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REQUISITOS PARA APERTURA DE CUENTA CORRIENTE CON INTERESES (CLIENTE INDIVIDUAL)

Solicitud de Apertura de Cuenta Corriente con Intereses. Inclusin de Cotitular a Cuenta Corriente con Intereses (En caso de requerirlo). Tarjeta de Firmas Autorizadas. Procedimiento de Seguridad.

El titular y cada co-titular deben proveer la siguiente documentacin: Una (01) identificacin primaria o dos (02) identificaciones secundarias (vigentes) presentadas a continuacin.

Identificacin Primaria (con foto emitida por el Gobierno/Estado):

Copia del pasaporte.

Identificacin Secundaria (con foto):

Copia del documento nacional de identidad. Copia de la identificacin laboral. Copia de la licencia de conducir. Copia del carn de impedido/ incapacitados. Copia de la tarjeta de estudiante. Original del formulario W-8BEN Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding. Copia de un recibo de servicio (Por ejemplo: telfono, agua, luz, gas, cable TV) o estado de cuenta de tarjeta de crdito - con fecha de emisin no mayor a 90 das). Si el recibo de servicio no est a nombre del titular o co-titular debe someter carta explicativa (con fecha de emisin, nombre y apellido del titular o co-titular, direccin indicada en el recibo de servicio, nombre y apellido del titular del servicio, relacin entre el solicitante y titular del servicio). Nota: la direccin reflejada en el recibo de servicio, debe coincidir con la indicada en la Solicitud de Apertura de Cuenta Corriente con Intereses o Inclusin de Cotitular a Cuenta Corriente con Intereses y el formulario W-8BEN.

Constancia o verificacin de empleo (en hoja membretada o sello de la compaa, indicando el ingreso mensual o anual, con fecha de emisin no mayor a 30 das. Dicho ingreso debe coincidir con el indicado en la Solicitud de Apertura o Inclusin de Cotitular en Cuenta Corriente con Intereses).

En caso de libre ejercicio de la profesin o de tener negocio propio, presentar una certificacin de ingreso en el que evale un perodo mnimo de 6 meses de ingresos, y est elaborado por un contador pblico o el balance general y estado de ganancias y prdidas, ms recientes. Si la empresa genera ms de $1,000,000.00, los estados financieros deben estar auditados. Si la empresa genera menos de $1,000,000.00, los estados financieros deben estar certificados por un contador pblico autorizado (CPA).

Referencia bancaria (con fecha de emisin no mayor a 90 das) o ltimos tres (03) estados de cuenta bancarios.

Organizacin y Mtodos

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SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA PERSONAL

Fecha
Da

/
Mes

/
Ao

(*) El formato para todos los campos de fecha es: dd/mm/aaaa

Divisas:

Dlares ( $ )

Euros ( )

DATOS DEL SOLICITANTE


Primer Nombre Tipo de Identificacin Estatus de Ciudadana Ciudadano de los Estados Unidos Extranjero residente permanente Extranjero No residente permanente Gnero Fecha de Nacimiento Pas de Nacimiento Femenino Estado Civil Soltero Telfono de Residencia ( ) Direccin de Residencia Ciudad Direccin Postal Ciudad Ocupacin Empleado Estudiante Trabajo Independiente Ama de Casa Desempleado Pensionado o Jubilado Socio o Empleado Otra: _________________________________ Estado Pas Cdigo Postal Estado Pas Cdigo Postal Masculino Casado / Viudo Telfono Mvil ( ) / Ttulo Profesional Divorciado Unin libre Correo Electrnico Segundo Nombre Nmero de Identificacin Primer Apellido Pas de Emisin Segundo Apellido Fecha de Emisin / / Informacin del Pas Fiscal (Si no es residente de los Estados Unidos) Fecha de Vencimiento / /

Nacionalidad

Es usted titular o firmante en alguna cuenta en Italbank International Inc.? Es usted empleado de alguna empresa relacionada con Italbank? Si No

Si

No - En caso afirmativo, indique el nmero de cuenta: ____________________________

En caso afirmativo, indique el nombre de la afiliada: _______________________________________ Departamento: _________________________________________ Es usted una persona polticamente expuesta? Si No - De ser afirmativo, favor completar la Certificacin de Persona Polticamente Expuesta.

