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Antecedentes histricos y marco conceptual actual

R. Segarra Echebarra

Sntesis conceptual

E  ntre los principales avances de la psiquiatra contempornea destacan su creciente integracin en el ncleo esencial de las neurociencias, as como el hecho de acuar un discurso cientco-psicopatolgico-nosolgico comn, consensuado y (en la medida de lo posible) libre de dogmatismos e intereses sectarios. L  a intencin del presente captulo es abrir una ventana a la reexin pausada, a la huida de lugares comunes y discursos precongurados, a ventilar los crecientes hechos contrastados (evidencias) disponibles en el mbito de los programas de intervencin sobre primeros episodios psicticos, y separarlos de articios, de ejercicios especulativos, interpretativos, no siempre inocentes ni inocuos, objeto de debate enconado en la prensa tanto especializada como generalista. E  s el ao 2013. No contamos an con una denicin operativa y satisfactoria (desde el prisma epistemolgico) del concepto psicosis. As se comprende la dicultad a la hora de delimitar nosolgicamente la esquizofrenia, paradigma de las psicosis crnicas. Resulta incluso cuestionable hablar de primeros (la mayor parte de los pacientes que evaluamos han experimentado sntomas psicticos con anterioridad, en muchos casos claramente sintomticos y disfuncionales), y/o de episodios (atendiendo al espectro esquizofrnico, un 20% de los pacientes no presentarn un curso episdico, deviniendo directamente en estados defectuales graves). U  na parte amplia de este captulo analiza las principales aportaciones y controversias derivadas de la implementacin de programas de intervencin psiquitrica sobre los trastornos psicticos desde el prdromos, de los modelos (arbitrarios) propuestos para operativizar su estadiaje, as como de su inclusin en el apndice de investigacin del DSM5, la cual, pese a no otorgarle carta de naturaleza nosolgica, augura serias e impredecibles implicaciones, en el mbito teraputico y en el de la organizacin asistencial. Pues bien, parafraseando a Unamuno, el autor pretende que estos hechos queden escritos.

Whatever I hope to believe, I never imagined The pitfall of consolation Gift Songs. John Burnside

nU  N SENTIDO HOMENAJE A LOS NARRADORES DE BONITAS HISTORIAS

Hace apenas unas semanas (marzo de 2013) tuve la oportunidad de viajar a Per. Aprovechando la coyuntura, hice una escapada relmpago a la ciudad ms representativa del imperio Tahuantinsuyo, cuyo primer inca, Pachactec, aparentemente impresionado por la geografa local, mand construir. Se trata obviamente del santuario histrico del Machu Picchu. La ciudad se encuentra en el distrito de Urubamba, en el departamento de Cuzco (la capital, Cuzco, dista de ella unos 140 kilmetros), rodeada por el ro Vilcanota-Urubamba.

Cualquier referencia a la visita y a las sensaciones de quien escribe estas lneas resulta espuria. No obstante, quiero comenzar la introduccin de este libro con la siguiente ancdota. Hablar primero de los datos objetivos: la visita al Machu Picchu la efectuamos en dos etapas. La primera, de las 10:00 a las 13:00 horas, con un gua local, quien nos explic (ramos tres personas) con orgullo y docta amabilidad mltiples detalles y aspectos ntimos, tanto de los pobladores del recinto, unas 700 personas en su momento lgido, como de su da a da, de la arquitectura antissmica, la presunta organizacin poltica y social en castas, el desarrollo experimental y sostenido de la agricultura, el estudio astronmico y el estudio meteorolgico, entre otras actividades. En segundo lugar me centrar en la interpretacin de los datos y en su cuota de subjetividad: para nuestro antrin, la ciudad-santuario constitua un pretendido rudimento universitario, donde ciertas personas, de ambos sexos y escogidas por el inca, estudiaban las diversas disci1

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plinas antes mencionadas. Al nal de la visita, con una media sonrisa, el gua nos advirti de que si algn da repetamos la visita, probablemente otro gua nos explicara con similar amabilidad y conocimiento los mismos contenidos. Pero que, casi con toda seguridad, no coincidira en su interpretacin del sentido ltimo de la urbe. Y nos dijo, basndose en la ausencia de tradicin escrita incaica, que era probable que cualquiera de las mltiples explicaciones vertidas sobre dicho lugar tuvieran una parte de verdad y una parte de fantasa. Su fantasa era, precisamente, pensar que se trataba de un pueblo docto y adelantado, que construa recintos universitarios y mantena una cierta igualdad de gnero. No les parece bonito?, concluy. Dicho lo cual, se fue. Por ltimo, la contextualizacin de los hechos: la segunda parte de la visita, entre las 13:30 y las 17:30 de la tarde, la hicimos por nuestra cuenta, prcticamente en silencio. En ella pudimos recrearnos en la belleza del lugar, imposible de captar fotogrcamente, hacer senderismo hasta el Collado del Inca, reexionar, sentir, emocionarnos y, sobre todo, simultneamente ordenar las ideas. Estas cuatro horas, que bien pudieron no haber existido (haba una opcin de bajar al pueblo de Aguas Calientes a pasar la tarde en un resort), nos ofrecieron la suciente pausa y perspectiva como para dimensionar la experiencia emocional y cognitiva, valga la redundancia, que estbamos experimentando. Y aun compartiendo con Pascal la idea de que el corazn tiene razones que la razn no entiende, si nos atenemos a la prosa de los hechos podemos armar que, cuando bajamos de la Montaa Antigua y durante los dos das siguientes, leyendo la abundante y reiterativa bibliografa especializada, quien ms o quien menos tuvimos claros ciertos aspectos: A fecha de hoy los expertos en la materia desconocen la funcin de la ciudad de Machu Picchu, si bien las hiptesis ms plausibles son: que fuera por su posicin estratgica una ciudadela avanzada para la vigilancia y defensa de Cuzco; que constituyera un centro de culto y ceremonias a mayor gloria del inca (mausoleo); e incluso que deviniera fortaleza defensiva (retaguardia) frente a los conquistadores, como alternativa al propio Cuzco, dado lo escarpado del terreno. En ningn caso se baraja la hiptesis de un centro de estudios o equivalente, mucho menos adscrito a la paridad de sexos, hacia la que los incas no parecan especialmente sensibilizados (hay cosas que desafortunadamente cambian poco). La construccin y abandono de la ciudad se produjo en un plazo de menos de 100 aos (1450-1540 d. C.), y su misteriosa desaparicin, hasta el supuesto descubrimiento de Hiram Bingham, es una leyenda falsa. Hay registros de la existencia del Machu Picchu en los archivos de la iglesia de los jesuitas en Cuzco, basados en los textos de los conquistadores, desde mediados del siglo xvi. En una publicacin reciente en un diario peruano, el Dr. Rafael Varn Gabai concluye que Machu Picchu perteneci en su poca a la encomienda de Hernando Pizarro,

