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GENERALIDADES DE SEGURIDAD SOCIAL

1 ¿QUÉ ES EL REGIMEN CONTRIBUTIVO ?

Es uno de los mecanismos definidos por el sistema de seguridad social en salud para asegurar a la
población que esté en condiciones de financiar el pago de su afiliación, por tener la posibilidad
económica o encontrarse bajo una relación laboral que le permite concurrir junto con su empleador
para el pago de su seguro. Así, el trabajador y su grupo familiar, podrán acceder al plan de
beneficios definidos por el sistema.

"Artículo 202 ley 100 de 1993. Definición. El régimen contributivo es un conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema general de seguridad social en salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador."

2 ¿Cómo se financia el aseguramiento de la población al régimen contributivo?


(art. 204, 207. Ley 100/93).

El Régimen Contributivo se financia exclusivamente con los recursos provenientes de los aportes de
los asegurados y de los empleadores de acuerdo con su nivel de ingresos salariales y según las
siguientes normas:
- EL valor de la prima de aseguramiento es igual al 12% del valor del salario base, siendo el limite
menor de un salario mínimo legal vigente y el máximo de 20 salarios mínimos.
- Corresponde al empleador el pago de las 2/3 partes (8%) y el trabajador aportara 1/3 parte (4%).
- Los trabajadores independientes, pagaran el total de la cotización (12%).
- La prima de aseguramiento le garantiza al afiliado el reconocimiento de una UPC por cada miembro
de su grupo familiar sin importar si el valor total del aseguramiento de su familia es cubierto por el
12% de su salario.
- Las personas aseguradas al régimen contributivo tendrán derecho a la prestación de un Plan
Obligatorio de Salud y al reconocimiento económico a unos pagos durante incapacidad por
enfermedad o por licencia de maternidad.

¿CUÁNTO VALE LA PRIMA DE COTIZACION ANUAL PARA ASEGURAR UNA PERSONA AL


REGIMEN CONTRIBUTIVO?

Con los recursos financieros descritos, se realiza el aseguramiento de la población al RÉGIMEN


CONTRIBUTIVO, debiéndose pagar el valor del plan de beneficios contratados con las aseguradoras
y que van a ser prestadas a los usuarios durante un año.

El valor de la cotización se paga por persona protegida o amparada con el plan beneficios a la
aseguradora, teniendo en la actualidad un costo promedio de $265.734,00 anual (acuerdo del CNSSS
No 161). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. ó Unidad de pago por
Capitación Contributiva (...unidad de pago por cabeza) se incrementa cada año de acuerdo con el
porcentaje de inflación de la nación.

Cada EPS deberá destinar, a partir del 1 de Enero de 2000, el 0.27% del ingreso base de cotización ,
para garantizar el reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad general , a todos sus
afiliados cotizantes. Acuerdo 161 del 5 de febrero del 2000.

Las licencias de maternidad se pagarán con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía - Subcuenta
de Compensación. Se incluirá en este valor, lo correspondiente a los aportes que debe asumir la EPS
con base a lo dispuesto en el artículo 40 del decreto 1406 de 1999. Acuerdo 161 del 5 de febrero del
2000.
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Fijar el valor que se reconoce a las Entidades Promotoras para el desarrollo de actividades de
Promoción y Prevención , durante el año 2000, en la suma de $ 10.800 año , que corresponde a un
valor diario de $30,oo para el Régimen Contributivo.
Acuerdo 161 del 5 de febrero del 2000.

¿EL VALOR DE LA PRIMA ES IGUAL PARA TODAS LAS PERSONAS?

Dado que el sistema debe garantizar el acceso prioritario de grupos poblacionales específicos, se
hace necesario estimular la afiliación evitando la selección adversa de dichos grupos y
simultáneamente, equilibrar el costo de los servicios en edades extremas, que pueden ser más
elevadas, así:

GENERO Y EDAD VALOR DE LA U.PC.


MENOR DE UN AÑO 2.47
1 A 4 AÑOS 1.28
5 A 14 AÑOS 068
HOMBRES DE 15 A 44 AÑOS 060
MUJERES DE 15 A 44 AÑOS 1.24
DE 45 A 59 AÑOS 0.81
MAYORES DE 60 AÑOS 2.28

¿QUIÉNES DEBEN ESTAR ASEGURADOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO?

Es la población que teniendo un vínculo laboral estable activo o en retiro, están en capacidad de
pagar una cotización ya sea de modo individual o compartida con su empleador, para cubrir sus
necesidades de salud y las de su familia, afiliándose a una entidad aseguradora (Empresa Promotora
de Salud) que se encargara de prestar servicios de salud a través de una red de Instituciones
prestadoras de servicios de IPS, amparándole por el grupo de riesgos previstos dentro de un plan
integral de beneficios denominado el POS.

Serán afiliados al régimen contributivo: (art. 26 y 34 dec. 806/98).

1 AFILIADOS COTIZANTES:
Población con un vínculo laboral por Todas las personas nacionales o extranjeras, residentes en
contrato de trabajo Colombia, vinculadas mediante CONTRATO DE TRABAJO,
que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas
personas que prestan servicios en las sedes diplomáticas y
organismos internacionales.
Población con un vínculo laboral Empleados de libre nombramiento y remoción, empleado
como servidores públicos publico, trabajadores oficiales.
Población pensionada Los pensionados por jubilación, vejez, invalidez,
sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector
Público como del sector privado. En los casos de
sustitución pensional o pensión de sobrevivientes deberá
afiliarse la persona beneficiada de dicha sustitución o
pensión o él cabeza de los beneficiarios.
Población laboralmente activa sin Los trabajadores independientes, los rentistas, los
ningún vínculo contractual y propietarios de las empresas y en general todas las
reglamentario con un empleador personas naturales, residentes en el país cuyos ingresos
mensuales sean iguales o superiores a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes.
Población cónyuge o compañero (a) ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICIA,
permanente de las personas que MAGISTERIO y que reúne alguna de las características
laboran en entidades autoexcluidas anteriores: tiene un vinculo laboral de trabajo o servidor
del SGSSS. público y pensionados.

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2 AFILIADOS BENEFICIARIOS:

GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO COTIZANTE: Esta constituido por:


a. El cónyuge y en su ausencia el o la compañera permanente, siempre y cuando la unión sea
superior a dos años.
b. Los hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante.
c. Los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente y dependan económicamente del
afiliado.
d. Los hijos entre 18 y 25 años, cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan
económicamente del afiliado.
e. Los hijos del cónyuge o compañera permanente del afiliado cotizante, menores de 18 años o
con discapacidad permanente.
f. A falta de cónyuge, compañero (a) permanente e hijos, los padres del afiliado que dependan
económicamente de estos y que no estén pensionados.

- Se entiende que existe una dependencia económica cuando una persona recibe de otra los
medios necesarios para su congrua subsistencia. (parágrafo art. 34 dec. 806/98).
- Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condición de ser afiliados cotizantes,
cada uno de ellos deberá realizar la cotización respectiva.
- Los hijos con incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales
incurables que impidan su capacidad de trabajo, deberán acreditar dicha incapacidad mediante
certificación expedida por un médico autorizado por la EPS.
- Los hijos adoptivos, deberán ser incluidos desde el momento de su entrega a los padres
adoptivos.
- COTIZANTE DEPENDIENTE: Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las
descritas, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un
parentesco hasta tercer grado de consanguinidad, podrán ser incluidos dentro del grupo familiar
siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente a valor de la UPC, según edad y género.
Se deberá pagar el valor de la UPC cada año.
Decreto 047 de 2000. Artículo 2. Régimen para los cotizantes dependientes. Se establecen las
siguientes reglas para los afiliados adicionales o cotizantes dependientes definidos en el artículo 40
del Decreto 806 de 1998.
1. Sólo podrán incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que hubieran cancelado en
forma oportuna y completa sus obligaciones al sistema durante el trimestre anterior a la inclusión
del afiliado adicional.
2. Cuando el afiliado cotizante incluya un afiliado adicional e incurra en mora superior a 30 días , el
afiliado adicional será desafiliado.

¿CUALES SON LOS BENEFICIOS QUE RECIBEN LOS ASEGURADOS EN EL REGIMEN


CONTRIBUTIVO?

Los afiliados al Régimen Contributivo tienen derecho a:


1 La prestación de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, el cual
contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una atención integral a los usuarios, es
sus fases de "educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnostico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos
esenciales en su denominación genérica y en los diferentes niveles de complejidad. (Art. 162
ley100/93).Los procedimientos, actividades intervenciones del POS se encuentran descritas en el
denominado manual del POS o " MAPIPOS", Definido en la Resolución Minsalud 5261/94.
2 El subsidio en dinero en caso de incapacidad. temporal derivada por enfermedad o accidente
ocasionados por cualquier causa de origen no profesional
3 El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.

" Artículo 3. Decreto 47 del 2000. Períodos mínimos de cotización. Para el acceso a las prestaciones

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económicas se estará sujeto a los siguientes períodos mínimos de cotización :


1. Incapacidad por Enfermedad General. Para acceder a las prestaciones económicas generadas
por incapacidad por enfermedad general, los trabajadores dependientes deberán haber cotizado
ininterrumpidamente un mínimo de cuatro semanas (4) y los independientes veinticuatro (24)
semanas en forma ininterrumpida , sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento
de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.
2. Licencias por Maternidad. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia
de maternidad la trabajadora deberá, en calidad de afiliada cotizante, haber cotizado
ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso.

Artículo 16. Decreto 47 del 19 de enero del 2000. Derecho de traslado en el Régimen Contributivo .
Para efecto de las disposiciones de derecho de traslado del usuario, a partir del 1 de marzo del año
2000, el término para su ejercicio exigirá una permanencia mínima de 18 meses en la misma Entidad
Promotora para los nuevos usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha
mencionada, con los respectivos pagos continuos , sin perjuicio de los derechos de traslado
excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de solvencia. A partir del año 2002 el
plazo previsto en esté artículo será de 24 meses.

"Artículo 28. Parágrafo. Decreto 806 de 1998. "Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de
servicios adicionales incluidos en el POS, deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga
capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales , podrá acudir a las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la
obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una
cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes.

"art. 162. Inciso primero ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El sistema general de
seguridad social en salud crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud POS para
todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general en las fases de promoción y fomento
de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según
la intensidad de uso y niveles de atención y complejidad que se definan."

¿QUE REQUISITOS DEBEN CUMPLIR LOS ASEGURADOS EN REGIMEN CONTRIBUTIVO PARA


LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN?

Los usuarios del Régimen Contributivo deberán identificarse ante las instituciones prestadoras de
servicios de salud, como mínimo, presentando el carné proporcionado por su EPS y su documento
de identidad.
Será atendido por primera vez en el primer nivel de atención en consulta de medicina general o
paramédica. Requiere siempre de una remisión para acceder a los otros niveles de atención,
exceptuando únicamente las atenciones requeridas en la especialización de pediatría, en el servicio
de urgencias y las valoraciones periódicas por un mismo evento, por médico especialista una vez se
haya hecho diagnostico.

"art. 11 decreto 806/98. Condiciones de acceso: para acceder a cualquiera de los niveles de
complejidad del Plan Obligatorio de Salud, se consideran como indispensables y de tránsito
obligatorio las actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramédica del
primer nivel de atención. Para el tránsito entre niveles de complejidad es requisito indispensable el
procedimiento de remisión. Se exceptúan de lo anterior solamente las atenciones de urgencia y
pediatría.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera periódicamente de servicios especializados
podrá acceder directamente al especialista sin hacer tránsito por medicina general."

¿QUE DEBEN PAGAR LOS ASEGURADOS EN EL REGIMEN CONTRIBUTIVO POR LA


PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE REQUIERAN COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS?
(art. / Acuerdo 030 CNSSS)

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dentro del régimen contributivo, las aseguradoras pueden definir para sus afiliados copagos de:
1 CUOTAS MODERADORAS: aplicadas a los afiliados cotizantes y sus beneficiarios. Una
cuota moderadora tiene por objeto regular el uso de servicios de salud y estimar su buen uso.
2 COPAGOS: aplicados únicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago se entiende como
un pago que el paciente hace como parte del valor del servicio recibido. Estos copagos tienen la
intención de ayudar a financiar el sistema.
Por lo tanto, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas moderadoras y copagos pertenecen
a la aseguradora, teniendo ésta que definir las frecuencias de aplicación, teniendo en cuenta la
antigüedad del afiliado y las frecuencias de uso de los servicios.

2. POBLACION ASEGURADA EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

¿QUE ES EL REGIMEN SUBSIDIADO?

EL REGIMEN SUBSIDIADO es otro de los mecanismos definidos por el sistema de seguridad social
en salud para ASEGURAR a la población que no esté en condiciones de contribuir al pago de su
afiliación por encontrarse en condiciones de pobreza, que son amparados por un subsidio total o
parcial financiado por el sistema y que pueden hacer un pago parcial o ninguno, al momento de
utilizar los servicios del plan de beneficios definido por el sistema (POS-S).

"Art. 211. Ley 100/93. DEFINICIÓN: el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos, al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación
se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o
de solidaridad.

Art. 212. Ley 100/93. CREACIÓN DEL RÉGIMEN: crease el régimen subsidiado que tendrá como
propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares
que no tienen capacidad de cotizar.

¿CÓMO SE FINANCIA EL ASEGURAMIENTO DE LA POBLACION AL REGIMEN SUBSIDIADO?

La financiación de éste régimen, proviene de diversas fuentes de recursos como son:


(Art. 214 y 221. Ley 100/93).

- Del 15% de los ingresos corrientes de la nación (ICN) destinados para el subsidio a la salud en
cada municipio.
- De los recursos de la transformación del subsidio a la oferta (recursos provenientes del Estado,
que tradicionalmente han sido utilizados para garantizar el funcionamiento de la red hospitalaria
pública y de los hospitales privados sin ánimo de lucro que contratan con el Estado, y que
corresponden a los recursos del Situado Fiscal de la Nación y a las rentas cedidas por los
departamentos.) asignadas para la prestación de servicios en departamentos y municipios.
- Los recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud que los departamentos y municipios
destinen para el subsidio.
- Los recursos que reciban los departamentos y municipios por concepto de impuesto a la renta de
la producción petrolera en las zonas de Cupiagua y Cusiana.
- De la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y garantía (FOSYGA).

Los recursos del FOSYGA, a su vez provienen de:

- Un punto de solidaridad de las cotizaciones realizadas por los afiliados en el régimen contributivo
que devengan mas de cuatro salarios mínimos mensuales legales vigentes.
- Los recursos que las cajas de compensación familiar destinen al subsidio de salud.
- Aportes del presupuesto nacional, que inicialmente corresponden a un valor igual de los dos
recursos anteriores y que posterior a la aparición de la ley 344/96, equivalen a un valor que
asciende hasta la mitad de estos.
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- Los rendimientos financieros generados por la inversión de todos los anteriores recursos.
- Otros dineros destinados específicamente por la nación.
- Recursos provenientes de excedentes de impuestos a remesas de las utilidades de la industria
petrolera en la zona de Cusiana y Cupiagua.
- Los recursos del IVA social destinados a la cobertura en seguridad social a las madres de ICBF.
- Los recursos provenientes del impuesto a las armas.

A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aquí, el Estado responde por la
financiación de dicho ASEGURAMIENTO, disponiendo de los recursos necesarios para la
contratación de un conjunto de aseguradores, que garanticen la prestación de los servicios definidos
en el plan de beneficios para esta población. En contraste con el "subsidio a la oferta", este subsidio
se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no directamente a la Institución Prestadora de
Servicios (IPS).

Art. 14 decreto 806/98. FINANCIACION: El Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado. Será
financiado con los recursos que ingresan a la subcuenta de solidaridad del fondo de solidaridad y
garantía FOSYGA destinados a la demanda, situado fiscal, participación de los municipios en los
ingresos corrientes de la nación y demás rentas ordinarias y de destinación específica, de
conformidad con lo establecido en la ley.

¿CUÁLES SON LAS ENTIDADES ASEGURADORAS EN EL REGIMEN SUBSIDIADO?

Son las entidades promotoras de salud (EPS), las cajas de compensación familiar y las empresas
solidarias de salud (ESS) autorizadas para ello por la Superintendencia Nacional de Salud e inscritas
en el respectivo departamento o municipio certificado. A todos estas entidades se les denominan
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS).

"Art13. Decreto 806 /98 EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO. POSS
es el conjunto básico de servicios de atención de salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos,
todo afiliado al régimen Subsidiado y que están obligados a garantizar las entidades promotoras de
salud, las empresas solidarias de salud y las cajas de compensación familiar debidamente
autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del Régimen
Subsidiado."

¿CUÁNTO VALE LA PRIMA ANUAL PARA ASEGURAR UNA PERSONA AL REGIMEN


SUBSIDIADO?

Con los recursos financieros destinados para financiar el aseguramiento de la población al REGIMEN
SUBSIDIADO, se debe pagar el valor del plan de beneficios que se va a contratar con las
aseguradoras y que van a recibirlos usuarios durante un año.

El valor de la "prima" se paga por persona protegida o amparada con el plan de beneficios a la
aseguradora, teniendo en la actualidad un costo promedio de $141.480 anual (acuerdo del CNSSS
No 161). Al valor de esta prima de aseguramiento se le denomina U.P.C. o Unidad de Pago por
Capitación (Unidad de Pago por cabeza).

¿EL VALOR DE LA PRIMA ES IGUAL PARA TODAS LAS PERSONAS SUBSIDIADAS?

Como la finalidad es proteger siempre a la población más vulnerable, se hizo necesario estimular la
afiliación de algunos grupos específicos, incrementando el valor de su prima de cotización (UPC)
anual, así

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MENORES DE UN AÑO 1.61


MUJERES ENTRE 15 Y 44 AÑOS 1.57
OTROS GRUPOS VULNERABLES 0.83

¿QUIÉNES DEBEN SER LOS ASEGURADOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO?

Un usuario asegurado en el régimen subsidiado, es en la actualidad, la población que...


1 Se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado y clasificado en los niveles
1 y 2 del SISBEN).
2 Su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total, periódica y sostenida a un
asegurador, para acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud.
3 No está afiliado al régimen contributivo.
4 Población en condiciones de indigencia debidamente certificado.
5 Población indígena.

"Art 213. Ley 100/93. BENEFICIARIOS DEL REGIMEN. Serán beneficiados del régimen subsidiado
toda la población pobre y vulnerable."

"Acuerdo CNSSS No 77. Art. 2do" son beneficiarios del régimen subsidiado toda la población pobre y
vulnerable que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo y en consecuencia
recibe el subsidio parcial o total para completar el valor de la unidad de pago por capitación
subsidiada, de conformidad con los criterios de identificación, el orden de prioridades y el
procedimiento previsto en el presente acuerdo.

¿CUÁL ES EL PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACION, AFILIACION Y PRESTACION DE


SERVICIOS DE LAS PERSONAS Y FAMILIAS A AFILIAR AL REGIMEN SUBSIDIADO?

- Se ubica y focaliza la población en condiciones de vulnerabilidad y pobreza en cada uno de los


municipios.
- Se evalúan mediante el SISBEN de acuerdo con sus características socioeconómicas y
clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los municipios categorías, 5 y 6 no se requiere
SISBEN, se focaliza toda la población mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los
grupos indígenas, que solo requiere un listado censal expedido por el gobernador del cabildo.
- Sé priorizan para ser sujeto del subsidio.
- Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Régimen Subsidiado ARS), la cual
será escogida por cada individuo de forma libre y espontanea.
- Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado ó entre la ARS, Municipio y
Dirección Territorial de Seguridad Social en Salud, si el municipio no es descentralizado.
- La ARS recibirá la cotización proveniente del subsidio disponible en el municipio y le prestara
servicios a través de una red de instituciones prestadoras de servicios IPS, amparándole por el
grupo de riesgos previstos dentro de un plan de beneficios denominado el POS-S.

IDENTIFICACION DE GRUPO DE POBLACION ESPECIAL

- Las comunidades indígenas. Se identifican a través de listados censales que expide el


gobernador de cabildo.
- La población infantil abandonada. Se identifica por certificación expedida por el ICBF.
- Los indigentes. Se identifican por certificación expedida por la alcaldía municipal.
- Los artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los consejos territoriales de
cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN.

3. POBLACIÓN VINCULADA

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¿Quién es un VINCULADO al sistema?

Un usuario vinculado al sistema podría caracterizarse como:

1 Un colombiano que se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza, es decir, aquella


persona en incapacidad de cubrir sus necesidades básicas de subsistencia, incluidas sus
necesidades de salud y..
2 Que no se encuentra cubierto con ningún seguro de salud y... aún no pertenece al régimen
subsidiado, por razones como:

- No ha sido identificado por el método de selección de beneficiarios del sistema de subsidios,


denominado SISBEN.
- Ha sido identificado por el SISBEN y aún no ha sido cubierto por el subsidio a la demanda,
otorgado por el Estado dentro del régimen subsidiado por no haber disponibilidad de recursos
financieros necesario para pagar la UPC, en el municipio.

O pertenece al régimen subsidiado, pero

- También puede ser, aquel colombiano, que ha sido afiliado por el Estado, dentro del régimen
subsidiado, pero consulta por un servicio que no está contenido dentro de su plan de beneficios:
el POS- S.

No pertenece al régimen contributivo, porque:

- Es un trabajador que no sé ha afiliado, ya sea porque la empresa donde labora no cumple con la
obligación y éste no está en capacidad de cotizar o porque es un trabajador independiente y/o del
sector informal de la economía, que no se ha asegurado por que no esta en capacidad de
mantener un nivel constante de ingresos.
NOTA La población usuaria con capacidad de pago. Que no está afiliada al régimen contributivo o
que estando afiliada a alguna EPS solicita los servicios de la entidad, no se puede considerar como
vinculada al sistema y se le debe facturar el 100% de los servicios prestados con cargo al propio
usuario. Así mismo, el usuario que se detecte como afiliado al Régimen Contributivo y
simultáneamente posea carné del Régimen Subsidiado, se le debe retener este ultimo y notificarlo
a la secretaria municipal y departamental de salud correspondiente.

3 Y que deberá afiliarse al sistema, ya sea por vía de un subsidio Estatal (subsidio a la demanda),
previa identificación mediante el SISBEN, al régimen subsidiado o por la cotización por su
afiliación al régimen contributivo.

"Art.157. Ley 100/93. Tipos de participantes en el S.G.S.S.S. a partir de sanción de la presente ley
todo colombiano participara en el servicio esencial de salud que permite el S.G.S.S.S. Unos lo harán
en su condición de afiliados a los regímenes contributivo o subsidiado y otros lo harán como
participantes VINCULADOS."

"Art. 157. Literal b ley 100/93. Los participantes VINCULADOS son aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán
derecho a los servicios de atención de salud que prestan las Instituciones Publicas y aquellas
Privadas que tengan contrato con el Estado."

