FACULTAD DE ENFERMERIA

NOMBRE DEL LABORATORIO VALORACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES TEMPERATURA RESPIRACIÓN PULSO PRESIÓN ARTERIAL ELABORADO POR: Olga Elena García, docente Facultad de enfermería, U. de A. Revisión y ajustes: Teresa Nury Hoyos Duque, docente Facultad de enfermería, U. de A.

ESCENARIO: Laboratorio de simulación

1. PRESENTACIÓN

L

os signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son

del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y su interpretación adecuada y oportuna para brindar un cuidado con calidad a la persona.

COMPETENCIAS GLOBAL Brindar cuidado de enfermería a las personas con alteración de sus signos vitales, basado en los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos de la profesión. COMPETENCIAS ESPECÍFICAS  Determinar la relación existente entre los signos vitales, la actividad fisiológica y los cambios fisiopatológicos del individuo.  Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería.

1

 Reconocer y evaluar la respuesta individual de la persona a los factores ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los signos vitales.  Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos y demás personal de salud con la terminología correcta y registros adecuados. ALCANCE DE LA GUIA
Lograr las competencias científicas, técnicas y humanísticas que permitan al profesional de enfermería tomar decisiones acertadas para un cuidado de calidad a las personas con alteración de sus constantes vitales.

METODOLOGÍA La dinámica del laboratorio se desarrollará en cuatro momentos, a saber: PRIMERO: Socialización -Se socializa la importancia del laboratorio, se integra los conocimientos previos, científicos y técnicos, se socializa la lectura de la bibliografía propuesta y se aclaran dudas. SEGUNDO -Presentación de un pre-test (conducta de entrada) que permite evaluar en el estudiante la comprensión y aprendizaje de los referentes teóricos necesarios para la práctica simulada. TERCERO -Demostración del procedimiento por parte del docente responsable. - Realización del procedimiento de cada uno de los estudiantes. - Simultáneamente ser harán los correctivos del caso. CUARTO -Evaluación del laboratorio

RESPONSABLES POR EL CUMPLIMIENTO Docentes y coordinadora del laboratorio de simulación clínica

2

GUIA DE ESTUDIO INTRODUCCION

3

Los signos vitales o constantes vitales se pueden definir como aquellas manifestaciones objetivas y medibles de vida en un organismo vivo. Son indicadores de la funcionalidad de los sistemas fisiológicos del cuerpo y por lo tanto sirven como indicadores basales de la salud de una persona, pues sus valores permanecen constantes dentro de ciertos límites, siempre y cuando haya un estado de normalidad. La valoración de los signos vitales hace parte de las actividades diarias de los profesionales de la salud, y en especial de la enfermera/o. La exactitud y veracidad en la toma, valoración y registro de los datos permitirán al profesional de enfermería detectar alteraciones reales o potenciales del equilibro fisiológico y emocional del individuo y, de esta forma, el proceso de toma de decisiones e intervenciones de cuidado hacia este individuo se facilitará. Se consideran como signos vitales los siguientes parámetros fisiológicos: 1. Temperatura 2. Respiración 3. Pulso 4. Tensión arterial. En ciertos casos, la saturación de oxígeno también puede ser tenida en cuenta como un signo vital, pues permite tener una medida de la cantidad de oxígeno que llega a los tejidos corporales. La toma y valoración de signos vitales es una actividad que puede hacerse ya sea de manera rutinaria (al comienzo del turno) o criterio clínico del médico o el enfermero. De cualquier manera, es importante determinar los signos vitales ante las siguientes circunstancias particulares:  En el momento del ingreso al hospital como parámetro de base que permita determinar mejoría o no del estado de salud del individuo.  Al comienzo de cada turno con el fin de conocer el estado clínico de cada paciente que se tendrá a cargo y poder tomar decisiones de cuidado.  Cuando el estado clínico del paciente cambie.  Antes y después de cualquier procedimiento invasivo y ciertos intervenciones de enfermería como cateterismos vesicales, cateterismo venoso y sondaje nasogástrico.  Antes y después de administrar ciertos medicamentos como por ejemplo: analgésicos, vasodilatadores, inotrópicos, estimulantes beta dos adrenérgicos, betabloqueadores, entre otros.

1. TEMPERATURA

4

La temperatura normal de un organismo es el resultado del equilibrio entre la termogénesis o producción de calor y su eliminación o termolisis. El centro regulador de la temperatura está ubicado en el hipotálamo. El ser humano, al ser de sangre caliente, tiene la capacidad de mantener una temperatura relativamente constante, cualquiera sea el ambiente en el que se encuentra. Sin embargo, en la primera infancia y en la vejez, la regulación de la temperatura no es tan efectiva debido a que en la infancia el mecanismo regulador aún no está completamente desarrollado y en la vejez, ya se ha perdido. Como se dijo anteriormente, la regulación de la temperatura corporal se debe al equilibrio entre los mecanismos de producción y eliminación del calor. Estos mecanismos se describen brevemente a continuación: a) Producción de calor: el metabolismo o las transformaciones químicas que sufren las sustancias alimenticias, liberan energía por oxidación. Esta energía se elimina como calor en el individuo en reposo y como calor y trabajo en el individuo en actividad. No obstante, existen ciertos factores que pueden afectar la producción de calor y éstos son:  Incremento de la tasa metabólica basal como sucede en los pacientes con hipertiroidismo.  Aumento de la actividad muscular (como por ejemplo, en el ejercicio).  Estimulación simpática debido a las catecolaminas circulantes.  Exposición del cuerpo a microorganismos infectantes, complejos inmunes o sustancias de la inflamación (pirógenos externos) que estimularán la producción de pirógenos endógenos y de prostaglandina E2 la cual será la directamente responsable de estimular el hipotálamo para que aumente la temperatura corporal por encima de los estándares normales 1. b) Pérdida de calor: los mecanismos físicos principales por los que se pierde calor son:  Conducción: es la transmisión de pequeñas cantidades de calor del cuerpo al entrar en contacto directo con otros objetos del medio.  Radiación: transmisión de calor en el que el intercambio se produce mediante la absorción y emisión de energía por ondas electromagnéticas como los rayos infarrojos. El cuerpo irradia calor en todas direcciones, y si la temperatura del cuerpo es mayor que la del medio que la rodea, pasará una cantidad de calor mayor desde el cuerpo hacia fuera. En el verano, se transmite más calor radiante desde fuera hacia el cuerpo, que en sentido inverso.  Evaporación: es la conversión del agua en vapor. Este fenómeno ocurre principalmente en los pulmones, aunque también sucede en la piel gracias a la transpiración o sudoración.  Convección: es la transferencia de calor por intermedio de un fluído (aire o agua) que está en contacto con el cuerpo. El calor primero es conducido al aire y luego es alejado por nuevas corrientes. El aire vecino a la piel 5

