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Cncer de pulmn. Manejo del paciente terminal. Medidas paliativas

C. Garca Polo, J.L. Lpez-Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz

INTRODUCCIN El cncer constituye un problema de salud de primera magnitud. Esto es debido a su elevada incidencia y mortalidad. En Andaluca sufren cncer unas 25.000 personas cada ao y de ellas mueren ms de 13.000. El cncer de pulmn (CP) en particular es una neoplasia muy frecuente en el mundo, siendo el tipo de cncer ms frecuente en el sexo masculino y uno de los ms frecuentes en el femenino. Por su clara asociacin al consumo de tabaco es previsible que su incidencia aumentar en las prximas dcadas, especialmente en el caso de las mujeres. Como la mayora de los tumores slidos, el de pulmn es habitualmente diagnosticado en fases avanzadas de su historia natural lo que conlleva que su mortalidad a 5 aos desde el diagnstico sea de un 85 al 90%, siendo el 80% de los pacientes inoperables en el momento del diagnstico. Dado que la mayora de los pacientes que padecen un CP morirn por su causa (aproximadamente un 85%), es obvio pensar que la mayora padecern uno o ms sntomas relacionados en el curso de su enfermedad. Esta elevada mortalidad significa que un nmero importante de estos pacientes presentarn a lo largo de su evolucin la que se conoce como enfermedad oncolgica terminal, es decir, una enfermedad progresiva, incurable y mortal, avanzada hasta el punto de carecer ya de posibilidades razo567

nables de respuesta al tratamiento especfico. Por esto, el paciente y su entorno familiar necesitarn de un manejo especfico de las complicaciones que se presenten en el curso de su enfermedad irreversible para poder atenuar su sufrimiento sin expectativas de control con medidas especficas antitumorales (tratamiento oncolgico activo). Es deseable en estos casos la existencia de unos mecanismos que aseguren un operativo de continuidad asistencial a todos los niveles del sistema sanitario para la prestacin de unos cuidados integrales al paciente y a sus cuidadores hasta la muerte del paciente y, tras ella, durante una etapa de duelo limitada, y no patolgica, a la familia1,2. CLINICA DEL CANCER DE PULMON. Ms del 90% de los pacientes con CP tienen sntomas en el momento del diagnstico a expensas bien de sntomas constitucionales inespecficos (anorexia, astenia y prdida ponderal) o relacionados con metstasis extratorcicas. Sntomas relacionados con el tumor primario La tos es el sntoma ms frecuente, causada por obstruccin intrnseca o extrnseca (por adenopatas) de traquea y bronquios proximales. La disnea ocurre en el 60% de los casos y suele asociarse a un aumento de la tos y la expectoracin.

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La hemoptisis raramente es severa y suele aparecer como expectoracin hemoptoica. Dolor torcico, estridor y sibilancias son otros sntomas posibles en este grupo. Sntomas relacionados con metstasis intratorcicas - Parlisis del nervio recurrente (2-18%). Voz bitonal. - Parlisis frnica. Disnea con elevacin diafragmtica. - Tumor de Pancoast: Asienta en el sulcus superior y afecta precozmente al plexo braquial y races nerviosas 8 cervical y 2 torcica. Provoca dolor, parestesias, cambios en la temperatura en el miembro superior afecto y sndrome de Horner. - Pared torcica: Ms del 50% de los casos de CP tendrn dolor torcico. Responde a afectacin mediastnica importante (retroesternal) o infiltracin de pared torcica por el tumor. - Pleura: (8-15%). Dolor pleurtico por infiltracin directa o derrame pleural por obstruccin linftica. - Sndrome de vena cava superior: (0-4%). Edema facial y cervical, circulacin venosa visible en trax superior, hombros y brazos, cefalea, tos y disfagia. - Corazn y pericardio: Producidas por afectacin linftica directa en forma de derrame pericrdico. Sntomas relacionados con metstasis extratorcicas Afectacin sea (25%), especialmente en esqueleto axial y huesos largos proximales, en forma de dolor. Hgado, suprarrenales y ganglios abdominales. Cerebro (30%) y medula espinal en forma de cefalea, convulsiones y cambios en la personalidad. Ganglios linfticos (los de la fosa supraclavicular en un 15-20% de casos). Sntomas relacionados con sndromes paraneoplsicos Son un grupo de alteraciones clnicas asociadas con el tumor pero sin afectacin fsica directa