"A partir del año 2000 todo colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes
contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos
los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud"

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Los usuarios vinculados al sistema, deberán ser atendidos en las IPS públicas, Empresas Sociales
del Estado y en las entidades privadas que contraten con el estado. Por ser "NO ASEGURADOS", no
tienen un plan de beneficios definido, por lo cual, serán cubiertos con los servicios que dichas IPS
estén en capacidad de ofrecer de acuerdo con los recursos fiscales que reciban (subsidio a la oferta)
para dicho efecto y que se encuentren inscritos en el correspondiente REGISTRO ESPECIAL de
instituciones.

Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/95. Los recursos provenientes del subsidio a la oferta, que reciban
las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud y las empresas sociales del Estado del
orden nacional o territorial, se destinaran exclusivamente a financiar la prestación de servicios a la
población vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S."

¿ A quienes se les denomina SISBENIZADOS?


¿ estos usuarios también son vinculados al sistema?

La ley prevé, que los usuarios vinculados, deberán afiliarse al sistema, tal y como se describió en la
respuesta anterior, para lo cual, esta definió un mecanismo en el que fuese posible otorgar los
subsidios para ingresar a recibir los beneficios de régimen subsidiado.

Por ello se prevé un mecanismo de focalización de la población pobre y en particular a los grupos de
población vulnerable, que vive en mayores condiciones de exposición al riesgo de perder la salud
(acuerdo CNSSS No 77 capítulos II y III art. 2 al 9), priorizando hacia ellos los recursos disponibles.

Se estableció entonces un mecanismo de información para identificar dicha población, determinando


el nivel de pobreza de las personas y sus familias, a partir de la aplicación del instrumento
denominado SISBEN (sistema de identificación de beneficiarios de subsidio para programas
sociales), con el cual se determinan algunas variables de disponibilidad de servicios, infraestructura,
nivel de ingresos, nivel de educación, entre otras, mediante una ficha por cada núcleo familiar.

Este instrumento permite hacer una valoración del nivel de pobreza, clasificando cada núcleo familiar
encuestado en un rango de 1 al 6. Además, se estableció como criterio de focalización para aplicar
dicho instrumento en primera instancia, las áreas rurales, las zonas urbanas marginales y la
población indígena. En el caso de estos últimos, se requerirá del gobernador del cabildo respectivo,
un listado censal o una certificación de pertenencia al grupo.

Luego de realizada la clasificación de las familias y la identificación de los niveles de pobreza, ésta
queda registrada dentro de una BASE DE DATOS POR MUNICIPIO y de la cual, sé priorizara la
población a ser asegurada, partiendo de los niveles l y 2 identificados y de los grupos de población
especiales dentro de estos niveles, de acuerdo con la disponibilidad de recursos del subsidio a la
demanda otorgados por los municipios. Todo este proceso es responsabilidad del alcalde municipal.

Los grupos de población dentro de los niveles 1 y 2, prioritarios para subsidiar son:
- Mujeres en estado de embarazo.
- Los niños menores de cinco años.
- Población con limitaciones físicas, psíquicas, y sensoriales.
- Población de la tercera edad.
- Mujeres cabeza de familia.
- Población pobre y vulnerable.
- Niñez abandonada.
- Indigentes.
- Artistas, autores, compositores y otros.

"Art. 157 lit. a #2. Ley 100/93. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales
como las mujeres durante el embarazo, parto, postparto y periodo de lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación
irregular, los enfermos de Hansen, las personas, mayores de 65 años, los discapacitados, los
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campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y


deportistas, toreros y subalternos , periodistas independientes, maestros de obra de construcción,
albañiles, electricista, desempleados y demás personas sin capacidad de pago".

En conclusión, las personas SISBENIZADAS y que no han sido objeto del otorgamiento del subsidio
a la demanda para ser afiliados al régimen subsidiado, son VINCULADOS que ya han sido
clasificados e identificados y que en un futuro podrán ser asegurados.

No obstante la ley definió, que este grupo de población a pesar de no ser asegurada, gozará de los
mismos beneficios que los subsidiados en cuanto al cobro de los servicios, de acuerdo con el nivel de
pobreza, determinando cuotas de recuperación para los usuarios clasificados dentro de los niveles 1,
2 y 3 del SISBEN.

"Art. 18 #2. Decreto 2357/95. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1
del SISBEN o incluidos en los listados censales pagaran un 5% del valor de los servicios, en el nivel 2
del SISBEN pagaran un 10% del valor."

"Art. 18 #3 decreto 2357/95. Para la población identificada en el nivel 3 del SISBEN pagará hasta un
máximo de 30% del valor del servicio."

¿QUE DEBERA PAGAR UN USUARIO VINCULADO POR LOS SERVICIOS REQUERIDOS?

La población vinculada al sistema pagará cuotas de recuperación, así:

SI ES UN VINCULADO CON SISBEN

NIVEL SISBEN CUOTA DE RECUPERACION SOBRE VALOR MAXIMO A PAGAR


LO FACTURADO POR UN MISMO EVENTO
SISBEN 1 5% 1 SMMLV
SISBEN 2 10% 2 SMMLV
SISBEN 3 HASTA 30% 3 SMMLV
SMMLV: salario mínimo mensual legal vigente.

• POR ENCIMA DEL VALOR MAXIMO DE CUOTA DE RECUPERACION EL 100% DE LO


FACTURADO SE DEBE CRUZAR CONTRA EL SUBSIDIO A LA OFERTA.

• ES ILEGAL COBRAR A UN USUARIO VINCULADO UN VALOR POR ENCIMA DE LO


ESTIPULADO POR LA LEY SEGÚN EL NIVEL DEL SISBEN.

• EN EL CASO DEL SISBEN NIVEL 3, SE ENTIENDE QUE EL VALOR ES MAXIMO HASTA EL


30% PUDIENDO SER UN VALOR MENOS SEGÚN CAPACIDAD DE PAGO DEL USUARIO Y DE
NEGOCIOS DE LA IPS. NO OBSTANTE, SE ENTIENDE QUE EL VALOR MÍNIMO SERÁ EL
DEL 10% QUE PAGA UN USUARIO CON EL NIVEL SISBEN INFERIOR.(2)

V. ATENCION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL. A.T.E.P.

1. ¿QUE ES EL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES?

Componente de la nueva ley de seguridad social integrada, es el conjunto de entidades públicas y


privadas, normas y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender a los trabajadores en
Colombia, de los efectos de las enfermedades y accidentes que puedan ocurrirles "con ocasión o
como consecuencia del trabajo o labor que desarrollan".

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 11

2. OBJETIVOS DE SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

El sistema general de riesgos profesionales tiene los siguientes objetivos:

• Establecer las actividades de promoción y prevención tendientes a mejorar las condiciones de


trabajo y salud de la población trabajadora, protegiéndola contra los riesgos derivados de la
organización de trabajo que puedan afectar la salud individual colectiva en los lugares de trabajo
tales como los físicos, químicos, biológicos, ergonómicos, psicosociales, de saneamiento y de
seguridad.
• Fijar las prestaciones de atención a la salud de los trabajadores y a las prestaciones económicas
por incapacidad temporal a que halla lugar frente a las contingencias de accidentes de trabajo y
enfermedad profesional.
• Reconocer y pagar a los afiliados las prestaciones económicas por incapacidad permanente
parcial o invalidez, que se deriven de las contigencias de accidentes de trabajo o enfermedad
profesional y muerte de origen profesional.
• Fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los accidentes de trabajo y las
enfermedades profesionales y el control de los agentes de riesgos ocupacionales.

3. CAMPO DE APLICACIÓN:

El sistema general de riesgos profesionales con las excepciones previstas en el articulo 279 de la ley
100 de 1993, se aplica a todas las empresas que funcionen en el territorio nacional, y a los
trabajadores, contratistas, subcontratistas de los sectores públicos, oficiales y semioficiales, en todos
sus ordenes y del sector privado en general.

En el sector privado: Agosto 1 de 1994 en el sector nacional Enero 1 de 1996, y en el sector publico
departamental y municipal a más tardar Enero 1 de 1996.

QUIENES PUEDEN PERTENECER AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

EN FORMA OBLIGATORIA (ARTICULO 13, DECRETO 1295/94)

Las empresas con todos sus trabajadores dependientes nacionales extranjeros, mediante contrato de
trabajo o como servidores públicos.

Los jubilados o pensionados, excepto los de invalidez, que se incorporen a la fuerza como
trabajadores independientes, vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores públicos.

Los estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen fuente de ingreso para la respectiva
institución, cuyo entrenamiento o actividad, formativa es requisito para la culminación de sus estudios
e involucra un riesgo, ocupacional de conformidad con la reglamentación que para tal efecto sé
expida.

Los trabajadores permanentes y en misión de las empresas de servicios temporales (Articulo 10,
decreto 1530/1996)

EN FORMA VOLUNTARIA (ARTICULO 13 DECRETO 1295/94)

Los trabajadores independientes de conformidad con la reglamentación que para tal efecto expida el
gobierno nacional.

QUE SON RIESGOS PROFESIONALES

Son riesgos profesionales el accidente que se produce como consecuencia directa del trabajo o labor
desempeñada o la enfermedad que halla sido catalogada como profesional por el gobierno nacional.
La dirección de vigilancia y control esta dado por el estado, a través del ministerio del trabajo y
seguridad social y los administradores del sistema se denomina Administradoras de Riesgos
Profesionales ( ARP).
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¿QUE ES UN ACCIDENTE DE TRABAJO?

Definición articulo 9, decreto de 1295/94

"Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o por ocasión del trabajador, y que produzca en
el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte."

Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de ordenes del empleador
o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los
trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo
suministre el empleador.

EXCEPCIONES:

No se consideran accidentes de trabajo:

El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue contratado el
trabajador, tales como labores recreativas deportivas o culturales, incluidas las previstas en él
articulo 21 de la ley 50 de 1990, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por
cuenta o en representación del empleador.

El sufrido por el trabajador fuera de la empresa, durante los permisos remunerados o sin
remuneración, así se trate de permisos sindicales.

QUE ES LA ENFERMEDAD PROFESIONAL?

Se considera enfermedad profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga
como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador o del
medio en que se ha visto obligado a trabajar y que halla sido determinado como enfermedad
profesional por el gobierno nacional.

ORIGEN DEL ACCIDENTE DE LA ENFERMEDAD Y LA MUERTE.

Toda enfermedad patológica, accidente o muerte, que no hallan sido clasificados o calificados como
de origen profesional se consideran de origen común.

COTIZACION

OBLIGATORIEDAD DE LA COTIZACIÓN:

Durante la vigencia de la relación laboral, los empleadores deberán efectuar las cotización
obligatorias a la administradora de riesgos profesionales (ARP) el no pago de dos o mas cotizaciones
periódicas implica, además de las sanciones legales la desafiliación automática del sistema general
de riesgos profesionales, quedando a cargo del respectivo empleador la responsabilidad del
cubrimiento de los riesgos profesionales.

Para la nueva afiliación de una entidad administradora se requerirá copia de los recibos de pago
respectivos del trimestre inmediatamente anterior, cuando sea el caso. (articulo 16 del decreto
1295/94)

MONTO DE LAS COTIZACIONES (Articulo 18 decreto 1295/94)

El monto de las cotizaciones no podrá ser inferior a 0,348% ni superior al 8,75 de la base de
cotización de los trabajadores a cargo del respectivo empleador.

COMO DETERMINAR EL VALOR DE LA COTIZACIÓN (Articulo 15 decreto 1295/94)


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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 13

Las tarifas fijadas para cada empresa no son definitivas, y se determinan dé acuerdo con:

1. La actividad económica.
2. Indice de lesiones incapacitantes de cada empresa; y
3. El cumplimiento de las políticas y las ejecuciones de los programas sobre salud ocupacional,
determinadas por la entidad administradora de riesgos profesionales correspondientes, de
conformidad con los reglamentes expedidos para tal fin por el gobierno nacional.

El monto de la cotización varia de 0,348% a 8,075 según clasificación y grado de riesgo.

QUE ES LA CLASIFICACIÓN DE LA EMPRESA:

Se entiende por clasificación de la empresa el acto por medio del cual el empleador clasifica a la
empresa de acuerdo con la actividad principal dentro de la clase de riesgo que corresponda y
aceptada por la administradora de riesgos profesionales (ARP).

TABLA DE CLASE DE RIESGOS

Para la clasificación de la empresa se establecen 5 clases de riesgos:


(Articulo 26 decreto 1295/94)

TABLA DE CLASE DE RIESGO

CLASE RIESGO

CLASE I RIESGO MÍNIMO


CLASE II RIESGO BAJO
CLASE III RIESGO MEDIO
CLASE IV RIESGO ALTO
CLASE V RIESGO MAXIMO

Se consideran empresas de alto riesgo las que manejan, procesan o comercializan sustancia
altamente tóxicas, con cancerígenas, mutagenas, teratógenas, explosivos material radioactivo, siendo
estas las que desarrollen actividades de las clases IV y V.

PRESTACIONES

Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o un enfermedad profesional tendrá derecho,
según sea el caso a:

PRESTACIONES ASISTENCIALES

• Asistencia medica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica.


• Servicios de hospitalización
• Servicio de odontología
• Suministro de medicamentos.
• Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento
• Prótesis y ortesis, su reparación y su reposición

Sólo en caso de deterioro o desadaptación, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende.

REHABILITACION FISICA Y PERSONAL

Gastos de traslados, en condiciones normales que sean necesarios para la prestación de estos
servicios.

Los servicios de salud que demande el afiliados, derivados de el accidente de trabajo o la


enfermedad profesional, serán prestados a través de la entidad promotora de salud a la cual se
encuentre afiliado en el sistema general de seguridad social en salud, salvo los tratamientos de
rehabilitación profesional y los servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las
entidades administradoras de riesgos profesionales.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 14

Los gastos derivados de los servicios de salud prestados y que tenga relación directa con la atención
del riesgo profesional, están a cargo de la entidad administradora de riesgos profesionales
correspondientes.

PRESTACIONES ECONÓMICAS

• Subsidio por, incapacidad temporal indemnización por incapacidad permanente parcial.


• Pensión de invalidez.
• Pensión de sobrevivientes
• Auxilio funerario.

ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA

El sistema de riesgos profesionales solo podrá ser administrado por las siguientes entidades:

• El instituto de seguros sociales


• Las entidades aseguradoras de vida que obtengan autorización de la superintendencia bancaria,
para la explotación del ramo de seguro de riesgos profesionales.
• El empleador puede trasladarse de ARP, una vez por año conservando clasificación y monto por
3 meses.

VI. MANEJO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO:

El objetivo de este plan es el de garantizar la atención en Salud de aquellas personas que han sido
víctimas de accidente de transito, eventos catastróficos y terroristas y otros tipos de evento
aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual cumple con requisitos como
ser de origen natural o provocado por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud sea
tal que afecte en forma masiva a la población y exceda los recursos de la población requiriendo de
ayuda externa, donde las personas sufran algún tipo de daño en su integridad física como
consecuencia directa de alguno de estos eventos.

Plan para víctimas de la violencia, eventos catastróficos y accidentes de tránsito.

De acuerdo con lo definido anteriormente en el caso de que se registren daños en la integridad física
de las personas por alguno de estos hechos, los afectados tendrán derecho a:

Asistencia en Salud:

Comprende todos los servicios medico - quirúrgicos destinados para la estabilización del paciente, el
tratamiento de patologías resultantes de manera directa del evento terrorista, catastrófico o accidente
de transito y la rehabilitación de las secuelas producidas.

Incluye:

Atención de Urgencias

Cirugías, material Médico, quirúrgico, osteosintesis, ortesis y prótesis.

Ayudas diagnosticas (laboratorio, imagenologia, etc.)

Hospitalización

Suministro de medicamentos
Rehabilitación física para víctimas de eventos catrastroficos y accidentes de tránsito.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 15

Rehabilitación mental para las víctimas de la violencia.

La atención de estos servicios serán cubiertos por el Fondo de Solidaridad y Garantía.

Eventos catastróficos y actos terroristas: Si la víctima esta afiliada a una entidad de prevención y
seguridad Social en Salud será está quien asuma el costo del tratamiento inicial y posterior.

Sí la víctima no esta afiliada al Sistema General de Seguridad social en Salud (SGSSS), los costos de
la atención serán asumidos por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) sin tope alguno en el
caso de accidentes de transito o eventos catastróficos (víctimas de la violencia atentados terroristas y
eventos catastróficos) y por el Ministerio de Salud cuando la atención se genera como consecuencia
de ataques guerrilleros, combates y masacres.

La Rehabilitación a las víctimas de eventos catastróficos tendrá una duración de seis meses. Se
prorrogará su pago por seis meses mas si la Junta de calificación de invalidez determina que esta es
de menos del 50% con posibilidades de mejoría, en caso de que sea mayor se pasara al régimen de
pensión por invalidez.

Atención en Salud a desplazados: Tendrán derecho a recibir todos los servicios de salud sin
limitación de tiempo con cargo a los contratos que elaboren las Direcciones secciónales de Salud con
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) Publicas y Privadas para tal fin.

Las Certificaciones de desplazados serán las otorgadas por el Alcalde, el personero u otra autoridad
competente del municipio de donde es originario el desplazado o estos mismos funcionarios en el
municipio donde llega.

Transporte de víctimas: El Fosyga reconocerá hasta 10 SMLDV por transporte de las víctimas hasta
el centro asistencial donde se lleve para su atención inicial.

Indemnización por incapacidad permanente: Incapacidad permanente es la perdida de una función no


recuperable con rehabilitación la cual disminuye la capacidad laboral de un individuo.

Cuando las víctimas no estén afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema General de
Riesgos Profesionales el Fosyga reconocerá a titulo de indemnización hasta un máximo de 180
Salarios legales mensuales diarios vigentes (SMLDV), a la fecha de pago de acuerdo con las tablas
de invalidez que se adopten para el reconocimiento de pensiones por incapacidad del régimen de
pensiones o riesgos profesionales.

Indemnización por muerte: En caso de muerte el Fosyga reconocerá una indemnización equivalente a
600 SMLDV, aplicable al momento de ocurrencia del evento o muerte posterior no mayor a un año y
como consecuencia del mismo evento. La indemnización será cancelada al cónyuge, compañero o
compañera permanente de la víctima el 50% y a los herederos el otro 50%, en caso de que no tenga
cónyuge o compañero(a) el 100% será de los herederos.

Gastos Funerarios: El Fosyga cancelara los gastos funerarios de las personas que mueran a
consecuencia de actos terroristas con artefactos explosivos y la Red de Solidaridad a través de la
Cruz Roja con la que tiene contratos los causados por ataques guerrilleros, combates y masacres.
Sé reconocerá por un valor igual a 150 SMLDV al momento de la ocurrencia.

Cuando la persona muerta este afiliada a un fondo de pensiones será este quien cubra dichos gastos
funerarios, sí la muerte fue ocasionada por accidente de transito cubierto por póliza, será el SOAT
quien lo cubra.

Cuando la persona muerta no este afiliada al Sistema General de Pensiones o al Sistema General de
Riesgos profesionales los gastos funerarios está a cargo del Fosyga.

Subsidio de vivienda: A través del Instituto Nacional de Vivienda de Interés Social y Reforma Urbana
(INURBE) se otorgara un subsidio para adquisición, reparación o arrendamiento de vivienda a
quienes tengan un ingreso de hasta 4 salarios mínimos y que su vivienda haya resultado afectada. En
caso de fallecer él miembro cabeza de familia y no posea vivienda se podrá acceder al subsidio por
un monto de 250-500 UPACS.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 16

Crédito bancario: Para la reposición o reconstrucción de inmuebles, maquinarias, equipamiento,


muebles, enseres, vehículos, capital de trabajo para establecimientos comerciales y reparaciones
locativas de los mismos, las entidades bancarias, otorgaran créditos con una tasa de interés del 12 %
anual.

Quienes no puedan ofrecer garantía que respalde el crédito el fondo de garantías se encargara de su
pago.

El sistema nacional de crédito agropecuario financiara las personas que en el área social halla
resultado víctima de los hechos violentos, en caso de que estas personas no podrán ofrecer unas
garantías del crédito solicitado esta se dará a través del fondo agropecuario de garantía (FAG).

Ayuda humanitaria: De acuerdo con la ley 104 de 1993 se prestara ayuda humanitaria en casos de
emergencia, calamidad domestica, transporte y alimentación para las personas víctimas de la
violencia. También se brindara este tipo de ayuda a quienes sean víctimas de homicidio, amenazas,
atentados o agresiones contra la vida, la integridad física desacuerdo a lo establecido en él articulo 17
de la ley 241 de 1995.

Educación: Expedición de certificados de escolaridad para que se otorguen becas a las familiares
víctimas de la violencia en establecimientos educativos no oficiales o cupos en los oficiales, Decreto
2231 de 1989.

Protección a menores: El instituto Colombiano de bienestar familiar- ICBF en desarrollo de su


programa preventivo y de protección prestara asistencia prioritaria a los menores de edad que hayan
quedado sin familia o que teniéndola, esta no se encuentre en condiciones de cuidarlos por razón de
los hechos.

La atención de la población desplaza víctima de la violencia, será coordinada por el Ministerio de


Interior, de acuerdo con lo establecido en el documento COMPES (Programa Nacional de Atención
Integral a la Población Desplazada por la Violencia) del 13 de Septiembre de 1995.

Todos los beneficios deben ser tramitados directamente con la entidad respectiva excepto los gastos
funerarios de víctimas de ataques guerrilleros, combates y masacres, la ayuda humanitaria y el cobro
de los seguros los cuales se tramitan a través del Area de Atención a Víctimas de la Violencia de la
Red de Solidaridad Social.

Todos los afiliados a la Seguridad Social en Salud, serán atendidos y se les prestara el servicio inicial
de urgencias, después de lograda la estabilización serán remitidos a la red de prestación de servicios
de la Administradora. Todos los costes de la atención en salud, atención inicial y posterior serán
asumida por la correspondiente administradora.

Financiación:

Recursos de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de transito:

Los recursos del FONSAT:

Transferencia del 20% de las primas correspondientes a los Seguros Obligatorios de Daños
Corporales causados a Personas en Accidentes de Transito.

Donaciones y aportes en dinero o en especies de personas jurídicas y/o naturales nacionales o


extranjeras.

Rendimientos financieros de sus inversiones

Los demás que se reciban a cualquier titulo.

Una contribución equivalente al 50% del valor de la prima: Establecida para el SOAT.

Los aportes presupuestales del Fondo de Solidaridad y Emergencias Social de la Presidencia de la


República: Para las víctimas del terrorismo.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 17

Estos recursos serán complementados por los recursos que para la atención Hospitalaria de
Urgencias destinen las entidades territoriales.

