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ISSN 1726 8958 D.L.

4-3-893-96

RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DE LA PAZ


MISIN: La publicacin cientca y acadmica actualizada y peridica, bajo normas internacionales, destinada a la comunidad Mdica profesional y en formacin en Salud.

VOLUMEN 18, NMERO 2, JULIO - DICIEMBRE 2012


COMIT EDITORIAL
Dr. Oscar Vera Carrasco Director
Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva Profesor Emrito Facultad de Medicina - U.M.S.A.

Dr. Ral Arvalo Barea


Especialista en Pediatra, Caja Nacional de Salud (C.N.S.) Profesor Universidad Nuestra Seora de La Paz

Dra. Roxana Burgos Portillo


Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)

Dr. Rodolfo Jimenez Medinaceli


Especialista en Pediatra - Hospital La Paz

Dr. Miguel ngel Suarez Cuba


Especialista en Medicina Familiar (C.N.S.)

COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ Calle Ballivin N 1266 Telfonos: 2204117 2202838 2203978 Fax: 2203749. Casilla N 1714 E-mail: colmedlp@colmedlp.org www.colmedlp.org La Paz - Bolivia
Diagramacin e impresin: lite Impresiones - eliteimpresiones@gmail.com

Academia Bol. de Historia de la Medicina: Cardiologa: Colo Proctologia: Dermatologa: Gastroenterologa: Hematologa: Medicina Familiar Medicina Interna: Nefrologa: Neumologa: Radiologa: Psiquiatra: Traumatologa: Caja Petrolera de Salud: Hospital La Paz: Hospital Del Nio: Hospital Obrero: Instituto Nal. del trax: Seg. Social Universitario:

Dr. Hans Dellien Salazar Dr. Mario Paz Zamora Dr. Roberto Lavadenz Morales Dr. Rolf Miranda Mercado Dr. Ricardo Perez Aliaga Dr. Marcio Martinez Martinez Dr. Willy S. Calderon Valle Dr. Luis F. Valda Flores Dra. Moira Ibarguen Burgos Dr. Hector Sequeiros Crespo Dra. Wendy Cabrera Dra. Mabel Oropeza Dr. ngel Quiroga M. Dr. Javier Caballero Rendn Dr. Max Gonzales Gallegos Dra. Marianela Gutierrez Echeverria Dr. Humberto Rodriguez Herbas Dr. David Maldonado Dra. Rosario Ruiz Dominguez Dr. Marlon Jaimes Cadena Dr. Andrei Miranda Dr. Jorge Chungara Montao Dr. Fernando Contreras Molina Dra. Libertad Pacheco Dr. Jorge Blacut Mercado Dr. Rolando Mojica Sandi Dr. Fernando Claros Pizarro Dr. Jos Jordn Vaca Dr. Fernando Maceda Alvarez Dr. Franz Yugar Dr. Ramiro Pari Dr. Nelson Ramirez Rodrguez Dr. Nataniel Claros Beltran Dr. Raul Villanueva Tamayo Dr. Marco Antonio Garcia Dr. Jose Zambrana Dra. Ninoshtka Guillen Flores Dr. Jose Luis Barriga Vera Dr. Luis Garcia Arce

COMIT EDITORIAL NACIONAL


Dr. Gastn Ramos Quiroga (Cbba) Dr. Jorge Oswaldo Soto Ferreira (Cbba) Dr. Abel Barahona Arandia (Sucre)

COMIT EDITORIAL INTERNACIONAL


Dr. Arnulfo Irigoyen Coria (Mxico) Dr. Ral Urquiza (Argentina)

ASESORES TCNICOS

Lic. Susana Hannover (OPS/OMS) Bibliotecloga Virginia Santander G. Com. Soc. Magaly Herbas Murgia Com Soc. Luis L. Flores Quisbert

Editorial

RESEA HISTRICA DE LA REVISTA MDICA rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz-Bolivia
Hace 18 aos, exactamente el 1 de abril de 1994, fue editado el primer nmero de la Revista Mdica. El propsito de esta publicacin, un rgano oficial del Colegio Mdico Departamental de La Paz (CMDLP), fue facilitar una informacin ordenada, precisa y actualizada de los conocimientos, produccin intelectual y cientfica de los profesionales de ciencias de la salud, y en particular de los mdicos colegiados de nuestro Departamento. Esta primera edicin tuvo su origen a iniciativa del Dr. Jorge Fernndez Dorado, secundado por algunos miembros de la Directiva del CMDLP presidido en esa ocasin (1994) por el Dr. Luis Zapata Guzmn, quienes bajo la Direccin del Dr. Jorga Ros Aramayo, dan inicio a la publicacin del Volumen 1, No.1, abril-Mayo de 1994. El ao 1995, durante la gestin 1994-1996 a cargo de un nuevo Consejo Mdico Departamental del CMDLP, se elige otro Consejo Editorial de la revista, el mismo que estuvo constituido por los doctores Oscar Vera Carrasco, ngel Quiroga Medrano, Roberto Lavadenz Morales, Dante Chumacero del Castllo y Andrs Bartos Miklos, los que dan continuidad y regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, con publicaciones bimestrales y trimestrales hasta el ao 2007 (13 aos). Entre los aos 2007-2009 se renueva el Comit Editorial, asumiendo la responsabilidad de Director el Dr. Eduardo Aranda Torrelio, tiempo en el que se editan tres nmeros de la revista. Por ltimo, desde el 4 de agosto de 2010, la Directiva del CMDLP bajo la Presidencia del Dr. Luis Larrea Garca, en cumplimiento de lo establecido en el Reglamento interno de la Revista Mdica, aprobado en el III Congreso ordinario Mdico Departamental de La Paz realizado en septiembre de 2003, designa al actual Comit Editorial conformado por el Dr. Oscar Vera Carrasco como Director y los doctores Ral Arvalo Barea, Roxana Burgos Portillo, Rodolfo Jimnez Medinaceli y Miguel ngel Suarez Cuba. Entre las gestiones 2010-2012, el Comit Editorial antes indicado, ha impulsado y puesto al da las publicaciones que quedaron retrasadas en la gestin precedente y, as dar nuevamente continuidad y regularidad a las ediciones de la Revista Mdica, logrndose hasta la fecha la publicacin de cuatro volmenes con ocho nmeros. La prxima meta y uno de los objetivos a alcanzar por ste Comit Editorial, es la idexacin a la base de datos Scielo, biblioteca electrnica que incluye una coleccin seleccionada de revistas cientficas en todas las reas de conocimiento, con la Visin de ser un medio de comunicacin cientfica de excelencia, con reconocimiento nacional e internacional, y que d a conocer sin restricciones las investigaciones cientficas y acadmicas en Salud.

La Paz, septiembre de 2012

Editorial

Editorial

EDITORIAL Acerca del escrito mdico


Dr. Rodolfo Jimnez Medinacelli

ARTCULOS ORIGINALES Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia 5

Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, Dra. Roxana Bernardet Burgos Portillo

Mejoria de los sntomas de dispepsia funcional luego de la erradicacin del Helicobacter Pylori
Dra. Rosario Ruiz Domnguez, Dr. Max Gonzales Gallegos, Aux. Enf. Antonia Huanca Poma

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Evaluacin de la sobrecarga de los cuidadores familiares de pacientes con esquizofrenia del Hospital de Psiquiatra "Dr. Jos Mara Alvarado"
Dra. Denisse Claudia Jaen Varas, Dra. Emma Wilma Callisaya Quispecahuana, Dr. Hans F. Quisbert Gutierrez

21

Resonancia magntica en adenomas de hipsis


Dra. Magueha Castro Revollo, Dr. Fernando Contreras Molina

27

CASOS CLNICOS Hernia Hiatial: a propsito de un caso incidental


Dr. Jorge Chungara Montao

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Pileebitis asociada a apendicitis aguda

Dr. Johnny Sangalli Chuima, Dr. Wilson Morochi Lima

Metstasis cerebral de carcinoma papilar no clsico de tiroides ARTCULOS DE REVISIN

Dr. Carlos Pacheco Monje, Dra. Magueha Castro Revollo

42

Deshidratacin hipernatrmica y lactancia materna inadecuada


Dra. Beatriz Banda Jara, Roxana Saunero Nava

46 52

Atencin integral a domicilio


Dr. Miguel ngel Suarez Cuba

Prurito como manifestacin de mltiples procesos, su enfoque y terapetica


Dra. Liliana Vera Navarro

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EDUCACIN MDICA CONTINUA Satisfaccin laboral, y calidad del servicio de salud


Dr. Ral Urquiza

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Programas acadmicos de la Residencia Mdica en Medicina Crtica y Terapia Intensiva


Dr. Oscar Vera Carrasco

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ndice Temtico Editorial

RESMENES BIBLIOGRFICOS Relacin entre el gradiente alveolo-arterial de oxgeno y la PAO2/FIO2 introduciendo la PEEP en el modelo 87

Snchez Casado, M.; Quintana Daz, M.; Palacios, D.; Hortigela, V.; Marco Schulke, C.; Garca, J.; Canabal, A.; Prez Pedrero, M.J.; Velasco Ramos, A.; Arrese, M.A. Med Intensiva. 2012; 36 (05):329-34 Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR. Am Fam Physician 2010;82(4):397-406

Prostatitis: diagnstico y tratamiento

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Recomendaciones de la sociedad espaola de infectologa peditrica para el seguimiento del nio expuesto al virus de la inmunodeciencia humana y a frmacos antirretrovirales durante el embarazoy el periodo neonatal
Suzanne L. Topalian, M.D., F. Stephen Hodi, M.D., Julie R. Brahmer, Noguera Julian, M.I. De Jos y Grupo de trabajo sobre infeccin por VIH en el nio de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica(SEIP). AnPediatr(Barc).2012;76(6):360.e1---360.e9.

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MISCELNEAS Resea histrica de la Sociedad Boliviana de Neumologa


Dr. Marco Antonio Garca, Dr. Edgar Moreno, Dr. Jaime Ordoez

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REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA REQUISITOS DE PUBLICACIN

Editorial

ACERCA DEL ESCRITO MDICO


*Dr. Rodolfo Jimnez Medinaceli

Cada vez con mayor fuerza se va reconociendo en las instituciones formadoras de recursos humanos en salud e instituciones prestadoras de salud, la necesidad de investigar y difundir los avances cientficos. El objetivo de la investigacin cientfica es la publicacin, un estudio debe terminar con la divulgacin del trabajo, comunicando los resultados (1,2).Esta situacin nos lleva a redimensionar la importancia que tiene la redaccin del escrito mdico. Por consiguiente, la finalidad del escrito mdico es comunicar los resultados de trabajos cientficos, investigaciones, ideas o debates, (2). El escrito mdico debe ser: PRECISO: A travs de palabras que expresen exactamente lo que se quiere decir CLARO: Utilizando oraciones completas y coherentes, prrafos ordenados lgicamente. Mediante el uso de palabras y signos de puntuacin adecuados se producir un texto sencillo, claro y fcil de entender. BREVE: Debe contener slo informacin relativa al estudio/artculo, tanto en texto como en figuras y/o tablas. Por consiguiente, la redaccin del escrito mdico significa informar en revistas con formato establecido investigaciones originales, trabajos cientficos, o publicaciones que resumen trabajos o investigaciones anteriormente publicados.(3) La redaccin del escrito mdico abarca una amplia gama de artculos pasibles de publicacin. Los tipos de publicacin ms destacados son: TIPOS DE PUBLICACIN CIENTFICA Articulo Original Editorial Caso clnico Artculos de revisin revisin sistemtica Meta-anlisis Cartas al editor El acceder a la autora de un artculo representa para el involucrado una serie de motivaciones y ventajas, que van desde el reconocimiento del mrito acadmico hasta el conocimiento de su investigacin en otras latitudes.

Comit Editorial de la Revista Medica. Email: chuajimenez@hotmail.com


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Editorial

Existe una mezcla de motivaciones para publicar los resultados de los estudios de investigacin(4): TIPO DE MOTIVACIN Epistemolgica Etica Necesidad personal Necesidad laboral Necesidad de mantener estatus Necesidad acadmica Necesidad de recursos Necesidad social DESCRIPCIN Los resultados aportan conocimiento cientfico El conocimiento generado por el estudio puede ser aplicado Motivacin personal Mantener la categora laboral el Asegurar la permanencia en el crculo de investigadores Incrementar el currculo vitae Presentar resultados al organismo que patrocin la investigacin Mejorar la imagen ante colegas y alumnos RESULTADO Conocimiento nuevo Conocimiento til Satisfaccin personal Justificar la categora laboral Justificar el estatus acadmico Mejorar trayectoria acadmica Justificar el financiamiento Liderazgo acadmico

La Revista Mdica, rgano oficial del Colegio Mdico de La Paz, es una revista cientfica que fomenta y estimula a los profesionales a informar y dar a conocer el producto de sus investigaciones. Se convierte en este momento en una de las publicaciones biomdicas bolivianas que cumple con requisitos internacionales para la publicacin cientfica. En este sentido, en un futuro prximo esperamos ser parte de la coleccin Scielo y difundir internacionalmente el escrito mdico boliviano. REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. Vera O. Investigacin y publicacin. En: Vera O. Cmo escribir artculos cientcos para una Revista Mdica. 1 ed. Editorial Tecno Print La Paz, 2008: 1-3. Mazzi E, Pantoja M. Generalidades del Escrito Mdico. En: Mazzi E, Pantoja M. Manual Prctico del Escrito Mdico. 2 ed Fondo Editorial de Laboratorios Bag de Bolivia. La Paz 2009: 1-2. Mitru M. La Redaccin Mdico Cientca. En: Aranda E, Mitru N, Costa R. ABC de la redaccin y publicacin mdico-cientca. 2 ed Elite Impresiones. La Paz 2009: 23-25. Contreras A, Ochoa J. Por qu es importante escribir artculos cientcos? En: Contreras A, Ochoa R. Manual de redaccin Cientca. 1 ed. Ediciones de la Noche. Guadalajara 2010: 19-20.

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Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia

PLASMAFERESIS: EXPERIENCIA DE UN CENTRO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA PAZ, BOLIVIA


PLASMAPHERESIS: EXPERIENCE AT A SOCIAL SECURITY CENTER IN LA PAZ, BOLIVIA
*Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, **Dra. Roxana Bernardet Burgos Portillo

RESUMEN Introduccin: La plasmaferesis es una tcnica de depuracin extracorprea que consiste en la separacin del plasma y los elementos de la sangre con el n de eliminar aquellos factores patgenos presentes en el plasma, causantes de una enfermedad generalmente autoinmune o de origen inmunolgico. Objetivo general: Presentar la experiencia en plasmaferesis del Hospital Obrero No 1, de la Caja Nacional de Salud, un centro de la Seguridad Social en La Paz, Bolivia. Objetivos especicos 1. Dar a conocer histricamente los antecedentes y profesionales que realizaron por primera vez en Bolivia la plasmaferesis por el mtodo de ltracin transmembrana. 2. Presentar las caractersticas sociodemogrcas de los pacientes que realizaron plasmaferesis. 3. Mostrar los aspectos clnicos y tcnicos mas relevantes de los casos estudiados Material y mtodos Tipo de estudio: Descriptivo, transversal. Universo: El 100% de pacientes que recibieron plasmaferesis desde su inicio (18.11.10 a octubre de 2012). Tiempo de estudio: Noviembre del 2010 a Octubre de 2012. Metodologa: Se ha procedido a la revisin de historias clnicas. En cuanto a la tecnologa utilizada el procedimiento se realizo en una maquina: Diapact CRRT Systems, lnea B Braun. Resultados y conclusiones: El Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud en el momento actual es el nico centro de la Seguridad Social que ofrece plasmaferesis con el mtodo de ltracin transmembrana como forma de terapia de recambio plasmtico. Historicamente el Dr. Marlon Jaimes y la Lic. Edith Patio han sido los precusores de esta tcnica novedosa de tratamiento en Bolivia. La cobertura del sistema de seguro social ha hecho posible el acceso frente a los costes que signica este tipo de tratamiento. Gracias a este procedimiento se logrado xito en situaciones donde el tratamiento medicamentoso se ha mostrado refractario. Palabras Clave: Plasmaferesis, Experiencia, Seguridad Social
* ** Mdico Internista y Nefrlogo: Hospital Obrero No 1, Caja Nacional de Salud. La Paz- Bolivia Medico Familiar: Policlnico Miraores, Caja Nacional de Salud. La Paz- Bolivia 5

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Artculos Originales

ABSTRACT Introduction: Plasmapheresis is a technique of extracorporeal treatment. Consisting in separate of plasma the elements of blood in order to eliminate pathogenic factors presents in the plasma, that causing a disease usually autoimmune or immune origin. General objective: Present the experience in plasmapheresis at the Obrero Hospital No 1, center of Social Security in La Paz, Bolivia. Specic objectives 1. Historically, to indicate the professionals who done plasma exchange by transmembrane ltration method for the rst time in Bolivia. 2. Submit the sociodemographic characteristics of the patients who were plasmapheresis. 3. Show the clinical and technical aspects most relevant of the cases studied Material and methods Type of study: descriptive, transversal. Universe: 100% of patients who received plasma exchange since its inception (18.11.10 to October 2012). Study time: November 2010 to October 2012. Methodology: It has been the review of medical records. Technology with Diapact CRRT Systems, B Braun. Results and conclusions: Obrero Hospital No 1 at present, is the only Center of Social security offered plasmapheresis with ltration method transmembrane as a form of plasma exchange therapy. Historically Dr. Marlon Jaimes and. Edith Patio (profesional nurse) have been pioneers of this novel technique of treatment in Bolivia. The coverage of the social security system has made it possible to access the costs which means this type of treatment. This process has been successful in situations where drug treatment has been refractory Key words: Plasmapheresis, experience, Social Security INTRODUCCIN La plasmaferesis es una tcnica de depuracin extracorprea que consiste en la separacin del plasma y los elementos de la sangre con el n de eliminar aquellos factores patgenos presentes en el plasma, causantes de una enfermedad generalmente autoinmune o de origen inmunolgico, o bien la exacerbacin de estos cuadros en forma de crisis que puedan condicionar riesgo de vida inminente, pero potencialmente manejables con esta alternativa de tratamiento. Puede realizarse mediante centrifugacin o ltracin utilizando membranas de alta permeabilidad1-3. El objetivo es extraer determinadas sustancias, como por ejemplo, autoanticuerpos, endotoxinas, paraproteinas, inmunocomplejos, crioglobulinas. El procedimiento permite
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tambin remplazar factores decitarios del plasma3-5. El volumen de plasma retirado puede ser remplazado bien por plasma fresco o bien por albmina, segn lo requiera la patologa y la situacin especca del paciente. El volumen extrado en cada sesin debe ser igual al volumen de plasma circulante y vara entre 2 y 5 litros2-3. El clculo se realiza por la frmula de Kaplan y depende del peso y hematocrito del paciente. Volumen de Plasma Estimado = [0.065 x Peso (Kg.)] x [1-Hto] Al realizar este procedimiento se ha logrado 3 tipos de resultados favorables6-9. 1. Modular la respuesta inmune y disminuir aquellos componentes responsables de la enfermedad: anticuerpos, inmunocomplejos, paraproteinas, etc.
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Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia

2. Remplazo de factores decitarios del plasma, con plasma fresco. 3. Otros efectos sobre el sistema inmune mejorando la deplecin de bringeno, citoquinas y complemento, as mismo favoreciendo la actuacin del sistema retculo endotelial. ANTECEDENTES HISTRICOS Las primeras tcnicas de afresis fueron manuales, en ellas se obtena una dcima parte del volumen sanguneo del paciente, el cual era sometido a centrifugacin separando el plasma de los elementos celulares, siendo estos ltimos reinfundidos al paciente despus de ser calentados y diluidos en el plasma de donantes1,2,3. Fue el Dr. Edwin J. Cohn, PhD, en la escuela de medicina de Harvard en los aos 50 quien a partir de la tcnica de centrifugacin inventada en Suiza en 1877 por el Dr. Carl Gustav Patrik de Laval y patentada en los Estados Unidos en 1881, quien diseo la centrfuga de campana e impuls el desarrollo de la afresis a los logros actuales2-5. Esta tecnologa se basa en la separacin de los componentes del plasma de acuerdo con su densidad, y tiene la enorme ventaja de permitir la citofresis, de tal manera que es la que se utiliza principalmente en los bancos de sangre. La afresis por ltracin es una tecnologa ms reciente. La plasmafresis por ltracin con la utilizacin de mquinas de hemodilisis, representa hoy en da la mejor alternativa, puesto que estos equipos se encuentran muy difundidos en todos pases, son de fcil utilizacin, se cuenta con enfermeras y mdicos familiarizados con su manejo, y nalmente es posible acceder a todos los componentes necesarios para su prctica. La experiencia a nivel mundial con esta tcnica es relativamente nueva a pesar de los mltiples benecios que puede proporcionar. En 1992 se encuentra la primera publicacin al respecto por el grupo de Gerhardt y colaboradores2-6, quienes practicaron 281 plasmafresis en 49 pacientes durante siete aos.
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Ventajas y aplicaciones plasmaferesis7-12. 1. Deplecin rpida de especcos asociados enfermedad:

de

la

factores a la

a. Incluyen autoanticuerpos patognicos tipo inmunoglobulina G y M, complejos inmunes circulantes, crioglobulinas, cadenas ligeras de inmunoglobulinas y lipoprotenas con alto contenido de colesterol. b. En este caso el objetivo principal es remover estas sustancias y permitir la reversin del proceso patolgico o disminuir sus manifestaciones clnicas, en muchas de estas situaciones esto puede signicar la diferencia entre la vida y la muerte. c. Por lo tanto es una aplicacin potencialmente manejable y con buenos resultados en los pacientes afectos. 2. Sustitucin de factores decitarios del plasma. Se remueve el plasma patologico y se remplaza con plasma normal. Su propsito es administrar elementos decitarios en el plasma como en pacientes con prpura trombocitopnica trombotica 3. Modulacin de la respuesta inmune: Descargando al sistema reticuloendotelial y mejorando la depuracin endgena de anticuerpos o complejos inmunes. 4. Otros efectos sobre el sistema inmune: a. Remocin de inamatorios complemento). mediadores (citoquinas,

b. Cambio en la relacin antgenoanticuerpo, dando como resultado formas ms solubles de complejos inmunes. c. Estimulacin de clones de linfocitos para mejorar la terapia citotxica.

Artculos Originales

Indicaciones de la plasmaferesis1216

Las indicaciones ms comunes para plasmafresis son las enfermedades neurolgicas como el Sndrome de Guillain-Barr y la miastenia gravis), aunque tambin en algunas entidades nefrolgicas y hematolgicas como el sndrome de Goodpasture, y la prpura trombocitopnica trombtica). Recomendaciones de la Asociacin Americana para Afresis (ASFA) y la Asociacin Americana de Bancos de Sangre (AABB) de acuerdo a la ecacia del tratamiento13-19 Categora I: La afresis teraputica es una terapia aceptable ya sea como terapia de primera lnea o adyuvante a otras terapias. Su ecacia esta basada en pruebas bien controladas o bien diseadas. Las enfermedades que corresponden a este grupo son: enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, hipercolesterolemia familiar, enfermedad por almacenamiento de cido tnico, prpura trombocitopnica trombtica (PTT), prpura postransfusin, polirradiculoneuropata desmielinizante inamatoria aguda o crnica, polineuropata desmielinizante con IgG e IgA y miastenia gravis Categora II: La afresis es generalmente aceptada en una terapia de soporte. Las entidades que comprenden este grupo son: glomrulonefritis rpidamente progresiva, enfermedad por aglutininas fras, artritis reumatoidea, prpura trombocitopnica idioptica (PTI), receptores de trasplante de mdula sea con incompatibilidad ABO, mieloma mltiple y sndromes de hiperviscosidad, falla renal aguda por mieloma mltiple, presencia de inhibidores de factores de la coagulacin, sndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, enfermedad desmielinizante inamatoria aguda del sistema nervioso central, corea de Sydenham, polineuropata con IgM (con o sin Waldenstrom), crioglobulinemia
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con o sin polineuropata, desrdenes neuropsiquitricos autoinmunes peditricos e hipercolesterolemia familiar Categora III: La afresis teraputica no est claramente indicada, basado en evidencia insuciente o resultados contradictorios. Comprenden las siguientes entidades: aplasia pura de clulas rojas, lupus eritematoso sistmico, fenmeno de Raynaud, esclerosis mltiple progresiva, esclerosis sistmica o esclerodermia, tormenta tiroidea, anemia hemoltica autoinmune, sndrome hemoltico urmico (SHU), sensibilizacin a trasplante renal, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, rechazo de trasplante cardiaco, falla heptica aguda, sobredosis por drogas o envenenamientos, vasculitis, enfermedad hemoltica del recin nacido, miositis por cuerpos de inclusin, sndromes neurolgicos paraneoplsicos, mieloma mltiple con polineuropata o sndrome POEMS, polimiositis o dermatomiositis, encefalitis de Rasmussen y sndrome del hombre rgido. Categora IV: La afresis teraputica ha sido demostrada que carece de efectividad. Patologas reportadas con resultados no concluyentes: AIDS, esclerosis lateral amiotrca, PTI crnica, nefritis lpica, psoriasis, rechazo de trasplante renal, esquizofrenia y amiloidosis sistmica Tipos de plasmaferesis17-22 Existen dos tcnicas principales de afresis: El mtodo ms antiguo es afresis por centrifugacin, sta puede ser por dispositivos manuales o mecnicos, a su vez las tcnicas mecnicas pueden ser intermitentes o continuas. Este mtodo es el utilizado en bancos de sangre, y tiene la enorme ventaja de que permite citofresis. El segundo mtodo de afresis es por ltracin transmembrana, se basa en la utilizacin de
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Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia

membranas de alta permeabilidad por el gran tamao de sus poros (0,3-0,6 micrones), lo cual permite que todo el plasma y sus molculas sea ltrado a su paso, retenindose slo el componente celular. Requiere catter venoso central y anticoagulacin con heparina. Este mtodo tiene las ventajas de un volumen de circulacin muy bajo (100 a 150 ml de sangre por minuto), remocin de plasma (2 litros) en mucho menor tiempo (1 a 1 hora), y adems porta bajo riesgo de generar trombocitopenia. El presente artculo enfoca el inicio y la experiencia de la plasmaferesis como teraputica por el mtodo de ltracin transmembrana en el Hospital Obrero No 1, principal centro de la Caja Nacional de Salud perteneciente al sistemas Seguridad Social en Bolivia. OBJETIVO GENERAL Presentar la experiencia en plasmaferesis del Hospital Obrero No 1, de la Caja Nacional de Salud, un centro de la Seguridad Social en La Paz, Bolivia. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Dar a conocer histricamente los antecedentes y a los profesionales que realizaron por primera vez en Bolivia la plasmaferesis por el mtodo de ltracin transmembrana. 2. Presentar las caractersticas sociodemogrcas de los pacientes que han realizado este tipo de teraputica (la plasmaferesis). 3. Mostrar los aspectos clnicos y tcnicos mas relevantes de los casos estudiados (indicacin de la plasmaferesis, liquido de reposicin, pre medicacin, duracin de la sesin, complicaciones, uso de otras terapias depurativas). MATERIAL Y METODOS Tipo de transversal. estudio: Descriptivo,

Tiempo de estudio: Noviembre del 2010 a Octubre de 2012. Metodologa: Pacientes: Se ha procedido a la revisin de historias clnicas tomando en cuenta los siguientes factores para su posterior anlisis: Edad. Sexo. Indicacin de plasmaferesis. Numero de procedimientos Liquido de reposicin utilizado. Duracin de las sesiones. Complicaciones inherentes teraputica de referencia a la

Tecnologa utilizada (gura 1) Maquina: Diapact CRRT Systems, lnea B Braun, que tiene la posibilidad de realizar las siguientes modalidades de tratamiento en cuanto a recambio plasmtico: - Plasmaferesis. - Inmunoabsorcion. Dializador: Plasmafiltro Haemoselect, lnea B Braun - Supercie efectiva 0,5 m2. - Material de la polietersulfona. membrana:

- Diametro interno: 300 um. - Grosor de la membrana: 100 um. - Tamao del poro: 0,5 um. Laboratorios y exmenes complementarios solicitados Hemograma Bioqumica sangunea: glucemia, creatinina, urea, NUS, acido rico, TGO, TGO, PAL amilasa, bilirrubinas, protenas totales, albumina, perl lipdico, Na, K, Cl, Ca, P, bringeno, tiempos hemostticos. Tasa de filtracin glomerular, por uno de los siguientes mtodos Gammagrafa renal, depuracin de creatinina (muestra de orina de 24 horas), Cockroft & Gault, MDRD4.
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Universo: El 100% de pacientes que recibieron plasmaferesis desde su inicio (18.11.10 a octubre de 2012)
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Artculos Originales

Anlisis estadstico: Al ser un estudio descriptivo se utilizaron pruebas de localizacin estadstica (promedio y desvo standar). RESULTADOS El hecho histrico para Bolivia: Profesionales y primer paciente en quien se realizo plasmaferesis con el mtodo de ltracin transmembrana (Figura 3). La Caja Nacional de Salud, adquiri la maquina DIAPACT CRRT Systems en octubre de 2010, posibilitando la realizacin del PRIMER PROCEDIMIENTO DE PLASMAFERESIS con el mtodo de ltracin transmembrana en el paciente Luis Mollo Lopez de 23 aos de edad, procedente de Santa Cruz de la Sierra en fecha 18 de noviembre de 2010. La indicacin para el procedimiento fue la Alta Sensibilizacin a 2 trasplante renal, como parte de la aplicacin del protocolo de desensibilizacin utilizado con xito. Los profesionales que realizaron este primer procedimiento fueron: el Dr. Marlon Orlando Jaimes Cadena, medico nefrlogo y la Lic. Edith Patio, del Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud. Debe realizarse tambin una mencin especial a la Dra. Irsen Gimena Huanca, nefrlogo, quien participo en el equipo medico en esta modalidad teraputica. Caractersticas sociodemogrcas de los pacientes En el grupo de estudio se encuentran comprendidos 11 pacientes desde noviembre de 2010 a octubre de 2012, de los cuales el 36,36% (4 pacientes) son del sexo femenino y 63,64% (7 pacientes) son del sexo masculino. La edad promedio fue 34+/-0,03 aos, con un rango de 23 a 52 aos. El 100% de pacientes tienen cobertura en el sistema de seguridad social de la Caja Nacional de Salud, correspondiendo as mismo a aliados de la Regional La Paz, tratados por los servicios de Nefrologa, Medicina Interna, Inmunologa, Reumatologa y Neurologa respectivamente para cada caso particular.
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Del 100%, 81,81% (9 pacientes) son asegurados propiamente dichos y 18,19% (2 pacientes) son beneciarios. Aspectos Clnicos y Tcnicos ms relevantes del grupo de estudio En cuanto a la indicacin de la realizacin de plasmaferesis se registraron los siguientes diagnsticos: Alta sensibilizacin a 2 trasplante 18,18% (2 pacientes), Rechazo agudo de trasplante renal 18,18% (2 pacientes), glomeruloesclerosis focal y segmentaria 9,1% (1 paciente), Dermatomiositis refractaria a tratamiento medicamentoso 27,27% (3 pacientes) y Sndrome de Guillain Barre 18,18% (2 pacientes). A la fecha se han realizado 52 sesiones de plasmaferesis con un promedio de 4,36+/-0,06 sesiones por paciente, correspondiendo a un rango de 2 a 7 sesiones. El 63,64% de recambio de mientras que 1,5 volmenes los pacientes realizaron 1 volumen plasmtico, el 36,36% recambiaron plasmticos.

El liquido de reposicin utilizado por el 100% de pacientes fue albumina humana al 20%. La duracin promedio de una sesin de plasmaferesis fue de 2,5 horas. En cuanto al acceso vascular los catteres doble lumen para hemodilisis fueron los mas frecuentes con 90,9% de prevalencia, en contraposicin a 9,1% de accesos crnicos como la Fistula arterio venosa. El promedio de ujo sanguneo programado a la maquina de plasmaferesis fue de 130,45 ml/min, muy por debajo de la velocidad estndar de una sesin de hemodilisis convencional igual o mayor a 250 ml/min, los rangos corresponden a velocidades de ujo entre 100 a 150 ml/ min. El ujo plasmtico promedio fue de 25,45 ml/min con un rango comprendido entre 20 a 30 ml/min. Para la anticoagulacin se utilizo heparina a razn de 1000 UI por cada 30 minutos de sesin logrando una utilizacin promedio de 5000 UI durante todo el procedimiento.
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Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia

Del total de pacientes que se sometieron a plasmaferesis 4 (36,36%) requirieron adems la realizacin de otras formas no convencionales de hemodilisis como tratamiento de sustitucin renal, la modalidad que tuvo mas demanda fue la hemodilisis intermitente veno venosa. Como parte del protocolo de tratamiento el 100% de pacientes recibi pre medicacin en base a una pirazolona, bloqueador H1 y corticoide. Un paciente presento complicacin directamente atribuible al procedimiento de recambio plasmtico. La forma reportada fue la hipotensin. En general el 90,9% de pacientes tuvieron una evolucin favorable como respuesta a la terapia de recambio plasmtico instaurada, en el cuadro N 1 Y 2 se resumen las caractersticas clnicas y tcnicas mas importantes en el grupo estudiado. DISCUSIN En relacin a los aspectos sociodemogrcos del grupo es importante resaltar que el 100% de los pacientes tienen cobertura en el sistema de seguridad social que el pas ha establecido desde 1952, esta es una gran ventaja en cuanto al acceso a este tipo de tratamiento, ya que los costes que demanda este de terapia es restrictivo a otros grupos poblacionales, de hecho es el nico ente gestor en el pas que tiene este servicio. La indicacin sobre la ecacia de la plasmaferesis ha establecido 4 categoras, que al presente aun son objeto de estudio y demostracin de evidencia, en el grupo estudiado la mayora de las indicaciones estan encuadradas entre las categoras I, II y III de la ASFA y la AABB. Los autores han podido evidenciar la respuesta clnica y recuperacin de los pacientes que en una primera instancia fueron refractarios a tratamiento medicamentoso establecido, as como la reversin dramtica de estados con

gran riesgo de letalidad y que luego evolucionaron favorablemente tras la aplicacin de la terapia de recambio plasmtico, por tanto ser necesario ver la utilidad real de la plasmaferesis en nuevos estudios en el contexto actual del manejo de patologas con gran cargo inmunolgica22-25. En relacin a las ventajas tcnicas del mtodo de plasmaferesis (ltracin transmembrana) todos los reportes de la literatura coinciden en la facilidad de manejo por parte del personal y adecuada tolerancia de los pacientes2426 . Finalmente las caractersticas clnico laboratoriales reejan el conjunto de parmetros del grupo de estudio cuya semejanza ha sido publicada en trabajos de pases latinoamericanos27. CONCLUSIONES 1. El Hospital Obrero No 1 de la Caja Nacional de Salud en el momento actual es el nico centro de la Seguridad Social que ofrece plasmaferesis con el mtodo de ltracin transmembrana como forma de terapia de recambio plasmtico. 2. Histricamente el Dr. Marlon Jaimes y la Lic. Edith Patio han sido los precusores de esta tcnica novedosa de tratamiento en Bolivia. 3. Una de las caractersticas sociodemogrcas ms importantes del grupo estudiado es la cobertura del sistema de seguro social que hace posible el acceso frente a los costes que signica este tipo de tratamiento. 4. En cuanto a las caractersticas tcnicas y clnicas que el grupo presenta son similares a estudios publicados en poblaciones semejantes, mismas que han logrado xito en situaciones donde el tratamiento medicamentoso se ha mostrado refractario.