ni por sus metstasis. Aparecen en el 10% de los casos, su extensin no tiene relacin con el tamao del tumor y en algunos casos puede preceder al diagnstico del tumor en s. En general, el tipo histolgico ms comnmente envuelto en estas entidades es el microctico. ORGANIZACIN DE UN PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Es muy recomendable que cada rea sanitaria disponga de un programa coordinado de cuidados paliativos que d respuesta a los problemas que van a surgir en el manejo del paciente oncolgico siendo fundamental la coordinacin entre los distintos niveles asistenciales (unidades de cuidados paliativos, equipos domiciliarios de cuidados paliativos y Atencin Primaria). Esta funcin debe ser sostenida por un comit decisorio que consensuar tratamientos, cuidados y mbitos de actuacin para el paciente, de forma especial en las fases de trnsitos de entrada al programa, mxima desestabilizacin y fase agnica, creando en el mbito de influencia asistencial, cultura, formacin continuada e investigacin sobre cuidados paliativos. El comit se puede componer de un gran nmero de profesionales pero se consideran esenciales los siguientes: el proveedor (que debe documentar las evidencias que acreditan el carcter terminal de la enfermedad tumoral), el responsable de la atencin a domicilio y el responsable de la atencin en el Hospital (ambulatoria o encamado). Las funciones de este comit seran1-3: - Decidir si el paciente es subsidiario de cuidados paliativos, - Decidir qu programa de cuidados paliativos es el adecuado: en el ncleo familiar o en el Hospital y - Algunos aspectos organizativos del programa, en particular en el domicilio. En principio, el modelo por el que se apuesta es el del cuidado en domicilio como primera eleccin. El Hospital queda como opcin en curso evolutivo o segunda opcin si no hay condiciones para el cuidado familiar. El equipo de atencin primaria (mdico de familia, enfermera y trabajador social) es el principal responsable de la atencin domici-

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liaria programada y se coordinar con las unidades de apoyo de hospitalizacin domiciliaria y con el hospital. En general, la enfermera de familia ser la persona con presencia ms continua en las visitas mientras que el mdico de familia actuar principalmente en el control de sntomas y planificar el seguimiento del paciente, especialmente en el cuidado de transicin que consiste en aquel que se debe proporcionar en el paso de una etapa de la enfermedad a otra o de un lugar de cuidado a otro. El apoyo psicolgico y la atencin integral (biopsicosocial) son habilidades que deben formar parte imprescindible de las competencias de todos los profesionales que atiendan al paciente. La mayora de las veces se podr prestar ayuda sin requerir intervenciones de psiclogos, las cuales deben quedar reservadas a situaciones claramente disfuncionales. Criterios para ingresar en el programa de cuidados paliativos en el ncleo familiar1-7 - Cumplir la definicin de enfermedad oncolgica terminal que demanda cuidados paliativos en la que concurren los siguientes criterios: Presencia de numerosos problemas, sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes; gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, muy relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte y; pronstico de vida definidamente limitado. - Existencia de un ncleo familiar que asuma el programa, con clara identificacin del cuidador principal. - Existencia de una estructura de cuidados paliativos con capacidad de asumir el programa de cuidados paliativos. - Consentimiento del paciente. Criterios de ingreso hospitalario del paciente subsidiario de programa de cuidados paliativos - En el momento inicial: Situacin clnica, inexistencia de ncleo familiar y/o ausencia de estructura de cuidados paliativos que pueda asumir el programa de cuidados paliativos en el domicilio.

En el curso de estancia de programa de cuidados paliativos a domicilio: Incidencia evolutiva cuya resolucin persigue una mejora en la calidad de vida del paciente en programa a domicilio y que no pueda ser llevada a cabo en casa y/o claudicacin familiar.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS MAS FRECUENTES Control de la anorexia Es un sntoma frecuente en pacientes neoplsicos que genera una gran ansiedad en el entorno familiar (se puede aliviar explicando el origen y las posibilidades teraputicas). No tiene sentido tratarla en las ltimas semanas de vida del paciente: Alternativas farmacolgicas: Dexametasona 2-4 mg/da. Efecto transitorio durante 3-4 semanas. Acetato de megestrol (Borea, Maygace, Megefren) 160-1600 mg/24 horas Metoclopramida o procinticos si la anorexia se acompaa de nusea y saciedad precoz. Control del dolor Aproximadamente el 75% de los pacientes con CP avanzado tendrn dolor y el no controlarlo deteriora de forma marcada su calidad de vida. Si se aborda de forma adecuada, podremos controlar el dolor en ms del 90% de los casos. El origen del dolor es multifactorial, siendo posibles causas: progresin del tumor y patologa asociada (por ejemplo infiltracin nerviosa), procedimientos diagnsticos (quirrgicos o no), procedimientos teraputicos (efectos txicos de quimioterapia y radioterapia) y situaciones intercurrentes (infecciones asociadas). El manejo del dolor oncolgico incluye, adems de los analgsicos, otras opciones tales como hbitos de vida, intervencin psicosocial, radioterapia y quimioterapia paliativas, bloqueo nervioso y ciruga ablativa. Es recomendable intentar siempre medir la intensidad del dolor antes de iniciar el tratamiento y posteriormente de forma peridica en cada visita, lo cual guiar la toma de decisiones