La atención de accidentes de transito de personas afiliadas al régimen contributivo, serán asumidos


por la póliza SOAT hasta un tope de 500 SMLDV. Cuando se supere este tope, se solicita al Fosyga
ampliar el tope por 300 SMLDV más. Si los costos superaran estos topes el resto de la atención y
rehabilitación corren con cargo a la administradora en la cual se encuentre afiliado el paciente (EPS),
o la Administradora de riesgos Profesionales (ARP) según sea accidente laboral, Independiente de
las demandas que por lesiones personales y daños a terceros que puedan legalmente establecerse
mediante procedimiento civil. Si la víctima de accidente de transito no esta afiliada a ninguna
administradora y no tiene capacidad de pago, superados los topes anteriormente estipulados el resto
se factura al ente territorial responsable del nivel de atención.

El accidente de transito ocasionado por vehículo fantasma, sin póliza, con póliza falsa o vencida, los
pagos estarán a cargo de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de transito del FOSYGA.

Los servicios de rehabilitación de estos pacientes una vez agotado los 500 SMLDV, la subcuenta de
Riesgos Catastróficos y accidentes de transito asumirá por una sola vez reclamación adicional por
los excedentes de los gastos anotados hasta por un valor correspondiente a 300 SMLDV en el
momento del accidente, previa presentación de cuenta adecuadamente diligenciada.

La atención en salud de los lesionados por evento catastrófico y atentados terroristas será asumida
por el consorcio Fosyga sin limite de su cobertura.

Las víctimas de violencia (por atentados guerrilleros, masacres, bombas, artefactos explosivos y
tomas), que se encuentren afiliadas a una administradora será esta quien cubra toda la atención que
se genere del acto de violencia.

Estos recursos están destinados a:

Pago de indemnizaciones, excedentes, pago de gastos que demande la atención integral de víctimas,
programas de fortalecimiento de transporte para la atención prehospitalaria, fortalecimiento de
servicios de urgencias, mejorar la capacidad de respuesta en las áreas de neonatos, quemados y
toxicología, fortalecimiento de los sistemas de comunicaciones, etc.

Para acceder a estos recursos financieros las instituciones deben presentar proyectos en la
metodología de Proyectos de Banco Mundial (BPIM), del departamento Nacional de Planeación y
certificar que la entidad asumirá con recursos propios los gastos de funcionamiento adicional.

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE BENEFICIOS

Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema General


de Seguridad Social en salud brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su
salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por
enfermedad general, maternidad y la incapacidad discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de
accidente de trabajo y enfermedad profesional.

El plan de beneficios se compone de seis subconjuntos diferentes a los cuales se accede


dependiendo de la forma de participación en el sistema, esto como afiliado cotizante, como afiliado
beneficiario o familiar, como afiliado subsidiado o como vinculado al Sistema General de Seguridad
Social en salud.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 18

DE LOS TIPOS DE PLANES

Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o
planes de atención en salud, que son los siguientes:

I. Plan de Atención Básica (P.A.B)


II. Plan Obligatorio de Salud P.O.S
III. Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado. P.O.S.S
IV. Planes de Atención Complementaria P.A.C.S
V. Atención de Accidentes de trabajo, y Enfermedad profesional
VI. Atención de Accidentes de tránsito y Eventos Catastróficos

I. PLAN DE ATENCION BASICA – PAB

CONTENIDO DEL PLAN

Conjunto de actividades, intervenciones y procedimiento, de promoción de la salud, prevención de la


enfermedad y vigilancia de la salud pública y control de los factores de riesgo dirigidos a la
colectividad.

Promoción de la Salud: Se puede definir como todas aquellas acciones que buscan mas que la
prevención de las enfermedades, una vida sana y mejores condiciones de salud física, psíquica y
sociales para los individuos su familia y la colectividad en general. Para lograrlo hay que buscar la
integración de todos los sectores como son el productivo y el social, autoridades sanitarias y todos
aquellos actores de la salud.

Prevención de la enfermedad: Se define cono todas aquellas actividades que buscan la no aparición
de la enfermedad, su diagnostico oportuno para evitar mayor daño o que se generen mayores
incapacidades o complicaciones.

Vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo: Identificación, seguimiento y control de


todos los factores de riesgo del comportamiento, biológicos y del ambiente. Vigilancia y análisis de los
eventos de enfermedad y sus causas.

Contenidos del PAB: El Plan de Atención Básica incluye todas las acciones de salud pública para
garantizar un entorno sano, orientar y coordinar a la población para el mantenimiento de la salud,
prevención de la enfermedad y brindar el conocimiento sobre el uso oportuno y adecuado de los otros
planes de atención.

Para su elección debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos:

Aquellas acciones que causen mayor impacto en los años de vida potencialmente saludables o de
alto riesgo para la colectividad, que generen altas externalidades positivas, que sean altamente costo
efectiva y aquellas que el Ministerio de Salud defina como prioritarias para el País.

Acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud en los siguientes
ámbitos de la salud pública:

• La salud sexual y reproductiva


• La exposición al tabaco y al alcohol
• Las condiciones sanitarias del ambiente
• Información sobre derechos y deberes de los ciudadanos en el SGSSS y en el adecuado uso de
los servicios.
• Promocionar la conformación de grupos de participación ciudadana y su rol en el SGSSS .
• La salud integral de niños, niñas y adolescentes, personas de la tercera edad, personas con
deficiencias, discapacidades, minusvalías y la población del sector informal del País.
• Prevención de la violencia intrafamiliar y el fomento de la convivencia pacifica.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 19

Acciones de prevención:

• Tamizase de la salud visual en niños y niñas escolares de 12 años, en establecimientos públicos y


de beneficencia, y coordinar el acceso de la población con problemas a las instituciones
pertinentes de acuerdo con su régimen de afiliación.
• Aplicar vacuna antirrábica a los perros y gatos.
• Las demás que se determinen

Otras acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz:

• Identificar a la población que no haya sido cubierta por estas acciones preventivas
• Orientar a la población identificada en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas, para
que accedan a los servicios de prevención primaria y detección precoz hasta lograr el diagnostico
definitivo y el tratamiento oportuno.

Servicios y beneficios que están incorporados a los planes de salud tanto del régimen contributivo
como subsidiado que estarán con cargo a los recursos de la oferta para la población vinculada:

• Vacunación según esquema PAI


• Control del crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes menores de 12
Años.
• Fluorización y aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años
• Planificación familiar en hombres y en mujeres en edad reproductiva
• Control prenatal
• Parto limpio y seguro
• Citología cervico uterina en mujeres de 25 a 65 años
• Examen físico de la mama en mujeres mayores de 35 años
• Otras que se determinen

Acciones de vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo:

• Calidad del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio
de alimentos para el consumo humano, de establecimientos públicos, puertos marítimos, fluviales,
aéreos y terrestres en la localidad.
• Control de vectores que generen riesgo para la salud
• Análisis de factores de riesgo a los cuales esta expuesta la población especialmente el sector
informal y los trabajadores independientes.
• Prevención de enfermedades inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre
reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, cólera, rabia, hepatitis, B, C y
Delta.
• Investigación y control de brotes y epidemias.
• Otras que se determinen.

Responsable de su aplicación:

Los entes territoriales: La nación, el Departamento y el Municipio.


Financiación:

• Las partidas que le asignen a programas Nacionales en el presupuesto a través de Ministerio


de Salud, Invima y Supersalud.
• Recursos asignados para cofinanciación por el FIS, para programas de prevención y
prevención.
• Cinco puntos porcentuales que debe asignar el ente territorial como mínimo de todo el monto
del Situado Fiscal.
• Los recursos propios del departamento, distritos y municipios asignen para atenciones del
PAB.
• Los recursos que los municipios y distritos asignen con cargo a los 10 puntos del ICN.
• Los recursos que los municipios y distritos asignen de los 20 puntos de los ICN destinados
para agua potable y saneamiento básico.
• Recursos de cooperación internacional, particulares, organizaciones no gubernamentales y
otras fuentes que el municipio, distrito, departamento o nación definan para este fin.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 20

II. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS

CONTENIDO DEL PLAN:

Plan para el régimen contributivo: Desde el día que el trabajador inicia su periodo de cotización tiene
derecho a la Atención de urgencias pera el y su familia, previa afiliación de la misma como
beneficiarios.

Después de cotizadas cuatro (4) semanas tiene derecho al Plan Obligatorio de Salud y le cubre:

Enfermedades que venían en tratamiento y urgencias cuatro semanas después de finalizada la


afiliación si previamente ha estado durante seis (6) meses anteriores y hasta tres meses si tiene 5
años o más de afiliado.

Atención del parto y sus complicaciones: No están sujetos a periodos mínimos de cotización.

Prestaciones económicas por licencia de Maternidad: Requiere cotización por periodo mínimo de 12
semanas antes del parto.

Enfermedades que requieran algún tipo de intervención quirúrgica electiva del grupo 8 del MAPIPOS
o superiores se requiere haber cotizado mínimo 52 semanas.

Para enfermedades denominadas de alto costo(enfermedades catastróficas o ruinosas, Nivel IV de


complejidad), se requiere haber cotizado mas de 100 semanas.

Si el usuario desea ser atendido antes de los plazos anteriormente definidos deben pagar un % del
valor total del tratamiento médico quirúrgico, correspondiente al % de semanas de cotización que falte
para completar los periodos mínimos.

EL SUSPENDER LA AFILIACIÓN POR MAS DE SEIS MESES O MÁS EN FORMA CONTINUA SE


PIERDE LA ANTIGÜEDAD.

El Plan Obligatorio de Salud Incluye:

Educación en salud.
Información sobre la salud.
Fomento de la salud.
Prevención de la Enfermedad.
Diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la Enfermedad.
Suministro de medicamentos esenciales en su presentación genérica incluidos el Acuerdo N° 83 del
CNSSS, Acuerdo 106 y Acuerdo 110 de 1998.
Reconocimiento del subsidio económico por incapacidad temporal, enfermedad general y maternidad.

Utilización de Prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos Ortopédicos o alguna función biológica: Si el


paciente requiere de su utilización se darán en calidad de préstamo, se devolverán en buen estado o
sino los debe restituir.

Prótesis, órtesis y otros: En estos encontramos los Marcapasos, Prótesis valuares, prótesis
articulares, material de osteosíntesis.

Aparatos ortopédicos: Como muletas y estructuras de soporte para caminar.

Exclusiones: Otros tipos de prótesis y órtesis, otro tipo de aparatos ortopédicos como: zapatos
ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o descanso, corsés, fajas y
otros que no se autoricen.

Enfermedades ruinosas o catastróficas: Están sujetas a periodos mínimos de cotización de 100


semanas, incluyen:
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 21

Enfermedades de Alta complejidad técnica, alto costo, baja ocurrencia, bajo costo efectividad en su
tratamiento.

Ellas son:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer

Transplante de órganos y tratamiento con diálisis para insuficiencia renal crónica.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y el sistema nervioso central.

Tratamiento medico quirúrgico para el paciente con trauma mayor.

Tratamiento para pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

Reemplazos articulares.

Los niveles de complejidad que contempla este plan son:

Nivel I, son todas las actividades, intervenciones y procedimientos efectuados por Médico General,
Paramédicos, Auxiliares, otros profesionales del área.

Nivel II, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos más complejas las cuales
requieren de interconsulta, asesoría de personal especializados o remisión a otro nivel.

Nivel III, IV, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos practicados únicamente por
personal Médico especializado con participación del Médico general y profesional paramédico.

Los procedimientos obstétricos incluyen: Dos controles médicos en el preparto, la valoración de


recién nacido en la sala de partos, controles del posparto.

En el caso de que una intervención quirúrgica requiera repetirse sobre el mismo órgano y no se trate
de corrección de complicación derivada de la operación inicial como en el caso de reconstrucciones,
su reconocimiento esta supeditado a la autorización previa de la administradora.

Unidad de Cuidados Intensivos: Es un servicio para pacientes críticamente Enfermos recuperables.


Algunas de las patologías que se tratan en este servicio son: Infarto Agudo de Miocardio
Complicado, Cor pulmonare, Reinfarto complicado, Angina inestable, Bloqueo AV completo,
Extrasístole ventricular multifocal, Enfermedad del Nodo Sinusal, Paciente para cardioversión y/o
desfibrilación, etc.

Del orden neurológico: Polirradiculo neuromielopatía con compromiso de la función respiratoria como
el Gillán Barre, Porfiria, Edema cerebral, Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y obstructivos,
etc.

Del orden infeccioso: Cuadro clínico de Tétanos, Septicemia, Shok séptico.

Del orden Metabólico: La cetoacidosis diabética y/o estados Hiperosmolares.

No se admiten en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), pacientes en estado terminal de cualquier


etiología, politraumatizados mientras no se le haya definido conducta quirúrgica o neuroquirúrgica,
pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.

Unidad de quemados para Cuidados Intermedio: Atiende a pacientes cuyo tratamiento y rehabilitación
no requiere de cuidados intensivos.

Los pacientes crónicos que sufren de un proceso incurable serán tratados en su domicilio
integralmente con participación de la familia. (Articulo 32 de la Resolución 5261).

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 22

Responsables de su aplicación

Todas las administradoras del régimen contributivo debidamente legalizadas ante la Superintendencia
de Salud, en ellas encontramos las Empresas Promotoras de Salud(EPS) y algunos Organismos
adaptados para tal fin y debidamente legalizados.

Financiación

Aportes de empleadores y trabajadores dependientes e independientes.

NORMATIVIDAD VIGENTE:
Acuerdos 003 y 008 de 1994 .
Acuerdo 83 de 1997
Acuerdo 106 de 1998
Acuerdo 110 de 1998
Acuerdo 117 de 1998
Acuerdo 119 de 1998
Acuerdo 131 de 1999
Acuerdo 161 del 2000
Resolución 5261 de 1994.
Resolución 4445 de 1996
Resolución 4252 de 1997
Resolución 5061 de 1997
Resolución 238 de 1999
Resolución 365 de 1999
Resolución 945 de 1999
Resolución 1830 de 1999
Resolución 1832 de 1999
Resolución 1995 de 1999
Resolución 2569 de 1999
Decreto 1938 de 1994
Decreto 2753 de 1997
Decreto 806 de 1998
Decreto 882 de 1998
Decreto 1406 de 1999
Decreto 1725 de 1999
Decreto 46 del 2000
Decreto 47 del 2000

III PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO POS-S

Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituye a la vez el derecho
de los afiliados al régimen subsidiado y la obligación de las entidades promotoras de salud, las
empresas solidarias de salud y demás entidades que administren los recursos del subsidio a la
demanda de servicios de salud.
Durante el período 1994-2001 este plan se ampliará progresivamente hasta igualar los contenidos del
POS.

Además ofrecerá cobertura integral a la maternidad y durante el primer año de vida, para aquellas
personas de más escasos recursos, programa que se denomina Asistencia Materno Infantil P.A.M.I.

Contenido del POS- S y con base al acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

¿QUE CONTIENE EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO?

P.O.S. - S

Se conoce como Plan Obligatorio de Salud Subsidiado al conjunto de actividades, intervenciones y


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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 23

procedimientos a los que tiene derecho, con cargo a una unidad por capitación, los usuarios afiliados
al Régimen Subsidiado. Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
y será ampliado, de manera paulatina hasta contener todos los servicios a los que tiene derecho los
afiliados al Régimen Contributivo.

Ley 100 de 1993, artículo 162 “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD... para los afiliados según las
normas del Régimen de Salud Subsidiado, el CNSS diseñará un programa para que sus beneficiarios
alcancen el Plan Obligatorio del sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su
punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de
la unidad de pago por capitación del Sistema Contributivo. Los servicios de segundo y tercer nivel se
incorporaran progresivamente al plan de acuerdo a su aporte a los años de vida saludables.”

¿Que actividades intervenciones procedimientos incluye el “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD


SUBSIDIADO POSS?

El plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, esta referido al conjunto de servicios descritos en la
resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, clasificándolas por niveles de atención así:

• Atención del primer nivel de atención. Promoción, prevención y control, Atención ambulatoria,
Atención Odontológica.
• Atención hospitalaria, Atención Obstétrica
• Atención del Segundo Nivel de Atención
• Atención del tercer nivel de atención.

MEDICAMENTOS DEL POS - S

La reglamentación que orienta el manejo de los medicamentos está contemplada en el Acuerdo 83 de


1997, las resoluciones 05061 de 1997 y la 2312 de 1998.

Los medicamentos a los que tienen derecho los usuarios del Régimen Subsidiado son los
contemplados en al Acuerdo 83 de 1997, por el cual se adopta el Manual de Medicamentos y
Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud y acuerdos 106 y 110 de 1998.

Si el usuario requiere medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del


Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá tener en cuenta lo contemplado en el Acuerdo
83 - Artículo 8 a este respecto y modificado por el acuerdo 110 de 1998.

Para la conformación de los Comités Técnico - Científicos se tendrá en cuenta lo establecido en la


resolución no. 05061 del 23 de dic. de 1997 por la cual se reglamentan los Comités Técnico -
Científicos dentro de las Entidades Promotoras de Salud. Administradoras del Régimen Subsidiado e
instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Las funciones establecidas para los Comités Técnico - Científicos están contempladas en el artículo 2
de la resolución no. 05061 de la siguiente manera:

“Funciones: El Comité Técnico - Científicos deberá atender las reclamaciones que presenten los
afiliados y beneficiarios las EPS con relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial
que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de Salud.

Para efectos de la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los
relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de
atención y complejidad que se definan, en especial las condiciones y el procedimiento para la
prescripción de medicamentos esenciales con criterios de costo - efectividad que no se encuentran en
el listado de medicamentos aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los criterios que el Comité Técnico - Científico deberá tener en cuenta para la autorización de los
medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, están contemplados en la
resolución 0506 - Art. 4.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 24

El Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado
de medicamentos esenciales, los siguientes criterios.

• La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, sólo


podrá realizarse por el personal autorizado.
• Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, el cual debe ser demostrable y
constar en la historia clínica respectiva.
• La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las
posibilidades terapéuticas que este consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica
satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas
intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el
listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la Historia Clínica.
• Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su
comercialización y expendió en el país.
• Cuando se trate de la prescripción de medicamentos para atender enfermedades de alto costo en
tratamientos hospitalarios o ambulatorios, estos deben ser asumidos por la entidad de
aseguramiento con cargo al reaseguro de las mismas.”

¿A QUIENES SE LE PRESTAN LOS SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION DESCRITOS


EN EL POS-S?

Los servicios descritos para la atención del primer nivel, son beneficios que reciben TODOS los
afiliados al Régimen Subsidiado, garantizan la atención integral médica, odontológica y de enfermería
de todos los eventos y problemas de salud que son susceptibles de ser atendidos en forma
ambulatoria y con tecnología de baja complejidad, en atención intra o extramural que incluye:
Atención médica individual o familiar, suministro de medicamentos, laboratorio clínico básico,
imágenes diagnósticas, materiales odontológicos, servicios de hotelería. (Acuerdos del CNSS 023,
049, 072)

¿QUE ACTIVIDADES DE PROMOCION Y EDUCACION SE INCLUYEN EN EL POS-S?

Las acciones de promoción y educación están dirigidas a la familia y el individuo, según el perfil
epidemiológico de la comunidad con el objetivo de mantener la salud, promover estilos de vida
saludables, fomentar el autocuidado y la solidaridad. (Acuerdo 072 CNSS, 1997)
Incluye el suministro de material educativo y debe orientarse a:
1 Promover salud integral en niños, niñas y adolescentes
2 Promover la salud sexual y reproductiva
3 Promover la salud en la tercera edad
4 Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar
5 Desestimular la exposición a tabaco alcohol y sustancias psicoáctivas
6 Promover las condiciones sanitarias en el ambiente intradomiciliario
7 Incrementar el conocimiento de los afiliados en derechos y deberes, en el uso adecuado
de los servicios de salud y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios
8 Educación alimentaria individual y comunitaria, educación a escolares y madres.
(resolución 5261 Minsalud)

QUE ACTIVIDADES DE PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCION ESPECIFICA SE


PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. ¿A QUIENES ESTAN DIRIGIDAS?

Están dirigidas a grupos poblacionales determinados y orientadas a mantener la salud y prevenir las
enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. INCLUYE LOS
DIFERENTES INSUMOS, se complementa con los servicios descritos en el plan de atención básica.
PAB (Acuerdo 023 CNSS)

Las acciones que se presten deben responder a un Plan diseñado por las ARS, teniendo en
consideración los problemas prioritarios de salud de sus afiliados, y la necesidad de contribuir
efectivamente a evitar la aparición de enfermedades específicas en grupos de alto riesgo, el
diagnóstico precoz de las mismas y a instaurar oportunamente el tratamiento para disminuir la
severidad, duración o consecuencias posteriores. (Acuerdo 033 CNSS, 1996).

LAS RELACIONES SERAN LAS INCLUIDAS COMO MINIMO EN LOS PLANES


(Acuerdo 033. 049 062 071 072 074 082 CNSSS )
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1 Programas de prevención de alteraciones en el crecimiento y desarrollo de menores de


12 años.
2 Programas de prevención de alteraciones sensoriales mediante acciones de manejo de
la salud visual y auditiva en menores de 12 años
3 Programa de prevención de IRA. EDA menores de 5 años
4 Programa de prevención de enfermedades inmunoprevenibles, garantizando aplicación
de esquemas completos y refuerzos descritos en el PAI. Incluyendo esquema completo
de vacunación contra Heamophilus influenza en menores de 1 año.
5 Programa de prevención de alteraciones del crecimiento del aparato estomatognático de
caries y enfermedad periodontal mediante utilización de sellantes, fluorización y medidas
de higiene oral. Incluye las siguientes actividades:
Examen clínico Educación en salud oral, indicaciones y practicas de cepillado, e hilo
dental. Control de placa, detartraje supragingival, sellantes en fosas y fisuras,
Topicación con flúor, profilaxis final.
6 Programa detección oportuna control e intervención preventiva de riesgo durante la
gestación, el parto, el puerperio y el recién nacido y prevención de enfermedades
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.
7 Programa de prevención ETS especialmente SIDA. Detección precoz y tratamiento
oportuno de enfermedades de transmisión sexual. VIH/SIDA en mujeres en edad fértil,
gestantes y recién nacidos.
8 Programa de prevención de enfermedades cardio - cerebro vasculares.
9 Programa de prevención CA. Especialmente cervix, mama, estómago, citología para la
detección precoz de CA cérvico uterino en mujeres en edad fértil.
10 Programa de prevención tabaquismo, alcoholismo, fármaco dependencia
11 Programa de prevención complicaciones enfermedades crónicas y degenerativas
12 Consejería individual y oferta completa de métodos anticonceptivos a hombre, mujeres
en edad reproductiva, con énfasis en la población adolescente.

13 Programa de desparasitación escolar

¿QUE ACTIVIDADES DE ATENCION AMBULATORIA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE


ATENCION?