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Artculos Originales

Figura N 1 Maquina de plasmaferesis DIAPACT CRRT Systems, B Braun.

Figura N 2 Primer paciente (Luis Mollo) con plasmaferesis por el mtodo de ltracin transmembrana

Figura N 3 Dr. Marlon Jaimes y Lic. Edith Patio Precursores de la plasmaferesis por el metodo ultraltracin transmembrana en Bolivia

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Plasmaferesis: experiencia de un centro de la seguridad social en La Paz, Bolivia

Cuadro N 1 Caracteristicas tecnicas importante en el grupo estudiado


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 No DE SESIONES 5 2 5 5 5 4 5 5 5 6 5 VOLUMENES PLASMATICOS RECAMBIADOS 1,5 1 1 1 1,5 1,5 1 1 1 1 1,5 FLUJO SANGUINEO 150 ml/min 150 ml/min 100 ml/min 120 ml/min 125 ml/min 130 ml/min 135 ml/min 120 ml/min 125 ml/min 150 ml/min 130 ml/min FLUJO PLASMATICO 25 ml/min 25 ml/min 20 ml/min 25 ml/min 25 ml/min 30 ml/min 25 ml/min 25 ml/min 25 ml/min 25 ml/min 30 ml/min OTRAS TECNICAS DEPURATIVAS HDL VVI No HDL VVI HDL VVI No No No No No HDL VVI No EVOLUCION Favorable Favorable Fallecio Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable Favorable

Cuadro N 2 Caracteristicas clinico laboratoriales mas importantes


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hb 11 9,3 8,5 12,6 13,5 12,9 13,8 12,5 13,5 11,5 13,5 GB 5670 7800 13000 9800 7800 6780 7800 8000 6400 5670 7800 Fibrinogeno 100 mg/dl 98 mg/dl 156 mg/dl 100 mg/dl 98 mg/dl 88 mg/dl 110 mg/dl 110 mg/dl 100 mg/dl 100 mg/dl 98 mg/dl Tiempos hemostaticos Normales Normales Normales Normales Normales Normales Normales Normales Normales Normales Normales creatinina 8,1 mg/dl 2 mg/dl 4,2 mg7dl 1,2 mg/dl 1 mg/dl 0,9 mg/dl 1,1 mg/dl 0,8 mg/dl 0,7 mg/dl 7,1 mg/dl 1 mg/dl proteinas totales 6.9 g/dl 7,3 g/dl 8,5 g/dl 7,4 g/dl 8,8 g/dl 8,5 g/dl 7 g/dl 7 g/dl 6,8 g/dl 6.9 g/dl 8,8 g/dl albumina 3,5 g/dl 3 g/dl 3,1 g/dl 3,8 g/dl 3,9 g/dl 3,7 g/dl 3,5 g/dl 3,6 g/dl 3 g/dl 3,5 g/dl 3,9 g/dl CG 6,4 ml/min 68,4 ml/min 33,7 ml/min 98,5 ml/min 88,5/ml/min 88,1/ml/min 88,5 ml/min 88,5 ml/min 78,5/ml/min 5,4 ml/min 88,5/ml/min

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Artculos Originales

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Mejoria de los sntomas de dispepsia funcional luego de la erradicacin del Helicobacter Pylori

MEJORIA DE LOS SNTOMAS DE DISPEPSIA FUNCIONAL LUEGO DE LA ERRADICACIN DEL HELICOBACTER PYLORI
Symptoms improving of Functional Dyspepsia after Helicobacter pylori erradication
*Dra. Rosario Ruiz Domnguez, **Dr. Max Gonzales Gallegos, ***Aux. Enf. Antonia Huanca Poma
Recibido: 11/07/2012 Aceptado: 19/09/2012

RESUMEN Nuestro objetivo fue evaluar los sntomas del sndrome de dispepsia funcional y su mejora tras la erradicacin del Helicobacter pylori. Se evaluaron 136 pacientes que acudieron a la consulta de Medicina Interna de la Caja Petrolera de Salud de La Paz-Bolivia, todos diagnosticados de dispepsia funcional (DF) mediante el llenado del test de dispepsia de Bisbal y Barua (100% de especicidad y 95% de sensibilidad) y con infeccin por Helicobacter pylori. Existe alta prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con DF (72.4%) y una asociacin estadsticamente signicativa entre erradicacin del Helicobacter pylori y mejora de los sntomas de DF (X de 3.91 y P<0.01). La erradicacin del Helicobacter pylori en pacientes con DF mejora signicativamente su sintomatologa. Palabras clave: Dispepsia funcional, sntomas, Helicobacter pylori. ABSTRACT Our objective was to evaluate the symptoms of Functional Dyspepsia Syndrome and their improvement after eradication of Helicobacter pylori infection. To the case 136 patients whom were attended in the internal medicine department of the Caja Petrolera de Salud of the La Paz city-Bolivia, everyone diagnosed with Helicobacter pylori infection and Functional Dyspepsia (FD) by lling the dyspepsia Bisbal and Barua test (100% specicity and sensitivity of 95%). To establish the socioeconomic level, they were interrogated about: the p with HP infectionlace and area of residence, educational level, occupation, monthly income, type of housing, water supply and drainage, household and access to health services. The highest prevalence of Helicobacter pylori infection was found in patients with (54.2%) and signicant statistically association between Helicobacter pylori eradication and FD symptoms improvement (X de 3.91 y P<0.01). The eradication of Helicobacter Pylori in patients with FD improved signicantly their symptomatology. Key words: Functional dyspepsia, symptoms, Helicobacter pylori.
* Mdico Internista Caja Petrolera de Salud y Caja Nacional de Salud, La Paz-Bolivia ** Bioestadista, Medico Familiar Caja Nacional de Salud, La Paz-Bolivia. *** Enfermera, Caja Petrolera de Salud, La Paz-Bolivia, egresada Facultad de Ciencias Sociales Carrera de Trabajo Social - Universidad Mayor de San Andrs. Responsable: Dra. Rosario Ruiz Dominguez. E-mail: romarudo@yahoo.es
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Artculos Originales

INTRODUCCIN La dispepsia funcional (DF) es un trastorno muy frecuente y de alta carga econmica a nivel mundial, su prevalencia vara entre 12 y 54%, representando el 20 al 40% de las consultas gastroenterolgicas en Estados Unidos y entre el 25 y 40% en Per (1, 2, 3, 4, 5). Durante los ltimos aos los investigadores han intentado ordenar el caos de las enfermedades funcionales, desde 1989 se empiezan a publicar los criterios Roma para su diagnstico, es el ao 2004 cuando se publican los criterios Roma III donde se mencionan como criterios diagnsticos de DF uno o ms de los siguientes sntomas: a) Llenura post prandial que incomoda, b) Saciedad temprana, c) Dolor epigstrico y d) Quemazn epigstrica; los cuales se deben presentar en los ltimos tres meses y con inicio de las molestias al menos seis meses antes del diagnstico, adems, debiendo excluir cualquier evidencia de enfermedad estructural (6, 7, 8); el ao 2002 Bisbal y Bara publican un cuestionario que adems de permitir el diagnstico de DF evaluando 9 sntomas cardinales, nos permite evaluar tanto cualitativa como cuantitativamente los sntomas sugestivos de dispepsia e identicar la intensidad de los mismos con una especicidad del 100% y sensibilidad del 95% (6, 7). Actualmente se considera la DF como un trastorno multifactorial ya que solo en el 20% de los pacientes atendidos por el mdico se encuentra causa orgnica que la justique (8, 9, 10), en el restante 80% se la asocia con susceptibilidad gentica, aumento de la sensibilidad visceral al cido o distensin mecnica, anormal motilidad antro-duodenal, factores psicosociales (10, 11, 12) y con infecciones agudas o crnicas, entre ellas infeccin por Helicobacter pylori cuya prevalencia es alta en pases en vas de desarrollo, oscilando entre el 48 y 78% (1, 2, 13, 14, 15, 16) y por protozoarios intestinales (17). No contamos con datos epidemiolgicos
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sobre DF en Bolivia; sin embargo, nos llam mucho la atencin la auencia cada vez mayor de pacientes con sntomas compatibles con este sndrome a la consulta externa de la Caja Petrolera de Salud, ms an, la mejora de los sntomas tras la conclusin del tratamiento erradicador para Helicobacter pylori (HP), motivo por el cual decidimos realizar un estudio que determinara la relacin entre ambas variables. Material y mtodos Pacientes Es un estudio observacional, descriptivo y transversal realizado en 249 pacientes que acudieron a la consulta externa del departamento de Medicina Interna de la Caja Petrolera de Salud de La Paz - Bolivia por presentar crnicamente sntomas del tracto gastrointestinal superior. Se excluyeron del estudio, 113 pacientes: 27 en los que se encontr causa orgnica para su padecimiento, 52 en los que la reaccin de ureasa resulto ser negativa y 34 que no retornaron a sus consultas de control despus de la conclusin del tratamiento erradicador para Helicobacter pylori (HP). Para hacer el diagnstico de DF, todos los pacientes llenaron en la primera consulta el Test de Dispepsia de Bisbal y Bara (Cuadro N 1). Previo consentimiento de los pacientes, se les practico a todos una Esofagogastroduodenoscopia utilizando un equipo Olympus (Japons), los endoscopios fueron esterilizados con solucin antisptica (detergente Bioenzimtico DP 1403) durante 10 a 15 minutos luego enjuagados con abundante agua estril; durante el procedimiento se tomaron 2 muestras de tejido de 2 a 3 mm de dimetro, una de antro y una de cuerpo (curvatura mayor). Se deposit la biopsia en agar Urea, se incub durante 24 horas y se consider reaccin positiva al virar el medio de amarillo a fucsia por degradacin de la urea.
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Mejoria de los sntomas de dispepsia funcional luego de la erradicacin del Helicobacter Pylori

Cuadro N 1 Test de Dispepsia de Bisbal y Bara


No molesta en absoluto o solo en raras ocasiones 1 punto Poca molestia 2 puntos Molestia moderada 3 puntos Mucha molestia 4 puntos

Sntoma

Fcil plenitud (llenura de estomago, no ser capaz de terminar la comida Plenitud epigstrica post-prandial (llenura de estmago despus de comer) Acidez Regurgitacin lquida que sube del estomago a la garganta Nauseas Vmitos Dolor epigstrico post-prandial Eructos excesivos Dolor abdominal alto tipo hambre a) Mnimo 2 sntomas, al menos uno de ellos con cuanticacin de 2 o ms puntos. b) Mnimo 2 sntomas, al menos uno con cuanticacin de 3 o ms puntos. c) Mnimo 2 sntomas con cuanticacin de 3 o ms puntos.

Utilizamos esquema teraputico triasociado: omeprazol, claritromicina, amoxicilina, durante 10 das, para la erradicacin del HP en los pacientes cuya biopsia resulto positiva a la reaccin de ureasa u omeprazol, claritromicina, metronidazol en pacientes con enteroparasitos identicados (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23). Los pacientes fueron evaluados mediante controles mdicos y el Test de Dispepsia de Bisbal y Bara a los quince y sesenta das posteriores a la conclusin del tratamiento erradicador. Anlisis estadstico Todos los datos obtenidos fueron analizados con paquetes estadsticos SPSS 15.1 y EPINFO 3.5 las fuerzas de asociacin fueron analizadas en tablas de contingencia 2 x 2 y con la prueba del Chi cuadrado (X), estimando un intervalo de conanza del 95% y un valor de P menor a 0,05. Resultados Se incluyeron en el estudio 136 pacientes, 99(72.8%) de sexo femenino y 37 (27.2%) del sexo masculino; sus
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edades oscilaron entre 26 y 69 aos de edad con una media de 42 aos y moda de 39 aos. Segn los hallazgos endoscpicos, el 8% de los pacientes (11) tenan endoscopias normales y el 92% (125) endoscopias con gastritis crnica, nodular o petequial. Tan solo el 22% de los pacientes (30) tenan factores de riesgo asociados (Cuadro N 2). Se encontr alta prevalencia de infeccin por Helicobacter pylori en pacientes con DF (72.4%) y mejora de los sntomas a los sesenta das de su erradicacin en el 94.8% de los pacientes, la mejora fue mayor en pacientes con diagnstico endoscpico de gastritis comparados con los que no tenan gastritis (59.2% vs 45.4% respectivamente). Se encontr una asociacin estadsticamente signicativa entre erradicacin del Helicobacter pylori y mejora de los sntomas de DF (X de 3.91 y P<0.01) (Cuadro N 3 y gura N 1).
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Artculos Originales

Cuadro N 2 Caractersticas generales de los pacientes Caracterstica Sexo femenino Sexo masculino Medio bajo Medio alto Alto Endoscopa normal Gastritis nodular Gastritis petequial Tabaquismo AINES OCA OCM Pacientes 18 a 35 aos n=37 (27.2%) 26 (70.3%) 11 (29.7%) 23 (62.2%) 14 (37.8%) 0 2 (5.4%) 6 (16.2%) 0 9 (24.3%) 0 32 (86.5%) 5 (13.5%) Pacientes 36 a 60 aos n=96 (70.6%) 70 (72.9%) 26 (27.1%) 52 (54.2%) 41 (42.7%) 3 (3.1%) 8 (8.3%) 73 (76.1%) 8 (8.3%) 7 (7.3%) 6 (6.2%) 14 (14.6%) 80 (83.3%) 16 (16.7%) Pacientes >60 aos n=3 (2.2%) 3 (100%) 0 2 (66.7%) 1 (33.3%) 0 1 (33.3%) 2 (66.7%) 0 0 0 1 (33.3%) 3 (100%) 0

Nivel socioeconmico

Hallazgos endoscpicos Gast crn supercial 29 (78.4%)

Factores de riesgo asociados

Esquema teraputico

MB=Medio Bajo MA=Medio alto A=Alto OCA= Omeprazol, claritromicina, amoxicilina OCM=Omeprazol, claritromicina, metronidazol Figura N 1 Intensidad de los sntomas antes y despus del Tratamiento erradicador

Cuadro N 3 Intensidad y nmero de sntomas antes y de despus del tratamiento erradicador PERIODO Antes del tratamiento 15 das despus 60 das despus a 0 55 79 B 0 51 50 C 136 30 7

a-b-c de la clasicacin del test de Bisbal y Barua

a-b-c de la calicacin del test de Bisbal y Barua

DISCUSIN El rol del H. pylori en la patogenia de la DF no est claro y ha generado una serie de controversias y debates. Si esta bacteria fuera una importante causa de DF, se esperara encontrar una alta
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prevalencia de la infeccin en estos pacientes y su erradicacin signicara la remisin de los sntomas caractersticos del sndrome (23, 24). Son estas dudas las que han generado ya desde hace muchos aos diferentes investigaciones para determinar la relacin causal entre
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Mejoria de los sntomas de dispepsia funcional luego de la erradicacin del Helicobacter Pylori

ambas variables, unas a favor y otras en contra del tratamiento erradicador de la bacteria (25, 26, 27, 28, 29, 30, 31). El dolor o la molestia en el abdomen superior es la caracterstica principal de la dispepsia; dado que no existen anomalas estructurales ni bioqumicas en la enfermedad funcional, la respuesta al tratamiento es evaluada a partir de la sintomatologa del paciente, los cuestionarios pueden ayudarnos a cuanticar las caractersticas de los sntomas como frecuencia, intensidad, duracin o bien pueden valorar la calidad de vida (18). No existe acuerdo sobre cul debe ser la alternativa diagnstica o teraputica inicial de eleccin en el paciente con dispepsia; la II Conferencia Espaola de Consenso recomienda como aproximaciones a la dispepsia no investigada la realizacin de una endoscopa inicial, el tratamiento emprico antisecretor y la estrategia test and treat, que consiste en la realizacin de una prueba indirecta para H. pylori y el tratamiento erradicador consiguiente si se demuestra la infeccin (19). Mltiples estudios han demostrado Referencias
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que en condiciones de prevalencia de infeccin por H. pylori media o alta, la estrategia test and treat resulta ms coste-efectivo que el tratamiento antisecretor (32). En nuestro estudio encontramos que la erradicacin del H. pylori mejoro los sntomas de la DF disminuyendo la intensidad y el nmero de sntomas a los quince y sesenta das del tratamiento, mejora que fue ms importante en los pacientes con hallazgo endoscpico de gastritis. Sin embargo, un sesgo en el estudio fue el no considerar la dieta, una variable compleja y difcil de evaluar que fue alterada por todos los pacientes incluidos en el estudio, eliminando en distinta proporcin aquellos alimentos de la dieta que aumentaban la intensidad de los sntomas disppticos, variable que adems de otros factores relacionados a la siopatologa de la DF ( perl psicolgico) podran ser tomados en cuenta en futuros estudios. CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente artculo declaran no tener ningn conicto de intereses

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Evaluacin de la sobrecarga de los cuidadores familiares de pacientes con esquizofrenia del Hospital de Psiquiatria Dr. Jos Mara Alvarado

EVALUACIN DE LA SOBRECARGA DE LOS CUIDADORES FAMILIARES DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA DEL HOSPITAL DE PSIQUIATRIA Dr. JOS MARA ALVARADO
ASSESSMENT OF THE BURDEN FAMILY IN CAREGIVERS OF PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA OF THE PSYCHIATRY HOSPITAL
*Dra. Denisse Claudia Jaen Varas, **Dra. Emma Wilma Callisaya Quispecahuana, ***Dr. Hans F. Quisbert Gutierrez
Recibido: 18/07/2012 Aceptado: 29/08/2012

RESUMEN Objetivo. Analizar el concepto y conocer las caractersticas del cuidador informal. Material y Mtodos. El presente estudio de tipo cuantitativo, descriptivo y de corte transversal, con la poblacin que demanda asistencia sanitaria del Hospital de Psiquiatra Dr. Jos Mara Alvarado, dependiente de la Caja Nacional de Salud, en la ciudad de La Paz, Bolivia. Se utiliz la entrevista de carga familiar objetiva y subjetiva (ECFOS). El ECFOS se ha desarrollado tomando como base The Family Burden Interview Schedule-Short Form (FBIS/SF). Resultados. En general podemos decir que el perl del cuidador es el de una mujer (84,2%), de alrededor de 60 aos. Normalmente madre del paciente (72,5 %), que no trabaja, pasa con el enfermo ms de 4 horas al da (75%), arma mantener una buena relacin con el paciente y que no piensa que el enfermo sea una Carga Negativa ni para ella ni para su familia. Conclusiones. Se debe realizar intervenciones con los familiares de los pacientes esquizofrnicos. Se debe incorporar los programas de psicoeducacin familiar debido que han demostrado su utilidad para prevenir recadas y reducir la tensin familiar. Palabras Clave: cuidador informal, sobrecarga familiar, psicoeducacin y esquizofrenia.
* Mdico Psiquiatra Caja Nacional de Salud ** Mdico Residente de Psiquiatra CNS *** Medico Familiar. Hospital Seguro Universitario Responsable: Dra. Denisse Claudia Jaen Varas. E-mail: deni_clau@hotmail.com
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Artculos Originales

ABSTRACT Objective. To analyze the concept and to know the characteristics ofthe informal caregiver. Material and Methods. The present study of quantitative, descriptive type and of cross section, with the population that demands medical assistance of the Hospital of Psychiatry Dr. Jose Maria Alvarado, employee of Caja Nacional de Salud, from La Paz, Bolivia. The interview of objective and subjective familiar load was used (ECFOS). The ECFOS has been developedbased onThe Family Burden Interview Schedule-Short Form (FBIS/SF). Results. In general the prole of the caregiver is that of a woman (84.2%), of around 60 years of age. Normally mother of the patient (72.5%), who does not work, spends more than 4 hours a day with the patient (75%), claims to maintain a good relation with the patient and who does not think that the patient is a Negative load neither for her nor for her family. Conclusions.Interventions with the relatives of the schizophrenic patients should be effected. The programs of familiar psycho education should be incorporated, since they have proven efcient to prevent relapses and to reduce the familiar tension. Key words: schizophrenia. informal caregiver, family burden, psycho education and

INTRODUCCIN El impulso de la psiquiatra comunitaria conllev la progresiva desinstitucionalizacin de las personas con enfermedades mentales que hasta entonces haban estado internadas. Este proceso ha tenido como consecuencia que numerosas familias se hayan tenido que enfrentar a las obligaciones que conlleva el cuidado de un pariente enfermo. A partir de este cambio el inters en la evaluacin se centra en comprobar no slo los efectos que la vida en comunidad tiene sobre los pacientes, sino tambin en estudiar los efectos que tiene su cuidado sobre los familiares que se encargan del mismo (1,2,3). La carga o impacto familiar est asociada a caractersticas tanto de los pacientes como de los cuidadores (4). Segn Hoenig y Hamilton, la carga familiar se puede desglosar en la dimensin objetiva y la subjetiva. La carga familiar objetiva hace referencia a las consecuencias observables y cuanticables derivadas del cuidado del paciente, mientras que la carga familiar subjetiva se reere a las valoraciones que el propio cuidador hace de su
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situacin y al grado en el que la percibe como desbordante. Generalmente se acepta que una mayor carga objetiva est relacionada con un mayor nmero de conductas disruptivas con el hecho de convivir con el paciente y con una menor probabilidad de obtener ayuda para cuidar al paciente. A su vez una mayor carga subjetiva est relacionada con una mayor presencia de sntomas en el paciente y con la percepcin de una menor competencia por parte del cuidador para ocuparse de su cuidado (5). La esquizofrenia es un trastorno grave del comportamiento que afecta al 1% de la poblacin general (DSM-IV-TR); que suele tener un mal pronstico, pues sufren recadas psicticas en el ao inmediatamente posterior a su alta hospitalaria entre el 40% (si toman la medicacin) y el 80% (si la abandonan) de los pacientes remitidos, aumentando estos porcentajes en relacin directa al nmero de episodios psicticos previos (Anderson, Reiss y Hogarty, 1986) (1). MATERIAL Y MTODOS El presente estudio de tipo cuantitativo, descriptivo y de corte transversal. La poblacin de estudio estuvo constituida
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Evaluacin de la sobrecarga de los cuidadores familiares de pacientes con esquizofrenia del Hospital de Psiquiatria Dr. Jos Mara Alvarado

por 40 Cuidadores principales de los pacientes con un diagnostico DSMIV-TR de Esquizofrenia y una edad comprendida entre los 18 y los 70 aos. El mbito de estudio fue la poblacin que demanda asistencia sanitaria a travs del servicio de Psiquiatra del Hospital de Psiquiatra Dr. Jos Mara Alvarado, en la ciudad de La Paz, Bolivia. Se recogieron datos desde el 1 de septiembre de 2008 hasta el 31 de enero de 2009. Criterios de inclusin: El cuidador que fue el principal cuidador, y los pacientes que fueron diagnosticados con Esquizofrenia y mayores de 20 aos. Tambin se incluyeron a los menores de 20 aos que fueron atendidos en el Hospital. Los pacientes tienen ms de cinco aos de evolucin de la enfermedad. Criterios de exclusin: Se excluyeron los cuidadores que no son habituales. A cuidadores de pacientes con trastorno mental orgnico u otros trastornos psiquitricos. El tamao muestral, qued jado en 40 sujetos. Las variables de estudio fueron las siguientes: Variables del paciente: Edad (cuantitativa: en aos). Sexo (categrica: hombre, mujer). Estado civil (categrica: soltero, casado, viudo, separado, otros). Relacin satisfactoria con el cuidador (categrica: s/no) Variables del cuidador: Edad (cuantitativa: en aos). Sexo (categrica: hombre, mujer). Estado civil (categrica: soltero, casado, viudo, separado, otros). Trabajo fuera de casa (categrica: s/no). Relacin con el paciente (categrica: hijo, hermano, familiar no consanguneo, no familiar, otros). Convivencia con el paciente (categrica: s/no). Tiempo de cuidados (cuantitativa: en aos). Entrevista de carga familiar objetiva y subjetiva (ECFOS)

Instrumentos de Evaluacin. Adems de la escala ECFOS-II en los cuidadores se recogieron los datos sociodemogrcos, de funcionamiento y clnicos de los pacientes receptores de cuidados. Anlisis Estadstico. La aplicabilidad fue valorada a partir de los porcentajes obtenidos en el cuestionario de viabilidad, que evaluaba tiempo empleado en la realizacin de la entrevista, necesidad, suciencia, comprensin y aceptacin de las preguntas, calidad de recogida de informacin del instrumento y fatiga global del entrevistado. RESULTADOS Caractersticas de la Muestra: De la muestra inicial, rechazaron participar el 19 % de los hombres y el 4,3 % de las mujeres; no se identic cuidador en 3 mujeres y 8 hombres. Finalmente se incluyeron 40 pacientes y sus cuidadores principales. El 84,8% de los pacientes eran varones; edad media 40,4210,95; el 81,5% estaban solteros; el 76,7% no haban nalizado los estudios secundarios; el 90,5% no tenan empleo remunerado; el 90,8% vivan con la familia de origen y el 9,1% con la familia propia; el 95,3% tenan un curso episdico de ms de 3,5 aos de evolucin y el 84,8% eran esquizofrenias paranoides. Descripcin Cuidador: de la Carga del

Cuadro N 1 Distribucin de la muestra de cuidadores por sexo y edad SEXO Hombres Mujeres Total No 6 34 40 Media EDAD 60 aos % 15,8 84,2 100

En general podemos decir que el perl del cuidador es el de una mujer (84,2%), de alrededor de 60 aos.

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Cuadro N 2 Muestra segn edad de nalizacin de estudios y parentesco PARENTESCO Cnyuge Padre/Madre Hijo Hermano Amigo Otra Total N 3 29 2 5 1 0 40 % 7,5 72,5 5 12,5 2,5 0 100

Cuadro N 4 Convivencia No CONVIVENCIA SI NO 35 5 % 87,5 12,5

El cuidador principal que convive con el enfermo (87,5%) principalmente porque es su familiar.
Cuadro N 5 Distribucin de la muestra segn el trabajo del cuidador N TRABAJO DEL CUIDADOR Tiempo total Tiempo parcial No trabaja 7 4 29 % 17,5 10 72,5

Continuando con el perl del cuidador, normalmente madre del paciente (72,5%). Despus le siguen los hermanos (12,5%). Y si tuviera el paciente esquizofrnico cnyuge (7,5%). El hijo del paciente (5%).
Cuadro N 3 Descripcin de la muestra segn convivencia y frecuencia de la relacin FRECUENCIA DE LA RELACIN Menos de una hora a la semana Entre 1 y 4 horas a la semana (menos de hora al da) De 5 a 7 horas a la semana (de hora a 1 hora al da) De 8 a 14 horas a la semana (de 1 a 2 horas al da) De 15 a 21 horas a la semana (de 2 a 3 horas al da) De 22 a 28 horas a la semnana (de 3 a 4 horas al da) Mas de 28 horas a la semana (mas de 4 horas al da) N 1 2 1 2 % 2,5

El cuidador principal de la muestra, no tiene ningn trabajo fuera de su hogar (72,5 %); y trabajan los cuidadores a tiempo total (17,5 %) trabajan a tiempo parcial la minora (10 %).
Cuadro N 6 Distribucin de la muestra segn la calidad de la relacin N Muy buena 9 19 5 5 1 1 3 25 8 2 1 1 Buena Calidad de la Normal relacin segn Regular el cuidador Mala Muy mala Muy buena Buena Calidad de Normal relacin segn Regular el paciente Mala Muy mala % 22,5 47,5 12,5 12,5 2,5 2,5 7,5 62,5 20 5 2,5 2,5

5 2,5 5

2,5

7,5

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75

DISCUSIN Los resultados son congruentes con los de los estudios previos que han encontrado que la carga es mayor en mujeres cuidadoras de pacientes de larga evolucin, con pobre funcionamiento social, predominio de sntomas negativos, trastornos de conducta y gran nmero de hospitalizaciones. En cada familia suele haber un cuidador principal que responde a las circunstancias de
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El cuidador principal, que no trabaja, pasa con el enfermo de 3 a 4 horas (7,5%) o ms de 4 horas al da (75 %), que arma mantener una relacin con el paciente Muy Buena o Buena y que no piensa que el enfermo sea una Carga Negativa ni para ella ni para su familia.

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cada familia, sin que se haya llegado a ello por un acuerdo explcito entre los miembros de la familia. Los cuidadores principales son las madres, mujeres mayores sin incorporacin al mercado laboral. Los cambios sociodemogrcos y familiares, incorporacin de la mujer al mercado laboral y envejecimiento de los cuidadores, pueden afectar a medio plazo al cuidado de los pacientes esquizofrnicos, dicultando el traspaso de las obligaciones de padres a hermanos y la asuncin de las cargas del cuidador por las familias de los nuevos enfermos. Conforme envejecen, la capacidad de los cuidadores para ayudar efectivamente a los pacientes se ve limitada, pero aumentan sus preocupaciones por ellos por lo que la carga global nunca disminuye. La disfuncin en el mbito familiar del paciente se correlaciona con la carga del cuidador y est en relacin con las horas dedicadas al cuidado del paciente y con la convivencia en el mismo domicilio. A pesar de que la evaluacin se ha realizado de forma independiente no es posible diferenciar si esto se debe a que a mayor convivencia, mayor percepcin de la discapacidad y mayor sensacin de carga, o a una contaminacin de la fuente de informacin familiar. Se debe realizar intervenciones con los familiares de pacientes esquizofrnicos. Los programas de psicoeducacin familiar han demostrado su utilidad para prevenir recadas y reducir la tensin familiar. Esto permitira atender a dos niveles de trabajo familiar: Un primer REFERENCIAS
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nivel centrado especialmente en la familia, destinado a manejar y controlar sus propias emociones y a asumir la problemtica que supone tener un ser querido con un trastorno psiquitrico grave. Un segundo nivel centrado en el paciente, en el que la pretensin es que los familiares se conviertan en coterapeutas que contribuyan a extinguir los comportamientos inadecuados y a sustituirlos por otros mas adecuados. En todo este proceso es necesario la informacin y el apoyo a las familias por parte de los profesionales, as como la capacidad de estos ltimos para reconocer y recoger las demandas familiares y elaborar abordajes adecuados dentro de un marco integral de rehabilitacin. Se puede iniciar nuevas formas de intervencin como son los G.A.M. (Grupos de Ayuda Mutua) ya que puede resultar til para aliviar esta carga, para reducir este impacto, para disminuir la patologa asociada al cuidado que sufren los cuidadores de este tipo de pacientes. La ayuda mutua es una condicin natural en el ser humano de poder compartir, buscar contacto con otras personas en las que conar ante una situacin de alegra, tristeza, enfermedad, peligro o ansiedad. CONFLICTO DE INTERESES Los autores del presente artculo declaran no tener ningn conicto de intereses AGRADECIMIENTOS A la paciencia, voluntad, perseverancia y esperanza de los familiares que participaron en este estudio.