INFORMACIN LABORAL
Nombre de la Empresa Ciudad Pgina Web Aos de Servicio Ingreso Anual (USD) Estado Telfono de la Empresa Cargo o Posicin Direccin de la Empresa Pas N de Extensin Fax Cdigo Postal

Actividad Principal de la Empresa

PARA PERSONAS CON TRABAJO INDEPENDIENTE


Seleccione la descripcin de la actividad econmica que se ajuste a su negocio Construir/ Construccin Vender y/o Comprar Rendimientos de inversiones Detalle de la actividad Econmica Principal Identificacin Fiscal o R.I.F. Ingreso Anual (USD) Total Ingresos Anuales (USD) Cultivar, cosechar, criar Explotar, extraer, explotar el subsuelo Fabricar, manufacturar, transformar Suministrar o prestar servicios

Fecha de Vencimiento Otros Ingresos Anuales ( USD) Total Egresos Anuales (USD)

N de Empleados Detalle de Otros Ingresos Total Activos (USD) Total Pasivos (USD)

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SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA PERSONAL

MONTO DE APERTURA
Monto USD/ Forma de Pago Transferencia Instrumento Bancario Titular de la Cuenta de la Cul Provienen los Fondos El Depsito Inicial Proviene de: Salarios y dems pagos laborales Intereses y Rendimientos Banco de Procedencia de los Fondos

Nacionalidad de la Institucin Relacin con el Titular de la Cuenta

Herencia Venta Inmueble

Lotera Otros: ________________

MOVIMIENTOS ESPERADOS
Indique el monto mensual aproximado en transferencia de fondo USD/. Crdito _________________________ Dbito __________________________ Indique el nmero aproximado en transferencias de fondos. Crdito _________________________ Dbito __________________________

Indique el monto mensual aproximado en operaciones con tarjeta de dbito USD Los futuros crditos en su cuenta provienen de: Salario y dems pagos laborales Pensin Inversiones (ttulo de valores) Manutencin Salario (Libre ejercicio de profesin o trabajador independiente). Clientes Alquileres Otros: ________________________________ Los futuros dbitos en su cuenta sern dirigidos a: Misma persona Familiar (Madre, Padre, Hijo) Otros individuos Empresas, corporaciones y beneficencias

DECLARACIN DE ORIGEN DE BIENES Y FONDOS


Quien suscribe, anteriormente identificado, DECLARO bajo fe de juramento que estoy de acuerdo con la apertura de esta cuenta, que dichos fondos provienen y se utilizarn para actividades lcitas y que los datos aportados en la presente declaracin son verdaderos. Entiendo que es mi responsabilidad informar inmediatamente a la Institucin de cualquier tipo de cambio que surja en la informacin antes provista. De igual forma, declaro mi responsabilidad por la utilizacin de los fondos manejados bajo mi nombre, conociendo que estarn sujetos a todas las leyes y regulaciones impuestas por la Ley Federal de los Estados Unidos de Amrica y sus territorios, incluido Puerto Rico, adems de las leyes de su pas.

