acin e%pedida por el Dinisterio de Salud y Proteccin Social. 7. Dejorar la se(uridad en la utili$acin de medicamentos+ 'os servicios que incluyan dentro de sus actividades administracin de medicamentos# debern
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contar con procesos de&inidos de los correctos desde la prescripcin# hasta la administracin de los medicamentos. Iue incluya como mnimo las si(uientes veri&icaciones+
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4. 0. 6. 7. 8.
?suario correcto Dedicamento correcto Bosis correcta "ora correcta >a correcta
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos# en un lu(ar de &cil acceso# visible y con adecuada se1ali$acin. 8. <se(urar la correcta identi&icacin del paciente en los procesos asistenciales+ El prestador cuenta con procesos y procedimientos para (aranti$ar la identi&icacin de todos los pacientes (aranti$ando su custodia y vi(ilancia. El prestador cuenta con procedimientos para (aranti$ar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios. Eespeto a la diversidad cultural+ En $onas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios# dispone de traductor y concerta con la diversidad cultural del territorio# los protocolos de la atencin en salud con en&oque di&erencial. ;tros procesos prioritarios asistenciales El prestador cuenta con manual de biose(uridad# procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios in&ecciosos y9o de ries(o biol(ico y9o de ries(o radiactivo# acorde a las caractersticas del prestador. Se cuenta con protocolo manual sociali$ado y veri&icado de procedimientos para la remisin del paciente cuando /ste requiera otro (rado de complejidad que contemple +
4. Estabili$acin del paciente antes del traslado. 0. Dedidas para el traslado
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'ista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya+
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4. Bili(enciamiento de los &ormatos determinados por la normatividad vi(ente de re&erencia y contrarre&erencia# 0. Eesultados de apoyos dia(nsticos reali$ados al paciente. 6. Eesumen de historia clnica.
Decanismos tecnol(icos que le permitan reali$ar el proceso. 2so&tQare# correos etc3 Eecurso humano que debe responsabili$arse de cada una de las etapas del proceso. Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin -rado . y .. &uera de salas de ciru(a Cuentan con+
4. Protocolo de sedacin 0. Protocolo de manejo de emer(encias

Contar con proceso documentado de se(uimiento al ries(o que incluya &ichas t/cnicas de indicadores de complicaciones terap/uticas y medicamentosas# relacionadas con la sedacin# medicin# se(uimiento y planes de mejoramiento. 'ista de Chequeo consi(nada en la historia clnica del paciente que incluya la veri&icacin de+
4. Evaluacin de la va a/rea. 0. 'a determinacin del tiempo de ayuno adecuado 6. Ee(istro de monitoreo del nivel de conciencia# la saturacin de o%(eno# &recuencia cardaca# tensin arterial y &recuencia respiratoria. 7. Ee(istro de las variables hemodinmicas y respiratorias# a intervalos re(ulares
!odos estos re(istros se deben reali$ar antes# durante la intervencin y hasta el momento del e(reso del paciente.
8. Eecomendaciones de e(reso suministradas al acompa1ante y9o acudiente.

Protocolo que de&ina atencin por <nestesilo(o a pacientes con caractersticas particulares@ como poco colaboradores# edades e%tremas# con en&ermedades cardiacas severas# con en&ermedades pulmonares# hepticas# renales o del sistema nervioso central# cualquier alteracin del (rado de consciencia# con obesidad mrbida# con apnea del sue1o# embara$adas#
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o quienes abusan del alcohol o de las dro(as# antecedentes de sedacin &allida o que presentaron e&ectos adversos a al(uno de los medicamentos mencionados 2mida$olam# Aetamina# hidrato de cloral u %ido nitroso3@ por tener un elevado ries(o de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin9anal(esia.
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"istoria Clnica y Ee(istros
!oda atencin de primera ve$ a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. !odos los pacientes atendidos tienen historia clnica Se tienen de&inidos procedimientos para utili$ar una historia )nica institucional y para el re(istro de entrada y salida de historias del archivo# ello implica que la institucin cuente con un mecanismo para uni&icar la in&ormacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud@ no necesariamente implica tener historias )nicas en &sico# pueden tenerse separadas por servicios o cronol(icamente# siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de uni&icarlas cuando ello sea necesario. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio ma(n/tico para su archivo y dili(enciamiento# aunque si es en&tico en que debe (aranti$arse la con&idencialidad y se(uridad sin que se puedan modi&icar los datos una ve$ se (uarden los re(istros# as como el carcter permanente de re(istrar en ella y en otros re(istros asistenciales. 'as historias clnicas se encuentran adecuadamente identi&icadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identi&icacin# anamnesis# tratamiento y el componente de ane%os.
'as historias clnicas y9o re(istros asistenciales+

Beben dili(enciarse en &orma clara# le(ible# sin tachones# enmendaduras# intercalaciones# sin dejar espacios en blanco y sin utili$ar si(las. Cada anotacin debe llevar la &echa y hora en la que se reali$a# con el nombre completo y &irma del autor de la misma. Son oportunamente dili(enciados y conservados# (aranti$ando la con&idencialidad de los documentos prote(idos le(almente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento in&ormado# para que el paciente o el responsable del paciente# aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervencin en salud a que va a ser sometido# previa in&ormacin de los bene&icios y ries(os. Cuenta con mecanismos para veri&icar su aplicacin.
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Se re(istran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible &alla en la atencin y se cuenta con un comit/ de se(uridad del paciente para anali$ar las causas 'os re(istros asistenciales son dili(enciados y conservados (aranti$ando la custodia y con&idencialidad en archivo )nico. Se cuenta con los instrumentos de re(istros establecidos para los pro(ramas de Proteccin Espec&ica y Beteccin !emprana que se o&recen+
Cumple
o Cumple
4. Carn/ materno en el control prenatal. 0. Para la valoracin inte(ral del reci/n nacido# historia del servicio y la historia clnica perinatal simpli&icada. 6. Si o&rece atencin de bajo peso al nacer y pro(rama can(uro en la atencin intrahospitalaria cuenta con historia clnica espec&ica para los reci/n nacidos pret/rmino y bajo peso al nacer 7. Si se o&rece asesora de prueba voluntaria de >." # contar con &ormato de consentimiento de reali$acin de prueba voluntaria.
En el Pro(rama de crecimiento y desarrollo+
4. 0. 6. 7. 8. :.
"istoria nacional uni&icada de control del ni1o sano Carn/ de salud in&antil nacional uni&icado# Curvas de crecimiento+ curvas de peso talla e ndice de masa corporal Escala abreviada del desarrollo. Prueba de desarrollo co(nitivo para el ni1o mayor de 8 a1os. .nstrumentos de re(istro uni&icados de cada una de las actividades reali$adas.
Si o&rece pro(ramas de plani&icacin &amiliar cuenta con consentimiento in&ormado para los m/todos anticonceptivos que lo requieran. 'as .nstituciones Prestadoras de Servicios de Salud# para el ambiente de almacenamiento central de residuos# cuentan con sistema de pesaje y re(istros de control de la (eneracin de residuos
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Proteccin especfica y deteccin temprana

Grupo Proteccin espec&ica y deteccin temprana Servicio Proteccin espec&ica y deteccin temprana
Servicio+
Proteccin espec&ica y deteccin temprana
Descripcin del Servicio: Proteccin Espec&ica+ Be acuerdo con lo establecido en el artculo : de la Eesolucin 740 de 0FFF se denomina Proteccin Espec&ica al conjunto de actividades# procedimientos e intervenciones tendientes a (aranti$ar la miti(acin o control de un ries(o espec&ico# con el &in de evitar la presencia de la en&ermedad. Beteccin !emprana+ Be acuerdo con lo establecido en el artculo = de la Eesolucin 740 de 0FFF se establece como Beteccin !emprana al conjunto de actividades# procedimientos e intervenciones que buscan identi&icar posibles casos de una en&ermedad o alteraciones del estado de salud dentro de la poblacin a ries(o. Se ri(e por la normatividad vi(ente sobre la materia# Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan. Puede ser o&ertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu de&inidos@ si no o&erta servicios de Proteccin espec&ica y Beteccin !emprana# el prestador deber conocer las (uas de Proteccin Espec&ica y Beteccin !emprana vi(entes y remitir al usuario a los prestadores de la red de su E<PR# que cuenten con la o&erta de Proteccin espec&ica y Beteccin !emprana que le corresponda al usuario.
Proteccin espec ica y deteccin te!prana "st#ndar $riterio

Be acuerdo con la o&erta en salud+ Contar con las pro&esiones u o&icios que se requieran para la prestacin del servicio. Be acuerdo con el pro(rama o&ertado y lo de&inido en las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan.
Cumple
o Cumple
%alento &u!ano
El talento humano cuenta con certi&icacin de &ormacin en las estrate(ias clnicas comunitarias y locales de intervencin social# as como los pro(ramas y lineamientos polticos y normativos vi(entes de acuerdo con el per&il. Si o&erta vacunacin# los au%iliares de en&ermera cuentan con la orma de Competencia 'aboral de <dministracin de inmunobiol(icos se()n dele(acin y normativa vi(ente.
'n raestructura( 'nstalaciones )sicas *
<plica lo e%i(ido para consulta e%terna de acuerdo al pro(rama o&ertado y lo de&inido en las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan.
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Servicio+
Manteni!iento
<dicional de lo e%i(ido en consulta e%terna# contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes# de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas# con&orme a lo previsto en las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan.
Dotacin( Manteni!iento
Si o&rece atencin de bajo peso al nacer y pro(rama can(uro+ 4. Para atencin intrahospitalaria+ o%metro de pulso# balan$a electrnica con una precisin de 4F(r.# tallmetro# amb)# cinta m/trica# disponibilidad de monitor de si(nos vitales# sillas con espaldar y bra$os por cada paciente can(uro# &aja de soporte para mantenimiento de la posicin can(uro por cada paciente. Para atencin ambulatoria+ para la consulta colectiva o%metro de pulso# balan$a electrnica con una precisin de 4F(r.# tallmetro# cinta m/trica# termmetro# equipo de r(anos# amb)# sillas de sala de espera lavables# mesa de e%amen m/dico# lavamanos o dispensadores de soluciones as/pticas <plica lo de todos los servicios Si la institucin o&rece actividades de Proteccin Espec&ica y Beteccin !emprana# ha 18
Gestin de Medica!entos y Dispositivos M+dicos Procesos
Servicio+
Descripcin del Servicio: Proteccin Espec&ica+ Be acuerdo con lo establecido en el artculo : de la Eesolucin 740 de 0FFF se denomina Proteccin Espec&ica al conjunto de actividades# procedimientos e intervenciones tendientes a (aranti$ar la miti(acin o control de un ries(o espec&ico# con el &in de evitar la presencia de la en&ermedad. Beteccin !emprana+ Be acuerdo con lo establecido en el artculo = de la Eesolucin 740 de 0FFF se establece como Beteccin !emprana al conjunto de actividades# procedimientos e intervenciones que buscan identi&icar posibles casos de una en&ermedad o alteraciones del estado de salud dentro de la poblacin a ries(o. Se ri(e por la normatividad vi(ente sobre la materia# Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan. Puede ser o&ertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu de&inidos@ si no o&erta servicios de Proteccin espec&ica y Beteccin !emprana# el prestador deber conocer las (uas de Proteccin Espec&ica y Beteccin !emprana vi(entes y remitir al usuario a los prestadores de la red de su E<PR# que cuenten con la o&erta de Proteccin espec&ica y Beteccin !emprana que le corresponda al usuario. implantado las normas t/cnicas de proteccin espec&ica y deteccin temprana de&inidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas t/cnicas de obli(atorio cumplimiento en relacin con las actividades# procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin espec&ica y deteccin temprana y las (uas de atencin para el manejo de las en&ermedades de inter/s en salud p)blica de&inidas en las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 Prioritarios de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan. En todos los (rados de complejidad# donde se o&re$ca atencin al reci/n nacido# se deber contar con el Pro(rama Dadre Can(uro con el &in de iniciar el manejo se()n protocolo# si no se o&erta /ste pro(rama# se remitir el paciente al lu(ar donde se cuente con /sta o&erta y se pueda continuar con el manejo. El traslado del menor# se reali$ar observando las recomendaciones de dicho pro(rama. <plica lo de todos los servicios# adicionalmente# cuenta con los instrumentos de re(istros establecidos para los pro(ramas que se o&recen se()n lo establecido en las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan. Si o&rece atencin de bajo peso al nacer y pro(rama can(uro en la atencin intrahospitalaria cuenta con "istoria clnica espec&ica para los reci/n nacidos pret/rmino y de bajo peso al nacer. o aplica
&istoria $lnica y Re,istros
'nterdependencia
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Servicio+
de Servicios
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1-1-1-1$onsulta ".terna
Grupo Consulta e%terna (eneral Consulta e%terna especialidades m/dicas Consulta e%terna Consulta e%terna de medicina est/tica Consulta odontol(ica (eneral y especiali$ada Dedicinas alternativas Servicio
Servicio+ $onsulta ".terna General

Descripcin del Servicio: <tencin en salud en la cual toda actividad# procedimiento e intervencin# se reali$a sin necesidad de internar u hospitali$ar al paciente. Permite la de&inicin de un dia(nstico y conducta terap/utica para el mantenimiento y9o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se reali$an tratamientos que son de tipo ambulatorio. $onsulta prioritaria: Servicio de consulta e%terna# orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos con libre acceso para los usuarios. o abarca atencin 07 horas e incluye una o varias de las si(uientes actividades+ consulta de un pro&esional de la salud y procedimientos menores. Se restrin(en en este servicio las actividades de observacin para de&inicin de conductas y las que requieran internacin
$onsulta ".terna General "st#ndar %alento &u!ano $riterio Cuenta con pro&esional de la salud de acuerdo con los servicios que se o&erten con certi&icacin de &ormacin para el manejo de en&ermedades de inter/s en salud p)blica. Si o&erta consulta prioritaria# cuenta con el pro&esional de acuerdo con el servicio o&ertado. Si o&rece e%menes de im(enes en optometra# pro&esional en optometra con certi&icacin de &ormacin en la reali$acin de dichos e%menes. Pueden tambi/n ser hechos por t/cnicos o pro&esionales con certi&icacin de &ormacin espec&ica para la reali$acin de dicho e%amen. 'a lectura de los resultados de los estudios reali$ados con estos equipos# ser reali$ada por /stos pro&esionales. Cumple o Cumple
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna General "st#ndar 'n raestructura $riterio Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios y caractersticas e%clusivos# delimitados y se1ali$ados+ 4. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y9o arti&icial 0. Consultorios Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada por se%o# requeridos por servicio de consulta e%terna y no por consultorio a menos que el servicio requiera de e%clusividad de ba1o. El consultorio cuenta con+ 4. Srea para entrevista 0. Srea para e%amen cuando aplique. 6. 'avamanos por consultorio. o se e%i(e adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria. Consultorios en los que se realicen procedimientos Cuentan con rea con las si(uientes caractersticas+ 4. Rarrera &sica &ija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos 0. >entilacin natural y9o arti&icial. 6. .luminacin natural y9o arti&icial 7. 'avamanos 8. Desn de trabajo con poceta para lavado y desin&eccin de equipos e instrumental. <mbientes o reas donde se realicen procedimientos Cuentan con las si(uientes reas# espacios y caractersticas# e%clusivos# delimitados# se1ali$ados y de circulacin restrin(ida. 4. 'avamanos 0. Desn de trabajo que incluye poceta. 6. >entilacin natural y9o arti&icial. 7. 'os pisos estn recubiertos en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin 8. 'as paredes estn recubiertas en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin. :. 'os techos estn recubiertos en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y Cumple o Cumple
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna General "st#ndar $riterio resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin =. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movili$acin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emer(encia T. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta e%terna o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. 'as reas de observacin sern e%clusivas de los servicios de ur(encias. Dotacin 'os consultorios de los pro&esionales cuentan con la dotacin y los equipos para reali$ar los procedimientos y valoraciones o&ertadas. Botacin bsica para consultorio m/dico+ camilla# bajalen(uas# (uantes si reali$a contacto con mucosas# tensimetro# &onendoscopio y equipo de r(anos de los sentidos# martillo de re&lejos# metro y balan$a de pie o pesa beb/# se()n el caso. Si o&rece servicios de &isioterapia# terapia ocupacional# &onoaudiolo(a y terapia del len(uaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia# de&inidos por el prestador en su manual de procedimientos. Si reali$a procedimientos menores# cuenta con+ 4. Camillas rodantes con &reno y con barandas 0. .nstrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se reali$a. 'os consultorios de otros pro&esionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta e%terna de acuerdo con los servicios que preste. Si reali$a consulta de optometra+ ;ptotipos para determinacin de la a(ude$a visual en visin lejana# con sistema adecuado de iluminacin. ;ptotipos para determinacin de a(ude$a visual en visin pr%ima. Equipo bsico de re&raccin que cuente con los si(uientes elementos+ Estuche de dia(nstico con o&talmoscopio directo y retinoscopio# cajas de pruebas o &oropter# montura de pruebas# re(lilla milimetrada# set de prismas sueltos# queratmetro# lensmetro y tonmetro. Si o&rece lentes de contacto+ caja de pruebas de lentes de contacto# re(lilla diam/trica# disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes r(idos# transiluminador o linterna. Cumple o Cumple
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna General "st#ndar Medica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios $riterio !est o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos los servicios. Cumple o Cumple
'a institucin cuenta con+ 4. -uas internas y procesos educativos de los eventos de inter/s en salud p)blica# se()n la o&erta de servicios de salud. 0. 'os procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al pro(rama que requiera# se()n lo de&inan las Eesoluciones 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 las que las modi&iquen# adicionen o sustituyan. Si o&rece &isioterapia# terapia ocupacional# terapia del len(uaje tiene de&inidos en un manual de procedimientos# los protocolos y procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cient&ico de or(ani$aciones nacionales o internacionales. Si reali$a procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con+ 4. 'a relacin de procedimientos que se reali$an. 0. Criterios e%plcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden reali$ar y de los que no se pueden reali$ar. 'os criterios deben enmarcarse en las caractersticas (enerales de procedimientos menores establecidas en la de&inicin de procedimientos menores. 6. Protocolos de los procedimientos que se reali$an# que incluyan consentimiento in&ormado. 7. Procedimientos para la in&ormacin al paciente sobre preparacin# y recomendaciones post procedimiento# controles# posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en (eneral# las previsiones que se requieran para prote(er al paciente de los ries(os de procedimientos sin hospitali$acin. 8. -uas de manejo de patolo(as de ur(encia. Si dispone de salas para el manejo de la en&ermedad respiratoria a(uda 2EE<3# y es dependiente de consulta e%terna# cuenta con+ 4. Se1ali$acin clara y visible para los usuarios y los horarios de atencin.
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna General "st#ndar $riterio 0. Protocolo de manejo de pacientes con en&ermedad respiratoria alta y baja que incluya los se(uimientos del estado clnico. 6. Criterios e%plcitos y documentados de tiempos m%imos de manejo ambulatorio de pacientes con en&ermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitali$acin. 7. Criterios e%plcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. 'os criterios deben enmarcarse en las caractersticas (enerales de procedimientos establecidas en la de&inicin de procedimientos. Si reali$a procedimientos# deber contar con manual de buenas prcticas de esterili$acin o desin&eccin# de acuerdo con los procedimientos que all se realicen. Beber entonces contar con disponibilidad del proceso de esterili$acin de acuerdo con el instrumental dispositivos que utilice. &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia de Servicios <plica lo de todos los servicios. Si reali$a procedimientos disponibilidad de esterili$acin de acuerdo con el instrumental# dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen Cumple o Cumple
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$onsulta ".terna Servicio+ $onsulta ".terna "specialidades M+dicas