cuando se calienta, tiende a elevarse y una nueva corriente de aire vendrá a renovarlo. Los mecanismos anteriormente descritos permiten la pérdida del 90 al 95% del calor tanto en estado de reposo como durante el ejercicio. Durante el reposo el mecanismo predominante es la irradiación mientras que en el ejercicio es la evaporación por medio del sudor. El porcentaje restante, 5 a 10%, se pierde por medio del calentamiento del aire inspirado, agua y alimento y de la excreta (orina y heces).

1.1. Valoración de la temperatura corporal: Para valorar la temperatura se cuenta con diferentes instrumentos llamados termómetros. Estos termómetros pueden ser de mercurio, electrónicos o de cristal líquido (ver fig1) y usualmente vienen graduados en una escala de 35°C a 42 o 43°C. También pueden tener escala en grados Fahrenheit (ver tabla 1) Fig. 1 diferentes tipos de termómetros

Tabla 1. Comparación de las escalas de grados centígrados y grados Fahrenheit. Celcius (°C) Fahrenheit (°F) 34 93.2 6

35 36 36,5 37 37,5 38 39 39,5 40 41 42

95.0 96.8 97.7 98.6 99.5 100 101.4 103.1 104.0 105.8 107.6

La valoración de la temperatura se puede realizar en diferentes regiones corporales como en el pliegue axilar, en la mucosa oral o en la mucosa rectal. No obstante, es importante recordar que la temperatura es constante, pero no absolutamente uniforme. Hay cierta variación diurna de alrededor de medio grado, dependiendo de la hora del día (la temperatura es menor al amanecer y mayor al atardecer), la actividad muscular y la actividad glandular determinada por la vigilia e ingestión de alimentos. Así mismo, el grado de temperatura varía de una a otra persona y en una misma persona según las regiones y las circunstancias. Por todo esto se han tomado como promedio de normalidad las siguientes cifras: Piel (axilar): 36,5 a 37°C (suele ser 0,5 a 1°C menor que la oral) Mucosa oral: 37°C Mucosa rectal: 37,5°C (suele ser 0,5°C mayor que la oral) Estos valores pueden desviarse ligeramente de lo normal sin que esto implique patología. Sin embargo, desviaciones muy marcadas pueden indicar alteración (ver tabla 2). Tabla 2. Clasificación de la temperatura. Temperatura corporal Características Palidez de la piel Hipotermia Cansancio En casos graves hay disminución dela Menor de 36°C conciencia. Eutermia (individuo afebril) La temperatura es menor entre las 5 y 7 horas y es mayor entre las 16 y 18 36°C a 37,4°C h.

7

Febrícula 37, 5°C a 37,9°C Fiebre 38°C a 39,4°C Hiperpirexia o hipertermia 39,5°C a 41°C

Hay senscaión de escalofrío Puede haber malestar inespecífico. Hay malestar general, decaimiento, la piel está caliente al tacto y puede verse enrojecida, hay sensación de frío, temblor, sed y anorexia. Taquicardia, taquipnea. En casos graves hay disminución del estado de conciencia e incluso convulsiones.

La temperatura se grafica en unas hojas de planos cartesianos. En el eje de las X o abscisas corresponde a los días y el eje de y o coordenadas a los grados de temperatura. Cada día se marca con un punto (idealmente en rojo) los grados del paciente y a medida que se obtienen varias mediciones, los puntos se unen para formar un gráfico de curva térmica2. Según la forma que adquiere la curva térmica la fiebre se puede clasificar como:  Continua: oscilación diaria menor de 1ºC con respecto a la temperatura normal.  Remitente: oscilación diaria mayor de 1ºC (siempre por arriba de la normal)  Intermitente: oscilación diaria por arriba y por debajo de lo normal a intervalos regulares. En las instituciones de salud donde se maneja la historia clínica electrónica, solo se registra la temperatura con números arábigos y en el formato que corresponde. 1.2 TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA TEMPERATURA EQUIPO Bandeja pequeña Termómetros clínicos (digital o de mercurio) Torundas de algodón Bolsa de desechos 1 frasco con solución jabonosas antiséptica 1 frasco con alcohol Bolígrafo y hoja de registro. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA BUCAL (TIEMPO 3 MINUTOS): - Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. - En caso de tener un termómetro por paciente, limpiar el termómetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y luego secarlo. En caso contrario, el termómetro debe limpiarse primero con la solución jabonosa antiséptica, luego con alcohol y finalmente secarlo con una torunda seca. 8

