REVISTA - ENE-MAR - 2008 Plan de Autocuidado de Seg Del Pac

Editorial Calidad de la Atencin Mdica, Evento adverso, Error Mdico y Autocuidado de la Seguridad del paciente. 3 DR.
GERMN FAJARDO-DOLCI
Contenido Contents
Artculos Originales Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 DR. HCTOR AGUIRRE-GAS Epidemiologa del pie diabtico: base de datos de la CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 DR. HEBERTO ARBOLEYA-CASANOVA, DR. EDUARDO MORALES-ANDRADE Comprensin del consentimiento informado en pacientes que requieren extraccin del tercer molar . . . . . 24 M. C. GUILLERMO MUOZ-ZURITA, DR. JOS ANTONIO SNCHEZ-HERNNDEZ, DRA. NORMA ELENA ROJAS-RUIZ, DR. JOS ANTONIO RIVERA-TAPIA Y DR. EMMANUEL MENDOZA-LPEZ Artculos de Revisin Consentimiento bajo informacin y reproduccin asistida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 . ARMANDO MORALES-FERNNDEZ, M.C.S.P . ROSA MARA VALDEZ-LPEZ, DR. ALFREDO RAMOS-RAMOS, M.C.S.P M.C.S.P . CARLOS G. GONZLEZ-ROMERO La proteccin al usuario de servicios de salud en el marco de los derechos humanos de cuarta generacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, DR. CLICERIO COELLO-GARCS, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA Recomendaciones Recomendaciones al paciente para el autocuidado de la herida quirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, LIC. MIGUEL NGEL CRDOBA-VILA, M.C. EVANGELINA VZQUEZ-CURIEL, DR. HCTOR G. AGUIRRE-GAS, LIC. JUANA JIMNEZ-SNCHEZ, LIC. SEVERINO RUBIO-DOMNGUEZ, DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ, DRA. MAHUINA CAMPOS-CASTOLO Caso CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 DRA. MARA DEL CARMEN DUBN-PENICHE Noticias CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Editorial Quality of medical care, adverse events, medical error and patients safety selfcare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 DR. GERMN FAJARDO-DOLCI Original articles Patient safety: guide line for patient self-care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 DR. HCTOR AGUIRRE-GAS Epidemiology of diabetic foot: experience of CONAMED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 DR. HEBERTO ARBOLEYA-CASANOVA, DR. EDUARDO MORALES-ANDRADE Understanding of informed consent in patients submitted to surgical third molar extraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 M. C. GUILLERMO MUOZ-ZURITA, DR. JOS ANTONIO SNCHEZ-HERNNDEZ, DRA. NORMA ELENA ROJAS-RUIZ, DR. JOS ANTONIO RIVERA-TAPIA Y DR. EMMANUEL MENDOZA-LPEZ Review articles Informed consent and asisted reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 . ARMANDO MORALES-FERNNDEZ, M.C.S.P . ROSA MARA VALDEZ-LPEZ, DR. ALFREDO RAMOS RAMOS, M.C.S.P M.C.S.P . CARLOS G. GONZLEZ-ROMERO The protection of the user of health services in the frame of the human rights of fourth generation . . . . . . 35 DR. FRANCISCO HERNNDEZ-TORRES, DR. CLICERIO COELLO-GARCS, DR. JAVIER SANTACRUZ-VARELA Recomendations Recommendations for the patient for the surgical wound self-care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 DR. GERMN FAJARDO-DOLCI, LIC. MIGUEL NGEL CRDOBA-VILA, M.C. EVANGELINA VZQUEZ-CURIEL, DR. HCTOR G. AGUIRRE-GAS, LIC. JUANA JIMNEZ-SNCHEZ, LIC. SEVERINO RUBIO-DOMNGUEZ, DR. JORGE MARTNEZ-LPEZ, DRA. MAHUINA CAMPOS-CASTOLO CONAMED Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 DRA. MARA DEL CARMEN DUBN-PENICHE CONAMED News . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Editor Dr. Germn Fajardo Dolci Editor Adjunto Dr. Javier Rodrguez Surez Editor Asociado Dr. Luis Velsquez Jones Consejo Editorial Dr. Hctor Aguirre Gas Dr. Heberto Arboleya Casanova Dra. Mahuina Campos Castolo Dr. Francisco Hernndez Torres Dr. Rafael Gutirrez Vega Dr. Jos Meljem Moctezuma Lic. Juan Antonio Garca Villa Lic. Jess Antonio Zavala Villavicencio Lic. Bertha Hernndez Valds Comit Editorial Dr. Emilio Garca Procel Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Dr. Carlos A. Viesca Trevio Dr. Julio Sotelo Morales Dr. Gonzalo Moctezuma Barragn Lic. Severino Rubio Domnguez Dr. Luis Vargas Guadarrama Dr. Rafael Navarro Meneses Procedimiento Editorial Lic. Araceli Zaldvar Abad Lic. Miguel ngel Crdoba vila Dra. Etelvina Zavala Surez Lic. Gloria Flores Romero Diseo y Produccin L.D.G. Mnica Snchez Blanco
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Editorial
Editorial
Calidad de la atencin mdica, evento adverso, error mdico y autocuidado de la seguridad del paciente
Quality of medical care, adverse events, medical error and patients selfcare
Se han dado numerosas definiciones de calidad, que van desde las industriales que refieren la calidad en funcin del cumplimiento de los estndares previstos; los conceptos de Donabedian que relacionan la calidad con el logro de los propsitos de la atencin y el equilibrio adecuado entre los riesgos y los beneficios, que se alcanzan a travs de ella; los conceptos de I. S. O. 9000, en que la calidad se encuentra como consecuencia de la normatizacin y alineacin de los procesos, la difusin y cumplimiento de las normas, y as sucesivamente. Sin embargo poca atencin se ha puesto a preguntarle a nuestros pacientes (la opinin del usuario), qu es para l la calidad en la atencin mdica. La calidad conforme a los preceptos del Sistema I. S. O. 9000, implica la necesidad de que todos los procesos estn perfectamente normatizados y alineados, en conocimiento de todo el personal y con un cumplimiento estricto a la letra. Indudablemente este concepto de calidad sera deseable para cualquier institucin de salud, aun cuando con frecuencia, ante un enfermo, la norma no se puede cumplir a la letra. Estos elementos de calidad, como premisa nicamente nos indican que la calidad es posible, pero no garantizan que as suceda*. A travs de encuestas de opinin, en trabajos previos, se logr identificar cules son las expectativas de los pacientes y sus familiares (especialmente los familiares de nios y ancianos que no pueden manifestarse), en cuanto a la atencin mdica que debera otorgrseles. Se propone una definicin que contiene los requerimientos principales de calidad de la atencin mdica, desde el punto de vista de los pacientes: Otorgar al paciente atencin mdica con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios ticos de la prctica mdica, que permita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas Si estuviramos hablando de instituciones mdicas del Sector Privado, deberamos agregar: con costos razonables. Cuando por otra parte, estuviramos hablando de servicios del Sector Pblico, habra que agregar: con una administracin racional de los recursos institucionales y satisfaccin de los prestadores de servicios. Uno de los elementos de la calidad de la atencin mdica con mayor vigencia en la actualidad, es la seguridad del paciente, que implica la ausencia de eventos adversos como consecuencia del proceso de atencin. A partir de este elemento, se tratar de precisar los conceptos al respecto: Evento adverso: dao sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de atencin. Al reflexionar en esta definicin, podramos recordar a Arthur Bloomfield cuando deca: Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero ninguno al que no podamos daar. Cuando el dao sufrido por el paciente es particularmente grave, como para poner en riesgo crtico su salud o su vida y dejarle secuelas temporales o permanentes, se denomina evento centinela y se puede definir de la siguiente manera (modificado de la Joint Commission on Health Care Accreditation): Evento centinela: dao severo para la salud o la vida del paciente, con riesgo de muerte y de consecuencias graves, o de sufrirlas a futuro. Como consecuencia de su gravedad, un evento centinela, debe hacer que se movilice toda la institucin, para limitar el dao, minimizar las consecuencias, resolver los problemas del paciente, darle una explicacin o una satisfaccin y si procede una disculpa, en conciencia de que estamos ante un posible dao grave para el paciente y una probable queja o demanda.
Al enfocarnos en las causas raz de un evento adverso o centinela (usar como genrico evento adverso para referirme a ambos), advertimos que stas pueden estar ubicadas en: la estructura o en el proceso de la atencin, como productoras de resultados adversos. Las causas raz cuyo origen radica en la estructura, pueden relacionarse con equipo insuficiente, en malas condiciones, con fallas en el mantenimiento; disposicin insuficiente o con calidad deficiente de materiales y medicamentos, para otorgar la atencin, organizacin deficiente y supervisin ausente o de mala calidad. A esta circunstancia se le puede denominar como: Evento adverso por deficiencias en la estructura y organizacin de los servicios. Al enfocar el origen de los eventos adversos en el proceso mismo de la atencin, se hace necesario caracterizar las fallas que pueden presentarse, atribuibles al personal de salud y que dan lugar a la denominacin genrica de Mala prctica, misma que puede ser definida como: Mala prctica: es el desarrollo incorrecto del proceso de atencin, como consecuencia de deficiencias en la competencia profesional del personal de salud. Si bien un evento adverso puede ocurrir por deficiencias en la estructura y la organizacin de los servicios o por mala prctica, debemos tener en cuenta que la enfermedad misma implica riesgos de que se presenten resultados adversos. El proceso mismo de la atencin tiene riesgos inherentes que pueden dar lugar a eventos adversos, que no dependen de la estructura ni del personal de salud, as como por las condiciones particulares del paciente que tambin implican riesgos, tanto por sus condiciones de enfermo, como por lo impredecible de su respuesta a los estudios o al tratamiento. Pero: qu es un riesgo? Nuevamente el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, nos dice que es una: situacin que hace probable que ocurra una contingencia, con lo cual, con relacin a los eventos adversos, se puede proponer el concepto de: Riesgo: situacin latente, que puede dar lugar a que ocurra un evento adverso. Dentro del proceso de prevencin de los eventos adversos, el control de los riesgos, debe ser una actividad prioritaria. Como paso siguiente en este anlisis, est el concepto del error mdico, aunque con esa denominacin se incluye a los errores de todo el personal de salud, que tiene que tomar decisiones y por lo tanto est en riesgo de equivocarse y caer en el error. Para establecer el concepto de error mdico, se presenta una diseccin de los elementos que se encadenan en su gnesis, conforme a los siguientes conceptos: Los fenmenos de la naturaleza estn sujetos a dos grandes paradigmas: uno fsico y uno biolgico; el paradigma
fsico est sujeto a las leyes matemticas, se encuentra estructurado y es predecible, en tanto que el paradigma biolgico es impredecible, adaptativo, reactivo y creativo. La medicina est incluida en el paradigma biolgico, por lo tanto su prctica est sujeta a cambios y a incertidumbre que estimulan la creatividad y la innovacin; la medicina no es una ciencia exacta. En la prctica mdica cada paciente es una situacin indita, que requiere de todos los conocimientos, habilidades y experiencia de quien la practica.* El maestro de muchas generaciones, el Doctor Don Ignacio Chvez, lo deca con toda claridad: no existen enfermedades, sino enfermos, queriendo significar que una misma enfermedad es diferente en enfermos distintos. Por otra parte es necesario tener en cuenta que en el acto mdico el paciente es una persona que participa activamente y que dependiendo de su interaccin y de la respuesta de su organismo, muchas veces impredecible, va a depender un resultado bueno o malo. En la prctica mdica es necesario tomar decisiones. Si contamos con una decisin evidentemente correcta o una decisin evidentemente incorrecta, sin dudarlo tomaremos la correcta y desecharemos la incorrecta; sin embargo cuando no se cuenta con una decisin evidentemente correcta o una evidentemente incorrecta, tendremos que aplicar el criterio mdico para tratar de tomar la mejor decisin o la menos mala, situacin que nos coloca ante el riesgo de equivocarnos, con lo cual estaramos en posibilidad de cometer un error, al haber aplicado un criterio equivocado. En este punto se ha introducido un concepto adicional: el criterio mdico. Cmo podemos establecer este concepto? Segn el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, el criterio: es un juicio o discernimiento o una norma para conocer la verdad. Conforme a esto, se puede proponer el siguiente concepto: Criterio mdico: es el juicio clnico tendente a la toma de la decisin correcta en la prctica mdica, con base en los conocimientos mdicos vigentes, las evidencias disponibles, las habilidades y la experiencia. Con frecuencia en la prctica mdica se hace necesario desarrollar la iniciativa y la creatividad, redefinir criterios, romper paradigmas y con ello exponerse al error, especialmente en situaciones crticas.* En 1999 el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Norte Amrica, public su reporte: To err is human: building a safe health system, haciendo referencia al derecho que los humanos tenemos a equivocarnos, sin que por ello se deba desatender el grave problema de la seguridad del paciente. Ahora procede establecer el concepto de error. Para ello es necesario acudir nuevamente al Diccionario de la Real Academia de la Lengua que dice: error es un concepto equivocado, un juicio falso y una equivocacin de buena fe. Con base en ello se propone el concepto de:
Error mdico: es una conducta clnica incorrecta en la prctica mdica, como consecuencia de la decisin de aplicar un criterio equivocado. Es necesario diferenciar el concepto de error mdico de los conceptos de ignorancia, incompetencia, exceso de confianza, negligencia y dolo, y separarlos con toda claridad. En la prctica mdica existen riesgos que no se traducen en mala prctica y existen errores que no se traducen en eventos adversos, no fueron advertidos, o que el evento adverso que se ocasion, se autolimit; en estos casos se da lugar al concepto de cuasi falla, que no requiere un anlisis adicional, pero que nos hace recordar a la reflexin de Santiago Ramn y Cajal cuando deca: Lo peor no es cometer una error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia. Si volvemos a la definicin de calidad, propuesta al principio de este escrito:Otorgar al paciente atencin mdica con oportunidad, competencia profesional, seguridad y respeto a los principios ticos de la prctica mdica, que permita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas y nos enfocamos nuevamente en el concepto de seguridad, podremos aplicar con mayor propiedad los conceptos
antes propuestos, dentro de los cuales est la participacin fundamental del paciente en el proceso de atencin. Dentro de la participacin del paciente en el proceso de atencin, en tiempos recientes, ha adquirido relevancia el concepto de autocuidado de la salud, que la enfermera Dorothea Orem define como: Prctica de actividades que los individuos inician y realizan, para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar. Con la creacin de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, se ha generado el concepto de autocuidado de la seguridad del paciente, como elemento coadyuvante importante, en la prevencin de los eventos adversos. Se propone el siguiente concepto: Conjunto de actividades que el paciente y sus familiares pueden realizar, en forma coordinada con el personal, para la prevencin de eventos adversos. El paciente ya no puede ser un mero espectador, es el actor del proceso de atencin, que est ms interesado en que no ocurran eventos adversos, convive e interacta con el personal y sabe bien cules son los problemas de seguridad y cmo prevenirlos. En el contenido de este nmero de la REVISTA CONAMED, se presenta a su consideracin el Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente.