Descripcin del Servicio: <tencin en salud en la cual toda actividad# procedimiento e intervencin# se reali$a sin necesidad de internar u hospitali$ar al paciente que permite la de&inicin de un dia(nstico y conducta terap/utica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se reali$an tratamientos que son de tipo ambulatorio# reali$ada por un m/dico especialista.
$onsulta ".terna "specialidades M+dicas "st#ndar $riterio

Cuenta con m/dico especialista de acuerdo con la o&erta de salud y a los pro(ramas o ttulos autori$ados por el Dinisterio de Salud y Proteccin Social y Educacin. Si o&rece e%menes de im(enes en o&talmolo(a# pro&esional en optometra con certi&icacin de &ormacin en la reali$acin del e%amen u o&talmlo(o# pueden tambi/n ser hechos por t/cnicos o pro&esionales con certi&icacin de &ormacin espec&ica para la reali$acin de dicho e%amen. 'a lectura de los resultados de los estudios reali$ados con estos equipos# ser reali$ada por /stos pro&esionales. En caso de o&ertar se(uimiento pos trasplante para ri1n# el prestador cuenta con servicio de ne&rolo(a habilitado cuyos especialistas hayan reali$ado rotacin durante su especiali$acin o con certi&icacin de &ormacin para trasplante renal. <plica lo de consulta e%terna (eneral.
Cumple
o Cumple
%alento &u!ano
'n raestructura Dotacin
Si reali$a procedimientos terap/uticos con lser de ar(n y ya( lser# cuenta con ambiente para /stos procedimientos. 'os consultorios de los pro&esionales cuentan con la dotacin y los equipos para reali$ar los procedimientos y valoraciones o&ertadas. 'a dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido detalles particulares# ser la e%i(ida para la consulta de medicina (eneral. Cuenta con la dotacin bsica para consultorio m/dico y para al(unas especialidades si aplica+ Camilla# tensimetro y &onendoscopio# equipo de r(anos de los sentidos# martillo de re&lejos# metro y balan$a de pie o pesa beb/ se()n el caso. Si o&rece servicios de &isioterapia# terapia ocupacional# &onoaudiolo(a y terapia del len(uaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia#
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$onsulta ".terna "specialidades M+dicas

de&inidos por el prestador en el manual de procedimientos. Si reali$a procedimientos menores# cuenta con camillas rodantes con &reno y con barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que reali$a. Si reali$a consulta de o&talmolo(a y e%amen optom/trico Para o&talmoscopia cuenta con al(uno de los si(uientes elementos+ 4. ;&talmoscopio .ndirecto# lente :F# =T o OF dioptras# lente de Euby y lente de -olmann 0. ;ptotipos para la determinacin de la a(ude$a visual en visin lejana# con sistema de iluminacin. 6. ;ptotipos para la determinacin de la a(ude$a visual en visin pr%ima. Equipo bsico de re&raccin que cuente con los si(uientes elementos+ Estuche de dia(nstico con o&talmoscopio directo y retinoscopio# cajas de pruebas o &oropter# re(las de esquiascopa# montura de pruebas# re(lilla milimetrada# set de prismas sueltos# queratmetro# lensmetro. Si o&rece lentes de contacto+ 4. Caja de pruebas de lentes de contacto# 0. Ee(lilla diam/trica# 6. !ransiluminador o linterna. 7. !onmetro# 8. ;ptotipos para la determinacin de la estereopsis# :. !est para la valoracin de visin cromtica. =. 'ente de contacto de -oldman de tres espejos para e%amen de se(mento anterior y posterior.
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$onsulta ".terna "specialidades M+dicas

Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas la(rimales. Bisponibilidad de esterili$acin. Si reali$a consulta de o&talmolo(a sin e%amen optom/trico 4. 0. 6. 7. 'mpara de "endidura# !onmetro de aplanacin# <cceso a campmetro. 'ente de contacto de -olmann de tres espejos para e%amen de se(mento anterior y posterior.
Para o&talmoscopia contar con al(uno de los si(uientes elementos+ 4. ;&talmoscopio .ndirecto# lente :F# =T o OF dioptras# 0. 'ente de Euby y 'ente de -olmann 6. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas la(rimales. 7. <cceso a equipo de esterili$acin.
Medica!entos/ Dispositivos M+dicos y otros insu!os Procesos Prioritarios
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos os servicios. <plica lo de consulta e%terna (eneral Si el prestador reali$a se(uimiento pos trasplante deber+
4. Contar con (uas para el se(uimiento pos trasplante# que incluyan los mecanismos de coordinacin con las .PS trasplantadoras# quienes aprobarn las (uas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del paciente.
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$onsulta ".terna "specialidades M+dicas 0. <dicionalmente# /stos prestadores debern estar inscritos ante la Eed de Bonacin y !rasplantes y 6. Cumplir con el &lujo de in&ormacin de&inido para el .nstituto acional de Salud y la .PS trasplantadora. &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia de servicios
<plica lo de todos los servicios. Bisponibilidad de Esterili$acin si reali$a procedimientos permitidos en consultorio. En caso de reali$ar se(uimiento postrasplante# disponibilidad de+ 4. 'aboratorio Clnico 0. Patolo(a# ?C..
0tras consultas Servicio+ $onsulta ".terna de Medicina "st+tica

Descripcin del Servicio: Son los servicios dedicados a la reali$acin de tratamientos cosm/ticos# en los cuales se reali$an procedimientos con &ines est/ticos diri(idos al mejoramiento de la ima(en corporal o &acial en recintos aislados# para uso individual# destinados e%clusivamente a la prestacin de servicios de est/tica personal. Se e%cluyen procedimientos quir)r(icos. Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los servicios de est/tica reali$ados por pro&esionales de la medicina . $onsulta ".terna de Medicina "st+tica "st#ndar %alento &u!ano $riterio < partir de la presente norma# cuenta con m/dico especialista en medicina est/tica o m/dicos especialistas que cuenten en su &ormacin acad/mica con entrenamiento en procedimientos de Cumple o Cumple
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna de Medicina "st+tica "st#ndar $riterio medicina est/tica# relacionados con su especialidad. 'n raestructura'n raestructuraDotacinMedica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios <plican los criterios de consulta e%terna y de sala de procedimientos cuando los realice. <plican los criterios de consulta e%terna y de sala de procedimientos cuando los realice. <plica lo de todos los servicios <plica lo de todos los servicios 'os servicios de consulta e%terna de medicina est/tica# no pueden reali$ar procedimientos quir)r(icos# debido a que son del mbito de la ciru(a plstica y est/tica <dicional a lo e%i(ido en todos los servicios# cuenta con+ 4. Procedimientos de acuerdo con lo de&inido para salas de procedimientos menores. 0. Criterios e%plcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se o&ertan en el servicio y de los que no se pueden reali$ar. 'os criterios deben enmarcarse en las caractersticas (enerales de procedimientos y actividades aqu de&inidos. 6. Procedimientos para la in&ormacin al paciente sobre preparacin# y recomendaciones post procedimiento# controles# posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en (eneral# las previsiones que se requieran para prote(er al paciente de los ries(os de procedimientos reali$ados. 7. -uas de manejo de las complicaciones ms &recuentes. 8. Danual de biose(uridad. :. !/cnicas de asepsia y antisepsia en relacin con+ Planta &sica# Equipo de salud# paciente# .nstrumental y equipos. Cuenta con el procedimiento y el manual de buenas prcticas de esterili$acin Protocolos de los procedimientos y actividades que se reali$an en el servicio# los cuales estarn enmarcados en todos o al(unas de los si(uientes procedimientos+ 4. Reali1ar#n Procedi!ientos no invasivos co!o+ E%&oliacin super&icial# peelin( qumico super&icial# peelin( ultrasnico# radio&recuencia no ablativa# ultrasonido# vacumterapia# depilacin lser# termoterapia# electroterapia# ioni$acin Cumple o Cumple
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. $onsulta ".terna de Medicina "st+tica "st#ndar $riterio 0. Procedi!ientos !ni!a!ente invasivos co!o+ <plicacin de to%ina botulnica# aplicacin de cido hialurnico# peelin( qumico medio y pro&undo# intradermoterapia# rejuvenecimiento &acial# aplicacin de &actores de crecimiento# aplicacin de lser en tratamiento de lesiones pi(mentadas# lesiones vasculares# rejuvenecimiento y depilacin# terapia &otodinmica# aplicacin de lser de baja potencia y &uentes de lu$# escleroterapia# tratamiento inte(ral del sobrepeso y obesidad# prescripcin de ejercicio# hidrolipoclasia# carbo%iterapia# cavitacin# radio&recuencia# terapia antienvejecimiento# tratamiento de lesiones cutneas beni(nas# aparatolo(a biom/dica. Podrn utili$arse medicamentos# dispositivos y equipos m/dicos# de acuerdo con el uso autori$ado por la autoridad competente. El uso de dispositivos m/dicos# medicamentos y aparatolo(a estar dependiendo de lo que as dispon(a la autoridad competente. El uso de aparatolo(a# la inoculacin intrad/rmica# subcutnea o parenteral de substancia# requieren la intervencin de un pro&esional de la medicina. &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia de Servicios <plica lo de todos los servicios o aplica Cumple o Cumple
0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

Descripcin del Servicio: Es el servicio que utili$a medios y conocimientos para el e%amen# dia(nstico# pronstico con criterios de prevencin# tratamiento de las en&ermedades# mal&ormaciones# traumatismos# las secuelas de los mismos a nivel de los dientes# ma%ilares y dems tejidos que constituyen el sistema estomato(ntico. En caso de prestarse los servicios en el (rupo de quir)r(icos# aplica los estndares de habilitacin para ciru(a en la modalidad correspondiente.
$onsulta 0dontol,ica Estndar Criterio Cumple o Cumple
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$onsulta 0dontol,ica
Cuenta con odontlo(o (eneral ) odontlo(o especialista de acuerdo con la o&erta de servicios. Para implantes odontol(icos# con utili$acin de dispositivos m/dicos# se cuenta con especialistas en implantolo(a oral ciru(a ma%ilo&acial periodoncia endodoncia prostodoncia.
!alento "umano
Podr tener disponibilidad de au%iliar de odontolo(a y9o de salud oral o hi(ienista oral. Si reali$a actividades de Proteccin espec&ica y Beteccin !emprana podr tener disponibilidad de hi(ienista oral o au%iliar en salud oral bajo la supervisin del odontlo(o. Si cuenta con toma e interpretacin de radio(ra&as odontol(icas# el odontlo(o ser el responsable del servicio. 'a toma podr reali$arse por el odontlo(o# au%iliar en odontolo(a# au%iliar en salud oral o au%iliar de hi(iene oral. 'a interpretacin deber reali$arse )nicamente por el odontlo(o. Cuenta con un ambiente e%clusivo# delimitado y se1ali$ados con las si(uientes caractersticas+
4. Sala de espera 2U3 2. Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada. 2U30

El consultorio odontol(ico cuenta con+
.n&raestructura
4. Srea de entrevista. 0. Srea para el procedimiento odontol(ico. 6. 'avamanos por consultorio 2En caso de contar el consultorio con unidad sanitaria no se e%i(e lavamanos adicional.3 7. Srea para esterili$acin con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental.
(* !ota: "o#r$ ser comparti#o con otros ser%icios #e car$cter am&ulatorio. 32

$onsulta 0dontol,ica 8. Srea independiente para disposicin de residuos. :. <mbiente para uso e%clusivo de elementos de aseo que incluye poceta.
El ambiente para consulta odontol(ica con ms de una unidad cuenta con+
4. 0. 6. 7. 8.
Srea para entrevista mnimo 4 por cada 0 unidades Srea para el procedimiento odontol(ico 'avamanos 2mnimo uno por cada tres unidades odontol(icas3. Rarrera &sica &ija o mvil entre las unidades. <mbiente independiente del rea de procedimiento para reali$ar el proceso de esterili$acin# o se e%i(ir cuando la .nstitucin cuente con central de esterili$acin que (arantice el servicio. :. Srea independiente para disposicin de residuos.
Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ioni$antes# las reas o ambientes en los que &uncionan equipos emisores de radiaciones ioni$antes# deben corresponder a las especi&icadas en el estudio radio&sico# para el equipo de rayos C de uso odontol(ico 2periapical o panormico3. !oda &uente emisora de radiacin ioni$ante debe contar con licencia de &uncionamiento vi(ente# e%pedida por la autoridad competente.
Botacin
Cuenta con+
4. ?nidad ;dontol(ica+
' ' ' ' ' ' Silln con cabecera anatmica# Escupidera# 'mpara odontol(ica de lu$ &ra# Randeja para instrumental# Eyector# Jerin(a !riple. 33

' Ddulo con+ <cople para pie$as de mano y micromotor y Contra,n(ulo.
0. e(atoscopio 6. Compresor de aire.

El ne(atoscopio# eyector# escupidera# lmpara odontol(ica de lu$ &ra# pie$as de mano# u otros# podrn estar o no incorporado en la unidad. Botacin de equipos se()n el m/todo de esterili$acin de&inido Bisponibilidad mnima de jue(os de instrumental bsico# de acuerdo con la capacidad instalada# &recuencia de la atencin de la consulta# demanda# n)mero de ciclos de esterili$acin da# los cuales se componen de+ 4. Espejos bucales# 0. E%ploradores# 6. Pin$as al(odoneras 7. Jerin(as# crpulas Bisponibilidad de+ 4. Sondas periodontales# 0. Cucharillas y9o e%cavadores. 6. Jerin(as# crpulas. Se dispone mnimo del si(uiente instrumental para operatoria+ 4. <plicador de dycal# 0. Condensador HP6 o empacadores# 6. Porta amal(ama# 7. ;pcional Rru1idor y9o cleoide,discoide# 8. ;pcional Esptulas inter,pro%imales# :. Hresas para apertura de cavidad y &resas para pulir resinas de di&erentes calibres para 34

baja y alta velocidad. .nstrumental para endodoncia+ 4. E%plorador de conductos# espaciadores# condensadores y limas. .nstrumental para e%odoncia simple y quir)r(ica+ 4. Hrceps# elevadores# porta a(ujas# tijeras y man(o para bistur .nstrumental para periodoncia+
4. Curetas.
El instrumental se requerir con&orme a las actividades y t/cnicas aplicadas por el pro&esional. En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico# se cuenta con el equipo e instrumental necesario se()n la especialidad. Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material est/ril. Si en el consultorio de odontolo(a se presta el servicio de radiolo(a# cuenta con+ equipo de rayos C correspondiente# con 0 delantales plomados 4 se()n especi&icacin del equipo.
Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios
<plica lo de todos los servicios Cuenta con+ 4. -uas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y manejo de complicaciones anest/sicas. 0. Criterios e%plcitos y documentados sobre las (uas# procesos# procedimientos# instructivos# etc# con&orme a la especialidad o&ertada. 6. Procedimientos para la in&ormacin al paciente y la &amilia sobre recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post procedimiento# controles# posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en (eneral# las 35

previsiones que se requieran para prote(er al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar durante los procedimientos reali$ados. 7. Protocolo de esterili$acin y su&iciencia de instrumental# de acuerdo con la rotacin de pacientes. 8. Si en consultorio de odontolo(a se presta el servicio de radiolo(a# cuenta con protocolo para la toma de rayos C.
"istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia de Servicios
<plica lo de todos los servicios Bisponibilidad de+ 4. .ma(enolo(a en las especialidades requeridas 0. Esterili$acin. 6. !ransporte especial de pacientes# cuando se realicen procedimientos bajo sedacin -rado . y .. &uera de salas de ciru(a.
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Consulta E%terna
Servicio+ Consulta E%terna de Medicina 2lternativa