- Verificar que la columna de mercurio marque 35°C y de no ser así, bajar la columna de mercurio agitando el termómetro en el aire con uno o dos movimientos secos teniendo precaución de no dejarlo caer. - Colocar al paciente en decúbito dorsal fower o semifowler pidiéndole que habrá la boca colocando el extremo del termómetro (bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo. -Retirar el termómetro después de tres minutos, tomándolo siempre porel tubo de cristal y NUNCA por el bulbo de mercurio. Secarlo y leer los grados que marca la columna de mercurio. - Limpiar el termómetro con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una torunda con solución para retirar los residuos de jabón. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cómodo. - Bajar la columna de mercurio, lavar el termómetro en una solución antiséptica y luego con agua corriente, guardarlo en un lugar seguro y en recipiente adecuado. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA AXILAR (TIEMPO 3- 5 MINUTOS) -Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. -Limpiar el termómetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y secar. - Colocar al paciente en posición decúbito dorsal o semifowler. - Verificar que la columna de mercurio marque 35°C y de no ser así, bajar la columna de mercurio agitando el termómetro en el aire con uno o dos movimientos secos teniendo precaución de no dejarlo caer. - Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda, colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que la oprima y coloque su mano sobre el tórax. - Retirar el termómetro después de tres a cinco minutos - Limpiar el termómetro con una torunda de arriba hacia abajo y desechar la torunda en la bolsa. - Leer los grados que marca la columna de mercurio. - Colocar el termómetro en el frasco con jabón antiséptico. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cómodo. - Bajar la columna de mercurio, lavar el termómetro con agua corriente y colocarlo luego en una solución antiséptica que se debe cambiar cada 24 horas. PROCEDIMIENTO TEMPERATURA RECTAL (TIEMPO 1MINUTO) El termómetro de mercurio utilizado para la toma de la temperatura rectal tiene un bulbo redondeado. Por lo tanto, es un termómetro exclusivo de esta vía y no debe ser utilizado en la toma de la temperatura axilar y mucho menos en la oral. -Lavarse las manos, preparar el equipo y despalazarse a la unidad del paciente. -Limpiar el termómetro desde la columna de vidrio hacia el bulbo de mercurio con una torunda impregnada de alcohol y secar. 9

- Explicar muy claramente al paciente el procedimiento dejando en claro la razón porla cual se debe utilizar esta vía en vez de otras. - Colocar una pequeña cantidad de lubricante en una gasa (puede ser vaselina o xilocaína gel) y lubricar con ella el bulbo del termómetro. - Dar posición de sims al paciente exponiéndolo únicamente en la región anal y evaluar posibles lesiones de esta área que contraindiquen la toma de la temperatura (fístulas, erosiones, hemorroides, posoperatorios de recto, etc). - Separar los glúteos e introducir el bulbo dentro del recto (1,5 cm en niños y 2.5cm en adultos) y sostenerlo allí por máximo 3 minutos. - Retirar el termómetro y cubrir al paciente. - Limpiar el termómetro con una torunda húmeda de arriba hacia abajo y desechar en la bolsa la torunda. - Leer los grados que marca la columna de mercurio. - Colocar el termómetro sobre una gasa. - Registrar el resultado en la hoja correspondiente. - Dejar al paciente cómodo. - Lavar perfectamente el termómetro con jabón antiséptico y agua corriente. - Bajar la columna de mercurio y colocar el termómetro en una solución antiséptica que se debe cambiar cada 24 horas. PRECAUCIONES - Tomar la temperatura de rutina siempre a la misma hora por lo menos dos veces al día. Idealmente la temperatura de la mañana se debe tomar entre 6 y 7 de la mañana y la de la tarde entre las 16 y 17 horas porque son en estos momentos donde se registra la mayor variación de temperatura en el día. - El termómetro, si no es de uso individual, debe estar completamente desinfectado antes de utilizarlo en el paciente. - Utilizar el termómetro adecuado según la región corporal. - Evitar tomar la temperatura oral en niños por el riesgo que hay de que éstos muerdan el termómetro y lo rompan. Igualmente no se debe evaluar la temperatura bucal en personas inconscientes, en personas con disnea, tos, hipo, vómito o lesiones en la mucosa oral. - Verificar siempre que la columna de mercurio esté en 35°C antes de iniciar el procedimiento. En caso de no verificar esto, la lectura será erróneamente superior a la temperatura real del paciente. - Si el paciente ha tomado algún líquido caliente o frío antes de la toma de la temperatura oral, no se debe realizar el procedimiento por esta vía. - Avisar oportunamente alteraciones importantes de la temperatura en los pacientes. Ver video: como medir la Temperatura y la frecuencia http://www.youtube.com/watch?v=PC-a2cCWqyE&feature=related 2. RESPIRACIÓN respiratoria

10

La respiración puede definirse como la función que tiene por finalidad proporcionar la cantidad indispensable de O2 a las células del organismo y, a la vez, eliminar el CO2 que resulta de la combustión celular. La función respiratoria consta de tres fases: a) Respiración externa o pulmonar: se refiere al intercambio de O 2 por CO2 en los alvéolos pulmonares y la sangre que llega a éstos. b) Transporte de gases (02 y CO2) por la circulación: es el transporte de sangre oxigenada hacia los órganos y tejidos y el retiro del dióxido de carbono de las células. c) Respiración interna o tisular. La mecánica de la respiración es un fenómeno producido gracias a las diferencias de presión entre el interior de la caja torácica y la atmósfera. El intercambio de gases entre la sangre y el aire tiene lugar en los alvéolos pulmonares. La renovación del aire se produce mediante los movimientos de expansión (inspiración) y retracción (espiración) de tórax y pulmón 2. Este desplazamiento obedece a un gradiente de presión entre el aire alveolar y el atmosférico. Durante la inspiración se ensancha la cavidad torácica (en sus diámetros antero posterior - transversal y vertical), aumenta la negatividad intrapleural, se expanden los pulmones y baja la presión alveolar por debajo de la atmosférica. Este fenómeno hace que el aire de la atmósfera ingrese prácticamente por succión a los pulmones. Durante la espiración los músculos inspiratorios se relajan determinando el fenómeno contrario. Por lo tanto es aire rico en CO2 sale fácilmente hacia la atmósfera. Una vez que el oxígeno llega a los alvéolos y luego a la sangre, se combina con la hemoglobina para poder transportarse hacia los órganos y tejidos. El dióxido de carbono se transporta de tres formas: 5 % disuelto, 30 % unido a la Hemoglobina u otras proteínas y 65 % combinado con el H2 0. El ritmo y la profundidad respiratoria se adaptan a las necesidades orgánicas. Si bien es posible hasta cierto punto, regular y aún detener la respiración voluntariamente, lo normal es que ésta se regule involuntariamente. En la regulación de la respiración interviene entre otros los siguientes mecanismos: a) El centro respiratorio que induce a una inspiración sostenida, está localizado en el bulbo raquídeo. La actividad de este centro se interrumpe rítmicamente mediante la acción del centro neumotáxico y de los pulmones; b) El centro neumotáxico es inhibidor y se encuentra en el mesencéfalo. Produce la espiración; c) Pulmones: reflejo de Hering y Breuer. Al producirse la distensión pulmonar se origina en la pleura y grandes bronquios un estímulo nervioso que inhibe el centro respiratorio; 11