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en lo que respecta a modificaciones en la dosis o cambios de medicacin. Se puede medir de varias formas, la ms sencilla es por medio de una escala EVA (escala analgica visual), de 0 a 10 o la escala consenso del equipo de cuidados (leve, moderado o intenso) y otras formas como la escala de capacidad funcional, el test de Latineen, o el perfil de salud Nottingham. La va de administracin preferida es la oral, por ser fcil de utilizar, tener demostrada eficacia, ser poco agresiva, comporta escasos efectos secundarios e interfiere lo menos posible en la vida del enfermo. Son alternativas deseables la subcutnea, rectal, sublingual, intraespinal o transdrmica. No se recomiendan la va intramuscular ni la intravenosa. La medicacin analgsica debe administrarse con control horario. La medicacin analgsica a demanda slo debe indicarse como rescate para el dolor disruptivo. Hay que anticiparse a los efectos secundarios ms frecuentes y tratarlos profilcticamente (por ejemplo prescribir laxantes en pacientes que tomen opioides, administrar un antiemtico durante los primeros das de tratamiento con mrficos o administrar un antisecretor cuando se empleen AINES). En general se recomienda seguir la escala analgsica de la OMS que utiliza los frmacos de manera escalonada en 3 pasos en funcin de su intensidad (Fig. 1). Los grupos farmacolgicos y sus dosis habituales y mximas se reflejan en la Tabla I. Es conveniente recordar que el paso de un escaln a otro no significa retirar la medicacin del anterior sino que debe aadirse la nueva. Algunas particularidades de estos frmacos. El tramadol dispone de una formulacin retard que permite administrar la dosis diaria en solo dos tomas. El opioide mayor ms usado es la morfina de la que existen presentaciones de liberacin rpida (ideal para titular dosis y como medicacin de rescate) y de liberacin retardada (se administran cada 12 horas). La morfina no tiene techo teraputico, es decir, puede administrarse tanta cantidad como sea necesaria para el adecuado control del dolor siempre que no aparezcan efectos secundarios que hagan aconsejable una reduccin de dosis o una rotacin de opiode. Para la administracin transdrmica se dispone

de dos medicamentos el fentanilo y la buprenorfina (un agonista parcial de los receptores m que no precisa receta de estupefacientes). Se recambian cada 72 h. Como medicacin de rescate se usa el citrato de fentanilo oral transmucosa. Las dosis de rescate deben individualizarse y titularse en cada paciente (Un ejemplo de dosificacin se expone en la Tabla II). La medicacin adyuvante es aquella que tiene indicaciones distintas a las analgsicas pero que en determinadas condiciones de dolor actan mejorando la respuesta analgsica. Los hay que incrementan la analgesia como AINES, bifosfonatos y calcitonina (en dolores seos), corticoides (en dolores seos, compresin espinal, metstasis seas, disnea e hipercalcemia), antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes y analgsicos locales por va sistmica (Tabla III). Control de la disnea Es un sntoma muy frecuente en el CP avanzado, estando presente en algn momento de la enfermedad en el 65% de los casos, produciendo un impacto muy importante sobre la calidad de vida. Adems es causa muy comn de asistencia a un servicio de urgencias en estos pacientes. Las causas de la disnea en el CP se agrupan en: - Afectacin directa del pulmn (originando restriccin o por ocupacin de las vas principales). - Alteraciones indirectamente producidas por el tumor (neumona obstructiva, derrame pleural). - Complicaciones derivadas de los tratamientos aplicados. - Comorbilidad asociada (EPOC, malnutricin) y - Complicaciones respiratorias que aparezcan (embolismo pulmonar, infecciones etc). El manejo de la disnea del paciente con CP avanzado debe empezar por valorar si es un cuadro de disnea reversible que pueda ser tratable o irreversible. En el segundo caso se pueden tomar dos conductas: tratamiento sintomtico y/o sedacin. Como medidas generales hay que transmitir seguridad al enfermo y familiares, hacer que el paciente est en un ambiente tranquilo, que est

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No opioides Paracetamol y/o AINEs Terapiano analgsica Opioides dbiles No opioides Terapia no analgsica

Opioides potentes No opioides Terapia no analgsica

(-)

DOLOR

(+)

Figura 1. Escala analgsica de la OMS.

