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Exploracin neurolgica y pruebas diagnsticas

La exploracin neurolgica revelar los trastornos del cerebro, nervios, msculos y mdula espinal. Los principales componentes de la exploracin neurolgica consisten en la historia clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin de pruebas diagnsticas. diferencia del examen psi!uitrico, !ue valora las manifestaciones de la conducta del individuo, la evaluacin neurolgica re!uiere una exploracin fsica. "o obstante, una conducta anormal es a menudo un indicativo del estado fsico del cerebro. Historia clnica ntes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista al paciente para obtener su historia clnica. #olicita al paciente !ue describa con precisin la intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y !ue le expli!ue si puede desarrollar las tareas diarias de rutina. Los sntomas neurolgicos pueden incluir dolores de cabe$a, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusin. %urante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de enfermedades o intervenciones !uirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alrgico y !u medicamentos est tomando actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el traba&o o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado !ue tales circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades. Evaluacin del estado mental La historia clnica proporciona informacin til acerca del estado de salud mental de la persona. #in embargo, suelen necesitarse pruebas especficas para definir el estado mental y diagnosticar el problema !ue afecta a los procesos mentales. Exploracin fsica 'uando se reali$a la exploracin fsica como parte de la exploracin neurolgica es habitual !ue haga una revisin completa de los sistemas orgnicos, poniendo especial nfasis en el sistema nervioso. #e examinan los nervios craneales, los nervios motores, los nervios sensitivos y los refle&os, al igual !ue la coordinacin, la postura, el e!uilibrio, la funcin del sistema nervioso autnomo y el flu&o de sangre al cerebro. Pares craneales #e examina la funcin de cada uno de los () nervios craneales *pares craneales+ !ue estn directamente conectados al cerebro. ,n nervio craneal puede resultar afectado en cual!uier punto de su trayecto como consecuencia de lesiones, tumores o infecciones y, por lo tanto, es necesario determinar la locali$acin exacta del da-o.

Nervios motores Estos nervios activan los msculos !ue se controlan conscientemente *los !ue producen movimiento, como los msculos de la pierna !ue se utili$an al caminar+. La lesin de un nervio motor puede causar la debilidad o la parlisis del msculo !ue inerva. La falta de estmulo a los nervios perifricos es tambin la causa del deterioro muscular *atrofia+. El mdico reali$a una inspeccin para detectar la presencia de atrofia muscular y, a continuacin, valora la fuer$a de varios msculos, solicitando a la persona !ue los flexione y extienda contra resistencia. Nervios sensitivos 'onducen al cerebro informacin acerca de la presin, el dolor, las sensaciones de calor y fro, de vibracin, la posicin de las partes del cuerpo y la forma de los ob&etos. #e comprueba si existe prdida de sensibilidad en la superficie del cuerpo. El mdico se concentra

habitualmente en el rea en !ue la persona refiere una sensacin de entumecimiento, de hormigueo o de dolor. .ara ello utili$a primero una agu&a y luego un ob&eto redondeado para determinar si la persona percibe la diferencia entre el pincha$o y la presin. /ambin se pueden reali$ar pruebas de la funcin de los nervios sensitivos aplicando una leve presin, calor o vibraciones. La capacidad de discernir la posicin se examina solicitando al paciente !ue cierre los o&os y mueva los dedos de las manos y luego los de los pies, hacia arriba y hacia aba&o, pidindole !ue identifi!ue tales posiciones.

El refle&o de 0abins1i

Reflejos

El refle&o es la respuesta automtica a un estmulo. .or e&emplo, cuando el tendn situado deba&o de la rtula se golpea suavemente con un martillo de goma la parte inferior de la pierna se flexiona. Este refle&o rotuliano *uno de los refle&os tendinosos profundos+ aporta informacin acerca del funcionamiento del nervio sensitivo, su conexin con la mdula espinal y del nervio motor !ue sale de sta hacia los msculos de la pierna. Este arco refle&o sigue un circuito completo, desde la rodilla a la mdula espinal y de vuelta a la pierna, sin la intervencin del cerebro. Entre los refle&os !ue se exploran con ms frecuencia est el rotuliano, un refle&o similar en codos y tobillos y el refle&o de 0abins1i. El refle&o de 0abins1i se reali$a estimulando la parte lateral de la planta del pie con un ob&eto redondeado. "ormalmente los dedos del pie se curvan hacia aba&o, excepto en bebs menores de 2 meses. En cambio, si el dedo gordo del pie se extiende y los otros dedos se extienden y abren formando un abanico, puede ser sntoma de una anomala en el cerebro o en los nervios motores !ue van del cerebro a la mdula espinal. #e pueden reali$ar otras pruebas de acciones refle&as para valorar funciones neurolgicas especficas.