Descripcin del Servicio: &o!eopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades# procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su entorno bio,psico,social para su autorre(ulacin a trav/s del suministro de medicamentos ultradiluidos# previamente e%perimentados en el hombre sano# empleados para la promocin de la salud# la prevencin# dia(nstico de la en&ermedad# tratamiento y la rehabilitacin. Medicina %radicional $3ina+ es un Sistema D/dico caracteri$ado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con etiolo(a# dia(nstico y pronstico propios basado en principios &ilos&icos orientales# con aplicacin en promocin de la salud# prevencin de la en&ermedad# curacin y rehabilitacin@ mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como herbolaria# acupuntura# mo%ibustin# ventosas# san(ras y otras. Permite la de&inicin de un dia(nstico y conducta terap/utica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se reali$an tratamientos que son de tipo ambulatorio. 4a acupuntura y procedi!ientos y procedi!ientos asociados + consiste en la re(ulacin de la corriente ener(/tica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo# mediante la estimulacin con a(ujas# calor# electricidad# sustancias qumicas# naturales y sint/ticas de determinados puntos de la piel# con el &in de prevenir# curar# aliviar las en&ermedades o sntomas y rehabilitar a la persona. 5aturopata: es un sistema m/dico que hace /n&asis en la prevencin y los procesos de autosanacin# a trav/s del uso de terapias naturales. El dia(nstico naturoptico se en&oca en la identi&icacin de las causas de las en&ermedades# y sus terapias estn soportadas en investi(acin cient&ica de varias disciplinas# incluyendo medicina convencional# 2yurveda: sistema m/dico complejo ori(inario de la .ndia# que en&oca su dia(nstico en la individualidad del paciente# cate(ori$ndolo en un tipo constitucional mental y &sico. Berivado de este proceso# se establece un en&oque terap/utico que incluye+ orientacin nutricional# &ormulacin# pranayana# ejercicio &sico 2yo(a3# terapias sensoriales 2terapia del sonido# terapias manuales# cromoterapia# terapia de sabor3 y terapias ms avan$adas como Easayana y9o PanchaAarma.
5euralterapia+ m/todo que &undamenta su accin terap/utica en la estabili$acin de las membranas celulares mediante la utili$acin de microdosis de anest/sicos locales de vida media corta# aplicados en sitios espec&icos del or(anismo.
$onsulta ".terna Medicina 2lternativa Estndar Criterio

Pro&esional de la medicina que acredite la respectiva certi&icacin acad/mica de cada una de las medicinas alternativas o&ertadas# e%pedida por una institucin de educacin superior le(almente reconocida por el Estado# adquirida en pos(rado mediante la certi&icacin de la &ormacin espec&ica. 37
Cumple
o Cumple
!alento "umano
Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Consulta E%terna

$onsulta ".terna Medicina 2lternativa

.n&raestructura. Botacin <plica lo e%i(ido en consulta e%terna (eneral. <plica lo e%i(ido en consulta e%terna (eneral. Para <yurveda+ <dicional a lo e%i(ido en todos los servicios+
4. Camilla para los dharas 2con desa(Ge# la cual debe ser de &cil limpie$a3
Para euralterapia+
4. Jerin(as y a(ujas desechables para terapia neural# anest/sico local sin

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$onsulta ".terna Medicina 2lternativa vasoconstrictor. 0. Contenedor especial para desechar las a(ujas.
Equipo bsico de ur(encias para control de reacciones ana&ilcticas+ con los medicamentos# soluciones# elementos m/dicos# que (arantice el manejo de una reaccin ana&ilctica. Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos 'o e%i(ido en todos los servicios. Para homeopata+
4. 'os pro&esionales de la salud que o&re$can o presten servicios de homeopata#

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$onsulta ".terna Medicina 2lternativa podrn suministrar a sus pacientes# los medicamentos homeopticos 2producto terminado3 espec&icos que requieran para tratamiento inicial o inmediato durante la consulta.
Para acupuntura+ 4. <(ujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos# ser desechables# contenedor especial para desechar las a(ujas. 0. Do%as y ventosas. 6. Electroacupuntor# en caso de que el pro&esional de la salud lo o&re$ca como m/todo 40


terap/utico. 7. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para suministrar directamente al paciente. Para aturopata+ 4. Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo e%i(ido en todos los servicios. 0. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para suministrar directamente al paciente. Para <yurveda+ 41


4. los m/dicos que o&re$can o presten servicios de medicina ayurveda# podrn suministrar a sus pacientes# los medicamentos ayurv/dicos 2producto terminado3 espec&icos que requieran para iniciar el tratamiento. Procesos Prioritarios "istoria Clnica y <dicional a lo e%i(ido en todos los servicios Cada Dedicina <lternativa# debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias de las mismas.
<plica lo e%i(ido en todos los servicios

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Ee(istros. .nterdependencia
o aplica
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1-1-1-26r,encias
Grupo ?r(encias Servicio ?r(encias baja complejidad ?r(encias mediana y alta complejidad
6r,encias Servicio+ 6r,encias 7a8a co!ple8idad

Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la inte(ridad &sica# &uncional y9o psquica por cualquier causa con diversos (rados de severidad# que comprometen la vida o &uncionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud # a &in de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o &uturas. 'a atencin debe ser prestada las 07 horas 6r,encias 7a8a co!ple8idad Estndar Criterio
D/dico (eneral con certi&icacin de entrenamiento en soporte vital avan$ado con renovacin mnimo cada dos a1os y <u%iliar de En&ermera con entrenamiento en soporte vital bsico
Cumple
o Cumple
!alento "umano
!odo el personal cuenta con certi&icacin de &ormacin en atencin a vctimas de violencia se%ual# e%pedida por la Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud# se()n normatividad vi(ente# 2Eesolucin 78O de 0F403 la que la modi&ique# adicione o sustituya. Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados# se1ali$ados y de circulacin restrin(ida y cuenta con las si(uientes caractersticas+ 4. El acceso al servicio es independiente y e%clusivo. 0. Sala de espera 6. <mbiente e%clusivo de aseo que incluye poceta 7. Srea de lavado de pacientes. 8. 'as puertas de acceso# permiten el paso de camillas y sillas de ruedas. :. Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada por se%o.
.n&raestructura
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Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la inte(ridad &sica# &uncional y9o psquica por cualquier causa con diversos (rados de severidad# que comprometen la vida o &uncionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud # a &in de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o &uturas. 'a atencin debe ser prestada las 07 horas 6r,encias 7a8a co!ple8idad
Estacin de en&ermera# cuenta con las si(uientes y caractersticas+
4. Srea con puesto de control de en&ermera# la locali$acin permite la monitori$acin permanente de las camas de observacin o cuenta con un sistema alternativo para la visuali$acin de los pacientes. 0. <mbiente e%clusivo para trabajo limpio. 6. <mbiente e%clusivo para trabajo sucio.
<mbiente e%clusivo# se1ali$ado con disponibilidad de+ 'avamanos dispensador de jabn (liserinado. 'os consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio espec&ico# pueden compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. Bisponibilidad de o%(eno. Sala de reanimacin 2puede ser la misma sala de procedimientos3+ Cuenta con las si(uientes caractersticas
4. 0. 6. 7.
<mbiente e%clusivo# delimitado y se1ali$ado. ;%(eno !omas el/ctricas para cone%in de equipos El acceso permite el in(reso de camillas en estado normal o en estado de emer(encia.
El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos# permite la movili$acin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente. Bisponibilidad de+ 'avado de manos y Desn de trabajo con poceta de lavado. Cuando ten(an salas de+ Procedimientos# en&ermedad respiratoria a(uda 2EE<3# rehidratacin y
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yesos# cuenta con las si(uientes caractersticas+ 4. <mbiente e%clusivo# delimitado# se1ali$ado.
Bisponibilidad de+
0. Srea para lavado y desin&eccin de equipos e instrumental# con mesn de trabajo que incluye poceta. 6. 'avamanos 7. ?nidad sanitaria para los pacientes. 8. ;%i(eno y succin. 2 o aplica para sala de yesos3 Sala de observacin adultos# discriminada por se%o y cuenta con las si(uientes caractersticas+ 4. <mbiente e%clusivo# delimitado# se1ali$ado. 0. ;%i(eno 6. >aco por red o por equipos. 7. Ra1o para pacientes discriminado por se%o. 8. Srea por cama que permita &cil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y emer(encia. :. Rarrera &sica mvil entre las camillas. =. Sistema de llamado de en&ermera por cada cubculo de observacin Sala de observacin peditrica cuenta con las si(uientes caractersticas 4. <mbiente e%clusivo# delimitado# se1ali$ado. 0. ;%i(eno 6. >aco por red o por equipos 7. Ra1o 8. Cuando se trata de lactantes# rea acondicionada para ba1arlos y vestirlos.
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:. Srea por cama cuna que permita &cil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y emer(encia. =. Rarrera &sica mvil entre las camas 2En el caso de cunas no se requiere barrera &sica3
Botacin
Botacin para todo el servicio+
Cuenta con+
4. 0. 6. 7. .nstrumental (ineco,obst/trico# Equipo de atencin de partos# Donitor de si(nos vitales. <spirador de secreciones mediante succionador o toma de (as unida a red de sistema central con re(ulador de vaco. 8. Daterial de inmovili$acin para pacientes adultos y peditricos. :. Equipo de toracotoma. =. ;%(eno y <ire Dedicinal
T. Carro de paro y equipo de reanimacin. O. Bes&ibrilador con capacidad para reali$ar descar(as sincrnicas
En el rea de consulta m/dica cuenta con + Camilla con estribos# salvo en ur(encias peditricas que no requieren estribos !ensimetro y &onendoscopio# !ermmetro# Bisponibilidad de + Equipo de r(anos de los sentidos Ralan$a de pie. En ur(encias peditricas cuenta con+
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Ralan$a Pesa beb/ Cinta m/trica En sala de procedimientos cuenta con+ Camillas rodantes con &reno y con barandas Equipo de peque1a ciru(a En sala de observacin+ Camillas rodantes con &reno y con barandas
Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos
<plica lo de todos los servicios Cuenta con Ait para recoleccin de evidencia &orense y Ait de pro&ila%is post e%posicin para >."# .!S y anticoncepcin de emer(encia en vctimas de violencia se%ual# se()n lo de&inido en la Eesolucin 78O de 0F40 la que la modi&ique# adicione o sustituya. 'as instituciones que o&re$can servicio de ur(encias en cualquier complejidad# debern prestarlo durante las 07 horas del da. 'o anterior no e%ime de la obli(acin de prestar atencin inicial de ur(encias a los prestadores que no ten(an o&ertado este servicio. <dicional a lo e%i(ido en hospitali$acin de baja complejidad cuenta con procesos# procedimientos y9o actividades documentados y divul(ados para+ 4. <tencin m/dica inicial y de&inicin de conducta# de las principales patolo(as que el servicio atiende. 0. 'a clasi&icacin de pacientes. 6. Criterios e%plcitos para re&erir y recibir a un usuario a servicios de consulta e%terna u hospitali$acin de cualquier complejidad. 7. Sistema de inmovili$acin se(ura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera. 8. -uas y protocolos de atencin en paciente a(itado# intento de suicidio# sndrome de 48
Procesos Prioritarios

abstinencia a substancias psicoactivas. :. Criterios e%plcitos para recibir a un usuario re&erido de servicios de consulta e%terna u hospitali$acin de salud mental de cualquier complejidad =. Planes para emer(encias internas y e%ternas. T. Procedimientos para la in&ormacin al paciente sobre recomendaciones al e(reso# criterios que impliquen el re(resar al servicio# controles# posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en (eneral# las previsiones que se requieran para prote(er al paciente de los ries(os del manejo ambulatorio de pacientes. O. Protocolo para declaracin de muerte cerebral. El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia se%ual se()n normatividad vi(ente. Si dispone de Sala de Eehidratacin ;ral cuenta con+ 4. Protocolo de rehidratacin oral que incluye se(uimientos del estado clnico. Criterios de tiempos m%imos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitali$acin. 0. Criterios e%plcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en el servicio y de los que no. 'os criterios deben enmarcarse en las caractersticas (enerales de procedimientos menores establecidas en la de&inicin de procedimientos. 6. Procedimientos para la in&ormacin al paciente sobre recomendaciones al e(reso# criterios que impliquen el re(resar al servicio# controles# posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en (eneral# las previsiones que se requieran para prote(er al paciente de los ries(os de la deshidratacin. Si dispone de Salas EE<# cuenta con+ 4. Protocolo de manejo de pacientes con en&ermedad respiratoria alta y baja que incluya los se(uimientos del estado clnico.
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0. Criterios e%plcitos y documentados de tiempos m%imos de manejo ambulatorio de pacientes con en&ermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitali$acin. 6. Criterios e%plcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. 'os criterios deben enmarcarse en las caractersticas (enerales de procedimientos menores establecidas en la de&inicin de procedimientos menores.
<dicional a todos los servicios+ 4. Beber contar con tarjetas de Clasi&icacin inicial de lesionados. Bisponibilidad de+ 4. Servicio de radiolo(a bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con camas donde no se e%i(ir. 0. Servicios del laboratorio clnico. 6. !ransporte especial de pacientes 7. Esterili$acin 8. Servicio de trans&usin :. Servicios de apoyo hospitalario 2alimentacin# lavandera# aseo# vi(ilancia y mantenimiento3 Cuenta con+ 4. Servicio Harmac/utico. 0. "ospitali$acin. Para servicios de ur(encias en Salud Dental y Psiquiatra
.nterdependencia
4. Bisponibilidad de !ransporte especial de pacientes 0. Cuenta con Servicio &armac/utico y "ospitali$acin en Salud Dental
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Servicio+ 6r,encias !ediana y alta co!ple8idad

Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la inte(ridad &sica# &uncional y9o psquica por cualquier causa con diversos (rados de severidad# que comprometen la vida o &uncionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud# a &in de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o &uturas. 'a atencin debe ser prestada las 07 horas del da. 'as patolo(as# el recurso humano requerido y la dotacin del servicio requieren de mayor especialidad que la baja complejidad.
6r,encias !ediana y alta co!ple8idad "st#ndar $riterio En mediana complejidad# m/dico (eneral o m/dico especialista en medicina de ur(encias o Dedicina Hamiliar permanente# las dems especialidades o&ertadas D/dicos especialistas que podrn estar de disponibilidad.
En alta complejidad+ cuenta con m/dico especialista en las especialidades o&ertadas# con apoyo de m/dicos (enerales.
Cumple
o Cumple
%alento &u!ano
En alta y mediana complejidad# cuenta con en&ermera y au%iliar de en&ermera permanentes.
'os m/dicos (enerales que se desempe1en en ur(encias de alta y mediana complejidad debern contar con certi&icacin de &ormacin de la competencia para soporte vital avan$ado de mnimo 7T horas que se debe renovar cada dos a1os.
!odo el personal mencionado e%cepto los m/dicos# debe contar con certi&icado de &ormacin en la competencia en soporte vital bsico. !odo el personal cuenta con &ormacin en atencin a vctimas de violencia se%ual# se()n normatividad vi(ente# e%pedida por la Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud.
'n raestructura Dotacin
<plican los mismos criterios de ur(encias de baja complejidad. <dicional a los criterios de ur(encias de baja complejidad cuenta en la sala de reanimacin con+ Camilla rodante con mecanismo de &reno
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6r,encias !ediana y alta co!ple8idad
Desa au%iliar rodante# <spirador de secreciones# <decuado sistema de iluminacin# Donitor de si(nos vitales con mnimo presin arterial no invasiva. ;%imetra de pulso. Electrocardio(ra&a Hrecuencia respiratoria y !emperatura Bes&ibrilador con paletas adulto y peditrico con capacidad para descar(as sincroni$adas y Darcapasos transcutneo que debe &uncionar con batera y permanecer conectado# cuenta con electrodos de monitoria y (el para des&ibrilacin. 'as camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el consultorio donde se atiende la ur(encia s (inecoobst/trica. Elementos para todo el servicio+ Equipos de puncin lumbar Rombas de in&usin.
Medica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia
<plica lo de todos los servicios

<plican los criterios de ur(encias de baja complejidad. <plican los criterios de ur(encias de baja complejidad <dicional a lo e%i(ido en ur(encias de baja complejidad# cuenta con+ 4. Servicio de trans&usin. 52

6r,encias !ediana y alta co!ple8idad
0. 6. 7. 8. "ospitali$acin ?nidad de Cuidado .ntensivo Salas de Ciru(a. Hisioterapia !erapia respiratoria.
Bisponibilidad de+ utricin
1-1-1-32poyo dia,nstico y co!ple!entacin terap+utica

Grupo <poyo dia(nstico y complementacin terap/utica Servicio Servicio &armac/utico baja complejidad Servicio &armac/utico mediana y alta complejidad Eadiolo(a e im(enes dia(nsticas baja complejidad Eadiolo(a e im(enes dia(nsticas# mediana y alta complejidad ?ltrasonido Dedicina nuclear Eadioterapia Iuimioterapia Bia(nstico cardiovascular
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. Grupo Electrodia(nstico !rans&usin san(unea !oma de muestras de laboratorio clnico. 'aboratorio clnico baja# mediana y alta complejidad !ami$acin de cncer de cuello uterino 'aboratorio de citolo(as cervico,uterinas 'aboratorio de histotecnolo(a 'aboratorio de patolo(a Endoscopia "emodilisis Bilisis peritoneal !erapias alternativas eumolo(a , 'aboratorio de &uncin pulmonar "emodinamia <poyo Bia(nstico y !erap/utico Servicio
Servicio+ Servicio ar!ac+utico 7a8a co!ple8idad

