Sasbel 1. Memahami dan Menjelaskan Hemostasis 1.1 Menjelaskan Definisi 1.2 Menjelaskan Fungsi 1.3 Menjelaskan Faktor 1.

4 Menjelaskan Mekanisme 1.5 Menjelaskan Patofisiologi kelainan 1.6 Menjelaskan Pemeriksaan Penyaring 2. Memahami dan Menjelaskan Hemofilia 2.1 Menjelaskan Definisi 2.2 Menjelaskan Etiologi 2.3 Menjelaskan Klasifikasi 2.4 Menjelaskan Patofisiologi 2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis 2.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding 2.7 Menjelaskan Penatalaksanaan 2.8 Menjelaskan Prognosis 2.9 Menjelaskan Komplikasi

Jawaban 1. Memahami dan Menjelaskan Hemostasis 1.1 Menjelaskan Definisi Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses ang amat komplek, berlansung secara terus-menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis vasokontriksi dan koagulasi (Dorland, 2006). Hemostasis adalah Penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak (Sherwood, 2001). Hemostasis berasil dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti), merupakan proses yang amt kompleks berlangsung secara terus menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan, serta menghentikan perdarahan akibat kerusakan system pembuluh darah. (Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam)

1.2 Menjelaskan Fungsi 1. Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah yang utuh. Hal ini tergantung dari : a. Intergritas Pembuluh darah. b. Fungsi trombosit yang normal. 2. Menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang terluka. Proses yang terjadi setelah adanya suatu luka adalah : a. Vasokonstriksi pembuluh darah.

b. c.

Pembentukan sumbat trombosit. Proses pembekuan darah.

1.3 Menjelaskan Faktor Faktor fisiologi Pembuluh darah Trombosit (Platelet) Kaskade factor koagulasi Inhibitor koagulasi Fibrinolisis (buku ajar ilmu penyakit dalam)

Faktor-Faktor Koagulasi

Faktor I II III V VII VIII IX X XI

Nama Deskriptif Fibrinogen Protrombin Faktor jaringan Faktor labil / Proaselerin Prokonvertin Faktor antihemofilik Faktor Christmas Faktor Stuart-Prower Prekusor tromboplastin plasma (plasma thromboplastin antecedent) Faktor Hageman Faktor penstabil fibrin Faktor Fitzgerald Faktor Fletcher

Bentuk Aktif Fungsi Fibrin Prekusor fibrin Protease serin Prekusor trombin Reseptor/kofaktor Kofaktor untuk F. VII dan F. VIIa Kofaktor Protease serin Mengaktifkan F. IX dan F. X Kofaktor Kofaktor untuk F. Ixa Protease serin Mengaktifkan F. X Protease serin Menegaktifkan rhotrombin Protease serin Mengaktifkan F. XI

XII XIII HMWK Prekalikrein

Protease serin Transglutaminase Kofaktor Protease Serin

Mengaktifkan F. XI Crosslinking fibrin Mengaktifkan F. XII

1.4 Menjelaskan Mekanisme

1.5 Menjelaskan Patofisiologi kelainan Gangguan Hemostatis Beberapa inhibitor penting dalam sistem koagulasi 1. ATIII merupakan inhibitor kaogulasi fisiologik yang kuat , terdiri atas glikoprotein yang disintesis oleh hepar. ATIII menghambat aktivasi aktivitas trombin (IIa) , F.Xa , dan dalam tingkatan yang lebih tendah juga menghambat IXa , XIa , XIIa , dan kalikrein . 2. Protein C merupakan zimogen , disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein C diaktifkan oleh trombin bersama dengan ion kalsium dan trombomodulin yang terletak di permukaan sel endotel. Pca selanjutnya akan menghambat faktor Va dan F. VIII ; C . Aktivitas ini memerlukan permukaan fosolipid , ion kalsium , dan sangat ditingkatkan oleh protein S . 3. Protein S juga disintesa di hepar , tergantung vitamin K. Protein S dalam sirkulasi berfungsi sebagai kofaktor protein C . Gangguan hemostasis karena faktor vaskuler Kelainan ini dapat dibagi menjadi : 1. Herediter = hereditary hemorrhagic teleaiectasia 2. Didapat a. Purpura simpleks b. Purpura senilis c. Purpura alergik d. Purpura karena infeksi e. Purpura scurvy f. Purpura karena steroid Gangguan hemostasis karena kelaianan trombosit 1. Trombositolpenia adalah penurunan jumlah trombosit 2. Trombopati ialah kelainan fungsi trombosit Gangguan faal trombosit 1. Trombopati herediter terdiri atas : a. Platelet pool storage disease