Coordinacin, postura y marcha

El arco reflejo El arco refle&o es la va !ue sigue un refle&o nervioso. ,n e&emplo es el refle&o rotuliano. (. ,n golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos y genera la se-al nerviosa. ). La se-al recorre la va del nervio hasta la mdula espinal. 3. En la mdula espinal se transmite la se-al del nervio sensitivo al nervio motor. 4. El nervio motor enva la se-al al msculo del muslo. 5. El msculo se contrae y flexiona la rodilla. El refle&o completo se produce sin la intervencin del cerebro.

.ara valorar la coordinacin, se solicita !ue la persona se to!ue primero la nari$ con el ndice y a continuacin !ue to!ue el dedo del explorador, repitiendo estas acciones con rapide$. /ambin puede solicitarle !ue se to!ue la nari$, primero con los o&os abiertos y luego con los o&os cerrados. #e puede pedir al paciente !ue se !uede inmvil de pie con los bra$os extendidos y a continuacin !ue abra los o&os y empiece a caminar. Estas acciones valoran los nervios motores y sensitivos al igual !ue la funcin cerebral. s mismo pueden reali$arse pruebas complementarias. Sistema nervioso autnomo ,na anormalidad del sistema nervioso autnomo *involuntario+ puede causar problemas como una cada de la presin arterial *hipotensin+ al ponerse de pie, falta de sudacin o problemas sexuales *dificultad para iniciar o mantener la ereccin+. ,na ve$ ms, el explorador puede reali$ar una serie de pruebas como medir la presin arterial cuando la persona est sentada e inmediatamente despus de !ue se ponga de pie. rri!acin san!unea del cere"ro ,n estrechamiento grave de las arterias !ue irrigan el cerebro comportar el riesgo de un ictus para el individuo afectado. El riesgo es mayor en las personas de edad avan$ada o a!uellas con hipertensin, diabetes o enfermedades de las arterias del cora$n. .ara valorar las arterias, se coloca el fonendoscopio sobre las arterias del cuello y trata de percibir el ruido *soplo+ !ue produce el paso for$ado de la sangre a travs del rea en !ue se produ&o el estrechamiento. La valoracin precisa re!uiere pruebas ms sofisticadas, como la ecografa %oppler o la angiografa cerebral. Procedimientos y prue"as dia!nsticas El mdico puede solicitar !ue se realicen pruebas especficas para confirmar el diagnstico sugerido por la historia clnica, la evaluacin del estado mental y la exploracin fsica.

Puncin lum"ar .ara obtener una muestra de l!uido cefalorra!udeo se reali$a una puncin lumbar, insertando una agu&a en el canal espinal !ue recorre el interior de las vrtebras. El procedimiento se reali$a habitualmente en menos de (5 minutos y no re!uiere anestesia general. "ormalmente, el l!uido cefalorra!udeo es transparente e incoloro, pero varios trastornos pueden hacer !ue cambie de aspecto. .or e&emplo, la presencia de glbulos blancos o de bacterias en el l!uido cefalorra!udeo le confieren una apariencia turbia y sugieren una infeccin del cerebro o de la mdula espinal *como la meningitis, la enfermedad de Lyme u otra enfermedad inflamatoria+. Los valores elevados de protenas en el l!uido suelen ser sntoma de un tumor medular o un trastorno agudo de los nervios perifricos, como una polineuropata o el sndrome de 6uillain70arr. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis mltiple y la concentracin de glucosa anormalmente ba&a indica una infeccin de las meninges o, en algunos casos, un cncer. La sangre en el l!uido cefalorra!udeo es un indicativo de hemorragia cerebral. La presin del l!uido cefalorra!udeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis. Circulacin cere"ral #omo!rafa computadori$ada ,n mtodo para detectar anomalas en la circulacin cerebral es la angiografa.