Descripcin del Servicio: Es el servicio de atencin en salud responsable de las actividades# procedimientos e intervenciones de carcter t/cnico# cient&ico y administrativo# relacionados con los medicamentos y los dispositivos m/dicos utili$ados en la promocin de la salud y la prevencin# dia(nstico# tratamiento y rehabilitacin de la en&ermedad# con el &in de contribuir en &orma armnica e inte(ral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. En /ste servicio se incluyen como mnimo los si(uientes procedimientos (enerales+ seleccin# adquisicin# transporte# recepcin# almacenamiento# conservacin# control de &echas de vencimiento# control de cadena de &ro# distribucin# dispensacin# uso# devolucin@ participacin en (rupos interdisciplinarios@ in&ormacin y educacin al paciente y la comunidad sobre uso adecuado y destruccin o desnaturali$acin de medicamentos y dispositivos m/dicos.
Servicio ar!ac+utico 7a8a co!ple8idad Estndar Criterio Cumple o
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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin y se dictan otras disposiciones. <poyo Bia(nstico y !erap/utico

Servicio ar!ac+utico 7a8a co!ple8idad Cumple

Para instituciones hospitalarias+ Cuenta con qumico &armac/utico o tecnlo(o en re(encia de &armacia.
!alento "umano
En $onas dispersas se podr contar con au%iliar en servicio &armac/utico. El personal ser de carcter presencial Para instituciones ambulatorias+ cuenta con# tecnlo(o en re(encia de &armacia o au%iliar en servicio &armac/utico de carcter presencial Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios y caractersticas e%clusivos# delimitados# se1ali$ados y de circulacin restrin(ida. Condiciones de temperatura y humedad relativa# de acuerdo con lo recomendado por el &abricante de medicamentos y dispositivos m/dicos En caso de que se realice reenvase# reempaque# preparaciones ma(istrales# preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias# nutricin parenteral o medicamentos citostticos@ las reas y9o ambientes cuentan con lo e%i(ido para las buenas prcticas de elaboracin# previstas en la normatividad vi(ente. Srea de almacenamiento de medicamentos de control especial# con las medidas de se(uridad e%i(idas en las normas vi(entes. Bispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen# de con&ormidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos. Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una .PS
.n&raestructura
Botacin
'a dotacin y muebles e%clusivos y necesarios para la seleccin# adquisicin# recepcin# almacenamiento# conservacin 2como manejo de cadena de &rio# medicamentos &otosensibles# 55

Servicio ar!ac+utico 7a8a co!ple8idad

hi(roscpicos entre otros3 y dispensacin de los medicamentos y dispositivos m/dicos para la reali$acin de los procesos que o&re$can de acuerdo con las recomendaciones dadas por los &abricantes. Equipos necesarios para cumplir con el plan de contin(encia# en caso de &alla el/ctrica para mantener la cadena de &ro !ermmetros# termohi(rmetros para reali$ar se(uimiento a las condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa# en donde se almacenen medicamentos y dispositivos m/dicos# debidamente documentado y (estionado.
<plica lo de todos los servicios El servicio &armac/utico ambulatorio Cuenta con+ 4. Danual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada seleccin# adquisicin recepcin# almacenamiento# conservacin# distribucin# dispensacin# transporte# control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos m/dicos de acuerdo con las especi&icaciones establecidas por el &abricante# dise1ados por qumico &armac/utico se()n los requerimientos establecidos para tal &in. 0. ormas e%plcitas sobre restricciones para &ormulacin# reali$acin de actividades de asesora &armacol(ica y de &armacovi(ilancia por personal di&erente al qumico &armac/utico. 6. .n&ormacin visible al usuario que prohba la asesora &armacol(ica por parte de personal di&erente al qumico &armac/utico. 7. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial.
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Servicio ar!ac+utico 7a8a co!ple8idad

8. Procedimientos para el control de &echas de vencimiento y mecanismos para la disposicin &inal y destruccin de medicamentos y dispositivos m/dicos.
"istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia
<plica lo de todos los servicios o aplica
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<poyo Bia(nstico y !erap/utico
Servicio+ Servicio ar!ac+utico !ediana y alta co!ple8idad

Descripcin del Servicio: <ctividades# procedimientos e intervenciones de carcter t/cnico# cient&ico y administrativo# relacionados con los medicamentos y los dispositivos m/dicos utili$ados en la promocin de la salud y la prevencin# dia(nstico# tratamiento y rehabilitacin de la en&ermedad# con el &in de contribuir en &orma armnica e inte(ral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. En este servicio adicional a los procedimientos (enerales que se reali$an en el servicio &armac/utico de baja complejidad# se ejecutan todos al(unos de los si(uientes procedimientos especiales+ atencin &armac/utica@ &armacovi(ilancia@ preparaciones+ ma(istrales# e%temporneas# est/riles@ nutriciones parenterales@ me$cla de medicamentos oncol(icos@ adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas@ reempaque@ reenvase@ participacin en pro(ramas relacionados con medicamentos y dispositivos m/dicos@ reali$acin o participacin en estudios sobre uso adecuado# demanda insatis&echa# &armacoepidemiolo(a# &armacoeconoma# uso de antibiticos# &armacia clnica y cualquier tema relacionado de inter/s para el paciente# el servicio &armac/utico# las autoridades y la comunidad@ monitori$acin de medicamentos@ control# dispensacin y distribucin de radio,&rmacos@ investi(acin clnica@ y# preparacin de (uas para la entre(a o aceptacin de donaciones de medicamentos y dispositivos m/dicos.
Servicio ar!ac+utico !ediana y alta co!ple8idad Estndar Criterio

Para instituciones hospitalarias+ Cuenta con qumico &armac/utico de carcter presencial.
Cumple
o Cumple
!alento "umano
Para instituciones ambulatorias+ Bisponibilidad de qumico &armac/utico# siempre y cuando no se realice adecuacin de medicamentos# quien ser el responsable de la prestacin del servicio y podr diri(ir hasta cinco servicios &armac/uticos dentro de la red de su institucin# contando en cada servicio de la red con un tecnlo(o en re(encia de &armacia y au%iliares de servicio &armac/utico# de carcter presencial. <plica lo e%i(ido en servicios &armac/uticos de baja complejidad. <plica lo e%i(ido para servicios &armac/uticos de baja complejidad y adicionalmente Si elabora preparaciones+ ma(istrales# e%temporneas# est/riles@ nutriciones parenterales@ me$cla de medicamentos oncol(icos@ adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas@ reempaque@ reenvase# contar con la dotacin requerida para cumplir con la certi&icacin de Ruenas Prcticas de Elaboracin. <plica lo de todos los servicios
.n&raestructura
Botacin
Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos.
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Servicio+ Servicio ar!ac+utico !ediana y alta co!ple8idad

Descripcin del Servicio: <ctividades# procedimientos e intervenciones de carcter t/cnico# cient&ico y administrativo# relacionados con los medicamentos y los dispositivos m/dicos utili$ados en la promocin de la salud y la prevencin# dia(nstico# tratamiento y rehabilitacin de la en&ermedad# con el &in de contribuir en &orma armnica e inte(ral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. En este servicio adicional a los procedimientos (enerales que se reali$an en el servicio &armac/utico de baja complejidad# se ejecutan todos al(unos de los si(uientes procedimientos especiales+ atencin &armac/utica@ &armacovi(ilancia@ preparaciones+ ma(istrales# e%temporneas# est/riles@ nutriciones parenterales@ me$cla de medicamentos oncol(icos@ adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas@ reempaque@ reenvase@ participacin en pro(ramas relacionados con medicamentos y dispositivos m/dicos@ reali$acin o participacin en estudios sobre uso adecuado# demanda insatis&echa# &armacoepidemiolo(a# &armacoeconoma# uso de antibiticos# &armacia clnica y cualquier tema relacionado de inter/s para el paciente# el servicio &armac/utico# las autoridades y la comunidad@ monitori$acin de medicamentos@ control# dispensacin y distribucin de radio,&rmacos@ investi(acin clnica@ y# preparacin de (uas para la entre(a o aceptacin de donaciones de medicamentos y dispositivos m/dicos.
Servicio ar!ac+utico !ediana y alta co!ple8idad Procesos Prioritarios "istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia
<dicional a lo e%i(ido para servicio &armac/utico de baja complejidad# deber contar con un manual de procedimientos que para el sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria <plica lo de todos los servicios o aplica
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Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas Servicio+ Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas 7a8a co!ple8idad

Descripcin del Servicio: Es el servicio dedicado al dia(nstico de las en&ermedades mediante el uso de m/todos dia(nsticos con im(enes obtenidas mediante radiaciones ioni$antes. Est bajo la responsabilidad de un m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas. En baja complejidad se encuentran equipos de radiolo(a convencional y porttiles.
Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas 7a8a co!ple8idad Estndar Criterio

Cuenta con tecnlo(o en radiolo(a e im(enes dia(nsticas# para la operacin de equipos y adquisicin de im(enes# con supervisin por especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas.
Cumple
o Cumple
!alento "umano
'a supervisin implica que un m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas desarrolla las acciones establecidas en los protocolos 2tales como radioproteccin# t/cnica radiol(ica# calidad de la ima(en# vi(ilancia epidemiol(ica# vi(ilancia radiol(ica3. o implica la supervisin directa cada procedimiento radiol(ico# ni la presencia permanente del radilo(o. 'a interpretacin de los e%menes dia(nsticos ser reali$ada por el m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios delimitados y se1ali$ados con las si(uientes caractersticas+ 4. Sala de espera 2Puede ser compartida con otros servicios3 0. Bispone de unidad sanitaria discriminada por se%o 6. Sala de e%amen e%clusiva para equipo de rayos C con las protecciones contra radiaciones ioni$antes. 7. Srea para el control del equipo. 8. Srea para cambio de ropa de pacientes. :. Srea para lectura de placas Srea para revelado si aplica. 'os ambientes donde &uncionan las &uentes emisoras de radiaciones ioni$antes cuentan con licencia vi(ente de &uncionamiento de equipos de rayos C de uso m/dicoV
.n&raestructura
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Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas 7a8a co!ple8idad Botacin Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos
Cuenta con equipo de rayos C correspondiente con+ Desa radio(r&ica Belantal plomado Protector (onadal y de tiroides. <plica lo de todos los servicios <dems de contar con la licencia de rayos C e%pedida por Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud# deber contar con+ 4. .nstrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos dia(nsticos 0. Cumplimiento del manual de radio proteccin# en el cual se especi&iquen los procedimientos para la toma de e%menes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ioni$ante# que incluyan los procedimientos para evitar el e&ecto nocivo de las radiaciones para los pacientes# el personal de la institucin# los visitantes y el p)blico en (eneral. 6. ormas e%plcitas para que la interpretacin de los e%menes sea reali$ada )nicamente por el m/dico radilo(o. 7. Protocolos para (aranti$ar la calidad de la ima(en. 8. Sistema de vi(ilancia epidemiol(ica y radiol(ica del personal e%puesto. 'a Empresa prestadora de servicios de dosimetra individual# deber contar con licencia vi(ente del Dinisterio de Dinas y Ener(a o su dele(ado. Cumplimiento de los protocolos que incluyan# calidad de la ima(en# vi(ilancia epidemiol(ica# vi(ilancia radiol(ica# establecidos por la .nstitucin. Ee(istro de estudios reali$ados que incluya el nombre del paciente# nombre del estudio reali$ado# Ee(istro de placas da1adas y posibles causas. )mero de estudios recha$ados por el radilo(o y causas. 61
"istoria Clnica y Ee(istros.

Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas 7a8a co!ple8idad .nterdependencia

o aplica
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Servicio+ Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas !ediana y alta co!ple8idad

Descripcin del Servicio: Es el servicio dedicado al dia(nstico y tratamiento de las en&ermedades mediante el uso de m/todos dia(nsticos# las im(enes y datos &uncionales obtenidos por medio de radiaciones ioni$antes o no ioni$antes y otras &uentes de ener(a. 'os m/todos dia(nsticos incluyen+ Mediana $o!ple8idad+ El uso de la radiacin no ioni$ante como el ultrasonido# la resonancia ma(n/tica# radiaciones ioni$antes como radiolo(a convencional 2porttil o &ija3# tomo(ra&a computari$ada# mamo(ra&a# densitometra sea# procedimientos &luoroscpicos # arco en C.
2lta $o!ple8idad+ radiolo(a intervencionista y medicina nuclear.
Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas !ediana y alta co!ple8idad Estndar Criterio

Cuenta con m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas# presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen medios de contraste. !ambi/n podrn reali$ar las im(enes dia(nsticas aquellos m/dicos especialistas quienes en su pensum o &ormacin acad/mica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electroma(n/tico# del ultrasonido especialmente# as como de las radiaciones ioni$antes para establecer el dia(nstico y9o el tratamiento de las en&ermedades inherentes a sus especialidades. Para lo cual debern contar con el respectivo certi&icado. !ecnlo(o en radiolo(a e im(enes dia(nsticas para la operacin de equipos y adquisicin de im(enes# con supervisin por especialista en radiolo(a. Esta supervisin implica que el m/dico especialista en radiolo(a desarrolla las acciones establecidas en los protocolos# 2tales como radioproteccin# t/cnica radiol(ica# calidad de la ima(en# vi(ilancia epidemiol(ica# vi(ilancia radiol(ica3# establecidos por la .nstitucin. 'a interpretacin de los e%menes de dia(nsticos y procedimientos ser reali$ada por el m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas.
Cumple
o Cumple
!alento "umano
.n&raestructura
<dicional a lo e%i(ido en baja complejidad# si se reali$an procedimientos de radiolo(a intervencionista. Cuenta con+ 4. Srea con lavamanos quir)r(icos. 0. Srea para almacenamiento de material est/ril# e insumos y dispositivos para el dia(nstico. 6. Sala de e%amen que permita la movili$acin de equipos y personal.
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Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas !ediana y alta co!ple8idad

7. Srea de recuperacin conti(ua al rea de procedimientos# con disponibilidad de succin y o%(eno. 8. !omas el/ctricas por cama de recuperacin para cone%in de equipos. Bisponibilidad de unidad sanitaria para pacientes. Si se usa medio de contraste# cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser compartido con otro servicio y disponibilidad de des&ibrilador. Si reali$a ultrasono(ra&a# deber contar con Equipo de ultrasono(ra&a dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios o&recidos# 2en especial transductor lineal de ms de =.8. m"$ para estudios de peque1as partes3. Cuando se reali$an procedimientos invasivos 2biopsias# drenajes y punciones3 con (ua eco(r&ica se requieren los elementos tales como+ Desa de Dayo Elementos de asepsia se()n protocolos -uas <(ujas Si o&rece resonancia ma(n/tica+ Eesonador ma(n/tico Si o&rece tomo(ra&a computari$ada+ !om(ra&o Si reali$a procedimientos especiales menores 2estudios contrastados del tracto (astrointestinal# urol(ico o cualquier procedimiento con medio de contraste yodado o baritado3 Cuenta adems con+ Sala de EC para procedimientos especiales con &luoroscopia
Botacin
Dedicamentos# Bispositivos
<plica lo de todos los servicios
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Radiolo,a e i!#,enes dia,nsticas !ediana y alta co!ple8idad D/dicos e insumos Procesos Prioritarios "istoria Clnica y Ee(istros.
<plica lo e%i(ido para baja complejidad. Para procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas cuenta con manual de buenas prcticas de esterili$acin y acceso al procedimiento <plica lo e%i(ido para baja complejidad y Cuando est/ relacionado con radiacin ioni$ante# cuenta con re(istros de+ 4. )mero de e%posiciones Bosis de radiacin Bisponibilidad de+
.nterdependencia
4. !ransporte especial de pacientes# cuando se realicen procedimientos de radiolo(a bajo sedacin -rado . y .. &uera de salas de ciru(a. 0. ?r(encias y "ospitali$acin# cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas 6. Esterili$acin# cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas
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Servicio+ 6ltrasonido
Descripcin del Servicio: Es el servicio que reali$a e%menes dia(nsticos# utili$ando ondas sonoras para producir im(enes del interior del or(anismo.
6ltrasonido "st#ndar $riterio

Cuenta con m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas m/dicos con especialidad medico,quir)r(ica# que en su &ormacin acad/mica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el dia(nstico de las en&ermedades inherentes a sus especialidades# que demuestren entrenamiento en eco(ra&a dentro de su pensum o &ormacin acad/mica adicional y habilitarn el servicio como parte de su consulta especiali$ada. <plica lo e%i(ido para consulta e%terna <plica lo e%i(ido para todos los servicios Cuando manejen medicamentos# aplica lo e%i(ido para todos los servicios.
Cumple
o Cumple
%alento &u!ano
'n raestructura DotacinMedica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia
<plica lo e%i(ido para todos los servicios <plica lo e%i(ido para todos los servicios o aplica
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Servicio+ Medicina 5uclear

Descripcin del Servicio: Conjunto de procedimientos dia(nsticos o terap/uticos mediante &uentes abiertas de radiacin constituidas por+ istopos radiactivos# radio&rmacos o radion)clidos de uso en humanos. El servicio de medicina nuclear puede reali$ar consulta m/dica especiali$ada para lo cual aplican los criterios de ese servicio y !erapias de medicina nuclear# yodo radiactivo como terapia principal. En estudios dia(nsticos+ Estudios de medicina nuclear (eneral. Spect,C!. Estudios de medicina nuclear tomo(r&icos &usionados con !<C PE! C!+ tomo(ra&a por emisin de positrones &usionado con !<C
Procedimiento Ciru(a Eadio(uiada+ preparacin para cada tipo de pacientes.
Medicina nuclear Estndar !alento "umano Criterio