Dr. Germn Fajardo Dolci
* Pedro J. Saturno. Master en Gestin de la Calidad en los Servicios de Salud. Murcia, Espaa, 2000.
Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008 5
Artculo Original
Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente
Patient safety: guideline for patient self-care
Dr. Hctor Aguirre-Gas1

Resumen
Introduccin. Para lograr que el paciente y su familia se interesen y se involucren en el autocuidado de su seguridad, es necesario informarles sobre cul es su responsabilidad en ello y cules son los aspectos que deben observar y comentar con los prestadores de los servicios. Material y mtodos. Investigacin cualitativa del tipo investigacin-accin participativa. Resultados. Se identific a los principales actores involucrados en la autoseguridad de los pacientes, las interacciones que ocurren entre ellos, las recomendaciones que hace la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes de la Organizacin Mundial de la Salud, las causas raz que generan los eventos adversos prevenibles y la forma en que el paciente y sus familiares, pueden participar para mejorarla. Se propone un Plan de Autocuidado de la Seguridad del Paciente, el cual contiene la informacin necesaria que indique las responsabilidades del propio paciente y su familia, las del personal y las de la direccin del Hospital. Conclusiones. El proyecto continuar con la difusin del Plan de Autocuidado de la Seguridad del Paciente entre pacientes y familiares, para verificar su aplicacin y evaluar sus resultados. Rev CONAMED. 2008; 13: 6-14. Palabras clave. Seguridad del paciente, eventos adversos, autocuidado de la salud, calidad de la atencin mdica.
Abstract
Introduction. In order to meet the goal that the patients and their families will be interested and become involved in their self security, it is necessary to inform them about their responsibilities and which are the aspects that they will must take care in the lenders of the services. Material and methods. Qualitative research, based in participative-research action. Results. We have identified the principal actors involved in patients self security, the interactions that occur between them, what are de root causes that produce adverse events, the recommendations of World Alliance for Patient Security and in what manner the patients and their family may participate. A Plan for the Patients Self-Care is developed; it contains the information necessary that it indicates the responsibilities of the own patient, his family, personnel and the direction of the Hospital. Conclusions. This project will be continuate with promotion it between patients and relatives, to verify its application and to evaluate its results. Key words. Patient safety, adverse events, self-healthcare, healthcare quality.
1
Director de Investigacin, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).
Correspondencia: Dr. Hctor G. Aguirre-Gas. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, CP 03020, Mxico DF , Mxico. Telfono: (55) 54207030. Fax (55) 54207109. Correo electrnico: haguirregas@conamed.gob.mx.
Aguirre-Gas H. Introduccin Los esfuerzos para otorgar a los usuarios de los servicios de salud, una atencin mdica cada vez con mayor calidad, han conducido a poner en prctica diferentes estrategias, que van desde la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en las Unidades Mdicas del Sector Salud,1,2 la edicin y distribucin del Manual de Evaluacin de la Calidad de la Atencin Mdica por el Sistema Nacional de Evaluacin en 19923 y la publicacin de la tercera edicin del libro Calidad de la Atencin Mdica4 en 2002, hasta la Cruzada Nacional por la Calidad,5 la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica6 y la creacin de los Comits de tica de las Unidades de Atencin Mdica.5 Recientemente se ha hecho un nfasis muy importante en la seguridad del paciente, para la prevencin de los eventos adversos y en las estrategias para evitar el error mdico, desde muchos aos atrs se ha venido trabajando en las instituciones de salud, en la prevencin y control de uno de los principales eventos adversos de la prctica hospitalaria, las infecciones adquiridas en el propio hospital.7-11 Los resultados, en la mayora de los casos no han sido satisfactorios, como consecuencia de mltiples factores, desde la falta de criterios uniformes, para definir lo que es una infeccin adquirida en el hospital, hasta un subregistro muy importante de las infecciones ocurridas, falta de prevencin de su presentacin y mecanismos deficientes de control, y falta de cumplimiento y seguimiento de los acuerdos de los comits de infecciones. La falta de cumplimiento de las normas para la prevencin de infecciones intrahospitalarias, se da en diferentes niveles, desde la omisin de la prctica del lavado de manos, por falta de participacin del propio personal y la carencia de jabn y toallas, hasta la inexistencia de lavabos para hacerlo. Evidentemente el compromiso para lograr los propsitos del Comit de Infecciones, es insuficiente o inexistente en los diferentes niveles de operacin de la mayora de los hospitales. Para lograr los objetivos relativos a la prevencin de infecciones intrahospitalarias, se requerira una vigilancia policaca, misma que deberamos reforzar si pretendemos prevenir la ocurrencia de los diferentes eventos adversos. Ante la falta de inters y la vigilancia insuficiente, se hace necesario desarrollar nuevas estrategias, para identificar al personaje que pueda asumir la defensa del paciente hospitalizado, frente a los riesgos de infecciones hospitalarias y eventos adversos. La conclusin es que son el paciente mismo y en su caso, su familia, quienes pueden asumir el autocuidado de su seguridad, en lo que a eventos adversos e infecciones se refiere. En los Estados Unidos de Norteamrica, Martin Hatlie, abogado que inicialmente asumi la defensa legal de mdicos que haban sido demandados por mala prctica, decidi formar la Alianza para la Seguridad de los Pacientes,12 habiendo tenido que enfrentarse a las protestas de los propios pacientes, por no haber sido convocados como integrantes de esta Alianza, situacin que fue corregida de inmediato. Para lograr que el paciente y su familia se interesen y se involucren en el autocuidado de su seguridad, es necesario informarles sobre cul es su responsabilidad en ello y cules son los aspectos que los prestadores de servicios deben cuidar. Para ello se requiere de la elaboracin de un trptico que contenga la informacin necesaria que indique las responsabilidades del propio paciente, las del personal y las de la Direccin del Hospital, difundirlo entre directivos de la unidad mdica, personal, pacientes y familiares, verificar su aplicacin y evaluar sus resultados. Material y mtodos Mediante la metodologa de investigacin cualitativa, conocida como investigacin-accin participativa, el Plan de Autocuidado de la Seguridad del Paciente se desarroll con la siguiente secuencia metodolgica:13-15
A) Fase de diagnstico. En esta fase se pretende caracterizar el fenmeno de los eventos adversos, a travs de identificar cules son los factores involucrados en su aparicin. Para lograr este propsito es necesario desarrollar en forma progresiva varias etapas que involucran este anlisis: a) Identificar los principales eventos adversos que ocurren en el Sistema Nacional de Salud. b) Identificar los principales motivos de insatisfaccin de los pacientes. c) Identificar las prioridades propuestas por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. d) Identificar las causas raz que generan eventos adversos, en el proceso de atencin mdica, en el Sistema Nacional de Salud. e) Seleccionar los eventos adversos, en los que el paciente y familiares puedan participar para su prevencin. f) Informar y capacitar al paciente, familiares y al personal de salud, para participar como agentes de cambio, en la prevencin de los eventos adversos. B) Anlisis de redes y de conjuntos de accin. Se pretende caracterizar a los sectores sociales, a los que pertenecen los actores involucrados en los eventos adversos; dicha caracterizacin debe incluir tres momentos: a) Identificacin de la visin y la actitud que cada uno de los actores tiene ante el problema de los eventos adversos. b) Identificacin de las interacciones, sinergias y antagonismos que se producen entre ellos. c) Construccin de propuestas integradoras que permitan prevenir los eventos adversos.
A travs de este anlisis se pretende concretar un plan de accin, que incluya las propuestas de participacin de cada uno de los actores involucrados, para desarrollar recomendaciones eficaces, que armonicen la participacin de todos. C) Anlisis de las propuestas de los actores respecto al problema de los eventos adversos y a las acciones a realizar. En esta fase se aplican tcnicas cualitativas de recoleccin de datos, tales como la revisin documental de las estadsticas institucionales, entrevistas a personajes representativos de este fenmeno, como la representante para Mxico del movimiento Pacientes por la Seguridad de los Pacientes. La iniciativa de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes fue lanzada por la Organizacin Mundial de la Salud y est dirigida y sustentada por pacientes y familiares de pacientes, que han sufrido eventos adversos, quienes analizan los sistemas de salud desde su visin de usuarios, con el propsito de identificar las fallas o debilidades y sumarse a las propuestas de prevencin de eventos adversos.12 A travs de este anlisis se pretende observar cules son las afinidades y discrepancias existentes entre las partes involucradas, conocer su percepcin y la explicacin causal de esas diferencias. D) Plan de accin concreto. A partir de la informacin situacional obtenida en las fases anteriores, se caracterizar el Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente, que reflejar las acciones que se encuentran al alcance y responsabilidad de cada uno de los tres actores fundamentales en el fenmeno de los eventos adversos.
El siguiente paso a la ejecucin del Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente, requerir llevar a cabo actividades educativas, organizacionales y directivas, que permitan monitorear su aplicacin por cada uno de los actores; reconocer y resolver las dificultades no previstas, evaluar y mejorar continuamente los procesos de atencin, a travs de un proyecto de investigacin que ser diseado para tal fin. Resultados A) Fase de diagnstico. Como resultado de la revisin de la informacin estadstica disponible en nuestro medio, relativa a la frecuencia de los eventos adversos, se determinaron las prioridades por atender, en funcin de su magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad. A travs de la revisin de la bibliografa nacional e internacional disponible, relacionada con eventos adversos y las prioridades vigentes, conforme a la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, se establecieron las acciones por realizar. Se llevaron a cabo reuniones de trabajo con la Representante para Mxico de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, con el propsito de promover su participacin. Con base en los resultados informados por el Sistema VENCER16 aplicado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en los Hospitales de Segundo y Tercer Nivel de Atencin, en el Cuadro 1 se presentan los principales even-
Cuadro 1. Principales eventos adversos reportados en el sistema VENCER (en unidades mdicas del IMSS). Eventos adversos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Cada de pacientes Trauma al nacimiento Complicaciones de procedimientos Retraso en el tratamiento Prescripcin incorrecta de medicamentos Complicaciones quirrgicas graves Reacciones adversas graves a medicamentos Lesin vaginal durante el parto Accidente anestsico Retencin de material o instrumental quirrgico Ciruga en paciente, regin u rgano equivocado Fuga de pacientes Alta de paciente con familiar equivocado Robo de infante Administracin errnea de medicamentos Accidente anestsico Otros Total Segundo nivel 162 24 20 16 12 8 8 7 5 5 2 2 2 1 0 0 32 317 Tercer nivel 57 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 12 3 0 75
Aguirre-Gas H. tos adversos informados. Es necesario advertir que entre los eventos adversos no se consider a las infecciones hospitalarias, mismas que desde el punto de vista normativo pueden representar hasta 15% en los hospitales de tercer nivel de atencin y hasta 6% en los del segundo, representando un problema grave de morbimortalidad, incremento de costos por consumo de medicamentos y prolongacin de la estancia hospitalaria. En 2006 se publicaron las experiencias de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, desde 1996 hasta febrero de 2006, en que a travs de las quejas, se identifica y caracteriza a las inconformidades de los pacientes, con la atencin recibida; una proporcin de ellas, como consecuencia de eventos adversos, la forma en que fueron resueltas, los motivos de las quejas y sus causas; su origen en el servicio pblico, la seguridad social o los servicios privados; la edad de los pacientes, las especialidades involucradas y su nivel de atencin.17 Este trabajo fue actualizado por los autores, incluyendo: el origen de las quejas por entidad federativa y por institucin, el nmero y tipo de pretensiones del promovente; un anlisis de los gastos que implicaron las quejas resueltas por conciliacin y aquellas que requirieron un arbitraje y dictamen, tomando en cuenta estos gastos como marco de referencia, para los gastos derivados de demandas legales.18 En la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico est en curso un estudio sobre Epidemiologa de las quejas, que est aportando informacin interesante, sobre la existencia o no de mala prctica en las quejas; las resueltas por orientacin y gestin, conciliacin, laudos y convenios de transaccin; as como las evidencias de ausencia de dao, dao temporal, permanente o muerte del paciente.19 Conforme a lo sealado por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en el Cuadro 2 se presentan las prioridades a atender en las Unidades de Atencin Mdica. Como resultado del anlisis de los principales eventos adversos y teniendo en cuenta los principales problemas de seguridad, propuestos por la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes, se determinaron las causas raz mismas que se muestran en el Cuadro 3.