La tomografa computadori$ada */'+ es una tcnica !ue anali$a las radiografas mediante una computadora !ue genera una imagen bidimensional de alta resolucin !ue seme&a un corte anatmico del cerebro o de cual!uier rgano estudiado. La persona debe permanecer inmvil durante el procedimiento, pero no experimenta ninguna molestia. 'on la /', los mdicos pueden detectar muchos tipos de anomalas cerebrales y espinales con tal precisin !ue esta tcnica ha revolucionado la prctica de la neurologa y ha contribuido a me&orar la calidad de la asistencia neurolgica. dems de utili$arse en el diagnstico de enfermedades neurolgicas, la /' tambin se emplea para controlar la efectividad de los tratamientos. Resonancia ma!n%tica La resonancia magntica *89+ del cerebro o de la mdula espinal se reali$a colocando la cabe$a o el cuerpo del paciente en un espacio muy reducido donde se someten estas estructuras a un intenso campo magntico. Esta tcnica proporciona imgenes de las estructuras anatmicas de excelente resolucin. La 89 no utili$a rayos : y es una exploracin prcticamente sin riesgos. La 89 es me&or !ue la /' en la deteccin de trastornos graves como el ictus, la mayora de los tumores cerebrales, anomalas del tronco enceflico y del cerebelo y tambin la esclerosis mltiple. Las imgenes de la 89 se pueden hacer incluso ms l!uidas administrando al paciente una inyeccin intravenosa de un medio de contraste *una sustancia !ue aparece con nitide$ en la 89+. Los nuevos modelos de 89 pueden hacer mediciones del funcionamiento cerebral al incorporar un procesamiento especial por computadora de las imgenes obtenidas con la 89. Los principales inconvenientes son su precio elevado y la lentitud de la obtencin de imgenes *de (; a 45 minutos+. La 89 est contraindicada en los individuos conectados a un respirador, en los !ue son propensos a sufrir claustrofobia y en los portadores de un marcapasos cardaco, de clips u otras prtesis metlicas. Ecoencefalo!rafa La ecoencefalografa crea un registro grfico producido por los ecos de las ondas sonoras en el cerebro de ni-os menores de ) a-os. #e trata de un procedimiento sencillo, indoloro y relativamente

barato. Esta tcnica, !ue se aplica en la cabecera del paciente, es til para detectar hemorragias o una dilatacin anormal del interior del cerebro *hidrocefalia+. Las exploraciones por /' o 89 han sustituido la ecoencefalografa en las pruebas para ni-os mayores y adultos. #omo!rafa por emisin de positrones La tomografa por emisin de positrones */E.+ utili$a emisores de positrones *un tipo especial de istopos radiactivos+ para obtener imgenes de las estructuras cerebrales internas e informacin acerca de su funcionamiento. #e inyecta una sustancia en la sangre !ue se despla$a hasta las estructuras cerebrales, donde permite medir la actividad !ue desarrolla el cerebro. La tcnica puede, por e&emplo, revelar !u parte del cerebro presenta mayor actividad cuando alguien est reali$ando clculos matemticos. La /E. aporta tambin informacin acerca de la epilepsia, los tumores y los ictus. Esta prueba se utili$a principalmente para la investigacin. #omo!rafa computadori$ada por emisin de fotn &nico La tomografa computadori$ada por emisin de fotn nico */'E<,+ se vale de istopos radiactivos para obtener informacin general sobre la circulacin sangunea y la funcin metablica del cerebro. La sangre conduce los istopos radiactivos al cerebro, una ve$ inhalados o inyectados. 'uando los istopos radiactivos alcan$an el cerebro, la intensidad !ue desarrollan en las distintas regiones cerebrales refle&a la velocidad de la circulacin o la densidad de los receptores de los neurotransmisores, !ue son los !ue atraen los istopos radiactivos. #in embargo, esta tcnica no es tan precisa ni especfica como la tomografa por emisin de positrones. 'n!io!rafa cere"ral La angiografa cerebral *arteriografa+ es una tcnica utili$ada para detectar anomalas vasculares cerebrales, tales como bolsas en una arteria *aneurismas+, inflamacin *arteritis+, una configuracin anormal *malformacin arteriovenosa+ o la obstruccin de un vaso sanguneo *ictus+. #e inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografas, en una de las arterias !ue irrigan el cerebro. La sustancia de contraste muestra el patrn del flu&o sanguneo cerebral en las radiografas. .ueden obtenerse imgenes similares para mostrar los patrones de flu&o sanguneo de las arterias del cuello y de la base del cerebro, modificando las obtenidas con la 89, aun!ue no son de la calidad de las obtenidas con la angiografa cerebral.

)ielo!rafa .ara reali$ar este examen, el mdico debe hacer una puncin lumbar y posteriormente inyectar el producto de contraste radiolgico.