hermano de Francisco (conquistador del Per).1 Fue un lugar conocido por los espaoles desde muy temprano como zona de residencia y produccin agropecuaria, segn demuestran los documentos de pago de tributos de los indgenas. Se desmiente as la repetida idea de que el santuario fue un espacio de refugio, misterioso y desconocido por el virreinato del Per. La poblacin local siempre supo de la existencia de la urbe, de forma que el papel de Bingham (advenedizo de dudosa reputacin, que a lo largo de su vida fue cambiando la versin ocial del presunto descubrimiento, y cuya intervencin mantiene an enfrentados al Gobierno de Per y a la Universidad de Yale por el expolio al que fue sometida la ciudad), ayudado desde el principio por moradores locales, fue transmitir al mundo en 1913 a travs de la revista National Geographic su exis tencia. Los conquistadores espaoles no prestaron mayor atencin a la ciudadela, no por secretismo de los indgenas para proteger la ciudad sagrada, sino por desinters (ms all del concepto impositivo y tributario, que no pasaron por alto). Al n y al cabo, la batalla nal (siempre en nombre de la evangelizacin) se libr en Cuzco (circunstancia que explica en parte el abandono precipitado del Machu Picchu), donde adems abundaban el oro y las mujeres vrgenes del inca. A los seres humanos nos gustan las historias, la magia, la mstica, la fantasa, la leyenda. Ms que la cruda realidad. Necesitamos rellenar las lneas de puntos, no siempre de forma objetiva o desinteresada. La hiptesis (interpretativa) de la universidad de Machu Picchu es una metfora perfecta, incluso sin obviar nuestro desconocimiento sobre la motivacin ltima de quien nos la transmiti (esttica, pecuniaria, cnica, humorstica, o meramente recreativa, al estilo del realismo mgico). Es as, resulta euforizante, ansioltico, en ocasiones oneroso, muchas veces lucrativo. La empresa ms antigua y poderosa conocida lleva unos dos mil aos explotando los mrgenes del conocimiento, as como los temores atvicos del ser humano, y su principal argumento explicativo es la fe (que no deja de ser un don; nada de cabos sueltos). Pero no debemos perder la perspectiva. Al margen de motivaciones y dogmatismos particulares y/o corporativos, ciertos planteamientos resultan especulativos, y cuando nos ceimos a los datos objetivos las leyendas se desarman y desmoronan. Ni la nostalgia ni la culpa sepultan necesariamente su vaco. Ni falta que hace. nA  NTECEDENTES HISTRICOS: EN TIERRA DEL PADRE DEL EXISTENCIALISMO Hace casi once aos se celebr en Copenhague la 3rd International Early Psychosis Conference, cuyo ttulo era lo sucientemente alegrico: Bridging the future. La IEPA (International Early Psychosis Association) fundada en 1998, reuna de nuevo a todo su elenco de primeros espadas. Flua un notable entusiasmo por el ambiente, un halo deoptimismo, una ventana con vistas a un futuro en el