Cuadro 2. Alianza Mundial por la Seguridad (Global Patient Safety) y la OMS. Problemas de seguridad que requieren atencin prioritaria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Medicamentos de aspecto o nombre parecidos Identificacin correcta de pacientes Comunicacin durante la entrega de pacientes Realizacin correcta del procedimiento correcto, en el paciente y lugar del cuerpo correctos Control de las soluciones concentradas de electrlitos Asegurar la precisin de la medicacin durante las transiciones asistenciales Evitar los errores de conexin de catteres y tubos Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin a la salud
Cuadro 3. Causas raz de los problemas de seguridad.
1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10a
Falta de seguridad en los traslados de pacientes Omisin del lavado de manos Omisin en la identificacin correcta del paciente Incumplimiento de los procedimientos normados para la atencin segura del paciente Integracin deficiente u omisin en la integracin del expediente clnico Informacin insuficiente al paciente y familiares Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del mdico tratante Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares Falta de informacin al mdico de las alergias o reacciones adversas por medicamentos o transfusiones Falta de un sitio en el hospital donde recibir atencin en caso de dudas o inconformidades
B) Anlisis de redes y de conjuntos de accin. En los procesos de mejora continua de la calidad de la atencin mdica y del autocuidado de la seguridad del paciente, los tres actores principales: el paciente y sus familiares por una parte, personal por otra y cuerpo directivo por la otra, se encuentran comprometidos estrechamente. El cuerpo directivo, como responsable de la calidad y seguridad, con que se otorgan los servicios en la unidad mdica a su cargo, debe proveer los recursos necesarios, para que esto sea factible, en beneficio tanto de los pacientes, como del personal; as como emitir, difundir y evaluar el cumplimiento de las normas, los instructivos y los manuales de procedimientos, necesarios para otorgar una atencin mdica dentro de los ms altos estndares de calidad, e instar al personal para que cumpla su parte. El personal que requiere de los insumos necesarios y las guas normativas, para cumplir el compromiso con los pacientes y cuerpo directivo, de otorgar una atencin con alta calidad y eficiencia, dentro de los estndares vigentes; rendir las cuentas pertinentes a ambos, y requerir de la participacin del paciente en el autocuidado de su salud y en la atencin a sus indicaciones. El paciente y sus familiares que esperan recibir una atencin de calidad y con todos los recursos necesarios para lograrla, con el apoyo de un personal comprometido, con los conocimientos necesarios para otorgarla y participante en el cuidado de su seguridad, al mismo tiempo que est comprometido a cumplir con los compromisos que les corresponden.
fueron asignado en el trptico y as, cada uno de los tres participantes del acto mdico. Existe riesgo de oposicin del personal de salud al sentirse vigilado por los propios pacientes, para lo cual probablemente contarn con el apoyo de los sindicatos, problema que habr que atender y negociar en su momento. Es muy probable que, como lo mencionaba Juan Siso en el reciente Simposio 2007 CONAMED12, que el paciente no se atreva a solicitarle a su mdico que se lave las manos antes de atenderlo, o al camillero que le coloque los barandales a la camilla antes de trasladarlo, embargo en la medida que todos saben lo que cada uno tiene que cumplir, sera de esperar que esto se de en forma espontnea y que cuando decida hacerlo, siempre sea con respeto y buen modo. En la interaccin de pacientes y familiares, es importante que dentro del Hospital exista un lugar especfico donde el paciente pueda presentar sus quejas e inconformidades, que permita a los directivos y al personal tomar medidas inmediatas, antes que surja una queja o una demanda fuera del Hospital, con pocas posibilidades de resolver el problema a tiempo y sin dao para todos. En CONAMED se tiene la experiencia de que la mayor parte (90%) de las quejas, se resuelven con informacin y dialogo17-19. D) Plan de accin concreto. Se dise un trptico con informacin e instrucciones para el paciente y sus familiares, para el personal y para la Direccin del Hospital, cuyo contenido se presenta en los Cuadros 4, 5 y 6. Vale la pena hacer nfasis en que a travs de este trptico, cada uno de los actores responsables de la seguridad del paciente, estar enterado de las responsabilidades propias, de las de los otros dos actores, adems de que es consciente de que los otros dos, tambin lo estn y que la mejor forma de prevenir los eventos adversos y por ende los conflictos, es cumplir cada quien con la propia responsabilidad. En atencin a las premisas establecidas como resultado de la revisin bibliogrfica, resumida en los cuadros previos, el trptico se construy con la intencin de informar al personal de salud, sobre las acciones que son su responsabilidad primaria en la prevencin de los eventos adversos (Cuadro 4). Dentro de las acciones que pueden asumir el paciente y sus familiares, adems de solicitarle al personal el cumplimiento de las que les corresponden, tienen compromisos propios que cumplir, para mejorar su seguridad y facilitar la actuacin del personal, mismas que son de su responsabilidad, las que se mencionan en el Cuadro 5. Para que las acciones anteriores puedan llevarse a cabo, es necesario el apoyo decidido de la Direccin del Hospital, mediante la determinacin y aplicacin de las polticas de seguridad conducentes, de la disponibilidad de documen-
Para que se logre la calidad y seguridad deseadas, los tres actores deben interactuar en forma armnica, pues en caso de faltar uno de los tres pilares, el proceso se vendra abajo. C) Estudio de las posiciones y planteamientos de los actores respecto a la problemtica de los eventos adversos, detectando los problemas y necesidades y elaborando propuestas a implementar. Se analiz la perspectiva de los diferentes protagonistas del proceso de atencin mdica, como son mdicos, pacientes y directivos de las instituciones, las cuales se reflejan directamente en el plan de accin. Es necesario tener en cuenta que debe existir apoyo asistencial adicional para grupos vulnerables como: pacientes inmunocomprometidos, ancianos, enfermos graves o en estado terminal, nios, grupos tnicos marginados y cualquier persona que lo requiera. El paciente y familiares deben solicitar al personal y al Cuerpo Directivo el cumplimiento de los compromisos que
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Aguirre-Gas H. Cuadro 4. Medidas de seguridad del paciente que son responsabilidad del personal de salud.
1a 2a
3a
4a 5a
6a
El personal que presta la atencin a la salud, debe lavarse las manos antes de atender al paciente y usar material nuevo, desechable o esterilizado. Antes de trasladar un paciente en cama o camilla, el personal debe cerciorarse que se cuente con recursos de seguridad: barandales, piecera, cabecera y correas sujetadoras y aplicarlos. Cada paciente debe contar con una pulsera en la mueca derecha y una tarjeta de identificacin en la cabecera de su cama, que indiquen su nombre, el de su mdico, su grupo sanguneo y Rh, alergias y reacciones graves por medicamentos. Antes de realizarse cualquier procedimiento, el personal de salud debe confirmar la identidad del paciente: verbalmente, con la pulsera de identificacin, la tarjeta de la cabecera y/o el expediente clnico. Cada paciente debe contar con un expediente clnico personal, elaborado conforme a la Norma Oficial Mexicana 168. El personal de salud debe informar al paciente y familiares acerca de su padecimiento, de su tratamiento y de los procedimientos que se le realizarn, y ste podr hacer las preguntas que desee, tendr derecho a que se le contesten y aceptar con su firma que se realicen o negarse a ello.
Cuadro 5. Medidas para la autoseguridad del paciente que son responsabilidad del paciente y su familia.
1a 2a 3a
4a
5a
6a
El paciente debe conocer a su mdico, identificarlo por su nombre, presentarse con l, plantearle sus dudas y atender a sus respuestas y sus indicaciones. El paciente y sus familiares deben conocer el reglamento del hospital y respetarlo. El paciente debe informarse con su mdico, sobre los medicamentos que est recibiendo, los cuidados que debe tener, posibles molestias y signos de alarma, para poder avisar en caso de reacciones adversas. Si alguno de los puntos previos para la seguridad del paciente no hubiera sido atendido, el paciente o sus familiares deben informarlo a su mdico y solicitarle que se les aclaren sus dudas y en su defecto presentar su inconformidad, en el sitio y con la persona que el hospital haya determinado para ello y tienen derecho a ser atendidos. El paciente es responsable de participar con el mdico y el personal en sus cuidados y en la recuperacin de sus necesidades de salud, mediante el cumplimiento de las instrucciones que se le den. El paciente y sus familiares deben tener en cuenta que el mdico y el personal de salud, son profesionales dedicados a satisfacer sus necesidades de salud y por ello deben tratarlos con la debida consideracin.
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Cuadro 6. Medidas para la autoseguridad del paciente que son responsabilidad de la Direccin del hospital.
1a
2a
3a 4a
5a 6a
7a
Promover el lavado de manos por el personal antes de atender a los pacientes y proveer las facilidades e insumos necesarios para hacerlo y verificar que se cumpla esta norma. Implantar un sistema de seguridad para prevenir cadas y proveer el equipo requerido para la seguridad de los pacientes durante los traslados, incluyendo: barandales, pieceras, cabeceras y sujetadores y verificar que se utilicen. Implantar un sistema de identificacin de pacientes y proveer los insumos necesarios para la elaboracin de pulseras y tarjetas de identificacin en la cabecera de las camas y verificar que se utilicen. Asegurarse que cada paciente cuente con un expediente clnico propio y que ste se utilice conforme a la Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clnico. Contar en el mbito de su competencia, con una instancia responsable de la identificacin, prevencin, registro y seguimiento de los eventos adversos y a disposicin de pacientes y sus familiares, para aclarar sus dudas o presentar sus quejas e inconformidades. Tiene la responsabilidad de proveer las facilidades necesarias, para que el paciente y sus familiares puedan conocer el reglamento de operacin del hospital y estn en condiciones de cumplirlo. Debe garantizar que en las reas operativas se cuente con los documentos normativos e instructivos de operacin necesarios para prevenir las fallas de seguridad, asegurar su conocimiento por el personal y supervisar su cumplimiento.
tos normativos e instructivos dirigidos a garantizar la seguridad de los pacientes, de su difusin y aplicacin por el personal y supervisin del Cuerpo Directivo que garantice su cumplimiento; a travs de la provisin de los recursos y de las facilidades necesarias que permitan la aplicacin de las medidas de seguridad (Cuadro 6). Discusin Si tenemos en cuenta que dentro de los objetivos de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, se encuentran: Lograr un impacto efectivo en la mejora de la calidad de la atencin mdica y Promover una cultura de la prevencin y la seguridad del paciente, a travs del aprovechamiento de la informacin que se obtiene de las quejas, como punto de partida para la prevencin de los eventos adversos, a travs de la identificacin de los problemas que afectan la calidad de la atencin, la generacin de acciones de mejora de la calidad de la atencin y finalmente a travs de contribuir a resolver las controversias entre pacientes y prestadores de servicios. Como una lnea de trabajo para lograr los objetivos institucionales y concretar estas acciones en propuestas factibles que permitan resolver los problemas y necesidades mencionados, se propone este Plan para el Autocuidado
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de la Seguridad del Paciente, que busca prevenir la presentacin de eventos adversos, mediante la participacin comprometida de todos los actores: los pacientes y sus familiares, el personal de salud y la Direccin del Hospital. El desarrollo del Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente constituye la primera fase de una lnea de investigacin institucional, que se encuentra orientada a la Educacin para la Salud de los Pacientes, a partir del modelo de investigacin cualitativa denominada investigacinaccin, el cual representa una espiral continua: diagnstico de la necesidad percibida de cambio-propuesta-aplicacinreevaluacin diagnstica. La participacin de cada uno de los actores (personal, paciente y familiares y Direccin del Hospital) se llevar a cabo a travs de acciones que debern ser difundidas entre el personal, el paciente y sus familiares, colocndolas en un trptico en la cabecera de la cama de los pacientes, con anuencia del Cuerpo Directivo y a la vista tanto del personal, como de los pacientes. Antes de su ingreso y al ingresar, deber informarse a los pacientes y sus familiares, acerca de las acciones que deben llevar a cabo para cuidar su seguridad y aquellas que el personal de salud est comprometido a realizar y que ellos estarn en posibilidades de solicitarles que se cumplan. Para ello se pretende otorgarles una capacitacin especfica, anRevista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Aguirre-Gas H. tes y durante el proceso de ingreso, haciendo nfasis que la solicitud deber ser respetuosa y amable. La siguiente fase consistir en la realizacin de un proyecto de investigacin, que incluir una premedicin, seguida de la intervencin educativa, caracterizada por la capacitacin al personal y difusin a pacientes del Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente, para que luego de seis meses, se realice una postmedicin, con el propsito de conocer el impacto logrado en la disminucin de los eventos adversos como consecuencia de las medidas tomadas. Los resultados de esta segunda fase se presentarn en un trabajo que ser motivo de una publicacin posterior. En la medida que los resultados de la aplicacin del Plan, permitan una mejor calidad de la atencin mdica, con disminucin significativa de los eventos adversos, as como de las quejas y demandas, tanto en nmero como en gravedad, se propondr su implantacin en el Sistema Nacional de Salud, con carcter normativo, a travs de la Secretara de Salud y del Consejo de Salubridad General, que sera el responsable de su evaluacin a travs del proceso de Certificacin de Hospitales. El Plan para el Autocuidado de la Seguridad del Paciente no ofrece una respuesta final y definitiva para evitar los eventos adversos, sino que propicia la corresponsabilidad del paciente con los profesionales de la salud, para que mediante el dilogo y la participacin, se aporten soluciones a estos problemas. Al elaborar las respuestas con todos los sectores sociales de la localidad aumentan las posibilidades, pero las respuestas, soluciones y propuestas de accin se ajustarn ms a la realidad concreta, en la medida en que han sido participadas, compartidas y asumidas por la ciudadana en el proceso de investigacin accin.