DECLARACIN Y ACEPTACIN DE CONTRATO DE LA CUENTA CORRIENTE


El depositante acepta y confirma que ha recibido y ledo el Contrato de Cuenta Corriente y la Poltica de Privacidad que fue prescrita por el banco

Firma del Solicitante

Huella dactilar en caso de incapacitado o discapacitado

PARA USO EXCLUSIVO DEL EJECUTIVO

Confirmo que segn mi leal saber y entender, la informacin anterior es verdadera y ha sido verificada. Tambin confirmo que el carcter, integridad y reputacin del cliente se ajustan a las normas del Banco y a sus polticas y procedimientos para prevenir el lavado de dinero y otros tipos de actividades criminales. Adicionalmente, en el supuesto que reciba informacin inconsistente con dichas normas, informar de inmediato a la gerencia del banco. Certifico que realic la entrevista/visita al cliente. Nombre y Apellido: Fecha: / / Nombre y Apellido: Fecha: / /

Revisado por
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Aprobado por

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Revisado por

Aprobado por

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INCLUSIN DE COTITULAR A CUENTA PERSONAL

Nombre del Titular: _________________________________________________ N de Cuenta: _____________________________________________________

Fecha: Da

/ Mes

/ Ao

Apertura (*) El formato para todos los campos de fecha es: dd/mm/aaaa Divisas: Dlares ( $ )

Inclusin Euros ( )

DATOS DEL COTITULAR


Primer Nombre Tipo de Identificacin Tipo de Identificacin Estatus de Ciudadana Ciudadano de los Estados Unidos Extranjero residente permanente Extranjero No residente permanente Gnero Fecha de Nacimiento Pas de Nacimiento Femenino Estado Civil Soltero Telfono de Residencia ( ) Direccin de Residencia Ciudad Direccin Postal Ciudad Ocupacin Empleado Estudiante Trabajo Independiente Ama de Casa Desempleado Pensionado o Jubilado Socio o Empleado Otra: _________________________________ Estado Pas Cdigo Postal Estado Pas Cdigo Postal Masculino Casado / Viudo Telfono Mvil ( ) / Ttulo Profesional Divorciado Unin libre Correo Electrnico Segundo Nombre Nmero de Identificacin Nmero de Identificacin Primer Apellido Pas de Emisin Pas de Emisin Segundo Apellido Fecha de Emisin / Fecha de Emisin / Fecha de Vencimiento / / Fecha de Vencimiento

/ / / / Informacin del Pas Fiscal (Si no es residente de los Estados Unidos)

Nacionalidad

Es usted titular o firmante en alguna cuenta en Italbank International Inc.? Es usted empleado de alguna empresa relacionada con Italbank? Si No

Si

No - En caso afirmativo, indique el nmero de cuenta: ____________________________

En caso afirmativo, indique el nombre de la afiliada: _______________________________________ Departamento: _________________________________________ Es usted una persona polticamente expuesta? Si No - De ser afirmativo, favor completar la Certificacin de Persona Polticamente Expuesta.

INFORMACIN LABORAL
Nombre de la Empresa Ciudad Pgina Web Aos de Servicio Ingreso Anual (USD) Estado Telfono de la Empresa Cargo o Posicin Direccin de la Empresa Pas N de Extensin Fax Cdigo Postal

Actividad Principal de la Empresa

PARA PERSONAS CON TRABAJO INDEPENDIENTE


Seleccione la descripcin de la actividad econmica que se ajuste a su negocio Construir/ Construccin Vender y/o Comprar Rendimientos de inversiones Detalle de la actividad Econmica Principal Identificacin Fiscal o R.I.F. Ingreso Anual (USD) Total Ingresos Anuales (USD) Cultivar, cosechar, criar Explotar, extraer, explotar el subsuelo Fabricar, manufacturar, transformar Suministrar o prestar servicios

Fecha de Vencimiento Otros Ingresos Anuales ( USD) Total Egresos Anuales (USD)

N de Empleados Detalle de Otros Ingresos Total Activos (USD) Total Pasivos (USD)

SOLICITUD DE TARJETA DE DBITO


Todo titular recibe nuestra tarjeta de dbito una vez realizado el depsito inicial. Desea usted solicitar tarjeta de dbito para el cotitular de la cuenta? Si, autorizo crear tarjeta al cotitular No autorizo crear tarjeta al cotitular
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TARJETA DE FIRMAS AUTORIZADAS

Nombre del Titular: ___________________________________________________ N de Cuenta: _______________________________________________________