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que, con alta probabilidad, iba a ser posible modicar el curso evolutivo natural de las psicosis, nada menos, interviniendo de forma precoz y sistematizada en el redescubierto (al igual que Machu Picchu, nunca haba desaparecido) perodo crtico (adaptacin ad hoc de una idea perlada dcadas atrs por Bleuler). Se hablaba sin descanso del DUP (duration of untreated psychosis, o tiempo de psicosis no tratada), y de su potencial neurodegenerativo y/o neurotxico sobre el cerebro, as como sobre la necesidad imperiosa de implementar programas a nivel mundial que acortaran dicho DUP, y sentaran las bases para que los pacientes psicticos asistieran a un viraje dramtico, a mejor, de su pronstico clnico-psicopatolgico y funcional. Haba poco margen de error. Los datos estaban ah, y su lectura (interpretativa) dictaba el camino a seguir. Ah!, y haba dinero, mucho dinero. Saltaba a la vista, y no resulta un dato menor. En el origen, todo conicto de inters suele albergar una intrahistoria. Han pasado 11 aos. Durante stos he tenido la oportunidad de asistir a ms reuniones de la IEPA (cada vez con menos afn), en las cuales, en ausencia de la magia y el entusiasmo seminal, han crecido exponencialmente el negocio corporativo y el merchandising (es posible comprar una camiseta con las siglas y el logo de la asociacin, aunque no dispongamos de una denicin cientcamente convincente del concepto de psicosis). Me he doctorado con una tesis centrada en la dudosa capacidad pronstica del marcador de riesgo denominado DUP. He puesto en marcha y dirijo una Unidad de Primeros Episodios Psicticos desde el marco del Hospital Universitario de Cruces (Bizkaia). He participado, y an lo hago, en mltiples proyectos y estructuras de investigacin (BioCruces-HRI, CIBERSAM, UPV/EHU, GV/EJ, etc.), que hacen que la diapositiva inicial de mis charlas tenga ms logos y siglas que colores un poncho peruano. He participado de la formacin y remodelacin de equipos de investigacin. He publicado (poco, al parecer nunca es suciente, independientemente de la calidad del producto y/o de la coherencia curricular del publicante; por cierto, a buenas horas llega el editorial de Bruce Alberts, publicado en Science, 2013, 340: 787, y titulado Impact factor distortions; como si para dicho viaje hicieran falta alforjas), he dirigido tesis, organizado y participado en reuniones nacionales e internacionales. He vivido momentos de ilusin, de zozobra, de asombro, de frustracin, de recomposicin; en una palabra, he trabajado y an lo hago en el mbito de las fases iniciales de las psicosis, rodeado por personas (ay!, las personas) y por instituciones (ay!, las instituciones). Y para mi sorpresa, algunas de las historias que escuch ensimismado en aquella reunin celebrada en la ciudad natal de Sren Kierkegaard (azote de Hegel), y que marcaron a fuego mi posterior devenir profesional, me recuerdan la hiptesis (interpretativa) del gua del Machu Picchu sobre el papel de la ciudad inca como centro universitario y paritario. Como me suele decir mi hijo cada vez que intento torearle con la realidad (sucede a menudo, no espabilo), t y tus bonitas historias. Por si alguien se ha perdido, lo recalca con notable sorna.

Y al igual que en la segunda parte de mi visita al Machu Picchu, en este caso han sido necesarios casi tres lustros de lectura, reexin, empirismo, investigacin, conversaciones, transversalidad, para poder afrontar la tarea de un trabajo como ste, en el que se compilan y cuestionan algunos de los pilares bsicos de los programas de intervencin temprana sobre las psicosis, al tiempo que se pretende hacer un ejercicio de posibilismo realista respecto a dnde estamos, la solidez del terreno que pisamos, as como el vaticinio de un futuro ms o menos optimista y/o, cuando menos, objetivo. Me mostrar prudente a la hora de analizar el presunto origen de las motivaciones (sinnimo de intereses) de los principales transmisores de las ideas que se vertieron en Dinamarca (lo mismo me sucede con el gua peruano), as como de su evolucin y adaptacin a lo largo de este tiempo (creo haber aprendido ms del ejercicio alquimista de tornar la necesidad en virtud, del poder del marketing corporativo, y de los resortes nancieros que apuntalan los programas asistenciales bajo la excusa de la investigacin, que de la propia naturaleza de los trastornos psicticos), si bien no eludir emitir alguna opinin al respecto. Para concluir este apartado, me vienen a la memoria dos vietas que he ojeado recientemente de Andrs Rbago, el Roto (Premio Nacional de Ilustracin 2012), uno de mis lsofos de cabecera:2
En la primera, un seor de cierta edad, enfundado en bata y pantuas, lee con detenimiento una publicacin, sentado en un silln orejero, en lo que parece ser su domicilio, mientras comenta con cierta acritud: Qu gran verdad es la propaganda! En la contrapgina un operario, con casco blanco, revisa un conjunto de antenas parablicas y/o de telefona situadas en el tejado de un edicio, al tiempo que exclama: Lo llamamos opinin, pero es slo eco!

De forma ms cruda, Ben Goldacre en sus libros Mala ciencia y Mala farma 3,4 entremezcla algunas de las claves y cuestiones que pretendo poner encima de la mesa. El hecho de repetir una armacin cientos de veces no la convierte necesariamente en verdad. Y el hecho de que determinados principios se demuestren equvocos, o cuando menos inexactos, no suele conllevar (ms bien lo contrario) en un plazo de tiempo razonable una reexin profunda de la naturaleza del suelo que pisamos, atendiendo a la responsabilidad personal, profesional, acadmica, corporativa, cientca e incluso poltica que nos atae, sino que fortalece ciertas corrientes de opinin interesadas y preconguradas que, lejos de ahondar en la crtica veraz, retroalimentan el propio sistema del que se nutren a travs de un complejo entramado de ecos. Insisto, vivimos rodeados de autnticos prestidigitadores que convierten la necesidad en virtud. Pues bien, las motivaciones que subyacen a la gnesis de dichas corrientes de opinin y de las verdades ociales en