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Artculo Original
Epidemiologa del pie diabtico: base de datos de la CONAMED
Epidemiology of diabetic foot: experience of CONAMED
Dr. Heberto Arboleya-Casanova1, Dr. Eduardo Morales-Andrade1

Resumen
Introduccin. Se calcula que en el ao 2025 existirn 300 millones de pacientes diabticos, quienes, por tratarse de un padecimiento incurable, deben recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determina que muchos de ellos, con el transcurso del tiempo, manifiesten una baja adherencia al tratamiento, causando un deficiente control metablico y mltiples complicaciones como neuropata, pie diabtico y ceguera. El objetivo del estudio es identificar la frecuencia de pie diabtico en los pacientes que acuden a presentar quejas por atencin mdica en la CONAMED. Material y mtodos. Estudio descriptivo transversal. Se revisaron las quejas atendidas en la CONAMED de 1996 a 2007. Resultados. De un total de 1 253 pacientes identificados en la base de datos con el diagnstico de diabetes, 87 (6.94%) padecan pie diabtico: 31 (36%) mujeres y 56 hombres (64%). Promedio de edad 58 13 aos; 14 (16.0%) pacientes fueron atendidos en instituciones privadas y 73 en pblicas. Conclusiones. La elevada prevalencia de pacientes diabticos en nuestro pas, hace necesario incrementar la promocin de la salud, as como el diagnstico y tratamiento oportuno en los diferentes niveles de atencin, con el propsito de cambiar los estilos de vida as como evitar las complicaciones de la diabetes mellitus. Rev CONAMED. 2008; 13: 15-23. Palabras clave. Diabetes mellitus, pie diabtico, adherencia teraputica, queja mdica, negligencia mdica.
Abstract
Introduction. It is calculated that in year 2025, there will be exist 300 million of diabetic patients, that is a chronic disease and have to recive treatment during all his life. This makes that many of them, with the course of the time, show a non-compliance to the treatment, causing a deficient metabolic control and multiple complications as neuropathy, diabetic foot and blindness. The objective of this study is to identify the frequency of diabetic foot in the patients who go to make complaints by medical attention in CONAMED. Material and methods. Transversal and descriptive study. We review the complaints atended in CONAMED between 1996 to 2007. Results. The total of patients identified in the data base with the diagnosis of diabetes were 1 253 patients, 87 (6.94%) suffered diabetic foot: 31 (36%) women and 56 men (64 %). Age average: 58 13 years; 14 (16.0%) patient were attended in healthcare private institutions and 73 in public services. Conclusions. The high prevalence of diabetic patients in our country, makes necessary to increase the health promotion, as well as the opportune diagnosis and treatment in the different levels of healthcare attention, in order to change the life styles as well as to avoid the complications of the diabetes mellitus. Key words. Diabetes mellitus, diabetic foot, therapeutic adherence, medical compliants, medical negligence.
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Mdico Cirujano con Maestra en Salud Pblica. Direccin de Difusin, Direccin General de Difusin e Investigacin, CONAMED. Mdico especialista en Epidemiologa, Investigador de Ciencias Mdicas de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Correspondencia: Dr. Heberto Arboleya-Casanova. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez. CP 03020. Mxico DF . Tel. (55) 54207032. Fax. (55) 54207109. Correo electrnico: harboleya@conamed.gob.mx.
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Introduccin El concepto moderno de vigilancia epidemiolgica, se define como un sistema de inteligencia capaz de identificar y estudiar factores de riesgo, as como de construir tendencias; cuantificar la enfermedad y la muerte; evaluar el impacto de las intervenciones en salud, el cual deber brindar informacin y facilitar la toma de decisiones, que permita medir los cambios en el tiempo relacionados con intervenciones especficas. Bajo esta perspectiva, se debe considerar la necesidad de hacer cambios en la forma de realizar la vigilancia epidemiolgica, considerando la transicin demogrfica, la transicin epidemiolgica, la transicin de los servicios de salud, as como, la transicin de la nutricin; en la que indiscutiblemente, se deber contemplar el desarrollo tecnolgico, los avances cientficos, el descubrimiento de nuevos agentes que antes eran desconocidos. Los elementos a tomar en cuenta sern ahora los cambios ordenados por los enfoques de riesgos y la distribucin de enfermedades por reas geogrficas, rurales y urbanas, pues se comportan bajo patrones diferentes. La transicin demogrfica y epidemiolgica juegan un papel importante en el comportamiento de la morbilidad y de la mortalidad; por ejemplo, en reportes estadsticos de mortalidad, publicados por la Secretara de Salud, en 1922, el predominio correspondi a las muertes por enfermedades infecciosas, en primer lugar la neumona e influenza, seguida por la muerte por diarreas y enteritis y en tercer lugar la fiebre y caquexia paldica, entre otras; en tanto que dentro de las 10 principales causas de muerte para el 2005 lo ocuparon las enfermedades crnicas no transmisibles, la diabetes mellitus, seguida por las enfermedades isqumicas del corazn y la cirrosis y otras enfermedades del hgado (Fig. 1). Es necesario sealar que la diabetes mellitus ha incrementado su incidencia de manera significativa, ya que, en 1995 ocupaba el cuarto lugar y en 1998 ya se encontraba en el tercero.1
Figura 1. Diez principales causas de mortalidad general en Mxico, 1922-2005.
Hoy sabemos que estos cambios en el comportamiento de las enfermedades, son atribuidos a las modificaciones en la estructura poblacional, es decir, a los cambios demogrficos. La poblacin total del pas, al inicio del siglo XX, era de tan slo 13 millones 545 mil habitantes y de acuerdo al ltimo censo de poblacin del CONAPO, somos poco ms de 107 millones en el pas; la mayor proporcin se concentra entre los menores de 20 aos de edad (52.4%); sin embargo, se estima que para el ao 2030 esta poblacin ser de 25.4% (Fig. 2).
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Figura 2. Proporcin de la poblacin de menos de 20 aos y de 20 y ms aos de edad, 1990 a 2050, Mxico. Fuente: Proyecciones CONAPO, ao 2007.
Los cambios demogrficos han sido favorecidos, entre otros elementos, por el incremento en el promedio de la esperanza de vida. En el ao de 1930 la esperanza de vida al nacimiento era tan slo de 33.2 aos, en el ao 2000 fue de 75.4 aos, es decir, se observ un incremento de 127%; se espera que, para el ao 2030 la esperanza de vida sea de 81.8 aos, un incremento proporcional de aos de vida ganados de 146% con relacin a 19302 (Fig. 3).
Figura 3. Esperanza de vida al nacimiento y su incremento proporcional 1930 a 2030, Mxico. Fuente: Proyecciones CONAPO, ao 2007.
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La conceptualizacin de las enfermedades crnicas, implica la descripcin de padecimientos de evolucin lenta y de larga duracin. Si bien es cierto que esta definicin es simple, hasta el momento no se ha podido clasificar a los padecimientos en base a su duracin; por ejemplo, un infarto agudo al miocardio puede llevar a la muerte a una persona inmediatamente o provocar secuelas que le provoquen limitaciones en su calidad de vida durante meses o aos.3 Lo cierto es que estos padecimientos as clasificados han formado la parte ms importante de la transicin demogrfica y epidemiolgica en nuestro pas. Distintas Encuestas Nacionales han descrito el peso que tienen algunos factores de riesgo para enfermedades crnicas; por ejemplo, la prevalencia de la ingesta de carbohidratos de acuerdo con la Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin 2002 (ENURBAL)7 fue de 43.5%, lo que implica un riesgo para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, el cncer y las afecciones respiratorias (Cuadro 1). Cuadro 1. Factores de riesgo para enfermedades no transmisibles, en Mxico
Preval. %
Enf. Cardiovasc
Diabetes
2
Cncer
Afec. resp
Aumento ingesta de CH Inactividad fsica 4 Sobrepeso y obesidad * Glucemia * Lpidos sanguneos * Hipertensin arterial * Tabaquismo 5 Consumo de alcohol 5
43.5 81.0 63.8 8.5-14.5 8.8 27.8 54.0 35.8

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1.- Por ciento en Mxico 2.- Comprende enfermedad cardiaca, accidente cardiovascular, grado arterial elevada 3.- Comprende enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma 4.- Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin ENURBAL 2002 5.- -Escuela Nacional de Adicciones SSA 1998
*Fuente: Encuesta Nacional de Salud ENSA 2000 Asimismo, el comportamiento que se ha estimado de acuerdo a los datos registrados desde 1930 indican que, en su conjunto, la diabetes mellitus, la enfermedad cerebrovascular, las enfermedades del corazn y los tumores malignos tenan un peso de 8% con relacin al total de defunciones ocurridas en el pas y que el peso porcentual que se proyect para el 2030 ser de 58%; sin embargo, es preciso sealar que, slo para el Distrito Federal para el ao 2003 ya representaba el 65.2%4-6 (Fig. 4).
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Arboleya-Casanova H.