CONSULTA MEDICA GENERAL


URGENCIAS
Atención inicial, estabilización, resolución o remisión. Incluye traslado de pacientes
ATENCION OBSTETRICA
Consulta médica general, consultas de enfermería consulta obstétrica según riesgo,
ecografía gestacional, 2 consultas post parto, hasta los 30 días. Laboratorio, RX,
odontología, ecografía, atención en nutrición y planificación familiar. Urgencias y
hospitalización.
LABORATORIO CLINICO:
Acido úrico, antibiograma, baciloscopias, bilirrubina total y directa, coprológico pro concentración.
Colesterol HDL., LDL y total, creatinina, cuadro hemático, curva tolerancia a la glucosa, prueba
inmunológica para embarazo, facto RH, glucosa pre post carga (test de O Sullivan), glucosuria,
cetonuria, Gram tinción y lectura, hematocrito, hemoclasificación, hemoglobina, hemoparasitos,
examen directo hongos, nitrógeno ureico, cultivo thayer martín neisseria gonorrea, parcial de orina
con sedimento, perfil, recuento de plaquetas, sangre oculta en heces, VDRL FTA ABS para sífilis,
urocultivo con recuento de colonias citología vaginal tumoral y funcional.

RADIOLOGÍA:
HUESOS EXTREMIDADES Y PELVIS: Manos, dedos, muñeca, codo, pie, clavícula, antebrazo,
tobillo, calcaneo, brazo, pierna, rodilla, fémur, hombro, omoplato, pelvis, cadera, articulaciones
sacro ilíaca y coxofemorales, tangencial de rotula 30,60/90 grados.
CRANEO, CARA Y CUELLO: Cara malar, arco cigomatico, huesos nasales, maxilar superior, silla
turca, perfoligrama, base de cráneo, senos paranasales, maxilar inferior, órbitas articulaciones
temporomandibulares, agujeros ópticos, cráneo simple, cráneo simple más base de cráneo. ,
Cavum faringe.
COLUMNA VERTEBRAL: Cervical, dorsal, lumbosacra, sacroxis.
TOROPAX: PA: AP: lateral reja costal, esternón, articulaciones esterno claviculares.
ABDOMEN: Simple.
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ECOGRAFIA OBSTETRICA.

MEDICAMENTOS ESENCIALES.
Los descritos en el Acuerdo 083 de 1997, Acuerdos 106 y 110 de 1998 del CNSSS.

¿QUÉ ACTIVIDADES DE ODONTOLOGÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?

Los siguientes servicios son prestados solo si los pacientes han recibido los beneficios descritos en
las acciones de promoción prevención y control y si presentan el índice de Placa bacteriana inferior
al 15%:

Examen clínico inicial


Obturaciones con resina de fotocurado
Obturaciones con amalgama de plata
Extracciones dentales sencillas y/o quirúrgicas
Curetaje y alisado radicular
Endodoncias
RX en caso de ser necesario
Profilaxis final

Las actividades de educación, motivación y prevención son obligatorias para todo paciente que inicie
su atención.

¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN CONTEMPLADAS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL PRIMER


NIVEL DE ATENCIÓN?

1. Garantiza la atención integral de los eventos que requieran una menor complejidad para
su atención a nivel hospitalario, para atención no quirúrgica no obstetricia solo en
patologías no complicadas.
2. Servicio prestado por medico general y auxiliares y otros profesionales de la salud,
incluye:
3. Internación en habitación compartida, servicios de hotelería.
4. Laboratorio
5. Radiología y otros medios diagnósticos.
6. Suministro de material medico quirúrgico.
7. Medicamentos esenciales
8. Atención del parto de bajo riesgo espontáneo
9. Atención por profesionales
10. Atención por técnicos y auxiliares.
11. Imágenes diagnosticas.

¿QUÉ ACTIVIDADES SE PRESTAN PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EL PRIMER NIVEL DE


ATENCIÓN?

1. Atención parto normal o intervenido, no quirúrgico por medico general.


2. Hospitalización durante la gestación.

¿QUIÉNES SON LOS RESPONSABLES DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS EN EL PRIMER


NIVEL DE ATENCIÓN?

Medico general y/o personal auxiliar. Otros profesionales de la salud, Odontólogo auxiliar de higiene
oral.

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FUNCIONES DEL MEDICO GENERAL:

1. Puerta de entrada del usuario al sistema.


2. Atender, remitir, solicitar interconsulta, prescribir y ordenar medios terapéuticos y los diagnósticos
de su nivel o niveles superiores. Según Manual de Garantía de la Calidad.
3. Asesoría al personal asistencial.
4. Establece pautas de promoción y prevención.

SERVICIOS DEL SEGUNDO GRADO DE COMPLEJIDAD

¿QUÉ ACTIVIDADES AMBULATORIAS SE PRESTAN EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN


SEGUN EL POSS? (Resolución 5261 Ministerio de Salud Artículos 105 al 109):

ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA: "Defínase como atención médica no quirúrgica, no


procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una
o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el
profesional general de la salud".

La accesibilidad a servicios del nivel II está garantizada a la mujer embarazada en las patologías
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio y al menor de 1 año en todas las patologías.

Están autorizadas algunas actividades y procedimientos según grupos de edad.

GESTANTE CON RIESGO


1. Consulta especializada ginecoobstetricia (acuerdo 023 CNSSS).
2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049)
3. Referencia a Red Publica de Hospitales para la atención requerida.
4. Atención inicial de urgencias.
MENOR DE 1 AÑO:
1. Consulta especializada (acuerdo 023).
2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049).
3. Atención en pacientes con diagnóstico de cataratas (Acuerdo 072).
4. Atención ambulatoria en caso de HERNIA INGUINAL, CRURAL O UMBILICAL, APENDICITIS,
(acuerdo 074)
5. Atención integral en traumatología y ortopedia, (acuerdo 072) incluye: medicamentos, material
médico, quirúrgico, vendas de yeso, realización de procedimientos e intervenciones
diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.
6. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que así
requieran, como parte de su atención integral incluyendo consulta procedimientos, material
medico quirúrgico suministrando las prótesis y atención necesaria para la rehabilitación
funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.
7. Referencia por la Red Pública de IPS.
8. Atención inicial de urgencias.

NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 28

1. Atención ambulatoria en pacientes de estrabismo.


2. Atención ambulatoria en pacientes con diagnostico de cataratas
3. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta medica especializada, realización de
procedimientos e intervenciones diagnósticas o terapéuticas de cualquier complejidad.
(acuerdo 072)
4. Incluye suministro de medicamento, material medico quirúrgico
5. Vendas de yeso
6. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
7. Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, materia medico quirúrgico, suministro
de prótesis y órtesis.
8. Atención necesaria para rehabilitación funcional para personas, con deficiencia, discapacidad
y/o minusvalía.
9. Atención ambulatoria en pacientes de diagnóstico de hernias inguinal, crural o umbilical,
apendicitis. (Acuerdo 074).
10. Referencia a la Red Pública de hospitales para cobertura de eventos no cubiertos por el POS -
S y atención pagada por situado fiscal.

MENOR DE 20 AÑOS
1. Consulta de oftalmología, optometría y montura lentes hasta por el 10% de un SMMLV
(acuerdo 049).
2. Atención de pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072)
3. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, y realización de procedimientos e
intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072) incluye:
4. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico, vendas de yeso.
5. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
• Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.
• Suministros de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
6. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical. Apendicitis y colecistitis.
(Acuerdo 074).
7. Referencia a la Red Pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S:
y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel de
pobreza.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS
1. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072).
2. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, realización de procedimientos e
intervenciones diagnósticas o temperaturas de cualquier complejidad incluye: suministro de
medicamentos, materiales médicos y quirúrgicos, vendas de yeso(acuerdo 072).
3. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
• Consulta. Procedimientos. Suministros de medicamentos, material médico quirúrgico
suministro de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
4. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural, umbilical, colicistitis, Apendicitis, y
pacientes con patologías conducentes a histerectomía por causas diferentes al
cáncer.(acuerdo 074)
5. Referencia a la Red Publica de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S;
y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 29

1. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (Acuerdo 072).


2. Atención integral en traumatología y ortopedia incluye (Acuerdo 072)
3. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico y vendas de yeso.
4. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier
complejidad.
5. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral, incluye.
• Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.
Suministro de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional PARA TODAS LAS PERSONAS, con
deficiencia, discapacidad y/o minusvalía.
6. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y
patologías conducentes a histerectomía por causa diferentes al cáncer. (Acuerdo 074).
7. Referencia a la red pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y
pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

MAYORES DE 60 AÑOS
1. Consulta de oftalmólogo y optometría, montura y lentes hasta por el 10% del SMMLV (Acuerdo
049).
2. Atención ambulatoria por diagnostico de cataratas (acuerdo 072).
3. Atención integral en traumatología y ortopedia. Incluye (acuerdo 072).
4. Suministro de medicamentos material medico quirúrgico y vendas de yeso.
5. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier
complejidad.
6. Atención en fisiatría y terapia fisica para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
7. Consulta procedimientos suministro de medicamentos material medico y quirúrgico.
Suministros de prótesis y órtesis.
8. Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
9. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y
patologías conducentes a histerectomía por causa diferentes al cáncer. (Acuerdo 074).
10. Referencia a la red pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y
pago de los mismos con cargo a situados fiscales copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

¿QUÉ EXAMENES DE LABORATORIO ESTAN INCLUIDOS EN EL POSS PARA LA ATENCIÓN EN


EL SEGUNDO NIVEL?

Se conocen como pruebas de laboratorio del segundo nivel de atención las siguientes:

Acido valproico. Addis, recuento de Agregación plaquetaria. Amilasas, anticuerpos antinucleares,


AELO.
Antígenos febries. Calcio campo Oscuro (Cualquier Muestra). Células LE. Cetonas. Tiempo de
coagulación. Tiempo de retracción de coagulo. Coloración para BAAR. Coombs indirecto,
cuantitativo y cualitativo. Coprocultivo Coproscopio (PH, sangre oculta, parásitos y azucares
reductores).
Creatinkinasa Ck fracción MB. Depuración de creatinina. Creatinina en suero orina y otros. Cultivo
y antibiograma para microorganismos. Deshidrogenasa láctica y con separación de isoenzimas,
Digoxina.
Recuento de eosinófilos Factor RA cuantitativa y semicuantitativa. Fenitoina, Ferritina. FSH.
Fosfatasas ácidas. Fosfatasas alcalinas Fósforo. Fresco, examen directo de cualquier muestra
Frotis rectal, identificación de trofozotos. Gases Arteriales. Glucosa en suero LCR, otros fluidos.
Hemocultivos. Hemoglobina glucosilada Hierro sérico. Recuento total y diferencial de leucocitos.
Examen citóquimico de Liquido ascítico. LCR Liquido pericardio. Liquido peritoneal. Liquido pleural.
Liquido prostático. Liquido sinovial: hormona LH. Magnesio Potasio. Prolactina. Proteina C reactiva.
Proteinuaria 24 horas. Protrombina tiempo de PT. Recuento de colonia. Tiempo de sangría. Sodio
T3 T4, TSH. Transaminasas oxaloacetica /ASAT. Triglicéridos Tiempo de trombina. Tiempo parcial
de tromboplastina.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 30

SERVICIOS DEL TERCER GRADO DE COMPLEJIDAD

¿Que servicios están incluidos en el POSS para la atención hospitalaria de mayor complejidad?

La atención hospitalaria de mayor complejidad descrita en el plan de atención obligatorio subsidiado


incluye:

1. Atención por profesionales


2. Atención por técnicos y auxiliares
3. Suministros de medicamentos según manual.
4. Material medico quirúrgico
5. Material de osteosíntesis
6. Exámenes de laboratorio
7. Imágenes diagnosticas
8. Hotelería por hospitalización. Habitación compartida.
9. Derechos de sala de partos
10. Derechos de sala de cirugía

Los servicios prestados a la población están descritos por grupos de edad así:

GESTANTE CON RIESGO OBSTÉTRICO:


1. Hospitalización durante el embarazo, parto y complicaciones del puerperio.
2. Atención quirúrgica del parto complicado (Acuerdo 023)
3. Ligadura de trompas

ATENCIÓN DEL MENOR DE 1 AÑO


1. Por patologías relacionadas con el menor nacido de alto riesgo.
2. Complicaciones EDA, neumonía grave y enfermedades infecciosas, vírales y bacterianas.
(acuerdo 023)
El acuerdo 049 amplia la prestación de servicios hospitalarios de mayor complejidad en este grupo
de edad a todas las patologías que requieran atención hospitalaria de cualquier nivel de
complejidad.

NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS
1. Apendicectomía, atención quirúrgica en traumatología y ortopedia.
2. Tratamiento estrabismo
3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
4. Herniorrafía inguinal, crural y umbilical.

MENOR DE 20 AÑOS:
1. Apendicectomia, colecistectomia e histerectomía por causa diferentes al cáncer.
2. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS
Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.
Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgica en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular
Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS
Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.
Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 31

MAYORES DE 60 AÑOS

Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.


Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
Herniorrafia inguinal, crural umbilical.

¿A QUE PACIENTES SE LES PROPORCIONA PRÓTESIS, ÓRTESIS APARATOS Y


ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA?

Tiene derecho al suministro de estos equipos todos los pacientes, de todos los grupos de edad que
las requieran para mejorar o complementar su capacidad física o fisiológica.

Se darán en calidad de préstamo, con la obligación de devolvernos en buen estado salvo su deterioro
normal, en caso contrario serán restituidos por dinero a su valor comercial.

SE SUMINISTRAN:
1. Prótesis, órtesis y otros
2. Marcapasos, prótesis valvulares y articulares, material de osteosintesis exclusivamente.
3. Aparatos ortopédicos:
4. Muletas y estructuras de soporte para caminar exclusivamente.

¿QUE ACTIVIDADES PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL ESTAN CONTENIDAS EN EL POS


- S?

Electromiografia (cada extremidad), neuroconducción, neuroconducción comparativa, test de


Lambert, reflejo trígemino facial, reflejo H.F. o palpebral. Potenciales evocados (visual, auditivo,
somatosensorial), test de fibra única, bio-feed-back, estimulación eléctrica transcutánea,
fenolisaciones o neurolisis de punto motor o nervio periférico, terapia física sesión 1 hora, sesión
terapia ocupacional, sesión terapia de lenguaje , sesión terapia de rehabilitación cardiaca, sesión
estimulación temprana, sesión terapia respiratoria (higiene bronquial, espirómetro incentivo,
percusión, drenaje y ejercicios respiratorios), sesión inhaloterapia (nebulizador ultrasónico o
presión positiva intermitente), test con tensilón electrografia laringea, cita control de terapia.

ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO (Reaseguro)

¿QUÉ ACTIVIDADES PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN ESTÁN PREVISTAS PARA LA


ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y CATASTRÓFICAS EN EL POS- S
(REASEGURO)?

NEONATO
Atención integral en cuidados intensivos (acuerdo 023) por todas las patologías

PATOLOGIAS CARDIACAS
Actividades, intervenciones y procedimientos de cardiología y hemodianamia, cirugía de corazón y
rehabilitación cardiaca hospitalización de alta complejidad en Cirugía de corazón.
El acuerdo 049 aclara:
1. Diagnostico inicial, complementación diagnostica y rehabilitación.
2. Cirugía de pericardio para lesiones congénitas o adquiridas.
3. Cardioectomia del donante.
4. Medicina física y rehabilitación cardiaca para casos quirúrgicos, control médico posterior y
tratamiento posterior.
Anexa acuerdo 072:
5. Aorta abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.
6. Actividades de imagenología para diagnostico inicial, confirmación diagnostica y control
posterior.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 32

PATOLOGIA DE SNC
1. Procedimientos quirúrgicos intracraneales y de médula espinal, Hospitalización alta
complejidad.
2. Acuerdo 072:
3. Lesiones columna vertebral, involucre o no daño de médula espinal.
4. Intervenciones quirúrgicas de columna y o medula como consecuencia de un trauma.
5. Acuerdo 049 anexa
6. SNC: Aumenta servicios en: actividades, intervenciones y procedimientos diagnósticos.
7. QX para lesiones vasculares congénitas o adquiridas intracraneales
8. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los
anteriores y control médico posterior.

REEMPLAZO ARTICULAR
1. Hospitalización, procedimientos, prótesis para reemplazo de cadera y rodilla. Hospitalización
alta complejidad.
2. Acuerdo 049 anexa
3. Actividades de medicina física y rehabilitación y control medico posterior.
4. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina y rehabilitación para los anteriores y
control médico posterior.

INSUFICIENCIA RENAL
Hemodiálisis, diálisis peritoneal, en IR aguda o crónica. Trasplante renal, control permanente.
Acuerdo 049 anexa
Atención integral, nefrectomia del donante, hospitalización de alta complejidad.

ATENCIÓN DEL GRAN QUEMADO:


Quemaduras de más del 20%, quemaduras profundas en cara, manos, pie y perine. Atención.
Hospitalización de alta complejidad.
Acuerdo 049 anexa
Intervención de QX plásticas. Actividades, intervenciones de medicina física y rehabilitación.

SIDA:
Tratamiento integral, hospitalización, insumos requeridos y suministros de antirretrovirales.
Acuerdo 049 anexa
Atención integral al paciente con diagnostico, en relación a su síndrome, y complicaciones.
Atención ambulatoria

VIH. POSITIVO:
1. Suministro de antirretro vírales
Acuerdo 049
2. Consulta especializada, laboratorio y antirretrovirales
Acuerdo 072
3. Atención integral del portador asintomático

CANCER
Diagnostico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, manejo de dolor. Acuerdo 049
Tratamiento integral, complementación diagnostica, tratamiento médico posterior y hospitalización
de alta complejidad.

CUIDADOS INTENSIVOS
todos los usuarios cobertura desde el primer día.
(Resolución 5261 de 1994, art. 29 y 30) CUIDADOS INTENSIVOS

REFERENCIA
Atenciones de II y II nivel requeridas: referencia a red pública y atención contra situado fiscal.
Copagos de los usuarios según su nivel de pobreza.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 33

TRASLADO DE PACIENTES
En eventos calificados como de alto costo: Traslado de paciente HOSPITALIZADO.
En atención de URGENCIAS traslado de paciente que lo requiera.

MEDICAMENTOS
Definidos por manual de medicamentos y terapéutica, art. 45 decreto 1938/94 acuerdo 53 y 83, 106
y 110 del CNSSS.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA


Definidos por el decreto 5261 de 1994 en niveles de complejidad.

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS


Pagado por ARS a quien preste los servicios. Decreto 412 de 1992

COBERTURA EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO


PAGO EXCEDENTES NO CUBIERTOS POR SOAT EN ATENCION DE ACCIDENTES DE
TRAFICO
Si costos ocasionados por accidente superan lo establecido en art. 34 literal A, decreto 1283 de
1996, ARS, reconocerá el pago si y solo si las atenciones están incluidas en este plan de
beneficios.

IV ¿QUÉ SON LOS PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD - P.A.C.?

Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de prepago, que garantiza la atención en el


evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio
POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier
otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS .
Los PACS pueden ser ofrecidos por las EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen
hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para
medicina prepagada.
Los PACS nacen sobre la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener
señaladas varias exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios. Estos servicios
complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS

"Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de
Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorios..."ley 100 de 1993, artículo 169".

"Decreto 1938 de 1994, artículo 3, literal c." Planes de atención complementario en salud, P.A.C.S.
son conjuntos de servicio de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la
atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el
Plan Obligatorio de Salud, o garantiza condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología
o cualquier otra característica en la prestación de un servicio en el POS y descrito en el manual de
actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las EPS o entidades que
sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos
en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada.

Decreto 1938 de1994, artículo 39..."Se entiende por el plan de atención complementario en salud el
conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, no
contemplados dentro del Plan obligatorio en Salud, ofrecidos bajo la modalidad de un prepago y cuya
finalidad básica es ofrecer al afiliado al sistema de seguridad social de salud, condiciones alternativas
de comodidad, tecnología y hotelería.
Decreto 806 del 30 de abril de 1998, artículo 23: Planes de Atención Complementaria. Los PAC son

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 34

aquel conjunto de beneficios que comprende actividades y procedimientos no indispensables ni


necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o
condiciones de atención inherentes a las actividades , intervenciones y procedimientos incluidas
dentro del Plan Obligatorio de Salud.

¿Cómo se financian los planes de atención complementaria en salud?

Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por
un Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad
con recursos de los afiliados a través de la compra de una póliza de plan complementario preparado.

Los planes deberán ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el
nombre y contenido de la actividad procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de
los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherente a lo ofrecido, costo y formas de pago del
plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos.

Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee
hacerlo, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida
para las entidades de medicina prepagada.

La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es
el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de
financiación.

PLANES DE BENEFICIOS DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PLAN DE BENEFICIOS

Es el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y reconocimientos que el Sistema General


de Seguridad Social en salud brinda a las personas, con el propósito de mantener o recuperar su
salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de incapacidad temporal por
enfermedad general, maternidad y la incapacidad discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de
accidente de trabajo y enfermedad profesional.

El plan de beneficios se compone de seis subconjuntos diferentes a los cuales se accede


dependiendo de la forma de participación en el sistema, esto como afiliado cotizante, como afiliado
beneficiario o familiar, como afiliado subsidiado o como vinculado al Sistema General de Seguridad
Social en salud.

DE LOS TIPOS DE PLANES

Los servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis subconjuntos o
planes de atención en salud, que son los siguientes:

VII. Plan de Atención Básica (P.A.B)


VIII. Plan Obligatorio de Salud P.O.S
IX. Plan Obligatorio de Salud del Régimen subsidiado. P.O.S.S
X. Planes de Atención Complementaria P.A.C.S
XI. Atención de Accidentes de trabajo, y Enfermedad profesional
XII. Atención de Accidentes de tránsito y Eventos Catastróficos

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 35

I. PLAN DE ATENCION BASICA – PAB

CONTENIDO DEL PLAN

Conjunto de actividades, intervenciones y procedimiento, de promoción de la salud, prevención de la


enfermedad y vigilancia de la salud pública y control de los factores de riesgo dirigidos a la
colectividad.

Promoción de la Salud: Se puede definir como todas aquellas acciones que buscan mas que la
prevención de las enfermedades, una vida sana y mejores condiciones de salud física, psíquica y
sociales para los individuos su familia y la colectividad en general. Para lograrlo hay que buscar la
integración de todos los sectores como son el productivo y el social, autoridades sanitarias y todos
aquellos actores de la salud.

Prevención de la enfermedad: Se define cono todas aquellas actividades que buscan la no aparición
de la enfermedad, su diagnostico oportuno para evitar mayor daño o que se generen mayores
incapacidades o complicaciones.

Vigilancia de la salud pública y control de factores de riesgo: Identificación, seguimiento y control de


todos los factores de riesgo del comportamiento, biológicos y del ambiente. Vigilancia y análisis de los
eventos de enfermedad y sus causas.