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el mundo de la ciencia (por lo menos en el mbito de la psiquiatra, el que yo practico) no escapan a los intereses variopintos de los profesionales (ay, los profesionales!), las sociedades cientficas, los institutos biosanitarios, los gobiernos varios y sus localismos mltiples, sus articios de gestin y su cortoplacismo hiriente e interesado, el mundo universitario (ay, la universidad!), los colegios profesionales, la industria farmacutica, alimentaria y/o biotecnolgica, los editores de las principales revistas del IBEX cientco (quera decir factor de impacto, como sugiere Alberts), etc. Sin la participacin de todos ellos (es decir, nuestra), este trabajo no hubiera visto la luz. Procurar aplicar a este captulo un esquema similar al de mi visita al Per: presentacin de los datos, de sus posibles interpretaciones, e intentar contextualizar nalmente cada apartado propuesto. Pero antes de comenzar quisiera, a travs de una escueta declaracin de intenciones, ponerme una venda antes de experimentar la herida. A saber: no soy un crata. Eso s, me decanto por Albert Camus (sorprendentemente y, seguro, a su pesar, todo un referente para el movimiento anarquista) en detrimento de Jean-Paul Sartre. Camus siempre fue crtico con los desmanes del socialismo autoritario, algo que irritaba sobremanera a Sartre. El cnit de su controversia lleg con la publicacin en mayo de 1951 de una devastadora crtica por parte de Francis Jeanson (discpulo de Sartre) de la novela El hombre rebelde, de Camus, en Les Temps Modernes (publicacin bimestral fundada por el propio Sartre, Simone de Beauvoir y Maurice Merleau-Ponty), que supuso una divisin en la intelectualidad francesa que perdura en la actualidad. Sartre no pareca creer en una tercera va, a pesar de que reconoci las atrocidades del estalinismo: o se estaba con la URSS o con el capitalismo, el cual suma a la mayor parte de la humanidad en la pobreza, la ignorancia y la explotacin. Camus, igualmente socialista, sorprendido por la virulencia de su antiguo amigo, se mantuvo siempre el al humanismo y nunca justific medios inicuos ni dictadura alguna. El autor de El hombre rebelde consideraba que el rgimen sovitico no era mejor que el capitalismo, y ni siquiera que los sistemas fascistas. Se mostr rme en su antidogmatismo, algo que ayudara notablemente a la evolucin de su pensamiento. Frente al realismo de los seguidores de Sartre, Camus insista en un acercamiento entre tica y poltica, y en la denuncia de toda dominacin como frmula para buscar y encontrar modos polticos alternativos que, sin abandonar la tica, otorgaran un mayor horizonte a la razn. Creo rmemente que uno de los principales avances de la psiquiatra contempornea descansa en el hecho de contar con un discurso cientco, nosolgico y psicopatolgico consensuado, comn y, en la medida de lo posible, libre de dogmatismos y de intereses bastardos. En este sentido, la intencin del presente captulo introductorio no es echar por tierra toda una serie de conceptos y propuestas que en buena medida alimentan el debate, controversia y avance de nuestra disciplina, la psiquiatra, cada vez ms integrada en el mbito de las neurociencias. Slo pretendo

abrir una ventana a la reexin pausada, a la huida de latiguillos, de lugares comunes y de discursos cerrados, cuyo origen no siempre es inocente ni inocuo, sin restar un pice de valor a los hechos contrastados de los que disponemos y que, afortunadamente, con la ayuda de todos, da a da van aumentando. Pues bien, como dira el maestro Unamuno, queda escrito. n MARCO CONCEPTUAL ACTUAL Cuando nos centramos en el mbito conceptual de los primeros episodios psicticos desde el prisma de la psiquiatra, conviene destacar que en ms del 90% de los casos hablamos de un grupo de trastornos que cubren el llamado espectro esquizofrnico (cluster que engloba trastornos torno esquizofreniforme, el como la esquizofrenia, el tras trastorno psictico breve, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno por ideas delirantes, el trastorno esquizotpico de personalidad y las psicosis atpicas). El resto del porcentaje, notablemente inferior, obedece principalmente a trastornos del espectro afectivo (depresin unipolar con sntomas psicticos, trastorno afectivo bipolar), ms ciertas formas de psicosis breves y/o atpicas5 (Tabla 1-1), y suele excluirse (salvo contadas ocasiones) de los estudios de primeros episodios por su menor representatividad y por su potencial de confusin a la hora de interpretar los resultados ltimos. Ntese aqu que las denominadas psicosis txicas (sern tratadas especcamente en un captulo de este libro, sobre todo las vinculadas al uso/abuso de cannabis) quedan englobadas en cualquiera de los escenarios diagnsticos
Tabla 1-1. Prevalencia de los trastornos psicticos aplicando distintos criterios nosolgicos Clasificacin DSM-IV-TR CIE-10 Diagnstico Esquizofrenia T. esquizofreniforme T. psictico breve T. delirante Psicosis atpicas T. esquizoafectivo T. del humor con sntomas psicticos Esquizofrenia T. psicticos agudos transitorios T. delirante Psicosis atpicas T. esquizoafectivo T. del humor con sntomas psicticos N 358 61 57 27 32 37 88 419 66 27 23 66 61 % 54,2 9,2 8,6 4,1 4,8 5,6 13,3 63,5 10,0 4,1 3,5 10,0 9,2

Modificado de Peralta y Cuesta, 2009.5

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mencionados, dentro de un modelo general para las psicosis de tipo estrs-ditesis (vulnerabilidad). Pues bien, centrmonos un momento en la propia jerga que aplicamos a la hora de denominar esta rea temtica. O, dicho de otra forma: qu entendemos realmente por un primer episodio psictico?
Primeros? Episodios? Psicticos?

Segn relata Paco Gimnez,6 en el ao 1973 Vujadin Bokov entren por primera vez en Espaa, concretamente al Real Zaragoza Club de Ftbol. Era por entonces un desconocido entrenador yugoslavo, con cierta experiencia en Italia (de ah su acento y su recurso de usar la lengua italiana para ir entendindose en lo bsico tras su llegada a tierras aragonesas), que en un solo ao dej un excelente sabor de boca entre el pblico de La Romareda. El Zaragoza se convirti en un matagigantes, un bloque casi invencible en casa pese a la modestia de su plantilla, ya que acababa de subir de Segunda Divisin. Goleaba con facilidad, y el ofensivo sistema tctico de Bokov ofreci grandes tardes a la (por entonces exigente) acin zaragocista. Pues bien, en una de sus primeras ruedas de prensa, y ante la pregunta de cmo poda explicar lo sucedido sobre el terreno de juego, su respuesta fue breve pero contundente:
Ftbol e ftbol, e gol e gol.