Tabla I. Medicacion analgesica. Tipo No opioides Farmaco Paracetamol (Efferalgan, Dolostop, Gelocatil) AAS y derivados (AAS, Inyesprin, Solusprin) Metamizol (Nolotil, Lasain) Derivados del cido propinico: Naproxeno(Naprosyn, Antalgin) Ibuprofeno(Espedifn, Neobrufn, Saetil) Ketoprofeno Derivados del cido actico: Indometacina (Inacid) Ketorolaco (Droal, Toradol) Diclofenaco (Diclofenaco) Opioides dbiles Codena (Codeisn) Dihidrocodena (Contugesic) Tramadol (Adolonta) Opioides potentes Morfina (Ver Tabla II) Fentanilo Dosis 0,5-1 gr/4-8 h. Dosis mxima 6 gr/da 0,5-1 gr/4-6 h. Dosis mxima 6 gr/da 0,5-2 gr/4-8 h. Dosis mxima 8 gr/da 250-500 mgr/12 h. 200-600 mgr/6 h. 50-100 mgr/8 h. 25 mgr/8 h 10 mgr/6 h. 50 mgr/8 h. 60 mgr/4 h. Dosis mxima 240 mgr/da 60-120 mgr/12 h. Dosis mx. 240 mgr/da 100 mgr/6 h. 5-10 mgr/4 h. (dosis de inicio) 25 picogr/72 h. (dosis de inicio)

continuamente acompaado, sobre todo por las noches. Limitar su actividad segn progresa la enfermedad y evitar aquellas causas que pueden precipitar las crisis de disnea (estreimiento, ingesta

de alimentos, fiebre, inhalacin de humos, vapores o gases, etc.). Cuando exista una causa reversible se tratar segn su etiologa (infeccin, broncoespasmo, insuficiencia

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Tabla II. Opioides poentes. Principio activo/nombre comercial Inicio dosis Morfina oral Accin rpida (SEVREDOL 5-10 mg cada 4 horas 10, 20 mg) Dosis total diaria en un 50% hasta obtener alivio (siempre sin excesiva sedacin) Aumentando el 50% de la dosis total diaria que se repartir entre 12 o 24 horas (segn preparado comercial). Los incrementos han de espaciarse cada 48 horas. Aumento de dosis Consideraciones Paso de morfina subcutnea a oral

Accin prolongada cada12 horas: (MSTR 5,10, 15, 30, 60, 100 mg, SKENANR 10,30,60, 100 mg). Cada 24 hora: MST UNICONTINUS

No existe diferencias de potencia analgsica con morfina rpida (10 mg cada 4 horas de morfina rpida equivalen a 30 mg cada 12 horas de morfina retardada) Morfina parenteral

Multiplicar por tres la dosis total diaria de morfina subcutnea, la dosis obtenida se repartir en dos tomas (cada 12 horas), si se usan formas retardadas o en seis (cada 4 horas) si se utiliza morfina rpida

Paso de morfina oral a subcutnea Aumento de dosis total diaria en un 50%. Agudizaciones: 5-10 mg manteniendo la dosis previa Dividir por dos o tres la dosis total diaria de morfina oral, la dosis obtenida se repartir cada 4 horas Cmo iniciar fentanilo en pacientes que reciban previamente opioides? Si no se consigue analgesia adecuada, administrar una segunda dosis en 15 minutos. No recomendable ms de dos unidades Generalmente dosis de morfina diaria divida por dos. Otros esquemas: <135 mg/d.......25 mcg/h 135-224 mg/d..50 mcg/h 225-314 mg/d..75 mcg/h 315-404 mg/d..100mcg/h Cmo pasar de fentanilo TTS a morfina? Si el paciente tiene mal control del dolor (necesita 4 dosis o ms de morfina rpida o ACTIQ), se incrementar dosis previa de fentanilo TTS en 25 mcg/h Dosis total de morfina diaria = multiplicar por dos la dosis de fentanilo. Si dosis de 50, sustituir por morfina oral razn de 100 mg diarios

Ampollas al 1% de 1 ml(10mg), al 2% (20mg), al 2% de 2 ml (40 mg)

5 mg cada 4-6 horas

Fentanilo accin rpida

Accin rpida (citrato de fentanilo oral transmucosa; ACTIQ 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg)

Agudizacin del dolor crnico oncolgico tratado con opioides (dosis inicial 200 mcg)

Fentanilo accin prolongada Accin prolongada (parches transdrmicos: fentanilo TTS) (DUROGESIC 25, 50, 100 mcg/hora) Pacientes no tratados previamente con opioides potentes: parches de 25 mcg/h conjuntamente con morfina oral rpida (5-10 mg) o subcutnea (5 mg) que se podr repetir cada 4 horas si el paciente tiene dolor

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Tabla II. Opioides poentes. (Continuacin) Principio activo/nombre comercial Inicio dosis Otros Buprenorfina (Buprex comp 0,2 mg, amp 0,3 mg) Buprenorfina transdrmica (TRANSTEC 35, 52,5 y 70 mcg/hora) 0,2 mg sublingual y repetir a 12 horas si persiste dolor Parche inicial de 35 mcg/h Si precisa 3 4 comp sublinguales debe utilizar parche de la siguiente concentracin(dosis mxima dos parches de 70 mcg/hr) 10 mg cada 12 horas No comercializada en Espaa Aumento de dosis Consideraciones

Oxicodona (OXYCONTIN 10, 20, 40, 80 mg) Pentazocina (SOSEGON amp 30 mg; comp/susp 50 mg) Meperidina (DOLANTINA amp 100 mg)

30mg/3-4 horas im, iv o subc, 50 mg vo /6 horas o rectal 100 mg iv o im cada 6-8 horas

cardaca, anemia, fiebre, etc). En cuanto al tratamiento sintomtico cuando la causa es irreversible el objetivo principal es romper el circulo vicioso taquipnea ventilacin ineficaz - ansiedad - taquipnea. Para romper este circulo se puede usar diazepam oral (5-10 mg/8-12h), midazolan por va s.c. (5-10 mg/24 h) o intravenosa (de eleccin en las crisis de pnico respiratorio (urgencia en medicina paliativa). La farmacoterapia de la disnea incluye los broncodilatadores, corticoides, oxigenoterapia y opioides. Otra opcin disponible es el tratamiento broncoscpico. Los broncodilatadores inhalados (beta2 agonistas y anticolinergicos) se usan cuando el paciente con CP avanzado padece una broncopata crnica obstructiva que puede estar agravada por ste en un intento de mejorar los posibles broncoespasmo e hipoxia subyacentes. Los corticoides orales tambin disminuyen la produccin de moco y son antiinflamatorios en pacientes con enfermedad crnica de la va area y son tiles en caso de toxicidad pulmonar por radio o quimioterapia. La oxi-

genoterapia se considera beneficiosa como medida paliativa especialmente en condiciones de enfermedad crnica de la va area subyacente y como medida psicolgica para paciente y familiares. Cuando lo anteriormente expuesto no es suficiente, es recomendable el uso de opioides, que producen una mejora en la sensacin subjetiva de disnea. Los opioides disminuyen la frecuencia respiratoria, la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y el consumo de oxgeno. Se puede utilizar dihidrocodena (dosis de inicio 60 mg de liberacin retardada cada 12 h) aunque la ms usada es la morfina. La dosis de inicio es de 2,55 mgr de liberacin rpida va oral/4 h (se puede doblar dosis por la noche) e ir subiendo dosis hasta conseguir un adecuado control8. Posteriormente, la dosis total diaria utilizada puede administrarse en dos dosis con presentaciones de liberacin sostenida. No se recomienda el uso por va inhalatoria por posible broncoespasmo por liberacin de histamina.

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Tabla III. Frmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor. Tipos y frmacos Antidepresivos Amitriptilina (Tryptizol tab 25-50-75 mg) Clorimipramina (Anafranil g. 10-25 mg) Imipramina (Tofranil gg 10-25-50 mg) Anticomiciales Carbamacepina (Tegretol comp 200-400 mg) Clonacepam (Rivotril comp 0,5-2 mg; gotas 2,5 mg/ml) Gabapentina (Neurontn comp 300-400 mg) Neurolepticos Clorpromacina (Largactil como 25 mg) Levomepromacina (Sinogn comp y amp 25 mg, gotas: 1 gota= 1 mg) Benzodiacepinas Loracepn (Orfidal comp 1 mg; Idalprem comp 15 mg) Midazolam (Dormicum como 7.5 mg, amp 15 mg) Dolor crnico Espasmo muscular Agitacin terminal 1-10 mg 7,5- 15 mg - En procesos menores 2-10 mg. - En sedacin terminal comenzar con 5 mg subc o IM y post. perfusin de 30 mg en 24 horas Dolor somtico y visceral. til en pacientes con tolerancia a opiceos u obstruccin intestinal 10-40 mg Sedantes y antiemticos 10-40 mg 200-800 mg - Empezar con dosis bajas nocturnas. - Posible leucopenia con carbamacepina Dolor neuroptico. Depresin subyacente. Insomnio. 25-150 mg - Sedacin y efectos anticolinrgicos son limitantes de dosis. - Comenzar con dosis bajas nocturnas (25 mg) Indicaciones Dosis diaria Comentarios

25-150 mg

25-150 mg

Dolor neuroptico paroxstico (asociado a antidepresivos o solos si estos no se toleran. Mioclonias asociadas a opioides

100-300 mg

900-1200 mg

Miorrelajantes Ansiolticos Hipoinductores Anticonvulsivantes

Estimulantes Metilfenidato (Rubifen como 10 mg, Ritaln, Concerta) Dolor somtico y visceral. Analgesia adicional a opiceos; reduce la sedacin de stos. Pautar por la maana

10 mg

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Tabla III. Frmacos coadyuvantes en el tratamiento del dolor. (Continuacin) Tipos y frmacos Antihistaminicos Hidroxicina (Atarax comp 25 mg) Esteroides Prednisona Dexametasona (Fortecortn iny 4, 40 mg; comp 1 mg) Otros Baclofn (Lioresal comp 10-30 mg) Mexiletina (Mexitil cps 200 mg, amp 250 mg) 15-75 mg Dolor neuroptico y paroxsitco 200-800 mg Tambin en pacientes con metstasis osteolticas no susceptibles de radioterapia Pueden asociarse a carbamacepina Dolor somtico y neuroptico Metstasis seas y compresin nerviosa Hipertensin medular 5-60 mg Analgesia adicional a opiceos; antiemtico y sedante Indicaciones Dosis diaria Comentarios