Bisponibilidad de m/dico especialista en medicina nuclear para la prescripcin de la dosis y presencial en el momento de la administracin de las terapias En caso que la administracin de terapias con radion)clidos no sea ambulatoria# cuenta con au%iliar de en&ermera# para la vi(ilancia del paciente en aislamiento por radiacin. Cuenta con tecnlo(o en medicina nuclear t/cnico tecnlo(o en radiolo(a# con certi&icacin de &ormacin en la reali$acin del e%amen# permanente por cada (ama cmara en &uncionamiento !odo el personal asistencial deber ser parte inte(ral de la licencia vi(ente de manejo de material radiactivo Si cuenta con radio&armacia cuenta con tecnlo(o en medicina nuclear tecnlo(o en re(encia de &armacia au%iliar de servicios &armac/uticos# quienes contarn con certi&icado de &ormacin en la competencia de administracin de radio&rmacos y podrn reali$ar solo actividades de recepcin# preparacin de radio&rmacos de tecnecio OOm# dosi&icacin y dispensacin de radio&rmacos listos para usar. En nin()n caso podrn reali$ar modi&icacin alteracin de los radio&rmacos. Cuenta con un o&icial de proteccin radiol(ica para toda la institucin# responsable de velar por la
Cumple
o Cumple
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Medicina nuclear
ptima aplicacin de los principios de proteccin y se(uridad radiol(ica y actividades de control de calidad Para la elaboracin de radio&rmacos para terapia# modi&icacin de 5its comerciales y manipulacin de (eneradores di&erentes a !ecnecio OO m# contar con qumico &armac/utico# con certi&icado de &ormacin en la competencia del manejo de radio&rmacos. Si se cuenta con equipos de PE!# PE!,C! y9o se reali$an estudios de cuanti&icacin+ pro&esionales con especiali$acin en &sica m/dica Si en la radio&armacia se elaboran radio&rmacos emisores de positrones# cuenta con qumico &armac/utico con certi&icado de &ormacin en la competencia del manejo de radio&rmacos PE!.
.n&raestructura
<dems para el servicio !omo(ra&a por Emisin de Positrones 2PE!3 deber contar adems con una sala de captacin del radio&rmaco que podr ser compartida m%imo por 0 pacientes y la radio&armacia PE! deber estar en un espacio &sicamente independiente del las dems reas y ambientes !odas las reas deben contar con la se1ali$acin correspondiente 2$ona controlada y supervisada3. "aciendo uso del smbolo de radiacin internacionalmente aceptado# tr/bol ma(enta sobre amarillo 'a institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vi(ente e%pedida por la autoridad competente
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Medicina nuclear
Para terapias de alta tasa# cuenta con habitaciones individuales que posean ba1os individuales con aislamiento estricto. Estas habitaciones deben tener sistema que permita vi(ilancia y comunicacin con en&ermera y estar separadas pero cercana del ambiente para la se(re(acin y decaimiento de ropa y desechos.
Botacin. Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios
Si se cuenta con equipos de PE! PE!,C!# se debe (aranti$ar la reali$acin de los controles de calidad mensuales# por parte de un pro&esional en &sica in(eniero &sico in(eniero biom/dico un &sico m/dico# que ten(a entrenamiento certi&icado en control de calidad PE! Si prepara# dosi&ica# adec)a radio&rmacos# deber contar con solicitud de certi&icacin de buenas prcticas de elaboracin otor(ada por el . >.D< Cuenta con+ 4. Protocolos para (aranta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de procedimientos. Bocumento e implementacin del manual de radio proteccin# que incluyan los procedimientos para evitar el e&ecto nocivo de las radiaciones para los pacientes# el personal de la institucin# los visitantes y el p)blico en (eneral. <dems incluir+ Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vi(ilancia epidemiol(ica y radiol(ica del personal e%puesto Cuando el servicio es dia(nstico+
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Medicina nuclear
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosi&icacin de todos los radio&rmacos o radion)clidos para (amma(ra&as o estudios PE! Cuando se realicen terapias cuenta con+ 4. Procedimiento para prescripcin y dosi&icacin de todos los radio&rmacos o radion)clidos para terapias. 0. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia con radio &rmacos 6. -uas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yo do. 7. Protocolos para procedimientos dia(nsticos para (amma(ra&as# spect C! y PE!. 8. Protocolos para procedimientos terap/uticos por medio de radio &rmacos :. Protocolos de manejo de emer(encias radiol(icas. =. Procedimientos de preparacin y control de calidad si prepara# adec)a# o dosi&ica radio&rmacos.
"istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia
<dicional a lo e%i(ido para todos los servicios. 4. 'a .nstitucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vi(ente e%pedida por la autoridad competente. 0. 'leva re(istro de resultados y tratamiento reali$ado a pacientes. Cuenta con+ Harmacia
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Servicio+ Radioterapia
Descripcin del Servicio: Servicio en el que# bajo la responsabilidad de un m/dico especialista en oncolo(a radioterpica# se llevan a cabo tratamientos con radiaciones ioni$antes y terap/uticas asociadas# &undamentalmente en el caso de pacientes oncol(icos.
Radioterapia Estndar !alento "umano Criterio

Bisponibilidad de m/dico especialista en radioterapia ) oncolo(a radioterpica. Presencial durante las &ases de evaluacin clnica# decisin de tratamiento de radioterapia decisin de plan de tratamiento y primera sesin del tratamiento !odo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender ur(encias durante las 07 horas Cuenta con+
Cumple
o Cumple
4. !ecnlo(o en radioterapia 0. Pro&esionales en &sica# matemticas# in(eniera# ciencias bsicas o reas de la salud# con maestra en ciencias &sicas 2&sica m/dica3 o con especiali$acin en proteccin radiol(ica y se(uridad nuclear. Presente durante los procesos de plani&icacin dosim/trica de pacientes. 6. ;&icial de proteccin radiol(ica para toda la institucin# responsable de los procesos de proteccin radiol(ica.
Cuando la .PS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociru(a todo el talento humano responsable 2m/dico especialista# tecnlo(o y pro&esionales en &sica# matemticas# in(eniera# ciencias bsicas o reas de la salud# con maestra en ciencias &sicas 2&sica m/dica3 o con especiali$acin en proteccin radiol(ica y se(uridad nuclear3# deber estar presente durante la reali$acin de los respectivos procedimientos. !odo el personal asistencial deber contar con licencia vi(ente de manejo de material radiactivo
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Radioterapia
'os pro&esionales vinculados a centros de radioterapia antes del a1o 0FFT que ten(an ttulo de especiali$acin en proteccin radiol(ica y que demuestren la e%periencia clnica de 8 a1os desempe1ando labores propias del &sico m/dico# podrn laborar en centros de radioterapia desempe1ndose como o&iciales de proteccin radiol(ica o reali$ando labores propias de &sico m/dico bajo la supervisin de un &sico m/dico El servicio se encuentra en un rea &sica e%clusiva y cumple con las condiciones de acceso de&inidas para servicios hospitalarios 'a .nstitucin cuenta con 'icencia de Danejo de Daterial Eadiactivo vi(ente# e%pedida por la autoridad re(uladora nuclear 2Dinisterio de Dinas y Ener(a o la entidad por /ste desi(nada para tal &in3 y licencia de &uncionamiento de equipos de rayos C de uso m/dico vi(ente e%pedida por la Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud# cuando aplique. Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# se1ali$ados y de circulacin restrin(ida con las si(uientes caractersticas+ Sala de simulacin de tratamiento
.n&raestructura
4. Sala de moldeo o rea de &abricacin de accesorios de tratamiento.

0. Sala de planeacin de tratamientos. 6. Sala de tratamiento de equipos de me(avoltaje# con las unidades respectivas de tratamiento con espacio para movili$acin de equipos y personal# necesarios para la atencin del paciente. 7. 'a instalacin deber contar con se1ales luminosas en la puerta de la sala y consola de control indicando la presencia de radiacin. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis la sala debe contar con disponibilidad de o%i(eno. <mbiente e%clusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento con su respectivo re(istro de las mediciones para devolverlas al proveedor acorde a la actividad de dichas &uentes. 'as salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente+ 4. <celerador lineal
Botacin
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Radioterapia
0. ?nidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de TF cm. y una tasa de dosis de re&erencia mnima al isocentro de 8F c-y por minuto a Bma%# tanto para tratamiento curativo como paliativo. 6. Equipo de rayos C para radioterapia super&icial de electrones sistema de alta tasa de dosis con circuitos de se(uridad de interrupcin de la radiacin# 7. Sistemas de monitoreo de radiacin# 2monitor de rea independiente# alimentados con ?PS3 con certi&icado de calibracin e%pedido por un 'SCB 2laboratorio secundario de calibracin y dosimetra3# 8. >ideo para la observacin del paciente y de comunicacin por vo$ con el paciente. :. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con otra institucin. o se aceptarn equipos convencionales de rayos C adaptados para hacer radio(ra&as de locali$acin. Contar con 4. Sistema de veri&icacin de tratamiento 2pelculas de veri&icacin o sistema electrnico de im(enes portales3.
0. Si e%iste acelerador lineal# o una unidad de rayos % super&iciales se cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin.
6. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosim/trico de control diario.
7. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales estar inscritos en el servicio postal de veri&icacin de dosis con !'B del ;.E<9;PS 2;r(ani$acin .nternacional de Ener(a <tmica9;r(ani$acin Panamericana de la Salud3.
8. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de veri&icacin de la actividad de la &uente. :. !odo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovili$acin de los paciente Se reali$a control de calidad de equipos de dosimetra y detectores de radiacin.
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Radioterapia Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos
<plica lo e%i(ido para todos los servicios. Cuenta con+
Danuales y9o protocolos de procedimientos para+

4. Cumplimiento del manual de radio proteccin# que incluyan los procedimientos para evitar el e&ecto nocivo de las radiaciones para los pacientes# el personal de la institucin# los visitantes y el p)blico en (eneral. 0. <dmisin y e(reso de pacientes y acompa1antes y el control de visitas a pacientes hospitali$ados de braquiterapia de baja tasa de dosis. 6. Protocolo de (aranta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de procedimientos. 7. Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos. 8. Protocolo de manejo de emer(encias radiol(icas. :. Protocolo de Sistema de vi(ilancia epidemiol(ica y radiol(ica del personal e%puesto. =. -uas de manejo para iniciar un tratamiento de ur(encia# para los casos de Sndromes de compresin medular y de vena cava. T. Simulacin de tratamientos. O. Planeacin y clculo del plan de tratamiento# incluyendo distribucin de dosis y tiempo de tratamiento 2minutos o unidades monitoras3. 4F. >eri&icacin inicial de tratamiento. 44. >eri&icacin del clculo de dosis. 40. <dministracin de tratamiento.
Cuenta con+ 4. .nventario actuali$ado de las &uentes de radiacin 2equipos emisores y &uentes radiactivas3 en el servicio.
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Radioterapia
0. Ee(istro de ubicacin de &uentes radiactivas dentro de la institucin que incluya+ ombre de los pacientes# ubicacin del paciente# nombre de la &uente cuando las &uentes est/n siendo usadas para tratamiento. 6. Ee(istro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya+ ' !ipo de tratamiento# distribucin de dosis y tiempo de tratamiento 2minutos o unidades monitoras3. ' 'a seleccin de los objetivos del tratamiento , curacin 9 paliacin ' Beterminacin de la relacin dosis,tiempo,volumen ' .denti&icacin de r(anos y tejidos sensibles ' Simulacin de plani&icacin y seleccin de la posicin de los campos ' Seleccin de la modalidad y la ener(a ' Clculo de la distribucin de la dosis y la veri&icacin de la e%actitud ' Ee(istro de inicio de tratamiento ' >eri&icacin de la e%actitud de la repeticin del tratamiento ' Evaluacin de la tolerancia al tratamiento ' 'a evaluacin de las complicaciones incluyendo prescripcin de tratamiento# plan de tratamiento dosimetra# &irmada por el &sico m/dico# y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin 7. Ee(istros de calibraciones y controles de calidad de+ unidades de tratamiento# equipos de simulacin# clculo de dosis y de las &uentes radioactivas. Para lo anterior cuenta con libro de re(istro diario para aceleradores lineales. Ee(istros Semestrales 2control de calidad3 para todos los equipos. 8. Ee(istro de investi(acin de accidentes e incidentes
.nterdependencia
Bisponibilidad de +
4. ?r(encias de alta complejidad. 0. -inecolo(a oncol(ica cuando se presta el servicio de braquiterapia. 6. "ospitali$acin de mediana y alta complejidad.
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Radioterapia 7. Servicio &armac/utico.

!ransporte asistencial.
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Servicio+ 9ui!ioterapia
Descripcin del Servicio: Servicio de administracin de medicamentos oncol(icos.
9ui!ioterapia Estndar Criterio

Bisponibilidad de onclo(o hematoonclo(o se()n el tipo de cncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se o&rece en la modalidad de telemedicina# se debe brindar la atencin en &orma sincrnica.
Cumple
o Cumple
!alento "umano
Cuenta con en&ermera onclo(a o con certi&icado de &ormacin en la competencia de el cuidado inte(ral del paciente con quimioterapia y au%iliares de en&ermera con certi&icado de &ormacin para el apoyo al cuidado al paciente con quimioterapia Si se o&rece oncolo(a peditrica# el personal asistencial cuenta con certi&icado de la &ormacin en la competencia del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia con patolo(a oncohematol(ica. Cuenta con qumico &armac/utico
.n&raestructura
Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados# se1ali$ados con las si(uientes caractersticas. 4. Sala de espera 0. Srea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente. 6. ?nidad sanitaria discriminada por se%o. Sala de Iuimioterapia con las si(uientes caractersticas+ 4. Puesto de control de en&ermera. 0. Srea de trabajo limpio. 6. <mbiente de trabajo sucio. 7. Srea de administracin de medicamentos con las si(uientes caractersticas+ 'a distribucin de las sillas o camillas dentro del rea debe permitir la movili$acin del personal y equipos necesarios para la atencin del paciente. 8. <mbiente para pacientes peditricos# si lo o&erta.
77
9ui!ioterapia
:. Srea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento. =. Srea para administracin prolon(ada de quimioterapia. T. En caso de reali$arse reenvase# reempaque# preparaciones ma(istrales# preparacin y9o ajuste de dosis de medicamentos oncol(icos# cuenta con la certi&icacin de buenas prcticas de elaboracin# e%pedida por el . >.D<. O. Sala de procedimientos. 4F.;%(eno. 44.>aco. 40.!omas el/ctricas por silla o camilla 46.. <mbiente para el manejo de desechos citostticos 'a sala de quimioterapia cuenta con+ 4. Sillas Eeclinables para administracin de quimioterapia. 0. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas. 6. Equipos de venoclsis# bombas de in&usin para administracin de quimioterapia. 7. 5it de derrame de citostticos 8. Canecas identi&icadas con desechos citostticos. :. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Ei1oneras <dicional a lo e%i(ido en todos los servicios cuenta con+
Botacin
4. Si prepara soluciones inyectables# adecuacin de dosis# me$cla de medicamentos citostticos# cuenta con solicitud de certi&icado de buenas prcticas de elaboracin# hacia el . >.D< y en caso de contrato con una central e%terna# /sta debe contar con dicha certi&icacin y contrato vi(ente.
0. En el caso de prescribir quimioterapia oral y9o intravenosa# se debe cumplir con lo si(uiente+ ' 'a dispensacin de los medicamentos se reali$a en dosis unitaria directamente por la .PS que prescribe el tratamiento por cada ciclo al paciente.
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9ui!ioterapia
' 'a dispensacin y administracin de los medicamentos oncol(icos# ser responsabilidad de la .nstitucin prestadora de servicios de salud que atiende al paciente. ' Cuenta con embalajes que (aranti$an la inte(ridad de los medicamentos y eviten la ruptura &cil# ' Cumple con las medidas de biose(uridad y conservacin de cadena &ro las establecidas por el &abricante. ' 'os medicamentos se identi&ican como material peli(roso. ' El transporte# de los medicamentos preparados y no preparados es reali$ado por personal entrenado en su manipulacin# ' 'as empresas que transportan los medicamentos son empresas especiali$adas en el transporte de medicamentos. En nin()n caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes o personas que no cuenten con capacitacin. Cuenta con+ 4. -uas de atencin actuali$adas sobre tratamiento con quimioterapia. 0. -uas para la manipulacin# uso y manejo de las principales complicaciones de los medicamentos utili$ados en el servicio. 6. Proceso# procedimiento# (ua protocolo para in&ormar al paciente# &amilia o cuidador acerca del tratamiento requerido# que incluye in&ormacin de los medicamentos sus e&ectos# complicaciones# qu/ hacer cuando se presente# como evitarlos# condiciones de almacenamiento y &orma de administracin de la quimioterapia. 7. 'a consulta de se(uimiento se reali$a en la .PS tratante por el m/dico prescriptor# en conjunto con la en&ermera y el (rupo multidisciplinario requerido de acuerdo con la situacin clnica del paciente. 8. Danual de buenas prcticas de esterili$acin.
<dicional a lo e%i(ido en todos los servicios. Cuenta con &rmulas que conten(an la si(uiente in&ormacin+ 4. Ciudad y &echa de la prescripcin# nombre del paciente# n)mero de historia# peso#
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9ui!ioterapia talla y9o super&icie corporal# locali$acin del paciente en la .PS# cuando est/ hospitali$ado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio# denominacin com)n internacional de los medicamentos# &orma &armac/utica# dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente# dosis ajustada en &uncin de parmetros &armacocin/ticas# va de administracin# vehculo a utili$ar# volumen &inal de la solucin preparada# duracin del tratamiento# ombre y &irma del m/dico# n)mero de re(istro m/dico. 0. Ee(istro de quimioterapia.
Cuenta con+
4. Servicio &armac/utico de alta complejidad