Salt la bomba. Ante el xito inmediato de tamaa reexin, Bokov utiliz en adelante y de forma recurrente (a causa de su escaso manejo del idioma espaol) la misma frase, que acab convirtindose (apocopada y reducida a su primera parte) en un mito de los tpicos que rodean al ftbol mundial. Bokov llam la atencin tanto por su ftbol como por su peculiar discurso, y fue chado de inmediato por el Real Madrid, necesitado de revulsivos en todos los mbitos. Una vez en la capital de Espaa, su frase ftbol es ftbol, ya castellanizada con motivo de los progresos idiomticos del preparador balcnico, tom carcter de mxima de gran pensador. Pues bien, a m particularmente la denicin habitual del concepto psicosis o episodio psictico se me antoja susurrada al odo de la ocialidad acadmica psiquitrica por el anciano maestro serbio (a fecha actual, creo que sigue vivo). Baste un ejemplo:
El trmino episodio psictico hace referencia a un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de sntomas positivos (delirios y alucinaciones), negativos, cognitivos y afectivos.7

dimensiones sintomticas de las fases iniciales de las psicosis. Pero, como anticipo, podemos defender la catalogacin de determinados sntomas como negativos?; no resultan un artefacto semntico que engloba sntomas cognitivos y/o afectivos (me vienen a la mente la alogia, el empobrecimiento del lenguaje, la apata, la abulia, el retraimiento emocional y/o social, etc.?) Una pregunta ms: se pueden separar realmente, ms all del mbito acadmico, cognicin y afectividad? La neurobiologa parece indicar que no es tan sencillo.8,9 Pues bien, volviendo al tema de la denicin de las psicosis antes propuesta, habr quien opine conmigo que merece un hueco en el Olimpo del desdn epistemolgico. Y sin embargo, la mayor parte de nuestros compaeros psiquiatras parecen cmodos frente a semejante terminologa, de curso acadmicamente legal y corriente, aunque algo erosionada de tanto uso. En apariencia resulta (incluso) cientcamente operativa, en base a una posibilidad de reproducir y cuanticar la intensidad de los presuntos sntomas psicticos, as como su duracin. Es como si resultara prioritario medir el grado (intensidad) de las psicosis frente al conocimiento real de su naturaleza y de sus dimensiones sintomticas. Ms recientemente, Vicente Molina, en su muy recomendable trabajo La psicosis. Ideas sobre la locura,10 ana ms el concepto de psicosis, por lo menos huyendo de latiguillos, lo cual es de agradecer. Adems lo hace desde dos puntos de vista diferenciados. El ms prximo al discurso tradicional (ortodoxo). En apariencia no diere sustancialmente de la denicin anterior de hecho mantiene el mismo tono elusivo, aunque la seleccin terminolgica resulta mucho ms cuidadosa:10
La psicosis es un sndrome clnico caracterizado por una signicativa prdida de contacto entre la realidad objetiva (externa y relacional) del paciente y sus correspondientes representaciones mentales. Los componentes principales de las psicosis son los delirios, las alucinaciones y los trastornos de la forma del pensamiento (el modo en que se asocian unas ideas con otras) y de la conducta. No es mucho como denicin pero es lo que hay. Esos sntomas principales se acompaan de otros dependiendo del cuadro en que la psicosis se d. La psicosis es, pues, un estado compartido por muchos cuadros, posiblemente los ms graves de entre los problemas psiquitricos.

Y un punto de vista ms personal, indudablemente ms sosticado, acorde con los paradigmas dimensionales y neurobiolgicos actuales de los trastornos mentales, y con alguien que reexiona sobre lo que escribe:10
La psicosis resulta uno de los posibles conjuntos de resultados de los mltiples modos de alteracin del complejo (y no predecible ni necesariamente anormal) sistema nervioso de relacin entre el ser humano y su entorno. Alteraciones cuantitativas de relacin entre los sistemas inhibitorios y/o excitatorios pueden dar lugar, bajo ciertas condiciones, a simbolizaciones poco relacionadas con la realidad externa.

El extracto proviene de un tratado de psiquiatra espaol reciente, y habr quien sugiera que poco hay que reprochar al respecto, ya que puede encontrarse repetido hasta la extenuacin a lo largo de numerosos textos de mbito nacional e internacional. No voy a entrar en este momento a analizar el doble pleonasmo nal de la denicin (sntomas negativos-afectivos-cognitivos, como si fuera sencillo categorizarlos y diferenciarlos). Este punto se tratar en el apartado de

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Sin duda hay ms fuentes de desequilibrio de dicha funcin. Lo que parece subyacer a las psicosis en el cerebro son pequeas desviaciones estadsticas entre grupos, no presentes en todos los sujetos. Su efecto neto (de una o de cualquier combinacin de ellas) ser probablemente una menor eciencia de la funcin cerebral subyacente a la cognicin, que puede incrementar la posibilidad de productos mentales aberrantes o al menos poco relacionados con la realidad objetiva compartida.