Dolor somtico y visceral

25-100 mg

4-8 mg cada 6-8 horas

Accin antinflamatoria

Bifosfonatos: Pamidronato (Aredia)

Metstasis osteolticas. Pacientes con riesgo de hipercalcemia

90 mg cada 4 semanas

El tratamiento endoscpico paliativo persigue mejorar la disnea y la tos provocadas por la obstruccin maligna de la va area central y evitar la hemoptisis y neumonitis postobstructivas que pongan en peligro la vida de forma inminente al paciente con CP avanzado. Esta opcin teraputica persigue la permeabilizacin de la luz bronquial evitando, as, las complicaciones propias de la obstruccin traqueobronquial proximal que acontecen en ms de un 30% de los CP. Habitualmente se realiza con broncoscopia rgida y las tcnicas posibles a realizar son la desobstruccin mecnica, electrocoagulacin, coagulacin por argn-plasma, lser, crioterapia, braquiterapia endobronquial, terapia fotodinmica y colocacin de prtesis endobronquiales. En general la gran ventaja de estas tcni-

cas es la rapidez de alivio de los sntomas especialmente de la disnea. Control de la tos La tos constituye un sntoma frecuente y molesto para los pacientes con CP, siendo en ocasiones el primer sntoma en aparecer. Todas las opciones teraputicas para el manejo de la tos son sintomticas excepto cuando sea provocada por situaciones intercurrentes (broncoespasmo, infecciones, toxicidad por terapias, etc). Los antitusgenos pueden ser de dos tipos, los no narcticos (dextrometorfano; 10-30 mgr/4-8 h v.o., que carece de los efectos analgsico, narctico y depresor del SNC) y los opioides, representados por la codena y la morfina. La codena es

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la ms ampliamente usada. A la hora reiniciar el tratamiento, hay que distinguir entre la tos no productiva (en la que estn indicados de entrada los antitusgenos) y la tos productiva. En este caso depender de si el paciente es capaz de expectorar o no. En caso de poder hacerlo se recomienda la humidificacin del aire, fisioterapia respiratoria (cambios posturales, percusin torcica), mucolticos, evitando los antitusgenos, a menos que la tos sea extenuante, cause complicaciones como fractura costal o impida dormir (en este caso se recomienda administrarlo slo por la noche). Si el paciente no puede expectorar por estar muy debilitado, habr que valorar la necesidad de usar antitusgenos e hioscina subcutnea (0,5-1 mgr/6-8 h) para reducir las secreciones respiratorias. Control del derrame pleural (DP) El DP acontece en el 7-15% de los casos de CP de los cuales ms del 50% experimentarn disnea por lo que ser necesario evitar su aparicin. El primer paso consiste en realizar una toracocentesis evacuadora para comprobar el alivio de la disnea que provoque, as como la velocidad de reaparicin del derrame. Si el pulmn est atrapado despus de la evacuacin del DP el alivio de la disnea puede ser mnimo o inexistente. Si por el contrario se alivia la disnea pero la velocidad de reaparicin es rpida existen varias opciones; - Toracocentesis evacuadoras peridicas, - Colocacin de tubo pleural tunelizado permanente, - Pleurodesis qumica por medio de tubo de drenaje torcico o pleuroscopia, - Derivacin pleuroperitoneal y - Terapia sistmica (quimioterapia en el derrame del CP microctico). La pleurodsis consiste en instilar una sustancia sinfisante (habitualmente talco o tetraciclinas) en la cavidad pleural, que impida la reaparicin del DP. La resolucin completa con esta tcnica alcanza el 65% en datos globales pero cuando el talco es el material sinfisante usado este porcentaje sube al 91%. Es la tcnica de eleccin. Control de la hemoptisis