Fecha: Da

/ Mes

/ Ao

Divisas: (*) En caso de incapacidad o discapacidad colocar la huella dactilar del pulgar derecho. Nombres y Apellidos Cargo (Slo para Cliente Empresa, Instituciones Financieras y MSB) Firma Individual Limitaciones Si Nombres y Apellidos Cargo (Slo para Cliente Empresa, Instituciones Financieras y MSB) Firma Individual Limitaciones Si Nombres y Apellidos Cargo (Slo para Cliente Empresa, Instituciones Financieras y MSB) Firma Individual Limitaciones Si Conjunta No Hasta: Conjunta No Hasta: (*) Firma Conjunta No Hasta: (*) Firma (*) Firma

Apertura Inclusin Dlares ( $ ) Euros ( )

OBSERVACIONES GENERALES

PARA USO EXCLUSIVO DEL EJECUTIVO

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Revisado por
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Aprobado por

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Nombre y Apellido: Fecha: / /

Revisado por (**) El formato para todos los campos de fecha es: dd/mm/aaaa

Aprobado por

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PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD

Fecha: Da Nombre del Titular: ___________________________________________________ N de Cuenta: _______________________________________________________

/ Mes

/ Ao

El cliente entiende y est de acuerdo que la autenticidad de todas las solicitudes de transferencias que realice sern verificadas de acuerdo a los siguientes parmetros:

El banco al momento de realizar la autenticacin le pedir que provea cierta informacin personal la cual ser comparada con la provista en la solicitud de la cuenta.

El banco confirmar los pagos de acuerdo a las limitaciones establecidas a cada uno de los Firmantes Autorizados.

CONDICIONES PARA LA CONFIRMACIN DE TRANSFERENCIAS

Por favor seleccione una de las siguientes: Estamos de acuerdo a las confirmaciones estndares que realiza el banco. Deseamos se confirmen todas las transacciones considerando los siguientes parmetros:

Cantidad en Dlares o Euros 0 5.000 5.001 24.999 A partir de 25.000

Transferencias entre cuentas del mismo titular NO LLAMAR NO LLAMAR LLAMAR

Pagos a Terceros NO LLAMAR LLAMAR LLAMAR

Pedimos que el banco confirme TODAS nuestras solicitudes de transferencias sin importar el monto.

No deseo recibir llamadas para confirmar las transferencias, estar realizando las confirmaciones directamente con el banco. Entiendo que si el banco no recibe mi llamada de confirmacin antes de las 2:00 pm (Hora de Puerto Rico) del mismo da que se realice la solicitud, tratar la misma como No Autorizada por lo que no la ejecutar.

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PROCEDIMIENTO DE SEGURIDAD

Para asegurar sus fondos, el banco ejecuta una llamada de confirmacin va telefnica con el cliente, donde se verificar la autenticidad de la solicitud de transferencia. El banco slo estar considerando los datos ubicados por el cliente en la solicitud de apertura de cuenta. En caso de que usted desee realizar confirmaciones a travs de otro nmero de telfono, favor agregarlo a continuacin. Nmero de telfono alterno para la llamada de verificacin: ________________________________________
(El nmero telefnico debe incluir el prefijo telefnico internacional seguido por el cdigo de rea y luego el nmero de telfono)

SOPORTES ADICIONALES

El cliente entiende que debido a las verificaciones realizadas por el banco puede que se necesite documentacin adicional que soporte el pago que est realizando an ms cuando el mismo sale de los parmetros establecidos en la solicitud de la cuenta. El cliente entiende que estos soportes pueden ser solicitados en cualquier momento por el banco, an despus de haber sido procesado el pago, y en algunos casos pueden ser necesarios para poder procesar el mismo. La solicitud de soportes adicionales se har al correo electrnico designado por el cliente.