Figura 4. Tendencia de la mortalidad por enfermedades crnicas en Mxico, 1930-2030. Por lo que corresponde a la prevalencia de la diabetes mellitus, sta contina ascendiendo en todo el mundo. En 1985 se estim que existan 30 millones de personas con esta enfermedad, para 1995 esta cifra ascendi a 135 millones y se estima que, para el ao 2025, ser de 300 millones aproximadamente.2,5 En Mxico poco ms de 8% de la poblacin entre 20 y 69 aos padece diabetes y cerca de 30% de las personas afectadas desconoce que la tiene. Se registraron en 2001, cerca de 4.8 millones de personas enfermas, de las cuales 1.4 millones no haban sido diagnosticadas. Este hecho impide que los individuos busquen tratamiento, o sabindose enfermos, acudan a los servicios de salud o lo hagan de manera irregular. Por tratarse de un padecimiento incurable, los diabticos deben recibir tratamiento durante toda su vida. Esto determina que una gran parte de ellos con el transcurso del tiempo manifiesten una baja adherencia al tratamiento, lo que conduce a un deficiente control metablico de la enfermedad. Slo una pequea fraccin de los afectados acude regularmente a los servicios de salud, y de stos entre 25 y 40% tienen un control metablico de la enfermedad.2,3,6 Est demostrado que la diabetes puede prevenirse o en su defecto retardar su aparicin, si se controlan factores de riesgo como obesidad, inactividad fsica y exceso en el consumo de grasas de origen animal, entre otros. Adems, distintas evidencias indican que el control de estos factores es ms efectivo cuando se realiza en forma grupal, bajo un programa mnimo y con la participacin de los propios pacientes. Las acciones de deteccin estarn encaminadas a identificar oportunamente a las personas con factores de riesgo o que padecen la enfermedad, para su orientacin y posterior confirmacin diagnstica e ingreso a tratamiento para control. Se han identificado con claridad, cules son las principales complicaciones de la diabetes mellitus; se estima que por cada 100 pacientes diabticos 14 desarrollarn nefropata, de 7 a 10 pie diabtico y que 30% de ellas terminar en amputacin, de 2 a 5% desarrollarn ceguera y un elevado riesgo de padecer enfermedad isqumica del corazn y enfermedad cerebrovascular. La complicacin ms importante y temprana en el diabtico es la neuropata sensitiva, que causa la prdida de la sensibilidad protectora, de tal manera que las reas de presin por factores mecnicos no son percibidas y ello causa lesiones en la piel. El 60 a 70% de los diabticos no controlados padecen algn tipo de neuropata, que afecta la sensibilidad en pies y manos. Otra es la neuropata motora, la cual produce atrofia de la musculatura intrnseca del pie, provocando desequilibrio motor y deformidad del pie. El sistema nervioso autnomo es responsable del control glandular y facilita la regulacin trmica; la disfuncin por neuropata autonmica, produce una piel gruesa, seca, escamosa y deformidades en las uas.3 El segundo elemento involucrado es la vasculopata y en especial la arterioesclerosis, que es responsable de las amputaciones. La arterioesclerosis en el diabtico es ms grave y ms generalizada, produciendo la mayor morbilidad y
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mortalidad, acompaada de altos costos de hospitalizacin. Por todo ello es necesario focalizar cules son los aspectos principales de esta complicacin asociada a la diabetes mellitus y su relacin con la queja mdica, ya sea por error o negligencia mdica. El pie diabtico, en particular, se define como la infeccin, la ulceracin y la destruccin de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos y el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es ms comn y progresa ms rpidamente en presencia de la diabetes mellitus; tiene, asimismo, una distribucin peritibial caracterstica, a la cual se agrega la labilidad de las arterias del pie. As, el pie diabtico se hace ms vulnerable a las heridas. La alteracin en la perfusin de la sangre en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la alarma para que se adopte un mtodo efectivo hacia la revascularizacin. Al pie diabtico se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones en virtud de la insuficiencia vascular perifrica y la neuropata. El control de la glucemia parece prevenir el desarrollo de microangiopatas de la retina y el rin y probablemente retarda la evolucin de neuropatas, pero no parece tener suficiente efecto sobre la macroangiopata. La insuficiencia vascular perifrica conduce a la necrosis y la amputacin. Muchas lesiones del pie diabtico se inician con sntomas de neuropata y, si aumentan las parestesias y disminuye la sensacin de dolor, los traumatismos subsecuentes y repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrizacin. La neuropata puede ocasionar degeneracin articular (neuroartropata de Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que reciclan el problema de lcera-infeccin.3,7,8 La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) es un organismo desconcentrado de la Secretara de Salud creado en 1996, que tiene como objetivo contribuir a resolver, de buena fe, los conflictos entre los servicios mdicos y pacientes, as como, mejorar la calidad en la prestacin de servicios. Adems, cuenta con autonoma tcnica y tiene atribuciones para recibir quejas, investigar y emitir opiniones, acuerdos y laudos. Desde su creacin la CONAMED atiende en promedio, cerca de 18 mil asuntos por ao, de todas las instituciones pblicas y privadas del pas. En este estudio, se analiza el comportamiento que tiene el pie diabtico de acuerdo a las quejas mdicas atendidas por la CONAMED y se evala el impacto de la prctica mdica en la poblacin afectada.9-15 Material y mtodos Se trata de un estudio descriptivo transversal, que tiene como objetivo identificar la frecuencia de pie diabtico, en aquellos pacientes que acuden a la CONAMED en la bsqueda de un arbitraje por un inadecuado servicio de atencin mdica. La muestra estuvo constituida por todos los casos de pie diabtico durante el periodo de 1996 al 2007. Fueron recibidas en la CONAMED de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2007, 87 quejas relacionadas con la mala prctica mdica y el pe diabtico; stas fueron analizadas a travs de un estudio observacional, descriptivo de corte transversal; los datos fueron obtenidos de la base de datos de la CONAMED, llamada Sistema de Atencin de la Queja Mdica (SAQMED); en esta base de datos se encuentran caractersticas de la queja mdica como: la evaluacin mdica integral (desarrollada por la CONAMED), edad, gnero, diagnstico, institucin de salud que brind la atencin mdica, nivel de atencin, especialidad mdica que brind la atencin y la evaluacin de la calidad de la prctica mdica. Se elabor un anlisis cualitativo de los datos relativos a la queja mdica, el diagnstico y la calificacin de la calidad de la atencin mdica; adems, se utilizaron medidas de frecuencia, de resumen, as como medidas de asociacin. Los datos fueron trabajados en el paquete EPI-INFO versin 3.3.2 (software estadstico para el anlisis de base de datos creado por los Centers for Disease Control and Prevention, en Atlanta, Estados Unidos). Resultados De un total de 1 253 pacientes que fueron identificados a travs de la base de datos con el diagnstico de diabetes, 6.94% fueron identificados con problema de pie diabtico en el periodo de 1996 a 2007. Se observ que a partir del ao 2000 el nmero de quejas por este problema se increment, hasta alcanzar su pico mximo en el 2006, con 14 quejas registradas (Fig. 5). El comportamiento por gnero fue: 31 fueron mujeres y 56 hombres, con diferencias estadsticamente significativas (Chi2 de 14.37, p = 0.000.15). El promedio de edad fue de 58 13 aos; a pesar de que se identific mayor nmero de hombres que mujeres no se encontraron diferencias significativas por grupo de edad. (Cuadro 2). Con respecto a la distribucin por unidad de atencin, se identific que 14 pacientes fueron atendidos en instituciones privadas y 73 en pblicas, con diferencias estadsticamente significativas (correccin de Yates 24.86, p < 0.0001). De acuerdo con la distribucin por institucin, que atendi a los pacientes, se observ que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) recibi el mayor nmero de quejas mdicas (Fig. 6).
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Arboleya-Casanova H. Cuadro 2. Distribucin del pie diabtico, por grupo de edad y gnero, 1996-2007.
Gnero Grupo de edad De 15 a 24 De 25 44 De 45 a 64 De 65 y ms Total Hombres 1 8 29 18 56 % 1.8 14.3 51.8 32.1 100 Mujeres 0 4 17 10 31 % 0.0 12.9 54.8 32.3 100.0 Total 1 12 46 28 87 % 1.1 13.8 52.9 32.2 100
Chi2= 0.62 p=.089 Fuente: SAQMED/SSA
Figura 5. Distribucin de la queja mdica por pie diabtico por ao, 1996-2007. Fuente: SAQMED/SSA.
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Figura 6. Distribucin de la queja mdica por pie diabtico por institucin de salud, 1996 - 2007 Fuente: SAQMED/SSA. El motivo ms comn relacionado entre la queja y la atencin fue el tratamiento mdico en 51 (77.3%) de los 87 pacientes, seguido del tratamiento quirrgico con 23 (34.8%) quejas. La especialidad mdica frecuentemente asociada a la queja mdica fue el mdico internista con 37 (56.1%) quejas, en segundo lugar el mdico familiar y el mdico en el servicio de urgencias con 18 quejas, respectivamente. Se identific que del total de las quejas, en 18 (20.7%) casos exista evidencia de mala prctica mdica y en 79.3% no existi evidencia de una mala prctica, encontrando que en el servicio de medicina interna se identificaron a 21.6% de los casos con mala prctica mdica. Por lo que corresponde al avance del arbitraje relacionado con la queja mdica y el pie diabtico, se identific que en 18.4% se concluy con una gestin inmediata y en 14.9% se obtuvo conciliacin (Cuadro 3).
Cuadro 3. Distribucin del avance y/o conclusin de la queja mdica por pie diabtico, 1996-2007.
Avance y/o conclusin del arbitraje Gestion inmediata Conciliacin Arbitraje No conciliacin Falta de inters procesal En proceso (conciliacin) Total
No. 16 13 1 25 8 24 87
% 18.4 14.9 1.1 28.7 9.2 27.6 100
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Arboleya-Casanova H. Discusin En este estudio se identific un predominio de la queja mdica en pacientes masculinos, la institucin con el mayor nmero de quejas fue el IMSS, con una clara atribucin en la atencin mdica y por los mdicos internistas, un porcentaje de 20.7%, con evidencia de mala prctica mdica y con 28.7 por ciento de quejas en las que no se logr conciliacin. Diversos autores han descrito la importancia que tiene la diabetes mellitus en nuestro pas; la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993,2 identific una prevalencia de 8.3 por cada 100 habitantes y en el ao 2000, la Encuesta Nacional de Salud6 report una prevalencia de 10.7 por cada 100 habitantes, indicando as la velocidad de incremento de este padecimiento; por lo que se hace necesario incrementar desde el primer nivel de atencin la promocin de la salud con el propsito de cambiar estilos de vida que juegan un papel importante en el retraso de la presencia de la enfermedad, en aquellos pacientes con riesgos no modificables. Tambin, tanto en el primero como en el segundo nivel de atencin, la elaboracin de un diagnstico y tratamiento oportunos, para evitar las complicaciones de la diabetes mellitus antes descritas y en particular las relacionadas al pie diabtico, en la que se involucran dos elementos muy importantes, la oportunidad del diagnstico y tratamiento, as como la calidad de la atencin mdica y as evitar las discapacidades permanentes en nuestros pacientes, as como la queja mdica. Estos indicadores, llamados de resultados, son una alarma para corregir y mejorar las estructuras y los procesos de atencin a la salud, sin tener que recurrir a anlisis epidemiolgicos prolongados y costosos en algunos sistemas de salud para detectar deficiencias en la calidad de la atencin a la salud y corregirlas inmediatamente con propuestas de cambio de la conducta mdica o administrativa. As, en la perspectiva de la evaluacin de calidad y la prevencin del error mdico, para qu?, por qu?, cul es la razn? y cmo?, son preguntas bsicas que requieren de una respuesta antes de activar nuestros sistemas, para garantizar la calidad. Cuando garantizamos, establecemos un compromiso, no slo para evaluar la calidad, sino para mantenerla permanentemente.16 Referencias 1. Secretara de Salud. Compendio Histrico, Estadsticas Vitales 1893-1993. 1993, 50 aniversario de la creacin de la Secretara de Salud. 2. Secretara de Salud. Direccin General de Epidemiologa. Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993). Mxico: Secretara de Salud; 1993. 3. Secretara de Salud. Modificacin a la Norma Oficinal Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. DOF 7 de abril de 2000. Disponible en: http:// www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html 4. Secretara de Salud. Instituto Nacional de Psiquiatra. Consejo Nacional contra las Adicciones. Encuesta Nacional de Adicciones. Mxico, 1998. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/CDM1-2.htm 5. Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica. Secretara de Salud. Encuesta Nacional de Adicciones 2002 (ENA 2002). Mxico, 2002. Disponible en: http://www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/salud/2004/Ena02.pdf 6. Secretara de Salud. Instituto Nacional de Salud Pblica. Encuesta Nacional de Salud 2000 (ENS 2000). Cuernavaca, Morelos, 2003. Disponible en: http://www.insp.mx/ensa/ensa_tomo2.pdf 7. Brennan TA. The Institute of Medicine Report on medical errors. Could in do harm? N Engl J Med. 2000; 342: 11235. 8. Organizacin Mundial de la Salud. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision Version for 2007. Disponible en: http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ 9. Holder AR. Medical errors. Haematology (Am Soc Haematol Educ Program). 2005; 503-6. 10. Fernndez-Varela H. The National Medical Arbitration Comision and the quality of care (in Spanish). Gac Md Mex. 1997; 133: 57-60. 11. Fernndez VH. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Rev Fac Med UNAM. 2000; 43: 151-2. 12. Fernndez VH. La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y la Calidad de la Atencin. Calimed. 1998; 4: 67-72. 13. Tena TC, Sotelo J. Malpractice in Mxico: arbitration not litigation. BMJ. 2005; 331: 448-51. 14. vila CA, Shamah LT, Chvez VA, Galindo GC. Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mxico 2002. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico, 2003. Disponible en: http://www.slan.org.mx/docs/Enurbal_2002_Final.pdf 15. Ramrez-Snchez T, Njera-Aguilar P , Nigenda-Lpez G. Percepcin de la Calidad de la atencin de los servicios de salud en Mxico: perspectiva de los usuarios. Salud Pblica Mx. 1998; 40: 3-12. 16. Programas de Garanta de Calidad a travs de la Acreditacin de Hospitales en Latinoamrica y el Caribe. Salud Pblica Mx. 1993; 35: 248-58.
Artculo Original
Comprensin del consentimiento informado en pacientes que requieren extraccin del tercer molar
Understanding of informed consent in patients submitted to surgical third molar extraction
M. C. Guillermo Muoz-Zurita1, Dr. Jos Antonio Snchez-Hernndez2, Dra. Norma Elena Rojas-Ruiz3, Dr. Jos Antonio Rivera-Tapia3 y Dr. Emmanuel Mendoza-Lpez2
Resumen
Introduccin. Estampar la firma en la hoja de consentimiento informado por parte del paciente es obligatorio antes de realizar cualquier procedimiento estomatolgico. Los objetivos de esta investigacin fueron: conocer el nivel de comprensin del consentimiento informado por parte del paciente y determinar el porcentaje de pacientes que rechazan el tratamiento al conocer los riesgos del mismo. Material y mtodos. Participaron en el estudio 257 pacientes a los que se les extrajo el tercer molar luego de haber firmado la hoja de consentimiento informado. Se les realiz una encuesta para comprobar si haban comprendido la finalidad del consentimiento informado y su opinin sobre el procedimiento. Resultados. Los datos se evaluaron mediante estadstica descriptiva. Lo interesante de este estudio es que 100% de los pacientes firmaron el consentimiento informado y se sometieron a la intervencin quirrgica. El 99.61% entendi claramente qu le haran en la intervencin. El 98% saba que se podan presentar complicaciones y 93.37% entendi que poda negarse a la intervencin. Ms de la mitad (61.56%) pensaba que el consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al profesional. A 98.96% les parece til este tipo de informacin. Conclusiones. El consentimiento informado fue comprendido por la mayora de los pacientes y ninguno de ellos se neg a la intervencin al conocer las posibles complicaciones. Llama la atencin que muchos pacientes creen que el consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al dentista. Rev CONAMED. 2008; 13: 24-28 . Palabras clave. Consentimiento informado; ciruga; intervencin quirrgica oral.
Abstract
Introduction. The signing of an informed consent by the patient is required before any procedure. The objectives of this original article were: to know the level of understanding of the informed consent by the patient; to determine the percentage of patients who avoid the treatment when knowing the risks of it. Material and methods. 257 patients, who were submitted to surgical third molar extraction after signing the informed consent. After that, a survey was carried out to check if they had understood the aim of informed consent as well as their opinion about this procedure.
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Academia de tica y Prctica Profesional, Facultad de Estomatologa de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla (BUAP). Departamento de Biologa Celular, Facultad de Medicina BUAP . Centro de Investigaciones Microbiolgicas del Instituto de Ciencias BUAP .