b. Thromboasthemia Glanzmann c. Sindrom bernard souldier d. Penyakit von willebrand 2. Bentuk didapat a. Akibat terapi aspirin yang mengakibatkan gangguan sintesis tromboxane A2 sehingga mencegah agregasi trombosit b. Hiperglobulinemia , seperti pada mieloma multiple dan makroglobulinemia waldenstorm , dimana paraprotein akan menyelimuti trombosit yang akan menganggu faal trombosit. c. Kelainan mieloproliferative d. Gagal ginjal kronik e. Penyakit hati menahun Gangguan koagulasi herediter a. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi F.VIII b. Hemofilia B disebabkan oleh F.IX 1.6 Menjelaskan Pemeriksaan Penyaring Tes penyaring meliputi : 1. Percobaan pembendungan Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan dinding kapiler darah dengan cara mengenakan pembendungan pada vena, sehingga tekanan darah di dalam kapiler meningkat. Dinding kapiler yang kurang kuat akan menyebabkan darah keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga nampak titik-titik merah kecil pada permukaan kulit, titk itu disebut dengan petekia. 2. Masa perdarahan Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai kemampuan vascular dan trombosit untuk menghentikan perdarahan. Prinsip pemeriksaan ini adalah menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler. Terdapat 2 macam cara yaitu cara Ivy dan Duke. Hitung trombosit Masa protombin plasma (Prothrombin Time, PT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan VII, X, V, protrombin dan fibrinogen. Selain itu juga dapat dipakai untuk memantau efek antikoagulan oral karena golongan obat tersebut menghambat pembentukan faktor pembekuan protrombin, VII, IX, dan X. Masa tromboplastin partial teraktivasi (Activated partial thromboplastin time, APTT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji pembekuan darah melaui jalur intrinsik dan jalur bersama yaitu faktor pembekuan XII, prekalikrein, kininogen, XI, IX, VIII, X, V, protombin dan fibrinogen. Masa trombin (Thrombin time, TT) Pemeriksaan ini digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin. Fibrinogen - Untuk menilai perubahan dari fibrinogen menjadi fibrin - Perpanjangan TT karena hipofibrinogenemia, dysfibrinogenemia, inhibitor atau thrombin (heparin) D-dimer Hasil akhir dari pengaktivan system fibrinolytic Bleeding time Untuk menilai jumlah dan fungsi dari vascular dan platelet

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

2. Memahami dan Menjelaskan Hemofilia 2.1 Menjelaskan Definisi Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah akibat kekurangan faktor pembeku darah yang diturunkan secara sex linked ressesive karena kerusakan kromosom X. Darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya secara normal, akan terus mengalir bila penderita terluka. Proses pembekuan darah berjalan amat lambat, tak seperti mereka yang normal. Normalnya ada 13 faktor pembekuan darah, penderita hemofilia kekurangan faktor VIII dan IX. Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu : a. Hemofilia A; yang dikenal juga dengan nama : - Hemofilia Klasik; karena jenis hemofilia ini adalah yang paling banyak kekurangan faktor pembekuan pada darah. - Hemofilia kekurangan Faktor VIII; terjadi karena kekurangan faktor 8 (Faktor VIII) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. b. Hemofilia B; yang dikenal juga dengan nama : - Christmas Disease; karena di temukan untuk pertama kalinya pada seorang bernama Steven Christmas asal Kanada - Hemofilia kekurangan Faktor IX; terjadi karena kekurangan faktor 9 (Faktor IX) protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. Hemofilia paling banyak di derita hanya pada pria. Wanita akan benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya adalah seorang hemofilia dan ibunya adalah pembawa sifat (carrier). Dan ini sangat jarang terjadi. 2.2 Menjelaskan Etiologi Etiologi hemofilia dibedakan berdasarkan jenis hemofilia. Hemofilia A disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII/ invers gen 28q kromosom X dan hemofilia B disebabkan oleh mutasi gen faktor IX pada gen 27 kromosom X. Hemofilia dimulai dari mutasi gen faktor VIII atau gen faktor IX pada kromosom X. Mutasi menyebabkan terjadi defisiensi atau tidak adanya faktor pembekuan plasma dalam tubuh seseorang, akibatnya ketika penderita mengalami luka maka pembekuan darah tidak normal. 2.3 Menjelaskan Klasifikasi Klasifikasi Hemofilia berdasarkan penyebab 1. Hemofilia A defisiensi faktor VIII ( X linked ressesive) 2. Hemofilia B defisiensi faktor IX ( X linked ressesive) 3. Hemofilia C defisiensi faktor XI (Autosomal ressesive) Klasifikasi Hemofilia berdasarkan berat ringannya penyakit 1. Defisiensi berat a. Kadar faktor VIII 0-2% dari normal b. Terjadi hemartrosis dan perdarahan berat berulang 2. Defisiensi sedang a. Kadar faktor VIII 2-5% dari normal b. Jarang menyebabkan kelainan ortopedik c. Jarang terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan 3. Defisiensi ringan a. Kadar faktor VIII 5-25% dari normal b. Kemungkinan tidak terjadi hemartrosis dan perdarahan spontan lain, tetapi dapat menyebabkan perdarahan serius bila terjadi trauma / luka yang tidak berat / proses pembedahan. 4. Subhemofilia a. Kadar faktor 25-50% dari normal