Correo electrnico para solicitudes de soportes:___________________________________

Firma del Titular

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CERTIFICACIN DE PERSONA POLTICAMENTE EXPUESTA (PEP)

Italbank International, Inc. (Italbank) necesita determinar si cada persona que va abrir, mantener, o que se beneficie de una cuenta de depsito, prstamo, o cualquier otro servicio de Italbank es una Personal Polticamente Expuesta (PEP) segn define la ley. Una Persona Polticamente Expuesta-PEP es una persona que es una Figura Publica en el Extranjero, es un miembro inmediato de familia de la figura pblica en el extranjero, o un colaborador cercano de figura pblica en el extranjero como def ine lo siguiente: 1) Una figura poltica pblica en el extranjero; entindase extranjero como en cualquier pas fuera de los Estado Unidos de Amrica y sus Territorios; es un funcionario en las ramas ejecutivas, legislativas, administrativas, militares o judiciales de un gobierno extranjero (ya sea elegido o no), un alto funcionario de un importante partido poltico extranjero o un alto ejecutivo de una corporacin del gobierno extranjero. Adems, una figura poltica pblica en el extranjero incluye cualquier corporacin, de negocio o de otra entidad que se ha formado por, o para su beneficio, de una figura pblica. Un familiar inmediato de una figura poltica pblica en el extranjero normalmente incluye a padres, hermanos, cnyuge, hi jos y suegros. Un colaborador cercano de una figura poltica pblica en el extranjero es una persona que conoce ampliamente y pblicamente a la figura poltica pblica en el extranjero y mantiene estrecha relacin con la figura poltica pblica en el extranjero e incluye a personas que estn en una posicin para realizar importantes transacciones financieras nacionales e internacionales en nombre de la figura pol tica pblica en extranjero. Despus de leer las definiciones anteriores, por favor, conteste las siguientes preguntas al hacer un circulo en su respuesta SI o NO.

2)

3)

Es usted: Una Figura Poltica Publica en el Extranjero Un Familiar inmediato Un Colaborador Cercano

SI

NO

Si su respuesta fue SI en alguna de las aseveraciones anteriores, por favor explicar en detalle incluyendo el nombre comple to de la persona, el tipo de relacin, titulo y posicin de la persona PEP, en que jurisdiccin mantuvo su puesto y durante que periodo mantuvo su puesto y la fuente de los fondos depositados en la cuenta.

Certifico que la informacin aqu expresada es correcta y verdica:

Nombre del Cliente Completo (letra de molde)

Nmero de Cuenta

Firma del Cliente

Fecha (mm/dd/aaaa)

PARA USO DE SERVICIOS AL CLIENTE Documentacin completa Aprobada

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Form

W-8BEN

(Rev. February 2006) Department of the Treasury Internal Revenue Service

Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner for United States Tax Withholding
Section references are to the Internal Revenue Code. See separate instructions. Give this form to the withholding agent or payer. Do not send to the IRS.

OMB No. 1545-1621

Do not use this form for: A U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual A person claiming that income is effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (see instructions for exceptions) A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization, foreign private foundation, or government of a U.S. possession that received effectively connected income or that is claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (see instructions) Note: These entities should use Form W-8BEN if they are claiming treaty benefits or are providing the form only to claim they are a foreign person exempt from backup withholding. A person acting as an intermediary Note: See instructions for additional exceptions.

Instead, use Form: W-9 W-8ECI W-8ECI or W-8IMY W-8ECI or W-8EXP

W-8IMY

Part I
1 3

Identification of Beneficial Owner (See instructions.)


2
Disregarded entity Government

Name of individual or organization that is the beneficial owner Type of beneficial owner:
Grantor trust Central bank of issue Individual Complex trust Tax-exempt organization Corporation Estate Private foundation

Country of incorporation or organization


Partnership Simple trust

International organization

Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address. City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country (do not abbreviate)

Mailing address (if different from above) City or town, state or province. Include postal code where appropriate. Country (do not abbreviate) 7 EIN Foreign tax identifying number, if any (optional)

6 8

U.S. taxpayer identification number, if required (see instructions) SSN or ITIN Reference number(s) (see instructions)

Part II
9 a b c d e 10

Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable)


The beneficial owner is a resident of within the meaning of the income tax treaty between the United States and that country.