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Resonancia magntica en adenomas de hipsis

RESONANCIA MAGNTICA EN ADENOMAS DE HIPFISIS


*Dra. Magueha Castro Revollo, **Dr. Fernando Contreras Molina,

RESUMEN Objetivo: Relacionar las imgenes de los adenomas obtenidos mediante RM para su mejor caracterizacin mediante un protocolo de alta resolucin. Material y Mtodos: Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la regin selar realizadas en el Hospital Obrero N1, y se las relacion con el tipo de realce post contraste paramagntico y signos de compresin. Se estudiaron 72 mujeres y 14 hombres, con un promedio de 43 aos. Las exploraciones se realizaron utilizando un Magneto Signa 1,5 T, con cortes sagitales y coronales ponderados en T1 sin y con contraste paramagntico. Resultados: El 67,5% (58 pacientes) present adenoma hipofisiario. De estos el 51.1% fueron tipo microadenoma y el 48.3% macroadenoma. El 53,3% de los microadenomas y el 14,3% de los macroadenomas presentaban hiperprolactinemia. El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogneo tras la administracin del medio de contraste. Los microadenomas presentaron realce homogneo en el 76,6%. El 85,7% de los macroadenomas y el 16,7% de los microadenomas presentaron obliteracin de la cisterna supraselar. El 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de los microadenomas, produjeron desplazamiento del quiasma ptico. El 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas, invadieron el seno cavernoso y desviaron el tallo hiposiario. Conclusin: La RM es el mtodo imagenolgico de eleccin para el estudio de la hipsis gracias a su caracterizacin anatmica y funcional, especialmente cuando se utiliza gadolinio. Palabras clave: Resonancia magntica. Macroadenoma. Microadenoma. Realce. Compresin paraselar ABSTRACT Objective: To relate the images of adenomas obtained by MRI for further characterization using a high-resolution protocol Material and Methods: We analyzed 86 MRI retrospectivamen the sellar region in the Hospital Obrero No. 1 and are related to the type of contrast enhancement after paramagnetic and signs of compression. We studied 72 women and 14 men with an average of 43 years gave. The scans were performed using Magneto do a 1.5 T Signa, with cut-weighted sagittal and coronal T1 with and without paramagnetic contrast.
* ** Mdico Radilogo Mdico Radilogo. Hospital Obrero N1. CNS Responsable: Dra. Magueha Castro Revollo. E-mail: maguicastro@hotmail.com 27

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Results: 67.5% (58 patients) had pituitary adenoma. Of these the kind microadenomas were 51.1% and 48.3% macroadenoma. 53.3% of microadenomas hyperprolactinemia. and 14.3% of macroadenomas had

100% of the macroadenomas showed heterogeneous enhancement after administration of contrast medium. The microadenomas showed homogeneous enhancement in 76.6%. The 85.7% of macroadenomas and 16.7% of microadenomas showed obliteration of the tank supraselar. The 85.7% of macroadenomas and 10% of microadenomas, produced displacement of optic chiasm. 64.3% of macroadenomas and 20.7% of microadenomas, invaded the cavernous sinus and diverted the pituitary stalk. Conclusion: MRI is the imaging method of choicefor the study of the pituitary due to its characterisation in anatomy and function especially when using gadolinium. Keywords: paraselar MRI. Macroadenoma. Microadenomas. Highlight. Compression representa un dilema para el clnico y para el neurocirujano, en el que es necesario equilibrar aspectos de riesgobenecio y de costoefectividad, en cuanto al uso de mtodos diagnsticos y teraputicos(3) El protocolo estndar, para el estudio de la hipsis y la regin paraselar, consiste en imgenes sagitales y coronales T1, en forma simple y contrastada. En imgenes normales T1 previas a la administracin de contraste, la adenohipsis es isointensa y la neurohipsis, hiperintensa. Posterior a la administracin de contraste, hay reforzamiento homogneo de ambos lbulos. (Figuras 1 y 2).
Figura N 1 Regin selar normal por RM. Imgenes sagitales sin (a) y con realce (b) de la regin selar que muestran a la hipsis y sus principales relaciones anatmicas

INTRODUCCIN Los adenomas de hipsis son expansiones clonales de clulas adenohiposarias, que pueden originar una amplia variedad de sndromes clnicos, derivados de la produccin de una o varias hormonas, o secundarios al crecimiento local. Los Adenomas hiposarios constituyen un 10-15% de los tumores intracraneales, aunque, si se tienen en cuenta los estudios de necropsia, la incidencia es mayor. Su aparicin es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos de edad, y son ms frecuentes en mujeres. (1,2) Pueden ser asintomticos. Sin embargo, en los adenomas funcionantes la sintomatologa puede variar de acuerdo al tipo celular del mismo. Galactorrea, amenorrea primaria o secundaria, infertilidad, hipopituitarismo. El efecto de masa de la lesin, puede ocasionar cefalalgia, alteracin de la agudeza y campos visuales. El aumento de la sensibilidad diagnstica, con la resonancia magntica, ha determinado un aumento de su prevalencia en series clnicas. (1,2) Actualmente, el adenoma hiposario
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Resonancia magntica en adenomas de hipsis

Figura N 2 Regin selar normal por RM. Imgenes coronales sin (a) y con realce (b) de la regin selar que muestran la anatoma de la regin selar

Figura N 3 Resonancia magntica de la regin selar; corte coronal, fase T1, posterior a la administracin de contraste intravenoso. Se observa hipointensidad derecha intraselar (echa blanca), caracterstica que corresponde al adenoma hiposario.

La presencia de un foco hipointenso antes de la administracin de contraste es sugestiva de un adenoma hiposario, y un rea hipointensa focal en la glndula inmediatamente despus de la administracin del mismo, constituye la presentacin radiolgica ms comn de un adenoma, aunque, otras lesiones focales no adenomatosas de la glndula (por ejemplo, quistes de la bolsa de Rathke, meningiomas, craniofaringiomas) en ocasiones tienen una apariencia similar. Deben ser considerados otros datos, como la prdida de la convexidad superior de la glndula por abombamiento y la desviacin del tallo, ya que sugieren, indirectamente, la presencia de un tumor hiposario.(4,5,6)
As mismo, es importante tener en cuenta que en 30% de los casos, el adenoma puede ser hiperintenso, y que la hipsis sufre cambios en su forma y tamao durante las diferentes etapas de la vida, como ser, el crecimiento de la adenohipsis durante la pubertad y el embarazo, y la hiperplasia del tirotropo propia del hipotiroidismo primario. En todas estas situaciones, sin embargo, el crecimiento glandular, es simtrico y el reforzamiento con el medio de contraste es homogneo (Figura N 3).

Los adenomas hiposarios se clasican por su tamao en macroadenomas (mayores a 1 cm) y microadenomas (menores a 1 cm). Lo ms importante, en el estudio de un paciente con sospecha de una patologa hiposiaria, es la identicacin de la lesin. Por lo tanto, es esencial utilizar un protocolo de RM de alta resolucin, que demuestre claramente la anatoma de esta regin(3,7). En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar las imgenes de los adenomas obtenidos mediante RM, para su mejor caracterizacin mediante un protocolo de alta resolucin.
MATERIAL Y MTODOS Se analizaron retrospectivamente 86 RM de la regin selar realizadas en el Hospital Obrero N1 de la C.N.S., en un perodo de 10 meses, relacionndose con el tipo de realce post-contraste paramagntico y con signos de compresin. Fueron estudiados 72 mujeres y 14 hombres, con edades comprendidas entre 7 y 85 aos, con un promedio de 43 aos.
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Artculos Originales

Los pacientes cursaban con hiperprolactinemia y/o con algn signo o sntoma de la esfera endocrinolgica. Otros presentaban sntomas de compresin de estructuras de la regin selar, principalmente cefaleas, y alteraciones del campo visual. Se consideraron patolgicos los niveles de PRL superiores a los valores de referencia (cuadro N 1).
Cuadro N 1 Valores de referencia de PRL plasmtica expresados en ng/ml. MUJERES 2.5 14.6 HOMBRES 2.3 11.5

RESULTADOS De 86 RM analizadas, 58 (67,5%) fueron informadas como adenomas hiposiarios. (Cuadro N 2).
Cuadro N 2 Resultados segn el diagnstico obtenido por RM

Para las exploraciones se utiliz un magneto Sigma 1.5 T (General Electric). Nuestro protocolo estndar para la regin selar consiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con un TR de 500 mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256 x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sin separacin. Esta misma tcnica se repite luego de la administracin de contraste paramagntico IV. En el corte coronal, fase T1, posterior a la administracin del contraste intravenoso, se busc hipointensidad caracterstica que corresponde al ademona hiposiario (Figura 4) y se obtuvo los dimetros longitudinal y transversal.
Figura N 4 Resonancia magntica de la regin selar, corte coronal, fase T1, posterior a la administracin de contraste intravenoso. Microadenoma de 8.8 x 8.6 mm

De las 58 RM diagnosticadas como Adenoma hiposiario, 30 (51,7%) fueron tipo microadenomas (Fig. 5). Se acompaaban de hiperprolactinemia el 53,3%. En este grupo, el 93.3% eran mujeres. El 56.5% de las pacientes femeninas tena entre 25 y 38 aos.
Figura N 5 Microadenoma. Paciente de 47 aos

Sagital (a) y coronal (b) T1 sin contraste donde se observa un rea intraselar hipointensa (echa) que, en las imgenescon contraste (c y d), demuestra un foco hipointenso con el resto de la glndul.

El programa informtico de estadstica utilizado fue el SPSS 11.5.


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De las 58 RM evaluadas, 28 (48.3 %) tenan diagnstico de macroadenoma (Figs. 6); de ellas, el 14,3% presentaban hiperprolactinemia. El 71.4% eran
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Resonancia magntica en adenomas de hipsis

mujeres y el 28.6% eran hombres. El 46.4% de los macroadenomas fueron operados, de los cuales en la RM de control post-operatorio el 76.9% de estos volvi a reportarse como macroadenoma, el 25.4% como microadenoma y el 7.7% dej como secuela, una fstula de LCR hacia seno esfenoidal.
Figura N 6 Macroadenoma

Para evaluar la regin paraselar, el plano coronal fue el ms til y el plano sagital para las estructuras de la lnea media. (Cuadro N 4) Se evalo la obliteracin de la cisterna supraselar, siendo positiva en el 85,7% de los macroadenomas y en el 16,7% de los microadenomas. El desplazamiento del quiasma ptico se presento en el 85,7% de los macroadenomas y en el 10% de los microadenomas. La invasin del seno cavernoso en el 64,3% de los macroadenomas y en el 20,7% de los microadenomas. El desvi del tallo hiposiario en el 64,3% de los macroadenoomas y en el 20, 7% de los microadenomas (Figura N 8)
Figura N 8 Corte Coronal T1 sin contraste

Sagital T1 sin (a) y con contraste (b) que muestra una lesin que ocupa la cisterna supraselar y presenta el tpico realce heterogneo de los macroadenomas.

El 100% de los macroadenomas presentaron realce heterogneo tras la administracin del medio de contraste paramagntico. Los microadenomas presentaron realce homogneo en el 76,6% de los casos. (Cuadro N 3) (Figura N 7)
Cuadro N 3 Realce post contraste IV

Fig. 7: Corte Sagital T1 con contraste: Microadenoma.

Obliteracin de cisterna supraselar y desplazamiento del quiasma ptico (a), Desvo del tallo hiposiario por adenoma derecho (b), Importante obliteracin de la cisterna y desplazamiento de quiasma ptico (c) y macroadenoma con invasin de senos cavernosos (d)

con realce homogneo (a) y Macroadenoma con realce heterogneo (b)


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Artculos Originales

Cuadro N 4 Regin Paraselar


Obliteracin Cisterna Microadenoma Macroadenoma 5(16.7%) 24(85,7%) Desplazamiento Quiasma 3(10%) 24(85,7%) Invasin Seno Cavernoso 6(20,7%) 18(64,3%) Desvio Tallo 6(20,7%) 18(64,3%) Total 30 28

DISCUSIN La principal patologa tumoral que afecta a la glndula hiposaria es el adenoma, los que representan entre el 10% y 15% de todos los tumores intracraneales. Son mltiples las causas que la producen, tal como fuera mencionado al comienzo del trabajo, por lo que antes de realizar un estudio imagenolgico, deben descartarse primero las causas siolgicas, farmacolgicas y otras secundarias. (1,2,5,7) El plano coronal es el ms til para el estudio de la hipsis al permitir visualizar a la glndula libre de artefactos de volmenes parciales (regin supraselar, seno cavernoso, arterias cartidas y seno esfenoidal). Los planos sagitales son complementarios y nos brindan informacin, principalmente sobre las estructuras de la lnea media. Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 Y FLAIR, como complemento en un intento por caracterizar el tipo de lesin (qustica, hemorrgica), cuando hay imgenes dudosas, compromiso supraselar, afeccin del infundbulo o sospecha de lesiones asociadas, haciendo cortes en los diferentes planos que se extiendan ms all de la regin selar, o simplemente cuando no se pueda utilizar el protocolo estndar (reacciones alrgicas o negacin al uso de contrate). La hipertroa siolgica de la hipsis, su hipertroa secundaria a fallo de rgano diana (hipotiroidismo) y algunos adenomas pueden tener un aspecto virtualmente idnticos en estudios de imagen, con aumento difuso de la glndula en todos ellos. La pubertad precoz, de origen central tambin puede ser la causa de una hipsis grande y con el borde superior convexo.
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La llamada silla turca vaca, es una variante anatmica muy frecuente, en las que la silla turca esta parcialmente ocupada por LCR. El infundbulo tiene un trayecto normal y se inserta en la lnea media de la hipsis, pero la glndula misma, est adelgazada y aplanada contra el suelo seo. Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tienen inclinacin del tallo, sin patologa hiposaria. Por ese motivo, la inclinacin del infundbulo, en s misma no debe interpretarse como un signo patolgico. Los lbulos anterior y posterior de la glndula hiposaria, se distinguen fcilmente en la imagen de resonancia magntica. Con la excepcin del recin nacido y del embarazo, el lbulo anterior es similar en intensidad de seal a la sustancia blanca en todas las secuencias de imagen y el lbulo posterior, es claramente hiperintenso en las imgenes potenciadas en T1. Tras la administracin de contraste endovenoso, toda la glndula realza intensamente.

El material dentro del lbulo posterior, responsable de la intensidad de seal, no ha sido identicado de manera concluyente y permanece como objeto de debate; vasopresina, fosfolpidos, neurosina y varias combinaciones de las anteriores, han sido postulados como los posibles responsables.(1,2)
Los microadenomas, son los tumores ms frecuentes connados a la glndula. Son generalmente funcionantes; la mayora son prolactinomas (30%-50%). El 80%- 95% de los microadenomas son hipointensos en T1; los restantes son isointensos o hiperintensos. Los
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Resonancia magntica en adenomas de hipsis

pequeos isointensos, son los que pasan desapercibidos para RM y pueden detectarse con el uso del contraste. La hiperintesidad, se debe a la presencia de sangre o necrosis en el tumor. Los macroadenomas, son tumores de ms de 10 mm que sobrepasan los lmites de la glndula. La extensin hacia arriba a travs del diafragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50%, de todas las masas supraselares en el adulto. La mayora son no funcionantes, que se hacen clnicamente evidentes, cuando alcanzan el tamao suciente para causar sntomas, debido al efecto de masa. La intensidad en RM es bastante variable; como grandes masas heterogneas iso a hipointensas en T1, que se originan a nivel de la silla turca, rellenndola totalmente y comprimiendo el tejido normal, con frecuencia, son ms hiperintensos en T2 que los microadenomas. Es importante la evaluacin de las relaciones anatmicas, la presencia o no de desplazamiento de las estructuras vecinas y el estado de las estructuras vasculares para as poder diferenciarlos de los menigiomas (invasin). Una limitacin para la RM, es descartar la REFERENCIAS
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invasin de estructuras seas, siendo en este caso superior la TC. La clara determinacin de la anatoma del seno esfenoidal, es esencial para un posible abordaje quirrgico. La va transesfenoidal, es la tcnica quirrgica ms utilizada. CONCLUSIN La RM es el mtodo imagenolgico superior, para el estudio de la hipsis, gracias a su especicidad y sensibilidad en la anatoma y funcin, especialmente, cuando se utilizan gadolinio y la tcnica de perfusin, habiendo reemplazado casi completamente a la TC. Sus mayores limitaciones, se presentan en la deteccin de adenomas muy pequeos (3 a 4 mm), particularmente en la enfermedad de Cushing. Los valores de PRL, son predictores relativos del resultado de la RM, si bien, a mayores niveles, las probabilidades de encontrar patologa hiposaria, aumentan considerablemente. CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente artculo declaran no tener ningn conicto de intereses.

Mara Niveiro de Jaime, F. Ignacio Aranda Lpez, Gloria Peir Cabrera. Patologa de los adenomas hiposarios. Revista Espaola de patologa. Vol. 36, n4, 2003 Yoshua Esquenazi, Gerardo Guinto y Moiss Mercado. El incidentalota hiposario. Gac Md Mx Vol. 144 No. 1, 2008 Federico A. Servera Velazco, Andrs Quaranta, Mara F. Markarian, Jorge R. Nagel. Relacin entre los valores plasmticos de prolactina y las imgenes obtenidas en resonancia magntica. RAR Vol 70 N3, 2006. Osborn Anne. Neurorradiologia Diagnostica. Edicion 1996. Cap 15; 649-652 5. Grossman y yousem. Neurorradiologa. Captulo 11. Anatoma del SNC; silla turca y base del crneo central C. Maci-Bobes, A. Rozn-Fernandez, G. Castap-Fernndez y P. Botas-Cervero. Macroadenoma de hipsis descubierto incidentalmente. Indicaciones del tratamiento quirrgico a prposito de dos casos. NuurocirugaVol 17;538-541. 2005. Roberto R. Herrera, Jos luis ledesma. El desarrollo e implementacin de la resonancia magntica intraoperatoria en neurociruga y su aplicacin en 83 intervenciones en laargentina. Rev. Argent Neuroc 2007, 21:148

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Casos Clnicos

HERNIA HIATAL: A PROPSITO DE UN CASO INCIDENTAL


Dr. Jorge Chungara Montao (*)
Recibido:18/12/1011 Aceptado:18/01/2012

RESUMEN La Hernia Hiatal es la anormalidad que consiste en la herniacin de una parte del estmago hacia la cavidad torcica a travs del hiato esofgico. Se presenta en personas mayores de 50 aos. Los pacientes con esta afeccin pueden presentar algunos sntomas relacionados con patologa de esfago, pero la mayora se diagnostica en forma incidental, como el presente caso. PALABRAS CLAVE: Hernia hiatal. Hiato esofgico. ABSTRACT Hiatal hernia is the abormality that involves the hernation of parto f the stomach into the thoracic cavity through the esophageal hiatos occurs in people older than 50 years. Patients with this condition may have some symptuns associated with esophageal pathology, bot most are diagnosed incidentally, as is the case. KEY WORDS: Hiatal hernia, esophageal hiatus. INTRODUCCIN La Hernia Hiatal (H H) es la anormalidad ms frecuente del tracto digestivo alto, consiste en la herniacin de una porcin del estmago hacia la cavidad torcica a travs del hiato esofgico(1,2). Se presenta en personas mayores de 50 aos (2,3). Los pacientes que presentan esta patologa pueden presentar sntomas relacionados con enfermedad esofgica o presentar dolor torcico, y la mayora de los casos son hallazgos incidentales como el presente caso. La H. H. se clasica en dos tipos: la hernia hiatal por deslizamiento y la hernia paraesofgica (4,5). En la hernia hiatal por deslizamiento, el cardias y una porcin del estmago pasan a travs del hiato hacia la cavidad torcica. En la hernia paraesofgica, el cardias permanece en su posicin normal, situndose parte del estmago en la cavidad torcica, por encima del hiato.
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La hernia hiatal por deslizamiento constituye aproximadamente el 99% de las hernias de hiato y de estos un 50% se asocian con un hiato ensanchado. La hernia paraesofagica constituye a su vez el 1%. Ambos tipos son adquiridos. Para que exista la hernia hiatal por deslizamiento es necesario que se produzca el ensanchamiento o ruptura de la membrana frenoesofgica, que normalmente esta membrana ja el esfago distal al hiato diafragmtico. La causa de esta alteracin es desconocida, pero existen estudios que sugieren que esa membrana es progresivamente estirada por las contracciones longitudinales del esfago durante su actividad peristltica. Este fenmeno se repite muchas veces durante la vida de la persona, pudiendo generar un desgarro o ruptura de la membrana con formacin de una hernia hiatal (5). La complicacin ms importante de las HH con reujo es la esofagitis, pudiendo aparecer posteriormente

Jefe del Servicio de Diagnstico por Imgenes. Hospital Materno Infantil. C.N.S.
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Hernia Hiatal: a propsito de un caso incidental

lceras, estenosis y rara vez hemorragia (3,4,5). El diagnstico se realiza principalmente mediante radiografa de trax en proyecciones de PA y lateral y se conrma el diagnostico con examen contrastado (SEGD), observndose en la radiografa de trax una opacidad retrocardiaca con nivel hidroereo. El examen contrastado demuestra claramente la posicin del cardias y del estmago por encima del hiato (2,4,5). CASO CLNICO Se trata de un paciente de 50 aos de edad, de sexo femenino, que acude al servicio de diagnstico por imgenes para exmenes radiolgicos de rodillas, columna dorsolumbar y test de Farrel; observndose incidentalmente en la radiografa de columna imgenes de anormalidad y luego se indica radiografa de trax PA y Lat. donde se observa imagen radioopaca con nivel hidroareo (Figura N 1,2). Se complementa el mismo con un examen contrastado de esfago y estmago, observndose que el cardias, el estmago y parte del duodeno se hallan por encima del hiato o sea en la cavidad torcica. (Figura N 3).
Figura N 1

Figura N 2

Figura N 3

DISCUSIN Se revisa el presente caso por constituir un hallazgo radiolgico incidental y se demuestra esta patologa tanto por el examen radiolgico simple de trax como por el examen radiolgico contrastado (SEGD). El diagnstico se realiza con una radiografa de trax PA y Lateral y se conrma con el examen contrastado de esfago y estmago.(SEGD). Para demostrar pequeas hernias, es necesario que el examen contrastado se realice en decbito dorsal, ya que se reducen en posicin de pie. CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente caso clinico declaran no tener ningn conicto de intereses

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Casos Clnicos

REFERENCIAS
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Pileebitis asociada a apendicitis aguda

PILEFLEBITIS ASOCIADA A APENDICITIS AGUDA


PYLEPHLEBITIS ASSOCIATE TO ACUTE APPENDICITIS
*Dr. Johnny Sangalli Chuima, **Dr. Wilson Morochi Lima
Recibido: 04/07/2012 Aceptado:08/08/2012

RESUMEN La pileebitis, que es una trombosis sptica de la vena porta o en una de sus tributarias, es una complicacin infrecuente de procesos inamatorios intra-abdominales que pueden llevar a la trombosis de la vena portal y a abscesos hepticos. La trombosis de la vena porta puede ocurrir dentro o fuera del hgado. Las causas de la trombosis portal extraheptica incluyen la oclusin por adenomegalias, inamacin de la vena porta debido a pileebitis ascendente secundario a la infeccin del apndice o colon, trombosis de la vena esplnica secundaria a pancreatitis o a procedimientos quirrgicos abdominales. Las causas de la trombosis intraheptica son la cirrosis heptica, la invasin tumoral por tumores heptico primitivos o secundarios. La pileebitis es habitualmente una complicacin de la apendicitis, pero la incidencia de esta enfermedad ha disminuido en forma importante debido a los avances en la terapia antibitica y a las modernas tcnicas quirrgicas. Presentamos un caso clnico de un paciente de 40 aos de edad masculino, que cursa un cuadro febril asociado a dolor abdominal en epigastrio. Se realizan estudios de laboratorio e imgenes y se diagnostica una apendicitis aguda asociada a una trombosis de la vena mesentrica superior. Se efecta apendicetoma atipica y se administra tratamiento antibitico, tras lo cual la paciente evoluciona en buenas condiciones, y egresa en buenas condiciones generales. Es importante una sospecha precoz y un tratamiento adecuado para tratar esta complicacin. Palabras clave: Pileebitis, apendicitis aguda, vena mesentrica superior, trombosis venosa. ABSTRACT Pylephlebitis, septic thrombosis of the portal vein and its branches, is an infrequent complication of intraabdominal inammatory processes which may lead to thrombosis of the portal vein and to liver abscesses. Thrombosis of the portal vein can occur either ouside of the liver (extrahepatic) or within the liver (intrahepatic). Extrahepatic causes include occlusion by enlargement of hilar lymph nodes, inammation of the portal vein due to ascending pylephlebitis secondary to infection in the appendix or colon, splenic vein thrombosis secondary to pancreatitis or secondary to surgical procedures on the abdomen. Intrahepatic causes are cirrhosis of the liver or invasion of the portal vein by primary or secondary carcinomas of the liver. Pylephlebitis used to be a dreaded complication of appendicitis, but the incidence of this disease has greatly declined since the development of antibiotics and modern surgical techniques.
* ** Medicina General Vocal de Enseanza de Ciruga, Cirujano General-Digestivo y Laparoscopica. Hospital Municipal Modelo Corea El Alto, La Paz-Bolivia
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Casos Clnicos

We report a 40 years old male who presented fever and pain in the abdomen. An abdominal ecography scan showed the presence of an acute appendicitis and a mesenteric vein thrombosis. The patient was operated untipical apendicectomy and received antimicrobials, with a good evolution. It is important an early suspicion and accurate treatment for this complication. Key words: Pylephlebitis, acute appendicitis, superior mesenteric vein, venous thrombosis. INTRODUCCIN La pileebitis se dene como la trombosis sptica de la vena porta o en una de sus tributarias, usualmente es secundaria a supuracin de cualquier rea drenada por el sistema venoso portal o en sus estructuras contiguas a la vena porta. En la mayora de los casos esta complicacin se origina en un foco infeccioso intraabdominal, en el territorio drenado por el sistema venoso portal. Una vez iniciado el proceso infeccioso, las venas mesentricas de esta zona se trombosan enviando mbolos spticos hacia el hgado, bloqueando as los capilares venosos y provocando una intensa reaccin inamatoria con migracin de gran cantidad de clulas inamatorias, llegando a formar en un corto tiempo de evolucin abscesos hepticos. Estos generalmente predominan en el lado derecho debido al ujo sanguneo de la vena mesentrica superior hacia el lbulo heptico derecho. La causa ms frecuente de esta complicacin es la apendicitis Aguda sin hacer a un lado la patologa biliar, pancreatitis, etc. sin embargo, stas han disminuido signicativamente en el ltimo tiempo debido a mejor manejo quirrgico de las infecciones intraabdominales y el tratamiento antibitico. La resolucin de la patologas que desencadenan esta complicacin termina siendo importantes para evitarlo, ya que su diagnstico clnico puede llevarnos a muchas confusiones con otras patologas como ser Sndrome Ictrico Obstructivo, Coledocolitiasis, Hepatitis, cuya caracterstica clnica comn se maniesta con la presencia de ictrica, laboratorialmente se determina alteracin de la coagulacin, aumento
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de las enzimas heptica (Fosfatasa Alcalina, transaminasas). Sin embargo el diagnstico puede realizarse de forma precoz mediante ECO y TAC abdominal. El diagnstico precoz es de vital importancia para poder mejorar el pronstico de estos pacientes y se la debe realiza siempre tomando encuenta la clnica. En cuanto al tratamiento, actualmente se discute la ecacia de la terapia anticoagulante. El uso de antibiticos de amplio espectro y el tratamiento quirrgico del foco infeccioso abdominal est en general aceptado como norma teraputica. CASO CLNICO Paciente masculino de 40 aos de edad, sano, sin antecedentes familiares de importancia clnica, con historia de dolor abdominal difuso, al inicio localizado en epigastrio asociado a vmitos de tipo alimenticio y deposiciones liquidas no cuanticadas en 5 oportunidades, de 24 horas de evolucin. Acompaado de ebre intermitente no cuanticada, por lo acude al servicio de Emergencias de hospital. No presenta antecedentes importancia clnica. de

Al examen fsico, Peso: 65 Kg; Temp.: 36,5 C; pulso: 90; FC: 96; PA: 110/70. Escleras levemente ictricas, cardiopulmonar clnicamente estable, abdomen levemente distendido, doloroso a la palpacin profunda en epigastrio. Estos hallazgos no impresionan como de un cuadro quirrgico adems de contar con ecografa que sugiere Hepatitis viral aguda?
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Pileebitis asociada a apendicitis aguda

Se decide hospitalizacin para su estudio. Se solicita exmenes de laboratorio donde se destaca, Hto: 49%; GB: 17600; Amilasa 58 UA/dl, FA: 159; BT: 3.5 mg/dl; BD: 0,4 mg/dl; BI: 3,1 mg/d y Transaminasas normales, a las 24 horas de evolucin se decide realizar nueva evaluacin donde Se evidencia presencia de ictericia generalizada y reere cuadro dolor abdominal en FID acompaado de vmitos gstricos, con signos de irritacin peritoneal por lo cual se asume clnicamente un cuadro de Abdomen Agudo. Se efecta una ecografa abdominal preoperatoria donde sugiere la presencia de proceso inamatorio inespecco en la fosa ilaca derecha adems de lquido libre en cavidad. Se decide iniciar Cefotaxima 1 g intravenosa, y programado para laparotoma exploratoria. En la laparotoma se observa un plastrn apendicular con el apndice gangrenoso, perforado con lquido libre en cavidad. Se realiza Apendicetoma Atipica y es enviado a estudio histopatologico donde concluye apendicitis aguda gangrenosa y periapendicitis aguda brinopurulenta. Los cultivos de lquido peritoneal y los hemocultivos fueron negativos. Se administra un esquema antibitico triasociado endovenoso (cefotaxima, Gentamicina, Metronidazol), paciente evoluciona y egresa en buenas condiciones generales. DISCUSIN En el presente caso la se asume una trombosis sptica de la vena porta y sus ramas tributarias causadas por un foco infeccioso en su rea de drenaje, una complicacin posterior a una apendicitis gangrenosa perforada. Habitualmente conocemos que la causa ms frecuente que puede generar peritonitis es una perfonacion de apndice, y el desarrollo de la pileebitis comienza con la formacin de un trombo a nivel en venas que drenan el rgano afectado en este caso la apndice, luego se propaga a los vasos de mayor calibre donde se
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desprende pequeos trozos y asi se propaga en el rbol vascular llegando hasta el parnquima heptico, donde se produce la formacin de absceso heptico. Debemos tener encuenta que los casos de apendicitis complicados con pileebitis, la mayora corresponden a hombres, en un 85% de los casos. En la presentacin clnica, se presenta como un cuadro insidioso de dolor abdominal poco caracterstico, no necesariamente intenso, asociado a un sndrome febril. Otras manifestaciones, pueden ser vmitos y malestar general. En caso de presentarse ictericia, esto debe hacer sospechar en la formacin de abscesos hepticos. En nuestro paciente, el cuadro es de dolor abdominal inespecco y prolongado que inicia en epigastrio y posteriormente se localiza en fosa iliaca derecha dando curso a cronologa de Murphy, a lo que se agreg ebre y malestar general. Es posible que la demora en el diagnstico de estos cuadros, sea un factor de riesgo para que estos pacientes desarrollen este tipo de complicaciones vasculares. Los exmenes complementarios de eleccin son aquellos que nos permitir esclarecer la patologa de base y la complicacin, como ser el examen laboratorial donde se evidenciar la alteracin de la coagulacin, aumento de enzimas hepticas (fosfatasa alcalina, transaminasas), y la elevacin de la bilirrubina, mismo conrmado en el paciente. La Ecografa abdominal puede esclarecer la presencia de la patologa base (Apendicitis Aguda), ademas de lquido libre en cavidad, que es un dato de perforacin intestinal, esto nos permite dar una evaluacin adecuada para proceder quirrgicamente. Actualmente el estudio de eleccin es la TAC con contraste ya que permite evaluar la vasculatura y la pared intestinal, con una sensibilidad sobre el 90%. Donde se puede observar en caso de trombosis venosa porto-mesentrica, un defecto de llene luminal con atenuacin central,
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Casos Clnicos

que puede estar rodeado por un anillo compuesto de pared venosa. En caso de isquemia intestinal, puede verse un engrosamiento de la pared, la presencia de lquido indica una mayor severidad de la enfermedad y la necesidad de una pronta laparotoma. Con menor frecuencia, puede observarse gas venoso portal o mesentrico. Frecuentemente hay hemocultivos positivos (88%), donde el microorganismo ms frecuentemente involucrado es la E. coli, as como tambin los estreptococcos aerbicos y B. fragilis. As, el tratamiento debiera ser de amplio espectro. En nuestra paciente, sin embargo, todos los cultivos resultaron negativos, por lo cual se administr un tratamiento triasociado. En cuanto a la duracin del tratamiento antibitico, no existe consenso, pero dado el posible riesgo de desarrollo de abscesos hepticos mltiples, se recomienda un tratamiento prolongado de alrededor de 4 semanas, en caso de presentarse abscesos hepticos, este tratamiento debiera prolongarse por 6 semanas, independiente de si requieren o no drenaje. Respecto a la anticoagulacin, pareciera que debe iniciarse en forma precoz con heparina, ya que aumenta la sobrevida y disminuye el riesgo de recurrencia. No existe consenso respecto al uso de anticoagulantes en la pileebitis como tal, la razn de su uso, se basa en la prevencin de extensin del trombo y sus consecuencias. Adems, el inicio precoz de la anticoagulacin, se asocia a una alta frecuencia de recanalizacin completa o parcial venosa. La intervencin quirrgica de la pileebitis incluye el drenaje de los focos spticos, en este caso la peritonitis secundaria a apendicitis gangrenosa perforada.

CONCLUSIN Por lo tanto la Pileebitis es una complicacin infrecuente de la Apendicitis Aguda Perforada, pero debemos tomar especial atencin a la signosintomatologa que presenta un paciente con aparente abdomen agudo, ya que puede presentarse de manera inespecco. Por lo tanto debemos tomar encuenta que las patologas abdominales que cursen con perforacin pueden causar esta complicacin no solo en la apendicitis sino tambin en otras patologas, como ser la Pancreatitis Aguda y otros asociadas a la vena Porta y sus tributarias. Los exmenes complementarios y de gabinete es importante correlacionar con las manifestaciones clnicas, en especial con la ecografa no es 100% especico, ya que pueden existir opiniones diversas por mala lectura de la ecografa confusiones imagenolgicas como en el presente caso. No se realiz la tomografa por el alto costo a su acceso a este estudio que termina siendo el Gold Standard para el adecuado diagnostico No existe evidencia alguna de esquema antibitico pero en el paciente presentado, se obtuvo un buen resultado con antibioticoterapia triasociado con: Cefotaxima, Gentamicina y Metronidazol. CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente artculo declaran no tener ningn conicto de intereses.