d) Otros factores que influyen sobre el centro respiratorio: actúan sobre el centro respiratorio directa e indirectamente a través de Ios quimiorreceptores factores tales como PaCO2, Pa02 y pH. El aumento de la PaCO2 de la sangre arterial actúa directamente sobre el centro respiratorio estimulándolo. La hipoxia del centro respiratorio (arterioesclerosis, déficit de irrigación) deprime el centro respiratorio. La disminución del pH de la sangre arterial dentro de ciertos límites, tiene efecto estimulante sobre el centro respiratorio y en consecuencia aumenta la frecuencia respiratoria; e) Presorreceptores y Quimiorreceptores aórticos y carotídeos. Un aumento brusco de la presión sanguínea al actuar sobre los presorreceptores produce un reflejo inhibidor importante. El descenso brusco de la presión sanguínea provoca aumento reflejo de la frecuencia y profundidad respiratoria. 2.1. Valoración de la respiración: Para valorar la respiración en una persona es necesario evitar que ésta se de cuenta del procedimiento, porque involuntariamente se modificará el patrón respiratorio. Los parámetros que se valorarán serán los siguientes:  Tipo de respiración: si es abdominal o torácica. La respiración normal incluye ambos tipos de movimientos, predominando en Ias mujeres el componente torácico y en los niños y hombres el abdominal.  Características de la respiración: esta parte valora los siguientes aspectos: Frecuencia: se denomina frecuencia al número de respiraciones completas que se perciben por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo. Es menor durante el sueño y aumenta durante la digestión, ejercicios físicos y emociones Los valores normales son3: 12 – 16 por minuto en el adulto 20 - 25 por minuto en el niño 30 - 40 por minuto en lactantes 40 - 60 por minuto en recién nacidos. . Amplitud respiratoria: está dada por la normal distensión de la caja torácica y de la pared abdominal correspondiente a cada tipo respiratorio; Ritmo: relación normal entre inspiración y espiración, siempre la inspiración es menor que la espiración. Existe una relación 2/3 entre ambos movimientos. La respiración normal se denomina eupnea. Las alteraciones en el patrón respiratorio pueden clasificar así (Ver tabla 3 en la página siguiente):

2.2 Técnica para la toma de la respiración

12

La respiración se determina mediante inspección simple, observando el ascenso y el descenso del tórax de la persona y la facilidad o dificultad con que se efectúa la respiración. Se determinará el número de ciclos respiratorios (inspiración y espiración) en un minuto, observando igualmente la regularidad y el ritmo del patrón respiratorio, así como la profundidad de las inspiraciones y el empleo o no de la musculatura auxiliar. Tabla 3. Tipos de alteraciones respiratorias Tipo de alteración Característica

Frecuencia Bradipnea Taquipnea/polipnea Hiperpnea Polipnea Apnea Disnea Ortopnea Amplitud Superficial Profunda Kussmaul Ritmo Cheyne Stockes

Disminución en la frecuencia acompañada de aumento de la profundidad. Aumento de la frecuencia respiratoria. Aumento de la frecuencia y la profundidad. Aumento de la frecuencia respiratoria. Ausencia de respiración. Dificultad para respirar. Se acompaña de aumento de la frecuencia, hay tos, tiraje y aleteo nasal. Dificultad para respirar en decúbito dorsal.

Disminución de la amplitud de la expansión torácica. Aumento en la amplitud de la expansión. Respiración profunda y rápida debido a acidosis. Patrón respiratorio regular acompañado de periódos de apnea seguido de una secuencia respiratoria “in crescendo/in decrescendo”. Se debe a hipoxia. Respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por apneas de 5 a 30 seg. Se debe a alteraciones del SNC. Hundimiento de los espacios intercostales. Se debe a procesos infecciosos que obstruyen el tracto respiratorio. Abombamiento en supraclaviculares generalmente debido a acumulación de aire en el tejido subcutáneo por enfisema pulmonar.

Biot

Expansión Retracciones: Abultamientos

EQUIPO Reloj con segundero 13

Bolígrafo Hoja de registro PROCEDIMIENTO El paciente se encontrará en reposo tanto físico como mental, puede estar sentado o acostado en tanto que el operador pueda sostenerle la muñeca simulando controlar el pulso. Con estas maniobras se evitan modificaciones de la respiración por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se lo está observando. - Si el paciente es un niño el operador podrá colocar su mano sobre la parte inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la frecuencia respiratoria. - Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el ritmo y la amplitud. - Se observará además la presencia de características anormales que indiquen alteraciones de la función respiratoria. - Dejar cómodo al paciente. - Registrar.

3. PULSO Se puede definir como la sensación táctil de elevación de la pared arterial, sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez que (con técnica adecuada) se palpe una arteria contra un plano de resistencia2. Los pulsos arteriales palpables y, a veces visibles, son los resultados de la sístole ventricular que produce una onda de presión a través del sistema arterial. El pulso normal se palpa como una onda fuerte, suave y más rápida en la parte ascendente de la onda, forma una bóveda y después tiene un descenso suave, menos abrupto3. El pulso arterial tiene características propias, que indican el estado de normalidad de la función cardíaca y vascular. Cuando por factores de índole fisiológica o patológica dicha normalidad se altera, se producirán variantes en estas características. Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes características: - Frecuencia: número de pulsaciones que se perciben por minuto. Está dado por el número de latidos cardíacos que se producen por minuto y a su vez estos latidos son el resultado del funcionamiento autónomo de su sistema de conducción. La frecuencia del pulso aumenta con el ejercicio físico, los períodos digestivos y las emociones, disminuyendo con el reposo, el sueño y el ayuno. La frecuencia de las pulsaciones (o de los latidos cardíacos) varía con la edad así: Neonatos: 120-170 lpm 14