b. Tidak mengakibatkan perdarahan, kecuali bila mengalami trauma hebat dan pembedahan yang luas. 2.4 Menjelaskan Patofisiologi Hemofilia gangguan koagulasi herediter / didapat yang paling sering dijumpai, bermanifestasi sebagai perdarahan intermiten. Hemofilia disebabkan oleh : 1. Mutasi gen F VIII Hemofilia A Kedua gen tersebut terF IXHemofilia B letak pada kromosom X 2. Mutasi spontankira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga hemofilia. Hemofilia A dan hemofilia B penyakit resesif terkait - X oleh karena itu, semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit dan anak laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang karier memiliki kemungkinan 50% untuk menderita penyakit hemofilia. Wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia, ibu karier) tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi.

Gb.4 Pedigree dengan ayah hemofilia Semua anak perempuan akan menjadi pembawa sifat hemofilia (carrier), jika mereka mewarisi kromosom X yang membawa sifat hemofilia dari sang ayah. Dan semua anak laki - laki tidak akan terkena hemofilia, jika mereka mewarisi kromosom Y normal dari sang ayah.

Gb. Pedigree dengan ibu carrier 2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis Tanda khas pada hemofilia adalah hemartrosis, yaitu perdarahan pada sendi-sendi besar (lutut, siku tangan, pergelangan kaki) yang terasa nyeri dan bengkak sehingga menyebabkan sendi tidak dapat digerakkan. Bisa muncul karena benturan ringan atau timbul sendiri. Selain itu sering timbul perdarahan di bawah kulit dan otot. Berdasarkan derajatnya, hemofilia terbagi atas: hemofilia berat, jika faktor pembekuan darah kurang dari 1% hemofilia sedang, jika faktor pembekuan darah antara 1-5% hemofilia ringan, jika faktor pembekuan darah antara 6-30% Hemofilia ringan gejalanya hanya berupa darah lama membeku setelah cabut gigi, operasi atau saat terluka. Hemofilia berat, 90% sudah dapat didiagnosis pada usia di bawah 1 tahun. Gejala yang mudah dikenali adalah bila terjadi luka yang menyebabkan sobeknya kulit permukaan tubuh, maka darah akan terus mengalir dan memerlukan waktu berhari-hari untuk membeku. Bila luka terjadi di bawah kulit karena terbentur, maka akan timbul memar/ lebam kebiruan disertai rasa nyeri yang hebat pada bagian tersebut. Perdarahan yang berulang-ulang pada persendian akan menyebabkan kerusakan pada sendi sehingga pergerakan jadi terbatas (kaku), selain itu terjadi pula kelemahan pada otot di sekitar sendi tersebut. Gejala akut yang dialami penderita Hemofilia adalah sulit menghentikan perdarahan, kaku sendi, tubuh membengkak, muncul rasa panas dan nyeri pascaperdarahan, Sedangkan pada gejala kronis, penderita mengalami kerusakan jaringan persendian permanen akibat peradangan parah, perubahan bentuk sendi dan pergeseran sendi, penyusutan otot sekitar sendi hingga penurunan kemampuan motorik penderita dan gejala lainnya. Hemofilia dapat membahayakan jiwa penderitanya jika perdarahan terjadi pada bagian organ tubuh yang vital seperti perdarahan pada otak. Apabila terjadi benturan pada tubuh akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan dibawah kulit) Apabila terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat berhenti. Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian seperti siku tangan, lutut kaki sehingga mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. 2.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis Anamnesis: Sampai saat ini riwayat keluarga masih merupakan cara terbaik untuk melakukan tapisan pertama terhadap kasus hemofilia, walaupun 20-30% kasus hemofilia terjadi akibat mutasispontan kromosom X pada gen penyandi F VIII/F IX. Seorang laki-laki diduga menderita hemofilia jika terdapat riwayat perdarahan berulang (hemartrosis, hematom) atau riwayat perdarahan memanjang setelah trauma atau tindakan tertentu dengan tanpa riwayat keluarga. Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Laboratorium: Kelainan laboratorium ditemukan pada : Gangguan uji hemostasis, seperti : pemanjangan masa pemmbekuan (CT) dan tromboplastin patrial teraktivasi (APTT). Abnormalitas uji-uji tromboplastin generation-generation, dengan masa perdarahan dan masa protombin (PT) dalam batas normal. Diagnosis definitif ditegaskan dengan berkurangnya aktivitas F VIII / F IX, dan jika sarana pemeriksaan sitogentik tersedia dapat dilakukan pemeriksaan petanda gen F VIII / F IX.