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Pileebitis asociada a apendicitis aguda

REFERENCIAS
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Casos Clnicos

METSTASIS CEREBRAL DE CARCINOMA PAPILAR NO CLSICO DE TIROIDES


*Dr. Carlos Pacheco Monje, **Dra. Magueha Castro Revollo,
Recibido: 25/07/1012 Aceptado:29/08/2012

RESUMEN Introduccin: El carcinoma papilar es la neoplasia maligna ms frecuente de la glndula tiroides. La tendencia del mismo a metastatizar a distancia, principalmente a cerebro, es sumamente infrecuente. Caso clnico: Paciente masculino de 50 aos, que acude a la consulta por presentar un cuadro de hipertensin endocraneana de corto tiempo de evolucin y bocio nodular no tratado. En la TC y RM de cerebro se encontro lesin ocupativa frontoparietal izquierda, heterogenea con hipercaptacin de contraste y edema perilesional El estudio histopatolgico revel Carcinoma Papilar metastsico no clsico con clulas columnares-altas. El paciente fallece posterior a la ciruga. Discusin: El diagnstico inicial como metstasis cerebral de un carcinoma papilar de tiroides es infrecuente, y ese tipo de evolucin se observa como en nuestro caso en pacientes mayores, con bocios de gran tamao y variantes histolgicas de Carcinoma papilar no clsicas, agresivas. Palabras clave: Carcinoma papilar no clsico de tiroides, metstasis cerebral, Tomografa, Resonancia Magntica. SUMMARY Introduction: Papillary carcinoma is the most freguent thyroid gland malignant tumour.. Most of these tumours sem to be of low risk (89%) high healing and low mortality (1,8%). Distant and particulary brain metastases, and very rare. Case report: A 52-year old woman with a short time evolution of raised intracranial pressure symptoms, including vomiting, headache and malasse that tended to worse. She had a II-III grade untreated goiter. A gadolinium-contrast MRI exam, showed homogeneously enhanced thyroid masses with perilesional oedema. A histopathology specimen examination, showed classic papillary thyroid carcinoma, tall cell and columnar cell variant. Twelve days after surgery, the patient dred. Discussion: Metastases of papillary thyroid carcinoma usually occur to regional lymph nodes. Brain metastases were noted in 0.1-5% of patients. This sort of evolution is related to aggressive variants of carcinoma, and to old patients. At present time, therapeutic modalities are being discussed. Keywords: Thyroid carcinoma, brain metastases, non classic papillary thyroid carcinoma.
* ** 42 Mdico Radilogo. Hospital Obrero N1. CNS Mdico Radilogo. Responsable:
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Metstasis cerebral de carcinoma papilar no clsico de tiroides

INTRODUCCIN Los carcinomas de tiroides constituyen la neoplasia endocrina maligna ms frecuente. Sin embargo, solo corresponden al 1% de todos los canceres diagnosticados. El carcinoma papilar corresponde aproximadamente al 65-90% de las neoplasias de sta glndula. Tal porcentaje segn el rea geogrca y la ingesta de yodo.(1,2,3,4). En general, tiene un excelente pronstico, correspondiendo la mayora, (89%) a tumores de bajo riesgo en pacientes jvenes con ndulos intratiroideos menores a 4 cm, sin metstasis a distancia. La muerte por enfermedad en este grupo es del 1,8%. Sin embargo, existe un grupo de alto riesgo constituido por pacientes mayores con inltracin extratiroidea y metstasis a distancia. En esto, la muerte por enfermedad se eleva hasta un 46%(1,2). Su tendencia natural, es a metastatizar en ganglios linfticos regionales lo cual no inuye en su pronstico. La metstasis a distancia es poco frecuente: 1-14% y los sitios ms comunes, son pulmn y hueso. La metstasis cerebral es rara, asociada a variantes agresivas del tumor y se produce en 0,1-5% de los casos.(1,3,4). CASO CLNICO Paciente masculino de 50 aos, que consulta en nuestro hospital por presentar cuadro de hipertensin endocraneana, con cefalea, vmitos y deterioro del estado general, de corto tiempo de evolucin. Entre sus antecedentes patolgicos, guraba un bocio nodular no tratado. A su ingreso, se realizo una TC, que evidencio proceso expansivo en regin lbulo frontoparietal izquierdo con edema perilesional, efecto de masa, y realce en anillo perifrico post contraste. (Fig. 1).

Figura N 1 Tomografa

a) sin contraste, b) Realce perifrico en anillo post contraste En la resonancia magntica nuclear con contraste con gadolinio, se visualiz en los cortes axiales, en la regin frontoparietal izquierda, una lesin redondeada de 4 3,5 cm, de bordes netos e intensidad heterogenea, con hipercaptacin de contraste. Que provocaba efecto de masa con desplazamiento de la lnea media y borramiento parcial del cuerpo del ventrculo lateral izquierdo, la cisura silviana y asta lateral ipsilateral (Fig. 2,3 y 4).
Figura N 2 RMN T1 sin contraste

Figura N 3 RMN T2

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Casos Clnicos

Figura N 4 RMI T1 con contraste: Efecto de masa, edema perilesional, relace perifrico

DISCUSIN La presencia de un tumor con patrn papilar epitelial en cerebro, sugiere metstasis. Los tumores epiteliales malignos de patrn papilar con capacidad de producir metstasis se describen como variantes de adenocarcinomas de distintos rganos como ovario, mama, pulmn y tiroides(1,4,5,6,). El carcinoma de origen tiroideo papilar presenta caractersticas citolgicas nucleares como presencia de ncleos claros con reforzamiento marginal de membrana, pliegues y vacuolas intranucleares independientes del patrn histoarquitectural de crecimiento, que permiten su rpido reconocimiento.(1,2,3) En nuestro caso, el estudio diferido del tumor present los ncleos descriptos tpicos de Carcinoma Papilar Tiroideo con caractersticas no clsicas como pseudoestraticacion columnar y presencia de clulas altas acidlas. La va metastsica mas frecuente de los carcinomas papilares de tiroides es la linftica a ganglios regionales. En muchos casos, la metstasis ganglionar es la primera manifestacin de un tumor primitivo tiroideo oculto. La forma de metstasis qustica ganglionar cervical es frecuente en este tipo de tumores tiroideos. La metstasis a distancia es poco frecuente: 1-14% y su presencia disminuye la sobrevida en 37% y 24% a los 5 y 10 aos, respectivamente. Los rganos mas comnmente afectados son pulmn: 77% y hueso: 22%. La metstasis cerebral es extremadamente rara, se produce en 0,1-5% de los casos, y est asociada a variantes agresivas del carcinoma, a edad avanzada, sexo masculino e invasin extratiroidea, en el examen inicial(1,2) Su localizacin ms frecuentemente son los hemisferios cerebrales.

Se realizo ciruga descompresiva y diagnstica y biopsia intraoperatoria, extendidos coloreados con tcnica de hematoxilina-oxina, con diagnstico de Carcinoma Papilar. La ecografa evidencio aumento de volumen de la glndula tiroidea, con mltiples imgenes heterogneas con microcalcicaciones y adenomegalias cervicales bilaterales con microcalcicaciones en su interior (Fig.5)
Figura N 5 Ecografa cervical: Ganglios de gran tamao con microcalcicaciones

El paciente falleci 12 das despus de la ciruga.


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Metstasis cerebral de carcinoma papilar no clsico de tiroides

CONCLUSIN Existen pocos casos de metstasis cerebral por Carcinoma Papilar de Tiroides, publicados en la literatura mundial. Reportamos un caso, que fue diagnosticado en razn de su metstasis cerebral. Su evolucin fue trpida y REFERENCIAS
1.

coincide con la variante agresiva no clsica de clulas columnares y altas de carcinoma papilar. CONFLICTO DE INTERESES: Los autores del presente caso clnico declaran no tener ningn conicto de intereses

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7. 8.

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Artculos de Revisin

DESHIDRATACIN HIPERNATRMICA Y LACTANCIA MATERNA INADECUADA


HYPERNATREMIC DEHYDRATION AND INADEQUATE BREASTFEEDING
*Dra. Beatriz Banda Jara, **Roxana Saunero Nava

INTRODUCCIN La leche materna es el alimento indispensable y exclusivo para la nutricin del neonato y el lactante debido a sus mltiples ventajas; favorece la maduracin del tracto digestivo, del sistema inmunolgico, sistema nervioso central, protege contra infecciones, alergias, garantiza la nutricin, el crecimiento y desarrollo, favorece el vnculo afectivo madre-hijo-padre y con esto el desarrollo psicolgico y cognitivo del beb, por lo que la leche humana y la lactancia materna deben considerarse como referencia o patrn de oro de la alimentacin. Los benecios ms importantes y ms visibles de la lactancia materna consisten en la inmediata salud y supervivencia del lactante. La deshidratacin hipernatrmica es un trastorno hidroelectroltico frecuente y precoz que se presenta cuando el recin nacido no succiona adecuadamente o su madre no logra establecer una lactancia materna ecaz. La evidencia actual sugiere que la causa ms comn es el bajo volumen de leche ingerido. Esta patologa puede representar el extremo del espectro del deterioro clnico de la situacin debido adems a la falla en la deteccin signos de alerta por parte de los padres y personal de salud.

Se considera hipernatremia cuando la concentracin srica de sodio es mayor a 150 mmol/L pero una cifra 145 mmol/L ya debe llamar la atencin. Las manifestaciones de la deshidratacin hipernatrmica son la prdida de peso, ebre, ictericia, irritabilidad, oliguria. La deshidratacin hipernatrmica se presenta alrededor del dcmo de vida, con un rango establecido en la literatura de 3 a 21 das, aunque algunos estudios reportan su presencia desde el dia 2; el rango de prdida de peso informado se encuentra entre 5 a 30%, existe una relacin directa entre hipernatremia y prdida de peso. EPIDEMIOLOGA Esta patologa actualmente constituye un problema de salud de alcance epidemiolgico. A partir de la dcada de los noventa hubo incremento en los casos reportados en la literatura, la incidencia real es difcil de conocer, pues vara en los diferentes estudios, as en Bogot (Colombia) entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2007 se encontr 15 x 1000, y Jonguitud A. y Villa H en 2005 (Chile) report 5 x 1000. En Bolivia no se han reportado casos, sin embargo en el Hospital Materno Infantil la incidencia es de 19 %, constituyndose en la segunda causa de ingreso a la salas de Neonatologa.

* ** 46

Pediatra Neonatloga. Hospital Materno Infantil. C.N.S. Pediatra. Hospital Materno Infantil. C.N.S.
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Deshidratacin hipernatrmica y lactancia materna inadecuada

La hiperbilirrubinemia, la deshidratacin y datos de lactancia inecaz son los problemas ms comnmente asociados a reinternacin precoz. Se ha establecido en estudios realizados en pases desarrollados (Canad) que a partir de la reduccin de la estancia hospitalaria de los recin nacidos de 4,2 a 2,7 das, los rangos de readmisin aumentaron de 27 a 38 por 1 000. ETIOLOGA En recin nacidos alimentados con lactancia materna exclusiva, siendo sta la nica fuente de ingesta, el incremento de sodio traduce la falta de agua, por succin no efectiva o infrecuente que adems condiciona el vaciado inecaz de la mama, aumentando el contenido de sodio de la leche al no ser removida, esto adems provoca la involucin mamaria con poca produccin lo que agrava el cuadro. Un factor contribuyente es el incremento de las prdidas insensibles por exceso de abrigo especialmente condicionado por el uso de ropa de material polar. La hiperosmolaridad grave puede ocasionar trombosis, hemorragias y derrames subdurales y como consecuencia dao cerebral. Durante la deshidratacipon se produce salida de liquido intracelular como consecuencia del incremento de la osmolaridad plasmtica. FACTORES DE RIESGO a) Maternos: Falta de lactancia experiencia previa en

Patologa previa obesidad, diabetes, endocrinas, etc.) Parto por cesrea

(sobrepeso, alteraciones

Periodo intergensico prolongado

El alta hospitalaria precoz constituye un factor de riesgo fundamentalmente por la falta de orientacin y apoyo efectivo a la madre por parte del personal de salud de las salas de puerperio, por lo que es necesario contar con personal capacitado en el manejo de la lactancia, desde el control prenatal, durante la internacin en el postparto y despus del egreso. Se justica retrasar el alta por problemas de lactancia si se demuestra que ello previene problemas de salud en el neonato. b) Recin nacido: Separacin de la madre en las primeras horas de vida y falta de vigilancia posterior de la tcnica de lactancia Anomalas orales (fisura labial/ platina, micrognatia, macroglosia, anquiloglosia ) Problemas neurolgicos o neuromotores (sndrome Down, disfuncin de la succin) Variaciones de la (no sostenida, no desorganizada, dbil) succin nutritiva,

Dificultad en el agarre de uno o ambos pezones Recin nacido somnoliento o con seales sutiles de hambre Irritabilidad, apariencia de hambre despus de alimentarse Prdida de peso de ms de 5 % diario Deposiciones infrecuentes o meconio persistente por ms de cuatro das Orina menor a 5-6 veces al da, presencia de cristales de uratos en el paal orina rojiza Exceso de abrigo especialmente con ropa de material polar Productos multiples
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Madre primpara Pezones planos o invertidos Dolor, grietas en los pezones Congestin excesiva, prolongada o permanente Ciruga previa (incisiones areolares, abscesos peri

Complicaciones perinatales (hemorragias, desgarros, hipertensin inducida por el embarazo, infecciones, etc)
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Artculos de Revisin

MANIFESTACIONES CLNICAS Los recin nacidos con problemas en lactancia durante los primeros das sufren una prdida de peso excesiva y un incremento de la cifras de bilirrubinas, cuanto ms precoz es la primera alimentacin al pecho ms rpidamente se elimina el primer meconio, a mayor nmero de tomas durante los 3 primeros das mayor nmero de deposiciones menor cifra de bilirrubina. La persistencia de meconio o demora en el cambio de coloracin de las heces ms all del cuarto da de vida, incrementa la circulacin enteroheptica ocasionando niveles elevados de bilirrubina. La ictericia, es una manifestacin frecuente y en un alto porcentaje requiere intervencin teraputica con fototerapia y exanguinotransfusin dependiendo de los niveles sricos. La hipernatremia causa la ruptura de la barrera hematoenceflica, facilitando la difusin de la bilirrubina. Esto puede llevar a un empeoramiento del ciclo de la deshidratacin, ictericia e hipernatremia. Dentro de las manifestaciones de la hipernatremia son evidentes las del rea neurolgica: ebre, irritabilidad o letargo, sed, ebre. La prdida de peso, orina y deposiciones escasas son marcadores de bajo volumen (deshidratacin). La disminucin de los ruidos intestinales y aparicin de cristales de urato son signos precoces de deshidratacin. Puede asociarse a hiperglucemia, hipoglucemia, y en ocasiones hiperazoemia prerrenal.
Figura N 1 Prdida de peso, ictericia, irritabilidad, somnolencia

Durante el examen clnico y de acuerdo al grado de deshidratacin se evidencia, ebre, irritabilidad (sensacin de hambriento o sediento), letargo, ictericia, depresin de la fontanela anterior, mucosas secas, signo de pliegue positivo, hipertona y contracturas musculares.
Figura N 2 Contracturas musculares en manos

Figura N 3 Contracturas musculares en dedos de pies

Figura N 4 Signo de pliegue

DIAGNSTICO Para el diagnstico es fundamental el antecedente de ingesta escasa de leche materna, la signosintomatologa y los reportes de laboratorio de natremia >150 mmol/L. Es necesario identicar los factores de riesgo maternos especialmente los que se presentan con mayor frecuencia en

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Deshidratacin hipernatrmica y lactancia materna inadecuada

los primeros das: pezones doloridos, grietas e ingurgitacin mamaria, que en general se deben a una mala tcnica de lactancia con alteracin en el agarre; cuando el beb al mamar solo agarra el pezn el cual es traumatizado por las encas o sufre compresin contra el paladar duro. Interrogar sobre la alimentacin y factores de riesgo del neonato, evidenciar signos y sntomas caractersticos de la deshidratacin. Recordar que los padres tienen dicultad para denir que su beb est enfermo, generalmente no llama la su atencin el hecho de que est somnoliento y duerma mucho, tampoco les es fcil determinar la presencia de signos de hambre o sed. Exmenes complementarios Electrolitemia Hemograma Bilirrubinemia Glucemia Calcemia Creatinina NUS Grupo sanguneo y Factor Rh Sepsis Hipoglucemia

del cuadro, para evitar el dao cerebral por edema que se puede producir en caso de que la reposicin sea rpida. Algunas complicaciones, especialmente convulsiones, ocurren ms comnmente durante el tratamiento. La correccin por va oral es la recomendada por sus resultados y la seguridad que ofrece frente a las correcciones endovenosas. La experiencia del Hospital Materno Infantil de la Caja Nacional de Salud, revela que la deshidratacin hipernatrmica se corrige ms siolgicamente cuando se usa la va oral para lo que se recomienda el uso de sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad con clculo de 50100 ml/k, dividiendo el total en cuatro para administrar en 4 horas, por vaso o sonda nasogstrica. Debido a la buena tolerancia y a la rpida respuesta clnica, esta terapia permite la pronta realimentacin al seno lo que en denitiva acorta la estancia hospitalaria. Se recomienda realizar controles de laboratorio hasta la normalizacin de los valores sricos. En pacientes con evolucin prolongada de la deshidratacin, con gran prdida de peso y niveles sricos de sodio muy elevados, la rehidratacin debe ser ms lenta en un periodo de 8 a 12 horas. Es fundamental el apoyo a la madre para ayudarla a recuperar la conanza en su capacidad de amamantar y de cuidar a su beb, estimulando la extraccin de leche mientras dure el proceso de rehidratacin. PREVENCIN La orientacin a la madres desde el control prenatal sobre los benecios de la lactancia materna, el apego precoz, mostrar a las madres como dar de mamar especialmente dentro de las 6 primeras horas, la lactancia materna a demanda, el no administrar otros lquidos al recin nacido, no dar chupones ni bibern son actividades determinantes en el establecimiento de una lactancia ecaz.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

COMPLICACIONES Es una patologa potencialmente letal que ocasiona alteraciones neurolgicas, coagulacin intravascular diseminada, convulsiones, insuciencia renal, accidentes cerebrovasculares y muerte. TRATAMIENTO La hipernatremia en neonatos alimentados al pecho se instala lentamente, lo que permite al sistema nervioso central adaptarse al incremento de osmolaridad producido por la deshidratacin intracelular; por ello, el tratamiento requiere la reposicin lenta, oral o parenteral de lquidos en 48-72 horas o ms en funcin de la gravedad
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Artculos de Revisin

Asegurar una instauracin correcta de la lactancia, observar en las primeras horas al menos dos mamadas vericando posicin, agarre y signos de transferencia adecuada de leche materna al neonato, ausencia de factores de riesgo y tcnica de lactancia adecuada antes del alta. Evitar que la madre adopte posturas inadecuadas que pueden ocasionar contracturas musculares. Detectar oportunamente dolor o lesiones de los pezones Examen clnico diario del neonato: vigilando prdida de peso, ebre, ictericia, irritabilidad, presencia y frecuencia de diuresis y deposiciones.

Control post natal dentro de las 48 72 horas posteriores al alta Recomendar lactancia materna a demanda: 10-12 veces en 24 horas, vigilar presencia de orina 5-6 veces da, reconsultar en presencia de ebre, irritabilidad, presencia de orina concentrada (orina rojiza), ictericia. No sobreabrigar al recin nacido, evitar el uso de ropa de material polar. Se deben desarrollar programas de seguimiento de los pacientes que cursaron con deshidratacin hipernatrmica, ya que los niveles elevados de bilirrubina e hipernatremia que pueden interferir en la calidad de vida.

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Deshidratacin hipernatrmica y lactancia materna inadecuada

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ATENCIN INTEGRAL A DOMICILIO


*Dr. Miguel ngel Suarez Cuba

INTRODUCCIN La atencin a domicilio en sus inicios era la nica forma de atencin mdica, reservada a algunos privilegiados que se la podan permitir. Por su lado los hospitales estaban destinados para cuidados a los indigentes o a quienes no disponan de una familia que les pudiera atender durante la enfermedad o muerte. El desarrollo de las tcnicas diagnsticas y de tratamiento ha favorecido que los hospitales se conviertan en el centro de atencin de los problemas de salud, dejando atrs la atencin en domicilio. Sin embargo en los ltimos aos se ha despertado nuevamente el inters por la atencin en domicilio, forzados por motivos econmicos, y por el aumento de las enfermedades crnicas3. La atencin a domicilio, es un recurso que permite proveer asistencia sanitaria para la resolucin en el domicilio del paciente, problemas de salud, que por su situacin de incapacidad fsica no puede desplazarse a un centro de salud, entendiendo que el nivel de complejidad de los problemas de salud a resolver, no requiere la hospitalizacin del paciente, la realiza el equipo de atencin primaria, y tiene caractersticas que la denen1,2 (Cuadro 1) y la diferencian de la hospitalizacin en domicilio1, 8. (Cuadro 2) Para Torra i Bou, la atencin a domicilio es un conjunto de actividades que surgen del contexto de un planicacin previa, desarrollado por profesionales de un equipo de salud y que tienen como objetivo proporcionar atencin de salud mediante actividades que incluyen
* 52 Especialista Medicina Familiar (CNS)
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contenidos de promocin, proteccin, curacin y rehabilitacin, dentro de un marco de plena corresponsabilizacin del usuario y/o familia con los profesionales de la salud, en el domicilio de aquellas personas, que debido a sus estado de salud o a otros criterios no pueden desplazarse al centro de salud3 Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la atencin domiciliaria es aquella modalidad de asistencia programada que lleva al domicilio del paciente, los cuidados y atenciones biopsicosociales y espirituales.5 No debemos olvidar que el domicilio es el hbitat natural de las personas, en el se ubica el ncleo familiar, es el sitio de referencia del paciente y llega a constituir la parte ms importante de su historia personal. El domicilio se constituye en el espacio de calidez, intimidad, de acompaamiento, de comprensin permanente e incondicional, aspecto que cobra mayor importancia en el caso de pacientes con enfermedades crnicas y/o terminales, cuya carga emocional y espiritual se intensica en los ltimos momentos de su vida.5
Cuadro N 1 Caractersticas que denen la atencin a domicilio1 Atencin longitudinal y continuada Se realiza en el domicilio de la persona Se realiza bajo una concepcin de atencin biopsicosocial El ncleo de atencin es la persona enferma y la familia cuidadora Los recursos necesarios para la atencin a los problemas, son fcilmente movilizables en el domicilio.

Atencin integral a domicilio

Cuadro N 2 Diferencias entre la hospitalizacin a domicilio y la atencin a domicilio1 Hospitalizacin a domicilio Procedencia de los profesionales Procedencia de los pacientes Objetivos Actividades Tecnicacin Tiempo de seguimiento Prevencin Educacin Hospital Hospital Sustituir la hospitalizacin Hospital +++ Limitado Menor dedicacin Menor dedicacin Atencin a domicilio Centro de salud Domicilio Prevenir la hospitalizacin Centro de salud + Ilimitado Mayor dedicacin Mayor dedicacin

La atencin a domicilio se constituye en una opcin por parte del usuario dependiente de recibir atencin continuada, integral y multidisciplinaria, agrupada en un conjunto de servicios que se prestan desde los equipos de salud, mediante funciones y tareas sanitarias y sociales. La atencin a domicilio tiene como particularidad principal que la consulta se realiza en el domicilio del paciente,

fuera del entorno sanitario, por lo que el material complementario para realizar el diagnstico es limitado. La atencin a domicilio se constituye en un servicio planicado, concertado con el usuario que puede surgir por iniciativa de algn miembro del equipo de salud (atencin a domicilio programada), o por requerimiento del paciente y/o algn miembro de su familia (atencin a domicilio solicitada) 1,2. (Cuadro 3)

Cuadro N 3 Diferencias de la atencin a domicilio programada y solicitada Atencin a domicilio programada Quien la solicita Tipo de paciente Momento de la visita Quien la hace Concertada por el medico Generalmente adulto mayor, con enfermedad crnica invalidante Pactado con el paciente en das previos. El mdico del paciente Valorar el estado de salud del paciente y establecer estrategias de cuidado con el cuidador/familiar Atencin a domicilio solicitada Solicitada por el paciente De cualquier edad, y con enfermedad aguda o crnica Generalmente en el da El mdico del paciente y/o mdico residente Valorar el estado de salud del paciente y establecer conductas a seguir de acuerdo a si el problema es agudo o crnico Si

Objeto de la visita

Repercusin en la actividad del medico

No

Adaptado de Gmez JM. Organizacin de la visita mdica domiciliaria en atencin primaria. JANO 2008; 1695:29.31

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Artculos de Revisin

La atencin a domicilio tiene como principio acercar los recursos sociosanitarios de la comunidad y proporcionar asistencia integral en el medio cercano a la persona. En la

Conferencia Internacional de Atencin Domiciliaria, celebrada en Lombarda en 1995 se establecieron varios principios bsicos3. (Cuadro N 4)

Cuadro N 4 Principios bsicos de la atencin a domicilio3 1. Objetivo: proporcionar los mejores cuidados en el domicilio del paciente, con cuidado continuo

2. Asegurar la coordinacin entre los servicios sociales y sanitarios


3. La cartera de servicios debe ser clara para los pacientes y la comunidad.

4. Se debe realizar un estudio de las necesidades del paciente, para disear un plan de cuidados
5. Debe considerar las necesidades del paciente como un todo y proporcionar servicios a travs de una atencin multidisciplinaria

6. Debe realizarse un anlisis de coste-benecio en cada uno de los casos


7. Debe de garantizar: a) provisin de informacin durante el tratamiento, b) condencialidad, c) higiene adecuada, d) transferencia del paciente en caso de necesidad, e) calidad asistencial, f) formacin de sus profesionales. 8. Las autoridades deben asegurarse de: a) adoptar medidas legales para asegurar la calidad de los cuidados, b) denir los mnimos indispensables para a provisin de este servicio, c) promocionar actividades de formacin del personal y de la poblacin, d) asegurar los recursos necesarios.

El objetivo de la atencin a domicilio, es la atencin sanitaria directa, tanto de procesos crnicos, crnicos reagudizados, as como agudos. Es tambin til para prevenir y detectar

otros problemas de salud, fomentar el autocuidado, acercando los servicios sanitarios a la poblacin, y detectar y abordar los problemas sociales que afectan al paciente domiciliario y su familia. (Cuadro N 5)

Cuadro N 5 Objetivos de la atencin a domicilio 1. Proveer de cuidados de salud integral al paciente

2. Valorar las relaciones intrafamiliares en su escenario natural


3. Conocer los recursos familiares, para potenciar los existentes o suplir las carencias

4. Establecer una mejor comunicacin con la familia


5. Obtener informacin adicional en el escenario del hogar para un mejor diagnostico y tratamiento

6. Involucrar al paciente y su familia en la toma de decisiones de diagnostico y tratamiento


7. Controlar el cumplimiento del tratamiento indicado y la consecucin de objetivos de salud

8. Descubrir posibles factores que diculten el seguimiento del plan de cuidados establecidos
9. Determinar la capacidad del paciente para seguir un tratamiento adecuado

10. Identicar al cuidador primario


11. Educar al paciente y a su familia para fomentar la mxima autorresponsabilidad en materia de salud
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Atencin integral a domicilio

La atencin a domicilio se constituye en un instrumento para conocer el medio en el que viven las personas y su grupo familiar, valorar su capacidad de autonoma y su nivel de dependencia, y proporcionar apoyo en el mbito del cuidado y la asistencia sanitaria1. El aumento de la poblacin de adultos mayores y la dependencia, son dos factores que ms inuyen en la importancia de esta actividad. Los modelos de atencin a domicilio en funcin de las caractersticas de provisin son tres: 1. modelos integrados, son los que contemplan la intervencin del mdico y de la Lic. en enfermera, y se apoyan en programas desde los distintos procesos asistenciales

orientados a las personas y sus grupos familiares. 2. modelos dispensarizados, aquellos donde algunos de los profesionales del equipo de salud se responsabilizan de la atencin a domicilio, tanto a demanda como programada. 3. modelos sectorizados, son aquellos en donde el distrito o zona de salud, se divide en sectores geogrcos con el n de hacer ms eciente el tiempo de dezplazamiento1. Mltiples pueden ser las situaciones por las cuales un paciente puede requerir una atencin por parte de los profesionales en su domicilio. (Cuadro N 6)

Cuadro N 6 Las situaciones que requieren atencin a domicilio Pacientes que no salen del domicilio 1. No pueden desplazarse salvo en ambulancia Pacientes vistos en la consulta y que deben ser vistos en domicilio 1. Cuando se sospechan problemas psicosociales (Ej.: violencia)

Cualquier paciente frgil


1. Cuando se sospecha sobrecarga del cuidador 2. Si existen barreras arquitectnicas 3. Para comprobar la adhesin al tratamiento y/o toma de medicamentos

2. Si hay que tomar 2. Padecen enfermedad terminal y desean fallecer decisiones sobre su institucionalizacin en domicilio

3. Se niegan a acudir a consulta (valorar las causas en este supuesto) 4. Han sufrido un incapacidad reciente (Ej.: Infarto miocardio)

3. Ante una historia reciente de cadas en el hogar

EVALUACIONES QUE SE PUEDEN REALIZAR EN LA ATENCIN A DOMICILIO6, 7 1. Evaluacin del paciente inmovilizado, es diferente a la que se realiza en el consultorio, requiere ser integral, y no solo en funcin al diagnstico clnico. Se deben considerar cinco aspectos a evaluar: a) Causas de inmovilidad, pueden ser tan diversas como: problemas de salud (Accidente Vascular Cerebral,
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Enfermedad de Parkinson, artrosis, depresin, etc.), frmacos, miedo a las cadas, alteraciones de los rganos de los sentidos, factores sociales o ambientales (ancianos que viven solos). b) Grado de inmovilidad, se clasica de la siguiente forma: enfermo en cama de forma permanente, el enfermo se levanta de una silla solo o con ayuda,
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el enfermo esta en silla de ruedas, el paciente camina con ayuda de otra persona, el paciente es relativamente autnomo en su domicilio.

muy importante para evitar haga el sndrome del cuidador. f) Red social. Con que apoyos cuenta el paciente y su familia por parte de amigos, vecinos, iglesia, y otros. 4. Evaluacin de riesgos a) Por inmovilidad, son los ms frecuentes, como por ejemplo las ulceras por presin, osteoporosis, debilidad muscular, hipotensin ortosttica, etc. b) Desnutricin, es otro importante riesgo, debido a anorexia, dicultada para la preparacin de los alimentos en cuanto a calidad y variedad. c) Otros riesgos: prdidas sensoriales, incontinencia de esfnteres, y desorientacin, aislamiento, desorientacin, cadas, etc. La enfermedad y el cuidado del paciente crnico en el domicilio conllevan una serie de necesidades por parte de la familia. (Cuadro N 7).
Cuadro N 7 Necesidades en la familia del paciente domiciliario Necesidad de una informacin clara y realista. La informacin debe dirigirse a los siguientes aspectos: Enfermedad, diagnstico, evolucin y las posibilidades de tratamiento. Necesidades concretas del cuidado: cuidados que precisas el enfermo, prevencin de complicaciones. Como obtener ayuda, sobre recursos sociosanitarios, redes de apoyo y otros. Necesidad de compaa y apoyo emocional, de airear sentimientos, de conservar la esperanza.

c) Dependencia para las actividades instrumentales de la vida diaria d) Dependencia para las actividades bsicas vitales e) Complicaciones de la inmovilidad, su identicacin es importante, a n de tomar medidas para su prevencin. 2. Evaluacin del medio: a) Barreras en el domicilio, como gradas, desniveles, alfombras, muebles en exceso, etc. b) Barreras arquitectnicas en el edicio, como si existe un ascensor, gradas, etc. c) Barreras en el entorno o barrio, como aceras estrechas, gradas, paso de peatones o semforos, etc. 3. Evaluacin familiar y de la red social a) Red familiar, aspecto importante en la evaluacin del paciente, se la realiza mediante el genograma, b) Conviviente. Si el paciente vive solo en el domicilio o con el cnyuge, c) Ciclo Vital familiar (CVF). Se debe conocer, cuando el paciente vive con un hijo/a, y que repercusiones tiene la presencia en el hogar. d) Cambios de roles y funciones. Un enfermo crnico puede modicar funciones, roles, y relaciones en una determinada etapa del CVF, y esta modicacin puede ser sana o patolgica. e) Cuidador principal. Es importante la identicacin de esta gura, ya que es habitualmente la persona de contacto y la que tomas las decisiones en salud en todo momento; es el nexo entre el equipo de salud y el paciente, apoyarla es
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Existen varios instrumentos de valoracin de un programa de atencin integral a domicilio tanto para el paciente como para el cuidador, como por ejemplo: a) valoracin de la capacidad funcional fsica, el ndice de Barthel, b) las actividades de la vida diaria, ndice de Katz, c) valoracin cognitiva, el mini-mental test de Pfeiffer, d) para la estructura y funcionamiento familiar, el genograma, e) para la valoracin del
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Atencin integral a domicilio

sndrome del cuidador, la escala de Zarit, se tienen tambin la escala de ansiedad y depresin de Goldberg, la escala geritrica de depresin de Yessavage, la escala de valoracin de Norton para valorar el ndice de riesgo de lceras por presin, y otros. El proporcionar asistencia sanitaria en el domicilio del paciente tiene mltiples ventajas ante la posibilidad de una internacin en un hospital o institucionalizacin, las dos ms importantes son: 1. Mantener al paciente en su medio ms cercano y habitual: el entorno familiar. 2. Facilitar la realizacin de actividades orientadas a favorecer la insercin y rehabilitacin del paciente en su medio habitual y familiar. Algunos problemas con los que tropieza la atencin a domicilio estn referidas a la parte logstica, principalmente el medio de desplazamiento del mdico y/o equipo de salud al domicilio del paciente, la organizacin de la demanda de la consulta, la formacin y la predisposicin del profesional en salud para realizarla. Para enfrentar estos y otros problemas que puedan presentarse a la hora de querer implementar la atencin a domicilio y que la misma sea relevante, hay que realizar cambios en la organizacin de las actividades diarias en el trabajo del mdico como: 1. Establecer espacios de tiempo adecuados para la atencin a domicilio programada. 2. Utilizacin de la historia clnica en el domicilio. 3. Mecanismos para la resolucin de problemas urgentes.