Niños: 80 – 110 lpm Adultos: 60 – 100 lpm Ancianos: 60 – 80 lpm Las pulsaciones por debajo de 60 LPM se denominan bradicardia y las pulsaciones por encima de 100 LPM se llamarían taquicardia. - Regularidad o ritmo: El pulso es regular o rítmico si cada onda está separada la una de la otra por un espacio igual de tiempo. Si esto no sucede el pulso es irregular o disrrítmico. - Igualdad o simetría: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma amplitud (altura de la onda). La igualdad se establece por la comparación entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles en diversos puntos de palpación. La falta de simetría entre el pulso de las extremidades derecha e izquierda, sugiere alteración en la circulación. - Amplitud: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma simetría (altura de la onda) o fuerza. La igualdad se establece por la comparación entre las diversas amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles. La amplitud se describe en una escala del 0 al 4 3: 4= con saltos 3= pleno, aumentado. 2= esperado (normal) 1= disminuído, apenas palpable. 0= Ausente, no palpable.

3.1. VALORACIÓN DEL PULSO El pulso se puede palpar en cualquier arteria que tenga un plano de apoyo que ofrezca resistencia a la presión palpatoria y se evalúa teniendo como referencia la frecuencia en un minuto. Como regla general, el pulso carotídeo es el más confiable pues estas arterias son las más cercanas al corazón. Sin embargo, un pulso radial también es buen indicador de la función cardíaca. Es importante saber que en ocasiones es necesario tomar el pulso en áreas poco frecuentes como la ingle y el pulso pedio. Esto se hace cuando el paciente será o fue sometido a procedimientos de intervencionismo vascular o cateterismos cardíacos. - Pulso temporal: por delante o por arriba de la oreja. - Pulso facial: en el borde del maxilar inferior. - Pulso carotídeo: a lo largo del borde interno del esternocleidomastoideo. - Pulso subclavio: sobre el tercio medio de la clavícula. - Pulso humeral: en el tercio medio del brazo. - Pulso radial: en la muñeca, en el canal radial. - Pulso crural: en la ingle. - Pulso poplíteo: en el hueco poplíteo. - Pulso tibial posterior: por detrás del maléolo interno. 15

- Pulso pedio: en el dorso del pie. Actualmente se utiliza mucho el pulsioxímetro, el cual no sólo determina el porcentaje de saturación de la sangre, sino que también determina la frecuencia de las pulsaciones arteriales. No obstante, al ser un aparato el que define esto, se omite la valoración de los otros parámetros del pulso, los cuáles pueden llegar a ser igual de importantes en la evaluación del estado de salud de un individuo. Fig. 2. Sitios de palpación del pulso2 Puntos de exploración por palpación de los pulsos periféricos. 1: carótida, 2: humeral, 3: radial, 4: cubital, 5: femoral, 6: poplítea, 7: tibial posterior, 8: pedia.

Al valorar el pulso es importante, como se mencionó previamente, identificar la frecuencia, la amplitud, la regularidad o ritmo y la simetría. En la tabla 4 se resumen las principales anomalías del pulso arterial. Tabla 4. Anomalías en el pulso arterial3. Tipo Descripción Pulso Frecuencia regular, la amplitud alternante varía de latidos fuertes a latidos débiles. Pulso bigémino Dos latidos en sucesión rápida seguidos de un intervalo largo. Pulso a saltos Aumento de la presión de pulso.

Posible alteración Fallo ventricular izquierdo

Latidos ventriculares prematuros Arterioesclerosis, anemia, 16

Se siente fuerte

Bradicardia

Pulso lábil

Pulso paradójico Pulsus differens Taquicardia

Pulso trigémino Pulso filiforme

hipertiroidismo, ansiedad, ejercicio. Hipotermia, hipotiroidismo, Frecuencia cardíaca menor de bloqueos en la conducción 60 por minuto. cardíaca, condición física excelente (atletas) Normal cuando el paciente está No indica problema específico. acostado pero se aumenta cuando éste está de pié. La amplitud disminuye con la Enfermedad pulmonar crónica, inspiración. pericarditis cosntrictiva Pulsos desiguales entre las Obstrucción arterial en la extremidades derecha e arteria izquierda. Frecuencia superior a 100 lpm Fiebre, hipertiroidismo, anemia, shock, ansiedad, ejercicio Tres latidos seguidos por una Cardiomiopatía, hipertrofia pausa. venricular, disfunción del ventrículo derecho. Pulso suave y muy rápido, En disminución del gasto apenas perceptible cardiaco, shock.

3.2. TÉCNICA PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO EQUIPO  Reloj con segundero  Bolígrafo  Hoja de registro - El enfermo o individuo debe colocar el antebrazo flácidamente sobre un plano resistente apoyando el borde interno de tal forma que el borde externo mire hacia arriba y adentro. - El examinador, con los dedos índices, medio y anular palpará la arteria radial (en el canal radial), deslizando los dedos en sentido longitudinal y transversal a fin de evidenciar la presencia de anomalías de la pared arterial. Esta normalmente se presenta al acto liso, blando y con recorrido rectilíneo; - El examinador analizará las características del pulso comenzando con la frecuencia. Para ello con reloj con segundero cuenta las pulsaciones que se perciben en un minuto. Amplitud: evaluar la sensación de choque o fuerza (altura de la onda). Igualdad: comparar si todas las ondas tienen la misma amplitud. Regularidad: constatar si cada onda está separada de la que le precede y de la que sigue por igual espacio de tiempo. El pulso se debe contar en un minuto. - Registrar 17