Correspondencia: M.C. Guillermo Muoz-Zurita. Instituto de Ciencias de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla. Edificio 76 Complejo de Ciencias, Ciudad Universitaria. C. P . 72520. Puebla, Puebla. Correo electrnico: guimuzu2003@yahoo.com.`
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Muoz-Zurita G.
Results. Data were processed with descriptive statistics. The most remarkable thing is that 100% of the patients signed the informed consent and they agreed on the surgery. 99.61% understood clearly what was going to be done during the operation. 98% knew that complications might occur and 93.37% were aware of their possibility of denying the operation. More than half of them (61.56%) thought that informed consent serves for exempting the professional from responsibility. This kind of information is thought to be useful for 98.96%. Conclusions. Informed consent was understood by the majority of patients, and no one of them denied to the intervention when they knew the possible complications. There is relevant that many patients believe than the informed consent serves to exempt of responsibility the dentist. Keywords. Informed consent; surgery; oral surgery.
Introduccin Las demandas legales contra estomatlogos estn aumentando de forma rpida en los ltimos aos.1 La mejor proteccin contra las demandas por mala prctica es la imprescindible historia clnica y la hoja de consentimiento informado. En Mxico, el mayor nmero de demandas se produce en los tratamientos de prtesis fija, en segundo trmino estn las reclamaciones por endodoncias, la prtesis parcial removible y los tratamientos de odontologa conservadora. En menor proporcin se denuncian casos de ortodoncia, ciruga, implantes, periodoncia, prtesis completa y anestesia y exodoncia simple.2 Como podemos ver la ciruga bucal no es de las especialidades que ms demandas recibe; sin embargo, cuando stas se producen pueden acabar con facilidad en una demanda para el dentista.3 El problema esencial que plantea la extraccin quirrgica del tercer molar inferior es que siempre aparece, en mayor o menor cuanta, una triloga sintomtica constituida por inflamacin, dolor y trismo.4 Con menor frecuencia, la ciruga del tercer molar inferior puede venir seguida de complicaciones de tipo infeccioso, lesiones de los nervios dentario o lingual, dao de dientes adyacentes y fracturas seas, entre otras ms. Son numerosas las investigaciones que se han realizado sobre las complicaciones de la ciruga del tercer molar inferior. En un estudio realizado en 1999 llegaron a la conclusin de que el peor postoperatorio se daba cuando la ciruga se prolongaba en el tiempo, cuando los terceros molares estaban por debajo del plano oclusal y en mujeres.5 Esto corrobora que los riesgos son reales y que los cirujanos estomatlogos deben incluirlos en las hojas de consentimiento informado, tanto de forma oral como de forma escrita. Con el fin de evitar posibles incidentes por mala prctica es asegurar una excelente comprensin de los probables riesgos, beneficios y alternativas de la extraccin del tercer molar. Para que el consentimiento sea correcto, los pacientes deben ser aptos y capaces de comprender los cuatro puntos cardinales del consentimiento informado: a) razones del tratamiento, b) riesgos, c) beneficios y d) otras alternativas. Esto quiere decir que no basta con obtener la firma del paciente, debemos estar completamente seguros que el paciente ha comprendido y asimilado la informacin. En
algunos estudios se ha comprobado que los pacientes no comprenden adecuadamente cada uno de los componentes del consentimiento informado.6 A los pacientes se les debe dar la informacin de acuerdo a su nivel de comprensin. Se les debe orientar a comprender en qu situacin de salud est su tercer molar; asimismo las razones por las que la extraccin ayudar o perjudicar al paciente y las posibles complicaciones si el paciente decide no extraer su pieza dental. Esta informacin debe ser presentada de forma escrita, verbal y en ocasiones grfica, para corroborar que el paciente comprende su forma y su contenido. Cannavina y colaboradores7 citan algunos problemas relacionados con la obtencin del consentimiento informado, como son: a) cunta informacin dar al paciente en una situacin especfica; b) qu capacidad tiene el paciente para comprender la informacin dada; c) cul es el nivel de comprensin alcanzado por el paciente. La libertad del clnico ha sido reducida y ahora es necesario realizar un consentimiento informado que no es vlido a menos que el paciente comprenda la naturaleza y propsito del tratamiento. Una vez que una persona es informada ampliamente del procedimiento y da su consentimiento ste es vlido; es decir, el profesional debe dar al paciente una completa informacin sobre los beneficios y los riesgos. Por todo lo anterior se plante realizar la presente investigacin cuyos objetivos fueron: conocer el nivel de comprensin del consentimiento informado por parte del paciente y determinar el porcentaje de pacientes que rechazan el tratamiento al conocer los riesgos del mismo. Material y mtodos Se realiz un estudio descriptivo, transversal y prospectivo de los casos atendidos en la Consulta de Estomatologa del Centro de Salud Nmero 2 en el Municipio de Esperanza, Puebla del 1 de enero al 31 de julio de 2007. Criterios de inclusin: pacientes que requeran extraccin quirrgica de los terceros molares parcial o completamente retenidos, que autorizaban su consentimiento para participar en el estudio y con edad igual o superior a 18 aos; el tamao de la muestra fue 257 pacientes. Antes de la ciruga se le entreg a cada paciente el consentimiento informado por escrito y se le explic tambin verbalmente las particularidades de la intervencin quirrgica. Se le permiti hacer todo tipo de
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preguntas para subsanar posibles dudas y lo firm. Tambin se le pidi que cuantificar su grado de ansiedad ante la intervencin de 0 a 10, considerando de 0 a 3 ansiedad baja, de 4 a 6 media y de 7 a 10 alta. Una vez concluida la extraccin del tercer molar se le realiz una pequea encuesta con los datos de filiacin, su ocupacin y su nivel de estudios (sin estudios o estudios primarios, con estudios secundarios o universitarios) y se le hicieron diez preguntas concretas sobre el consentimiento informado que acababa de firmar: 1Le explica claramente qu operacin le iban a hacer? 2Entendi claramente qu le haran en la operacin? 3Le explicaron si la operacin a la que se sometera poda presentar algn peligro o alguna complicacin? 4Pudo preguntar todo lo que quiso sobre su intervencin y sus posibles consecuencias al cirujano? 5Saba que poda negarse a la operacin? 6 Piensa usted que el consentimiento exime de responsabilidad al personal que le opera? 7Poda enumerarme alguna de las complicaciones que le han explicado? 8Le parece til este tipo de informacin? 9El conocer las posibles complicaciones ha aumentado en usted el nivel de ansiedad? 10El conocer las complicaciones le tranquiliza? Resultados Se extrajo un total de 257 piezas dentales: 18 superiores derechos, 16 superiores izquierdos, 111 inferiores derechos y 112 inferiores izquierdos. En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, la edad media de los pacientes fue de 25.84 aos con un rango comprendido entre los 18 y los 72 aos; 169 pacientes eran mujeres (65.75%) y 88 eran varones (34.24%). El 24.55% de los pacientes tena estudios secundarios, 68.76% no tena estudios o slo primarios y 6.68% tena estudios universitarios. El grado de ansiedad ante la ciruga era bajo en 21.44% de los casos, medio en 34.67% y alto en 43.88% de las ocasiones. En cuanto a la encuesta sobre el consentimiento informado, es de destacar que 100% de los pacientes firmaron el consentimiento informado y se sometieron a la ciruga. La primera pregunta le han explicado claramente qu operacin le iban a hacer? fue contestada afirmativamente por 256 pacientes y slo uno negaba haber recibido informacin sobre la operacin. Este mismo paciente contest tambin negativamente a la segunda pregunta: entendi claramente qu le haran en la operacin?, afirmando haberlo entendido el 99.61% restante. Este paciente era varn, no saba leer ni escribir y con grado de ansiedad alto. A la tercera pregunta: le explicaron si la operacin a la que se sometera poda presentar algn peligro o alguna complicacin? contestaron afirmativamente 98%. No hubo diferencias significativas en las respuestas entre hombres, mujeres, nivel de estudios o grado de ansiedad. El 100% de los pacientes respondieron que s pudieron preguntar todo lo que quisieron sobre su intervencin y sus posibles
consecuencias. En cuanto a la quinta pregunta saba que poda negarse a la intervencin? 93.37% de los pacientes saban que podan no someterse a la ciruga del tercer molar al ser informados, no habiendo diferencias significativas en cuanto al sexo, nivel de estudios o grado de ansiedad. Al ser preguntados sobre si piensan que el consentimiento exime de responsabilidad al personal que le opera, 61.56% piensa que s, que el consentimiento es una forma de evitar responsabilidad por parte del profesional. Los pacientes ms desconfiados fueron los que no tienen estudios o slo estudios de primaria. Anteriormente se mencion que 99.61% de los pacientes entendi claramente lo que se le hara en la operacin y que sta poda presentar complicaciones; sin embargo, ante la pregunta podra enumerar alguna de las complicaciones explicadas? 40.38% de los individuos en estudio no fueron capaces de mencionar ni una sola complicacin. En contraparte los pacientes universitarios s fueron capaces de repetir las complicaciones ms frecuentes, siendo enumeradas: inflamacin (35.36%), afeccin de nervios (20.89%), dolor (17.73%), dao en dientes vecinos (9.12%) y, ya en menor proporcin, se mencion infeccin, alergia, hemorragia, hematoma, sinusitis, fractura sea y ruptura de instrumentos, etc. (Fig. 1). Tambin se les pregunt a los pacientes si este tipo de informacin les pareca til y 98.96% contestaron que s. Las dos ltimas preguntas hacan referencia a si este tipo de informacin aumentaba en los pacientes el nivel de ansiedad o por el contrario les tranquilizaba. La mayora de los pacientes (68.31%) afirmaba que el conocer las posibles complicaciones no aumenta en ellos el nivel de ansiedad y a 46,23% le tranquiliza que le den este tipo de informacin.
Figura 1. Tipo de complicaciones que el paciente es capaz de recordar.
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Muoz-Zurita G. Discusin La Carta de los Derechos Generales de los Pacientes emitida por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED) en su cuarto apartado refiere y reconoce el derecho del paciente a Expresar su consentimiento informado siempre por escrito, cuando deben sujetarse con fines de diagnstico a procedimientos teraputicos que impliquen un riesgo, para lo cual debern ser informados en forma amplia y completa sobre las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse durante el acto quirrgico as como los beneficios que se esperan. Lo anterior incluye los casos en los cuales el paciente debe participar en eventos de investigacin en humanos.8 A pesar de la claridad de este prrafo todava son muchos los profesionistas que intervienen a sus pacientes sin el consentimiento informado, tanto en estomatologa como en otras ramas del rea de la salud. Algunos autores examinaron los registros clnicos de 314 pacientes de ciruga y slo 78% contena formularios de consentimiento informado; el diagnstico estaba presente en 14.9% de estos formularios y menos de la mitad de ellos haba sido firmado por el mdico que dio la informacin, lo cual es obligatorio.6 Esto indica, segn el autor, que los mdicos no estn totalmente involucrados en el proceso del consentimiento informado. Los profesionales temen que el paciente se asuste con la informacin suministrada. Sin embargo, segn los resultados de este estudio, ningn paciente rechaz el tratamiento ante la explicacin de las posibles complicaciones, a pesar de que prcticamente todos saban que podan negarse a la intervencin. En el presente estudio los pacientes venan derivados de otros centros, especficamente para la extraccin quirrgica de sus terceros molares; ello puede explicar que ninguno se negara a la intervencin al conocer las posibles complicaciones. Sera necesario hacer un estudio similar con pacientes privados de una consulta de estomatologa general a los que se les recomienda la extraccin de los cordales, pues quizs estos pacientes no sienten tanto la necesidad de la extraccin. Queda la duda sobre si en este otro grupo se produciran negativas. El consentimiento debe hacerse para que cada paciente pueda comprender completamente los datos suministrados de modo que est capacitado para tomar una decisin verdaderamente informada. En nuestra encuesta 99.61% afirm haber entendido lo que se le hara en la operacin y que sta poda presentar complicaciones; sin embargo 40.38% no fue capaz de mencionar ni una sola complicacin. En un estudio similar sobre endoscopia gastrointestinal, el nivel de comprensin se cifr en 90.7%.9 Esto estuvo relacionado con el nivel de educacin, pues los universitarios fueron los que ms complicaciones eran capaces de repetir. Lo mismo ocurri en el estudio de Guix Oliver y colaboradores6 sobre pacientes sometidos a intervenciones quirrgicas en dos hospitales de Catalua donde hubo menor comprensin por parte de los pacientes con menor nivel sociocultural. Los profesionales pueden hacer un uso positivo del consentimiento informado para ganar la confianza de los pacientes, pues stos perciben que se cuenta con ellos en su tratamiento. De hecho, en nuestra encuesta, a un alto porcentaje de pacientes les parece til este tipo de informacin. La mayora de los pacientes se ponen ms nerviosos por conocer las complicaciones e incluso a casi la mitad de ellos les tranquiliza que les expliquen lo que se les va a hacer y lo que puede ocurrir. Esto indica que el consentimiento debe ser algo ms que la simple firma de un impreso.6 Debe ser un intercambio de informacin, comprensin, confianza y consentimiento entre profesional y paciente. Lo que nos pareci ms negativo de las respuestas de los pacientes es que gran parte de stos creen que el consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al profesional. En nuestro caso el porcentaje es mayor que el observado por la bibliografa: en un estudio 61.56% de los pacientes opinaba que el propsito del consentimiento es eximir al doctor de responsabilidad.9 El profesional que informa debe saber transmitir al paciente que esto no es as, que lo nico que se pretende es respetar sus derechos. Por tanto debemos tener presente que la extraccin quirrgica del tercer molar inferior es una maniobra no exenta de riesgos y por ello es imprescindible un consentimiento informado, para que el paciente comprenda las posibles complicaciones, las alternativas teraputicas y acepte los riesgos de la intervencin. Segn Perea Prez,10 los riesgos que no asume el paciente los estamos asumiendo nosotros. No debemos realizar ningn tratamiento de Ciruga Bucal que no venga precedido de una correcta y completa historia clnica, un consentimiento informado y las pruebas complementarias adecuadas al caso. En conclusin, el consentimiento informado fue comprendido por la mayora de los pacientes y ninguno de ellos se neg a la intervencin al conocer las posibles complicaciones. Llama la atencin que muchos pacientes creen que el consentimiento sirve para eximir de responsabilidad al dentista.