4. Adecuada relacin con otros profesionales (enfermera, trabajo social, sioterapia, etc.). 5. CAMBIOS DE ACTITUD en el mdico y su equipo, que deben identicar el domicilio del paciente como un lugar habitual para desarrollar su trabajo profesional con calidad tanto en el consultorio como en el domicilio. CONCLUSIONES La atencin a domicilio se caracteriza por tener una serie de particularidades y problemas sobre todo de tipo logstico, que hacen necesaria una buena organizacin por parte del centro de salud, para que el paciente y su familia se sientan satisfechos con el servicio ya sea este programado o solicitado. El reto de la atencin a domicilio consiste en que sea capaz de proporcionar al paciente una asistencia sanitaria con calidad y calidez. El domicilio puede convertirse en el entorno habitual e ideal para el cuidado de pacientes, siempre y cuando sus problemas de salud no precisen de cuidados especialmente complejos y exista un soporte familiar adecuado para la realizacin de dichos cuidados.4 No se debe olvidar el valor de utilizar las visitas domiciliarias para ayudar a determinar las necesidades educacionales del paciente y su familia. En ciertos casos el visitar al paciente en su domicilio puede darle al mdico una perspectiva diferente de la capacidad de la persona y la familia para enfrentarse a sus problemas o de su necesidad para la educacin para la salud. Finalmente las visitas domiciliarias pueden reducir la posibilidad de que el mdico se forme una falsa impresin acerca del estilo de vida del paciente y/o su familia.

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Artculos de Revisin

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Arnedo CF. Modelos de la organizacin de la atencin domiciliaria. JANO 2006; 1612:47-48 Gmez JM. Organizacin de la visita mdica domiciliaria en atencin primaria. JANO 2008; 1695:29.31 Esteban JM, Ramrez D, Snchez F. Gua de Buena Prctica Clnica en Atencin Primaria. Ed IM&C Organizacin Mdica Colegial de Espaa-Ministerio de Sanidad y Consumo 2005 Shires D, Hennen B. Medicina Familiar: Gua Prctica. Ed Mc Graw Hill. Mxico D.F. 1983. Aguirreche J, Granadillo B, Lobo O. Abordaje de atencin mdica domiciliaria al paciente terminal oncolgico, barrio San Jos, Santa Ana de Coro. Mdico de Familia 2009; 17( 2 ):21-26 Serrana M, Casado V, Bonal P. Medicina de Familia: Gua para estudiantes. Ed Ariel 1ra edicin Espaa 2005 Mc Daniel S, Camphell T, Seaburn D. Orientacin Familiar en Atencin Primaria. Ed Springer-Verlag Iberica, Barcelona; 1998 De la Revilla L, Espinoza JM. La atencin domiciliaria y la atencin familiar en el abordaje de las enfermedades crnicas de los mayores. Aten Primaria 2003; 31(9):587-91

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Medicina centrada en el paciente

PRURITO COMO MANIFESTACIN DE MLTIPLES PROCESOS, SU ENFOQUE Y TERAPETICA


Dra. Liliana Vera Navarro*

INTRODUCCIN El prurito es el sntoma ms frecuente en consulta dermatolgica y consulta general diaria. Su atencin es importante ya que puede producir un importante TRASTORNO en la vida personal y familiar, adems de ser en algunos casos la expresin de un proceso grave. (Figura N 1)
Figura N 1 Prurito

A nivel Internacional en una enfermedad sistmica subyacente se presenta en el 10-50% de los pacientes. Parece afectar hasta un 30% de los pacientes con insuciencia renal grave crnica que no estn sometidos a dilisis, y en 85% de pacientes en hemodilisis; con incidencia decreciente debido a las mejoras en la tcnica. La incidencia del prurito colestsico depende de la etiologa subyacente. Aproximadamente el 60% de los pacientes con la presencia de cirrosis biliar primaria tienen prurito, y casi todos desarrollan prurito en algn momento durante el curso de su enfermedad. El hipertiroidismo es la causa ms frecuente de prurito endocrino. La tasa es de 11.4%, y la condicin es especialmente frecuente en pacientes no tratados con enfermedad de Graves. El prurito puede estar presente en pacientes con diabetes mellitus y con hipotiroidismo, mal controlados. Entre los pacientes con policitemia vera, 48-70% de los pacientes tienen prurito. La deciencia de hierro es otra causa comn. La tasa de malignidad en pacientes con prurito generalizado es menos de 8.1%. Aproximadamente el 35% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin tienen prurito durante su curso clnico, mientras que slo aproximadamente el 10% tienen prurito asociado con el linfoma

DEFINICIN El prurito es la sensacin que incita u obliga al rascado (Darier). Deriva del trmino en latn PRURICO = comezn o picor. Acompaa procesos cutneos, sistmicos o puede ser nica manifestacin. (1) EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA - No existen muchos datos epidemiolgicos ya que como simple molestia pocos acuden al mdico. En Estados Unidos: El prurito se produce en aproximadamente el 20% de los adultos. Est presente en aproximadamente el 25% de los pacientes con ictericia y en el 50% de los pacientes que reciben dilisis renal.

Mdico Dermatloga Hospital Juan XXIII. Docente titular de la Ctedra de FarmacologaUniversidad Mayor de San Andrs (UMSA).
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no Hodgkin. Es un sntoma poco frecuente de leucemia. * En resumen entre las causas de Prurito se encuentran: Causas de origen cutneo: Xerosis cutnea, eccema atpico, parasitosis cutneas. Patologas sistmicas: Insuciencia renal, colestasis, enfermedades endocrinas, neoplasias, enfermedades linfoproliferativas. Medicamentos: Aspirina, polimixina B, estolato de eritromicina, derivados opiceos, anticonceptivos, anabolizantes, antimalricos, amiodarona, warfarina, ac.monoclonales, derivados del complejo B, y otros.

Prurito y Dolor siguen vas neuroanatmicas comunes, con impulso que viaja por asta dorsal de la mdula, sigue el Haz espinotalmico anterolateral hasta ncleos laminares del tlamo contralateral y corteza cerebral. (Figura N 2)
Figura N 2 Va neuroanatmica del prurito

FISIOPATOLOGA Se produce por activacin de una RED de terminaciones nerviosas libres en la unin dermoepidrmica por estmulos qumicos, elctricos, trmicos o mecnicos. Los receptores del prurito se denominan: TRP (Transient Receptor Potential Cation Channel). Hasta 2010 fueron identicados 50 receptores, clasicados en 7 subfamilias. Los principales son: los TRPV1, TRPV3, TRPM8 y TRPA1.(2) Estos son sensores celulares que detectan cambios en su entorno en repuesta a diversos estmulos, se acoplan a canales de Ca++, con liberacin de neurotransmisores: Histamina, serotonina, encefalinas, opioides, proteasas, quininas, neuropptidos y PG. Los que potencian la accin de histamina son: PGE2 y compuestos opiceos. Algunos autores consideran que dolor y prurito comparten mecanismos moleculares y neurosiolgicos, y que podran tener los mismos receptores, con diferencia en su ubicacin. Por tanto consideran al PRURITO como forma leve de dolor, que con estmulos intensos se transforma en dolor.(2)
*Causa psicgena(1) 60
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En la siopatologa del prurito existe adems un incremento en la neurotransmisin del SISTEMA OPIOIDE ENDGENO. Los opioides modulan la sensacin de prurito, tanto en la periferia y el centro. Estimulacin de los receptores muopiceos acenta prurito, mientras que la estimulacin de los receptores kappa y el bloqueo de los receptores mu suprimen el prurito.(2) DE QU DEPENDE EL PRURITO? Del estmulo desencadenante, indemnidad del SNC y SNP, estado de conciencia, estado emocional, experiencia previa, y personalidad del paciente. RASCARSE: Es el reejo espinal motor en respuesta a la percepcin del prurito, anulando funcionalidad de terminaciones nerviosas libres y rompiendo circuitos de mdula, con alivio del prurito por 1520min. Puede aumentar la sensacin de prurito creando crculo pruritorascado-prurito. FACTORES QUE INTENSIFICAN EL PRURITO: Xerosis, anoxia tisular,

Medicina centrada en el paciente

dilatacin capilar, estmulos irritantes y respuestas psicolgicas.(3) CLASIFICACIN SEGN TOPOGRAFA - - Localizado: Interesa nicamente ciertas regiones corporales. Generalizado: Afecta la mayor parte de la supercie corporal. Primitivo: Su gnesis obedece a factores internos. Secundario: Se relaciona con una dermatosis concreta. Prurito de causa alrgica: Dermatitis Atpica, urticaria. Prurito de causa no alrgica: Enfermedades dermatolgicas(psoriasis), metablicas, renales, hepticas, neoplasias. Miscelaneas: Prurito neuropsiquitrico. senil o

Investigar manifestaciones cutneas durante episodios de prurito, ronchas, prdida de peso, astenia y ebre. Obtener informacin sobre: trabajo, hobbies, contacto con animales, actividad sexual y viajes.

SEGN ETIOPATOGENIA - - - -

Exploracin fsica: Diferenciar lesiones cutneas causantes de prurito, de aquellas provocadas por el rascado. - Bsqueda de xerosis, parasitosis cutnea, adenopatas, visceromegalias. Dermograsmo, inicio con estmulos: fro, calor, vibraciones, emociones, etc.(3)

Estudios analticos y estudios complementarias de gabinete: (Cuadro N 1)


Cuadro N 1 Exmenes complementarios

SEGN IFSI (INTERNATIONAL FORUM FOR THE STUDY OF ITCH) 2005-2008 SEGN DURACIN - - Prurito agudo y crnico. Prurito idioptico, iatrognico, somatoforme, nefrognico y colestsico.

COMPLICACIONES Y LESIONES CUTNEAS SECUNARIAS Eritema local, erosiones, excoriaciones con costras, impetiginizacin secundaria, equimosis, seccin del pelo y foliculitis. Eccematizacin y liquenicacin, hiper o hipopigmentacin secundarias. Uas Borde libre brillante, pulido y biselado. (3) EVALUACIN DEL PACIENTE CON PRURITO Anamnesis: Determinar su topografa, intensidad, carcter estacional, predominio horario, interferencia con la actividad diaria, y la inuencia de factores exgenos. Antecedentes de tratamientos previos y antecedentes familiares.
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Evaluacin psiquitrica.

MANEJO TERAPETICO Educacin del paciente: - Nutricin restringida en Hidratos de Carbono; ingesta de 3 litros de agua al da. Mantener uas cortas. Evitar cremas irritantes (anestsicos terminados en caina). Evitar baos prolongados con agua caliente.
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Artculos de Revisin

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Secado suave, evitar ropa de lana. Evitar estrs emocional. Evitar ambientes secos de baja humedad. Identicar agentes desencadenantes: qumicos (alcohol, caf, especias); mecnicos (ropa spera, uas largas); psquicos (ansiedad, estrs).(4) Restituir y preservar la funcin de barrera de la piel. Emolientes: Petrolatum, lanolina, aceite mineral; ceramidas. Enfriantes de calamina, alcanfor, mentol 1%. Anestsicos como lidocana 0,20,5%, intereren con la transmisin de impulsos a lo largo de bras sensoriales, deprimiendo receptores sensoriales cutneos. Antihistamnicos tpicos: Doxepina crema 5%, aunque su absorcin sistmica causa sequedad e irritacin. Capsaicina 0,025%-0,3% crema (su mecanismo de accin consiste en la deplecin de los neuropptidos productores de prurito presentes en nociceptores de la piel). Requiere 4-6 aplicaciones diarias, siendo ecaz para el prurito localizado debido a la IRC Corticoides locales, limitando su uso. Inmunomoduladores: tacrolimus, pimecromilus. AAS (cido acetilsaliclico) En caso de prurito de Liquen simple crnico. Frmulas magistrales. Fototerapia en prurito crnico y rebelde.(3) Psicofrmacos - Doxepina 25 a 50 mg VO una o dos veces al da, con efectos sedantes y anticolinrgicos muy potentes.

- Fluoxetina 20 a 40 mg diarios; Diazepam puede ser til en algunas situaciones para aliviar la ansiedad y promover el descanso. - Se ha ensayado con xito la Sertralina 50 mg/da en pacientes con prurito por neuropata. - Paroxetina Potente inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina neuronal. Resulta efectiva a dosis 20 mg da en el tratamiento del prurito severo de origen no dermatolgico. - La mirtazapina ha resultado exitosa para controlar el prurito crnico nocturno asociado a dermatitis inamatoria. En los casos de depresin asociados con el insomnio y ansiedad, se ha mostrado superior a otros frmacos.(4,6) Antagonistas opiceos La Naltrexona, ha sido de utilidad en muchos casos, junto a la naloxona en pacientes con hemodilisis y dilisis peritoneal, Nalfurana (agonista selectivo kappa), Butorfanol (antagonista mu y agonista kappa) se han demostrado que alivian el prurito urmico. Empleados adems en el prurito colestsico.(5,7,8) Antihistamnicos nicamente resultan ecaces para controlar el prurito inducido por histamina. Difenhidramina 25 mg a 50 mg cada 6 horas; Hidroxicina 25 mg a 50 mg, cada 6 u 8 horas; Ciproheptadina 4 mg cada 6 u 8 horas; clorfeniramina 4 mg; loratadina, 10 mg una vez al da.(6) Corticoides: Pueden proporcionar alivio cuando los sntomas estn relacionados con una dermatosis sensible a esteroides. En los casos muy severos se recomienda la Prednisona oral
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TRATAMIENTO TPICO - - - -

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TERAPIA SISTMICA

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Medicina centrada en el paciente

60 mg/da, que se reduce hasta suspenderse en un perodo de dos semanas.(4) Nicergolina: Derivado ergtico usado en el tratamiento de demencia senil y desrdenes de origen vascular, en tratamiento de prurito de pacientes en Hemodilisis de mantenimiento. Actua por mecanismo desconocido.
(7,10,11)

de pruritgenos; disminuye la concentracin de sales biliares hepticas por competencia con ellas en hepatocito. Ecaces para el prurito de la colestasis.(12) cido acetilsaliclico (AAS) a dosis bajas: Parece disminuir la degranulacin plaquetaria de la serotonina y las prostaglandinas, las cuales contribuyen con el prurito. Tratamiento de primera lnea para el control de prurito relacionado con la policitemia vera. Fototerapia: PUVA (Psoralenos + UVA) y UVB de banda angosta han mostrado ser excelentes como teraputica en los pruritos por HIV, enfermedad renal, enfermedad hepatobiliar, linfomas y policitemia vera.(6) Otras frmacos: Colchicina, talidomida Se cree que reducen las clulas T helper, mientras que la inhibicin de la produccin de TNF-alfa, que puede provocar picazn. Estos agentes se utilizan para tratar el prurito colestsico.(12) Dapsona, ciclosporina etc., solamente sirven si son indicadas como terapia especca de la causa del prurito. Interfern en la hepatitis C, Danazol en los casos de policitemia vera y mielobrosis. Cimetidina sola o en combinacin con Aspirina se ha empleado con algn xito en el tratamiento del prurito asociado con la enfermedad de Hodgkin y la policitemia vera. Acupuntura: La acupresin quizs rompa la va neural, por modulacin espinal de estmulos aferentes y por mecanismo centrales causando alivio del prurito. El frote y la vibracin pueden emplearse para aliviar el sntoma. Estimulacin Nerviosa Elctrica
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Granisetrn: Antiserotoninrgico (antagonista de receptores 5HT), empleado como antinauseoso en pacientes que reciben quimio y radioterapia. En tratamiento de prurito urmico y pacientes con hemodilisis.(7,8,9) Ondansetrn con resultados variables, tiene una ecacia limitada, alivia el prurito inducido por los opioides. Gabapentina: Potente anticonvulsivante con mecanismo desconocido, empleada en el alivio del dolor en neuropata diabtica en pacientes con hemodilisis; ha demostrado utilidad para el alivio no solo del dolor sino tambin del prurito urmico.(10,11) Crema tpica (3.6%) ha sido reportada para tratamiento de prurito neurognico como para tratar el prurito vulvar, escrotal y parestsica notalgia. Resinas de intercambio inico: Colestiramina 8-16 gr/da secuestrante intestinal de c.biliares; aumenta nivel de CKK, con efecto antiopioide. Para tratamiento del prurito colestsico, as como el Colestipol y Colesevalan. cido ursodesoxicolico y rifampicina: disminuyen las sales biliares y proporcionan algo de alivio en el prurito colestsico.(12) Inductores hepticos: Fenobarbital y Rifampicina; esta ltima con actividad antiopioide, aumenta excrecin intestinal
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Modalidades fsicas

Artculos de Revisin

Transcutnea (TENS): inhibe la va nociceptiva de la morna, es una de las ltimas tcnicas introducidas con xito. Estimulacin cutnea de campo: consiste en la estimulacin de las bras nerviosas cutneas nas. Su aplicacin en pacientes con dermatitis atpica alivi signicativamente el prurito. Otros: Homeopata, control mental. Fitoterapia,

CONCLUSIN El prurito no debe considerarse como una enfermedad sino como sntoma que adems de causar molestias, pone en peligro la ecacia de la piel como barrera de proteccin; como tal debe realizarse su diagnstico etiolgico para un enfoque terapetico adecuado y deteccin precoz de procesos con elevada morbi-mortalidad. Varios estudios clnicos van dirigidos a investigar a futuro la ecacia de nuevas sustancias contra neurotransmisores como citokinas de piel y SNC en tratamiento del prurito. El tratamiento debe individualizarse para cada paciente ya que:Un paciente que se rasca es una caja de sorpresas, Dr. Allevato.

Crioterapia: aplicacin de fro sobre la zona pruriginosa proporciona alivio.(5)

REFERENCIAS
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Satisfaccin laboral, y calidad del servicio de salud

SATISFACCIN LABORAL, Y CALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD


*Dr. Ral Urquiza

El ambiente y las condiciones de trabajo, adems de sus satisfactores, son considerados piezas fundamentales para el crecimiento y desarrollo del profesional de la salud. El trabajador ocupa la mayor parte de su vida adulta en algn empleo y la ndole de la profesin determina su nivel econmico, su seguridad emocional y felicidad. El trabajo proporciona un sentido de identidad, indica lo que somos, mejora el sentido de autoestima y pertenencia. La insatisfaccin en el trabajo ocasionada por un inadecuado ambiente genera daos a la salud fsica y psquica, adems, dene en cada uno de los integrantes de la organizacin, su comportamiento laboral, el cual genera diferente impacto en cada sujeto ocasionando expectativas laborales que se traducen en rendimiento y productividad. Un gran tema de discusin en funcin de la calidad del servicio de salud, es el impacto de la satisfaccin laboral. Cuando hablamos de satisfaccin laboral, se entiende como la actitud general de un individuo hacia su trabajo. Al hacer foco en la calidad en la salud, hay una gran cantidad de deniciones de calidad, tomamos como ejemplo la del Programa Ibrico: provisin de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles, y logra la adhesin y satisfaccin de los usuarios.
*

Considera al usuario o receptor del servicio, en el caso de la medicina familiar puede ser el individuo, la familia y/o la comunidad, y a los prestadores, como actores del sistema de salud, y junto a los gestores, nanciadores, como los verdaderos protagonistas.

Gestores, Financiadores Prestador Servicio


LA

Receptor

TEORAS DE LABORAL:

SATISFACCIN

Se plantean dos teoras para explicar la satisfaccin laboral, dentro de muchas que han inuido en la conceptualizacin del tema: 1.- Teora de los 2 factores de Herzberg: las personas tienen dos grupos de necesidades, las que implican el ambiente fsico y psicolgico del trabajo (necesidades higinicas), y las que implican el contenido mismo del trabajo (necesidades de motivacin) Cuando se cumplen las necesidades higinicas no se siente satisfecho ni insatisfecho, es un estado neutro, cuando no se cumplen estar insatisfecho, solo estar satisfecho cuando adems se cumplan las necesidades de motivacin, si estas no se cumplen no estar insatisfecho, sino en estado neutro. Resumen teora 2 factores: Necesidades higinicas se cumplen, estado neutro.

(Especialista en Medicina Familiar, Perito medico laboral, Master gestion de la calidad en los servicios de salud, Auditor senior universitario, Vicepresidente comite certicacion de la FAMFyG, Coordinador Grupo de Calidad de CIMf WONCA)
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Necesidades higinicas no se cumplen, insatisfechas. Necesidades higinicas + necesidades de motivacin, ambas se cumplen, satisfaccin. Necesidades higinicas se cumplen y necesidades de motivacin no se cumplen, neutras. 2.Teoria modelos de las determinantes de la satisfaccin en el trabajo de Lawler: relacin entre expectativas y recompensas desde las distintas facetas y aspectos del trabajo, si la recompensa alcanza o excede lo que se considera adecuado estar satisfecho, el trabajador lo estar, en relacin inversa se produce insatisfaccin. En este modelo tiene capital importancia el fenmeno de la percepcin individual de la situacin laboral. El campo de los recursos humanos en salud, es en s mismo un tema muy complejo, en el trabajo del equipo de salud inuyen una serie de factores que deben ser considerados, si bien el concepto es general, en el campo de la salud y ms especcamente en el primer nivel de atencin, las condiciones laborales suelen caracterizarse por la precarizacin laboral, la inestabilidad en el puesto, bajo salario, sustentabilidad de los proyectos de trabajo atados a los avatares polticos, y ms relacionados a la voluntad poltica de turno que a polticas de estado, condicionan el trabajo de los prestadores del primer nivel asistencial. Las organizaciones en general, y las de salud en particular estn en permanente proceso de cambio, y de manera sustancial en los ltimos aos, cambios tecnolgicos, sociales, econmicos, que requieren estructuras y procesos organizacionales exibles y dinmicos, como ejemplo reciente las modicaciones al sistema sanitario de los EEUU y al sistema sanitario espaol, muestran a las claras los cambios de rumbo en funcin de una o mas de las variables descriptas. El anlisis condicionan
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deben entenderse como una serie de factores que determinan el grado de satisfaccin o insatisfaccin, que no son isovalentes, es decir que no todas tienen el mismo peso, cada prestador tendr su propia visin e interpretacin de su propia realidad laboral en salud. La satisfaccin laboral se ha relacionado con la organizacin psicosocial del trabajo. Se reconocen dos estilos de organizacin: el clsico y el moderno, los cuales dieren en el grado de control, rigidez, participacin y permanencia de sus estructuras. Al clsico se le critica por prescindir del elemento humano (necesidades, valores y motivaciones); al moderno se le caracteriza porque centra su actividad en el ser humano, ocupndose de las caractersticas intelectuales, emocionales y motivacionales del trabajador. Factores o dimensiones vinculadas con la satisfaccin de las personas en el trabajo Condiciones de trabajo Condiciones fsicas y ambientales Condiciones de seguridad Horario de trabajo Formacin Formacin recibida para el desarrollo profesional. Posibilidades de formacin desarrollo profesional. Promocin y desarrollo profesional Satisfaccin con desempeado. el trabajo de la para el

Respuesta a las peticiones de formacin.

Grado de aprovechamiento capacidad profesional.

Satisfaccin de las expectativas de promocin o desarrollo profesional. Reconocimiento Reconocimiento del trabajo en la propia unidad. Reconocimiento de las personas en funcin del cumplimiento de sus
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de las variables que la satisfaccin laboral,

Satisfaccin laboral, y calidad del servicio de salud

responsabilidades. Retribucin Retribucin en relacin con el trabajo desarrollado. Retribucin en relacin con el resto de categoras. Retribucin sectores. en relacin con otros

Conocimiento e identicacin con los objetivos Adecuacin de los objetivos y planes de actuacin de la unidad. Nivel de conocimientos sobre objetivos, proyectos y resultados. Percepcin de la direccin Adecuacin de las decisiones tomadas por el equipo directivo. Receptividad de la direccin a problemas/ demandas de los trabajadores. Poltica e impacto medioambiental Adecuacin de medioambiental. Importancia del medioambiental. plan la de poltica gestin los

Relacin jerrquica Capacitacin del superior directo para ejercer sus funciones organizativas. Orientacin y apoyo suministrado por el superior directo para el desempeo. Trato personal recibido por el superior directo. Valoracin de la relacin profesional con el superior directo. Participacin Posibilidades de participacin en la mejora del funcionamiento de la unidad. Frecuencia con la que el superior directo discute los proyectos que afectan a la unidad. Organizacin cambio y gestin del

Grado de implicacin en el plan de gestin medioambiental. Otra clasicacin relacionada con la calidad del empleo, considera: 1) Caractersticas especicas del puesto de trabajo: - sueldo - jornada laboral - cualicacin necesaria - posibilidad de promocin laboral 2) Condiciones de trabajo: - mercado laboral en su conjunto - condiciones de trabajo - facilidad de entrar y salir del mercado laboral 3) Valoracin subjetiva del trabajador relacionada con ese puesto de trabajo. La retribucin o forma de pago a los prestadores del primer nivel asistencial condiciona el mecanismo de trabajo y de alguna manera la actitud prestacional, la productividad del servicio que se brinda. El mecanismo mas frecuente en Amrica es un salario a cambio de una carga con disponibilidad horaria, en algunas ocasiones con bloqueo de titulo es decir que el nanciador, por lo
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Grado de conocimiento sobre la estructura, las unidades y las actividades del hospital. Organizacin del trabajo en la unidad. Coordinacin unidades. entre las distintas

Clima de trabajo Relacin entre compaeros y ambiente de trabajo en la unidad. Relacin entre compaeros y ambiente de trabajo entre distintas unidades. Comunicacin interna Informacin recibida para la correcta ejecucin del trabajo. Informacin sobre las decisiones tomadas por la direccin con repercusin en el trabajador. Repercusin de las sugerencias/ aportaciones realizadas para la mejora de la unidad.
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general el Estado, inhibe la posibilidad de cualquier otro trabajo relacionado con la profesin, en otros casos el prestador tiene la opcin de tener otros trabajo para alcanzar una suma dineraria que le permita sostener la familia, as se da el fenmeno del pluriempleo, es decir tener simultneamente varios trabajos. Otras mecanismo de pago es por prestacin, cada practica o consulta con un valor predeterminado que se debe rendir y ser pagado oportunamente, los plazos de pago varan sustancialmente desde los 30 das de presentada la facturacin a varios meses despus, y el pago capitado en el que asigna un monto jo por aliado/beneciario a cargo, es decir a mayor nmero de personas a cargo, mayores ingresos, luego han surgido una serie de mix en el modelo retributivo para fortalecer los benecios y decrecer las desventajas de los mecanismos de pago, por ejemplo el salario mas incentivos, capitas mas incentivos, hay ejemplos en los pases de la regin, que resultan interesantes. Mas all de la forma en la que se perciba la paga, los servicios de salud siempre debe ser con ptima calidad La satisfaccin de los prestadores, como trabajadores de la salud, no es tenida en cuenta como dimensin que tenga impacto directo en la calidad del servicio de salud. Aunque se cuestione su relacin directa sobre la calidad de la atencin al cliente externo, nadie discute que al medir la satisfaccin laboral se est comprobando la calidad de la organizacin y de sus servicios internos. La satisfaccin laboral tiene mas que ver con el clima institucional, es decir con el clima organizacional, puertas adentro de la institucin, que con la calidad del servicio que se brinda, si bien se podra pensar que el prestador mas satisfecho har mejor las cosas, esto no es siempre es as, hasta la fecha no hay evidencia de la relacin entre la satisfaccin laboral y la calidad del servicio que se presta. El clima organizacional comprende un grupo de caractersticas que denen a una organizacin, y que la distingue de
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otras. Son de permanencia relativa en el tiempo, inuyen en la conducta de las personas en dicha organizacin. El anlisis global de la satisfaccin es un indicador de poca utilidad para la puesta en marcha de medidas correctoras y seguimiento de dichas medidas. Los indicadores basados en cada una de las dimensiones que conforman la satisfaccin laboral pueden ser ms sensibles a los cambios introducidos en la organizacin de personal. Por tal motivo, es interesante utilizar cuestionarios que puedan analizar las dimensiones de la satisfaccin laboral. Por su parte los prestadores insatisfechos, pueden expresar su situacin a travs de manifestaciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de evaluar el clima organizacional Por otro lado y como contraposicin la insatisfaccin puede expresarse por: Salida del trabajo: abandono del puesto de trabajo, renuncia. Voz: intento constructivo de mejorar las condiciones, se plantean sugerencias a los jefes. Lealtad: espera pasiva pero optimista que mejore la situacin. Negligencia: permitir pasiva y pesimistamente que las cosas empeoren, incluye ausentismo, mayor porcentaje de errores, retrasos crnicos, no compromiso, etc.
Activa

Salida Destructiva Negligencia

Voz Constructiva Lealtad

Pasiva

Es un tema muy sensible, y que no est cerrado, este articulo solo pretende ponerlo en el tapete de la discusin, para que hagamos con los equipos de salud el ejercicio intelectual, que sirva de disparador y emprendamos el camino de la mejora de la calidad.
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REFERENCIAS
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PROGRAMAS ACADMICOS DE LA RESIDENCIA MDICA EN MEDICINA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA


Dr. Oscar Vera Carrasco*

INTRODUCCIN Actualmente la prctica mdica de alto nivel como es la Medicina Crtica, involucra tres funciones profesionales: la prestacin de servicio de atencin mdica, el desarrollo de la investigacin y las actividades educativas; es en torno a estas 3 funciones que se organiza el plan de especializaciones mdicas. La atencin mdica es la funcin que desempea el mdico cuando aplica sus conocimientos y la tecnologa al manejo de un problema de salud individual o colectiva. El avance cientco y tecnolgico en el mbito de la medicina crtica, aunados con las diferentes opciones de intervenciones diagnsticas y teraputicas, hacen imprescindible la implementacin de un sistema de formacin organizado de Mdicos Especialistas que contemple una propuesta de integracin entre la docencia, la asistencia y la investigacin. Este documento resume la historia de la especialidad, su situacin actual, su papel determinante y clave en los programas de la Residencia Mdica en Medicina Crtica y Terapia Intensiva (tras ms de 21 aos), su actividad formativa, su inters por proporcionar una asistencia basada en programas de calidad y seguridad del paciente grave, y describe tambin el desarrollo de registros de referencia, ante la necesidad de conocer datos en procesos asistenciales prevalentes, que han permitido disponer de informacin epidemiolgica y de caractersticas
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asistenciales, que pueden incidir en la prctica asistencial. DEFINICIN Se dene a la especialidad de Medicina Crtica y Terapia Intensiva (MCYT), como parte de la medicina que se ocupa de los pacientes con disfuncin actual o potencial de uno o varios rganos, las que representan una amenaza para sus vidas y son susceptibles de recuperacin. El Comit Nacional de Integracin Docente Asistencia e Investigacin (CNIDAI) y el Sistema Nacional de Residencia Mdica (SNRM), dependientes del Ministerio de Salud y Deportes, son los rganos encargados en la regulacin de la formacin mdica especializada en nuestro Pas, y la expedicin del ttulo de mdico especialista. Son mbitos de actuacin de la medicina crtica las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) o Cuidado intensivo, tanto los polivalentes como los dedicados a una sola especialidad, mdica o quirrgica, y otras reas del Sistema de Salud donde haya pacientes gravemente enfermos que requieran una atencin integral. Como consecuencia de la progresiva demanda social que exige cada vez mayores niveles de asistencia, y del desarrollo profesional que permite asistir a los pacientes por encima de los lmites convencionales, la medicina crtica representa la adquisicin de competencias que son la suma de conocimientos, habilidades

Especialista en Medicina Crtica y Terapia Intensiva (MCYTI). Miembro Fundador de la Sociedad Boliviana de MCYTI. Fundador de la Residencia Mdica en MCYTI en Bolivia. Profesor Emrito de la Facultad de Medicina-UMSA. Ex Jefe de Departamento de Terapia Intensiva y Responsable de la Residencia Mdica en MCYT del Instituto Nacional de Trax.
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y actitudes que signican el ltimo escaln asistencial de un sistema de progresiva atencin a los pacientes gravemente enfermos. ORIGEN HISTRICO ESPECIALIDAD DE LA

Unidad de Post grado de la Facultad de Medicina de la UMSA el 26 de agosto de 2011. En 1986, 22 aos despus de crearse la primera UTI en Bolivia, nace la Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. El ao 2009, aparece el primer nmero de la revista Enfermo Crtico, rgano ocial de la Sociedad Boliviana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva (SBMCTI), lial La Paz. La SBMCI ejerce una labor fundamental como garante de la especialidad, proporciona formacin complementaria de alto nivel a los mdicos especialistas y a los residentes; adems, estimula y favorece la produccin de nuevo conocimiento cientco especializado. MARCO JURDICO EN REPBLICA DE BOLIVIA LA