Est presente en el 20% del curso clnico del paciente con CP, pudiendo ser la causa de la muerte en el 3% de estos pacientes. El manejo depender de su intensidad. La hemoptisis leve o expectoracin hemoptoica suele controlarse con mtodos conservadores, fundamentalmente a base de reposo y antitusgenos (dextrometorfano; 10-30 mgr/4-8 h o codena; 30-60 mgr/6-8 horas). Si las medidas iniciales no son efectivas se recurrir al tratamiento endoscpico. La broncoscopia es la tcnica diagnstica de eleccin junto con las pruebas de imagen. Permite localizar el origen del sangrado y tomar medidas teraputicas que son: - Medidas locales como instilacin de suero fro y adrenalina, taponamiento con el broncocoscopio o colocacin de catter con globo hinchable en el bronquio sangrante. - Laser neodimio-YAG, electrocauterio, coagulacin por argn-plasma, crioterapia o braquiterapia endobronquial. Otras tcnicas no endoscpicas incluyen radioterapia externa y la embolizacin teraputica de la arteria bronquial sangrante previa identificacin de sta con arteriografa bronquial. Control del sndrome de vena cava superior Aparece en el 10% de los casos de CP que afectan al pulmn derecho, siendo causado por el propio tumor o por adenopatias tumorales. Cursa con congestin de venas colaterales de cuello, cara, pared anterior torcica y brazo derecho, con disnea, cefalea y cianosis, implicando un deterioro de la calida de vida del paciente muy importante por lo que exige un abordaje lo ms precoz posible. Tradicionalmente la teraputica de eleccin ha sido la radioterapia externa sobre el tumor, que ha demostrado una efectividad del 80% de los casos en el CP tipo no microctico. En el tipo microctico se debe asociar quimioterapia. Una alternativa teraputica cada vez ms utilizada es la angioplastia de cava superior, previo tratamiento fibrinoltico local si hay trombosis y seguida de la colocacin de una prtesis autoexpandible metlica, que obtiene similares resultados que la radioterapia, incluso en casos donde no hay respuesta a sta.

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Control de las metstasis seas lticas Su presencia supone estadio avanzado de la enfermedad (estadio IV) por lo que requerir paliacin de sntomas con toda seguridad. La inflamacin y elevacin del periostio es la causa ms frecuente del dolor por lo que el manejo inicial debe dirigirse a controlarla. El primer objetivo en esta situacin es el control del dolor que debe obtenerse mediante analgsicos en primer lugar (ver control del dolor) y una vez conseguido ste, se debe controlar la inflamacin sea. La radioterapia es considerada como el mtodo inicial no farmacolgico de eleccin, alcanzando un 90% de xito en reducir el dolor, hacindolo desaparecer en un 50% de los respondedores. La dosis de 8 Gy en fraccin simple es suficiente para controlar el dolor en muchos casos pero el control es ms duradero y precoz cuando se administran dosis fraccionadas crecientes. Adems, la asociacin radioterapia + esteroides orales (prednisona 20-40 mgr/da) consigue un control ms rpido y duradero del dolor. En caso de no existir respuesta a lo anterior, existen opciones variadas, pudindose recurrir a la ciruga estabilizadora o bloqueo nervioso. La ciruga se indica en caso de metstasis en huesos largos o de carga en pacientes con expectativa de vida superior a 4 semanas para evitar fracturas. Otras opciones con menos evidencia en la literatura son el uso de bifosfonatos, calcitonina o istopos radiactivos intravenosos. Control de las metstasis cerebrales El CP es el origen ms frecuente de las metstasis cerebrales y acontece en el 30-40% de los casos, generalmente con deterioro clnico importante y rpido. Las cuatro opciones de tratamiento paliativo son las siguientes: - Esteroides sistmicos: Mejoran la funcin neurolgica durante un tiempo no superior al mes de tratamiento. El ms utilizado es la dexametasona, a dosis recomendadas de 16 mgr al da. Se debe acompaar de radioterapia craneal. - Radioterapia craneal: Es la opcin teraputica de eleccin. Se usa de forma profilctica en

el CP microctico en caso de enfermedad limitada con respuesta parcial o completa a QT y de forma paliativa en el CP no microctico con metstasis cerebrales. La dosis acumulada habitual es de 30 Gy administradas en 10 sesiones de 3 Gy. Radiociruga estereotctica: Generalmente restringida a lesiones menores de 3 cm de dimetro, utiliza un sistema de fijacin y radiacin convergente desde varios planos para actuar sobre la lesin, dejando indemne la periferia de la lesin. Ciruga: Se indica en caso de metstasis cerebral nica accesible en pacientes con CP no microctico y buena capacidad funcional, siempre asociada a radioterapia.

MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TERMINAL2,9 La Ley de la Sanidad Espaola (BOE 102, 29 de abril de 1986, pginas 15.209-15.210) dicta literalmente lo siguiente; Todo enfermo tiene derecho a que se le d, en trminos comprensibles, a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal o escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas del tratamiento. De la misma forma, el enfermo puede rehusar esta posibilidad y tiene derecho a no ser informado, si as lo expresa. Para lograr una buena atencin al paciente son fundamentales la informacin y la comunicacin. En nuestro mbito cultural, lo ms frecuente es que los familiares se opongan frontalmente a que el enfermo reciba informacin sobre su diagnstico y situacin, lo cual genera dificultades en la relacin mdico-paciente-familia. Se hace cada da ms necesario cambiar esta dinmica de conspiracin de silencio, convenciendo a los familiares de que el conocimiento de la verdad repercute positivamente en el bienestar psicolgico del paciente, ya que le permite establecer una relacin ms abierta y descargar sus sentimientos. Mentir al paciente implica negarle el derecho a decidir sobre s mismo al final de su vida, eliminando la posibilidad de poner en orden sus asuntos pendientes, resolver conflictos, dictar voluntades o despedirse.