Contenidos del PAB: El Plan de Atención Básica incluye todas las acciones de salud pública para
garantizar un entorno sano, orientar y coordinar a la población para el mantenimiento de la salud,
prevención de la enfermedad y brindar el conocimiento sobre el uso oportuno y adecuado de los otros
planes de atención.

Para su elección debe tomarse en cuenta los siguientes aspectos:

Aquellas acciones que causen mayor impacto en los años de vida potencialmente saludables o de
alto riesgo para la colectividad, que generen altas externalidades positivas, que sean altamente costo
efectiva y aquellas que el Ministerio de Salud defina como prioritarias para el País.

Acciones de promoción de conformidad con las competencias del sector salud en los siguientes
ámbitos de la salud pública:

• La salud sexual y reproductiva


• La exposición al tabaco y al alcohol
• Las condiciones sanitarias del ambiente
• Información sobre derechos y deberes de los ciudadanos en el SGSSS y en el adecuado uso de
los servicios.
• Promocionar la conformación de grupos de participación ciudadana y su rol en el SGSSS .
• La salud integral de niños, niñas y adolescentes, personas de la tercera edad, personas con
deficiencias, discapacidades, minusvalías y la población del sector informal del País.
• Prevención de la violencia intrafamiliar y el fomento de la convivencia pacifica.

Acciones de prevención:

• Tamizase de la salud visual en niños y niñas escolares de 12 años, en establecimientos públicos y


beneficencia, y coordinar el acceso de la población con problemas a las instituciones pertinentes
de acuerdo con su régimen de afiliación.
• Aplicar vacuna antirrábica a los perros y gatos.
• Las demás que se determinen

Otras acciones conducentes a orientar a la población hacia la prevención y la detección precoz:

• Identificar a la población que no haya sido cubierta por estas acciones preventivas
• Orientar a la población identificada en riesgo o no cubierta por estas acciones preventivas, para
que accedan a los servicios de prevención primaria y detección precoz hasta lograr el diagnostico
definitivo y el tratamiento oportuno.

Servicios y beneficios que están incorporados a los planes de salud tanto del régimen contributivo
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 36

como subsidiado que estarán con cargo a los recursos de la oferta para la población vinculada:

• Vacunación según esquema PAI


• Control del crecimiento y desarrollo en niños, niñas y adolescentes menores de 12
Años.
• Fluorización y aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años
• Planificación familiar en hombres y en mujeres en edad reproductiva
• Control prenatal
• Parto limpio y seguro
• Citología cervico uterina en mujeres de 25 a 65 años
• Examen físico de la mama en mujeres mayores de 35 años
• Otras que se determinen

Acciones de vigilancia en salud pública y control de factores de riesgo:

• Calidad del agua para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio
de alimentos para el consumo humano, de establecimientos públicos, puertos marítimos, fluviales,
aéreos y terrestres en la localidad.
• Control de vectores que generen riesgo para la salud
• Análisis de factores de riesgo a los cuales esta expuesta la población especialmente el sector
informal y los trabajadores independientes.
• Prevención de enfermedades inmunoprevenibles, tuberculosis, meningitis bacteriana, fiebre
reumática, lepra, enfermedades de transmisión sexual, HIV/SIDA, cólera, rabia, hepatitis, B, C y
Delta.
• Investigación y control de brotes y epidemias.
• Otras que se determinen.

Responsable de su aplicación:

Los entes territoriales: La nación, el Departamento y el Municipio.


Financiación:

• Las partidas que le asignen a programas Nacionales en el presupuesto a través de Ministerio


de Salud, Invima y Supersalud.
• Recursos asignados para cofinanciación por el FIS, para programas de prevención y
prevención.
• Cinco puntos porcentuales que debe asignar el ente territorial como mínimo de todo el monto
del Situado Fiscal.
• Los recursos propios del departamento, distritos y municipios asignen para atenciones del
PAB.
• Los recursos que los municipios y distritos asignen con cargo a los 10 puntos del ICN.
• Los recursos que los municipios y distritos asignen de los 20 puntos de los ICN destinados
para agua potable y saneamiento básico.
• Recursos de cooperación internacional, particulares, organizaciones no gubernamentales y
otras fuentes que el municipio, distrito, departamento o nación definan para este fin.

II. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD – POS

CONTENIDO DEL PLAN:

Plan para el régimen contributivo: Desde el día que el trabajador inicia su periodo de cotización tiene
derecho a la Atención de urgencias pera el y su familia, previa afiliación de la misma como
beneficiarios.

Después de cotizadas cuatro (4) semanas tiene derecho al Plan Obligatorio de Salud y le cubre:

Enfermedades que venían en tratamiento y urgencias cuatro semanas después de finalizada la


afiliación si previamente ha estado durante seis (6) meses anteriores y hasta tres meses si tiene 5
años o más de afiliado.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 37

Atención del parto y sus complicaciones: No están sujetos a periodos mínimos de cotización.

Prestaciones económicas por licencia de Maternidad: Requiere cotización por periodo mínimo de 12
semanas antes del parto.

Enfermedades que requieran algún tipo de intervención quirúrgica electiva del grupo 8 del MAPIPOS
o superiores se requiere haber cotizado mínimo 52 semanas.

Para enfermedades denominadas de alto costo(enfermedades catastróficas o ruinosas, Nivel IV de


complejidad), se requiere haber cotizado mas de 100 semanas.

Si el usuario desea ser atendido antes de los plazos anteriormente definidos deben pagar un % del
valor total del tratamiento médico quirúrgico, correspondiente al % de semanas de cotización que falte
para completar los periodos mínimos.

EL SUSPENDER LA AFILIACIÓN POR MAS DE SEIS MESES O MÁS EN FORMA CONTINUA SE


PIERDE LA ANTIGÜEDAD.

El Plan Obligatorio de Salud Incluye:

Educación en salud.
Información sobre la salud.
Fomento de la salud.
Prevención de la Enfermedad.
Diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la Enfermedad.
Suministro de medicamentos esenciales en su presentación genérica incluidos el Acuerdo N° 83 del
CNSSS.
Reconocimiento del subsidio económico por incapacidad temporal, enfermedad general y maternidad.

Utilización de Prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos Ortopédicos o alguna función biológica: Si el


paciente requiere de su utilización se darán en calidad de préstamo, se devolverán en buen estado o
sino los debe restituir.

Prótesis, órtesis y otros: En estos encontramos los Marcapasos, Prótesis valuares, prótesis
articulares, material de osteosíntesis.

Aparatos ortopédicos: Como muletas y estructuras de soporte para caminar.

Exclusiones: Otros tipos de prótesis y órtesis, otro tipo de aparatos ortopédicos como: zapatos
ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de presión o descanso, corsés, fajas y
otros que no se autoricen.

Enfermedades ruinosas o catastróficas: Están sujetas a periodos mínimos de cotización de 100


semanas, incluyen:

Enfermedades de Alta complejidad técnica, alto costo, baja ocurrencia, bajo costo efectividad en su
tratamiento.

Ellas son:

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer

Transplante de órganos y tratamiento con diálisis para insuficiencia renal crónica.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y el sistema nervioso central.

Tratamiento medico quirúrgico para el paciente con trauma mayor.

Tratamiento para pacientes internados en Unidad de Cuidados Intensivos.

Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.


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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 38

Reemplazos articulares.

Los niveles de complejidad que contempla este plan son:

Nivel I, son todas las actividades, intervenciones y procedimientos efectuados por Médico General,
Paramédicos, Auxiliares, otros profesionales del área.

Nivel II, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos más complejas las cuales
requieren de interconsulta, asesoría de personal especializados o remisión a otro nivel.

Nivel III, IV, son aquellas actividades, intervenciones y procedimientos practicados únicamente por
personal Médico especializado con participación del Médico general y profesional paramédico.

Los procedimientos obstétricos incluyen: Dos controles médicos en el preparto, la valoración de


recién nacido en la sala de partos, controles del posparto.

En el caso de que una intervención quirúrgica requiera repetirse sobre el mismo órgano y no se trate
de corrección de complicación derivada de la operación inicial como en el caso de reconstrucciones,
su reconocimiento esta supeditado a la autorización previa de la administradora.

Unidad de Cuidados Intensivos: Es un servicio para pacientes críticamente Enfermos recuperables.


Algunas de las patologías que se tratan en este servicio son: Infarto Agudo de Miocardio
Complicado, Cor pulmonare, Reinfarto complicado, Angina inestable, Bloqueo AV completo,
Extrasistole ventricular multifocal, Enfermedad del Nodo Sinusal, Paciente para cardioversión y/o
desfibrilación, etc.

Del orden neurológico: Polirradiculo neuromielopatia con compromiso de la función respiratoria como
el Gillán Barre, Porfiria, Edema cerebral, Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos y obstructivos,
etc.

Del orden infeccioso: Cuadro clínico de Tétanos, Septicemia, Shok séptico.

Del orden Metabólico: La cetoacidosis diabética y/o estados Hiperosmolares.

No se admiten en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos), pacientes en estado terminal de cualquier


etiología, politraumatizados mientras no se le haya definido conducta quirúrgica o neuroquirúrgica,
pacientes con signos de muerte cerebral o descerebrados.

Unidad de quemados para Cuidados Intermedio: Atiende a pacientes cuyo tratamiento y rehabilitación
no requiere de cuidados intensivos.

Los pacientes crónicos que sufren de un proceso incurable serán tratados en su domicilio
integralmente con participación de la familia. (Articulo 32 de la Resolución 5261).

Responsables de su aplicación

Todas las administradoras del régimen contributivo debidamente legalizadas ante la Superintendencia
de Salud, en ellas encontramos las Empresas Promotoras de Salud(EPS) y algunos Organismos
adaptados para tal fin y debidamente legalizados.

Financiación

Aportes de empleadores y trabajadores dependientes e independientes.

Normatividad Vigente:
Resolución 5261 de 1994.
Decreto 1938 de 1994.
Acuerdos 003 y 008 de 1994 .
Acuerdo 83 de 1998.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 39

III PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO POS-S

Es una categoría transitoria que identifica el conjunto de servicios que constituye a la vez el derecho
de los afiliados al régimen subsidiado y la obligación de las entidades promotoras de salud, las
empresas solidarias de salud y demás entidades que administren los recursos del subsidio a la
demanda de servicios de salud.
Durante el período 1994-2001 este plan se ampliará progresivamente hasta igualar los contenidos del
POS.

Además ofrecerá cobertura integral a la maternidad y durante el primer año de vida, para aquellas
personas de más escasos recursos, programa que se denomina Asistencia Materno Infantil P.A.M.I.

Contenido del POS- S y con base al acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

¿QUE CONTIENE EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO?

P.O.S. - S

Se conoce como Plan Obligatorio de Salud Subsidiado al conjunto de actividades, intervenciones y


procedimientos a los que tiene derecho, con cargo a una unidad por capitación, los usuarios afiliados
al Régimen Subsidiado. Este plan es definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
y será ampliado, de manera paulatina hasta contener todos los servicios a los que tiene derecho los
afiliados al Régimen Contributivo.

Ley 100 de 1993, artículo 162 “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD... para los afiliados según las
normas del Régimen de Salud Subsidiado, el CNSS diseñará un programa para que sus beneficiarios
alcancen el Plan Obligatorio del sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año 2001. En su
punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de
la unidad de pago por capitación del Sistema Contributivo. Los servicios de segundo y tercer nivel se
incorporaran progresivamente al plan de acuerdo a su aporte a los años de vida saludables.”

¿Que actividades intervenciones procedimientos incluye el “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD


SUBSIDIADO POSS?

El plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS, esta referido al conjunto de servicios descritos en la
resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, clasificándolas por niveles de atención así:

• Atención del primer nivel de atención. Promoción, prevención y control, Atención ambulatoria,
Atención Odontológica.
• Atención hospitalaria, Atención Obstétrica
• Atención del Segundo Nivel de Atención
• Atención del tercer nivel de atención.

MEDICAMENTOS DEL POS - S

La reglamentación que orienta el manejo de los medicamentos está contemplada en el Acuerdo 83 de


1997, las resoluciones 05061 de 1997 y la 2312 de 1998.

Los medicamentos a los que tienen derecho los usuarios del Régimen Subsidiado son los
contemplados en al Acuerdo 83 de 1997, por el cual se adopta el Manual de Medicamentos y
Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud y acuerdos 106 y 110 de 1998.

Si el usuario requiere medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del


Sistema General de Seguridad Social en Salud deberá tener en cuenta lo contemplado en el Acuerdo
83 - Artículo 8 a este respecto y modificado por el acuerdo 110 de 1998.

Para la conformación de los Comités Técnico - Científicos se tendrá en cuenta lo establecido en la


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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 40

resolución no. 05061 del 23 de dic. de 1997 por la cual se reglamentan los Comités Técnico -
Científicos dentro de las Entidades Promotoras de Salud. Administradoras del Régimen Subsidiado e
instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

Las funciones establecidas para los Comités Técnico - Científicos están contempladas en el artículo 2
de la resolución no. 05061 de la siguiente manera:

“Funciones: El Comité Técnico - Científicos deberá atender las reclamaciones que presenten los
afiliados y beneficiarios las EPS con relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial
que presuntamente afecten al usuario respecto de la adecuada prestación de los servicios de Salud.

Para efectos de la presente resolución se entenderán por hechos de naturaleza asistencial, los
relacionados con la atención en salud en las etapas de prevención de la enfermedad, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías según la intensidad de uso y los niveles de
atención y complejidad que se definan, en especial las condiciones y el procedimiento para la
prescripción de medicamentos esenciales con criterios de costo - efectividad que no se encuentran en
el listado de medicamentos aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Los criterios que el Comité Técnico - Científico deberá tener en cuenta para la autorización de los
medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, están contemplados en la
resolución 0506 - Art. 4.

El Comité deberá tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el listado
de medicamentos esenciales, los siguientes criterios.

• La prescripción de medicamentos no incluidos en el listado de medicamentos esenciales, sólo


podrá realizarse por el personal autorizado.
• Debe existir un riesgo inminente para la vida y salud del paciente, el cual debe ser demostrable y
constar en la historia clínica respectiva.
• La prescripción de estos medicamentos será consecuencia de haber utilizado y agotado las
posibilidades terapéuticas que este consagra, sin obtener respuesta clínica y/o paraclínica
satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, o del observar reacciones adversas
intoleradas por el paciente, o porque existan contraindicaciones expresas sin alternativa en el
listado. De lo anterior deberá dejar constancia en la Historia Clínica.
• Sólo podrán prescribirse medicamentos que se encuentren debidamente autorizados para su
comercialización y expendió en el país.
• Cuando se trate de la prescripción de medicamentos para atender enfermedades de alto costo en
tratamientos hospitalarios o ambulatorios, estos deben ser asumidos por la entidad de
aseguramiento con cargo al reaseguro de las mismas.”

¿A QUIENES SE LE PRESTAN LOS SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION DESCRITOS


EN EL POS-S?

Los servicios descritos para la atención del primer nivel, son beneficios que reciben TODOS los
afiliados al Régimen Subsidiado, garantizan la atención integral médica, odontológica y de enfermería
de todos los eventos y problemas de salud que son susceptibles de ser atendidos en forma
ambulatoria y con tecnología de baja complejidad, en atención intra o extramural que incluye:
Atención médica individual o familiar, suministro de medicamentos, laboratorio clínico básico,
imágenes diagnósticas, materiales odontológicos, servicios de hotelería. (Acuerdos del CNSS 023,
049, 072)

¿QUE ACTIVIDADES DE PROMOCION Y EDUCACION SE INCLUYEN EN EL POS-S?

Las acciones de promoción y educación están dirigidas a la familia y el individuo, según el perfil
epidemiológico de la comunidad con el objetivo de mantener la salud, promover estilos de vida
saludables, fomentar el autocuidado y la solidaridad. (Acuerdo 072 CNSS, 1997)
Incluye el suministro de material educativo y debe orientarse a:
1 Promover salud integral en niños, niñas y adolescentes
2 Promover la salud sexual y reproductiva
3 Promover la salud en la tercera edad
4 Promover la convivencia pacífica con énfasis en el ámbito intrafamiliar
5 Desestimular la exposición a tabaco alcohol y sustancias psicoáctivas
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 41

6 Promover las condiciones sanitarias en el ambiente intradomiciliario


7 Incrementar el conocimiento de los afiliados en derechos y deberes, en el uso adecuado
de los servicios de salud y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios
8 Educación alimentaria individual y comunitaria, educación a escolares y madres.
(resolución 5261 Minsalud)

QUE ACTIVIDADES PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y PROTECCION ESPECIFICA SE


PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION. ¿A QUIENES ESTAN DIRIGIDAS?

Están dirigidas a grupos poblacionales determinados y orientadas a mantener la salud y prevenir las
enfermedades para las cuales se cuenta con tecnología y recursos apropiados. INCLUYE LOS
DIFERENTES INSUMOS, se complementa con los servicios descritos en el plan de atención básica.
PAB (Acuerdo 023 CNSS)

Las acciones que se presten deben responder a un Plan diseñado por las ARS, teniendo en
consideración los problemas prioritarios de salud de sus afiliados, y la necesidad de contribuir
efectivamente a evitar la aparición de enfermedades específicas en grupos de alto riesgo, el
diagnóstico precoz de las mismas y a instaurar oportunamente el tratamiento para disminuir la
severidad, duración o consecuencias posteriores. (Acuerdo 033 CNSS, 1996).

LAS RELACIONES SERAN LAS INCLUIDAS COMO MINIMO EN LOS PLANES


(Acuerdo 033. 049 062 071 072 074 082 CNSSS )
1 Programas de prevención de alteraciones en el crecimiento y desarrollo de menores de
12 años.
2 Programas de prevención de alteraciones sensoriales mediante acciones de manejo de
la salud visual y auditiva en menores de 12 años
3 Programa de prevención de IRA. EDA menores de 5 años
4 Programa de prevención de enfermedades inmunoprevenibles, garantizando aplicación
de esquemas completos y refuerzos descritos en el PAI. Incluyendo esquema completo
de vacunación contra Heamophilus influenzae en menores de 1 año.
5 Programa de prevención de alteraciones del crecimiento del aparato estomatognático de
caries y enfermedad periodontal mediante utilización de sellantes, fluorización y medidas
de higiene oral. Incluye las siguientes actividades:
Examen clínico Educación en salud oral, indicaciones y practicas de cepillado, e hilo
dental. Control de placa, detartraje supragingival, sellantes en fosas y fisuras,
Topicación con flúor, profilaxis final.
6 Programa detección oportuna control e intervención preventiva de riesgo durante la
gestación, el parto, el puerperio y el recién nacido y prevención de enfermedades
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.
7 Programa de prevención ETS especialmente SIDA. Detección precoz y tratamiento
oportuno de enfermedades de transmisión sexual. H/V/SIDA en mujeres en edad fértil,
gestantes y recién nacidos.
8 Programa de prevención de enfermedades cardio - cerebro vasculares.
9 Programa de prevención CA. Especialmente cervix, mama, estómago, citología para la
detección precoz de CA cervico uterino en mujeres en edad fértil.
10 Programa de prevención tabaquismo, alcoholismo, fármaco dependencia
11 Programa de prevención complicaciones enfermedades crónicas y degenerativas
12 Consejería individual y oferta completa de métodos anticonceptivos a hombre, mujeres
en edad reproductiva, con énfasis en la población adolescente.

13 Programa de desparasitación escolar

¿QUE ACTIVIDADES DE ATENCION AMBULATORIA SE PRESTAN EN EL PRIMER NIVEL DE


ATENCION?

CONSULTA MEDICA GENERAL


URGENCIAS
Atención inicial, estabilización, resolución o remisión. Incluye traslado de pacientes
ATENCION OBSTETRICA

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 42

Consulta médica general, consultas de enfermería consulta obstétrica según riesgo,


ecografía gestacional, 2 consultas post parto, hasta los 30 días. Laboratorio, RX,
odontología, ecografía, atención en nutrición y planificación familiar. Urgencias y
hospitalización.
LABORATORIO CLINICO:
Acido úrico, antibiograma, baciloscopias, bilirrubina total y directa, coprológico pro concentración.
Colesterol HDL., LDL y total, creatinina, cuadro hemático, curva tolerancia a la glucosa, prueba
inmunológica para embarazo, facto RH, glucosa pre post carga (test de O Sullivan), glucosuria,
cetonuria, Gram tinción y lectura, hematocrito, hemoclasificación, hemoglobina, hemoparasitos,
examen directo hongos, nitrógeno ureico, cultivo thayer martín neisseria gonorrea, parcial de orina
con sedimento, perfil, recuento de plaquetas, sangre oculta en heces, VDRL FTA ABS para sífilis,
urocultivo con recuento de colonias citología vaginal tumoral y funcional.

RADIOLOGÍA:
HUESOS EXTREMIDADES Y PELVIS: Manos, dedos, muñeca, codo, pie, clavícula, antebrazo,
tobillo, calcaneo, brazo, pierna, rodilla, fémur, hombro, omoplato, pelvis, cadera, articulaciones
sacro ilíaca y coxofemorales, tangencial de rotula 30,60/90 grados.
CRANEO, CARA Y CUELLO: Cara malar, arco cigomatico, huesos nasales, maxilar superior, silla
turca, perfoligrama, base de cráneo, senos paranasales, maxilar inferior, órbitas articulaciones
temporomandibulares, agujeros ópticos, cráneo simple, cráneo simple más base de cráneo. ,
Cavum faringe.
COLUMNA VERTEBRAL: Cervical, dorsal, lumbosacra, sacroxis.
TOROPAX: PA: AP: lateral reja costal, esternón, articulaciones esterno claviculares.
ABDOMEN: Simple.
ECOGRAFIA OBSTETRICA.

MEDICAMENTOS ESENCIALES.
Los descritos en el Acuerdo 083 de 1997, Acuerdos 106 y 110 de 1998 del CNSSS.

¿QUÉ ACTIVIDADES DE ODONTOLOGÍA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?

Los siguientes servicios son prestados solo si los pacientes han recibido los beneficios descritos en
las acciones de promoción prevención y control y si presentan el índice de Placa bacteriana inferior
al 15%:

Examen clínico inicial


Obturaciones con resina de fotocurado
Obturaciones con amalgama de plata
Extracciones dentales sencillas y/o quirúrgicas
Curetaje y alisado radicular
Endodoncias
RX en caso de ser necesario
Profilaxis final

Las actividades de educación, motivación y prevención son obligatorias para todo paciente que inicie
su atención.

¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN CONTEMPLADAS PARA ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EL PRIMER


NIVEL DE ATENCIÓN?