En nuestro pas la primera Unidad de Terapia Intensiva inici su aparicin en los nales de los aos sesenta en el Instituto Nacional de Trax (INT). La necesidad de una atencin especca y continuada de estos enfermos crticos fue el origen de la especialidad denominada Medicina Crtica y Terapia Intensiva. La MCYTI es una especialidad mdica creada ocialmente en nuestro pas en el INT el ao 1991, con un programa formativo de 3 aos, en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI), acreditada para la docencia, habiendo desarrollado durante este tiempo (21 aos), una actividad intensa y variada, lo que ha permitido posicionarse como una especialidad atractiva y con futuro en el mundo hospitalario. Este hecho implic el diseo en el INT a cargo del Dr. Oscar Vera Carrasco- del Programa y estrategias de enseanza basadas en competencias para la formacin de Intensivistas, con la aprobacin y el aval respectivo del CNIDAI y el Comit Regional de Integracin Docente e Investigacin (CRIDAI). Esto con el objetivo de lograr una interrelacin fructfera entre los fundamentos tericos y la clnica, los mismos a ser transmitidos a travs de su equipo mdico tanto en conocimientos como en experiencia adquiridas a partir de muchos aos de prctica profesional asistencial e investigacin. El actual Programa de la Residencia en MCYTI a ser ejecutado de forma obligatoria en los hospitales acreditados por CNIDAI y CRIDAI, ha sido avalado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crtica de La Paz y refrendado por la Nacional el 4 de noviembre 2008, y por el Congreso Boliviano de 14 de noviembre de 2008. Finalmente, ha sido actualizado y consensuado en la
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El desarrollo de la Residencia Mdica est respaldado por convenios mutuos de instituciones rectoras del ejercicio y de la formacin de los Recursos Humanos en el pas. Tanto el Ministerio de Salud y Deportes, ente rector del ejercicio de la profesin mdica, como el Comit Ejecutivo de la Universidad Boliviana (CEUB), responsable de la formacin y el Colegio Mdico de Bolivia, institucin que por ley certica a los mdicos especialistas, constituyen el Comit Nacional de Integracin Docente Asistencial e Investigacin (CNIDAI), cuyo objetivo principal es contribuir al desarrollo de la formacin integral de los Recursos Humanos, acorde a las necesidades y a la realidad socio epidemiolgica del pas, para mejorar la calidad de atencin en salud. Este objetivo de formacin de recursos humanos obedece a identicar, con la ms clara evidencia posible, el tipo de demanda de prestaciones mdicas y sanitarias que la poblacin requiere. Que se busque, deliberadamente, indicadores de la realidad social y epidemiolgica del pas considerando los nichos ecolgicos y, nalmente, medir la capacidad instalada de los servicios de salud, no slo para nes de formacin mdica, sino, fundamentalmente, para
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ofertar servicios con la ms alta calidad posible. El Decreto Supremo 4789, de 4 de diciembre de 1957, declara a los hospitales generales como hospitales de clnicas, para que, de esta manera, puedan cumplir funciones de docencia e investigacin en el campo mdico. Los hospitales afectados por este decreto son: Miraores, de La Paz; Santa Brbara, de Sucre, y Viedma, de Cochabamba, generando jurisprudencia para la conversin de otros establecimientos similares para funcionar como centros de formacin de recursos humanos. El Decreto Supremo 16181, de 9 de febrero de 1979, ampla la cobertura de los tres hospitales de clnicas ms grandes del pas, para convertirlos en complejos hospitalarios, donde se incluyen el Hospital del Nio, Instituto Nacional de Trax, Instituto Gastroenterolgico, entre otros, para constituirse en hospitales universitarios. Mediante la Resolucin Ministerial 0246, de 21 de marzo de 1979, se crea la Comisin Nacional de Integracin Docente Asistencial y las comisiones regionales, que regulan las acciones tanto del pregrado como del postgrado en la formacin de recursos humanos para el sector Salud. Refrendados por la Resolucin Ministerial 1/93 y el convenio de 27 de octubre de 1998. Carta de Intenciones de Cochabamba, rmada entre el Ministerio de Salud y representantes de la Asociacin Boliviana de Facultades de Medicina en diciembre de 1983. Decreto Supremo 17203, de 1 de febrero de 1980, convenio rmado el 17 de noviembre de 1980 y su renovacin en diciembre de 1997. Renovacin de convenio docente asistencial e investigacin, rmado el 27 de octubre de 1998 y que tendr validez por 10 aos. Mediante la Resolucin Ministerial 29/03, del 30 de septiembre del 2003, se pone en vigencia el Reglamento del Comit Nacional de Integracin Docente
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Asistencial e Investigacin y del Sistema Nacional de Residencia Mdica. Mediante la Resolucin Ministerial 45/03, del 18 de diciembre del 2003, se pone en vigencia la norma de prohibicin de todo tipo de cursos de pre-residencia en todas las regionales donde exista Residencia Mdica. PERFIL DEL PROFESIONAL REAS DE COMPETENCIA Y

La Misin de la Residencia mdica en Medicina Critica y Terapia Intensiva es formar profesionales de excelencia, con alta sensibilidad social, capaces de encarar y resolver problemas dominantes de la salud crtica del pas y la regin. El especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva, es un profesional humanista altamente capacitado en la especialidad, formado para desempear funciones asistenciales, docentes, gerenciales o investigativas, con proyeccin a todos niveles de salud Funcin asistencial - Discriminar los criterios de ingreso a la UTI - Conocer los reglamentos institucionales, normas y protocolos de manejo - Evaluar y recibir al paciente general con riesgo inminente de muerte, pero factible de recuperarse. - Proporcionar tcnicas de soporte vital con ecacia y eciencia. - Diagnosticar los padecimientos agudos y graves. - Prevenir complicaciones de la enfermedad general. - Utilizar en forma correcta los distintos tipos de monitoreo invasivo y no invasivo, correlacionado su interpretacin con el laboratorio y gabinete. - Tratar de manera ptima los sndromes potencialmente letales basada en amplios conocimientos farmacolgicos.
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- Tener presente en el ejercicio de su especialidad, los principios de humanismo basado en la biotica del enfermo grave y en la informacin a la familia. Funcin de investigacin - Completar y llenar la datos del Servicio base de

- Habilidades para recuperar y analizar informacin desde diferentes fuentes - Toma de decisiones - Trabajo en equipo - Capacidad para aplicar la teora a la prctica - Capacidad de aprender 2. Competencias especcas - Capacidad para administrar con seguridad frmacos y otras terapias - Conocimiento relevante y capacidad para aplicar resolucin de problemas y toma de decisiones - Conocimiento relevante y capacidad para aplicar principio de investigacin e informacin CONOCIMIENTOS - Identicar las funciones relacionadas con el ejercicio profesional del especialista en medicina crtica y terapia intensiva Manejar adecuadamente los principales conceptos relacionados con la medicina critica Conocer el comportamiento de los frmacos en el organismo adquiriendo nociones bsicas de la farmacocintica y la farmacodinamia Conocer las diferentes formas medicamentosas, las vas y las pautas de administracin Identicar los principales usos clnicos de estos grupos teraputicos, relacionndolos con la siopatologa del proceso patolgico para el que se apliquen Conocer las medidas de proteccin y normas vigentes para la manipulacin de residuos Identicar al paciente e informarle sobre el tratamiento y tcnicas a utilizar Adaptar sus conocimientos
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- Presentar de acuerdo al cronograma la morbimortalidad del Servicio - Producir investigacin en el mbito de la Medicina Crtica. - Presentar durante su formacin dos trabajos en congresos o jornadas Funcin docente - Participar en acciones docentes dirigidas a internos, residentes de otras especialidades, enfermeras, personal de salud y administrativos. Funcin gerencial - Tener conocimientos bsicos sobre la administracin y gestin de calidad en las unidades de Terapia intensiva REAS DE COMPETENCIA Al concluir los estudios de especializacin en MCYTI, el profesional mdico estar preparado para ejercer su profesin aplicando las competencias previstas en el Perl profesional que se especican a continuacin. Estas competencias se reeren al SABER HACER, que son demostrables en la realidad cotidiana a travs de las actitudes, habilidades y destrezas. 1. Competencias transversales o genricas - Capacidad de anlisis y sntesis - Conocimientos bsicos generales

- Solidez en los conocimientos bsicos de la especialidad - Habilidades informtica elementales en

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farmacolgicos y sanitarios para informar, instruir al paciente de forma correcta sobre la administracin de la medicacin prescrita. - Adquirir conocimientos sucientes para valorar la importancia clnica de las interacciones farmacolgicas Conocer los diferentes tipos de reacciones adversas que pudieren presentarse con el uso de frmacos para poder detectarlos precozmente Tener informacin sobre el sistema de farmacovigilancia y poder participar en el de forma activa Adquirir conocimientos y capacidades para la investigacin en el campo de la realizacin de ensayos clnicos. Educar al paciente, la familia y a los cuidadores sobre el uso adecuado y racional de los medicamentos Ensear al paciente las tcnicas de autoadministracin de medicamentos en aquellos tratamientos crnicos que as lo requieran Realizar un seguimiento del correcto cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y de la consecucin de los efectos teraputicos que se pretenden conseguir Localizar datos de inters farmacolgico en las fuentes de informacin actualmente existentes Buscar informacin adecuada, interpretarla y cribarla de forma que le posibilite el autoaprendizaje sobre los medicamentos, dando repuesta a las posibles dudas que se le pudiesen plantear en su futuro ejercicio profesional Actuar de acuerdo con los principios deontolgicos de la profesin Seguir las disposiciones legislativas, administrativas y reglamentarias que rigen el ejercicio profesional donde realiza su actividad

Ser consciente de las posibilidades y limitaciones de la teraputica farmacolgica Admitir a la teraputica farmacolgica como un elemento ms en el conjunto de medidas para prevenir, diagnosticar y tratar los procesos patolgicos que concurren en un paciente y que permiten una atencin integral sobre l. Estar disponible para la formacin continuada en el campo de la medicina critica. Actuar como agente educador para la formacin de otros profesionales sanitarios, grupos de pacientes, familiares y cuidadores para el uso racional y metodologa de autoadministracin de frmacos

Habilidades: -

Objetivos del programa El programa de postgrado de Especialidad de Medicina Crtica y Terapia Intensiva tiene la nalidad de formar profesionales de la salud altamente capacitados para cubrir la demanda actual de profesionales en esta disciplina en nuestro Pas. Objetivo general Formar especialistas en Medicina Crtica y Terapia Intensiva a partir de un nuevo diseo curricular donde se integre la formacin prctica en instituciones del mbito pblico o privado que cumplan los requisitos para ella, capaces de diagnosticar, tratar, promover, promocionar, educar, ensear e investigar los problemas dominantes de salud en medicina crtica, efectuando una prctica diaria con el mximo nivel de responsabilidad y calidad, articulados con la instruccin terica dictada, evaluada y certicada por la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrs, otorgando el ttulo de Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva. Objetivos especficos - Asistir pacientes crticamente enfermos provenientes de
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Actitudes - -

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Programas acadmicos de la residencia mdica en medicina crtica y terapia intensiva

diferentes disciplinas mdicas. - Desempear su tarea de modo resolutivo y prctico con fundamentos terico-cientcos, basados en la evidencia mdica actual. - Establecer una adecuada relacin mdico-paciente, entendiendo que sta abarca tanto a pacientes con capacidad intacta para comprender y expresarse como aquellos que por algn motivo no pueden hacerlo. - Establecer una adecuada relacin mdico-familiar, imprescindible a la hora de la comunicacin diaria del estado de los pacientes y la toma de ciertas decisiones teraputicas. - Capacitar al residente en el uso de herramientas que permitan la bsqueda de la mejor informacin mdica disponible, teniendo en cuenta el desarrollo de la medicina basada en evidencias y desarrollar un espritu crtico que permita seleccionar correctamente la informacin mdica. - Adquirir conocimientos bsicos en metodologa de la investigacin que permitan desarrollar investigaciones cientcas. - Mantener una aprendizaje y permanentes. actitud de enseanza

suscitarse entre sus valores y conductas durante la prctica profesional. Duracin de formacin acadmica y carga horaria La Medicina Crtica y la Terapia Intensiva, han ido de la mano de la evolucin mdica y cientca, todos los das existen nuevas enfermedades, infecciones por grmenes multiresistentes, nuevos medicamentos y la tecnologa permite hoy introducir nuevos recursos teraputicos para enfrentar los nuevos retos. Las comunicaciones y citas bibliogrcas que todos los das se publican, vinculadas al mbito del enfermo grave son tan numerosas, que las 24 horas del da son insucientes para poder revisar un pequeo porcentaje de ellas. En nuestro pas, por su biodiversidad e interculturalidad, nuestros especialistas deben enfrentar patologas diversas, en diferentes escenarios geogrcos y tener siempre la prestancia y capacidad para resolver los problemas ms graves de salud. Por ese motivo, la SBMCTI, paralela a la globalizacin de la medicina crtica ha desarrollado un plan acadmico de 4 aos, para que los futuros especialistas del rea tengan el suciente caudal de competencias y ciencia, para que puedan solucionar los problemas ms graves de salud que se presentan da a da, en el territorio del pas. Si bien, hasta el ao 2007, los programas eran de 3 aos, en el mundo moderno, desde hace ms de una dcada la duracin de la especialidad ya era de 4 aos. Por ello, en el currculo de la formacin de los mdicos residentes se han introducido nuevos temas y nuevas competencias que tienen que completar para su titulacin (ver contenido temtico y habilidades). La duracin del Programa de especializacin en Medicina Crtica y Terapia Intensiva, desde el ao 2008, es de cuatro aos. La duracin total se divide en 4 perodos de un ao cada uno, que deben ser renovados anualmente si el residente ha cumplido con los
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- Adquirir los conocimientos y prcticas elementales en la gestin y direccin mdica en unidades de cuidados crticos. - Tener la capacidad de desarrollar programas de mejora continua de la calidad asistencial y de seguridad del paciente . - Ser conscientes de los problemas ticos que plantean los avances cientco tecnolgico en el mbito de las ciencias de la Salud. - Reconocer y manejar crticamente las posibles dicultades y contradicciones que pueden
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Educacin Mdica Continua

requisitos y obligaciones acadmicoasistenciales establecidas. Para efectos acadmicos, el Programa se divide en dos periodos:. El primero es de 2 aos y consiste en rotaciones por el servicio de medicina interna y anestesiologa. De estos, el primer ao (R1) en el cual es indispensable completar las rotaciones de cardiologa, neumologa, emergencias y medicina interna propiamente dicha, pudindose realizar si se ve conveniente una rotacin de ambientacin en la Unidad de Terapia Intensiva. El segundo ao (R2) se deber completar las rotaciones faltantes en medicina interna (que estn especicadas en el programa); pero las mismas sern totalmente dependientes de las caractersticas y recursos de cada institucin. Adems los residentes pueden realizar parte de dichos rotes en la Unidad de Terapia Intensiva si esto se viera conveniente (ej. Infectologa). Debern completar obligatoriamente una rotacin por el servicio de anestesiologa de 3 meses. El segundo ser de 2 aos (R3 y R4) - Que en su totalidad deber ser completado en la unidad de Terapia Intensiva.

- Manifestaciones clnicas - Evolucin - Complicaciones - Secuelas - Estudios gabinete de laboratorio y

- Diagnstico diferencial - Tratamiento novedoso (mdico, quirrgico, de apoyo y medidas paliativas) - Prevencin - Pronstico - Plan de rehabilitacin Plan y contenido temtico para cuatro aos Cardiovascular Choque - Hipovolmico - Cardiognico - Distributivo - Obstructivo Disponibilidad, transporte y consumo de oxgeno Insuficiencia cardiaca izquierda Insuficiencia cardiaca derecha Infarto agudo de miocardio Arritmias y alteraciones conduccin cardiaca Tipos de indicaciones de la e

Contenidos programticos La preparacin y el estudio de todas las entidades sindromticas y nosolgicas deben comprender, segn el caso, la revisin de los siguientes alcances: (Programa avalado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crtica de La Paz y refrendada por la Nacional 4 de noviembre 2008 y Congreso Boliviano 14 de noviembre de 2008) Definicin Etiologa (agente, husped, ambiente) y formas clnicas - Epidemiologa (distribucin, incidencia y prevalencia) - Fisiologa y Fisiopatologa - Anatoma patolgica

marcapasos

Embolismo pulmonar Edema pulmonar no cardiognico Edema pulmonar cardiognico Taponamiento cardiaco y enfermedades agudas pericardio otras del

Alteraciones valvulares agudas y crnicas Alteraciones agudas de la aorta y del sistema vascular perifrico Terapia con drogas vasoactivas e inotrpicas Cardiomiopatas y miocarditis
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Programas acadmicos de la residencia mdica en medicina crtica y terapia intensiva

Ley de Starling, sus aplicaciones en el corazn y en el sistema vascular Dispositivos de ayuda mecnica del corazn Cambios hemodinmicos causados por los ventiladores Manejo perioperatorio en ciruga cardiaca Hipertensin arterial sistmica Entrenamiento en apoyo vital cardiaco bsico y avanzado (BLSACLS) Hipertensin crnica pulmonar aguda y

Fisiologa mecnica Modalidades mecnica

de de

la la

ventilacin ventilacin

Complicaciones de la ventilacin mecnica Modos de desconexin, destete y retiro de la ventilacin mecnica Ventilacin no invasiva Ventilacin lquida Reclutamiento alveolar Ventilacin mecnica en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica Ventilacin mecnica enfermedad restrictiva en la

Principios bsicos de ecocardiografa aplicada al paciente crticamente enfermo Disfuncin diastlica Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria Sndrome de distrs respiratoria agudo Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda Enfermedad pulmonar obstructiva crnica agudizada Asma bronquial Inhalacin de humo y quemadura de va area Neumonitis por aspiracin Traumatismo inestable de trax y trax

Tcnicas especiales de ventilacin (decbito prono) Hipercapnia permisiva Mantenimiento de vas areas Va area de emergencia Intubacin endotraqueal Cricotiroidotoma Traqueostoma Estenosis traqueal, traqueoesofgica y broncopleural fstula fstula

Respiratorio

Fisiologa muscular ventilatoria, siopatologa y tratamiento Oximetra y capnografa Hemorragia pulmonar y hemoptisis Enfermedades pleurales Edema pulmonar de altura Regulacin renal y lquidos y electrlitos Insuficiencia renal: - Prerrenal - Renal - Postrenal balance de

Infecciones broncopulmonares Ahogamiento y semiahogamiento Pruebas de funcin pulmonar Mecnica pulmonar Interpretacin de gases en arteria y vena Obstruccin de vas areas Terapia con oxgeno Medicina hiperbrica Ventilacin mecnica
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Renal

Metabolismo del in hidrogeno y alteraciones del equilibrio cido base


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Educacin Mdica Continua

Alcalosis metablica Acidosis metablica Trastornos mixtos Principios de la dilisis - Hemodilisis - Dilisis peritoneal

Edema cerebral Dao axonal difuso Principios tericos de doppler transcraneal, electroencefalografa y potenciales evocados Trastornos tiroideos Insuficiencia suprarrenal (primaria y secundaria) Hipercortisismo Aldosteronismo Secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica Diabetes mellitus, gestacional y otras Diabetes inspida Coma hiperosmolar cetsico y no cetsico Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Trastornos del calcio, magnesio y fsforo Feocromocitoma Alteraciones metablicas endcrinas del estado crtico y tipo I y II,

Endocrinologa y manejo del

Reemplazo trasplante

renal

Interpretacin de urinarios, osmolaridad Evaluacin de oliguria

electrlitos

Precisiones de dosis en insuficiencia renal Interaccin entre nefrotoxinas frmacos en la funcin renal Accidente cerebro vascular Coma Encefalopata sptica Lesiones por masas ocupativas Evento vascular cerebral Mecanismos de dao neuronal y proteccin neuronal Hipertensin intracraneana monitoreo avanzado Hemorragia por ruptura vasoespasmo Manejo neuroquirrgico Estado vegetativo Polirradiculoneuritis Polineuropata del paciente grave Estado epilptico Emergencias psiquitricas Delirio agudo Agitacin psicomotrz y psicosis en el paciente grave Miastenia graves Traumatismo craneoceflico Flujo sanguneo cerebral de y y

Sistema nervioso central

subaracnoidea aneurisma y perioperatorio

Toxicologa y farmacodependencia Narcticos Cocana Marihuana Solventes Barbitricos Alcohol Benzoadiacepinas Organofosforados Monxido de carbono Gases producidos durante combustin Talio Salicilatos y acetaminofeno Metales pesados Derivados del petrleo Productos industriales
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Muerte cerebral, protocolo

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Apoyo nutricional Valoracin nutricional en el paciente crtico Calorimetra indirecta y otras tcnicas para clculo de requerimiento calrico-proteico Metabolismo intermedio de: Lpidos, hidratos de carbono y protenas Aplicaciones del uso del Nitrgeno Principios de nutricin parenteral y su uso en el paciente crticamente enfermo Nutricin enteral y su aplicacin en el paciente grave Inmunonutricin Complicacines del apoyo nutricional enteral y parenteral Apoyo nutricional en condiciones especiales - Insuciencia respiratoria - Neuropata - Insuciencia heptica - Sepsis grave - Cardiopata - Pancreatitis Sndrome de realimentacin Antibiticos - Aminoglucsidos - Penicilinas - Cefalosporinas, carbapenmicos, monobactmicos - Estreptograminas: quinurpristina/ dalfopristina - Glucopptidos - Quinolonas, otros Antimicticos Antifmicos Antivirales Antirretrovirales Antiparsitos Control de infecciones en unidades especiales
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Infeccin adquirida por catter, ventiladores y dispositivos invasivos de diagnstico Profilaxis y abordaje epidemiolgico de las infecciones adquiridas en la UTI Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica Disfuncin endotelial Apoptosis SRIS, Choque sptico, disfuncin orgnica mltiple Infecciones por anaerobios, ttanos, colitis, botulismo Infeccin sistmica y oculta Clera Infecciones adquiridas por grmenes oportunistas en el enfermo crtico Reacciones adversas antimicrobianos Sndrome humana de a los

inmunodeficiencia

Riesgos de infeccin en profesionales de la salud Infecciones agudas en el enfermo inmunocomprometido Infecciones de tejidos blandos Sepsis de origen desconocido Endocarditis endovasculares Neumona comunidad e infecciones en la

Infecciones

adquirida

Neumona nosocomial Infecciones del sistema nervioso central Infecciones del tracto urinario Shock endotxico Defectos agudos en la hemostasia Trombocitopenia Coagulacin diseminada Terapia tromboltica Fibrinolisis primaria y secundaria
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Hematologa

intravascular

Educacin Mdica Continua

Anticoagulacin Heparinas de bajo peso molecular Principios de terapia componentes de la sangre Transfusin de plaquetas Paquete globular Plasma fresco congelado Crioprecipitados Leucocitos Factores especficos coagulacin de la con

Ruptura esofgica Enfermedad inflamatoria aguda del intestino Enfermedad del intestino, mesentrico Fstulas lceras por estrs Ajuste de dosis de medicamentos en disfuncin heptica Traslocacin bacteriana y perfusin esplcnica Colecistitis acalculosa Hipertensin intra-abdominal sndrome compartimental y vascular incluyendo aguda infarto

Albmina y fracciones plasmticas de protenas Hemoglobina sinttica Antitrombina activada III y protena C

Monitorizacin de la presin intraabdominal

Tcnicas de recuperacin sangunea, autotransfusin y hemodilucin Complicaciones transfusional de la terapia

Desrdenes genitourinarios agudos Uropata obstructiva aguda de orina Trauma renal gineco-obsttricos y retencin

Desrdenes hemolticos agudos Sndromes asociados a enfermedades neoplsicas y a la terapia antineoplsica Desrdenes agudos en enfermos inmunocomprometidos Crisis de clulas falciformes Afresis y su paciente grave aplicacin en el

Hemorragia del tracto urinario

Desrdenes agudos

La mujer embarazada que ingresa a la UCI: Embarazo ectpico Preclampsia, eclampsia Sndrome de Hellp Embolismo de lquido amnitico Mola hidatiforme Manejo perioperatorio de enfermas con problemas GO Hemorragia posparto Aborto sptico sptica y tromboflebitis

Plasmafresis y afresis plaquetaria Sndrome de transfusin Sndrome anticuerpo-antifosfolpido y otros estados procoagulantes

Desrdenes gastrointestinales agudos


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Pancreatitis aguda Abdomen agudo Hemorragia del tubo digestivo alto Hemorragia del tubo digestivo bajo Falla heptica aguda, crnica y fulminante Megacolon txico Perforaciones agudas del tracto GI

Inmunologa y trasplante Coordinacin en polticas de trasplante y manejo del trasplante - Principio rganos - Donacin
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en

trasplante

de

Programas acadmicos de la residencia mdica en medicina crtica y terapia intensiva

- Preservacin - Transporte - Implante - Inmunosupresin complicaciones y sus

electrocardiogrco, mediciones de resistencia y temperatura cutnea, mediciones transcutneas Monitoreo hemodinmico invasivo Principios del uso de transductores Calibracin, ganancia y ajustes de seales Principios para la cateterizacin y monitoreo: venoso central, arterial, arterial pulmonar Monitoreo invasivo hemodinmico no

- Trasplantes de diferentes rganos: indicaciones y cuidados perioperatorios Complicaciones de las enfermedades reumatolgicas que ameritan su ingreso a la UTI - Lupus eritematoso sistmico - Sndromes neumorrenales: Goodpasture, Wegener, otros - Vasculitis, sndrome anticuerpoantifosfolpido Trauma y quemaduras Atencin inicial y manejo del enfermo con trauma multisistmico Trauma central del sistema nervioso

Seguridades elctricas Termoregulacin Monitoreo cerebral: presin intracraneana, ujo sanguneo, tasa metablica, electroencefalograma y potenciales evocados, anlisis bioespectral Monitoreo respiratorio: presiones en la va area, intratorcica, volumen corriente, oximetra de pulso, relacin espacio muerto/volumen corriente, distensibilidad esttica y dinmica, resistencias, capnografa, curvas de presin-volumen Monitoreo metablico: consumo de oxgeno, gasto energtico, produccin de CO2 y cociente respiratorio Monitorizacin intraabdominal de presin en

Trauma medular Trauma esqueltico columna vertebral Trauma de trax: penetrante, cardaco Trauma abdominal: penetrante Embolismo graso Quemaduras Hipotermia Nociones de rehabilitacin medicina de incluyendo contuso, contuso,

Lesiones por aplastamiento

Utilizacin de computadoras medicina crtica Bombas de infusin

Medicina crtica en situaciones de desastre Entrenamiento en apoyo avanzado en trauma (ATLS) Sndrome compartimental ndices pronsticos, escalas calicacin de severidad y intervenciones teraputicas Principios de de de vital

Manejo del expediente clnico y principios de auditora mdica Recomendaciones para la enseanza y el entrenamiento en medicina crtica Organizacin y dotacin de personal mdico y de enfermera de la unidad de terapia intensiva Estndares y principios de unidades de atencin especial Expedientes y registro de datos Abordaje orientado por problemas
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Monitoreo y bioingeniera

monitoreo

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Educacin Mdica Continua

Abordaje sistemas

estructurado

por

Organizacin y funciones de mdicos, enfermeras, tcnicos y personal de laboratorio en unidades de terapia intensiva Comits hospitalarios Diseo de unidades especiales Sistemas mdicos de emergencia y atencin pre-hospitalaria Principios y prctica en control de calidad Principios de triage y utilizacin de recursos Ley 1178 y 3131 Consentimiento informado Mtodo cientfico Protocolo de investigacin Interpretacin y evaluacin de la literatura mdica Estadstica aplicada en medicina Conformacin de los comits de tica e investigacin Declaracin de Helsinky Investigacin cientfica y Ley General de Salud

Enfermedades y mordedura venenosos

por de

picadura animales

Reacciones anafilactoides y choque analctico secundario a mordedura o picadura de animales venenosos Mordedura de vboras venenosas Mordeduras por arcnidos

Aspectos bioticos y legales en medicina crtica Muerte y proceso de morir El enfermo terminal en la UTI: un abordaje multidisciplinario Tanatologa y su aplicacin en la terapia intensiva El derecho a la muerte digna Enseamiento teraputico Suspensin del soporte vital rdenes de no reanimacin y

Investigacin en medicina crtica

Estndares para el tratamiento del minusvlido y del dbil mental Derechos del enfermo Avances en derechos humanos, el poder de apoderados Medicina forense en la medicina crtica Norma Oficial Boliviana del Expediente Clnico INASESReglamento General de Hospitales Conflictos psicolgicos y efectos sociales de las medidas de apoyo vital en enfermos y sus familias Pre hospitalario Intrahospitalario Interhospitalario Areo Fisiologa en el paciente geritrico Enfermedades ms frecuentes en el anciano que ameritan su ingreso en la UTI

Farmacologa en el enfermo crtico Principios de farmacocintica farmacodinamia general Polifarmacia en el paciente grave Alteraciones medicamentosas Ajuste de medicamentos disfunciones orgnicas en y

Aspectos Psicolgicos

Transporte del enfermo crtico

Efectos adversos ms frecuentes de los medicamentos utilizados en la UTI Sedacin, analgesia y relajacin en el paciente grave Principios de anestesiologa y frmacos ms usados en anestesia

Enfermo crtico geritrico

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Programas acadmicos de la residencia mdica en medicina crtica y terapia intensiva

Farmacologa adaptada en geriatra El enfermo geritrico terminal que ingresa a la UTI Conceptos de obesidad Alteraciones cardiopulmonares en el paciente obeso El paciente obeso post operado Apoyo nutricional el paciente obeso en la terapia intensiva Adaptacin del manejo de terapia intensiva en el enfermo crtico con obesidad mrbida

El paciente obeso en la UTI

h. Llevar a cabo los procedimientos diagnsticos y teraputicos propios del cuidado intensivo, bajo supervisin de los mdicos especialistas encargados de los servicios a los que est asignado. i. Cumplir con las guardias que le asigne la Jefatura de Enseanza e Investigacin del Hospital. Disfrutar de 21 das de vacaciones anual, segn cronograma avalado por la Unidad de Terapia Intensiva y Enseanza Mdica.

j.

Actividades acadmicas Para cumplir con los objetivos del Programa, el mdico residente deber desarrollar las siguientes actividades: a. Llevar a cabo la visita mdica diaria a los pacientes crticamente enfermos, con los mdicos especialistas encargados de los servicios donde haya sido asignado. b. Participar en discusiones de casos clnicos. c. Participar y presentar sesiones bibliogrcas, clnicas, de mortalidad, etc. d. Asistir y participar en cursos, seminarios, mesas redondas, congresos, etc., de Terapia Intensiva o de aquellas disciplinas relacionadas con la especialidad. e. Participar activamente en la docencia de la medicina crtica a estudiantes de medicina, internos y mdicos residentes; y en la enseanza continua de profesionales en medicina y otras disciplinas relacionadas con el cuidado del paciente crticamente enfermo. f. Presentar en forma oral y escrita por lo menos dos revisiones por ao de algn tema pertinente que ser evaluado por la Unidad de Postgrado.

Cronograma (s) de actividades diarias El cronograma de actividades diarias queda a cargo de cada centro acreditado para la formacin de especialistas en MCYTI, y puede variar de acuerdo a las caractersticas del mismo. Actividades de investigacin Ser obligatorio llevar a cabo un trabajo de investigacin anual, bajo la supervisin y tutora de docentes de la Unidad de Postgrado y Terapia Intensiva, y en lo posible, publicarlo en alguna revista cientca reconocida. Las lneas de investigacin son determinadas sobre la base de las enfermedades prevalentes del Servicio. Asistencia a cursos, jornadas y congresos nacionales e internacionales Se recomienda la asistencia a estos eventos cientcos siempre y cuando exista disponibilidad asistencial y priorizando la asistencia para aquellos mdicos residentes que presenten trabajos de investigacin y tengan mayor jerarqua. El residente de Medicina Critica y Terapia Intensiva debe completar durante los 4 aos de su formacin los siguientes cursos de carcter internacional y que son indispensables, adems de ser obligatorios en otros mbitos internacionales: Residente de 1er. ao: Basic Cardiac Life Support (BLS)
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g. Presentar por lo menos dos sesiones clnicas o anatomo-clnicas por ao.


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Educacin Mdica Continua

Residente de 2do. ao: Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Residente de 3er. ao: Fundamental Critical Care Support (FCCS) Residente de 4to. ao: Advanced Trauma Life Support (ATLS)

en unidades de terapia intensiva internacionales, quedando los otros 9 meses de carcter exclusivo en la UTI de la unidad formadora. Sistema de evaluacin La competencia profesional de un mdico no se vincula slo a la memorizacin, sino tambin al razonamiento clnico, a la toma de decisiones, a la resolucin de problemas y a las habilidades en las relaciones interpersonales. Por lo tanto, el objetivo de la evaluacin consiste no slo en evaluar los conocimientos tericos, lo que hasta ahora es el principal mtodo, sino tambin si sabemos cmo emplearlos y actuar como futuros especialistas. Para ello, la evaluacin demostrar si el alumno est capacitado en diferentes reas como: Habilidades clnicas bsicas: Anamnesis y Exploracin fsica. Habilidad para obtener informacin. Habilidades tcnicas. Manejo de las situaciones (diagnsticas, teraputicas y de seguimiento). Habilidades preventivas. Comunicacin paciente. y trato con el

Organizacin de las actividades y su distribucin anual PRIMER AO: El mismo que queda a cargo del servicio de medicina interna. Rotaciones a cumplir de la siguiente manera: 10 meses en el servicio de medicina interna y 2 meses en UTI. Cardiologa, unidad coronaria, hemodinamia y ECG 3 meses Neumologa y Medicina Interna 3 meses Urgencias 2 meses Nefrologa 2 meses UTI 2 meses

SEGUNDO AO: En el que se deben completar las rotaciones restantes de medicina interna pero las mismas se programarn en cada centro de acuerdo a las caractersticas y recursos del mismo, siendo completamente indispensable la rotacin por anestesiologa. Neurologa 2 meses UTI 2 meses Infectologa 3 meses (o medicina interna o terapia intensiva dirigida al tema) Endocrinologa 2 meses

Atencin a la familia.