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Referencias 1. Ursu SC. Legal considerations in clinical decision making. J Dent Educ. 1992; 56: 808-11. 2. Zarandieta G. Estudio de las reclamaciones odontolgicas-legales en Mxico. Aos 2000-2006. Tesis de Licenciatura. Facultad de Estomatologa, Benemrita Universidad Autnoma de Puebla; 2006. 3. Morris WO. The damndest things have occurred in the other fellows dental offices. J Law Ethics Dent. 1991; 4: 7988. 4. Donado Rodrguez M. Ciruga bucal. Patologa y tcnica. Madrid: Donado Rodrguez; 1990. 5. Conrad SM, Blakey GH, Shugars DA, Marciani RD, Phillips C, White RP . Patientsperception of recovery after third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1999; 57: 1288-94. 6. Guix Oliver J, Balana L, Carbonel JM, y col. The performance and perception of informed consent in a health-care section of Catalonia. Rev Esp Salud Pblica. 1999; 73: 669-75. 7. Cannavina CD, Cannavina G, Walsh TF . Effects of evidence-based treatment and consent on profesional autonomy. Br Dent J. 2000; 188: 302-6. 8. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED). Preguntas y respuestas. Cuadernos de Divulgacin. 1998; 1-31. 9. Parera de Cceres A, Gonzlez-Asanza C, Menchen PL, et al. Survey of informed consent in a gastrointestinal endoscopy unit. Gastroenterol Hepatol. 2000; 23: 317-21. 10. Perea Prez B. Medidas para prevenir la demanda y consecuencias. Prof Dent. 2001; 4: 17-21.
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Artculo de Revisin
Consentimiento bajo informacin y reproduccin asistida
Informed consent and asisted reproduction
Dr. Alfredo Ramos-Ramos1, M.C.S.P . Armando Morales-Fernndez2, M.C.S.P . Rosa 2 Mara Valdez-Lpez , M.C.S.P . Carlos G. Gonzlez-Romero2
Resumen. Los mdicos tienen la responsabilidad de dar a sus pacientes, suficiente informacin sobre el propsito, mtodos, riesgos, inconvenientes y los posibles fracasos de los procedimientos de reproduccin asistida, as como obtener de ellos el consentimiento informado. Se requiere clarificar las estrategias necesarias y suficientes para establecer con carcter obligatorio, el desarrollo de procesos de comunicacin interpersonal que tienen como propsito ayudar a los usuarios de los servicios, para la toma de decisiones informadas y voluntarias acerca de su salud reproductiva, partiendo de un anlisis conjunto de sus circunstancias individuales, de sus expectativas reproductivas, as como de sus necesidades de informacin. Rev CONAMED. 2008; 13: 29-34.
Palabras clave. Consentimiento informado; reproduccin asistida; comunicacin mdico-paciente.

Abstract. The doctors has the responsibility to give to their patients, sufficient information on the intention, methods, risks, disadvantages and the possible failures of the asisted reproduction procedures; also they must obtain from the patients the informed consent. There is required to clarify the strategies necessary and sufficient to establish with obligatory character, the development of interpersonal communication processes, that they have, like intention to help the services users, for the informed and voluntary decision making about his reproductive health, starting off of a joint analysis of his individual circumstances, of his reproductive expectations, as well as of their necessities of information.
Key words. Informed consent; asisted reproduction; physician-patient communication.
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Comisionado de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco y Profesor Investigador de la Universidad de Guadalajara. Profesores Investigadores de la Universidad de Guadalajara. Integrantes del Cuerpo Acadmico CA-90 Sistemas de Informacin en Instituciones de Salud y Profesores de la Especialidad de Enfermera en Salud Pblica CUCS, Universidad de Guadalajara. Trabajo presentado en el V Foro Regional de Reproduccin Asistida, organizado por la Comisin de Salud de la LIX Legislatura de la Cmara de Diputados, Congreso de la Unin.
Correspondencia: Dr. Alfredo Ramos-Ramos. Morelos 1965 entre Miguel de Cervantes Saavedra y Juan Ruiz de Alarcn, Col. Ladrn de Guevara, Guadalajara, Jalisco. Tel. y Fax 3616-1962, 3616-1801, correo electrnico: camejal@jalisco.gob.mx
Introduccin Para ubicar nuestra intervencin, es necesario recordar el camino difcil y largo que ha seguido la medicina para convertirse en la disciplina cientfica que es ahora. Del concepto mgico-religioso de la enfermedad, al concepto natural de Hipcrates y Galeno, que explican las patologas como producto de la naturaleza y no de voluntades divinas. De los tratamientos basados en plegarias y danzas, a las sangras y los baos de vapor, hasta la biologa molecular, la terapia gnica actual y por supuesto, las maravillas de la reproduccin asistida. Del diagnstico basado exclusivamente en la interpretacin de los sntomas y los signos generales, hasta la propuesta de Avenbrugger (1761) que incorpora la percusin y que contina con Laennec (1816) y su invencin del estetoscopio, hasta los tiempos contemporneos con el cdigo gentico descifrado y el empleo de mtodos sofisticados de diagnstico clnico: grandes paradigmas de la medicina.1 En contraste con la evolucin de la medicina como disciplina, la evolucin de sus protagonistas, mdico y paciente no ha sido paralela, o cuando menos no en forma homognea socialmente. La figura del mdico fue en un pasado cercano (y es an, para algunos grupos de poblacin), un dios terrenal no cuestionado, a quien se le confera el derecho de disposicin del cuerpo, ya que su diagnstico y sus decisiones teraputicas, eran similares a la confesin y a la penitencia religiosa.2 El paciente se entregaba al mdico en cuerpo y alma como a un sacerdote. El mdico, por su dedicacin personal y por su capacitacin cientfica, genera lo que Francis Fukoyama define como confianza subjetiva, concretando su significado en una fe irracional y hasta en fe ciega,3 que espera en respuesta el actuar consciente del profesional de la medicina, con un comportamiento honesto y cooperativo. Esta relacin de expectativas de mdicos y pacientes, en Mxico la refiri el Maestro Ignacio Chvez como una confianza frente a una conciencia, y describe lo que por siglos signific el ideal de la relacin mdico-paciente. Los tiempos modernos, la medicina globalizada, con los medios electrnicos de difusin y divulgacin del conocimiento, han cambiado las expectativas y con ellas la relacin de los mdicos con sus pacientes y de los pacientes con sus mdicos. El papel pasivo del enfermo, sujetndose incondicionalmente a las decisiones del mdico, que lo conducen a cumplir las indicaciones, sin preguntas del por qu o para qu, se circunscribe cada da ms, a grupos de poblacin con niveles culturales relacionados con recursos econmicos limitados. An entre estos individuos, el comportamiento no es homogneo, dado que la actitud participativa es ms frecuente cada da.
El modelo hipocrtico tradicional que funcion durante siglos, ya no es el apropiado para una sociedad cada vez ms participativa y tecnificada. El mdico ha cedido autoridad porque no es ya el nico que sabe lo que le conviene al paciente; las dinmicas caracterizadas por las imposiciones teraputicas y la obediencia incondicional, son cada vez mas, relaciones del pasado.4 Ahora se pregunta, se discute, se explican ventajas y desventajas de las acciones mdicas, se condiciona el xito del tratamiento a la participacin de pacientes y familiares. La prctica mdica se encuentra en franca transicin: de la conducta paternalista a la dinmica democrtica y responsabilidad compartida, basada en la comunicacin abierta del mdico con su paciente y de ste con su mdico. La interaccin de la religin, cultura, moral, tica, as como el conocimiento cientfico y tecnolgico, con la comunicacin como complemento indispensable, tanto en el mdico como en el paciente, es determinante para la calidad de la prctica mdica; por lo que las variaciones de dicha interaccin, hacen posible la variacin tambin en la relacin mdico-paciente, para determinar una situacin con una amplia gama de posibilidades, que van desde la conciencia-confianza hasta lo que Alberto Lifshitz denomina obligacin-recelo.5 El ciudadano esgrime cada vez con mayor frecuencia y sobre todo con mayor seguridad, su derecho constitucional a la libertad de expresin y por supuesto reclama su derecho a la salud en este contexto, lo que significa entre otras cosas, derecho a la informacin especfica sobre su enfermedad y a decidir sobre su cuerpo. Esta dinmica de participacin activa del paciente en la toma de decisiones, ha sido adoptada como acuerdos globales que le brindan el sustento tico primero y jurdico despus, al ejercicio profesional en salud, con aplicaciones especficas a diferentes reas de la medicina. Para el caso de la Reproduccin asistida, la Asociacin Mdica Mundial en su 39 Asamblea declar, que la asistencia mdica en materia de reproduccin humana se justifica desde el punto de vista tico y cientfico, en los casos de esterilidad que no responden al tratamiento farmacolgico o quirrgico, en donde el mdico slo puede actuar con pleno consentimiento informado de los interesados. El mdico tiene la responsabilidad de suministrar a sus pacientes, de manera comprensible para ellos, suficiente informacin sobre el propsito, mtodos, riesgos, inconvenientes y los posibles fracasos del procedimiento y debe obtener de ellos el consentimiento informado. Por lo anterior se requiere clarificar las estrategias necesarias y suficientes para establecer con carcter obligatorio, el desarrollo de procesos de comunicacin interpersonal que tienen como propsito ayudar a los usuarios de los servicios, para la toma de decisiones informadas y voluntarias acerca de su salud reproductiva, partiendo de un anlisis
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Ramos-Ramos A. conjunto de sus circunstancias individuales, de sus expectativas reproductivas, as como de sus necesidades de informacin. Implica tambin el cambiar las acciones de promocin, difusin, informacin o educacin para la salud, que son conceptos unidireccionales, por la de asesora profesional como una accin de conjunto que eleve la calidad de la atencin mdica y la humanice, respetando los principios ticos primordiales: la libertad, la autonoma, la voluntad, el respeto, el valor y la dignidad de los pacientes en el ms estricto sentido de la equidad con el mdico para en conjunto tomar decisiones de manera responsable, de tal manera que se cubran los principios fundamentales de la biotica: beneficencia, no maleficencia, justicia y autonoma.6 Esta nueva relacin significa que el concepto social de prctica mdica ha cambiado y que tanto el mdico como el paciente identifican por igual un compromiso en su interaccin, que se concreta en la firma de la Carta de Consentimiento bajo informacin. Es importante advertir que otras sociedades han avanzado mucho ms que la nuestra en este tipo de reflexiones, de tal manera que es factible encontrar en la literatura cientfica, posiciones encontradas y en franco debate. Por un lado se manifiestan crticas profundas al consentimiento informado basadas en el escepticismo; se dice que la informacin es dada despus de que la decisin est tomada; que la comunicacin del mdico con el paciente se hace mediante formas complejas y terminologa tcnica que no busca la comprensin del paciente; que por los motivos anteriores, la informacin proporcionada nunca llega a cambiar la decisin del paciente; que hay burocratizacin en instituciones pblicas o privadas por igual, que en realidad la Carta de Consentimiento es puro ritual, que se manifiesta mediante formatos que plantean riesgos hipotticos y beneficios tan generales que no dicen nada concreto para el paciente que la firma. Lo que es peor an, aquellos que cuestionan el fin del paternalismo mdico, tienen ejemplos que les sirve de argumento contundente al mostrar algunos casos de la vida cotidiana donde el Consentimiento bajo informacin slo es utilizado como fundamento de litigio para los excesos de la vigilancia jurdica del ejercicio profesional en salud. Seguramente que este caso es solamente una muestra de lo que est sucediendo en todo el mundo, como efecto vicioso de la nueva forma de vivir la relacin mdico-paciente y es el reflejo mismo de la nueva medicina, lo cual implica beneficios sociales importantes, pero que lgicamente se acompaa de riesgos trascendentes como contravalores de la dinmica de responsabilidad compartida. Por otro lado se argumenta la necesidad del Consentimiento bajo informacin como parte de la evolucin lgica, necesaria e indispensable de la prctica mdica y es apartado importante en la promulgacin de leyes especficas como la que Espaa tiene desde 1988, como: Ley sobre Tcnicas de la Reproduccin Asistida, donde se lee en sus artculos: 6.1. Toda mujer podr ser receptora o usuaria de las tcnicas reguladas en la presente Ley, siempre que haya prestado su consentimiento a la utilizacin de aquellas de manera libre, consciente, expresa y por escrito. 6.2. La mujer que desee utilizar estas tcnicas de Reproduccin Asistida deber ser informada de los posibles riesgos para la descendencia y durante el embarazo. El Consentimiento bajo informacin por lo tanto, es til para aquellos que comparten una mente ms abierta y dispuesta a las transformaciones que la sociedad misma nos exige; se identifica como parte de un nuevo esquema de relaciones entre los individuos, basadas en el usufructo de los derechos humanos o derechos personalsimos, particularmente el derecho a la vida, derecho a la informacin y el derecho a la toma de decisiones, as como el respeto a la dignidad del ser humano como tal, antes que como enfermo y mucho antes que como paciente. La CAMEJAL y el Consentimiento bajo informacin Con esta perspectiva, durante los primeros meses de la gestin de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Jalisco (CAMEJAL), trabajamos a la par la recepcin de inconformidades con la elaboracin de propuestas de investigacin de las realidades de la prctica mdica. Es as como a partir de 2002, en conjunto, los alumnos del curso de Especialidad de Enfermera en Salud Pblica y con el Departamento de Salud Pblica del Centro Universitario de Ciencias de la Salud y de la Universidad de Guadalajara, realizaron un estudio de los expedientes clnicos para evaluar el cumplimiento de la NOM. SSA1-168-1998, con observaciones en dos grupos: expedientes de unidades hospitalarias de la Zona Metropolitana de Guadalajara y expedientes clnicos de los asuntos que la CAMEJAL ha atendido de Junio 2001 a Diciembre 2003. Como parte de los resultados, entre otras cosas se encuentra la descripcin del grado de cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clnico (SSA1-168-1998), sobre la Carta de Consentimiento bajo informacin.