Ntese que se reere principalmente a la cognicin, como eje central, necesario y vertebrador, del resto de las dimensiones sintomticas y/o psicopatolgicas propias de los trastornos psicticos. Este aspecto, en mi opinin, resulta crucial, siempre y cuando se considere seriamente (endofenotpicamente), y no al estilo cosmtico del DSM5. Pues bien, en una reunin entre colegas hace aos, mientras me encontraba exponiendo nuestro modelo organizativo de atencin a los primeros episodios de psicosis desde el Hospital Universitario de Cruces, uno de los presentes me lanz la primera (tambin fue la ltima) cuestin:
Hum! Hablas todo el rato de las psicosis, pero, t qu entiendes por psicosis?.

Reconozco que no esperaba ni por asomo semejante abordaje. Creo recordar que, al margen de mi reaccin vegetativa, recurr a todo un abanico de tpicos y de argucias de explorador de lugares comunes para balbucir una presunta respuesta, e intuyo que sta fue una de las razones por las que no hubo ms preguntas ese da. Desconozco la motivacin que llev al colega a efectuar la pregunta, la escena completa recordaba un sketch de Faemino y Cansado, pero sin duda dio en el clavo. Tanto es as que cuando hablamos de primeros episodios de psicosis lo hacemos con aparente soltura, naturalidad y cotidianidad. Nos apoyamos en un discurso precongurado y retroalimentado por mltiples artculos, textos, editoriales, ponencias, datos y estudios que allanan el camino. Pero si nos detenemos unos segundos en analizar framente la realidad, observaremos que: En 2013 no contamos an con una denicin coherente, operativa y satisfactoria (dentro de un marco epistemolgico) del concepto psicosis. Como mucho, podemos aventurar que, en funcin de la gran cantidad de factores causales involucrados en las psicosis biolgicamente vlidas, stas resultarn nalmente el producto de un enorme nmero de combinaciones fenomenolgicamente continuas. Partiendo de tal premisa, no sorprende la dicultad a la hora de delimitar nosolgicamente un constructo tan mentado como la esquizofrenia, paradigma de las psicosis crnicas, la cual no parece una entidad patolgica nica, ni siquiera un sndrome circunscrito. Los abordajes epistemolgicos actuales de este concepto a lo ms que llegan es a consolarse suponiendo que, conforme sus dimensiones psicopatolgicas vayan relacionndose con fenotipos intermedios y con factores etiolgicos con distintos cursos y

respuestas al tratamiento, se ir haciendo posible reconstruir la esquizofrenia como un grupo de entidades biolgicamente vlidas.11 Menos da una piedra. Tambin resulta difcil utilizar el apelativo primeros. Nuevamente adaptamos la realidad a nuestros intereses. La mayor parte de los pacientes que evaluamos han experimentado sntomas psicticos con anterioridad; en muchos casos, de forma claramente sintomtica y disfuncional. Y no me reero slo a aquellos casos con un DUP prolongado (frecuentes en funcin del entorno sociofamiliar y sanitario en que nos desenvolvamos; de hecho, cuando se cuantica la variable DUP en estudios controlados, conviene utilizar la mediana de la muestra, en vez de la media, dada la dispersin de resultados); ni siquiera a los casos de sntomas psicticos aislados, espordicos y sin connotacin patolgica en poblacin general, variantes de la actividad cognitiva dimensional normal. Me reero a que resulta muy difcil establecer cundo empez el cuadro en s, ms an precisar cundo fue la primera vez que se produjeron los sntomas (si no son verbalizados ni actuados, pertenecen al mbito de la intimidad personal), incluso si tenemos en cuenta aspectos de personalidad, funcionalidad premrbida, y del perodo prodrmico, al igual que cuesta determinar cuntos episodios han existido antes de que seamos capaces de detectarlos por vez primera. Por ltimo, ni siquiera podemos hablar estrictamente del trmino episodios. De hecho, si atendemos al espectro esquizofrnico, no todos los pacientes presentan un curso episdico. Entre un 14% y un 24% de los pacientes (segn estudios) devienen directamente desde el primer episodio hasta estados defectuales crnicos y graves, sin solucin de continuidad; y ello, una vez ms, sin considerar el perodo premrbido y/o prodrmico de stos.12 Volviendo, por tanto, al ttulo de este subapartado, podemos hablar con propiedad de primeros episodios psicticos? Visto lo expuesto, la pregunta, cuando menos, invita a una cierta prudencia reexiva. Existen, no obstante, notables esfuerzos ms o menos actuales por establecer modelos dimensionales de los trastornos psicticos, en base al anlisis factorial de sus manifestaciones psicopatolgicas ms slidas (segn cada autor). En este sentido, la esquizofrenia y las psicosis afectivas deben entenderse como entidades prototpicas, ubicadas en los polos extremos de un conti nuo. Por cierto, ser parte de un continuo no signica ser iguales, ya que a lo largo de ste pueden encontrarse ciertos nodos alrededor de los cuales se agrupan un nmero signicativo de casos. De hecho, el modelo del continuo tiene dos variantes, una ms radical, que considera que la variacin se produce en una misma enfermedad, la enfermedad psictica, y otra ms cin matizada, que considera que el continuo de varia acontece entre dos enfermedades, la esquizofrenia y las psicosis afectivas, que tienen rasgos tanto comunes como especcos.5,13 Un estudio reciente muestra un elevado ndice de comorbilidad entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, siendo as que si un individuo ha sido diagnosticado de un trastorno bipolar, hacia los 45 aos de edad presenta un

Abordaje Integral de las Fases Iniciales de la Psicosis. 2014. Editorial Mdica Panamericana.