Evaluacin certicativa cuantitativa se dar por: Actividad asistencial Seminarios y Presentacin de casos clnicos Evaluacin escrita Evaluacin terica-practica nal Trabajo de investigacin nal anual 30 puntos 20 Puntos 20 Puntos 20 Puntos 10 Puntos

Anestesiologia 3 meses TERCER AO: 12 meses en sala de Terapia intensiva. CUARTO AO: 12 meses en sala de Terapia intensiva. De los cuales, 3 pueden ser dispuestos para la realizacin de rotaciones externas Referencias Libros

Irwin, Richard S.; Rippe, James M.; INTENSIVE CARE MEDICINE, 6ta. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008 Fink, Abraham, Vincent, Kochanek; Texbook of CRITICAL CARE, 5ta. Ed, Elsevier Saunder, USA, 2005.
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Programas acadmicos de la residencia mdica en medicina crtica y terapia intensiva

SATI; Terapia Intensiva; 4ta. Ed., Panamericana, Buenos Aires Argentina, 2007 SATI; Ventilacin Mecnica; 1ra. Ed.; Panamericana; Buenos Aires Argentina; 2005 Tobin Martin; Principles and Practice of Mechanical Ventilation; 2da. Ed.; Mc graw Hill, USA, 2006 Bartlett Robert H.; FISIOPATOLOGA EN MEDICINA INTENSIVA,1ra. Edicin, Barcelona-Espaa. Editorial Masson-Little Brown SA, 1997. Bongard Frederic S., Sue Darryl Y.; DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN CUIDADOS INTENSIVOS, 1ra. Edicin, Mxico DF-Mxico.Editorial El Manual Moderno SA, 1995. Marino Paul L.; EL LIBRO DE LA U.C.I., 2da. Edicin, Barcelona-Espaa. Editorial MassonWillams y Wilkins SA, 1998. Shoemaker; TRATADO DE MEDICIzNA CRTICA Y TERAPIA INTENSIVA, 4ta. Edicin, Buenos Aires-Argentina. Editorial Mdica Panamericana SA, 2003. Lanken. MANUAL DE CIUDADOS INTENSIVOS, 2da. Edicin, Buenos Aires, Argentina, Editorial Mdica Panamericana SA, 2003

Revistas para sesiones bibliogrcas


Critical Care Medicine Critical Care Forum Current Opinion in Critical Care Medicina Intensive Care American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine New England Journal of Medicine New Horizons Medicina Intensiva The Lancet JAMA

COLOFN Como corolario de la presentacin de este Programa Acadmico de la Residencia Mdica en Medicina Crtica y Terapia Intensiva vigente en nuestro Pas, considero necesario sealar que la atencin al enfermo crtico debe ser liderada por especialistas en medicina intensiva que acrediten una formacin especca y un conjunto de competencias profesionales que demuestren su capacitacin. En este sentido, corresponde fortalecer los Comits acadmicos de las especialidades mdicas y una adecuada seleccin de los docentes, los que deben cumplir con requisitos mnimos como los siguientes: De los Comits acadmicos de especialidades mdicas Estos Comits Acadmicos de Especialidades Mdicas deben estar integrados por profesores de los cursos de especializacin acreditados por la Facultad de Medicina y por mdicos especialistas de reconocido prestigio, y tener las atribuciones siguientes:
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Precisar los requisitos particulares para cada especialidad mdica relativos a la organizacin, infraestructura y docente de las Unidades sedes de los cursos Proponer modificaciones a la duracin de los cursos, los requisitos de estudios previos de posgrado, los contenidos temticos, procedimientos, destrezas y la bibliografa de los Programas de estudios de especializacin para su continuo perfeccionamiento.

De los profesores Para ser Profesor responsable y docente instructor de los cursos de especializacin mdica, debe cumplir los siguientes requisitos mnimos: Tener diploma de especialista en la disciplina respectiva, otorgada por institucin de Educacin Superior. Contar con experiencia docente a nivel de Educacin Superior Debe tener curso de formacin pedaggica de posgrado en Educacin Superior
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Educacin Mdica Continua

Mostrar su participacin regular en la divulgacin cientca del conocimiento mdico

El presente y el futuro presentan


Referencias

retos que habr que afrontar y oportunidades para un desarrollo de la especialidad acorde con las necesidades de la poblacin.

CRIDAILa Paz. Sub Comisin Regional de Residencia Mdica. Jefaturas de Enseanza e Investigacin Unidades de Terapia Intensiva: Hospital Obrero N 1, Instituto Nacional de Trax, Hospital Central Militar de COSSMIL. Programa consensuado ocial de 4 aos para la Residencia Mdica en: Medicina Crtica y Terapia Intensiva; 2011. Norma Boliviana de la Integracin Docente Asistencial e Investigacin 2011. Ministerio de Salud y Deportes. Direccin de Gestin y Capacitacin de Recursos Humanos. Reglamento del Comit Nacional de Integracin Docente Asistencial e Investigacin y del Sistema Nacional de Residencia Mdica, La Paz Bolivia 2004. Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Med Intensiva. 2011; 35 (2): 92-101. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Medicina. Divisin de estudios de posgrado. Plan nico de especiaciones mdicas en Medicina del Enfermo en Estado Crtico. Cuarta edicin. Mxico DF; 2008 Du B, Xi X, Chen D, Peng J. Clinical review: critical care medicine in mainland China. Crit Care. 2010; 14: 206. Martn MC, Saura RM, Cabr L, Ruiz J, Blanch L, Blanco J, et al. Grupos de Trabajo de la Sociedad de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Sociedad Espaola de Enfermera Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) y Fundacin Avedis Donabedian (FAD). Indicadores de calidad en el enfermo crtico. Med Intensiva. 2008; 32:23-32. Esteban A, Lzaro A, Aragn C. Formacin en Medicina Intensiva. Med Intensiva. 1987; 11:432-6. Esteban A, De la Cal MA, Gmez Rub JA. Intensive medicine in Spain. Intens Care World. 1993; 10: 95-8. Bion JF, Barrett H. Development of core competencies for an international training proogramme in intensive care medicine. Intensive Care Med. 2006; 32:1371-83. Besso J, Bhagwanjee S, Takezawa J, Prayag S, Moreno R. A global view of education and training in critical care medicine. Crit Care Clin. 2006; 22: 539-46. Barrett H, Bion JF. An international survey of training in adult intensive care medicine. Intensive Care Med. 2005; 31: 553-61. A critical look at critical care. Lancet. 2010; 376:1273. Moreno RP, Rhodes A. Intensive care medicine: a specialty coming to LIFE. Lancet. 2010; 376: 1275-6. Hospital Universitario 12 de Octubre-Protocolo Docente de Medicina Intensiva. Comunidad de Madrid. Madrid 2007. Hospital: http://cendoc.h12o.es

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Resumenes bibliogrcos

RELACIN ENTRE EL GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OXGENO Y LA PAO2/FIO2 INTRODUCIENDO LA PEEP EN EL MODELO


Snchez Casado, M.; Quintana Daz, M.; Palacios, D.; Hortigela, V.; Marco Schulke, C.; Garca, J.; Canabal, A.; Prez Pedrero, M.J.; Velasco Ramos, A.; Arrese, M.A. Med Intensiva. 2012; 36 (05):329-34

Objetivo: Valorar si el gradiente alveoloarterial de oxgeno (Grad[A-a]O2) ayuda a conrmar la inuencia de la PEEP en la PaFi (PaO2/FiO2). Diseo: Estudio observacional; usamos una regresin lineal para realizar un estudio multivariable y mejorar la frmula de la PaFi teniendo en cuenta la PEEP. mbito: Hospital terciario. Pacientes: Todos los pacientes de cuidados intensivos, con o sin dao pulmonar. Variables de inters principal: Registramos los antecedentes personales, juicio clnico, datos durante ingreso en UCI, puntuaciones de severidad en el primer da y durante evolucin; dos variables calculadas: PaFi and Grad(A-a)O2. Resultados: Un total de 956 pacientes incluidos; 63,9% hombres; edad mediana 68 aos. Primer da, 31,8% no tienen ventilacin mecnica (VM), 13,1% tienen VM no invasiva y 55,1% VM invasiva. PaFi: 32,9% 0-200, 32,2% 201-300, y 34,8%

>300. PEEP: 0-5 69,8%, 6-10 27,5% y >10 2,6%. Observamos una correlacin (Pearson) entre el Grad(A-a)O2 y la PaFi de -0,84 (p<0,001). Realizamos una regresin mltiple (variable dependiente: Grad(A-a)O2Grad[A-a]O2); variables incluidas en el modelo: PaFi, PEEP, APACHE IV y SOFA; coeciente de determinacin (R2) de 0,62 sin PEEP y 0,72 con PEEP. Cambiamos la frmula de la PaFi, denominndola PaFip (PaFi ms PEEP): Ln (PaFi/[PEEP+12]). El ndice de correlacin entre PaFip y Grad(A-a)O2: -0,9 (p<0,001). Realizamos una regresin lineal (variable dependiente: Grad[A-a] O2) y utilizamos PaFip en vez de la PaFi. Solo la PaFi permanece en el modelo, y es discretamente complementada por APACHE IV; R2 0,8. Conclusiones: Aadiendo la PEEP a la PaFi, creamos una variable (PaFip) que mejora el modelo, demostrando mayor capacidad de bondad de ajuste. Palabras clave: Gradiente alveoloarterial de oxgeno. PaFi. PaO2/FiO2. Dao pulmonar

PROSTATITIS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR. Am Fam Physician 2010;82(4):397-406

La prevalencia de la prostatitis es de aproximadamente un 8,2 % (rango: 2,2 a 9,7 %). Representa el 8% de las visitas a los urlogos, y hasta el 1 % de las visitas a atencin primaria. La prostatitis es un diagnstico que abarca cuatro entidades clnicas:
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prostatitis bacteriana aguda, prostatitis bacteriana crnica, el sndrome de dolor plvico crnico (inamatorio y no inamatorio), y un hallazgo incidental, la prostatitis asintomtica. Varias pruebas de diagnostico estn disponibles para diferenciar y clasicar los cuatro tipos de prostatitis.
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Resumenes bibliogrcos

El diagnstico de prostatitis aguda y prostatitis bacteriana crnica (duracin de ms de tres meses), se basa principalmente en la elaboracin de una buena anamnesis, examen fsico, cultivo de orina, y pruebas de muestras de orina pre- y post-masaje prosttico. El diagnstico diferencial de la prostatitis se debe realizar con la cistitis aguda, hiperplasia benigna de prstata, clculos del tracto urinario, cncer de vejiga, absceso prosttico, fstula enterovesical, y cuerpo extrao en el tracto urinario. El tratamiento se basa principalmente en el uso de antibiticos. El sndrome de dolor plvico crnico es una entidad ms difcil, en parte debido

a que su patologa es poco conocida. El diagnstico se basa en la exclusin de otras enfermedades urolgicas (por ejemplo, la disfuncin miccional, el cncer de vejiga), en asociacin con su presentacin. Los medicamentos usados comnmente incluyen los antimicrobianos, los bloqueadores alfa, y agentes anti-inamatorios, pero la ecacia de estos agentes no ha sido apoyada en ensayos clnicos.Pequeos estudios proporcionan un soporte limitado para el uso de modalidades no farmacolgicas. La prostatitis asintomtica es un hallazgo incidental en un paciente que est siendo evaluado por otros problemas urolgicos.

RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE INFECTOLOGA PEDITRICA PARA EL SEGUIMIENTO DEL NIO EXPUESTO AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y A FRMACOS ANTIRRETROVIRALES DURANTE EL EMBARAZO Y EL PERIODO NEONATAL.
Noguera Julian, M.I. De Jos y Grupo de trabajo sobre infeccin por VIH en el nio de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica(SEIP). AnPediatr(Barc).2012;76(6):360.e1--360.e9.

La transmisin vertical del virus de inmunodeciencia humana en los pases desarrollados se ha reducido drsticamente a menos del 2% en los ltimos 15 aos, tras la aplicacin de distintas medidas prolcticas: el uso de antirretrovirales, la cesrea electiva y la lactancia articial exclusiva. El seguimiento de estos nios sanos es la situacin ms comn relacionada con la infeccin por el VIH que los pediatras no especialistas deben afrontar en la actualidad en la prctica clnica habitual en Espaa. Estas recomendaciones, emitidas por la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica, pretenden resumir los principales aspectos de este seguimiento, incluyendo el manejo en sala de partos, el tipo de lactancia, la prolaxis antirretroviral neonatal, el diagnstico de la infeccin por el VIH, las
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comorbilidades en la poca neonatal, la toxicidad a corto y a medio plazo, las inmunizaciones y otras medidas prolcticas y el seguimiento a largo plazo. Warren J., Philippi C. Care of the Well Newborn Ped in Rev 2012; 33: 4-18. El nacimiento de un bebe representa alegra y un gran cambio para la familia, el mdico tiene que ser parte desde la consulta prenatal hasta despus del nacimiento. El principal objetivo del control prenatal es el de prevenir las complicaciones maternas y fetales asociados al embarazo y al parto. El parto es un momento estresante para la madre y el feto. Existen estudios que hablan de las ventajas del parto sobre la cesrea electiva despus de las 39 semanas de gestacin. Para el
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Resumenes bibliogrcos

nacimiento de un neonato debe existir un equipo de cuidados del recin nacido constituido por un pediatra y una enfermera, con el material necesario para la reanimacin de ser esta necesaria. El pediatra debe conocer los algoritmos para la reanimacin cardiopulmonar. Se hace referencia al Apgar, apego precoz, administracin de vitamina K, prolaxis ocular, evaluacin del crecimiento y edad gestacional. Idealmente el examen clnico del recin nacido tendra que ser dentro de las primeras 24 horas de nacimiento. La lactancia materna es muy importante y exclusiva hasta los 6 meses La hiperbilirrubinemia es un problema comn en los recin nacidos, con vital importancia si esta se presentara dentro de las primeras 24 horas de nacido. Importante resaltar la ictericia severa que toma en cuenta valores mayores de 30mg/dl En general la prdida de peso es del 10 al 20% del peso del recin nacido en la primera semana de su nacimiento, recuperado pasadas 2 semanas. La mayora de los recin nacidos tienen su primera catarsis en las primeras 24 a 48hrs, de caracterstica meconial. Mas all da las 48 hrs es un signo de alarma. La primera diuresis es en las primeras 24 hrs. Si existe anuria se deben hacer los estudios correspondientes. Se remarca la importancia de las pruebas de deteccin para hipotiroidismo, fenilcetonuria, y pruebas de audicin, as como informacin sobre vacunas El Pretrmino tardo tiene alto riesgo de distres respiratorio, inestabilidad de temperatura, hipoglicemia, ictericia, problemas para alimentarse. El pretermino tardo tiene mayores requerimientos de lquidos y caloras, a causa de su inmadurez no puede alimentarse bien por lo que es necesaria la alimentacin complementaria.

Cuidado integral y nacimientos no tradicionales Algunos nacimiento ocurren en casas o fuera del hospital, la mayora de estos son gestaciones a trmino. A esto se tiene que realizar la primera revisin donde se realizan la pesquiza metablica, prolaxis ocular, administracin de vitamina K, y evaluacin de la audicin. Es importante la relacin con los padres para las prximas visitas

M. Sanchez Luna, C.R.Pallas Alonso, F.Botet Mussons, I.Echaniz Urcelay, J. R. Castro Conde, E.Narbona y Comisin de Estandares de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
An Pediatr(Barc).2009;71(4):349361 La estandarizacin de los cuidados del recin nacido(RN) desde el nacimiento y en las primeras horas de la vida posnatal son parte de los objetivos de la Sociedad Espaola de Neonatologa. El objetivo de estas recomendaciones es aplicar la mejor evidencia cientca a los procedimientos en el cuidado del RN desde el nacimiento y en los primeros momentos de la vida posnatal. Se quieren contrastar ciertas prcticas y rutinas para ajustarlas al conocimiento y la evidencia mdica actuales y as mejorar la calidad asistencial y la seguridad del RN. Se realiz una bsqueda bibliogrca en PubMed(MeSH) de las palabras clave: Recin nacido a trmino; Recin nacido; Oftalmia neonatal; Enfermedad hemorrgica del recin nacido; Ictericia neonatal; Cribado neonatal; Diagnstico precoz. Se han revisado los conceptos de RN sano, cuidados en el momento inmediato al nacimiento, prcticas en el paritorio, prolaxis de la oftalmia neonatal y de la enfermedad hemorrgica por defecto de la vitamina K, cuidados del cordn umbilical, cribado neonatal y alta hospitalaria. Se han actualizado los estndares en el cuidado y en la atencin del RN en el parto y las primeras horas de vida, se han hecho recomendaciones basadas en la evidencia mdica y en la opinin del Comit de Estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
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Miscelneas

RESEA HISTRICA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGA


Dr. Marco Antonio Garca**. Dr. Edgar Moreno*, Dr. Jaime Ordoez*

LOS INICIOS Y SU DENOMINACIN El impacto social y epidemiolgico de la Tuberculosis en la campaa del Chaco, sensibiliz a los mdicos de la poca sobre la importancia de la Salud Pblica de esta enfermedad y la necesidad de organizarse para combatirla. A iniciativa del Dr. Abelardo Ibez Benavente, que haba ejercido como Jefe de Sanidad en la Campaa, se conform en febrero de 1937 la Sociedad Boliviana de Tisiologa con ilustres miembros como los Drs. Len Arce Castrillo, Julio Vacaor, Enrique Galindo Hassenuffel, Rodrguez, Sanjins, Guarachi entre otros. Esta Sociedad fue la primera fundada en el pas, de ah que es considerada con justicia, la Decana de las Sociedades cientcas acadmicas, con la particularidad de albergar en su seno a profesionales anes a la especialidad. El 8 de abril de 1942, gracias al trmite de los Drs. Antonio Osorio y Santiago Medeiros, Presidente y Secretario de la Sociedad Boliviana de Tisiologa, mediante Resolucin Suprema, se concede la Personera Jurdica a la recientemente creada Sociedad Boliviana de Tisiologa, la cual posteriormente fue denominada Sociedad Boliviana de Tisiologa y enfermedades del Trax. DE LAS PRIMERAS JORNADAS Y CONGRESOS DE NEUMOTISIOLOGA En 1961 se realiza la 1 Jornada Nacional de Tisioneumologa bajo la presidencia del Dr. Arce Castrillo. Dos aos despus, la 2.
* 90 Presidente SBN; Past Presidentes SBN**

Jornada Nacional durante la presidencia del Dr. Marcelo Navajas, y luego la 3. a cargo del Dr. Emilio Salgueiro. En 1974 la Sociedad cobra nueva fuerza y vigencia, ocasin en la que a la cabeza del Dr. Edgar Moreno Sanjins se organiza el I Congreso Bolivariano de Neumotisiologa, aprovechando la celebracin del sesquicentenario de la Repblica en 1975. En esta oportunidad, se conform la Asociacin Bolivariana de Sociedades de Neumologa (ABSN) que permiti hermanar a los pases bolivarianos y mejorar su nivel de salud. En esta etapa, se suman colegas como los Drs. Enrique Pinto, Marcelino Saavedra, Germn Villavicencio, Lus Fernndez, Laura de Pinell, Lorgio Hurtado, Jaime Ordez, Toms Aiza, Eduardo Zegarra, Gloria Barboza, Hugo Grandi, Santiago Medeiros, Marcelo Navajas, Loroo, Mario Paz Zamora entre otros. A inicios de la dcada de los 80, la Tisiologa pura pierde vigencia, muestra de ello es la corriente de las instituciones de ampliar su campo de investigacin y atencin a las enfermedades respiratorias ms all de la Tuberculosis, as se produce el cambio de la Unin Latinoamericana de sociedades de Tisiologa (ULAST) para ser Unin Latinoamericana de Tisiologa y Enfermedades Respiratorias (ULASTER) y la UICT que se modica a UICTER (Unin Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias). A inicios de los 80, por iniciativa del Dr. Edgar Moreno, se organizan las liales de Oruro, Cochabamba y Santa Cruz.

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Resea histrica de la Sociedad Boliviana de Neumologa

En 1983 se modican los Estatutos originales y se tramita una Resolucin Suprema que reconocera la Personera Jurdica, en la cual el nuevo denominativo de la Sociedad se modic a Sociedad Boliviana de Neumologa y Ciruga del Trax. En 1987, la Sociedad Boliviana de Neumologa conmemora los 50 aos de su creacin, oportunidad en que se organiza las V Jornadas Nacionales de Neumologa, denominndola Bodas de Oro. El Gobierno Nacional a travs del Dr. Carlos Prez, Ministro de Previsin Social y Salud Pblica, conere a la Sociedad Boliviana de Neumologa la Condecoracin en el ms Alto Grado Acadmico, destacndola como decana de las Sociedades. LA NUEVA ETAPA DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGA En 1990 se determina cambiar el nombre de Jornadas por el de Congreso Nacional de Neumologa y Ciruga de Trax. El I Congreso Nacional de Neumologa se realiz a iniciativa y bajo la presidencia del Dr. Alfredo Maldonado en Cochabamba. En esta etapa, la Sociedad promueve la conformacin de la Liga Boliviana Anti tabquica. Interviene adems en la conformacin de comisiones para establecer normas de diagnstico, control y tratamiento de la Tuberculosis a nivel nacional. Se realizaron reuniones acadmicas en Oruro, Cochabamba, Montero, Trinidad, con el afn de integrar a los neumlogos y los especialistas que se encontraban a cargo de programas de control de la Tuberculosis en todo el pas. Las ctedras de Neumologa en todas las Universidades del pas no has estado aisladas de la Sociedad y todos sus integrantes son miembros de ella. Despus del ll Congreso Nacional efectuado en Oruro en 1992 organizado por el Dr. Alfredo Ajata, vino el lll Congreso efectuado en La Paz, cuya presidencia estuvo a cargo del Dr. Edmundo Cspedes. El lV Congreso Nacional nuevamente se realiza en La Paz, esta vez bajo la presidencia del Dr.
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Marcelino Saavedra. En esta ocasin el Dr. Edgar Moreno fue distinguido con la nominacin de Presidente Vitalicio. Estando la Directiva en La Paz, el V Congreso Nacional se llev a cabo en Sucre (Noviembre de 1998), evento organizado por el Dr. Edgar Sahonero. El Xl Congreso Bolivariano de Neumologa se llevo a cabo el ao 1999 en La Paz, contando con delegaciones extranjeras, en el que se dictaron cursos paralelos de actualizacin. Con ello se cerraron las actividades del siglo XX. El VI Congreso Boliviano de Neumologa, (octubre de 2000) se desarrolla en la ciudad de Cochabamba, bajo la presidencia del Dr. Alfredo Maldonado. El VII Congreso Boliviano de Neumologa, (octubre del 2002), tiene su sede a la ciudad de Santa Cruz de la Sierra, con el Dr. Fernando Chvez como presidente. El Dr. Moreno es nombrado Presidente Honorario por ser socio fundador y por su aporte cientco. Para esta ocasin, una nutrida delegacin de neumlogos de La Paz, logra que la sede nuevamente sea La Paz, esta vez bajo la presidencia del Dr. Edmundo Cspedes. Es as que el VIII Congreso (2004) se realiza en esta ciudad. Una vez ms prima la presencia mayoritaria de neumlogos en la Sede de Gobierno, recayendo nuevamente la presidencia en esta ciudad a cargo del Dr. Germn Villavicencio. El 18 de marzo del 2005, en Reunin Extraordinaria, se actualizan por ltima vez los estatutos donde se restablece ocialmente el denominativo actual de Sociedad Boliviana de Neumologa. Es en este magno evento que se determina que las prximas sedes y presidencias debern ser rotativas entre las liales de todo el Pas. En julio de 2005, en la ciudad de La Paz se lleva a cabo la 1ra. JORNADA BOLIVIANA DE ENDOSCOPIA RESPIRATORIA, organizada por el Dr. Marco Antonio Garca, ocasin en que es creado el Capitulo de Endoscopia Respiratoria siendo elegido como primer Presidente el Dr. Fernando Chvez. Esta gestin se cierra en octubre del 2006 con el
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Miscelneas

IX Congreso Boliviano de Neumologa, siendo elegido como presidente de la SBN, el Dr. Antonio Lpez de Cochabamba. El X Congreso Boliviano de Neumologa se desarrolla en Cochabamba. En esta oportunidad, en cumplimiento a los nuevos estatutos, la presidencia recae en el Dr. Freddy Daz retornando la sede a la ciudad de Santa Cruz de la Sierra. El ltimo congreso (XI Congreso Boliviano de Neumologa) se desarroll en octubre del 2010, oportunidad en que se reorganiza la Sociedad Chuquisaquea de Neumologa y es elegido como nuevo y actual presidente de la SBN el Dr. Marco Antonio Garca. LA SBN EN LA ACTUALIDAD Sociedad Boliviana de Neumologa en la actualidad aglutina a 5 liales, siendo por orden de fundacin: Filial La Paz; Filial Santa Cruz; Filial Cochabamba; Filial Oruro y Filial Sucre. Todas ellas con un directorio local que impulsan permanentemente la realizacin de actividades cientcas regionales y nacionales. Destacan fundamentalmente las liales de La Paz, Santa Cruz y Cochabamba, que por el nmero de socios, vienen organizado Cursos y Jornadas con gran aporte a nuestra especialidad, habiendo contado con la participacin de importantes profesores del exterior de nuestro pas. Gracias al impulso e iniciativa de la Sociedad Crucea de Neumologa, el 4 y 5 de noviembre del 2011, se realiza el 1er. Curso Itinerante de la ALAT en Bolivia. La ciudad de Santa Cruz de la Sierra fue la sede del 1er. Curso de Espirometra, habiendo contado con speakers de la ALAT de renombre como el Dr. Orlando Lpez Jove (Argentina) y la Dra. Adriana Muio (Uruguay). Es digno destacar el impulso de los colegas cruceos en retomar las Jornadas Binacionales, tal el caso de las Jornadas Boliviano Paraguayas, correspondidas bianualmente por los hermanos paraguayos. As mismo, se iniciaron los encuentros BolivianoPeruano de Neumologa, el primero
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desarrollado en la ciudad de Cusco Per en octubre del 2006 y el segundo, realizado en noviembre del 2011 en la ciudad de Cochabamba, oportunidad en que se rma el documento de conformacin de Confederacin Boliviano-Peruana de Neumologa a la cabeza de los Drs. Marco Antonio Garca y Jaime Daz presidentes de ambas sociedades. En el marco de esta ltima JORNADA BOLIVIANA DE NEUMOLOGIA, II JORNADA BOLIVIANA PERUANA DE NEUMOLOGIA, celebrada del 17 al 19 de noviembre del 2011 en la ciudad de Cochabamba Bolivia, los presidentes de la: SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGA, SOCIEDAD BOLIVIANA DE CARDIOLOGA Y SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA, Dr. Marco Antonio Garca, Dr. Juan Uriona y Dr. Marco Zeballos respectivamente, reunidos de forma voluntaria y concertada, acordaron la fundacin de la CONFEDERACION BOLIVIANA DE HIPERTENSION PULMONAR. Es en esta oportunidad que se realizan nuevos cursos itinerantes ALAT: CURSOS DE HIPERTENSION PULMONAR Y ONCOLOGIA TORCICA. Tal como lo hicieron los neumlogos de la primera poca, actualmente un grupo de colegas fundamentalmente de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba, asisten permanentemente a Cursos y Congresos Internacionales con la nalidad de actualizarse y lograr vnculos en bien de nuestra Sociedad. Cabe destacar destacar la participacin de los Drs. Fernando Chvez, Ronald Crespo, Roberto Paz y Freddy Daz de Santa Cruz de la Sierra; Antonio Lpez y Antonio Mercado de Cochabamba; Jaime Ordoez, Jos Urizacari y Marco Antonio Garca, que asisten a eventos internacionales en Per, Argentina, Brasil, Paraguay entre otros, pero fundamentalmente a Congresos organizados por la ALAT y por la Asociacin Sudamericana de Broncoscopia. Actualmente nuestra Sociedad mantiene una estrecha relacin con Organizaciones Internacionales de la
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Resea histrica de la Sociedad Boliviana de Neumologa

especialidad, tales como la Asociacin Latinoamericana del Trax-ALAT, SEPAR, Asociacin Sudamericana de Endoscopia Respiratoria (antes Asociacin Sudamericana de Broncoscopia), Word Bronchoscopy Asociation, CHEST, y con Sociedades de ANEXO

Neumologia de Paraguay, Per, Mxico y Argentina. Gracias a estas relaciones, se logr convenios con la Revista Americana de Medicina Respiratoria y la Revista de la Sociedad Mexicana de Ciruga torcica y Neumologa, siendo estas Revistas indexadas nuestro rgano cientco ocial

CONGRESOS DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGA A PARTIR DE 1990


VERSION I Congreso II Congreso III Congreso IV Congreso V Congreso VI Congreso VII Congreso VIII Congreso IX Congreso X Congreso XI Congreso FECHA 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 LUGAR Cochabamba Oruro La Paz La Paz Sucre Cochabamba Santa Cruz La Paz La Paz Cochabamba Santa Cruz ORGANIZADOR Dr. Alfredo Maldonado Dr. Alfredo Ajata Dr.Edmundo Cspedes Dr.Marcelino Saavedra Dr. Edgar Sahonero Dr. Alfredo Maldonado Dr. Fernando Chvez Dr. Edmundo Cspedes Dr.Germn Villavicencio Dr. Antonio Lpez Dr. Freddy Daz Dr. Jaime Ordoez Dr. Marcelino Saavedra Dr. Edgar Moreno Dr. Alfredo Maldonado Dr. Fernando Chvez Dr. Edmundo Cspedes Dr. Germn Villavicencio Dr. Antonio Lpez Dr. Freddy Daz PRESIDENCIA Dr. Alfredo Maldonado

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Reglamento de la Revista

REGLAMENTO INTERNO DE LA REVISTA MDICA RGANO OFICIAL DEL COLEGIO MDICO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
Aprobado en el III Congreso Ordinario Mdico Departamental de La Paz, del 25 al 27 de Septiembre de 2003
Artculo 1. OBJETIVO: a) Servir de canal de expresin al Colegio Mdico Departamental de La Paz en sus aspectos cientcos, asistencial, cultural y educativo. b) Divulgar trabajos cientcos realizados por profesionales Mdicos de nuestro pas y en particular del Departamento de La Paz. c) Educar continuamente general. al mdico DEL f) Seleccionar los artculos a ser publicados en cada nmero. la regularidad de la

g) Velar por publicacin.

h) Nombrar de su seno a su DirectorEditor. i) Proponer polticas de canje, donacin y relaciones pblicas.

Artculo 4. DESIGNACIN Y FUNCIONES DEL DIRECTOR - EDITOR Ser designado por el Consejo Editorial de entre sus miembros de este Consejo por un periodo de dos (2) aos; cuyas funciones son las siguientes: a) Velar por el cumplimiento del presente reglamento y de todas las polticas editoriales y administrativas trazadas por el Consejo Editorial. b) Llevar la representacin de la Revista en los aspectos establecidos por los estatutos y reglamentos del Colegio Departamental de La Paz. c) Mantener contacto con las distintas instancias de la Directiva y Administrativas del Colegio Mdico Departamental de La Paz que tienen relacin con el quehacer de la Revista. d) Presidir y convocar al Consejo Editorial. e) Dirigir y desarrollar todas las tareas de edicin, produccin y distribucin de la Revista. f) Ejercer las funciones de Editor de manuscritos, supervisin de todo lo relacionado con la recepcin de textos, diagramacin, montaje, foto mecnica, impresin y terminacin.