Diagnosis Banding 1. Hemofilia A dan hemofilia B dengan defisiensi faktor IX dan XII 2. Hemofilia A dengan penyakit von Willebrand (khususnya varian Normandy), inhibitor F VIII yang didapat dan kombinasi defisiensi F VIII dan V kongenital 3. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vitamin K, sangat jarang inhibitor F IX yang didapat Tabel 1. Gambaran klinis dan laboraturium pada hemofilia A, hemofilia B dan, dan penyakit von willebrand

Hemofilia A Pewarisan Lokasi Perdarahan Utama Jumlah Trombosit Waktu Perdarahan PT APTT F VIII C F VIII AG F IX Tes Ristosetin X-linked Recessive

Hemofilia B X-Linked Recessive

Penyakit Von Willebrand Autosomal Dominan

Sendi,Otot, Sendi, otott, post Mukosa, kulit, Pascatrauma/operasi trauma/operasi post trauma operasi Normal Normal Normal Memanjang Rendah Normal Normal Normal Normal Normal Normal Memanjang Normal Normal Rendah Normal Normal Memanjang Normal Memanjang/ normal Rendah Rendah Normal Terganggu

2.7 Menjelaskan Penatalaksanaan Terapi Suportif Menghindari luka atau benturan Merencanakan suatu tindakan operasi Mengatasi perdarahan akut : R : Rest diistirahatkan I : Ice di kompres C : Compressio ditekan / di bebat E : Elevation ditinggikan Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi Pemberian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat. Hindari antikoagulan, asam salisilat, AINS, heparin & aspirin. Rehabilitasi medik Terapi Causa Terapi pengganti factor pembekuan

Dilakukan selama 3X seminggu untuk menghindari kecacatan fisik (terutama sendi). Pemberian faktor VIII/IX dalam bentuk rekombinan konsentrat maupun komponen darah. Desmopressin / DDAVP Untuk merangsang peningkatan kadar aktivitas faktor VIII di plasma. Antifibrinolitik Untuk menstabilisasikan bekuan/ fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolisis. Terapi gen Dengan menggunakan vektor retrovirus, adenovirus & adeno associated virus. Transplantasi lever Pemberian vitamin K 2.8 Menjelaskan Prognosis

Tidak dapat disembuhkan karena bersifat herediter. Terlambat dalam menanggulangi perdarahan akan berakibat ankilosis dan kematian 2.9 Menjelaskan Komplikasi a. Atrofi hemophilia yaitu penimbunan darah intra artikular yang menetap dengan akibat degenarsi kartilago dan tulang sendi menyebabkan penurunan dan rusaknya fungsi sendi b. Hemartrosis yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat peradangan jaringan synovial