Captulo 1. Antecedentes histricos y marco conceptual actual

riesgo de ser diagnosticado de esquizofrenia veinte veces superior al observado en la poblacin general.14 El DSM5 juega a ello, en mi opinin de un modo simplista e impostadamente nave. Afortunadamente aoran propuestas interesantes y novedosas,15 en las que tampoco hemos de obviar un cierto afn (humano) de trascender acadmicamente, pretendiendo rebautizar conceptos como el de esquizofrenia (Van Os y su salience dysregulation syndrome),16 lo cual supone, pese a su posible pertinencia, una vuelta al fondo de armario y al recurrente concepto de psicosis nica, cuyo ms ilustre representante en el sigloxix fue Griesinger, sin olvidar a Leonhard y, en nuestro medio, al notablemente avanzado (dado el pas y la poca) Bartolom Llopis, refundador del concepto a mediados del siglo xx. No lo puedo negar: a m el debate en torno a la psicosis nica me evoca el concepto de psiquiatra vintage. Sin contar con conclusin slida alguna, en uno u otro sentido, se establecen bandos. Asombroso! Y los llamamos escuelas. Ni Kraepelin lleg a tanto, cuando hace cerca de cien aos estableci un sistema categorial del que, en muchos aspectos, al nal de su vida l mismo dudaba, al no poder descartar una continuidad entre las psicosis afectivas y las psicosis esquizofrnicas.17 Tambin observamos esfuerzos por establecer modelos de estadiaje del curso evolutivo de las psicosis (en este caso la cuna se establece en las antpodas) que, sorprendentemente y en ausencia de evidencia contrastada (debiramos permanecer enclaustrados un tiempo [cuarentena] en el reino de las hiptesis y de la investigacin, no en el del proselitismo), lejos de desalentar a sus promotores, los ha animado a diversicar la idea (negocio) extrapolndola a otros campos nosolgicos como el del trastorno afectivo bipolar. Surgen en este sentido estadiajes que abocan al paroxismo acadmico (estadio 0, 1a, 1b, 2 [el equivalente al de primer episodio psictico]), 3a, 3b, 3c, 4, por ejemplo,18 en un intento tardo por competir con Akiskal y su cruzada bipolar ms all del trastorno tipo II, todo ello envuelto en un halo de supuesta sensatez y de tullo moral, aludiendo a la mxima de todo programa de intervencin sanitaria: es mejor prevenir que curar (si fuera tan simple, nada que objetar). Hablaremos ms adelante de este asunto, sin duda espinoso, e incluso en otros captulos de este libro (al hablar de los pacientes en estado mental de alto riesgo o ultra high risk [UHR]), y del sndrome de sntomas psicticos atenuados, inicialmente bautizado como sndrome de riesgo de desarrollar una psicosis por parte del grupo de trabajo correspondiente del DSM5, opcin nalmente rechazada por sus excesivas e infundadas connotaciones pronsticas; por cierto, dara para todo un anlisis antropolgico el debate en torno a la ubicacin de dicho sndrome en el ejeI del DSM5, o como nalmente ha sido consensuado y anunciado (abril de 2012), en su apndice de investigacin futura. El viraje conceptual de algunos de los padres de la criatura, haciendo nuevamente de la necesidad virtud, y asumiendo como propias las crticas vertidas por profesionales ms prudentes en cuanto al manejo de con-

ceptos sumamente controvertidos, resulta un autntico ejercicio de resiliencia.19 Pero no quiero dejar pasar la oportunidad de recalcar que ambos abordajes de las psicosis, el psicopatolgicodimensional y el de estadios, desde luego contando con el mximo inters cientco, fracasan en el mismo punto: si bien parece obvio que muchos pacientes presentan un sustrato neural asociado a sus psicosis, con una clara interfaz biologa-ambiente, actualmente no existe una identicacin fehaciente de ste, en ninguno de los subtipos particulares de las psicosis. Ms an, ninguna de las clasicaciones psiquitricas actuales, ni siquiera los abordajes dimensionales psicopatolgicos, y menos an los diferentes estadios del curso evolutivo de stas, incluyen datos biolgicos concluyentes (especcos) en los que apoyarse (por cierto, resultaran potenciales dianas teraputicas y/o marcadores de estado y/o riesgo), ms all de pequeos enjuagues aproximativos18,20 (Tabla 1-2). Y como seala el personaje de la marquesa de Merteuil en la obra de Chordelos de Laclos Les liaisons dangereuses, no se aplaude a un tenor por aclararse la garganta. El lenguaje descriptivo de las conductas y estados mentales, y tambin la propia conceptualizacin parcelaria y

Tabla 1-2. Modelo de estadiaje de riesgo de viraje a una psicosis en funcin del momento de evaluacin y de los determinantes biolgicos Momento de la evaluacin Factor de riesgo Ejemplos DISC1 (regula migracin neuronal, formacin de sinapsis y su activacin) 50% concordancia monocigotos TP esquizotpico Perl de riesgo bimodal mujeres Estatus de inmigrante Urbanicidad Malnutricin materna Bajo coeciente intelectual Consumo marihuana < 13 aos Sntomas psicticos atenuados Sntomas bsicos Disminucin sustancia gris cortical Incremento liberacin de dopamina

En cualquier Genes momento Historia familiar Sexo Cultura Entorno ambiental

Distal al inicio de Desarrollo fetal la enfermedad Desarrollo cognitivo Abuso precoz de drogas