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C. Garca Polo, J. L. Campos Bodineau, A. Arnedillo Muoz

La informacin debe darse de forma progresiva y suavizada (verdad soportable) lo cual ayuda a asimilar la verdad por parte del paciente y su entorno. Tambin hay que considerar la comunicacin no verbal (actitud del informador, posicin que adopta, gestos, contacto fsico, mirada a los ojos y la eleccin de un marco ntimo y confortable complementan y acentan la expresin verbal). Medidas finales La actitud teraputica una vez superada la fase de terapia con intencin curativa hace que entremos en la fase paliativa, en la que prima el mantenimiento de la calidad de vida. Al avanzar, la enfermedad llega a la fase agnica en la que el tratamiento se reorientar para garantizar una muerte digna sin agresividades injustificadas. Una situacin que ocurre con frecuencia es decidir dnde debe morir un paciente. Cuando se plantea esta pregunta, la mayora de las personas responden que en su casa. El domicilio facilita la presencia continuada de familiares, es un medio conocido lo cual da seguridad y proporciona mayor intimidad que el hospital. Para estos casos se requiere un equipo de atencin primaria con infraestructura y capacitacin profesional adecuados, siendo deseable la existencia de equipos especializados en Cuidados Paliativos domiciliarios que sirven de apoyo a los familiares y a los profesionales sanitarios. Cuando el enfermo prefiere el hospital o la familia no puede o no quiere asumir los cuidados finales est justificada la hospitalizacin, a ser posible en una unidad de cuidados paliativos. Independientemente del lugar elegido, llegados a esta situacin el tratamiento farmacolgico debe simplificarse al mximo, empleando slo medicamentos de utilidad inmediata. La va oral de administracin puede estar limitada, por lo que ser necesario un cambio de va de administracin (subcutnea o rectal recomendables). La nutricin e hidratacin artificiales no estn indicadas. Los cambios posturales pueden espaciarse e incluso suspenderse. Los sntomas fundamentales en esta fase pueden controlarse en el domicilio. El dolor y la disnea

con opioides potentes (morfina), el delirium con neurolpticos o midazolam y los estertores con escopolamina o con N-butilbromuro de hioscina, todos ellos por va subcutnea de forma intermitente o en administracin continua mediante infusores. Sedacin terminal Se considera sedacin al tratamiento que disminuye el nivel de conciencia y eleva el umbral mnimo para todas las sensaciones. Se aplica para controlar sntomas o situaciones cuyo tratamiento especfico se muestra ineficaz, y sean tan penosos para el enfermo que ste admita la disminucin del nivel de conciencia con tal de no sufrir el sntoma. Se denomina sedacin terminal aquella que se aplica al paciente en fase terminal clnica, con intencin de mantenerla hasta el final de la vida, por ser irreversibles las situaciones que la motivaron. Se considerar esta actitud cuando concurra un paciente con sntomas fsicos intensos, penosos, y sin una respuesta a los tratamientos especficos que sea suficiente para mantener una calidad de vida aceptable. Son condiciones indispensables para su aplicacin: - Que exista la indicacin clnica. - Consentimiento informado del paciente. - Si el paciente no es capaz, y no hay conocimiento de su voluntad previa al respecto (testamento vital, etc.), consentimiento de la familia o del responsable legal. - Si es una situacin urgente con un enfermo incapaz, sin conocerse su voluntad previa, y la familia no est presente, decidir su mdico responsable. El paciente, en cuyo caso sea previsible que se presente un cuadro clnico subsidiario de sedacin, debe ser previamente informado, con el fin de conocer y/o documentarse acerca de su aceptacin o rechazo. En cuanto a la medicacin habitualmente utilizada se recomienda, si existe un acceso venoso, Midazolam, iniciando con 5 mg i.v en bolo lento y continuar con 10 mg diluido en 100 ml de suero fisiolgico en goteo i.v rpido, modifi-

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cndose la velocidad hasta llegar a la sedacin completa, la cual se suele obtener en 2 3 minutos. El mantenimiento se har mediante bomba de infusin i.v pautando los ml/h de midazolam segn evolucin. Si fuera imposible tener un acceso venoso, se puede recurrir a haloperidol 5 mg i.m. o s.c + levomepromazina 25 mg i.m. s.c., o bien midazolam 5 mg i.m. (comienza la sedacin en 5 a 15 minutos), y una vez obtenida la sedacin continuar con midazolam i.v o s.c mediante infusores. BIBLIOGRAFA 1. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care: Report of a WHO expert committee. World Health Organization Technical Report Series, 804. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1990; 175. 2. Jos Luis Garca Puche et al. Cuidados paliativos. Proceso asistencial integrado. 2001. Consejera de Salud. Junta de Andaluca.

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