I certify that (check all that apply): If required, the U.S. taxpayer identification number is stated on line 6 (see instructions). The beneficial owner is not an individual, derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions). The beneficial owner is not an individual, is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a U.S. trade or business of a foreign corporation, and meets qualified resident status (see instructions). The beneficial owner is related to the person obligated to pay the income within the meaning of section 267(b) or 707(b), and will file Form 8833 if the amount subject to withholding received during a calendar year exceeds, in the aggregate, $500,000. Special rates and conditions (if applicablesee instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article % rate of withholding on (specify type of income): treaty identified on line 9a above to claim a Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: of the .

Part III
11

Notional Principal Contracts


I have provided or will provide a statement that identifies those notional principal contracts from which the income is not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States. I agree to update this statement as required.

Part IV

Certification

Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete. I further certify under penalties of perjury that: 1 I am the beneficial owner (or am authorized to sign for the beneficial owner) of all the income to which this form relates, 2 The beneficial owner is not a U.S. person, 3 The income to which this form relates is (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partners share of a partnerships effectively connected income, and 4 For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions. Furthermore, I authorize this form to be provided to any withholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner.

Sign Here

Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner)

Date (MM-DD-YYYY) Form

Capacity in which acting

For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.

Cat. No. 25047Z


Printed on Recycled Paper

W-8BEN

(Rev. 2-2006)

ESTRUCTURA DE CARGOS E INTERESES CLIENTE INDIVIDUAL

CONCEPTO Tasa de rendimiento anual (APY) Monto mnimo de apertura Saldo promedio mnimo Cargo por incumplimiento de saldo promedio mnimo Cargo mensuales por servicio Estado de cuenta impreso Estado de cuenta adicional previo al corte mensual Cheque depositado devuelto Cheque depositado (Regular y Viajero) Cargo por sobregiro Cargo por conversin Transferencia saliente. Italbank Online Transferencia saliente. No cargadas a travs de Internet (Manual) Transferencia entre cuenta. Italbank Online Transferencia entre cuenta. No cargadas a travs de Internet (Manual) Transferencia entrante crdito Solicitud de envo de mensaje de confirmacin del SWIFT Devolucin de Transferencia Reparacin transferencia saliente Reparacin transferencia entrante Investigaciones Referencia Bancaria Gastos de Courier (Correo regular) Cheque de Gerencia Cancelacin de cuenta Consulta de saldo a travs de cajeros automticos Compras con la tarjeta de dbito Retiros por cajeros automticos Emisin de tarjeta de dbito adicional Reposicin de la tarjeta de dbito por extravo, robo o deterioro

DLARES (US$) 0,75% 1.000,00 500,00 50,00 5,00 5,00 5,00 75,00 5,00 25,00 por transferencia ms el 10% APY por da del Balance de sobregiro 10,00 35,00 50,00 15,00 30,00 15,00 10,00 40,00 ms cargos de terceros asociados 40,00 ms cargos de terceros asociados 15,00 ms cargos de terceros asociados 60,00 ms cargos de terceros asociados 10,00 38,00 15,00 100,00 1,00 1,50% del valor de la compra 3,00 ms 3% del valor por transaccin internacional 10,00 10,00

EUROS () 0,75% 1.000,00 500,00 50,00 5,00 5,00 5,00 100,00 25,00 25,00 por transferencia ms el 10% APY por da del Balance de sobregiro 10,00 35,00 50,00 15,00 30,00 15,00 10,00 40,00 ms cargos de terceros asociados 40,00 ms cargos de terceros asociados 15,00 ms cargos de terceros asociados 60,00 ms cargos de terceros asociados 10,00 30,00 15,00 100,00 1,00 1,50% del valor de la compra 3,00 ms 3% del valor por transaccin internacional 10,00 10,00

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