- Dejar cómodo al paciente. Ver video: http://www.youtube.com/watch?v=DsHKwLMTSlI&feature=related 4. TENSIÓN ARTERIAL O PRESIÓN ARTERIAL Se entiende por presión sanguínea al empuje que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad vascular. En la práctica ambas definiciones se consideran sinónimos, pues aunque significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prácticamente equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de Idéntica intensidad. En el estudio de la circulación de la sangre se debe tener en cuenta que: - El corazón es una bomba que, intercalada en el sistema circulatorio, impulsa la sangre a los vasos sanguíneos. - El sistema cerrado de tubos por el que circula la sangre es elástico y ramificado. - La sangre es un líquido real, lo que implica el rozamiento contra las paredes de los tubos y el rozamiento entre las células sanguíneas. Es decir que deben considerarse dos factores importantes como son la resistencia que ofrecen las paredes vasculares y la viscosidad de la sangre. Por ello la presión sanguínea, que es la fuerza ejercida por unidad de superficie vascular, depende de: a) Cantidad de sangre que el corazón descarga en la unidad de tiempo: volumen minuto. b) Resistencia que oponen los vasos a la circulación de la sangre: es decir, el grado de contracción de la pared arterial. c) La viscosidad, que se define como la resistencia a fluir libremente debido a la cohesión y adhesión de las partículas del líquido. El aumento de la viscosidad incrementa la resistencia al flujo y por ende la presión sanguínea. d) La presión sanguínea varía en las diferentes partes del sistema circulatorio. Cuanto más lejos del corazón es mayor el área vascular y disminuye la presión y la velocidad circulatoria; e) La elasticidad de las paredes arteriales influye en la presión sanguínea. La disminución de la elasticidad arterial (arterioesclerosis) incrementa la presión sanguínea. PRESION SANGUINEA SISTOLICA Y DIASTOLICA La presión con que la sangre circula en el interior de las arterias no es estable, sino que cambia continuamente. Aumenta en forma brusca en el momento de sístole cardíaca, ya que penetra una gran masa sanguínea al torrente circulatorio y 18

a partir de ese momento la presión empieza a disminuir en forma progresiva hasta que se sucede la otra sístole que elevaría nuevamente la presión. El corazón inyecta una determinada cantidad de sangre (volumen sistólico), lo cual distiende las paredes arteriales elásticas. Esta presión se llama presión arterial sistólica o máxima. Cuando el corazón se relaja se cierran las válvulas, comienza la diástole y la elasticidad de las arterias y el propio volumen circundante logran mantener un gradiente tensional que se denomina presión arterial diastólico o mínima. REGULACION DE LA TENSION ARTERIAL2 En estado normal la tensión arterial se mantiene a un nivel casi constante, gracias a una serie de fenómenos de compensación, por mecanismos nerviosos y humorales. La tensión arterial (T.A.) es directamente proporcional al volumen minuto (V.M) y a la resistencia que oponen las arteriolas (R.P.) T.A. = V.M. x R. P. A su vez el volumen minuto es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardíaca. V.M. = V.S. x F.C. Ante una disminución más o menos significativa del volumen minuto la tensión arterial cae irremediablemente. En estas circunstancias actuarán los siguientes mecanismos: - La caída de la T.A. estimula los barorreceptores (ubicados en aorta y carótida), los que estimulan al centro vasomotor (bulbo raquídeo) y los centros accesorios de la médula espinal. Estos centros estimulan a su vez a la médula suprarrenal y a las terminaciones de las arteriolas de todo el organismo, lo que provoca descarga de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) con la siguiente respuesta: CENTRAL: aumento de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de contracción del miocardio. PERIFERICA: vasoconstricción arteriolar. La constricción arteriolar no es uniforme, pues se mantiene mayor flujo en miocardio y sistema nervioso central. La isquemia renal por vasoconstricción lleva a la producción de renina, la que actúa sobre un sustrato producido por el hígado para generar la angiotensina I. Por acción de la enzima convertidora de Angiotensina, localizada sobre todo en el pulmón, la angiotensina I se convierte en angiotensina II, que tiene efecto hipertensor (por vasoconstricción). Así la enzima convertidora de angiotensina puede aumentar indirectamente la presión sanguínea por formación de angiotensina II e inactivación de las bradicininas (vasodilatadores). A su vez estimula la producción de aldosterona por la corteza suprarrenal y de hormona antidiurética por el lóbulo posterior de la hipófisis. La aldosterona induce la reabsorción de sodio y agua con el consiguiente aumento de la tensión arterial. La hormona antidiurética incrementa la resorción de agua y el aumento de la tensión arterial con el consecuente efecto de aumento de la presión arterial. 4.1. VALORACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 19

La tensión o presión arterial, la cual es una medida periférica de la función cardiovascular, se suele medir en el brazo del paciente. Ésta se realiza utilizando un esfingomanómetro o tensiómetro anaeroide o de mercurio y un estetoscopio. El esfingomanómetro está compuesto por un maguito en cuyo interior está alojada una cámara inflable, un manómetro (graduado de 0 a 300 mmHg) y una perilla de goma provista de una válvula de control de presión, con la que se infla y desinfla la cámara del manguito. Existen diversos tamaños de manguitos. La talla apropiada depende de la extremidad del paciente o de la edad de éste (Ver tabla 6). Para adultos debe seleccionarse una anchura equivalente a la tercera parte o la mitad de la circunferencia de la extremidad. En niños, el manguito debe cubrir aproximadamente las 2/3 partes del antebrazo o muslo. Un manguito demasiado ancho dará unos valores muy bajos, mientras que uno estrecho dará lecturas elevadas.

