ANESTSICOS GENERALES

Combinaciones de frmacos

Anestsicos generales (AG) Hipnticos ansiolticos Analgsicos potentes (opioides) Relajantes musculares
Hipnosis Analgesia Amnesia Relajacin muscular Funciones vitales conservadas Ausencia de reflejos deletreos

Fraccin inspirada de anestsico Ventilacin alveolar Captacin del astsico desde el alvolo. Depende de: GC Coeficiente de solubilidad sangre/aire del anestsico Diferencia de PP del anestsico entre sangre venosa mezclada y alvolo

Factores que determinan la PP alveolar Captacin de anestsicos por los tejidos

Eliminacin de los anestsicos inhalatorios Coeficiente de solubilidad sanre/aire

Concentracin relativa del anestsico en la sangre versus el aire alveolar cuando ambas fases estn en equilibrio de presiones parciales de anestsico, es decir, no hay flujo neto de partculas de una fase a la otra. A > coef de solubilidad S/A habr ms anestsico disuelto en la sangre para producir una determinada PP en la sangre y en el SNC. Se busca un anestsico con el menor coef posible.
La diferencia de PP entre sangre venosa mezclada y alvolo depende de la captacin de anestsico por los tejidos , funcin de: a) coeficiente de solubilidad tejido/sangre (T/S). b) flujo a los tejidos c) diferencia de PP del anestsico entre sangre arterial y tejido. Todos los tejidos tienen coef T/s similares entre s y entre distintos anestsicos, a excepcin del tejido graso, cuyo coef es muy alto, acumulando el anestsico. Los tejidos de alta irrigacin (cerebro, rin, hgado) son los primeros en equilibrarse. Cuando la captacin por los tejidos es 0, la presin venosa que regresa al alvolo es igual a la presin alveolar y deja de captarse anestsico a nivel alveolar.

Orden de prdida funcional en anestesia Condiciones que debe cumplir un AG

Concentracin alveolar mnima (MAC)

Objetivos de la anestesia general

1 memoria explcita. 2 respuesta a comandos verbales. 3 movimiento frente a estmulo quirrgico. 4 respuesta SNA.

Alto ndice teraputico (DL50/DE50) Sin anafilaxia Sin efectos adversos Sin efectos residuales Permitir alta precoz
Concentracin alveolar mnima que previene el movimiento frente al estmulo quirrgico en el 50% de los pacientes. Es una medida de potencia anestsica, correspondiento a la concentracin con la que se inicia la AG. A > potencia < MAC. Los MAC son sumatorios.

Depende de los mismos factores que determinan el aumento de su PP alveolar, adems, algunos de ellos se metabolizan.

 El HALOTANO es el anestsico de mayor potencia (menor MAC). El DESFLURANO es el anestsico de menor coef solub S/A (efecto ms rpido y ms controlado). El XIDO NITROSO es el de menor potencia (mayor MAC), por lo que requiere mucha mayor concentracin para producir anestesia general (requiere combinacin con otros frmacos).

TIOPENTAL SDICO (barbitrico). PROPOFOL (alkilfenol, utilizado en la anestesia EV total). ETOMIDATO (derivado imidazlico carboxilado). KETAMINA (alquilamina). BENZODIAZEPINAS (MIDAZOLAM). Hacen perder rpidamente la conciencia.

INDUCTORES ANESTSICOS EV

Tips

HALOTANO, ENFLURANO, SEVOFLURANO. Broncodilatadores. Disminuyen flujo mucociliar. Depresores CV y respiratorios. Relajacin de musculatura uterina: importancia en post-parto (disminucin del sangrado). Cierta relajacin del msclo esqueltico. Hipertermia maligna: por liberacin excesiva de calcio del retculo. Taquicardia, taquipnea, arritmias, rigidez muscular, hipercapnia, acidosis, rabdomiolisis, hiperkalemia, hipertermia. Hepatotoxicidad: debido a metabolitos fluoroacylados (derivados de accin ox/red de cit. P-450). Principalmente con HALOTANO. Hepatopatas crnicas que pueden llevar a falla heptica aguda al disminuit la perfusin. Nefrotoxicidad: en relacin a la magnitud del metabolismo y duracin de niveles altos de fluoruro (nefrotxico) en la sangre, como con SEVOFLURANE. Determinado por factores hemodinmicos durante ciruga.

CARACTERSTICAS INDUCTOR IDEAL

ANESTSICOS HALOGENADOS

Corta fase de distribucin. Depuracin rpida. Corta vida media de eliminacin.

Corta latencia, no analgsico (es hipntico). Efecto corto (no por metabolizacin, sino por redistribucin). Se acumula en dosis repetidas. Bajo metabolismo heptico, til para induccin. Depresor respiratorio y CV (> efecto a > hipovolmica). presin intracraneana y metabolismo cerebral (protector en edema cerebral). presin intraocular. Necrosis en sitio de inyeccin. Contraindicacin: porfiria variegada o intermitente (desmielinizacin central y perifrica). Acta en r. GABA.

TIOPENTAL PROPOFOL

Cardioproteccin con anestsicos halogenados

Existe un efecto preacondicionante sobre tamao del infarto y sobre funcin contrctil. Mantienen una mejor funcin contrctil post-isquemia. Sera por inhibicin del poro de permeabilidad transitoria mitocondrial (mPTP), principal determinante de muerte celular e injuria por isquemia-reperfusin.

No barbitrico, no analgsico. rpida induccin anestsica. Vasodilatdor perifrico, poco depresor CV, depresor respiratorio. Metabolizacin rpida en hgado: permite uso en infuscin continua. No hay riesgo de acumulacin. Se utiliza en combinacin con opioides. Al suspenderse los niveles plasmticos bajan rpidamente y el paciente recupera la conciencia en pocos minutos.

(no visto en clase 2013) No barbitrico, de accin ultracorta. Se metaboliza rpidamente. Inhibe esteroidognesis, disminuye colesterol. Poco depresor CV y respiratorio. Protector cerebral. No se acumula despus de infusin continua. Mayor rango de seguridad teraputica que pentotal. Rpido inicio, induce sedacin, hipnosis, inmovilidad, amnesia y analgesia marcada. Produce estado de disociacin (debe asociarse a BZD). actividad simptica: taquicardia e hipertensin. flujo cerebral, presin intracraneana y consumo de oxgeno cerebral. No deprime funcin CV ni respiratoria. Broncodilatador. Produce estado de delirio, alucinaciones y psicosis en el postoperatorio (debe manejarse bien por posibles complicaciones psiquitricas). Especialmente til en nios quemados.

ANESTSICOS POTENTES

KETAMINA

ETOMIDATO

MORFINA, ALFENTANIL, FENTANIL, REMIFENTANIL, SUFENTANIL. Se asocian a las anestesias generales. Tienen elevada potencia y vida media de eliminacin corta. Lo ms utilizado es la combinacin de propofol con remifentanil, para cirugas muy largas.