Proximal al inicio Cambios del estado mental de la psicosis Biomarcadores


Adaptado de Heckers S, 2009.17

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Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis

fragmentada de la vida psquica, estn necesariamente sujetos al cambio y a los avatares sociopolticos, acadmicos y cientcos contemporneos. La psiquiatra, y, por ende, la psicopatologa deben considerarse disciplinas vivas, y someterse y adecuarse peridicamente a una revisin que las compatibilice e integre con las tcnicas de investigacin ms novedosas de cada poca; en el caso que nos ocupa, con las disciplinas neurocientcas y la investigacin traslacional (abordajes endofenotpicos, an en fase prc ticamente embrionaria, dado que no existe especicidad diagnstica alguna en cada uno de los endofenotipos estudiados, tanto para la esquizofrenia como para el trastorno bipolar). Pero todo ello de forma sosegada, eciente y coherente.21 Insisto: resulta excesiva una invitacin a la prudencia reexiva?
De vocacin, aguafiestas: una visin crtica del DUP

En su ltimo y premiado texto Todo lo que era slido,22 Antonio Muoz Molina (por cierto, semanas despus de escribir estas lneas se ha hecho pblico su reconocimiento como nuevo premio Prncipe de Asturias de las Artes y las Letras, 2013) seala, analizando los ltimos 35 aos de la historia espaola, que nada es para siempre, que cualquier derecho (o idea) puede desaparecer, y que por este motivo no hay destino escrito, fatalismo objetivo o razn para ver pasar la catstrofe. El autor jienense apela con urgencia a una rebelin ciudadana, llama a un idealismo prctico y racional con vistas a que reaccionemos, cada uno desde nuestro mbito, y contagiemos con nuestro ejemplo una responsabilidad cvica que hemos de exigir, de manera contundente, a nuestros gobernantes. El paralelismo con el mbito que nos ocupa (la psiquiatra) es evidente, y ha sido sugerido con anterioridad en este captulo. Uno de los aspectos que ms me ha llamado la atencin de la obra de Muoz Molina es la siguiente reexin:
Se poda ser cualquier cosa menos aguaestas [...]. De toda la presunta efervescencia de creatividad popular no quedara el menor rastro en el momento mismo en que el dinero que se dedicaba a ella se hubiera destinado a nes ms tiles.

mente heterogneos, sin reparar en sus cimientos de arcilla, hipnotizados por el diseo de la cpula majestuosa de acero y cristal cuyos planos en cada pas han sido generosamente nanciados y encargados a mayor gloria de arquitectos (psiquiatras) ociales (anes a cada sistema organizativo coyuntural. No existe un cierto paralelismo con el efecto Guggenheim-Bilbao, de infausto resultado en otras latitudes prximas a la urbe vasca? Auditorios fantasma, museos fantasma, ciudades de las artes, de las ciencias y de la cultura fantasma, aeropuertos, estaciones de AVE fantasma, festivales fantasma. Y, por qu no, programas de intervencin precoz, macrobecas y macroestructuras de investigacin en primeros episodios de psicosis fantasmas? Programas, por cierto, que han crecido desproporcionada y acrticamente durante los ltimos aos en Espaa, a la sombra de la presunta bonanza econmica y de los localismos consuetudinarios, cuando dudosamente lo haran en el momento presente, en base a un mnimo anlisis costeefectividad. Les invito a leer de nuevo el segundo prrafo del texto de Muoz Molina recogido arriba. O, si lo preeren, recurrir a las palabras de Juan Gelman:23
La piedra est al sol, la cubren / de ideas que velan / su relacin con la verdad.

Acaso no estamos viviendo momentos similares en la psiquiatra actual (en este caso me centro en el mbito de los primeros episodios de psicosis, por no mezclar temas)? No parece que estemos digiriendo los excesos de una larga etapa de esta e imprevisin? No tenemos cara de resaca, de burbuja estallada? No aludo, como pretenden algunos, al hecho de haber vivido por encima de nuestras posibilidades. No lo creo as, la responsabilidad es multidimensional y, por tanto, compleja. Pero s veo cierto que nos hemos empeado en dar por buena la construccin de un edicio ambicioso, sin una funcin denida de antemano, con rplicas precipitadas a lo largo de medio mundo (denominado occidental), en pases econmica y sociocultural-

Durante la dcada de los aos noventa del pasado siglo, y a partir de los resultados del estudio pionero de Falloon,24 se desata un creciente inters por el desarrollo de programas de intervencin precoz sobre las psicosis, focalizados bsicamente en el acortamiento del DUP, factor pronstico determinante de un peor curso evolutivo (clnico y funcional). La idea es simple: un mayor DUP implica, secundariamente a la accin de mecanismos biolgicos neurodegenerativos, un peor pronstico clnico, evolutivo y funcional de los pacientes psicticos (preferentemente del espectro esquizofrnico), de modo que una intervencin tarda sobre las psicosis se asocia, segn este modelo, a una mayor prevalencia de sntomas psicticos negativos, y a una peor respuesta de los sntomas positivos a los tratamientos antipsicticos, cuando menos a corto plazo, independientemente de la edad y del ajuste premrbido del individuo. Numerosos estudios acompaan estas ideas, y avalan el DUP como factor pronstico independiente.25-27 Se postula como objetivo que, en condiciones ptimas, el DUP no debe exceder las 12 semanas.28 Los datos, una vez ms, no engaan. Poco importa que la asuncin de este modelo (interpretativo) valide explcitamente el modelo neurodegenerativo de la esquizofrenia, as como la presunta accin txica del episodio psictico sobre el cerebro de los pacientes, mediada a travs de diferentes (e inespeccos) mecanismos neurobiolgicos, como los niveles de N-acetilaspartato (medicin indirecta de tejido neuronal viable), la accin del glutatin, del glutamato, del BDNF y del estrs oxidativo, entre otros.29-32 Pues bien, no resulta precipitado este salto? Qu espacio queda para la hiptesis del neurodesarrollo en el marco de los trastornos psicticos? Ms an: en caso de asumir un

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