Tabla 5. Tamaño del manguito de acuerdo a la edad según la OMS2 Edad (años) 1 1-4 4-8 > de 9 y adultos obesos Ancho manguito 2,5 cm 5 – 6 cm 8 – 9 cm 12,5 –14 cm 18-20 cm del

El estetoscopio o fonendoscopio, por su parte, es un instrumento que permite la percepción de ruidos auscultables y hace audibles otros que no son percibidos directamente por el oído y está constituído por un colector acústico en forma de cápsula o campana del cual parte el sistema transmisor, que son tubos flexibles terminados en una armazón metálica provista de unas olivas para la adaptación hermética en los orificios de los conductos auditivos externos. El sistema de insuflación (manguito neumático encerrado en un brazalete) tiene por finalidad comprimir las paredes de la arteria, aplastándolas contra el hueso. La presión que ejerce el manguito debe sobrepasar la presión que ejerce la sangre que circula en el interior de la arteria. La arteria estará entonces colapsada, no se percibirá pulso por debajo del brazalete, ni se auscultará ruido alguno. Cuando se descomprime la arteria, al desinflar el manguito, la presión de la sangre en el momento de la sístole llega a igualar la presión del aire en el interior del brazalete. La sangre fluye y se percibe entonces el pulso. Al auscultar se oye un ruido seco intermitente y sincrónico con la sístole del corazón. En el instante en el 20

que se ausculta el primer ruido se han equilibrado las presiones (de la sangre y del manguito) determinándose así la presión sistólica o máxima. En realidad lo que se mide es la presión en el interior del manguito. Los ruidos que se auscultan con el estetoscopio corresponden al choque de las paredes arteriales que se colapsan bruscamente después de cada sístole cardíaca. Al continuar desinflando el manguito, la presión ejercida contra las paredes arteriales será cada vez menor. Sin embargo, se siguen escuchando ruidos, a través del estetoscopio, hasta que éstos desaparecen. La lectura que en ese momento de la desaparición de los ruidos marca el manómetro corresponde a la presión arterial en el momento de la diástole ya que la presión ejercida por el manguito no es suficiente para aplastar a la arteria. Las paredes de la arteria ya no chocan y dejan de oírse ruidos. En ese momento se mide la presión diastólica o mínima. La valoración de la tensión arterial se realiza por el método auscultatorio o el auscultatorio y palpatorio combinados. El método palpatorio determina la presión sistólica por la reaparición del pulso arterial debajo de la compresión durante la desinflación. Si la palpación se efectúa en la arteria humoral, sitio de colocación del manguito, el valor de la PAS será el que marque el manómetro en el momento de la reaparición del pulso, pero si la palpación se realiza en la arteria radial, el valor serán unos 5-10 mm Hg por debajo del valor real. El método auscultatorio utiliza el reconocimiento de aparición y modificaciones de los sonidos arteriales (turbulencia del flujo de sangre en la arteria) o los también llamados ruidos de Korotkoff. Cuando la presión que ejerce el brazalete es superior a la presión de la sangre, se detiene la circulación por lo que no se auscultan ruidos. Los ruidos de Korotkoff se describen de la siguiente manera: 1ª fase: ruido o golpe sordo; presión sistólica. Al descomprimir la arteria (desinflación del manguito) aparece un ruido débil, lo que constituye la primera fase y determina la presión sistólica. 2ª fase: ruidos apagados de soplido o susurro: continúa la desinflación en forma lenta lo que permite que el calibre arterial aumente progresivamente. La aceleración del flujo sanguíneo que acompaña a la descompresión produce la turbulencia o los ruidos que constituyen la segunda fase. 3ª fase: ruidos que incrementan la intensidad al continuar la desinflación. El calibre arterial aumenta y los ruidos son más intensos. En ocasiones, cuando no se insufla el manguito por encima del valor de la PAS del paciente, se puede confundir esta fase (que realmente corresponde ya a la diástole) con la PAS. 4ª fase: ruidos graves que disminuyen bruscamente su intensidad: En esta fase los sonidos se vuleven un soplido suave y débil. 5º fase: percepción del último ruido. Cuando la apertura arterial es completa, los ruidos desaparecen y en este momento se determina la presión diastólica.

21

Los valores de presión arterial dados por el último reporte del JNC-7 (Joint National Comittee sobre la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial del 2003) son los siguientes (Ver tabla 5):

Tabla 6. Clasificación de la PA según el JNC-7 PAS en mmHg < 120 120-139 140-159 PAD en mmHg. < 80 80-89 90-99

Clasificación de la PA NORMAL PREHIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 HIPERTENSIÓN ESTADIO 2

> 160

> 100

Hay una serie de factores que influyen en la tensión arterial de un individuo: a) Edad: la T.A. aumenta con la edad; b) Sexo: las mujeres suelen tener menores valores de T.A. en que los hombres de igual edad; c) Constitución corporal: las personas de constitución fuerte generalmente tienen la tensión más alta que las de constitución liviana; d) Alimentación: después de la alimentación la T.A. aumenta; e) Ejercicios: durante el ejercicio la T.A. aumenta; f)) Depresión: disminuyen la T.A.; g) Reposo y sueño: disminuyen la T.A.; h) Ayuno: disminuye la T.A. i) Estrés: la ansiedad, el miedo y el dolor pueden incrementar la tensión arterial debido al aumento de la frecuencia cardiaca y de la resistencia vascular periférica. 4.2. TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL Es necesario una técnica rigurosa y siempre la misma para que el control de la presión sanguínea suministre valores reales y constantes. El mejor método es el auscultatorio, controlado por el palpatorio para la presión sistólica a fin de evitar una subestimación de ésta por existencia de un agujero o pozo de auscultación como a veces acontece en caso de hipertensión arterial. Se entiende por pozo auscultatorio a la desaparición total de ruidos auscultables, de