12. Garantiza la atención integral de los eventos que requieran una menor complejidad para
su atención a nivel hospitalario, para atención no quirúrgica no obstetricia solo en
patologías no complicadas.
13. Servicio prestado por medico general y auxiliares y otros profesionales de la salud,
incluye:
14. Internación en habitación compartida, servicios de hotelería.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 43

15. Laboratorio
16. Radiología y otros medios diagnósticos.
17. Suministro de material medico quirúrgico.
18. Medicamentos esenciales
19. Atención del parto de bajo riesgo espontáneo
20. Atención por profesionales
21. Atención por técnicos y auxiliares.
22. Imágenes diagnosticas.

¿QUÉ ACTIVIDADES SE PRESTAN PARA LA ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EL PRIMER NIVEL DE


ATENCIÓN?

1. Atención parto normal o intervenido, no quirúrgico por medico general.


2. Hospitalización durante la gestación.

¿QUIÉNES SON LOS RESPONSABLES DE LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS EN EL PRIMER


NIVEL DE ATENCIÓN?

Medico general y/o personal auxiliar. Otros profesionales de la salud, Odontólogo auxiliar de higiene
oral.

FUNCIONES DEL MEDICO GENERAL:

5. Puerta de entrada del usuario al sistema.


6. Atender, remitir, solicitar interconsulta, prescribir y ordenar medios terapéuticos y los diagnósticos
de su nivel o niveles superiores. Según Manual de Garantía de la Calidad.
7. Asesoría al personal asistencial.
8. Establece pautas de promoción y prevención.

SERVICIOS DEL SEGUNDO GRADO DE COMPLEJIDAD

¿QUÉ ACTIVIDADES AMBULATORIAS SE PRESTAN EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN


SEGUN EL POSS? (Resolución 5261 Ministerio de Salud Artículos 105 al 109):

ATENCIÓN AMBULATORIA ESPECIALIZADA: "Defínase como atención médica no quirúrgica, no


procedimental y NO intervencionista, brindada por un profesional de la medicina, especialista en una
o más de las disciplinas de esta ciencia y en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el
profesional general de la salud".

La accesibilidad a servicios del nivel II está garantizada a la mujer embarazada en las patologías
relacionadas con el embarazo, parto y puerperio y al menor de 1 año en todas las patologías.

Están autorizadas algunas actividades y procedimientos según grupos de edad.

GESTANTE CON RIESGO


1. Consulta especializada ginecoobstetricia (acuerdo 023 CNSSS).
2. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049)
3. Referencia a Red Publica de Hospitales para la atención requerida.
4. Atención inicial de urgencias.
MENOR DE 1 AÑO:

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 44

9. Consulta especializada (acuerdo 023).


10. Suministro de medicamentos y exámenes de laboratorio. (Acuerdo 049).
11. Atención en pacientes con diagnóstico de cataratas (Acuerdo 072).
12. Atención ambulatoria en caso de HERNIA INGUINAL, CRURAL O UMBILICAL, APENDICITIS,
(acuerdo 074)
13. Atención integral en traumatología y ortopedia, (acuerdo 072) incluye: medicamentos, material
médico, quirúrgico, vendas de yeso, realización de procedimientos e intervenciones
diagnósticos y terapéuticos de cualquier complejidad.
14. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que así
requieran, como parte de su atención integral incluyendo consulta procedimientos, material
medico quirúrgico suministrando las prótesis y atención necesaria para la rehabilitación
funcional para TODAS las personas, con deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.
15. Referencia por la Red Pública de IPS.
16. Atención inicial de urgencias.

NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS
11. Atención ambulatoria en pacientes de estrabismo.
12. Atención ambulatoria en pacientes con diagnostico de cataratas
13. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta medica especializada, realización de
procedimientos e intervenciones diagnósticas o terapéuticas de cualquier complejidad.
(acuerdo 072)
14. Incluye suministro de medicamento, material medico quirúrgico
15. Vendas de yeso
16. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
17. Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, materia medico quirúrgico, suministro
de prótesis y órtesis.
18. Atención necesaria para rehabilitación funcional para personas, con deficiencia, discapacidad
y/o minusvalía.
19. Atención ambulatoria en pacientes de diagnóstico de hernias inguinal, crural o umbilical,
apendicitis. (Acuerdo 074).
20. Referencia a la Red Pública de hospitales para cobertura de eventos no cubiertos por el POS -
S y atención pagada por situado fiscal.

MENOR DE 20 AÑOS
8. Consulta de oftalmología, optometría y montura lentes hasta por el 10% de un SMMV (acuerdo
049).
9. Atención de pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072)
10. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, y realización de procedimientos e
intervenciones diagnósticas y terapéuticas de cualquier complejidad. (acuerdo 072) incluye:
11. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico, vendas de yeso.
12. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
• Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.
• Suministros de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
13. Atención ambulatoria en casos de hernias inguinal, crural y umbilical. Apendicitis y colecistitis.
(Acuerdo 074).
14. Referencia a la Red Pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S:
y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel de
pobreza.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 45

6. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (acuerdo 072).


7. Atención integral en traumatología y ortopedia, consulta, realización de procedimientos e
intervenciones diagnósticas o temperaturas de cualquier complejidad incluye: suministro de
medicamentos, materiales médicos y quirúrgicos, vendas de yeso(acuerdo 072).
8. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
• Consulta. Procedimientos. Suministros de medicamentos, material médico quirúrgico
suministro de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
9. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural, umbilical, colicistitis, Apendicitis, y
pacientes con patologías conducentes a histerectomía por causas diferentes al
cáncer.(acuerdo 074)
10. Referencia a la Red Publica de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S;
y pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS
8. Atención ambulatoria para pacientes con diagnostico de cataratas (Acuerdo 072).
9. Atención integral en traumatología y ortopedia incluye (Acuerdo 072)
10. Suministro de medicamentos, material medico quirúrgico y vendas de yeso.
11. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier
complejidad.
12. Atención en fisiatría y terapia física para los casos de traumatología y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral, incluye.
• Consulta, procedimientos, suministros de medicamentos, material medico quirúrgico.
Suministro de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional PARA TODAS LAS PERSONAS, con
deficiencia, discapacidad y/o minusvalia.
13. Atención ambulatoria en casos con hernia inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y
patologías conducentes a histerectomía por causa diferentes al cáncer. (Acuerdo 074).
14. Referencia a la red pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y
pago de los mismos con cargo a situados fiscales, copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

MAYORES DE 60 AÑOS
11. Consulta de oftalmólogo y optometría, montura y lentes hasta por el 10% del SMMLV (Acuerdo
049).
12. Atención ambulatoria por diagnostico de cataratas (acuerdo 072).
13. Atención integral en traumatología y ortopedia. Incluye (acuerdo 072).
14. Suministro de medicamentos material medico quirúrgico y vendas de yeso.
15. Realización de procedimientos e intervenciones diagnósticos y terapéuticos de cualquier
complejidad.
16. Atención en fisiatría y terapia fïsica para los casos de traumatologia y ortopedia que lo
requieran, como parte de su atención integral. Incluye:
17. Consulta procedimientos suministro de medicamentos material medico y quirúrgico.
Suministros de prótesis y órtesis.
• Atención necesaria para rehabilitación funcional para TODAS las personas, con deficiencia,
discapacidad y/o minusvalia.
18. Atención ambulatoria en casos con hernias inguinal, crural y umbilical, apendicitis, colecistitis y
patologías conducentes a histerectomía por causa diferentes al cáncer. (Acuerdo 074).
19. Referencia a la red pública de hospitales para atención de eventos no cubiertos por POS - S; y
pago de los mismos con cargo a situados fiscales copagos de los usuarios según nivel socio
económico.

¿QUÉ EXAMENES DE LABORATORIO ESTAN INCLUIDOS EN EL POSS PARA LA ATENCIÓN EN


EL SEGUNDO NIVEL?

Se conocen como pruebas de laboratorio del segundo nivel de atención las siguientes:

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 46

Acido valproico. Addis, recuento de Agregación plaquetaria. Amilasas, anticuerpos antinucleares,


AELO.
Antígenos febries. Calcio campo Oscuro (Cualquier Muestra). Células LE. Cetonas. Tiempo de
coagulación. Tiempo de retracción de coagulo. Coloración para BAAR. Coombs indirecto,
cuantitativo y cualitativo. Coprocultivo Coproscopio (PH, sangre oculta, parásitos y azucares
reductores).
Creatinkinasa Ck fracción MB. Depuración de creatinina. Creatinina en suero orina y otros. Cultivo
y antibiograma para microorganismos. Deshidrogenasa láctica y con separación de isoenzimas,
Digoxina.
Recuento de eosinófilos Factor RA cuantitativa y semicuantitativa. Fenitoina, Ferritina. FSH.
Fosfatasas ácidas. Fosfatasas alcalinas Fósforo. Fresco, examen directo de cualquier muestra
Frotis rectal, identificación de trofozotos. Gases Arteriales. Glucosa en suero LCR, otros fluidos.
Hemocultivos. Hemoglobina glucosilada Hierro sérico. Recuento total y diferencial de leucocitos.
Examen citóquimico de Liquido ascítico. LCR Liquido pericardio. Liquido peritoneal. Liquido pleural.
Liquido prostático. Liquido sinovial: hormona LH. Magnesio Potasio. Prolactina. Proteina C reactiva.
Proteinuaria 24 horas. Protrombina tiempo de PT. Recuento de colonia. Tiempo de sangría. Sodio
T3 T4, TSH. Transaminasas oxaloacetica /ASAT. Triglicéridos Tiempo de trombina. Tiempo parcial
de tromboplastina.

SERVICIOS DEL TERCER GRADO DE COMPLEJIDAD

¿Que servicios están incluidos en el POSS para la atención hospitalaria de mayor complejidad?

La atención hospitalaria de mayor complejidad descrita en el plan de atención obligatorio subsidiado


incluye:

1. Atención por profesionales


2. Atención por técnicos y auxiliares
3. Suministros de medicamentos según manual.
4. Material medico quirúrgico
5. Material de osteosíntesis
6. Exámenes de laboratorio
7. Imágenes diagnosticas
8. Hotelería por hospitalización. Habitación compartida.
9. Derechos de sala de partos
10. Derechos de sala de cirugía

Los servicios prestados a la población están descritos por grupos de edad así:

GESTANTE CON RIESGO OBSTÉTRICO:


1. Hospitalización durante el embarazo, parto y complicaciones del puerperio.
2. Atención quirúrgica del parto complicado (Acuerdo 023)
3. Ligadura de trompas

ATENCIÓN DEL MENOR DE 1 AÑO


1. Por patologías relacionadas con el menor nacido de alto riesgo.
2. Complicaciones EDA, neumonía grave y enfermedades infecciosas, vírales y bacterianas.
(acuerdo 023)
El acuerdo 049 amplia la prestación de servicios hospitalarios de mayor complejidad en este grupo
de edad a todas las patologías que requieran atención hospitalaria de cualquier nivel de
complejidad.

NIÑOS DE 1 A 4 AÑOS
1. Apendicentomía, atención quirúrgica en traumatología y ortopedia.
2. Tratamiento estrabismo
3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

MENOR DE 20 AÑOS:
1. Apendicectomia, colecistectomia e histerectomía por causa diferentes al cáncer.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 47

2. Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.


3. Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
4. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

MUJERES DE 20 A 59 AÑOS
Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.
Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgica en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular
Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

HOMBRES DE 20 A 59 AÑOS
Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.
Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
Herniorrafia inguinal, crural y umbilical.

MAYORES DE 60 AÑOS

Apendicectomia, colecistectomia e histerectomia por causa diferentes al cáncer.


Atención quirúrgica en traumatologia y ortopedia.
Tratamiento quirúrgico en diagnostico de cataratas, incluye lente intraocular.
Herniorrafia inguinal, crural umbilical.

¿A QUE PACIENTES SE LES PROPORCIONA PRÓTESIS, ÓRTESIS APARATOS Y


ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA?

Tiene derecho al suministro de estos equipos todos los pacientes, de todos los grupos de edad que
las requieran para mejorar o complementar su capacidad física o fisiológica.

Se darán en calidad de préstamo, con la obligación de devolvernos en buen estado salvo su deterioro
normal, en caso contrario serán restituidos por dinero a su valor comercial.

SE SUMINISTRAN:
1. Prótesis, órtesis y otros
2. Marcapasos, prótesis valvulares y articulares, material de osteosintesis exclusivamente.
3. Aparatos ortopédicos:
4. Muletas y estructuras de soporte para caminar exclusivamente.

¿QUE ACTIVIDADES PARA LA REHABILITACIÓN FUNCIONAL ESTAN CONTENIDAS EN EL POS


- S?

Electromiografia (cada extremidad), neuroconducción, neuroconducción comparativa, test de


Lambert, reflejo trigémino facial, reflejo H.F. o palpebral. Potenciales evocados (visual, auditivo,
somatosensorial), test de fibra única, bio-feed-back, estimulación eléctrica transcutánea,
fenolisaciones o neurolisis de punto motor o nervio periférico, terapia física sesión 1 hora, sesión
terapia ocupacional, sesión terapia de lenguaje , sesión terapia de rehabilitación cardiaca, sesión
estimulación temprana, sesión terapia respiratoria (higiene bronquial, espirómetro íncentivo,
percusión, drenaje y ejercicios respiratorios), sesión inhaloterapia (nebulizador ultrasónico o
presión positiva intermintente), test con tensilón electrografia laringea, cita control de terapia.

ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO (Reaseguro)

¿QUÉ ACTIVIDADES PROCEDIMIENTO E INTERVENCIÓN ESTÁN PREVISTAS PARA LA


ATENCIÓN A ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y CATASTRÓFICAS EN EL POS- S
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 48

(REASEGURO)?

NEONATO
Atención integral en cuidados intensivos (acuerdo 023) por todas las patologías

PATOLOGIAS CARDIACAS
Actividades, intervenciones y procedimientos de cardiología y hemodianamia, cirugía de corazón y
rehabilitación cardiaca hospitalización de alta complejidad en Cirugía de corazón.
El acuerdo 049 aclara:
1. Diagnostico inicial, complementación diagnostica y rehabilitación.
2. Cirugía de pericardio para lesiones congénitas o adquiridas.
3. Cardioectomia del donante.
4. Medicina física y rehabilitación cardiaca para casos quirúrgicos, control médico posterior y
tratamiento posterior.
Anexa acuerdo 072:
5. Aorta abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales.
6. Actividades de imagenología para diagnostico inicial, confirmación diagnostica y control
posterior.

PATOLOGIA DE SNC
9. Procedimientos quirúrgicos intracraneales y de médula espinal, Hospitalización alta
complejidad.
10. Acuerdo 072:
11. Lesiones columna vertebral, involucre o no daño de médula espinal.
12. Intervenciones quirúrgicas de columna y o medula como consecuencia de un trauma.
13. Acuerdo 049 anexa
14. SNC: Aumenta servicios en: actividades, intervenciones y procedimientos diagnósticos.
15. QX para lesiones vasculares congénitas o adquiridas intracraneales
16. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los
anteriores y control médico posterior.

REEMPLAZO ARTICULAR
5. Hospitalización, procedimientos, prótesis para reemplazo de cadera y rodilla. Hospitalización
alta complejidad.
6. Acuerdo 049 anexa
7. Actividades de medicina física y rehabilitación y control medico posterior.
8. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina y rehabilitación para los anteriores y
control médico posterior.

INSUFICIENCIA RENAL
Hemodiálisis, diálisis peritoneal, en IR aguda o crónica. Trasplante renal, control permanente.
Acuerdo 049 anexa
Atención integral, nefrectomia del donante, hospitalización de alta complejidad.

ATENCIÓN DEL GRAN QUEMADO:


Quemaduras de más del 20%, quemaduras profundas en cara, menos, pie y perine. Atención.
Hospitalización de alta complejidad.
Acuerdo 049 anexa
Intervención de QX plásticas. Actividades, intervenciones de medicina física y rehabilitación.

SIDA:
Tratamiento integral, hospitalización, insumos requeridos y suministros de antirretrovirales.
Acuerdo 049 anexa
Atención integral al paciente con diagnostico, en relación a su síndrome, y complicaciones.
Atención ambulatoria

VIH. POSITIVO:
1. Suministro de antirretro vírales
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 49

Acuerdo 049
2. Consulta especializada, laboratorio y antirretrovirales
Acuerdo 072
3. Atención integral del portador asintomático

CANCER
Diagnostico, tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia, manejo de dolor. Acuerdo 049
Tratamiento integral, complementación diagnostica, tratamiento médico posterior y hospitalización
de alta complejidad.

CUIDADOS INTENSIVOS
todos los usuarios cobertura desde el primer día.
(Resolución 5261 de 1994, art. 29 y 30) CUIDADOS INTENSIVOS

REFERENCIA
Atenciones de II y II nivel requeridas: referencia a red pública y atención contra situado fiscal.
Copagos de los usuarios según su nivel de pobreza.

TRASLADO DE PACIENTES
En eventos calificados como de alto costo: Traslado de paciente HOSPITALIZADO.
En atención de URGENCIAS traslado de paciente que lo requiera.

MEDICAMENTOS
Definidos por manual de medicamentos y terapéutica, art. 45 decreto 1938/94 acuerdo 53 y 83, 106
y 110 del CNSSS.

LABORATORIO RADIOLOGIA ECOGRAFIA


Definidos por el decreto 5261 de 1994 en niveles de complejidad.

ATENCION INICIAL DE URGENCIAS


Pagado por ARS a quien preste los servicios. Decreto 412 de 1992

COBERTURA EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO


PAGO EXCEDENTES NO CUBIERTOS POR SOAT EN ATENCION DE ACCIDENTES DE
TRAFICO
Si costos ocasionados por accidente superan lo establecido en art. 34 literal A, decreto 1283 de
1996, ARS, reconocerá el pago si y solo si las atenciones están incluidas en este plan de
beneficios.

IV ¿QUÉ SON LOS PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD - P.A.C.?

Conjunto de servicios contratados mediante la modalidad de prepago, que garantiza la atención en el


evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el plan obligatorio
POS, o que garanticen condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o cualquier
otra característica en la prestación de servicios incluidos en el POS .
Los PACS pueden ser ofrecidos por las EPS o por entidades que sin convertirse en EPS deseen
hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para
medicina prepagada.
Los PACS nacen sobre la debilidad del sistema de no prestar una cobertura integral, y tener
señaladas varias exclusiones y limitaciones para acceder a los servicios. Estos servicios
complementarios son una verdadera oportunidad para el mercadeo de las EPS

"Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan Obligatorio de
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 50

Salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorios..."ley 100 de 1993, artículo 169".

"Decreto 1938 de 1994, artículo 3, literal c." Planes de atención complementario en salud, P:A:C:S:
son conjuntos de servicio de salud contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la
atención en el evento de requerirse actividades, procedimiento o intervenciones no incluidas en el
Plan Obligatorio de Salud, o garantiza condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología
o cualquier otra característica en la prestación de un servicio en el POS y descrito en el manual de
actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las EPS o entidades que
sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos
en la normatividad vigente para las empresas de medicina prepagada.

Decreto 1938 de1994, artículo 39..."Se entiende por el plan de atención complementario en salud el
conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, no
contemplados dentro del Plan obligatorio en Salud, ofrecidos bajo la modalidad de un prepago y cuya
finalidad básica es ofrecer al afiliado al sistema de seguridad social de salud, condiciones alternativas
de comodidad, tecnología y hotelería.
Decreto 806 del 30 de abril de 1998, artículo 23: Planes de Atención Complementaria. Los PAC son
aquel conjunto de beneficios que comprende actividades y procedimientos no indispensables ni
necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o
condiciones de atención inherentes a las actividades , intervenciones y procedimientos incluidas
dentro del Plan Obligatorio de Salud.

¿Cómo se financian los planes de atención complementaria en salud?

Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas que ya estén cubiertas por
un Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad
con recursos de los afiliados a través de la compra de una póliza de plan complementario preparado.

Los planes deberán ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y deben definir el
nombre y contenido de la actividad procedimiento o guía de atención que se ofrece, descripción de
los riesgos previsibles potenciales para el paciente inherente a lo ofrecido, costo y formas de pago del
plan, descripción de los períodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y copagos.

Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra entidad que desee
hacerlo, siempre y cuando cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigida
para las entidades de medicina prepagada.

La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es
el acuerdo previo del tipo y las condiciones de prestación de servicios con diferentes modalidades de
financiación.

NORMATIVIDAD SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

RED DE CONTROLADORES, GARANTÍA DE CALIDAD Y QUEJAS Y RECLAMOS, INDICADORES


DE GESTIÓN, PARTICIPACION SOCIAL.

• CONSTITUCION POLITICA DE 1991

En desarrollo de los artículos 2, 44, 48 , 49,78,79,118,300,313,315,334, 336, 365 a 370, se organiza


el sistema de Seguridad Social Integral, cuya dirección, coordinación y control estará a cargo del
estado. Garantiza el acceso a los servicios de salud y regula el conjunto de beneficios a que tienen
derecho los afiliados como servicio público esencial.

Artículo 23. "Toda persona tiene derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por
motivos de interés general o particular y a obtener pronta resolución ".

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 51

Artículo 88. " La ley regulará las acciones populares para la protección de los derechos e intereses
colectivos relacionados con el patrimonio, el espacio, la seguridad y la salubridad pública, la moral
administrativa, el ambiente.."

Artículo 92. "Cualquier persona natural o jurídica podrá solicitar de la autoridad competente la
aplicación de las acciones penales o disciplinarias derivadas de la conducta de las autoridades
públicas."

Artículo 366. El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida son funciones del estado.

• LEY 9ª DE 1979
"Código Sanitario Nacional"
Artículo 564: Corresponde al estado como regulador de la vida económica y como orientador de las
condiciones de salud dictar las disposiciones sanitarias para asegurar una adecuada situación de
higiene y seguridad en todas las actividades, así como vigilar su cumplimiento a través de las
autoridades de salud.

• LEY 10 DE 1990
"Reorganización del Sistema Nacional de Salud ".

Artículo 1: La prestación de los servicios de salud en todos los niveles, es un servicio público a cargo
de la Nación , gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del territorio nacional y
administrado en asocio de las entidades territoriales.

Artículo 11:
Literal a: Es función de las Direcciones Seccionales de Salud , prestar asistencia técnica,
administrativa y financiera a los municipios e instituciones que presten el servicio en su jurisdicción .
Literal o. Es función de la Dirección Local de Salud , controlar en coordinación con las entidades del
sector o de otros sectores que incidan en la salud , los factores de riesgo referentes al estado de
salud - enfermedades de la población.

Artículo 12:
Literal r. "Funciones de la DLS: Desarrollar labores de inspección, vigilancia y control de las
instituciones que prestan servicios de salud.."

• RESOLUCIÓN 12186 DEL 20 DE SEPTIEMBRE DE 1991


"Normas para el control de la importación , exportación , fabricación, distribución y venta de
medicamentos , materias primas y precursores de control especial".

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 52

• DECRETO 1032 DE 1991.