Eco!rafa (oppler El examen con ecografa %oppler se utili$a principalmente para medir el flu&o sanguneo ya sea a travs de las arterias cartidas o las de la base del cerebro, permitiendo valorar el riesgo de ictus !ue pueda tener el paciente. La tcnica resalta en diferentes colores en un monitor las distintas velocidades del flu&o sanguneo. La ecografa %oppler es una tcnica indolora, puede aplicarse en rgimen ambulatorio y es relativamente barata. )ielo!rafa

La mielografa es una tcnica mediante la cual se hace una /' o una radiografa de la mdula espinal tras la inyeccin de un medio de contraste radiopaco *!ue aparecer en la imagen+. La mielografa permitir valorar las anormalidades del interior de la columna vertebral, como una hernia discal o un tumor canceroso. 'uando se utili$a la /' las imgenes !ue se obtienen son muy ntidas. #in embargo, en general, las mielografas han sido reempla$adas por la 89, !ue proporciona mayor detalle, es ms sencilla y tambin ms segura. Electroencefalo!rafa La electroencefalografa *EE6+ es un procedimiento simple e indoloro mediante el cual se distribuyen de modo simtrico ); alambres *electrodos+ sobre el cuero cabelludo con el ob&eto de establecer el tra$ado y registro elctrico de la actividad cerebral. Los registros grficos en forma de ondas permiten detectar alteraciones elctricas cerebrales asociadas a epilepsia y, a veces, algunas enfermedades metablicas del cerebro infrecuentes. En algunos casos, como la epilepsia difcil de detectar, se reali$a una monitori$acin continua durante )4 horas por!ue, de lo contrario, la Electroencefalograma prueba suministra poca informacin especfica.

Potenciales evocados Los potenciales evocados *respuestas evocadas+ son registros de respuestas elctricas del cerebro a ciertos estmulos. La vista, el sonido y el tacto estimulan, cada uno de ellos, reas especficas del cerebro. .or e&emplo, un destello luminoso estimula la parte posterior del cerebro !ue percibe la visin. "ormalmente, la respuesta cerebral al estmulo es demasiado leve para registrarse en el EE6,

Electromio!rafa El registro de la actividad muscular voluntaria, o la desencadenada por una estimulacin, se efecta gracias a un electrodo de agu&a. Las se-ales elctricas son transformadas en se-ales sonoras y grficas.

pero con una serie de estmulos se pueden promediar las respuestas mediante una computadora !ue mostrar !ue tales estmulos fueron recibidos por el cerebro. Las respuestas evocadas son de particular importancia si la persona sometida a la prueba es muda. .or e&emplo, el mdico puede valorar la audicin en un ni-o comprobando la respuesta cerebral !ue se produce a ra$ del ruido. Las respuestas evocadas pueden revelar una afectacin del nervio ptico *el nervio de los o&os+ en una persona con esclerosis mltiple. =, en un epilptico, pueden tambin revelar una descarga elctrica anormal desencadenada por una respiracin profunda y rpida, o bien la !ue se produce cuando el paciente observa un destello luminoso. Electromiografa

La electromiografa es una tcnica !ue registra las propiedades elctricas del msculo mediante la insercin de una pe!ue-a agu&a, con el msculo en reposo y durante la contraccin. La actividad se visuali$a en un osciloscopio y se oye a travs de un altavo$. El msculo normal en reposo no registra ninguna actividad elctrica pero cual!uier contraccin muscular, por leve !ue sea, producir alguna actividad elctrica !ue aumentar al incrementarse la contraccin. La actividad elctrica dar un registro anormal en las enfermedades musculares, del nervio perifrico y de las neuronas motoras de la mdula espinal. Las pruebas relativas a la conduccin nerviosa pueden medir la velocidad con !ue los nervios motores transmiten los impulsos. .ara ello se estimula el nervio motor con una pe!ue-a descarga elctrica !ue desencadenar el impulso. >ste se transmite a lo largo de la va nerviosa hasta el msculo y provoca su contraccin. #e puede calcular la velocidad del impuso midiendo el tiempo transcurrido desde el estmulo hasta el inicio de la contraccin del msculo. .ueden efectuarse mediciones similares en los nervios sensitivos. 'uando la debilidad se debe a una enfermedad muscular, la conduccin nerviosa seguir siendo normal. #i la causa de la debilidad muscular es consecuencia de una enfermedad neurolgica, habitualmente la velocidad de la conduccin nerviosa es lenta. En las personas afectadas de miastenia grave se produce una debilidad muscular como consecuencia de un enlace defectuoso en el punto de la unin neuromuscular. La estimulacin repetida a lo largo de la va nerviosa hasta el msculo producir una resistencia incrementada de los neurotransmisores en la sinapsis, produciendo una respuesta !ue disminuir en intensidad progresivamente con el tiempo.