22

la segunda fase, lo cual puede motivar que la tercera fase sea tomada indebidamente como la primera. El esfingomanómetro de mercurio es el método más confiable, entre todos los disponibles, para medir la PA. El anaerobio tiende a perder presión con los años y con el uso. Las tensiones tomadas con el paciente en supino suelen ser menores que las que se toman con el paciente sentado. Por lo tanto, procure tomar la PA siempre con el paciente en la misma posición. La determinación de la presión sanguínea debe hacerse en un ambiente óptimo de tranquilidad y temperatura; en el caso de niños debe esperarse hasta que estén tranquilos. EQUIPO Esfingomanómetro o tensiómetro anaerobio o de mercurio. Estetoscopio Bolígrafo Hoja de registro. PROCEDIMIENTO - Explicar al paciente lo que se le va a hacer. - El paciente se encontrará acostado o sentado con el brazo apoyado a la altura del corazón, en la posición del pie el brazo debe estar perpendicular al nivel del cuarto espacio intercostal. La determinación de la presión sanguínea con el brazo vertical da valores elevados de presión debido al aumento de la presión hidrostática de la columna sanguínea. - Colocar el manguito en forma no muy ajustada, 2 cm por encima del pliegue del brazo y de manera tal que quepa por lo menos el grosor de un dedo. - Comprobar antes la tensión arterial sistólica mediante palpación con el fin de evitar equivocarse por el silencio auscultatorio cuando se hace la medición por el método auscultatorio. Para determinar la PAS palpatoria, colocar los dedos índice y medio sobre la arteria braquial o radial. Inflar el manguito rápidamente con la pera hasta 20 o 30 mmHg por encima del punto en el cual se sintió la desaparición del pulso braquial. Ahora se debe desinflar el manguito lentamente a una velocidad de 2-3 mmHg por segundo, hasta que se vuelva a notar al menos dos latidos del pulso braquial. Este punto es la PAS palpable. Desinflar el manguito completamente y preparase para hacer el método auscultatorio. - Localizar nuevamente la arteria braquial a fin de ubicar allí la membrana del estetoscopio y una vez esperados 30 segundos, volver a insuflar de aire el manguito del esfingomanómetro hasta una presión 20-30 mmHg superior a la PAS palpable. Es preferible utilizar la campana del estetoscopio para auscultar los ruidos de Korotkoff pues ésta es más eficiente para transmitir los ruidos de bajo tono producidos por la turbulencia del flujo sanguíneo. - Aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial desinflar el manguito a una velocidad uniforme y lenta de 2 a 3 mm Hg por segundo. 1ª fase de Korotkoff (primer ruido arterial): Tensión arterial sistólica 5ª fase de Korotkoff (último ruido arterial): tensión arterial diastólica 23

- Retirar el manguito una vez esté completamente desinflado. - Registrar las dos presiones obtenidas separándolas por una línea oblicua. Si es necesario, informe al paciente el valor obtenido. - Dejar al paciente cómodo. RECOMENDACIONES IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA PA  La determinación de la PA debe realizarla un observador debidamente
o entrenado y dotado de capacidad auditiva y visual normal.

 Debe controlarse el perfecto funcionamiento del aparato, en especial la
o válvula de expulsión de aire.

 El brazal debe estar en buenas condiciones. Se recomienda el manguito con cierre elástico o de nylon adhesivo para que la aplicación quede en el punto ideal de firmeza. Son inadecuados los manguitos con varillas metálicas.  Es importante que la bolsa interior del brazalete sea lo suficientemente ancha como para cubrir 2/3 de la longitud del brazo. Recuerde quee si el manguito es demasiado angosto los valores serán erróneamente elevados y si es excesivamente ancho para la circunferencia del brazo los valores serán erróneamente bajos.  Para determinar la P.S. en niños y adultos obesos se necesitan brazales de diferentes medidas, sin embargo si hay que elegir entre un brazalete demasiado angosto y otro demasiado ancho debe optarse por este último.  Tomar la P.A. sobre la ropa del paciente. produce el efecto de una doble cámara neumática, aumenta la posibilidad de ruidos sobreagregados y da valores falsos. Ver video: Técnica para medir la presión http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c&feature=related arterial:

Recuerde que usted como profesional de enfermería es el responsable de que los datos de los signos vitales sean verídicos y exactos. Esto facilita el cuidado de la persona y el manejo de la enfermedad por parte de todo el equipo de salud.

24

BIBLIOGRAFÍA

1. Alpizar L, Medina E. Fisiopatología de la fiebre. Rev Cubana Med Milit. 1999; 28 (1): 49-54. 2. Chemes C. La enfermera y la valoración de los signos vitales. Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/carreras/webenfermeria/documentos/Valoracion_ Signos_Vitales.pdf Consulta mayo 8 de 2011 3. Seidel H, Ball J, Dains J, Benedict G. Manual “Mosby” Exploración física. 2ª. Ed. Madrid: Mosby, 1993.

25

SITUACIONES DE ENFERMERIA LABORATORIO DE APLICACIÓN DE SIGNOS VITALES, AUSCULTACION DE RUIDOS RESPIRATORIOS Y CARDIACOS Y TOMA DE EKG Paciente de 52 años, casado, dos hijos de 8 y 5 años, natural y residente en Sabaneta, escolaridad segundo de primaria, ocupación ventero ambulante, Motivo de consulta: mareos, me canso con facilidad, y estoy hinchado los pies. Antecedentes familiares: padre murió de IAM. Y madre sufre de DM y EPOC. Antecedentes personales DM hace 12 años tratada con metformina 850 mg dos veces al día e HTA hace 8 años tratada con hidroclorotiazida 25 mgs día. Datos clínicos: Ingresó hace cinco días en el servicio de medicina interna tras haber sufrido un coma hiperosmolar no cetócico En el momento de su ingreso presentaba desorientación, palidez y diaforesis. Sus signos vitales eran: presión arterial 80-65 mmHg, frecuencia cardiaca 120 lat/min. y frecuencia respiratoria 18 respiraciones/min. Temperatura oral de 38º C. Para calcular la dosis de medicamentos a administrar, dio: Peso: 81 Kg. Talla: 1, 67 mts. IMC: Clasificación nutricional: Se realiza EKG por orden médica *De acuerdo a los signos vitales presentados en el paciente, cuales están alterados y por qué? *Cuáles son los valores normales teniendo en cuenta la edad, sexo y demás patologías. *De acuerdo a la valoración enuncie dos problemas prioritarios a intervenir en la persona. *Elabore de acuerdo a los conocimientos obtenidos, tres cuidados de enfermería que le realizaría a este persona. *Según el EKG, que significa la:

26

Onda P: Complejo QRS Onda T: Que Ritmo tiene? Le ordenaron unos exámenes de laboratorio: glicemia, creatinina. *Según estos exámenes en que tubo los recolectaría? EXAMEN TUBO TAPA COLOR… DE CUIDADOS ENFERMERIA REALIZAR FLEBOTOMIA DE AL LA

Glucemia Creatinina

*Describa

los focos de auscultación cardiaca? Descríbalos. de los sitios anatómicos para la auscultación

*Describa cuatro pulmonar?

27

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful