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Autorizacin para Medicamentos

Asegurado: Paciente: Empresa: Aseguradora: 502-149565 FLAVIO SIGFREDO DIVAS VILLAGRAN 502-149565 FLAVIO SIGFREDO DIVAS VILLAGRAN COMPAIA GUATEMALTECA DE NIQUEL, S.A. Seguros El Roble, S.A.

502 - 801388
Asegurado: Paciente: Empresa: Aseguradora: Fecha Emisin: 16/01/2014

Autorizacin para Medicamentos


502-149565 FLAVIO SIGFREDO DIVAS VILLAGRAN 502-149565 FLAVIO SIGFREDO DIVAS VILLAGRAN COMPAIA GUATEMALTECA DE NIQUEL, S.A. Seguros El Roble, S.A.

502 - 801388

Fecha Emisin: 16/01/2014

DIAGNSTICOS 1- RADICULOPATIA LUMBAR BAJA 2- ESPOLON CALCANEO DETALLE DE MEDICAMENTOS


Unid. Descripcin 1 PARABAY 750 MG X 20 TABLETAS Dosis: 1 Tableta(s) cada 12 Hora(s) durante 10 Dia(s). 1 PREBICTAL 150MG X 28 TABLETAS Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 30 Dia(s). Recur.

DIAGNSTICOS 1- RADICULOPATIA LUMBAR BAJA 2- ESPOLON CALCANEO DETALLE DE MEDICAMENTOS


Unid. Descripcin 1 PARABAY 750 MG X 20 TABLETAS Dosis: 1 Tableta(s) cada 12 Hora(s) durante 10 Dia(s). 1 PREBICTAL 150MG X 28 TABLETAS Dosis: 1 Tableta(s) cada 24 Hora(s) durante 30 Dia(s). Recur.

OBSERVACIONES: DIAGNOSTICO INDICADO. RADICULOPATIA L5-S1 PREBICTAL: TOMAR CADA NOCHE.


Copagos y Vigencia: * El afiliado deber pagar 20.00% del total de la compra ms Q5.50 por gasto de trmite. * Esta pre-autorizacin es vlida durante 30 das calendario a partir de su fecha de emisin, incluye fines de semana y das de asueto oficial. IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RPN. 2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deber confirmar esta autorizacin por medio de nuestro sistema telefnico de consulta electrnica para obtener nmero de verificacin y anotarlo en este formulario. 3) Es indispensable que el afiliado entregue la receta original en la farmacia. 4) La farmacia debe devolver al afiliado la parte derecha del formulario con las instrucciones del mdico tratante. 5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a farmacias FAYCO al 2368-0898 o farmacias MEYKOS al 2422-2422.

OBSERVACIONES: DIAGNOSTICO INDICADO. RADICULOPATIA L5-S1 PREBICTAL: TOMAR CADA NOCHE.


Copagos y Vigencia: * El afiliado deber pagar 20.00% del total de la compra ms Q5.50 por gasto de trmite. * Esta pre-autorizacin es vlida durante 30 das calendario a partir de su fecha de emisin, incluye fines de semana y das de asueto oficial. IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el comprador se identifique plenamente con el carnet que le fue extendido por RPN. 2) La farmacia, previo a la entrega del medicamento, deber confirmar esta autorizacin por medio de nuestro sistema telefnico de consulta electrnica para obtener nmero de verificacin y anotarlo en este formulario. 3) Es indispensable que el afiliado entregue la receta original en la farmacia. 4) La farmacia debe devolver al afiliado la parte derecha del formulario con las instrucciones del mdico tratante. 5) Para confirmar la existencia de sus medicamentos puede comunicarse a farmacias FAYCO al 2368-0898 o farmacias MEYKOS al 2422-2422.

16/01/2014 - 13:19:03

(Copia Farmacia)

16/01/2014 - 13:19:03

(Copia Asegurado)