Bisponibilidad de+ .nterdependencia
4. 0. 6. 7. 8.
!rans&usin "ospitali$acin. Central de me$clas !ransporte especial de pacientes ?r(encias
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Servicio+ Bia(nstico cardiovascular

Descripcin del Servicio: Es el servicio que utili$a m/todos y procedimientos para el dia(nostico y tratamiento de en&ermedades o dis&unciones del sistema cardiovascular o de sus r(anos o de demostracin de sus procesos &isiol(icos. Bia(nostico y tratamiento cardiovascular Dia,nostico 5o 'nvasivo+ electrocardio(rama# ecocardio(rama# prueba de es&uer$o# test de holter# dopler venoso y arterial# pletismo(ra&ia# tilt test. Dia,nostico 'nvasivo+ Cateterismos cardiacos y vasculares e%tracardiacos# estudios electro&isiol(icos.
%rata!iento 'nvasivo+ <n(ioplastias cardiacas y e%tracardiacas# implante de stent vascular cardiaco y e%tracardiaco# valvuloplastia con baln# emboli$aciones vasculares# terapia endovascular# correccin de mal&ormaciones cardiovasculares con dispositivos# implante de marcapasos# cardiodes&ibrilador y resincroni$ador# mapeo y ablacin.
Dia,nstico cardiovascular Estndar Criterio

Bia(nstico no .nvasivo+ Cuenta con# m/dico especialista en cardiolo(a o m/dico especialista en radiolo(a e im(enes dia(nsticas# responsable del procedimiento. Pueden ser reali$ados por en&ermeras con certi&icacin de &ormacin en la reali$acin del procedimiento o&ertado y en soporte vital bsico. Bia(nostico y tratamiento invasivo+ Cuenta con m/dico especialista en cardiolo(a intervencionista# 2hemodinamista3 m/dico radilo(o intervencionista# m/dico neuroradilo(o intervencionista o cirujanos vasculares# dentro del mbito de su competencia# encar(ado de la reali$acin e interpretacin de los estudios Cuenta para los procedimientos no invasivos con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados y se1ali$ados con las si(uientes caractersticas+ 4. Sala de espera 2Puede ser compartida con otros servicios3. 0. Bisponibilidad de unidad sanitaria 6. Sala de procedimientos. 7. Bisponibilidad de o%i(eno# si reali$a pruebas de es&uer$o# ecocardio(ramas# pruebas de tilt !est y pruebas de mesa basculante Si reali$a dia(nstico y9o tratamiento invasivo# cuenta adems con+
Cumple
o Cumple
!alento "umano
.n&raestructura
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Dia,nstico cardiovascular
4. Sala de EC para procedimientos especiales 0. Sala de recuperacin# puede ser la misma de procedimientos si el protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo permite. 6. Sala de observacin. Cuando se realicen procedimientos con radioistopos# los ba1os deben contar con ductos de desa(Ges blindados 2plomo o "H3 para evitar contaminaciones hacia los ambientes limtro&es y contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de ser entre(ados a la red p)blica de alcantarillado3.
Botacin
Cuenta con equipo bsico de reanimacin# electrocardi(ra&o con mnimo 40 derivaciones

Si reali$a pruebas de es&uer$o# cuenta adems de lo bsico con+ Randa de prueba de es&uer$o o bicicleta# con 40 canales y automati$ada# con re(istro de monitoreo continuo de electrocardio(rama# de mnimo 6 canales# electrocardi(ra&o conectado a impresora para re(istro de impresin de 40 canales simultneo y tensimetro. Si reali$a monitoreo de tensin arterial# cuenta adems de lo bsico con+ computadora# impresora y el equipo adecuado. Si o&rece holter# cuenta adems de lo bsico con+ equipo holter# impresora# computador# casette con rebobinador y (rabadora. Si reali$a ecocardio(ra&a# cuenta# adems de lo bsico# con+ eco cardi(ra&o de alta resolucin# permitiendo im(enes de modo D# bidimensional# doppler pulsado# continuo# 82

poseer cone%in para electrocardio(rama# apareciendo simultneamente en la pantalla para reali$acin de mediciones de acuerdo con el ciclo cardaco# controles para de&inicin de im(enes# al mismo tiempo )til en la mejora del doppler y bidimensional para reali$ar cambios en+ 'mite de transmisin# pro&undidad# poder de transmisin# control de compresin# compensacin y tiempo de (anancia con transductores y que /stos sean+ electrnicos de disposicin &sica# o mecnicos siempre y cuando sean de alta resolucin. Si reali$a procedimientos intervencionistas cuenta adems en la Sala de rayos C para procedimientos especiales con 4. Equipo de substraccin di(ital# acceso a equipo de anestesia# inyector# o%metro de pulso# equipo de pulsosuccin y 0. En Sala de recuperacin camillas con barandas y monitores de si(nos vitales con alarmas# de acuerdo con las (uas de atencin clnica establecidas por la institucin.
6. En Sala de ;bservacin+ Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin. Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios "istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia
<plica lo de todos los servicios <plica lo de todos los servicios <plica lo de todos los servicios Para procedimientos invasivos cuenta con+
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4. 0. 6. 7. "ospitali$acin Esterili$acin Cuidado .ntensivo y Sala de ciru(a
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Servicio+ "lectrodia,nstico
Descripcin del Servicio: Servicios de apoyo dia(nstico donde se reali$an electroence&alo(ramas , EE-# electromio(ramas , ED-# neuroconducciones# potenciales evocados y otras pruebas similares
."lectrodia,nstico "st#ndar %alento &u!ano 'n raestructura $riterio

Cuenta con m/dico especialista en medicina &sica y rehabilitacin 2Hisiatra3 o eurlo(o u otra especialidad que en su &ormacin acad/mica haya reali$ado entrenamiento en el rea de Electrodia(nstico <plica lo de todos los servicios y lo e%i(ido en consulta e%terna# procedimientos. <plica lo de todos los servicios Cuando se o&erten servicios domiciliarios de polisomno(ra&a# el equipo deber contar con especi&icaciones de+ 4. Ser porttil 0. Con batera de autonoma mnimo de 40 horas 6. Con cone%iones que realicen mnimo EE-# E5-# y saturacin de o%(eno. <lmacenamiento de in&ormacin en tarjeta SB. <plica lo de todos los servicios cuando maneje medicamentos dentro de los procedimientos. <plica lo de todos los servicios <plica lo de todos los servicios o aplica
Cumple
o Cumple
Dotacin
Medica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios &istoria $lnica y Re,istros'nterdependencia
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Servicio+ %rans usin san,unea

Descripcin del Servicio: Es la or(ani$acin t/cnico,cient&ica y administrativa de una institucin m/dica o asistencial# destinada a la trans&usin de san(re total o de sus componentes# provenientes de un Ranco de San(re. 'os servicios trans&usionales no podrn e%istir &uera de una institucin prestadora de servicios de salud.
%rans usin san,unea "st#ndar %alento &u!ano $riterio

Bisponibilidad de bacterilo(o el cual ser de e%clusividad en .nstituciones de alta complejidad. !odo el personal debe contar con certi&icado de &ormacin para el manejo de trans&usin san(unea Cuenta con ambiente t/cnico de procedimientos con las si(uientes caractersticas+ 4. Srea para neveras. 0. .luminacin natural y9o arti&icial. 6. >entilacin natural y9o arti&icial. 7. 'avamanos. 8. Desn de trabajo. Srea para reali$acin de &lebotomas terap/uticas Cuenta con+ 4. evera o depsito &ro para el almacenamiento de san(re o de sus componentes# 0. Bescon(elador de plasma 6. Sistema de re(istro y control de temperatura entre 4WC y :WC# 7. <larma audible que alerte cambios pr%imos al lmite en que la san(re pueda deteriorarse. 8. Con(elador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con re(istro y control de temperatura por debajo de *4TWC# con sistema de alarma audible que alerte cambios pr%imos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. :. evera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura# =. Pipetas automticas#
Cumple
o Cumple
'n raestructura
Dotacin
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%rans usin san,unea

T. Centr&u(a lavadora de c/lulas 2ser&u(as3. O. <(itador o rotador de plaquetas 4F. .ncubadora para tubos de ensayo
Medica!entos/ Dispositivos M+dicos e insu!os Procesos Prioritarios
<plica lo e%i(ido para todos los servicios. Cuenta con+ 4. Proceso para el abastecimiento de san(re y componentes san(uneos. 0. 'os servicios tienen procesos# procedimientos y9o actividades documentados y divul(ados en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de trans&usin san(unea. 6. El servicio cuenta con Danual de procedimientos t/cnicos para el manejo de san(re y componentes san(uneos. 7. 'os servicios tienen procesos# procedimientos y9o actividades documentados y divul(ados para la recepcin# almacenamiento# conservacin# entre(a y disposicin &inal de la san(re y componentes san(uneos. 8. Protocolo para el manejo investi(acin y anlisis de las reacciones adversas a las trans&usiones san(uneas y procesos de hemovi(ilancia. 6- 2plica el pa:uete instruccional de las 7uenas pr#cticas para la se,uridad de pacientes para prevenir co!plicaciones asociadas a la disponi7ilidad y !ane8o de san,re y co!ponentes y a la trans usin san,unea/ :uie incluye: a. .mplementar acciones oportunas y se(uras abastecimiento# manejo de san(re y componentes+ en los procedimientos de
i. En la recepcin de los componentes san(uneos debe incluir la veri&icacin de las solicitudes de san(re y componentes# el estado &sico# sello de calidad# 87

%rans usin san,unea

cantidad# &echas de vencimiento# tipo de componente# identi&icacin inequvoca de unidad de componente san(uneo para ase(urar la tra$abilidad entre donante# unidad y receptor de la san(re y veri&icacin del cumplimiento adecuado de la cadena &ro. ii. Be&inir procesos de identi&icacin de los componentes san(uneos de manejo especial 2paquete de ur(encia3# para donantes autlo(os o para pacientes espec&icos 2unidades peditricas3 para que sean &cilmente identi&icados por el personal del servicio y en&ermera y se ha(a adecuado manejo y uso. iii. Establecer controles &ormales en la entre(a correcta y oportuna de los componentes san(uneos@ 2controles en la recepcin de la orden m/dica# en la toma de la muestra y su marcaje y entre(a al servicio trans&usional3 y en la preparacin de la san(re y componentes 2pruebas de compatibilidad3 identi&icacin correcta de la unidad indicando tipo de componente san(uneo# identi&icacin inequvoca de unidad de componente san(uneo y del paciente a quien va diri(ido para ase(urar la tra$abilidad entre donante# unidad y receptor de la san(re para su entre(a a en&ermera. iv. Be&inir procesos de identi&icacin de los componentes san(uneos para evitar la con&usin de las unidades y su administracin a paciente di&erente al que le &ue solicitado. =. Ee(istro de las trans&usiones en la historia del paciente# que incluya como mnimo+ 'a ra$n para la trans&usin# el producto y volumen que &ue trans&undido y la hora de la trans&usin.
&istoria $lnica y
Cuenta con+
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%rans usin san,unea

4. Contrato convenio con un banco de san(re para el abastecimiento de san(re y componentes san(uneos. 0. Ee(istro de los resultados de cada una de las pruebas y9o e%menes reali$ados en el servicio. 6. Ee(istro de la in&ormacin de&inida por el banco de san(re para los componentes san(uneos# previo a la aplicacin en el paciente# 7. Ee(istro de solicitud de reserva de san(re y sus componentes. 8. Ee(istro de entre(a de san(re y sus componentes a los servicios solicitantes. :. Ee(istro de pruebas pretrans&usionales. =. .n&ormacin post,trans&usional. T. Ee(istro del in&orme a la Entidad Bepartamental o Bistrital de Salud# sobre la estadstica mensual de san(re y componentes san(uneos trans&undidos O. Ee(istro de temperaturas de nevera con(elador y descon(elador de plasma. Ee(istro de incineracin de bolsas de san(re y de las unidades de san(re o hemocomponentes descartadas. o aplica.
Re,istros
'nterdependencia
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Servicio+ %o!a de !uestras de la7oratorio clnico

Descripcin del Servicio: Eecursos t/cnicos y humanos apropiados destinados e%clusivamente a la toma de muestras de ori(en biol(ico y9o biol(icos# que sern remitidos a los laboratorios clnicos de di&erentes (rados de complejidad# dependan o no le(al# t/cnica# cient&ica y administrativamente de un laboratorio clnico# con el &in de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren e%menes clnicos# cumpliendo con las normas y procedimientos que para la remisin y traslado de muestras y9o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identi&icados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identi&icar el laboratorio con el que manten(an convenio o contrato@ cuando sean prestados en lu(ares di&erentes a la locali$acin del laboratorio clnico sern re(istrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen
.%o!a de !uestras de la7oratorio clnico Estndar !alento "umano Criterio

Racterilo(o quien lidera el servicio y podr contar con au%iliares de laboratorio clnico o de en&ermera con certi&icacin de &ormacin en toma de muestras# siempre bajo la supervisin del bacterilo(o. Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios y caractersticas. 4. Sala de espera 2puede ser compartida con otros servicios3. 0. Srea o cubculo para toma de muestras con super&icie de trabajo para este &in. 6. Desn de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En /sta no debe haber tela o madera e%puesta# debe estar cubierta con materiales lavables. 7. Desn slido para la centri&u(a. 8. 'avamanos. :. Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada por se%o# los cuales pueden estar compartidos con otros servicios. Bisponibilidad de ambiente e%clusivo de aseo que incluye poceta. 2<plica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico3.
Cumple
o Cumple
.n&raestructura
Botacin. Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos
'os equipos necesarios se()n las muestras que tomen.

<dicional a lo e%i(ido en todos los servicios+
4. En el servicio se cuenta con los re(istros y soportes de la seleccin# adquisicin# recepcin t/cnica y administrativa# almacenamiento#
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.%o!a de !uestras de la7oratorio clnico manipulacin# distribucin# transporte y uso de los dispositivos m/dicos y9o reactivos de dia(nstico in,vitro# utili$ados para la toma de muestras# adems tener el control de e%istencias a entradas# salidas y m%imos y mnimos de todos los productos y &echas de vencimiento cuando aplique.
Cuenta con + 4. Danual de toma# transporte# conservacin y remisin de muestras 0. Danual de Riose(uridad ajustado a las caractersticas de la !oma de Duestras del laboratorio clnico. 6. Danual (estin inte(ral de residuos (enerados en la atencin de salud y otras actividades ajustado a las caractersticas de la !oma de Duestras del laboratorio clnico. 7. Protocolo de limpie$a y desin&eccin de reas. 8. Protocolo de limpie$a y desin&eccin de material de vidrio. :. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes# durante o despu/s de la toma de muestra. =. Protocolo de empaque# embalaje y trasporte de muestras. Cuenta con+ 4. Ee(istro diario de pacientes y e%menes solicitados. Si se reali$a en medio ma(n/tico# ase(urarse de que no se puedan modi&icar los datos. 0. Ee(istros de temperatura del re&ri(erador y con(elador de la nevera y el ba1o serol(ico si aplica. 6. Ee(istro de entre(a de las muestras al laboratorio clnico+ debe especi&icar tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras# con el nombre de la 91

.%o!a de !uestras de la7oratorio clnico

persona que la entre(a y quien la recibe. 7. Ee(istro o copia de los e%menes remitidos y resultados de los mismos# con el nombre del laboratorio y de la persona que los reali$. 8. 'os resultados de los e%menes remitidos deben ser entre(ados al paciente con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo reali$o. :. Contrato o convenio con el o los laboratorio2s3 de re&erencia. Si es pro&esional independiente# adems de lo anterior+
4. Ee(istro diario de pacientes y e%menes solicitados# con el nombre del laboratorio clnico que los reali$ar. .nterdependencia
Cuenta con 'aboratorio clnico de re&erencia
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Servicio+ 4a7oratorio clnico 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad

Descripcin del Servicio: Servicio en el cual se reali$an los procedimientos de baja# mediana y9o alta complejidad@ de anlisis de especmenes biol(icos de ori(en humano# como apoyo a las actividades de dia(nstico# prevencin# tratamiento# se(uimiento# control y vi(ilancia de las en&ermedades. ?n servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras a un laboratorio de re&erencia para el procesamiento de muestras de e%menes que no realice# caso en el cual debe re(istrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos e%i(idos para el servicio de toma de muestras. Se clasi&icarn en bajo# mediano y alto (rado de complejidad# de acuerdo con el nivel de especiali$acin de las pruebas# e%menes y procedimientos que se realicen# el talento humano# administrativo# de in&raestructura &sica y tecnol(ica del que dispon(an. 4a7oratorio dependiente+ Es aqu/l que desde el punto de vista institucional# patrimonial# administrativo laboral# t/cnico# cient&ico# presupuestal y &inanciero# constituye una unidad inte(ral con la institucin a la cual pertenece. 4a7oratorio independiente+ Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente# autonoma administrativa# presupuestal y &inanciera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma# prestando sus servicios al p)blico en (eneral o a la .nstitucin que lo solicite.
El (rado de complejidad del laboratorio clnico ser+ Be alta complejidad cuando el prestador o&erte uno ms e%menes de nivel 6 se()n la clasi&icacin del acuerdo F0O de 0F44 o la norma que la modi&ique# adicione o sustituya. Be mediana complejidad si ms del 0FP de la o&erta de los e%menes procesados en el laboratorio clnico son de 0X nivel con&orme a lo previsto en el acuerdo F0O de 0F44# o la norma que la modi&ique# adicione o sustituya y Ser de baja si la o&erta de los e%menes procesados en el laboratorio clnico es i(ual o superior al TFP de los e%menes de&inidos en el nivel 4 con&orme a lo previsto en el acuerdo F0O de 0F44# o la norma que la modi&ique# adicione o sustituya.
4a7oratorio clnico de 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad Estndar !alento "umano Criterio
Cuenta con bacterilo(o o m/dico@ /ste )ltimo# con especiali$acin en patolo(a clnica# o en una de las reas del laboratorio clnico# adems# podrn contar con personal pro&esional con certi&icado de la &ormacin en la competencia de las actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con au%iliar2es3 de laboratorio clnico. Si el laboratorio o&rece servicios especiali$ados en al()n rea# cuenta adems de lo anterior con bacterilo(os especiali$ados o con certi&icado de la &ormacin en la competencia del
Cumple
o Cumple
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4a7oratorio clnico de 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad

procesamiento de las t/cnicas especiali$adas o&ertadas en ese laboratorio En los servicios de hospitali$acin# ur(encias y quir)r(icos# la en&ermera los au%iliares de en&ermera cuentan con certi&icado de la &ormacin en la competencia de la toma de muestra de los pacientes del servicio. Si el servicio se presta en $onas dispersas# el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando (arantice oportunidad en la respuesta al llamado. Si o&rece el servicio dentro de una o&erta de trasplante de r(anos# debe contar con certi&icacin de &ormacin en el manejo de sistemas de (enes li(ados codominantes.
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4a7oratorio clnico de 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad .n&raestructura

Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios y caractersticas+ 4. Sala de espera 2Puede ser compartida con otros servicios3 0. Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada por se%o# que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de pro&esionales independientes# se acepta unidad sanitaria de uso mi%to. 6. Srea de recepcin de muestras# in&ormacin y entre(a de resultados. 7. <mbiente t/cnico de procedimientos que debe contar con las si(uientes caractersticas+ ' Secciones o reas separadas e identi&icadas. ' Srea administrativa# 95


' ' ' ' ' ' ' Desones de trabajo. Bucha manual o lavaojos. 'avamanos. Espacio para lavado de material Bisponibilidad de ambiente e%clusivo de aseo que incluye poceta. .luminacin natural y9o arti&icial. >entilacin natural y9o arti&icial.
Dediana y alta complejidad@ <dems de los ambientes# reas o espacios y caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con+
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4. <mbiente administrativo .ndependiente del ambiente t/cnico. 0. <mbiente independiente del ambiente t/cnico para reali$ar el proceso de esterili$acin# con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. 2 o se e%i(ir cuando la institucin cuente con central de esterili$acin que (arantice el servicio3. 6. Beposito de materiales y reactivos 7. <mbiente e%clusivo para microbiolo(a. <mbiente para metodolo(as radiactivas En caso de reali$ar este tipo de pruebas se debe contar con 'icencia de Danejo de Daterial Eadiactivo vi(ente# e%pedida por la <utoridad Ee(uladora uclear
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4a7oratorio clnico de 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad Botacin

Raja# mediana y alta complejidad !odos los laboratorios clnicos debern tener los equipos Danuales# semi,automati$ados o automati$ados necesarios para los procedimientos que realicen <lta complejidad
4. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y9o pro&undas# cuenta con cmara de &lujo laminar. 0. Si o&rece estudios por t/cnica de biolo(a molecular# se()n los m/todos utili$ados# cuenta con+
' Cmara de aire de &lujo laminar.
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' !ermociclador automtico.
6. Si o&rece estudios de (en/tica# cuenta con+

' .ncubadora C;0 con sus tanques y manmetro. ' Equipo para micro&oto(ra&a. ' Estereoscopio. Equipo de &iltracin de medios
<dems de lo de&inido en toma de muestras y todos los servicios
4. En el servicio de atencin e%tramural# de acuerdo con los servicios que o&re$ca# el laboratorio clnico deber disponer de reactivos para pruebas de
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4a7oratorio clnico de 7a8a/ !ediana y alta co!ple8idad tami$aje.

<dems cumplirn con la normatividad vi(ente en reactivo vi(ilancia
Cuenta con + 4. Pro(rama de control de calidad interno y e%terno y sus respectivos manuales. 0. <nlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 6. Danual de toma# transporte y remisin de muestras. 7. Danuales de procedimientos t/cnicos de cada seccin. 8. Danuales de manejo y limpie$a de equipos.
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:. Danual de esterili$acin si aplica =. 'os manuales cuentan con un re(istro de la sociali$acin de los mismos reali$ada a todo el personal# se revisan cada a1o y las actuali$aciones estn documentadas. T. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin# t/cnica radiol(ica# calidad de la ima(en# vi(ilancia epidemiol(ica# vi(ilancia radiol(ica# establecidos por la .nstitucin. O. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras# aplica lo de /se servicio. 4F. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patolo(as de obli(atoria noti&icacin al 'aboratorio de Salud P)blica# de acuerdo con las (uas y
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protocolos de >i(ilancia en Salud P)blica. 44. Si el laboratorio clnico o&rece inmunolo(a en trasplantes debe (aranti$ar atencin 07 horas para los procesos de donacin y trasplante.
<dicional a lo e%i(ido en toma de muestras# cuenta con+ 4. Ee(istro estadstico mensual# por seccin y turno de pacientes# e%menes ordenados y pruebas reali$adas. 0. Ee(istro de validacin de pruebas y ensayos. 6. Hormato de reporte de resultados. 7. Ee(istro de control de calidad interno y e%terno.
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8. !odos los re(istros y documentacin del laboratorio clnico# incluyendo los resultados del control de calidad interno y e%terno# deben mantenerse en archivo de (estin un a1o y en archivo central durante el tiempo contemplado por la normatividad de historia clnica vi(ente. :. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo relacionado con ese servicio.
.nterdependencia
Esterili$acin cuando aplique.
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Servicio+ %a!i1acin de c#ncer de cuello uterino

Descripcin del Servicio: Es aqu/l servicio que cuenta con los recursos t/cnicos # humanos y de in&raestructura# apropiados destinados a pruebas de tami$acin como+ !oma de muestra de tejido del cuello del )tero# para ser anali$ada posteriormente en el laboratorio# con el &in de detectar la presencia de c/lulas anormales o cancerosas# pruebas P" y9o t/cnicas de inspeccin visual. Estos servicios deben estar claramente identi&icados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identi&icar el laboratorio con el que manten(an convenio o contrato. Cuando sean prestados en lu(ares di&erentes a la locali$acin del laboratorio clnico sern re(istrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente de un laboratorio clnico no se encuentren dentro de la misma edi&icacin. Cuando se realicen tomas de muestra en reas e%tramurales# debern (aranti$ar el cumplimiento de los estndares aqu de&inidos. Este servicio se re(ir por lo de&inido en la Eesolucin 740 de 0FFF y 78F8 de 0F40 o las que la modi&iquen adicionen o sustituyan.
%a!i1acin de c#ncer de cuello uterino Estndar Criterio

Para toma de citolo(a de cuello uterino# cuenta con m/dico en&ermera au%iliar de en&ermera /sta )ltima slo en aquellos lu(ares donde se demuestre que no e%iste m/dico ni en&ermera# adicionalmente certi&ica entrenamiento en la reali$acin del procedimiento. Para la toma de citolo(a de cuello uterino ms prueba de P"# se cuenta con D/dico En&ermera <u%iliar de En&ermera. Nsta )ltima solo podr reali$ar el procedimiento en los sitios donde se demuestra que no e%iste en&ermera ni m/dico# adicionalmente certi&ica la &ormacin en el procedimiento. Para la t/cnica >.< >.'. solo podr ser reali$ada por D/dico o En&ermera. !oma de muestras (inecol(icas o citolo(as# cuenta con las si(uientes caractersticas+ 4. <mbiente &sico .ndependiente y delimitado. 0. ?nidad sanitaria. >entilacin e iluminacin natural y9o arti&icial. Cuenta con+ 4. Camilla con estribos 0. 'mpara de cuello de cisne o su equivalente 6. Escalerillas
Cumple
o Cumple
!alento "umano
.n&raestructura Botacin
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%a!i1acin de c#ncer de cuello uterino

7. Desa para dispositivos 8. Rata para el paciente <dicional a lo e%i(ido en todos los servicios# cuenta con+ 4. Esp/culo puede ser desechable o reutili$able siempre y cuando se (arantice el proceso de esterili$acin y posibilidad de contar con opciones de tama1os. 0. Cito&ijador especial para c/lulas. 'a laca no es un cito&ijador. 6. Cepillo endocervical# esptula# as/pticos y desechables. 7. 'mina portaobjetos 8. 'pi$ de (ra&ito o de punta de diamante para rotular el e%tremo de la lmina. :. 5its de de toma de pruebas de P" cuando se o&erten. =. -radillas que (aranticen el almacenamiento d las muestras. T. Be acuerdo con la o&erta se deber contar con la dotacin de&inida en el protocolo de atencin. Cuenta con+ 4. Danual de toma# transporte# conservacin y remisin de muestras. 0. Control de calidad de las muestras tomadas. Procedimiento de control y entre(a de resultados Cuenta con+ 4. Ee(istro diario de muestras tomadas. 0. Ee(istro de los e%menes remitidos y resultados de los mismos# con el nombre del
Procesos Prioritarios "istoria Clnica y Ee(istros
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%a!i1acin de c#ncer de cuello uterino

laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los reali$. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio2s3 de re&erencia. Ee(istro de Control de Calidad de la toma de muestras y medidas correctivas
.nterdependencia
Esterili$acin cuando se reutilicen los esp/culos
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Servicio+ 4a7oratorio de citolo,as cervico(uterinas

Descripcin del Servicio: Servicio en el cual se reali$a el anlisis de las muestras de citolo(a cervico,uterinas.
4a7oratorio de citolo,as cervico(uterinas Estndar Criterio

Cuenta con m/dico especialista en patolo(a o citotecnlo(o o citohistotecnlo(o o citlo(o. Si la lectura de citolo(as es reali$ada por citotecnlo(o o citohistotecnlo(o# o citlo(o# siempre se debe contar con la supervisin de un patlo(o quien har el control de calidad Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios y caractersticas. 4. Srea de recepcin de muestras# y entre(a de resultados
Cumple
o Cumple
!alento "umano
.n&raestructura
<mbiente t/cnico para microscopia que cuenta con+ 4. 'avamanos 0. Desones de trabajo que incluye poceta para coloracin 6. Bisponibilidad de ambiente e%clusivo de aseo que incluye poceta 7. .luminacin natural y9o arti&icial >entilacin natural y9o arti&icial Cuenta con+ 4. Dicroscopio binocular 0. Ratera para coloracin 6. Elementos para archivar lminas. <plica lo de todos los servicios. Cuenta con+ 4. Pro(rama de control de calidad interno y e%terno y sus respectivos manuales. 0. <nlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas.
Botacin. Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios
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Servicio+ 4a7oratorio de citolo,as cervico(uterinas

Descripcin del Servicio: Servicio en el cual se reali$a el anlisis de las muestras de citolo(a cervico,uterinas.
4a7oratorio de citolo,as cervico(uterinas

6. Danual de toma# transporte y remisin de muestras. 7. Danuales de procedimientos t/cnicos de cada seccin. 8. Danual de esterili$acin cuando lo requiera. Si o&rece toma de muestra de citolo(as cervico,uterinas cumple con lo de&inido en toma de muestras de citolo(a cervico,uterina. Cuenta con+ 4. Danual de toma# transporte# conservacin y remisin de muestras. 0. Protocolo de transporte de muestras Protocolo que de&ina el procedimiento para el cumplimiento obli(atorio de las acciones reali$adas para el control de calidad e%terno reali$ado por los laboratorios de salud p)blica Cuenta con+ 4. Ee(istro diario de muestras recibidas. 0. Ee(istro de los e%menes remitidos y resultados de los mismos# con el nombre del laboratorio de citolo(a cervico,uterina y de la persona que los reali$. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio2s3 de re&erencia. 7. Hormato de reporte de resultados 8. Ee(istro de control de calidad interno y e%terno. :. Ee(istros de temperatura del ba1o de &lotacin# horno# nevera y cualquier otro que le aplique. !odos los re(istros# documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vi(ente. Esterili$acin cuando requiera
.nterdependencia
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Servicio+ 4a7oratorio de 3istotecnolo,a

Descripcin del Servicio: Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de ori en !"mano con microscopios #pticos, como paso previo necesario para $"e el material de est"dio p"eda ser e%aminado por el pat#lo o
. 4a7oratorio de 3istotecnolo,a Estndar !alento "umano Criterio

Cuenta con m/dico especialista en patolo(a quien lidera el servicio# puede contar con citohistotecnlo(o histotecnlo(o Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados y se1ali$ados con las si(uientes caractersticas. 4. Srea de recepcin de muestras# y entre(a de resultados.
Cumple
o Cumple
.n&raestructura
0. <mbiente t/cnico de procedimientos que cuenta con las si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados y se1ali$ados con la si(uientes caractersticas+
' ' ' ' ' ' ' Srea para histotecnolo(ia. Bucha manual o lavaojos. 'avamanos Desones de trabajo .luminacin natural y9o arti&icial. >entilacin natural y9o arti&icial Srea independiente para lavado.
Botacin
Cuenta con+ 4. Procesador de tejidos# 0. Bispensador de para&ina# 6. Ra1o de &lotacin# 7. "orno y batera de coloracin. 8. Elementos para archivo de bloques de para&ina.
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Servicio+ 4a7oratorio de 3istotecnolo,a

Descripcin del Servicio: Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de ori en !"mano con microscopios #pticos, como paso previo necesario para $"e el material de est"dio p"eda ser e%aminado por el pat#lo o
. 4a7oratorio de 3istotecnolo,a
Dicrtomo de cuchillas
<plica lo de todos los servicios. Cuenta con+ 4. Pro(rama de control de calidad .nterno y e%terno y sus respectivos manuales. 0. <nlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 6. Danual de toma# transporte y remisin de muestras. Danuales de procedimientos t/cnicos de cada seccin Si o&rece toma de muestra de citolo(as cervico,uterinas# cuenta con+ 4. Danual de toma# transporte# conservacin y remisin de muestras. Protocolo de transporte de muestras Cuenta con+ 4. Ee(istro diario de muestras recibidas. 0. Hormato de Eeporte de resultados 6. Ee(istro de Control de Calidad 7. Ee(istros de temperatura del ba1o de &lotacin y horno. !odos los re(istros# documentacin# lminas y bloques de para&ina del laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vi(ente. o aplica.
.nterdependencia
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Servicio+ 4a7oratorio de patolo,a

Descripcin del Servicio: Servicio donde se reali$a el estudio inte(ral# macro y microscpico de &ra(mentos de tejido u r(anos 2biopsias3# obtenidos a trav/s de estudios endoscpicos o quir)r(icos convencionales. 'o que ayuda a la obtencin de dia(nsticos histopatol(icos de&initivos# con el &in de que el m/dico tratante realice dia(nsticos y tratamientos racionales de las di&erentes en&ermedades.
4a7oratorio de patolo,a Estndar !alento "umano Criterio

Cuenta con m/dico especialista en patolo(a# quien lidera el servicio. Puede contar con histotecnlo(o o citohistotecnlo(o Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados y se1ali$ados y con las si(uientes caractersticas. 4. Srea de recepcin de muestras y entre(a de resultados
Cumple
o Cumple
0. <mbiente t/cnico de procedimientos que cuenta con+

' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Srea para microscopia Srea para histotecnolo(ia. Srea para macroscopia Secciones identi&icadas. Bucha manual o lavaojos 'avamanos Desones de trabajo. <mbiente e%clusivo de aseo que incluye poceta. .luminacin natural y9o arti&icial. >entilacin natural y9o arti&icial Srea independiente para lavado.
.n&raestructura
Botacin
Se()n los e%menes que realicen+ 4. Dicroscopio binocular# 0. Daterial de diseccin+ Procesador de tejidos# micrtomo de cuchillas# ba1o de &lotacin# dispensador de para&ina# batera para coloracin# termo para nitr(eno 2solo
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4a7oratorio de patolo,a
si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especiali$ados3 y criostato 2si se reali$an biopsias por con(elacin3. Elementos para archivar resultados# lminas y bloques de para&ina.
<plica lo de todos los servicios. Cuenta con+ 4. Pro(rama de control de calidad interno y e%terno y sus respectivos manuales. 0. <nlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 6. Danual de toma# transporte y remisin de muestras. Danuales de procedimientos t/cnicos de cada seccin Si o&rece toma de muestra de citolo(as cervico*uterinas# cuenta con+ 4. Danual de toma# transporte# conservacin y remisin de muestras. 0. Danual de biose(uridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del laboratorio de citolo(a cervico,uterina. Protocolo de transporte de muestras
Cuenta con+ 4. Ee(istro diario de muestras recibidas. 0. Ee(istro de los e%menes remitidos y resultados de los mismos# con el nombre del laboratorio de citolo(a cervico,uterina y de la persona que los reali$. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio2s3 de re&erencia. 7. Hormato de Eeporte de resultados 8. Ee(istro de Control de Calidad .nterno y e%terno. :. Ee(istros de temperatura del ba1o de &lotacin# horno# nevera y cualquier otro que le
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4a7oratorio de patolo,a
aplique.. !odos los re(istros# documentacin# lminas y bloques de para&ina del laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vi(ente
.nterdependencia
o aplica.
Servicio+ "ndoscopias di,estivas

Descripcin del Servicio: Servicio en el que personal m/dico especiali$ado mediante el uso de aparatos dotados de &ibra ptica o video endoscopio puede reali$ar procedimientos con &ines dia(nsticos y9o terap/uticos al interior de las cavidades corporales# con &ines dia(nsticos y9o terap/uticos
-"ndoscopia Estndar Criterio

Cuenta con m/dicos especialistas quienes podrn reali$ar los procedimientos endoscpicos dia(nsticos y9o terap/uticos# relacionados con su especialidad# para los cuales demuestren haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acad/mico o certi&icacin de &ormacin en la reali$acin de la endoscopia espec&ica o&ertada# certi&icada por una universidad nacional o e%tranjera# o en una .nstitucin Prestadora de Servicios de Salud# en Colombia o el e%terior# debidamente reconocida por el Estado. <plica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quir)r(ica Si se reali$a en rea ambulatoria+ 4. Srea administrativa y de recibo de pacientes 0. Srea de procedimientos endoscpicos. 6. Srea de recuperacin 7. Srea de limpie$a y desin&eccin de endoscopios ventilada 113
Cumple
o Cumple
!alento "umano
.n&raestructura

-"ndoscopia
8. Srea para almacenamiento de equipos. :. Bisponibilidad de unidad sanitaria
Botacin
Cuenta con+ 4. Camilla mvil# con barandas# que permita dar posiciones de inclinacin@ colchoneta# almohada y ropa de camilla por paciente. 0. Equipos de endoscopia con &uente de lu$ y unidades de insercin 2endoscopio# colonoscopio# duodenoscopio# anorecto,si(moidoscopio r(ido3 y el instrumental necesario adicional# de acuerdo con el tipo de procedimiento a reali$ar. 6. <spirador de secreciones mediante succionador o toma de (as unida a red de sistema central con re(ulador de vaco. 7. 'os accesorios de&inidos en la (ua de manejo para cada procedimiento o&ertado 'a planeacin del tiempo entre procedimientos de desin&eccin se har teniendo en cuenta el completo reproceso del endoscopio# con enjua(ue inicial# prueba de &u(as# cepillado# lavado completo# secado# desin&ectado# enjua(ue# secado &inal. 'os anteriores pasos implican que al menos 6F min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitara el tiempo que requiera el lavado manual ms el tiempo de la desin&eccin en el equipo desin&ector. Para el procesamiento de las pin$as de endoscopia y el resto de elementos crticos utili$ados en la sala de endoscopia se necesitar un esterili$ador y todo su proceso documentado o enviar a la Central de Esterili$acin Si o&rece procedimientos endoscpicos terap/uticos# cuenta dentro del servicio# adems de los anteriores# con los si(uientes accesorios+ <(ujas de inyeccin endoscpica# canastillas para e%traccin de cuerpo e%tra1o y plipos# dilatadores eso&(icos neumticos y9o (uiados# unidad electroquir)r(ica con mdulos de corte y coa(ulacin# papiltomo# y en (eneral el instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avan$ado# se()n las (uas del servicio. Si se reali$a colan(iopancreato(ra&Ya endoscpica retr(rada# requiere+ Buodenoscopio# 114

-"ndoscopia
unidad electroquir)r(ica de re&uer$o# con mdulos de corte y coa(ulacin# se(undo aspirador de secreciones# acceso o disponibilidad a unidad de &luoroscopia con+ .ntensi&icador de ima(en# &uente de vaco y o%(eno y monitor de si(nos vitales# .Equipo bsico de reanimacin y succionador# y todos los elementos necesarios como prtesis# (uas# papiltomo# entre otros# se()n (ua del servicio. <ccesorios para o&recer opciones terap/uticas+ Cnula# es&intertomo# canastilla# equipo de reanimacin. Srea de recuperacin de pacientes con+ Silla2s3# silln2es3 o reclinomtica# si se reali$an procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de reali$ar procedimientos avan$ados+ Camillas mviles# con barandas y atriles# &uente de o%(eno y vaco# monitores de si(nos vitales# con alarmas.
Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios "istoria Clnica y Ee(istros .nterdependencia
<plica lo de todos los servicios <plica lo de todos los servicios y adicionalmente#
4. Cuenta con protocolo sobre aseo# limpie$a# desin&eccin y esterili$acin del equipo se()n sea lo recomendado por el &abricante
<plica lo de todos los servicios Bisponibilidad de+
4. Esterili$acin y
!ransporte especial de pacientes# cuando se realicen procedimientos bajo sedacin -rado . y .. Cuenta con Servicios quir)r(icos y hospitali$acin# cuando se realice endoscopias terap/uticas a nivel de va biliar# disecciones submucosas y endosono(ra&as terap/uticas biliopancreticas# 115

-"ndoscopia
ablacin por radio&recuencia en es&a(o de Rarret
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Servicio+ &e!odi#lisis * Di#lisis peritoneal

Descripcin del Servicio: !erapia de suplencia de la .nsu&iciencia Eenal Crnica o <(uda# as como otras terapias e%tracorpreas. Bentro de las modalidades de atencin se encuentran+ Z "emodilisis# Bilisis peritoneal 'a hemodilisis o dilisis peritoneal# puede ser reali$adas en una .PS 2?nidad de dilisis3 + .ntramural ambulatoria en servicios como ?nidad de Cuidado .ntensivo u "ospitali$acin+ E%tramural# cumpliendo condiciones especiales de se(uridad del paciente. 'a modalidad e%tramural deber habilitarse por parte de la ?nidad de dilisis que aporta el servicio.
&e!odi#lisis * Di#lisis peritoneal

Estndar Criterio
Para cada unidad renal disponibilidad de m/dico especialista en ne&rolo(a quien liderar la atencin. Si la disponibilidad del especialista# se o&rece bajo la modalidad de telemedicina# se prestar el servicio de manera sincrnica El control en la unidad puede ser reali$ado por m/dico (eneral presencial# con certi&icacin de &ormacin en control de las complicaciones mas &recuentes en dilisis renal y soporte vital avan$ado# de manera que haya cubrimiento en los horarios o&ertados. En&ermera y au%iliar en En&ermera de carcter presencial# durante los horarios de atencin
Cumple
o Cumple
!alento "umano
!ecnlo(o en re(encia de &armacia presencial en los horarios para la dispensacin de los medicamentos a los pacientes. El servicio &armac/utico debe contar con la supervisin de un qumico &armac/utico Bisponibilidad de psiclo(a# nutricionista dietista# y trabajadora Social 'as terapias e%tracorpreas prestadas bajo la modalidad e%tramural 2?C.# "ospitali$acin3# cuentan con la prescripcin previa del ne&rlo(o y presencialidad de en&ermera en la cone%in y descone%in del paciente. El control de esta terapia puede ser reali$ado por en&ermera y9o au%iliar de en&ermera# con certi&icacin de &ormacin en atencin del paciente en dilisis renal
.n&raestructura
Cuenta con los si(uientes ambientes# reas o espacios e%clusivos# delimitados# se1ali$ados con las si(uientes caractersticas. 4. Sala de espera 0. ?nidad sanitaria discriminada por se%o 2puede ser compartida con dilisis
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peritoneal3 6. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes. 7. Srea o ambiente para el lavado de &istulas 8. <mbiente e%clusivo de aseo que incluye poceta que puede ser compartido con dilisis peritoneal. :. <mbiente para planta de tratamiento de a(ua con acabados de pisos paredes y techos que permitan procesos de lavado y desin&eccin. =. <mbiente de reparacin de mquina. T. Consultorio Sala de hemodilisis 4. <mbiente de trabajo sucio &uera y conti(uo a la sala de hemodilisis 0. 'avamanos. 6. Srea de trabajo limpio. 7. Puesto de en&ermera que permita la visuali$acin (eneral de los pacientes. 8. 'a distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe permitir por el &rente y los costados la movili$acin del personal necesario para la atencin del paciente. :. .nstalaciones hidrosanitarias y el/ctricas individuales para cada mquina# de acuerdo con el requerimiento del equipo. =. Bisponibilidad de o%(eno. T. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis R# se requiere mquina dedicada para este tipo de pacientes# dispuesta en un rea que ten(a una demarcacin como medida para di&erenciarla del resto de la sala de dilisis# con una barrera &sica que permita identi&icar per&ectamente el rea en la que sern
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atendidos estos pacientes. O. Para terapias e%tracorpreas prestadas bajo la modalidad e%tramural se cuenta con equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias e%tracorpreas con requisitos mnimos de se(uridad y mantenimiento recomendados por el &abricante. Sala de procedimientos de unidad renal# cuenta con ambiente las si(uientes reas# espacios y caractersticas# e%clusiva# delimitada# se1ali$ada y de circulacin restrin(ida 4. Bisponibilidad de lavamanos. 0. Desn de trabajo que incluye poceta 6. >entilacin natural y9o arti&icial 7. 'os pisos estn recubiertos en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin. 8. 'as paredes estn recubiertas en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin :. 'os techos estn recubiertos en materiales slidos# lisos# lavables# impermeables y resistentes a los procesos de uso# lavado y desin&eccin. =. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movili$acin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emer(encia. T. Bisponibilidad de o%i(eno. Bilisis peritoneal
4. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal cuenta con lavamanos 0. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal# con las si(uientes caractersticas+
' <mbiente para recambio 2con rea para inactivacin de lquidos3 119


' ' ' ' <mbiente para actividades de en&ermera con mesn de apoyo y que cumpla lo e%i(ido para salas de procedimientos. El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movili$acin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente. 'avamanos dentro de la sala. Bisponibilidad de o%(eno.
Botacin
Sala de hemodilisis
4. Cuenta con+
' ' ' ' Sillas# Equipos de hemodilisis# Honendoscopios# y tensimetros# los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis R. 'a .PS# debe contar con mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis R. Donitores de alarma de conductividad# alarma de temperatura# alarma de aire en el sistema de san(re# presin en cmara venosa y en cmara arterial# tiempo e&ectivo en dilisis# volumen de san(re de la bomba y sistema de desin&eccin de la mquina. Romba de in&usin de heparina. Sistema de proporcionamiento del diali$ado. Sistema de ultra&iltracin controlado. .nyector de san(re variable * 2bomba de san(re3 con inyector de volumen. Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no 120
0. Cada equipo debe contar con+

'
' ' ' ' '


los incluye# deben tener tensimetro y &onendoscopio para el servicio.
'
Ra1o para hemodilisis con bicarbonato concentrado
Para todo el servicio+ 4. Equipo bsico de reanimacin. 0. Ralan$a Sala de procedimientos de unidad renal 4. Camillas rodantes con &reno y con barandas. 0. Equipo de peque1a ciru(a. 6. 'mpara cialtica. 7. ;%(eno. Bilisis peritoneal 4. Dquina cicladora para dilisis peritoneal automati$ada. 0. Camilla 2sala de dilisis peritoneal3 6. Ralan$a 7. Bisponibilidad de o%(eno. 8. Desa o mesn para toma de muestra :. Centri&u(a =. evera T. Silla Para terapias e%tracorpreas prestadas bajo la modalidad e%tramural cuenta con+ equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias e%tracorpreas# con a(ua tratada o plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad &sico,qumico y bacteriol(ico y contar con requisitos mnimos de se(uridad y mantenimiento recomendadas 121


por el &abricante que (aranticen la se(uridad del tratamiento. El prestador deber (aranti$ar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los residuos biol(icos (enerados en el domicilio del paciente. <plica lo de todos los servicios y adicionalmente
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis e%tramural# deber (aranti$arse que el a(ua con la cual se reali$a la terapia# reciba un tratamiento previo adecuado y de nin(una manera se debe reali$ar la terapia con &uentes de a(ua cuya caracterstica sea )nicamente potable Cuenta con un sistema or(ani$ado de alertas y protocolos o (uas de manejo para+ 4. Pacientes con "epatitis R. Bebe demostrar documentos que re(istren el cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin# biose(uridad# se(uimiento a ries(os y prevencin de la in&eccin cru$ada# actividades de entrenamiento al personal. 0. Protocolo para la en&ermera# para la toma de muestras de laboratorio en salas de hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal# supervisado por la bacterilo(a del laboratorio de re&erencia# que permita (aranti$ar las condiciones se(uras para el paciente y con&iables en la muestra. 6. Danual de buenas prcticas de esterili$acin. 7. Equipo de reanimacin 8. Solicitud de interconsultas. :. Sistema or(ani$ado de alerta. Para terapia de hemodilisis cuenta con protocolos para+ 4. .nsu&iciencia renal a(uda# insu&iciencia renal crnica# biose(uridad en unidad renal# 122


manejo de la anemia en .EC# manejo de la osteodistro&ia renal# manejo de la ne&ropata l)pica# manejo de ne&ropata diab/tica y manejo de "!<. 0. 'as (uas de la terapia de hemodilisis deben tener+ <decuacin de hemodilisis se()n cin/tica de la urea# complicaciones en hemodilisis# accesos vasculares# cuidado y tratamiento de la in&eccin del acceso vascular. 6. Protocolos de cone%in y descone%in. 7. Protocolo de control de calidad del a(ua de la planta y de las mquinas de hemodilisis. 8. Protocolo de control de calidad del a(ua de las plantas de tratamiento# de las plantas porttiles de smosis inversa. Para el caso de hemodilisis e%tramural# se cuenta adems de lo anterior con protocolos de transporte# cone%in# &uncionalidad y descone%in de la tecnolo(a y normas de biose(uridad En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de+ 4. <decuacin de dilisis peritoneal se()n cin/tica de la urea# test de equilibrio peritoneal# implante de cat/ter peritoneal# tratamiento de in&eccin del ori&icio y t)nel del cat/ter peritoneal# tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. 0. Criterios de in(reso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal
"istoria Clnica y Ee(istros .nterdependencia
<plica lo de todos los servicios Bisponibilidad de+ 4. Servicios quir)r(icos 0. 'aboratorio clnico 6. Esterili$acin
123


7. !ransporte especial de pacientes Cuenta con+ Servicio &armac/utico
124
Servicio+ %erapias alternativas

Descripcin del Servicio: Son los servicios que desarrollan actividades# procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y procedimientos terap/uticos# empleados para la promocin de la salud# la prevencin# dia(nstico de la en&ermedad# tratamiento y la rehabilitacin de los en&ermos# derivados de al(unas culturas m/dicas e%istentes en el mundo# que han alcan$ado un desarrollo cient&ico# en el marco de una salud inte(ral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo# mente y ener(a. .ncluye+ ;ioener,+tica: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una or(ani$acin de ener(as biol(icas 2Rioener(as3# que permiten dia(nosticar y tratar las alteraciones y re(ulacin de estas. !odos los modelos terap/uticos considerados dentro de la medicina bioener(/tica propician un proceso de autocuracin reorientando y reor(ani$ando la red de circuitos ener(/ticos del or(anismo. %erapia con iltros+ Es una terap/utica basada en el manejo de la in&ormacin electroma(n/tica contenida en el campo ener(/tico que rodea al ser humano# el cual conecta con los procesos &isiol(icos del or(anismo. <l incidir sobre ese campo electroma(n/tico# por el &enmeno &otoel/ctrico de los &iltros se pueden reor(ani$ar los procesos &sicos# emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
%erapias !anuales+ !erapias aplicadas con las manos &undamentadas en q

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Resolucion 1441de 2013 - Anexo Tecnico de Autoevaluacion PDF

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Resolucin 1441 del 6 de Mayo del 2013 Por el cual se establecen las condiciones que deben cumplir los

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

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TODOS LOS SERVICIOS Estndar Bispositivos D/dicos e .nsumos Criterio

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ES!E<!N-.C< BE '< SE-?E.B<B

Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

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4. Estabili$acin del paciente antes del traslado. 0. Dedidas para el traslado

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4. Protocolo de sedacin 0. Protocolo de manejo de emer(encias

8. Eecomendaciones de e(reso suministradas al acompa1ante y9o acudiente.

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"istoria Clnica y Ee(istros

'as historias clnicas y9o re(istros asistenciales+

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Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin espec&ica y deteccin temprana

Proteccin espec ica y deteccin te!prana "st#ndar $riterio

'n raestructura( 'nstalaciones )sicas *

Proteccin espec&ica y deteccin temprana

Gestin de Medica!entos y Dispositivos M+dicos Procesos

Proteccin espec&ica y deteccin temprana

&istoria $lnica y Re,istros

Proteccin espec&ica y deteccin temprana

Servicio+ $onsulta ".terna General

$onsulta ".terna Servicio+ $onsulta ".terna "specialidades M+dicas

$onsulta ".terna "specialidades M+dicas "st#ndar $riterio

'n raestructura Dotacin

$onsulta ".terna Servicio+ $onsulta ".terna "specialidades M+dicas

$onsulta ".terna "specialidades M+dicas

$onsulta ".terna Servicio+ $onsulta ".terna "specialidades M+dicas

$onsulta ".terna "specialidades M+dicas

Medica!entos/ Dispositivos M+dicos y otros insu!os Procesos Prioritarios

$onsulta ".terna Servicio+ $onsulta ".terna "specialidades M+dicas

0tras consultas Servicio+ $onsulta ".terna de Medicina "st+tica

0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

$onsulta 0dontol,ica Estndar Criterio Cumple o Cumple

0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

4. Sala de espera 2U3 2. Bisponibilidad de unidad sanitaria discriminada. 2U30

(* !ota: "o#r$ ser comparti#o con otros ser%icios #e car$cter am&ulatorio. 32

0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

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0. e(atoscopio 6. Compresor de aire.

0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

Dedicamentos# Bispositivos D/dicos e insumos Procesos Prioritarios

0dontolo,a Servicio+ $onsulta 0dontol,ica

"istoria Clnica y Ee(istros. .nterdependencia de Servicios

Servicio+ Consulta E%terna de Medicina 2lternativa

$onsulta ".terna Medicina 2lternativa Estndar Criterio

Servicio+ Consulta E%terna de Medicina 2lternativa

$onsulta ".terna Medicina 2lternativa

4. Jerin(as y a(ujas desechables para terapia neural# anest/sico local sin

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4. 'os pro&esionales de la salud que o&re$can o presten servicios de homeopata#

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