Por el cual se regula integralmente el Seguro Obligatorio de daños corporales a las personas en
accidentes de tránsito.

• DECRETO 2759 DEL 11 DE DICIEMBRE DE 1991 del Ministerio de Salud. "Régimen de


referencia y contrarreferencia del Sistema de Salud.".

Artículo 2. De la definición.
Artículo 4. Remisión, interconsulta, orden de servicio, apoyo tecnológico.
Artículo 8. De la funciones de las Direcciones Seccionales y Locales de Salud.
Artículo 9. Del pago de los servicios.
Artículos 10 y 11. De la subsidiaridad y complementariedad.

• RESOLUCIÓN 10911 DEL 25 DE NOVIEMBRE DE 1992


"Requisitos para el traslado y funcionamiento de farmacias y droguerías".

• LEY 60 DE 1993
"Normas orgánicas sobre la Distribución de competencias y Recursos a los entes territoriales".

Artículo 2: Competencias de los municipios . Numeral 3. Ejercer la vigilancia y control d los factores
de riesgo del consumo, las cuales podrán realizarse en coordinación con otros municipios y con el
departamento.

Artículo 3: "Competencia departamental…realizar la evaluación , control y seguimiento de la acción


municipal.."

Artículo 5. Numeral 11 "…Ejercer las labores de inspección y vigilancia de la educación y salud y


diseñar criterios para su desarrollo en los departamentos, distritos y municipios,..".

• LEY 100 DE 1993


"Sistema de Seguridad Social Integral"

Artículo 2. Principios: Participación. Es la intervención e la comunidad a través de los beneficiarios de


la seguridad social en la organización ,control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema
en su conjunto.

Artículo 152. Las actividades y competencias de salud pública se regirán por las disposiciones
vigentes en la materia, especialmente ley 9ª de 1979 y ley 60 de 1993 , excepto la regulación de
medicamentos que se regirá por lo dispuesto en la presente ley.

Artículo 153. Participación Social. El Sistema General de Seguridad Social en Salud , estimulará la
participación de los usuarios en la organización y control de las instituciones del S.G.S.S.S. y del
sistema en su conjunto. El gobierno nacional establecerá los mecanismos de vigilancia de las
comunidades sobre las entidades que conforman el sistema.

Artículo 154. Intervención del Estado: Desarrollar las responsabilidades de dirección , coordinación ,
vigilancia y control de la seguridad social en salud y de la reglamentación de la prestación de los
servicios de salud.

Artículo 160. Numeral 5.Deberes de los afiliados y beneficiarios. Vigilar el cumplimiento de las
obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente ley.

Artículo 173. De las funciones del Ministerio de Salud. “ Ejercer la adecuada supervisión, vigilancia y
control de las direcciones seccional, distrital y local de salud”

Artículo 174. El S.G.S.S.S integra en todos los niveles territoriales, las instituciones de dirección, las
entidades de promoción y prestación de servicios de salud, así como el conjunto de acciones de
salud, así como el conjunto de acciones de salud y de control de los factores de riesgo en su
respectiva jurisdicción y ámbito de competencia.
Artículo 176. De las funciones de la Dirección Seccional, distrital y municipal del Sistema de Salud.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 53

1. La inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y


financieras que expida el Ministerio de Salud.
2. La inspección y vigilancia de la aplicación de las normas técnicas, científicas, administrativas y
financieras que expida el Ministerio de Salud.

Artículo 178. Funciones de las EPS.


3. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en
los servicios prestados por las IPS.
Artículo 231. Veedurías Comunitarias. La prestación de los servicios mediante el Régimen de
Subsidios en salud será objeto de control por parte de veedurías comunitarias elegidas popularmente

Artículo 233. El gobierno nacional podrá delegar total o parcialmente la inspección y vigilancia de las
EPS en los jefes de las entidades territoriales.

Artículo 245. Créase el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA.

• LEY 80 DE 1993

“ Estatuto general de contratación de la administración pública”.


Artículo 66. De la participación comunitaria : Las asociaciones cívicas, comunitarias , de profesionales
, benéficas o de utilidad común , podrán denunciar ante las autoridades competentes las
actuaciones, hechos u misiones de los servidores públicos o de los particulares que constituyen
delitos, contravenciones o faltas en materia de contratación estatal.

Artículo 62. De la intervención del Ministerio Público : Procuraduría y demás agentes del Ministerio
Público , de oficio o a petición de cualquier persona adelantará las investigaciones sobre la
observancia de los principios y fines de la contratación estatal y promoverán las acciones pecuniarias
y disciplinarias para quienes quebranten la normatividad.
Artículo 66. De la participación Comunitaria: Las asociaciones cívicas, comunitarias, d profesionales ,
benéficas o de utilidad común, podrán denunciar ante las autoridades competentes las actuaciones ,
hechos u omisiones de los servidores públicos o de los particulares que constituyen delitos ,
contravenciones , o faltas en materia de contratación estatal.

• LEY 87 DE 1993

Artículo 1. Definición del control fiscal interno.


Artículo 2. Objetivos del Sistema de control Interno.
Artículo 3. Características del control interno.
Artículo 4. Elementos para el sistema del control interno.
Artículo 7. Contratación del Servicio con empresas privadas.
Artículo 12. Funciones de los Auditores internos.
Artículo 13. Comité de coorinación.

• DECRETO 1292 DEL 22 DE JUNIO DE 1994


“ El sistema general de seguridad social en salud, es un servicio público esencial y obligatorio, cuyo
objeto es garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo, cuidado y atención de su salud.
Siendo el conjunto de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos”.

“ El sistema de seguridad social en salud, como parte del sistema de salud está bajo la
orientación, regulación, supervisión, vigilancia y control del Ministerio de Salud y del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social, en lo de su competencia, y atenderá las políticas, planes, programas y
prioridades del gobierno para la educación, información, fomento cuidado de la salud y la lucha
contra las enfermedades, de conformidad con el plan de desarrollo económico, social y los planes
territoriales.

NIVEL NACIONAL DEL SECTOR SALUD:


El sector salud, en el nivel nacional está constituido entre otros, por el Ministerio de Salud y sus
organismos adscritos o vinculados.
Son organismos adscritos al ministerio de salud, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y
la Superintendencia Nacional de Salud.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 54

Son establecimientos públicos adscritos al ministerio de salud:


1. El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
2. El Instituto Nacional de Salud
3. El Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos- INVIMA.

Son Empresas Sociales del Estado, adscritas al ministerio de salud:


1. Instituto Nacional de Cancerología
2. Instituto Federico Lleras Acosta
3. El sanatorio Agua de Dios
4. El Sanatorio de Contratación

Corresponde al Ministerio de Salud, a través del ministro y en acuerdo con el presidente de la


república, la dirección nacional del sistema de salud, cuyo ejercicio formulará las políticas, planes,
programas y proyectos que orienten los recursos y las acciones del sistema de salud, así como las
normas científicas y administrativas pertinentes, con miras a la seguridad social, el fomento de la
salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento y la rehabilitación; velando por la integración de
todas las instituciones y la comunidad.

En este contexto formulará y adoptará, en coordinación con el consejo nacional de seguridad social
en salud, las políticas, estrategias, programas y proyectos para el sistema de salud.

Las entidades territoriales, de conformidad con las normas sobre salud y distribución de
competencias y recursos, serán las responsables de la adopción de políticas de salud y de la
dirección y ejecución de las acciones de salud en sus respectivos territorios, en coordinación con
los consejos territoriales de seguridad social en salud y de conformidad con las directrices y políticas
adoptadas por el Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

En la dirección general de seguridad social, dentro de las funciones de la subdirección de Entidades


Promotoras de Salud, se plantea entre otras funciones, la siguiente:
♦ Estudiar, proponer y aplicar en coordinación con la Superintendencia de Salud y las Direcciones
Secciónales y Locales de salud, las acciones legales a que haya lugar, para garantizar el
adecuado cumplimiento de las responsabilidades a cargo de las entidades promotoras de salud,
prestadoras de servicios de salud, patrones, trabajadores, afiliados y usuarios del sistema de
seguridad social en salud.
♦ Ejercer la supervisión, vigilancia y control de las Entidades Promotoras de salud en los términos
establecidos en la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios.
♦ Establecer, proponer y aplicar las políticas y mecanismos que garanticen el acceso de las
familias al sistema de Seguridad Social en Salud.
♦ Velar por el acceso libre de los usuarios a la Entidad Promotora y a la Institución Prestadora de
Servicios de Salud de su preferencia.
♦ Estudiar, proponer y aplicar los mecanismos necesarios para garantizar la atención integral,
eficiente, oportuna y de calidad por parte de las EPS a sus afiliados.

• DECRETO 1485 DEL 13 DE JULIO DE 1994

“Por el cual se regula la organización y funcionamiento de las EPS y la Protección al usuario, en el


sistema nacional de Seguridad Social en Salud”.

Responsabilidades de las EPS:


♦ Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos
previsibles de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con
altos riesgos o enfermedades costosas en el sistema. Se exceptúa de lo previsto en el presente
literal a las entidades que por su propia naturaleza deben celebrar contratos.

• DECRETO 1259 DEL 20 JUNIO DE 1994


"Por el cual se reestructura la Superintendencia Nacional de Salud"

• DECRETO 1893 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994 ( Reglamentario de Ley 100 de 1993) del
Ministerio de Salud. Fondo Local de Salud.

Artículo 1. Definición
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 55

Artículo 4. Ordenación del gasto


Artículo 5. Rendimientos a favor de la salud
Artículo 7. Ingresos de los Fondos Locales de Salud.
Artículo 9. Ingresos de las Empresas Sociales del Estado
Artículo 11. Subcuentas especiales del fondo.

• DECRETO 1757 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994


"Modalidades y formas de participación en la prestación de servicios de salud."
Que de conformidad con el artículo 103 de la constitución política del estado, contribuirá a la
organización, promoción y capacitación de las asociaciones profesionales, cívicas sindicales,
comunitarias, juveniles, benéficas o de utilidad común no gubernamental, sin detrimento de su
autonomía con el objeto de que constituyan mecanismos democráticos de representación en las
diferentes instancias de participación, concertación, control y vigilancia de la gestión pública.

Que en desarrollo de los principios básicos de participación ciudadana y comunitaria contenidos en el


decreto 1298/94, se otorga el derecho a participar en la planeación gestión, evaluación y control de
los servicios de salud.

Que es fundamento y principio del S.G.S.S.S en salud, la participación social y la concertación y


que como parte de su organización se prevé a sus integrantes el derecho a participar a través de los
comités de participación comunitaria o “Copacos”, asociaciones o ligas de usuarios y veeduría, en
todas las instancias del sistema.
La participación social comprende: la participación ciudadana y comunitaria.
Participación ciudadana: Servicio de atención a los usuarios.
Participación Comunitaria: Los niveles de dirección municipal, distrital y departamental del S.G.S.S.S,
organizaran un servicio de atención a la comunidad, a través de las dependencias de participación
social, para canalizar y resolver las peticiones e inquietudes en salud de los ciudadanos.

• DECRETO 1922 DEL 5 DE AGOSTO DE 1994


( Reglamentario de ley 100 de 1993) del Ministerio de Salud . Intervención de Instituciones.
Artículo 2. De la finalidad de la intervención
Artículo 4. Clases de intervención
Artículo 14 y 15. Efectos de la intervención total o parcial
Artículo 16. Facultades del Interventor
Artículos 18 al 21. Intervención de entidades territoriales no certificadas
Artículos 28 al 32. Intervención de E.P.S.

• DECRETO 1938 DE 1994

" Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema de Seguridad Social en Salud, de
acuerdo con las recomendaciones del Consejo Nacional de Seguridad Social en salud".

• DECRETO 1876 DEL 3 DE AGOSTO DE 1994( Reglamentario de ley 100 de 1993) del Ministerio
de Salud. Empresas Sociales del Estado

Artículo 1. Naturaleza Jurídica.


Artículo 3. Principios Básicos.
Artículo 5. De la organización de las Empresas Sociales del Estado.
Artículo 7. De la conformación de las juntas directivas.
Artículo 13. Requisitos de los Gerentes.
Artículo 14. Funciones de los Gerentes.
Capítulo IV. Vigilancia y Control.

• RESOLUCION 5261 DEL 5 DE AGOSTO DE 1994

“ Por el cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan


Obligatorio de Salud”. Reglamentaria de la ley 100 de 1993, del Ministerio de Salud".
• RESOLUCION 3905 DEL 8 DE JUNIO DE 1994
Formato para la recolección de información en las I.P.S. ( Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud) que presten hospitalización , cirugía ambulatoria y urgencias .
Artículo 2
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 56

Sección I. Información médica por el médico que firme y/o autorice la salida o el final de la atención.
Sección II. Información administrativa de egreso , discriminando el valor de los gastos de atención.
Sección III. Por el paciente, los familiares o personas a cargo del paciente a su salida.
• LEY 190 DE 1995
"Estatuto Anticorrupción"

Artículo 51. Con fines de control social y participación ciudadana que permitan vigilar la gestión
pública, a partir de la presente ley , las alcaldías distritales y municipales y las oficinas y secciones de
compras de las gobernaciones y demás dependencias estatales, estarán obligadas a publicar en sitio
visible de las dependencias de la respectiva entidad, una vez al mes, en lenguaje sencillo y
accequible al ciudadano común , una relación singularizada de los bienes adquiridos y servicios
contratados , el objeto y el valor de los mismos , su destino y el nombre del adjudicatario , así como
las licitaciones declaradas desiertas.

Artículo 53. "En toda entidad pública , deberá existir una dependencia encargada de recibir , tramitar y
resolver quejas y reclamos que los ciudadanos le formulen y que se relaciones con el cumplimiento
de la misión de la entidad.

Artículo 54. "Las dependencias ..que reciban las quejas y reclamos deberán informar periódicamente
al jefe o director de la entidad sobre el desempeño de sus funciones ."

Artículo 55. " Las quejas y reclamos se resolverán o contestarán siguiendo los principios , términos y
procedimientos dispuestos en el código contencioso administrativo."

• LEY 200 DEL 28 DE JULIO DE 1995

De la presidencia de la República. Código disciplinario único.


Libro II
Capítulo Segundo. De los Derechos.
Capítulo Tercero . De los deberes .
Capítulo Cuarto . De las Prohibiciones.

Libro III
Artículos 138 al 143. Indagación Preliminar.
Artículos 144 al 158. Investigación disciplinaria.

• DECRETO 2150 DEL 5 DE DICIEMBRE DE 1995 del Presidente de la República.


"Supresión de trámites del Sector Público".

Artículo 11. Supresión de sellos.


Artículo 18. Prohibición de retener documentos de identidad.
Artículo 40. Supresión y reconocimientos de personas jurídicas.
Artículo 46. Supresión de las licencias de funcionamiento.
Artículo 62. Supresión de registro estatal de títulos profesionales.

• ACUERDO 30 DE 1995
" Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del
S.G.S.S.S.".

• DECRETO 677 DEL 26 DE ABRIL DE 1995 del Ministerio de Salud. Disposiciones generales
sobre el funcionamiento para los establecimientos fabricantes de medicamentos.

• DECRETO 2357 DEL 29 DE DICIEMBRE DE 1995

"Por el cual se reglamenta la operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, derogó los decretos 1877,1895,2491 de 1994.
Artículo 5. Entidades administradoras del régimen.
Artículo 10. Funciones.
Artículo 13. Selección.
Capítulo IV. Tarifas.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 57

• CIRCULAR EXTERNA 014 DEL 28 DE DICIEMBRE DE 1995 de la Superintendencia Nacional de


Salud. Atención de Urgencias.
Numeral 2. Definiciones
Numeral 5. Responsabilidades en el pago.
Numeral 6. Reembolsos por pago.
Numeral 9. Referencia y contrarreferencia .
Numeral 10. Inspección , vigilancia y control.

• CIRCULAR EXTERNA No 21 del 13 de Noviembre 1996 de la Superintendencia Nacional de


Salud.

Asunto: Red de controladores del Sistema General de Seguridad Social en Salud.


Numeral 1. Fundamento legal
Numeral 2. Controladores del Sector Salud
Numeral 4. Entidades de otros sectores y ciudadanía
Numeral 5. Papel de las Direcciones Seccionales y Locales en la Red
Numeral 6. Papel de la Superintendencia.

Las entidades que tienen asignadas competencias de inspección, control y vigilancia sobre
actividades comprendidas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cuyo campo de
acción se limita exclusivamente al sector salud, son:

♦ Ministerio de Salud
♦ Superintendencia Nacional de Salud
♦ Invima
♦ Direcciones Seccionales de Salud
♦ Direcciones Locales de Salud
♦ Instituciones prestadoras de salud (IPS)
♦ Tribunales de Etica Médica
♦ Empresas Promotoras de Salud (EPS)

Por lo anterior, estas entidades son “controladores naturales” del sector salud.
La relación entre las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud es
funcional, lo cual significa que dentro del marco de competencias propias de cada institución, las
entidades de dirección y control podrán dar instrucciones sobre la forma específica, como se
ejercerán las funciones de inspección, control y vigilancia en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

PAPEL DE LAS DIRECCIONES SECCIONALES, DISTRITALES Y LOCALES DE SALUD EN LA


RED CONTROLADORES

Tienen un triple papel en esté esquema de red de controladores:


♦ Ejercen directamente la inspección, vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social
en Salud en los niveles departamental, distrital y local en los temas específicos y según las
competencias y facultades que les han sido expresamente asignadas por las normas vigentes.
♦ Convocan e invitan a las entidades y ala ciudadanía a participar en la red de controladores con
el fin de coordinar actuaciones para el ejercicio de sus competencias de inspección, control y
vigilancia, en el ámbito de su jurisdicción y en lo relacionado con las actividades que comprende
la prestación del servicio público esencial de salud.
♦ Son a su vez sujetos de inspección, control y vigilancia de entidades del sector salud, de otros
sectores y de la ciudadanía en la materia y dado el alcance de las facultades asignadas.
♦ Las Direcciones Seccionales, distritales y locales de salud informarán a las autoridades
competentes sobre cualquier anomalía que detecten en el desarrollo de sus funciones de
inspección, control y vigilancia.
♦ Las Direcciones Seccionales, distritales y locales de salud prestarán su colaboración y brindarán
la información oportuna para el ejercicio de las funciones de inspección, control y vigilancia que
sobre sus instituciones vigiladas haga cualesquiera otra entidad o ciudadano.
♦ El orden de las instancias para iniciar las actuaciones correspondientes y según las competencias
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 58

establecidas por la ley, con relación a cada caso, será el mismo que establece la ley para el
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, las Direcciones Seccionales, distritales y
locales serán las directas competentes frente a actuaciones que se den en el nivel departamental,
distrital o local.

PAPEL DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD EN LA RED DE CONTROLADORES

A la Superintendencia Nacional de Salud le corresponde la responsabilidad de la coordinación de las


actividades de inspección, vigilancia y control en las demás entidades del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Igualmente, como máximo organismo de vigilancia y control en esté sistema, fomentará la
coordinación, concertación y cooperación entre las demás entidades e instancias que componen la
red de controladores.
En todo momento está Superintendencia podrá asumir la competencia prevalente sobre las demás
autoridades de inspección en lo relacionado con fallas en la prestación del servicio.

• ACUERDO 025 DEL 4 DE ENERO DE 1996 DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD


SOCIAL EN SALUD. Organización y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad
Social en Salud.
Artículo 2. Creación
Artículo 3. Conformación
Artículo 5. Funciones
Artículo 6. Reuniones del Consejo
Artículo 13. Secretario Técnico

• CIRCULAR EXTERNA No 22 DE NOVIEMBRE 13 DE 1996

" Competencias Departamentales de inspección , vigilancia y control del S.G.S.S.S. De la


Superintendencia Nacional de Salud.

Numeral 2. Inspección, vigilancia y control.

Numeral 3. Planes de Salud, calidad de los servicios de salud , verificación de los requisitos de
funcionamiento, recurso humano, referencia y contrarreferencia, atención inicial de urgencias,
vigilancia epidemiológica, comités intrahospitalarios, tecnología biomédica , Recursos financieros,
Eficiente y oportuno ingreso, cobro y monopolio rentístico , inspección y vigilancia de normas, pasivo
prestacional, supervisión de instituciones privadas ,régimen subsidiado y vinculados, liquidación de
cajas y fondos , participación del usuario, quejas y peticiones, promoción de la salud y prevención de
la enfermedad ,facultades sancionatorias.

♦ Las Direcciones Seccionales de salud ejercerán sus funciones de inspección, control y vigilancia
del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el nivel departamental y conservarán la
información correspondiente de tales actuaciones, la cual podrá ser requerida por las autoridades
competentes y, en especial por la Superintendencia Nacional de Salud con la periodicidad y
especificaciones que está determine.
♦ Las Direcciones Seccionales de Salud informarán a las autoridades competentes sobre cualquier
anomalía que detecten en el desarrollo de sus funciones de inspección, vigilancia o control.
♦ Corresponde al nivel departamental coordinar y supervisar la prestación del servicio de salud en
el correspondiente territorio seccional, dentro de sus 3 componentes a saber: La estructura, el
proceso y el resultado.
♦ Las Direcciones Seccionales de Salud realizarán el seguimiento, en el ámbito de su jurisdicción
de todas y cada una de las disposiciones expedidas por el ministerio de salud.
♦ Las Direcciones Seccionales de Salud podrán decretar la intervención administrativa y/o técnica
sobre entidades que presten servicios de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica, en forma
transitoria, para prevenir o corregir situaciones que afecten o puedan afectar en forma grave la
adecuada prestación del servicio; sin perjuicio de las normas que desarrollen el principio de
subsidiariedad y de las que desarrollen lo relacionado con los casos de infracción.
♦ Las direcciones Seccionales en cumplimiento de está función, realizarán un seguimiento de las
IPS de su jurisdicción en relación con su gestión administrativa y financiera de conformidad con
los lineamientos del Ministerio de Salud.
♦ Igualmente, realizarán el seguimiento de la ESE según las especificidades de esté tipo de
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 59

instituciones, esté seguimiento no puede vulnerar su autonomía administrativa. La competencia


de intervención por parte de la Dirección Seccional de Salud se limitará a aquellos casos en los
cuales la gestión administrativa de la entidad afecte o comprometa de algún modo la adecuada
prestación del Servicio de Salud .
♦ La función de la participación social, atención al usuario y trámite de quejas y peticiones: Exigir
que las EPS y las IPS entreguen información sistematizada periódicamente a las oficinas de
atención a la comunidad o a quienes hagan sus veces en el respectivo nivel territorial; garantizar
que las EPS y las IPS tomen las medidas correctivas necesarias frente a la calidad de los
servicios; elaborar los consolidados de las inquietudes y demandas recibidas, indicando las
instituciones y/o dependencias responsables de absolver dichas demandas y la solución que se
le dio al caso con el fin de retroalimentar el servicio de atención a la comunidad, implementar
tales oficinas en las mismas Direcciones Seccionales y vigilar el cumplimiento de está
disposición en las IPS.
Las Direcciones Seccionales de Salud, adelantarán las siguientes actividades: Verificar la
implementación del sistema de contabilidad en las instituciones, suscribir convenios de desarrollo del
sistema con las instituciones, apoyar y orientar la implantación de la contabilidad.
Sobre las instituciones del sector privado, las Direcciones Seccionales de Salud ejercerán la
coordinación y supervisión administrativa y financiera de las instituciones de naturaleza fundacional
que conforman el subsector privado del sector salud en lo referente al cumplimiento de su objeto
fundacional.
♦ Es obligatorio informar ampliamente la ubicación y dependencia que recepcionará y resolverá
las quejas presentadas. Si la queja es recibida directamente por la Superintendencia está
abocará su conocimiento o le dará traslado a la entidad respectiva para que proceda a dar
respuesta al peticionario o quejoso.
Si la queja es recibida por la Dirección Seccional de Salud o por la Institución Prestadora de
Servicios, estás asumirán la responsabilidad de tramitarlas y resolverlas satisfactoriamente, y la
Superintendencia Nacional de Salud podrá vigilar tales actuaciones.
♦ Las facultades sancionatorias de que disponen las Direcciones Seccionales de Salud, son las que
le fueron asignadas por las leyes 9 de 1979, 10 de 1990 y el decreto 1922 de 1994.
En caso de ser necesario aplicar sanciones por la violación de normas vigiladas por las Direcciones
Seccionales pero sobre las cuales estás no posean tal facultad, el ejercicio de la misma podrá
coordinarse con la Superintendencia Nacional de Salud, una vez surtidos todos los pasos de los
procesos de inspección y vigilancia a cargo de las
Direcciones Seccional de Salud.