Artculo 2. COMPOSICIN CONSEJO EDITORIAL:

a) Estar conformado por cinco (5) profesionales mdicos registrados en el Colegio Mdico Departamental de La Paz. b) Los miembros del Consejo Editorial (CE) sern elegidos por el Comit Cientco del Colegio Mdico Departamental de La Paz para periodos de tres (3) aos, mediante concurso de mritos o evaluacin de antecedentes relacionadas con actividades cientcas y produccin intelectual demostradas en el campo mdico. c) Los miembros de CE podrn ser reelegidos por los mismos periodos que se seala anteriormente. Artculo 3. FUNCIONES CONSEJO EDITORIAL: DEL

a) Elaborar el Reglamento general del funcionamiento de la Revista Mdica. b) Trazar la poltica publicacin. general de la

c) Elaborar los planes de desarrollo y consolidacin editorial y nanciera de la Revista. d) Elaborar y ejecutar el presupuesto destinados a las publicaciones. e) Elaborar y actualizar los requisitos para la publicacin de trabajos en la Revista.
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g) Supervisar todo lo relacionado con el manejo del presupuesto y con los tiempos y frecuencia de edicin y circulacin de la Revista. h) Coordinar todo lo relacionado con la correspondencia, canje, suscripciones y patrocinio o consecucin de recursos
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Reglamento de la Revista

econmicos Revista. Artculo 5. CONSULTIVO:

para

la

edicin

de

la

COMIT

CIENTFICO

b) Inasistencia no justicada a dos reuniones consecutivas o tres discontinuas del Consejo Editorial. c) No mantener condencialidad sobre los asuntos tratados en el Consejo Editorial. Artculo 8. OFICINA Y PERSONAL DE APOYO: a) El Consejo Editorial de la Revista Mdica cumplir sus funciones en dependencias del Colegio Mdico Departamental de La Paz, cuya Directiva le asignar una Secretaria y un Promotor. b) Las funciones de la Secretaria sern las propias de tal cargo, y adems las siguientes: 1. Manejar el chero de suscriptores. 2. Despachar oportunamente entrega de la Revista. cada

a) Estar conformado por profesionales mdicos que se hayan distinguido en su labor acadmica, asistencial y cientca, especialmente con experiencia en lo referente a la investigacin y publicacin de: libros de texto, artculos de revistas, folletos, boletines y otros de medios de comunicacin escrita en el campo de la Medicina. b) El nmero de miembros es ilimitado con el n de permitir la mxima diversidad de aportes a la Revista. Artculo 6. FUNCIONES Y OBLIGACIONES DE LOS MIEMBROS DEL COMIT CIENTFICO CONSULTIVO: a) Contribuir con manuscritos respectivas especialidades. de sus

b) Estimular al personal mdico de sus respectivos Centros de Salud o Sociedades Cientcas a contribuir con manuscritos para la Revista. c) Colaborar en la revisin de los trabajos sometidos a consideracin de la Revista para su publicacin. d) Proponer al Consejo Editorial ideas conducentes a mejorar la calidad de la Revista y asegurar el mejor cumplimiento de sus objetivos. e) Colaborar en la consecucin de patrocinio o recursos econmicos para la edicin de la Revista. f) Cumplir con el presente reglamento y otras disposiciones que normen su trabajo.

3. Mantener al da los aspectos contables de la Revista, en colaboracin con el Administrados del Colegio Mdico Departamental de La Paz. 4. Mantener la coleccin de la Revista. c) Las funciones del Promotor sern las siguientes: 1. Promover las suscripciones. 2. Procurar la concesin de publicidad o patrocinio para la edicin de la Revista. 3. Colaborar en suscriptores. el chero de

4. Preparar sobres, empacar y rotular las revistas para envo a los diferentes Centros de Salud y a los suscriptores. 5. Mantener actualizada la publicidad. 6. Llevar y traer oportunamente materiales a la imprenta. 7. Colaborar en los trmites administrativos, como ser: agilizar pedidos, anticipos, cobros por publicidad en la Revista, etc. Artculo 9. PERIODICIDAD EDICIN DE LA REVISTA: DE LA

g) Asistir y participar de las reuniones ordinarias y extraordinarias del Consejo Editorial de la Revista. h) Mantener condencialidad acerca de los asuntos tratados en el Consejo Editorial. Artculo 7. REMOCIN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO EDITORIAL Y COMIT CIENTFICO CONSULTIVO: Estos Miembros podrn ser removidos por las siguientes causas: a) Inobservancia del presente reglamento.

a) La Revista Mdica tendr una periodicidad semestral (julio, noviembre).

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Requisitos de publicacin

REQUISITOS PARA LA PUBLICACIN DE TRABAJOS EN LA REVISTA MDICA


I. DESCARGO DE RESPONSABILIDADES El contenido de cada artculo es de responsabilidad exclusiva de su autor o autores, y no compromete la opinin de la Revista Mdica. II. RESERVA DE DERECHOS Todos los artculos aceptados para su publicacin quedan como propiedad permanente de la Revista Mdica, por lo tanto, no podrn ser reproducidos parcial o totalmente sin permiso del Comit Editorial de la revista. Adems, el Comit Editorial se reserva todos los derechos legales para su edicin, por lo que cuenta con el Depsito legal 4-3-893-96, as como el ISSN 1726-8958 a nivel internacional. No se aceptarn trabajos publicados anteriormente o presentados al mismo tiempo en otra revista biomdica. Los trabajos deben acompaarse de una carta de presentacin dirigida al Comit Editorial de la Revista Mdica, en la que se expondr con claridad que el trabajo no ha sido publicado con anterioridad y que el mismo artculo no ha sido enviado a otra publicacin. En el caso de material ya publicado, se adjuntarn las debidas autorizaciones para su reproduccin, en especial en las secciones por encargo, para su consideracin en el Comit editorial. Tambin se indicar que los autores estn de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicacin a la Revista Mdica. Asimismo, el Comit Editorial ser libre de publicar su artculo en Scielo Bolivia u otras bases de datos nacionales y/o internacionales. III. CONTENIDO MDICA DE LA REVISTA a) Artculos originales: sobre investigacin clnica o experimental, que corresponden a investigaciones clnicas, quirrgicas o de aplicacin prctica en la medicina. b) Comunicaciones breves: aportarn originales breves, generalmente en relacin con trabajos de larga extensin como estudio preliminar.

c) Casos clnicos: aportarn descripcin de observaciones clnicas o hallazgos inusuales, excepcionales o con alguna peculiaridad especial. d) Actualizaciones o revisiones: trabajos en los que se haga una puesta al da de alguna entidad clnica o aspecto particular de ella en las diferentes especialidades mdicas, cuya autora ser encomendada por invitacin expresa del Comit Editorial. e) Medicina en imgenes: incluirn trabajos cuya base sea la imagen con un texto mnimo imprescindible para llegar a un diagnstico slo con la iconografa sobre casos clnicos inusuales. f) Trabajos paramdicos: recogern aportaciones de humanidades mdicas, historia de la medicina, estadstica mdica, biotica, etc.

g) Reseas bibliogrcas: sern narraciones sucintas sobre artculos originales recientes publicados en revistas internacionales y de prestigio. h) Cartas al editor: aportarn de forma breve, un caso o comentarn sobre un artculo previamente publicado en la Revista Mdica, con referencias apropiadas de respaldo. i) Editoriales: stas se harn solamente por encargo del Comit Editorial, sobre temas de actualidad. Seccin cultural: incluir contribuciones sobre expresiones de arte vinculadas o no con la medicina.
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Los trabajos se estructurarn de acuerdo con las secciones y normas que a continuacin se exponen:
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j)

Requisitos de publicacin

IV. INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA PRESENTACIN DE ARTCULOS 1 Envo del artculo a) Los trabajos se enviarn al Comit Editorial de la Revista Mdica con una carta rmada por el primer autor -o todos los autores- sealando la originalidad del trabajo y la conformidad por parte de todos los autores, adems que no ha sido publicado en otras revistas u otros medios. Es tambin necesario especicar la direccin del autor responsable de la correspondencia (E-mail, telfonos) El nmero de autores debe ser reservado nicamente para las personas que han tenido participacin directa en la concepcin, estructuracin, anlisis y escritura del manuscrito.

4. Actualizaciones o revisiones: pginas, 4 guras y 4 cuadros.

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5. Medicina en imgenes: 1 gura y 1 cuadro. 6. Trabajos paramdicos: 14 pginas. 7. Reseas bibliogrcas: 4 pginas. 8. Cartas al editor: 2 pginas, 1 gura y 1 cuadro. 9. Editoriales: 2 pginas 10. Seccin cultural: 4 pginas y 4 guras. La bibliografa no debe ser superior a 50 en los originales, actualizaciones y trabajos paramdicos; 25 en las comunicaciones breves y casos clnicos; en los editoriales, cartas al editor y la medicina en imgenes no superior a 10 citas bibliogrcas. Los documentos 1, 2 y 3 sern analizados por los revisores y devueltos al autor en caso de observaciones con carta del editor. La publicacin una vez efectuada la ltima correccin -si el caso ameritase har en el curso de tres a seis meses despus de su envo al Comit Editorial. 4. Portada del Artculo 1. Ttulo completo del trabajo conciso e informativo redactado en espaol e ingls.

b) Se enviaran 3 (tres) copias escritas en DIN A-4, a doble espacio y mrgenes de 3 cm, en tipo de letra Arial, numeradas correlativamente en la parte superior derecha de cada pgina, as como en un archivo digital generado en formato Word 6.0/ofce 98-2007 o Word Perfect para Windows, en disco compacto (CD) claramente rotulado con el nombre completo del trabajo y del primer autor. Si el manuscrito contiene guras, fotografas o cuadros, stos se enviarn en archivos independientes para su reproduccin y diagramacin o incorporados en el texto a doble columna en el lugar que corresponda. 2. Idioma La Revista Mdica publica artculos en espaol. Se recomienda encarecidamente a los autores que escriban en espaol, pero el ttulo, palabras claves y el resumen, en espaol e ingls. 3. Extensin y presentacin Extensin mxima de los trabajos 1. Artculos originales: 14 pginas, 4 guras y 4 cuadros.

2. Autor o autores, con el nombre y apellidos completos, mencin del grado acadmico y cargo ms alto as como su aliacin institucional. 3. Servicio y centro hospitalario donde se realiz el trabajo de investigacin. 4. Direccin completa del autor responsable del manuscrito, incluido su nmero telefnico y correo electrnico. 5. Resumen del artculo Resumen del trabajo en espaol e ingls, con un lmite mximo de 250 palabras y la exposicin clara de los propsitos del trabajo, la metodologa aplicada, los hallazgos y conclusiones principales, para que el lector tras su lectura pueda comprender la naturaleza del trabajo sin requerir la lectura completa del texto. Es recomendable seguir el modelo de un resumen estructurado. Palabras clave en espaol e ingls en nmero de tres a cinco y que sean concordantes con los descriptores reconocidos en medicina.
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2. Casos clnicos: 7 pginas 2 guras y 2 cuadros. 3. Comunicaciones breves: 7 pginas, 2 guras y 2 cuadros.
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Requisitos de publicacin

Estas caractersticas slo acompaarn a los trabajos originales y casos clnicos. 6. Cuerpo del artculo Por lo general el texto se divide en: Introduccin, Material y Mtodos, Resultados, Discusin o comentarios, Agradecimientos y Referencias bibliogrcas V. REDACCIN DE BIBLIOGRFICAS REFERENCIAS

personal, salvo cuando en la misma se facilite informacin esencial que no se halla disponible en fuentes pblicamente accesibles, en estos casos se incluirn, entre parntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de comunicacin. En los artculos cientcos, los autores que citen una comunicacin personal debern obtener la autorizacin por escrito. Los autores vericarn las referencias cotejndolas con los documentos originales. El estilo de los Requisitos Uniformes (estilo Vancouver) en gran parte se basa en el estilo normalizado ANSI adoptado por la NLM para sus bases de datos. Se ha aadido unas notas en aquellos casos en los que el estilo Vancouver diere del estilo utilizado por la NLM. Ejemplos: Nota: Los requisitos Uniformes, en su edicin original, contienen 35 ejemplos diferentes documentos que pueden utilizarse como referencias bibliogrcas. Para facilitar su comprensin a los lectores de habla espaola, hemos puesto la estructura que debe tener la referencia acompaada de un ejemplo, en muchos casos, diferente al documento original. Deseamos aclarar que realizamos una adaptacin con los documentos de tipo legal (no 27 de la publicacin original) y aadimos al nal un ejemplo de citacin de pgina web. Artculos de Revistas (1) Artculo estndar Autor/es*. Ttulo del artculo. Abreviatura** internacional de la revista. ao; volumen (nmero***): pgina inicial nal del artculo. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, DelgadoRodrguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la poblacin espaola: metaanlisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16): 606-12. * Si los autores fueran ms de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. (Nota: la National Library of Medicine en la base de datos Medline incluye todos los autores). ** El nmero y el mes es optativo si la revista dispone de una paginacin continua a lo largo del volumen.
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Numere las referencias consecutivamente segn el estilo de requisitos uniformes de publicacin basados en las Normas Vancouver y el estilo ANSI, y el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En ste, en los cuadros y leyendas, las referencias se identicarn mediante nmeros arbigos entre parntesis. Las referencias citadas nicamente en los cuadros o ilustraciones se numerarn siguiendo la secuencia establecida por la primera mencin que se haga en el texto del cuadro o gura en concreto. Se utilizar el estilo de los ejemplos que a continuacin se ofrecen, que se basan en el estilo que utiliza la NLM en el Index Medicus. Abrevie los ttulos de las revistas segn el estilo que utiliza el index Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in index Medicus (relacin con las revistas indicadas en el index Medicus), que la NLM pblica anualmente como parte del nmero de enero del index Medicus, y como separata. Esta relacin tambin puede obtenerse en la direccin web de la NLM. (Nota para consultar las abreviaturas de revistas espaolas, puede consultar el catlogo del Instituto Carlos III. Tambin puede consultar Biomedical Journal Title Search). Evite citar resmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero an no publicados se indicar con expresiones del tipo en prensa o prxima publicacin, los autores debern obtener autorizacin escrita y tener constancia que su publicacin est aceptada. La informacin sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados ctela en el texto como observaciones no publicadas, previa autorizacin por escrito de la fuente. Tampoco cite una comunicacin
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Requisitos de publicacin

Incorporacin opcional de nmero de identicacin nico de bases de datos en la referencia: La mayora de bases de datos o documentos electrnicos incorpora un nmero de identicacin unvoco en cada referencia (PubMed: PMID; Cocrhane Library:CD; DOI), que pueden incorporarse a la referencia bibliogrca para su perfecta identicacin. Lpez-Palop R, Moreu J, FernndezVzquez F, Hernndez Antoln R; Working Group on Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology of the Spanish Society of Cardiology. Registro Espaol de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista. XIII. Informe Ocial de la Seccin de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista de la Sociedad Espaola de Cardiologa (1990-2003). Rev Esp Cardiol. 2004; 57(11): 1076-89. Citado en PubMed PMID 15544757. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 3 [base de datos en Internet]. Oxford: Update Software Ltd; 1998- [consultado 28 de diciembre de 2005]. Wilt T, Mac Donald R, Ishani A, Rutks I, Stark G. Cernilton for benign prostatic hyperplasia. Disponible en: h t t p : / / w w w . u p d a t e -software.com/publications/ cochrane/. Citado en Cochrane Library CD001042. Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Revista Espaola de Cardiologa 2004: actividad, difusin internacional e impacto cientco. Rev Esp Cardiol. 2004; 57(12): 1245-9. DOI 10.1157/13069873. Ms de seis autores: Si los autores fueran ms de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al. Sosa Henrquez M, Filgueira Rubio J, Lpez-Harce Cid JA, Daz Curiel M, Lozano Tonkin C, del Castillo Rueda A et al. Qu opinan los internistas espaoles de la osteoporosis?. Rev Clin Esp. 2005; 205(8): 379-82. (2) Organizacin o equipo como autor Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hepmotisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33: 31-40. (3) Autora compartida entre autores y un equipo Jimnez Hernndez MD, Torrecillas Narvez MD, Friera Acebal G. Grupo
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Andaluz para el Estudio de Gabapentina y Prolaxis Migraosa. Ecacia y seguridad de la gabapentina en el tratamiento preventivo de la migraa. Rev Neurol. 2002; 35: 603-6. (4) No se indica autor 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002; 325(7357): 184. (5) Artculo en otro idioma distinto del ingls* Nota: Los artculos deben escribirse en su idioma original si la grafa es latina. La Biblioteca Nacional de Medicina de USA, y su base de datos Medline, traducen el ttulo al ingls y lo pone entre corchetes, seguido de la abreviatura de la lengua original. El ttulo original del artculo, siempre que sea una grafa latina, puede visualizarse en la opcin de Display seleccionando Medline. Figura precedido de la abreviatura TT. Sartori CA, Dal Pozzo A, Balduino M, Franzato B. Exrse laparoscopique de langle colique gauche. J Chir (Paris). 2004; 141: 94-105. (6) Suplemento de un volumen Plaza Moral V, lvarez Gutirrez FJ, Casan Clar P, Cobos Barroso N, Lpez Via A, Llauger Rossell MA et al. Comit Ejecutivo de la GEMA. Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol. 2003; 39 Supl 5: 1-42. (7) Suplemento de un nmero Glauser TA. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12 Suppl 7): S6-12. (8) Parte de un volumen Abend SM, Kulish N. The psychoanalytic method from an epistemological viewpoint. Int J Psychoanal. 2002; 83(Pt 2): 491-5. (9) Parte de un nmero Ahrar K, Madoff DC, Gupta S, Wallace MJ, Price RE, Wright KC. Development of a large animal model for lung tumors. J Vasc Interv Radiol. 2002; 13(9 Pt 1): 923-8. (10) Nmero sin volumen Fleta Zaragozano J, Lario Elboj A, Garca Soler S, Fleta Asn B, Bueno Lozano M, Ventura Faci P et al. Estreimiento en la infancia: pauta de actuacin. Enferm Cient. 2004; (262-263): 28-33.
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Requisitos de publicacin

(11) Sin nmero ni volumen Outreach: bringing HIV-positive individuals into care. HRSA Careaction. 2002 Jun:1-6. (12) Paginacin en nmero romanos Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus nding. Bioethics. 2002; 16(2): III-V. (13)Indicacin del tipo de artculo segn corresponda Rivas Otero B de, Solano Cebrin MC, Lpez Cubero L. Fiebre de origen desconocido y diseccin artica [carta]. Rev Clin Esp. 2003;203;507-8. Castillo Garzn MJ. Comunicacin: medicina del pasado, del presente y del futuro [editorial]. Rev Clin Esp. 2004;204(4):181-4. Vzquez Rey L, Rodrguez Trigo G, Rodrguez Valcrcel ML, Verea Hernando H. Estudio funcional respiratorio en pacientes candidatos a trasplante heptico (resumen). Arch. Bronconeumol. 2003; 39 supl. 2:29-30 (14) Artculo que contiene una retractacin Retraction of "Biotransformation of drugs by microbial cultures for predicting mammalian drug metabolism". Biotechnol Adv. 2004 ;22(8):619. Retractacin de *: Srisilam K, Veeresham C. Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Nota: en ingles Retractation of. (15) Artculo objeto de retractacin Srisilam K, Veeresham C. Biotransformation of drugs by microbiol cultures for predicting mammalian drug metabolism Biotechnol Adv. 2003 Mar;21(1):3-39. Rectractacin en*: Moo- Young M. Biotechnol Adv. 2004;22(8):617. Murray E, Burns J, See TS, Lai R, Nazareth I. Interactive Health Communication Applications for people with chronic disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004274. Retractacin en: Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD004274. Citado en PubMed; PMID 15495094. Nota: en ingls Retractation in. (16) Artculo reeditado con correcciones Mansharamani M, Chilton BS. The reproductive importance of P-type ATPases.
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Mol Cell Endocrinol. 2002; 188(1-2): 22-5. Corregido y vuelto a publicar en*:Mol Cell Endocrinol. 2001; 183(1-2): 123-6. Nota: en ingls Corrected and republished from. (17) Artculo sobre el que se ha publicado una fe de erratas Malinowski JM, Bolesta S. Rosiglitazone in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a critical review. Clin Ther 2000; 22(10): 115168; discusin 1149-50. Fe de erratas en: Clin Ther. 2001; 23(2): 309. Nota: en ingls: Erratum in. (18) Artculo publicado electrnicamente antes que en versin impresa Nota: Las citas Epub ahead of print, son referencias enviadas a PubMed por los editores de revistas que se publican en primera instancia on-line, adelantndose a la edicin en papel. Posteriormente, cuando se publica en formato impreso, la referencia se modica apareciendo los datos de la edicin impresa, seguida de la electrnica Epub. Ejemplo de una referencia en PubMed publicada en edicin electrnica y posteriormente cuando se publica impresa. Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2004 Jun 2 [Epub ahead of print]. Sait KH, Ashour A, Rajabi M. Pregnancy outcome in non-gynecologic cancer. Arch Gynecol Obstet. 2005 Apr; 271(4): 346-9. Epub 2004 Jun 2. Libros y Otras Monografas (19) Autores individuales Autor/es. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: gua teraputica. 2 ed. Madrid: Elsevier; 2005. Nota: La primera edicin no es necesario consignarla. La edicin siempre se pone en nmeros arbigos y abreviatura: 2 ed. Si la obra estuviera compuesta por ms de un volumen, debemos citarlo a continuacin del ttulo del libro Vol. 3. (20) Director(es), compilador(es) como Autor
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Requisitos de publicacin

Espins Boquet J. coordinador. Gua de actuacin en Atencin Primaria. 2 ed. Barcelona: Sociedad Espaola de Medicina; 2002. Teresa E de, editor. Cardiologa en Atencin Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Mdica; 2003. Nota: En la edicin original gura Editor trmino ingls que se reere al Editor Literario. En espaol ste trmino debe traducirse como Director (de una revista) o Director, Compilador o Coordinador (de un libro). En espaol es frecuente que se utilice de manera incorrecta (anglicismo) el trmino ingls Editor como sinnimo de Director o Coordinador. Si gurase ese trmino, lo conservaramos. (21) Autor(es) y editor(es) Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2 ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March ofDimes Education Services; 2001. (22) Organizacin como autor Comunidad de Madrid. Plan de Salud Mental de la Comunidad de Madrid 20032008. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejera de Sanidad; 2002. American Psychiatric Association. Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars MEDICA; 2004. (23) Captulo de libro Autor/es del captulo. Ttulo del captulo. En*:Director/Coordinador/Editor del libro. Ttulo del libro. Edicin. Lugar de publicacin: Editorial; ao. pgina inicial nal del captulo. Mehta SJ. Dolor abdominal. En: Friedman HH, coordinador. Manual de Diagnstico Mdico. 5 ed. Barcelona: Masson; 2004. p.183-90. Nota: en ingls: in. (24) Actas de congresos Segundo Congreso Nacional de la Asociacin Espaola de Vacunologa. Las Palmas de Gran Canaria; 13-15 de Noviembre 2003. Madrid: Asociacin Espaola de Vacunologa; 2003. (25) Comunicacin congreso presentada a un

Ttulo de la Comunicacin/Ponencia. En: Ttulo ocial del Congreso. Lugar de Publicacin: Editorial; ao. pgina inicial nal de la comunicacin/ponencia. Castro Beiras A, Escudero Pereira J. El rea del Corazn del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. En: Libro de Ponencias: V Jornadas de Gestin y Evaluacin de Costes Sanitarios. Bilbao; Ministerio de Sanidad y Consumo, Gobierno Vasco; 2000.p. 12-22. Nota: Esta misma estructura se aplica a Jornadas, Simposios, Reuniones Cientcas etc. (26) Informe cientco o tcnico Autor/es. Ttulo del informe. Lugar de publicacin: Organismos/Agencia editora; ao. Nmero o serie identicativa del informe. Organizacin Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigacin. Informe de un Grupo Cientco de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Tcnicos: 841. Patrocinado por un organismo o institucin: Ahn N, Alonso Meseguer J, Herce San Miguel JA. Gasto sanitario y envejecimiento. Madrid: Fundacin BBVA; 2003. Documentos de trabajo: 7. (27) Tesis Doctoral Autor. Ttulo de la tesis [tesis doctoral]*. Lugar de publicacin: Editorial; ao. Muiz Garcia J. Estudio transversal de los factores de riesgo cardiovascular en poblacin infantil del medio rural gallego [tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Intercambio Cientco, Universidad de Santiago; 1996.*: en ingles: dissertation. (28) Patente Joshi RK, Strebel HP, inventores; Fumapharm AG, titular. Utilizacin de derivados de cido fumrico en la medicina de trasplante. Patente Europea. ES 2195609T3. BOPI 1-12-2003. (29) Artculo de peridico Autor del artculo*. Ttulo del artculo. Nombre del peridico** . Da mes ao; Seccin***: pgina (columna)****. * Autor del artculo (si gurase). ** Los nombres de peridicos no se facilitan abreviados.
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Autor/es de la Comunicacin/Ponencia.
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Requisitos de publicacin

*** Si existiera identicada como tal. **** Si aparece identicada. Carrasco D. Avalado el plazo de cinco aos para destruir parte de la HC. Diario Mdico. Viernes 23 de julio de 2004; Normativa: 8. Espio I. Le va mejor al paciente que participa en un ensayo clnico?. El Mundo sbado 31 de enero de 2004. Salud: S6 (Oncologa). (30) Material audiovisual Autor/es. Ttulo de la videocinta [videocinta]. Lugar de edicin: Editorial; ao. Aplicable a todos los soportes audiovisuales. Borrel F. La entrevista clnica. Escuchar y preguntar. [video] Barcelona: Doyma; 1997. (31) Documentos legales Leyes/Decretos/Ordenes.Ttulo de la ley/decreto/orden... (Nombre del Boletn Ocial, nmero, fecha de publicacin) Ley aprobada. Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Ley 55/2003 de 16 de diciembre. Boletn Ocial del Estado, n 301, (17-12-2003). (32) Mapa Nombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar de publicacin: Editorial; ao. Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topogrco]. Madrid: Ministerio de Obras Pblicas y Urbanismo, Direccin General del Instituto Geogrco Nacional; 1991. (33) Diccionarios y obras de consulta Dorland Diccionario Enciclopdico Ilustrado de Medicina. 28 ed. Madrid: McGraw-Hill, Interamericana; 1999. Afasia; p. 51. Material electrnico (34) CD-ROM Autor/es. Ttulo [CD-ROM]. Edicin. Lugar: Editorial; ao. Best CH. Bases siolgicas de la prctica mdica [CD-ROM]. 13 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2003. Nota: Este ejemplo es aplicable a otros soportes: DVD, Disquete Se le puede aadir el tipo de documento [Monografa en CD-ROM], [Revista en CD-ROM]. (35) Artculo de revista en Internet Autor/es del artculo. Ttulo del artculo.
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Nombre de la revista [revista en Internet]* ao [fecha de consulta]**; volumen (nmero): [Extensin/pginas***]. Direccin electrnica. Francs I, Barandiarn M, Marcelln T, Moreno L. Estimulacin psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003 septiembrediciembre. [acceso 19 de octubre de 2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra.es/ salud/anales/ textos/vol26/n3/revista2a. html. * Puede sustituirse por: [Revista online], [Internet], [Revista en lnea]

** [acceso.], [consultado], [citado] *** Si constasen. (36) Monografa en Internet Autor/es o Director/Coordinador/Editor. Ttulo [monografa en Internet]*. Edicin. Lugar de publicacin: Editor; ao [fecha de consulta]. Direccin electrnica. Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Dermatologa Peditrica. [monografa en Internet] *. Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003 [acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e :http://www.aeped.es/ protocolos/derm atologia/index/html. Zaetta JM, Mohler ER, Baum R. Indications for percutaneous interventional procedures in the patient with claudication. [Monografa en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2005 [acceso 30 de enero de 2006]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ * Puede sustituirse por: [Monografa en lnea], [Internet], [Libro en Internet]. (37) Base de datos en Internet Institucin/Autor. Ttulo [base de datos en Internet]*. Lugar de publicacin: Editor; Fecha de creacin, [fecha de actualizacin; fecha de consulta]. Direccin electrnica. * Puede sustituirse por: [Base de datos en lnea], [Internet], [Sistema de recuperacin en Internet]. - Base de datos abierta (en activo): Cuiden [base de datos en Internet]. Granada: Fundacin Index [actualizada en abril 2004; acceso 19 de diciembre d e 2 005]. D i s p o n i b l e e n : http://doc6.es/index/ PubMed [base de datos en Internet].
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Requisitos de publicacin

Bethesda: National Library of Medicine; 1966- [fecha de acceso 19 de diciembre d e 2 0 0 5 ] . D i s p o n i b l e e n : http:// www.ncbi.nkm.nih.gov/PubMed/ Who's Certied [base de datos en Internet]. Evanston (IL): The American Board of Medical Specialists. c2000 [acceso 19 de diciembre 2005]. D i s p o n i b l e e n : http://abms.org/newsearch.asp Cuadros Mecanogra o imprima cada cuadro a doble especio y en hoja aparte. No presente los cuadros en forma de fotografas. Numere los cuadros consecutivamente en el orden de su primera citacin en el texto y asignndoles un breve titulo a cada una de ellas. En cada columna gurar un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se pondrn en notas a pie de pgina no en la cabecera del cuadro. En estas notas se especicarn las abreviaturas no usuales empleadas en cada cuadro. Como llamadas para las notas al pie, utilcense los smbolos siguientes en la secuencia que a continuacin se indica:*,+,=, ^1,** ++,==,etc. Identique las medidas estadsticas de variacin, tales como la desviacin estndar el error estndar de la media. No trace lneas horizontales ni verticales en el interior de los cuadros. Asegrese de que cada cuadro se halle citada en el texto. Si en el cuadro se incluyen datos, publicados o no, procedentes de otra fuente se deber de contar con la autorizacin necesaria para reproducirlos y debe mencionar este hecho en el cuadro. La inclusin de un nmero excesivo de cuadros en relacin con la extensin del texto puede dicultar la composicin de las pginas. Ilustraciones (Figuras) Las guras estarn dibujadas y fotograadas de forma profesional, no se aceptar la rotulacin a mano o mecanograada. En vez de dibujos, radiografas y otros materiales grcos originales, envi positivos fotogrcos en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y de un tamao aproximado de 127x170 mm (5x7pulgadas), sin que en ningn caso supere 203 x254 mm (8x10 pulgadas). Las letras nmeros y smbolos sern claros y uniformes en todas las ilustraciones;
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tendrn, adems, un tamao suciente para que sigan siendo legibles tras la reduccin necesaria para su publicacin. Los ttulos y las explicaciones detalladas se incluirn en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones. En el reverso de cada gura se pegara una etiqueta que indique el numero de la gura, nombre del autor, y cual es la parte superior de la misma. No escriba directamente sobre la parte posterior de las guras ni las sujete con clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la gura. Las guras no se doblaran ni se montaran sobre cartulina. Las microfotografas debern incluir en si mismas un indicador de las escala. Los smbolos, echas y letras usadas en estas tendrn el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografas de personas, estas no debieran ser identicables; de lo contrario, se deber anexar el permiso por escrito para poder utilizarlas. Las guras se numeraran consecutivamente segn su primera mencin el testo. Si la gura ya fue anteriormente publicada, cite la fuente original y presente el permiso escrito del titular de los derechos de autor para la reproduccin del material. Dicha autorizacin es necesaria, independientemente de quien sea el autor o editorial; la nica excepcin se da en los documentos de dominio pblico. Para las ilustraciones en color, consulte si nuestra revista necesita los negativos en color, dispositivas o impresiones fotogrcas. Se publicaran ilustraciones en color nicamente si el autor paga el costo adicional. Leyendas de las ilustraciones Los pies o leyendas de las ilustraciones se mecanograaran o imprimirn a doble espacio, comenzando en hoja aparte, con los nmeros arbigos correspondientes a las ilustraciones. Cuando se utilicen smbolos, echas, nmeros o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, se deber identicar y aclarar el signicado de cada una en la leyenda. En las fotografas microscpicas explique la escala y especique el mtodo de tincin empleado.
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Requisitos de publicacin

Unidades de medida Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales. Las temperaturas se facilitaran en grados Celsius y las presiones arteriales en milmetros de mercurio. Todos los valores de los parmetros hematolgicos y bioqumicos se presentarn en unidades del sistema mtrico decimal, de acuerdo con el sistema Internacional de Unidades (SI). No obstante, el comit Editorial de la Revista Mdica podr solicitar que, antes de publicar el artculo, los autores aadan unidades alternativas o distintas de las del SI. Abreviaturas y smbolos Utilice nicamente abreviaturas normalizadas. Evite las abreviaturas en el titulo y en el resumen. Cuando en el texto se emplee por primera vez una abreviatura, esta ira precedida del trmino completo, salvo si se trata de una unidad de medida comn VI. PROCESO EDITORIAL DE REVISIN

Mdica no es el de sancionar o investigar profundamente los diversos tipos de faltas contra la tica en publicacin, sino el de informar la situacin a las instituciones de donde provienen los investigadores, siendo stas las que debern determinar la magnitud de la falta y las sanciones a aplicar, siempre teniendo en cuenta que la sancin no sea mayor a la falta cometida, ya que en muchos casos este tipo de situaciones generara el rechazo inminente de sus futuros manuscritos. Los autores recibirn el acuse de recibo de un artculo en la secretara del Comit cientco del Colegio Mdico Departamental de La Paz. Siempre que el Comit Editorial sugiera efectuar modicaciones en los artculos, los autores debern remitir la nueva versin del artculo y una carta en la que se expongan de forma detallada las modicaciones efectuadas, tanto las sugeridas por el Comit editorial como las que guran en los informes de los expertos consultados. VII. OTROS DERECHOS OBLIGACIONES DE AUTORES Y LOS

Cada uno de los manuscritos tendr asignado un editor del Comit Editorial que ser responsable del proceso de revisin editorial inicial, luego todos los manuscritos sern revisados annimamente por pares revisores expertos e independientes. El Comit Editorial valorar dichos comentarios y se reserva el derecho de rechazar aquellos trabajos que juzgue no apropiados, as como proponer modicaciones cuando lo considere necesario. Es importante tener en cuenta que el papel del Comit Editorial de la Revista

Una vez publicada la Revista Mdica, el autor o autores recibirn un ejemplar impreso, adems de un certicado de agradecimiento al autor principal, para lo cual deber acudir a la Biblioteca especializada del Colegio Mdico Departamental de La Paz. Por otro lado, los autores de los trabajos de investigacin deben asumir a travs de la carta de solicitud de publicacin en la Revista Mdica, que el trabajo realizado no implica CONFLICTO DE INTERESES para ninguno de ellos ni para la institucin en la que se realiz o respald el estudio o ensayo.

Direccin de la "REVISTA MDICA" Colegio Mdico Departamental de La Paz - Bolivia Calle Ballivin 1266. Telfonos: 2202838 - 2203978 Fax: 2203749 Casilla 1714 e-mail: colmed.org La Paz - Bolivia Director Editor: Dr. Oscar Vera Carrasco e-mail: oscar4762@yahoo.es
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