• CIRCULAR EXTERNA 009 DE 1996 de la Superintendencia Nacional de Salud


"Atención del Usuario. Trámite de quejas y peticiones(SIAU)".

Contenido: Referencia, fecha, grupo etáreo sexo, procedencia, régimen , planes de beneficios ,
clasificación del asunto, trámite referido a…, resolución inmediata , mediata o posterior.

• DECRETO 2174 DEL 28 DE NOVIEMBRE DE 1996 reglamentario de ley 100 de 1993 del
Ministerio de Salud. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad.

Artículo 3. Características de la calidad de la atención en salud.


Artículo 5. Objetivos del sistema .
Artículo 7. Del sistema en las EPSs.
Artículo 9. Del sistema en las IPSs.
Artículo 10. De la declaración de requisitos esenciales .
Artículo 11. De la acreditación de IPSs.
Artículo 12. Plan Nacional de Mejoramiento.
Artículo 14. De la Auditoría Médica.
Artículo 16. De la evaluación de la tecnología biomédica.

• RESOLUCIÓN 004445 DEL 2 DE DICIEMBRE DE 1996 reglamentaria de la ley 100 de 1993,


del Ministerio de Salud. Condiciones Sanitarias de I.P.S.

Capítulo I. Definición y campo de aplicación .


Capítulo II. Ubicación.
Capítulo III. Instalaciones de agua potable.
Capítulo IV. Suministro de agua potable.
Capítulo V. Residuos Líquidos.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 60

Capítulo VI. Disposición de residuos sólidos.


Capítulo VII. Emisiones atmosféricas.
Capítulo VIII. Pisos, cielorrasos, techos , muros.
Capítulo IX. Accesos , áreas de circulación, salidas, señalización.
Capítulo X. Características de las áreas.
Capítulo XI. Prevención de accidentes.
Capítulo XII. Vigilancia y control.

• DECRETO 2240 DEL 9 DE DICIEMBRE DE 1996 del Ministerio de Salud.


Condiciones Sanitarias de I.P.S.s.

Artículo 1. Definición
Artículo 3. Campo de aplicación.
Artículo 7. Facultades para vigilancia y control.
Artículo 10 al 13. Medidas de seguridad.
Artículos 14 al 20. Clausura parcial o total.
Artículos 24 al 68. Sanciones.
Artículo 69. Carácter policivo de las autoridades sanitarias.

• DECRETO 0547 DE MARZO DE 1996 del Ministerio de Salud Determina condiciones para
producción , empaque y comercialización de la sal.

• RESOLUCIÓN 3997 DEL 30 DE OCTUBRE D E 1996. Reglamentario de la ley 100. "Por el


cual se establecen las actividades y los procedimientos para el desarrollo de las acciones de
promoción y prevención en el S.G.S.S.S.".
Artículo 6. En los siguientes numerales:
Numeral 1. Crecimiento y desarrollo en menores de 12 años.
Numeral 2. Salud visual y auditiva en menores de 12 años
Numeral 3. I.R.A y E.D.A en menores de cinco años
Numeral 4. Inmunoprevenibles PAI.
Numeral 5. Sellantes, fluorización, higiene oral.
Numeral 6. Prevención de las enfermedades relacionadas con el embarazo, parto y
Puerperio.
Numeral 7. Enfermedades de transmisión sexual , VIH y Sida.
Numeral 8. Cardio-cerebro-vascular.
Numeral 9. Ca. De cervix, mama y estómago
Numeral 10. Tabaquismo, alcoholismo y farmaco- dependencia.
Numeral 11. Crónicas y degenerativas.

• DECRETO 2423 DE 1996


" Manual Tarifario".

• DECRETO 4288 DEL 20 DE NOVIEMBRE DE 1996. Reglamentario de ley 100) del Ministerio
de Salud.

" Por la cual se define el Plan de Atención Básica PAB del Sistema General de Seguridad Social en
Salud."
Artículo 4. Características
Artículo 5. Componentes.
Artículo 8. Competencias Municipales.
Artículo 22. Administración
Artículo 24. Fuentes de Financiación.

• RESOLUCION 741 DEL 14 DE MARZO DE 1997 del Ministerio de Salud.


" Imparte instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para IPSs y demás prestadores de
servicios de salud".

Artículo 1. Parágrafo 3. Establecerán medidas de seguridad y protección necesaria en infraestructura


.
Artículo 3. Obligaciones de los usuarios.
Artículo 4. Medidas mínimas que deben adoptar los prestadores de servicios de salud.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 61

Artículo 8. Salida de Usuarios.

• DECRETO 723 DE 14 DE MARZO DE 1997 del Ministerio de Salud. Por el cual se dictan
disposiciones que regulan algunos aspectos de las relaciones entre las entidades territoriales , las
entidades promotoras de salud y los prestadores de servicios de salud .
Artículo 4. Pago en casos de objeciones. A partir de la vigencia del presente decreto , las entidades
promotoras de salud pagarán al prestador de servicios de salud , cuando la factura sea objetada total
o parcialmente , al 60 % del monto objetado; dentro del término estipulado en el numeral 3 del artículo
anterior, salvo que se pacte otra forma de pago. El saldo será cancelado una vez se aclare por parte
del prestador del servicio, las observaciones efectuadas por la entidad promotora . Las sumas no
objetadas deberán ser canceladas en su totalidad.

• DECRETO 2753 DEL 13 DE NOVIEMBRE DE 1997 del MINISTERIO DE Salud. Normas de


funcionamiento de IPSs.
Artículo 1. Definiciones.
Artículo 2. Modalidades de prestación de servicios.
Artículo 3. De la complejidad de los servicios.
Artículo 5. De la calidad del servicio.
Artículo 6. Del registro.
Artículo 7. De la clasificación según tamaño y complejidad.
Artículo 8. Del Recurso humano.
Artículo 9. De la seguridad del usuario.
Artículo 10. E la contratación.
Artículo 11. De la vigilancia.

• RESOLUCIÓN 4252 DEL 14 DE NOVIEMBRE DE 1997 del Ministerio de Salud. Requisitos


Esenciales.
Artículo 1. Definición y campo de aplicación .
Artículo 2. Definición d e la declaración de requisitos esenciales.
Artículo 3. Adopción del formato.
Artículo 4. Autoridades competentes.
Artículo 5. Remisión de información a nivel Nacional.
Artículo 6. Del funcionamiento e las IPSs.
Artículo 7. De los requisitos generales para ser IPSs.
Artículo 8. De la adecuación del registro especial.
Artículo 9. De los efectos de la declaración.
Artículo 10. De la verificación.
Artículo 11. Del plan de visitas.
Artículo 12. Plan de cumplimiento.

• ACUERDO 83 DEL 23 DE DICIEMBRE DE 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en


Salud (CNSSS). Adopta el manual de medicamentos del S.G.S.S.S.

Artículo 1. Listado de medicamentos esenciales para el S.G.S.S.S.


Artículo 2. Establece que estos medicamentos deben ser suministrados por las entidades de
aseguramiento con cargo a la UPC (Unidad de Pago por Capitación).
Artículo 3. Define el concepto de medicamento esencial.
Artículo 4. Establece de manera obligatoria la utilización de las denominaciones comunes
internacionales( nombres genéricos) en la prescripción y dispensación de los medicamentos.

• RESOLUCION 05061 DEL 23 DE DICIEMBRE DE 1997

" Por la cual se reglamentan los Comités Técnicos - Científicos dentro de las Entidades Promotoras
de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado e Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud, y se dictan otras disposiciones".
• ACUERDO 72 DEL C.N.S.S.S. DEL 29 DE AGOSTO DE 1997
Plan de beneficios del Régimen Subsidiado.
Artículo 1.A. Atención Básica de primer nivel
Artículo 1.B. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica.
Artículo 1.C. Acciones de recuperación de la salud.
Atención ambulatoria de primer nivel.
Atención hospitalaria de menor complejidad
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Atención ambulatoria de segundo y tercer nivel. Gineco - Obstetricia ,


Pediatría, oftalmología, traumatología y ortopedia, fisiatría y terapia
Física.
Hospitalaria de mayor complejidad: Embarazo, parto y puerperio y
Patologías de alto costo.

• ACUERDO 77 DE NOVIEMBRE DE 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud


(C.N.S.S.S). Forma y condiciones de operación del Régimen subsidiado.
Artículo 3. Mecanismos de identificación de potenciales beneficiarios.
Artículo 6. Sistema de identificación de potenciales beneficiarios.
Artículo 37. Reporte de novedades de ARS ( Administradoras del régimen Subsisiado).

• RESOLUCION 02312 DEL 12 DE JUNIO DE 1998

"Por la cual se modifica el artículo 1 de la resolución 5061 de 1997, y se reglamenta el recobro de


medicamentos autorizados por los Comités técnicos Científicos de las EPS, ARS y entidades
adaptadas".

• ACUERDO 106 DEL 6 DE AGOSTO DE 1998 del C.N.S.S.S. Modifica parcialmente el Acuerdo
83 del C.N.S.S.S.

Artículo 1. Aclara la forma farmacéutica de tres medicamentos para el S.G.S.S.S.


Artículo 2. Define que los medicamentos de programas especiales correspondientes a patologías
comprendidas en el PAB, y los biológicos contemplados en el PAI, según lo establecido en la
Resolución 4288 de 1996, serán de provisión gratuita para toda la población.

• RESOLUCION 0219 DEL 26 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de Salud. Listado censal de
población indígena , indigentes y población infantil abandonada.

• DECRETO 219 DEL 30 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de Salud. Regímenes sanitarios de
control de calidad y vigilancia de los productos cosméticos.

• DECRETO 806 DEL 30 DE ABRIL DE 1998 del Ministerio de Salud. Reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público
esencial en Seguridad Social en Salud.
Tipos de planes: Planes de Atención Básica (PAB), Plan Obligatorio de Salud(POS), Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado (POS - S), Planes de atención complementaria en salud (PACS), Accidentes de
trabajo y Enfermedad Profesional (ATEP), Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos.
Glosario: Actividad, procedimiento, intervención , promoción y fomento , prevención primaria,
secundaria y terciaria, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación , atención ambulatoria, internación,
copago, cuota moderadora.
Capítulo II. Beneficios del sistema de seguridad social en salud como servicio público esencial.
Capítulo III. Afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud y Afiliación.
Capítulo IV. Cobertura familiar.
Capítulo V. Reglas generales de afiliación.
Capítulo VII. Períodos mínimos de cotización
Capítulo IX. Cotización en Salud.
Capítulo X. Cobertura de Servicios y periodicidad de protección laboral.
Artículos 49 y 50. Reporte de afiliación múltiple.
Artículo 78. Las EPSs y las adaptadas suministrarán mensualmente la información necesaria para
controlar la evasión. La elusión y la doble afiliación.

• DECRETO 882 DEL 13 DE MAYO DE 1998

"Por el cual se fija el margen de solvencia que asegura la liquidez de las Entidades Promotoras de
Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones".
• CIRCULAR EXTERNA 071 DEL 17 DE JUNIO DE 1998 de la Superintendencia Nacional de
Salud (SNS) . Sistema de información básico del Régimen Subsidiado.

• CIRCULAR EXTERNA CONJUNTA 022 PGN - 019 MS - 075 SNS DEL 6 JULIO DE 1998 de la
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 63

Procuraduría General de la nación , Ministerio de Salud y Superintendencia Nacional de salud.


Manejo de los recursos del S.G.S.S.S

Capítulo III. Participación de los municipios en los ingresos corrientes de la nación.


Numeral 1. Aspectos generales.
Numeral 2. Destinación específica para inversión social.
Numeral 3. Destinación específica para inversión social en salud.
Numeral 4. Situado Fiscal.
Numeral 5. Ecosalud.
Numeral 6. Rifas Menores.

• DECRETO 219 DEL 30 DE ENERO DE 1998 del Ministerio de salud. Regímenes Sanitarios de
control de calidad y vigilancia de los productos cosméticos.

• DECRETO 1545 DEL 4 DE AGOSTO DE 1998 del Ministerio de Salud. Por el cual se
reglamentan parcialmente los regímenes sanitarios del control de calidad y de vigilancia de los
productos de aseo, higiene y limpieza de uso doméstico.

• DECRETO 02390 DEL 23 DE JUNIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Datos mínimos ,
responsabilidades y flujos de información sobre afiliación al sistema.

Artículo 2. EPSs, ARSs y las que se asimilen.


Artículos 9,10 y 11. Identificación de entidades, afiliados, beneficiarios, novedades y empleadores al
Régimen Contributivo.
Artículos 9,10 y 12. Identificación de entidades, afiliados , beneficiarios y novedades al Régimen
Subsidiado.
Artículos 13 y 14. Flujo de información del Régimen Contributivo de información anual al décimo día
hábil de enero.
Artículos 15 y 16. Flujo de información del Régimen Subsidiado e informe 30 días posterior a la firma (
1º de abril a 31 de marzo y 1º de octubre a 30 de septiembre).

• RESOLUCIÓN 02542 DEL 2 DE JULIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Sistema Integral de
Información para el S.G.S.S.S.

Artículo 3. Estandarización de datos en relación con la denominación , estructura, características,


disposición, conservación y depuración de datos.
Artículo 3. Parágrafo 1. Población , afiliación e identificación , financiamiento , prestación de servicios,
estado de salud, factores de riesgo, participación social, instituciones , mercadeo, planeación y
regulación.
Artículo 5. Responsabilidades de los integrantes del Sistema . Ministerio de Salud, Direcciones
Seccionales y Locales, administradoras, IPSs, Superintendencia Nacional de Salud, otras.
Artículo 14. Dirección y Control del sistema.

• RESOLUCIÓN 02546 DEL 2 DE JULIO DE 1998 del Ministerio de Salud. Datos mínimos ,
responsabilidades, flujo de información de prestadores de Salud.

Artículo 3. Prestaciones de Salud , atenciones de promoción, prevención , diagnóstico, tratamiento y


rehabilitación.
Artículo 5. Identificación de la entidad administradora, del prestador , del usuario.
Artículo 6. Datos de consulta.
Artículo 7. Datos de procedimientos.
Artículo 8. Datos de procedimiento de laboratorio clínico, patología y radiología simple.
Artículo 9. Datos de hospitalización .
Artículo 10. Datos de Recién Nacido.
Artículo 11. Datos sobre atención de urgencias.

• RESOLUCIÓN 4924 DE 1998 del Ministerio de Salud, modifica el Artículo 120 de la Resolución
02546 del 2 de julio de 1998, Ministerio de Salud.
• RESOLUCION 1832 DEL 23 DE JUNIO DE 1999 del Ministerio de Salud. Modifica parcialmente
la resolución 02546 del Ministerio de Salud del 2 de julio de 1998.
• RESOLUCION 1830 DEL 23 DE JUNIO DE 1999 del Ministerio de Salud. Codificaciones únicas
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 64

de especialidades en salud, ocupaciones , actividades económicas y medicamentos esenciales


para el Sistema Integral de Información (SIIS) del S.G.S.S.S.
Artículo 1. Codificaciones Únicas
Artículo 2. Ámbito de aplicación
Artículo 3. Utilización de la codificación.
Artículo 4. Codificación y denominación de las especialidades en salud.
Artículo 5. Codificación y denominación de las ocupaciones.
Artículo 6. Codificación y denominación de las actividades económicas.
Artículo 7. Codificación y denominación de medicamentos esenciales.

• DECRETO 1406 DEL 28 DE JULIO DE 1999


Por el cual se adoptan unas disposiciones reglamentarias de la ley 100 de 1993, se reglamenta
parcialmente el artículo 91 d e la ley 488 de diciembre 24 de 1998, se dictan disposiciones para la
puesta en operación del Registro Unico de Aportantes al Sistema de Seguridad Social Integral , se
establece el Régimen de recaudación de aportes que financian dicho sistema y se dictan otras
disposiciones.

• RESOLUCION 001995 DEL 8 DE JULIO DE 1999 del Ministerio de Salud.


Normas para el manejo de la historia clínica.
Artículo 1. Definición.
Artículo 2. Obligatorio cumplimiento para todas las IPSs y personas jurídicas en relación a salud.
Artículo 5. Clara legible, sin tachones, sin enmendaduras, sin intercalaciones, sin espacios , sin
siglas, fecha , hora, nombre.
Artículo 6. Identificación.
Artículo 14. Acceso. Usuario, equipo de salud, autoridades judiciales y de salud.
Artículo 15. Conservación. Cinco años archivo activo, 15 años archivo central, 20 años archivo
pasivo.
Artículo 19. Comité de historias clínicas.

• RESOLUCIÓN 945 DE MARZO 19 DE 1999 del Ministerio de Salud.


Por la cual se adopta para Colombia la CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES,
NOVENA REVISIÓN, ajustada y completada. (Archivo Comprimido).

• RESOLUCION 365 DEL 4 DE FEBRERO DE 1999 del Ministerio de Salud.


"Por la cual se adopta la Clasificación Única de procedimientos en Salud. ( Codificación unificada
para EPS e IPS ).

Artículo 3. Obligatoriedad
Las instituciones, organismos y entidades objeto de aplicación de la presente reglamentación
deberán adoptar y usar la CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD , en todos los
procesos del sector que impliquen identificación y denominación de los procedimientos en salud .

Parágrafo: La Clasificación Única de Procedimientos en Salud será la base para la definición y


presentación de : Planes de Beneficios obligatorios y complementarios en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, el Registro de los datos de prestaciones de salud en consonancia con lo
dispuesto en la Resolución 2546 de 1998; la definición de Manuales tarifarios en el sector salud ,
elaboración de protocolos y guías de atención en salud.

• DECRETO 1804 DEL 14 DE SEPTIEMBRE DE 1999

Por el cual se expiden normas sobre el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

• RESOLUCION 002569 DEL 1 DE SEPTIEMBRE DE 1999 del Ministerio de Salud . Proceso de


calificación del origen de los eventos de salud en primera instancia , dentro del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.

Artículo 2. Objetivos del proceso.


Artículo 3. Organización del proceso.
Artículo 4. Del procedimiento y requisitos en IPSs.
Artículo 5. Del proceso en IPSs.
Artículo 7. Criterios diagnósticos para calificar el origen profesional.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 65

Artículo 8. Criterios diagnósticos para calificar el origen común.


Artículo 12. Soporte técnico.

• RESOLUCION NUMERO 4144 DEL 28 DE DICIEMBRE DE 1999 del Ministerio de Salud. Por la
cual se fijan lineamientos en relación con el Registro Individual de Atención.

Artículo 1. A partir del 1 de Enero del año 2000 todos los prestadores de servicios de salud deberán
enviar , a las entidades administradoras de planes de beneficios para su obligatoria revisión y
validación , los Registros Individuales de Atención en medio magnético y/o digital , de acuerdo con la
estructura definida en la Resolución 1832 de 1999, junto con la factura de cobro.
Parágrafo 4. A partir de la entrada en vigencia del Manual Tarifario de las prestaciones en Salud, con
base en la Clasificación Única de procedimientos en Salud - CUPS, el reporte de los Registros
Individuales de Atención en medio magnético y/o digital serán obligatorios como soporte para el pago
de las atenciones de salud contenidas en la factura de cobro.

• ACUERDO 161 DEL 5 DE FEBRERO DE 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. Por el cual se subroga el acuerdo 159 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
y se fija el valor de la Unidad de pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2.000 y se dictan otras disposiciones.

Artículo 1. Subrogar íntegramente el Acuerdo 159 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, el cual quedará así.

Artículo 1. Fijar el valor promedio ponderado de la Unidad de Pago por Capitación , del Régimen
Contributivo para el año 2.000, en la suma de $265.734,oo que corresponde a un valor diario de $
738,15.
Artículo 5. Fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado, para el año
2000 en la suma de $ 141.480,oo, que corresponde a un valor diario de $393,oo, y el cual será único
por afiliado independiente de su grupo etáreo.

• DECRETO 047 DE 2000

Por el cual se expiden normas sobre afiliación y se dictan otras disposiciones .


Artículo 1. Cobertura Familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema ".
Artículo 2. Régimen para los cotizantes dependientes.
Artículo 3. Períodos Mínimos de Cotización .
Artículo 4. Información de la Entidad Promotora de Salud al afiliado Cotizante.
Artículo 5. Afiliación excepcional.
Artículo 6. Responsabilidades de los representantes legales.
Artículo 8. Períodos Mínimos de Cotización y pérdida de la calidad de afiliado.
Artículo 10. Atención inicial de urgencias.
Artículo 11. Ingreso Base de cotización de los trabajadores independientes y personas con
capacidad de pago.
Artículo 16. Derecho de traslado en el Régimen Contributivo.

• DECRETO 046 DE 2000

Por el cual se adiciona el decreto número 882 de 1998, sobre el margen de solvencia
Se modifica el artículo 4 del decreto 723 de 1997, los artículos 2 y 19 del decreto 1804 de 1999 y se
dictan otras disposiciones , para garantizar la correcta aplicación y destino de los recursos del
sistema de seguridad social en salud.

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Sistema General de Seguridad Social en Salud - Legislación 66

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