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Cuadro 1. Consentimiento bajo informacin en seis hospitales de la zona metropolitana de Guadalajara. CAMEJAL, Guadalajara, Jalisco. Junio-Julio 2002.
Consentimiento bajo informacin Completa* Incompleta** Omitida Total
Asistencia social No. % 0 148 53 201 0.0 73.6 26.4 100.0
Seguridad social No. % 16 106 78 200 3.0 53.0 39.0 100.0
Medicina privada No. % 12 74 114 200 6.0 37.0 57.0 100.0
Total No. 28 328 245 601 % 4.7 54.6 40.7 100.0
Cartas de Consentimiento bajo informacin con nombre y firma de quin las elabor, fecha y hora de elaboracin, as como letra clara y sin abreviaturas. ** Cartas de Consentimiento bajo informacin sin alguna de las caractersticas de la nota completa. Fuente: CAMEJAL CUCS, U de G. 2002. Los resultados obtenidos son motivo de preocupacin, cuando se encontr que solamente tres de cada cinco expedientes tienen un documento identificado como consentimiento bajo informacin, aunque solamente en cinco de cada 100 expedientes se identificaron las Cartas calificadas como completas, con los criterios ms generales de la norma (Cuadro 1). Es importante aceptar de principio, que prcticamente todas las instituciones hospitalarias, pblicas o privadas, tienen modelos de Cartas de Consentimiento bajo informacin; sin embargo, el problema fundamental es que hay una gran heterogeneidad entre estos modelos. Algunas cartas parecieran telegramas con unas cuantas palabras que intentan decirlo todo y a todos, as como encontramos modelos de cartas con discursos abundantes de la generalidad de los riesgos de cualquier acto mdico-quirrgico, que no se refieren a ninguno en particular. Con esta serie de observaciones, avanzamos en el estudio, revisando tambin los expedientes de quejas que ha recibido la CAMEJAL, considerando exclusivamente aquellas que corresponden a procedimientos de atencin hospitalaria. Cuadro 2. Consentimiento bajo informacin de los casos hospitalarios atendidos como queja. CAMEJAL, Junio 2001Diciembre 2003.
Consentimiento bajo informacin Completa Incompleta Omitida Total
Asistencia social No. % 0 76 158 234 0.0 32.5 67.5 100.0
Medicina privada No. % 0 10 28 38 0.0 26.3 73.7 100.0
Total No. 0 86 186 272 % 0.0 31.6 68.4 100.0
Fuente: CAMEJAL, Departamento de Estadstica. Se estudiaron 272 expedientes clnicos, de casos atendidos como quejas por la CAMEJAL encontrando en primer lugar, que del total de la muestra, dos de cada tres expedientes de queja, no tenan carta de Consentimiento bajo informacin; sin embargo, en aquellos que se encontraron, no se identific ni un solo documento que pudiera calificarse como Completo (Cuadro 2).
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Ramos-Ramos A. Seguramente que todos podemos dimensionar adecuadamente la gravedad de estos hallazgos; sin embargo, no es lo ms lamentable, dado que al hacer la observacin de los elementos que la Norma Oficial Mexicana establece como requerimientos, encontramos resultados alarmantes que se sealan a continuacin. De las Cartas de Consentimiento que se encontraron, solamente tres de cada 10 tenan identificado el Acto mdico que se propuso y slo en 2.3 de cada cien se registraron los beneficios que el acto mdico le ofrece al paciente, aunque cuando se busca la identificacin de riesgos especficos, el porcentaje aumenta a 16.3 de cada 100 cartas de consentimiento y la autorizacin para la resolucin de contingencia s se registra en casi nueve de cada diez cartas (Cuadro 3). Cuadro 3. Cartas de Consentimiento bajo informacin en 86 expedientes clnicos de queja. CAMEJAL, 2001-2003.
Elementos del consentimiento No. Acto mdico Beneficios especficos Riesgos especficos Autorizacin para contingencias Nombre y firma del paciente Nombre y firma del mdico Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo 49 2 14 74 76 42 9 4
S % 57.0 2.3 16.3 86.0 88.4 48.8 10.5 4.7 No. 37 84 72 12 10 44 77 82
No % 43.0 97.7 83.7 14.0 11.0 51.2 89.5 95.3
Fuente: CAMEJAL, Departamento de Estadstica. Al reflexionar sobre estos resultados, aparte de la evidente falta de atencin a la norma, pareciera que cuando se elabora este documento se marca una tendencia, de proteccin y no de informacin, sobre todo cuando observamos los elementos de identificacin de los protagonistas, donde tambin se encuentran aspectos que deben reflexionarse, puesto que el porcentaje mayoritario lo encontramos en lo referente al paciente con nueve de cada diez cartas, mientras que los datos del mdico slo se encuentran en una de cada dos. Conclusin y propuesta Es seguro que sobre Reproduccin asistida hay mucho que discutir y que acordar, no slo en Mxico o en Jalisco, sino en todo el mundo; sin embargo, es claro tambin que paralelamente a la discusin cientfica de las tcnicas a utilizar, debern establecerse las estrategias adecuadas para que su aplicacin en la poblacin mexicana se lleve a cabo con las mejores condiciones de certidumbre para los protagonistas de estos actos de atencin a la salud; por tanto, es indudable que se requiere la promulgacin de leyes, reglamentos y normas que as lo garanticen. La promulgacin de documentos regulatorios, deber construirse sobre la base del convencimiento del concepto de equidad y de responsabilidad compartida, otorgndole al binomio mdico-paciente los derechos y deberes que les corresponde por su participacin activa en la toma de decisiones. Las leyes, reglamentos o normas que con esta finalidad se construyan, debern contener como uno de sus apartados fundamentales, la clarificacin de los puntos concretos que debe reunir un documento de Consentimiento bajo informacin, de tal manera que garantice que la toma de decisiones sobre las tcnicas de Reproduccin asistida, se realiza con el amplio dominio de los mtodos, riesgos, inconvenientes y los posibles fracasos del procedimiento.
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Proponemos que el concepto de Consentimiento bajo informacin que contengan los decretos promulgados, se construya sobre la base de las necesidades individuales y particulares de cada persona y cada procedimiento, de tal forma que evite la elaboracin de formatos generales que al ser aplicables a todos los casos, quedan imposibilitados para dimensionar adecuadamente a ninguno en lo particular. Estamos convencidos de que slo as sern evidencia de una verdadera comunicacin responsable entre el mdico y el paciente. Referencias 1. Prez Tamayo R, Kretschmer R. La estructura de la prctica mdica actual. En: Rivero Serrano O, Tanimoto M, editores. El ejercicio actual de la Medicina. Mxico: Siglo XXI Editores, 2000. p. 3-21. 2. Restrepo-Castao PA, Weingarten C, Lovece G, Ghersi CA. Contrato mdico y Consentimiento informado. La relacin mdico-paciente: de la confianza subjetiva a la confiabilidad cientfica objetiva. Buenos Aires: Editorial Universidad; 2001. p. 13-22. 3. Fukoyama F . Confianza. Las virtudes sociales y la capacidad de generar prosperidad. Buenos Aires: Ed. Atlntida; 1996. p. 45. 4. Alberto L. La relacin mdico-paciente en los albores del Siglo XXI. En: Rivero Serrano O, Tanimoto M, editores. El ejercicio actual de la Medicina. Mxico: Siglo XXI Editores, 2000. p. 39-48. 5. Lifshitz A. Desarrollo tecnolgico. Memorias del Primer Congreso Nacional. Citado por: Garca Ramrez S. Responsabilidad penal del mdico. Mxico: Editorial Porra-Universidad Nacional Autnoma de Mxico; 2001. p. 11-12. 6. Simn P . El Consentimiento informado. Historia, teora y prctica. Madrid: Editorial Triacastela; 2000. p. 87.
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Artculo de Revisin
La proteccin al usuario de servicios de salud en el marco de los derechos humanos de cuarta generacin
The protection of the user of health services in the frame of the human rights of fourth generation
Dr. Francisco Hernndez-Torres1, Dr. Clicerio Coello-Garcs2, Dr. Javier Santacruz-Varela3,
Resumen Se analiza el desarrollo de los derechos humanos como producto del devenir histrico, reconocidos paulatinamente por el Estado en coherencia con el progreso de la sociedad y sus diversas reivindicaciones de proteccin social. De acuerdo con la clasificacin de Karen Vasak, se propone una cuarta generacin de derechos humanos que considere la proteccin al usuario de servicios de salud como uno de sus elementos centrales. Finalmente, se puntualiza el papel de la proteccin social en el Sistema de Salud de Mxico y la atribucin legal conferida a la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico en el terrero de proteccin al usuario de servicios de salud. Rev CONAMED. 2008; 13: 35-46 .
Palabras clave. Proteccin social, proteccin social en salud, proteccin al usuario de servicios de salud y derechos humanos.
Abstract The evolution of the human rights is analyzed as product of to historical development, recognized gradually for the State into coherence with the progress of the society and their diverse recoveries of social protection. In agreement with Karen Vasaks classification, a fourth generation of human rights proposes to consider the protection to the user of health services as one of his central elements. Finally, there is specified the role of the social protection in the Health System of Mexico and the legal attribution awarded to the National Commission of Medical Arbitration in the protection area to the user of health services.
Key words. Social protection, social protection in health, protection to the user of health services and human rights.
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Profesor del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP). Director General de Calidad e Informtica en la CONAMED. Profesor del Instituto Nacional de Administracin Pblica (INAP). Estudios de Doctorado en Interpretacin de Derechos y Libertades en la Universidad Castilla-La Mancha, Toledo, Espaa. Maestro en Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud Pblica y Director de Calidad en la CONAMED.
Correspondencia: Dr. Francisco Hernndez-Torres. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Deleg. Benito Jurez. CP 03020. Mxico D. F ., Mxico. Telfono: (55) 54207038. Correo electrnico: fhernandez@conamed.gob.mx.
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Introduccin Esta primera aproximacin al tema, es el insumo bsico para continuar con mayor amplitud, la revisin y anlisis de la proteccin de usuarios de servicios de salud. Para la elaboracin del presente estudio, es de reconocer el apoyo recibido por la Comisin Nacional de Biotica, el Instituto de Investigaciones Jurdicas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y el material de estudio de la Maestra en Administracin Pblica del Instituto Nacional de Administracin PblicaI. Sin duda, el acercamiento iniciado con estas instituciones y la definicin consensuada del mapa conceptual tiene el potencial de abrir lneas de trabajo que beneficien el quehacer del servicio pblico en salud. Para esta etapa, se propone como hilos conductores de la revisin y anlisis del tema, los siguientes objetivos: a) Identificar histricamente los derechos humanos y sus principios determinantes. b) Analizar las caractersticas principales que presentan actualmente los derechos humanos. c) Identificar los derechos humanos de ltima generacin y su impacto en la salud. d) Definir los desafos que plantean los derechos humanos con relacin a la proteccin social en salud. Aproximacin a los derechos humanos La evolucin del hombre a lo largo de la historia y el impulso de la filosofa en todas sus vertientes, ha generado mltiples concepciones sobre los derechos humanos y sus implicaciones en la sociedad. El desarrollo de los derechos humanos ha sido producto del devenir histrico y han sido reconocidos paulatinamente por el Estado de manera coherente con el progreso de las sociedades y por las diversas reivindicaciones de proteccin social. El modelo de Constitucin que caracteriza al constitucionalismo occidental a partir de la Segunda Guerra Mundial se distingue por su marcada tendencia a tener declaraciones de derechos humanos cada vez ms amplias, e incorporar en su texto, principios y valores constitucionales propios del Estado democrtico de derechoII.1 A lo largo de la historia, han venido emergiendo derechos humanos en la medida en la que surgen mbitos del individuo que requieren de proteccin estatal, colmndose con ello, los vacos que se generan por los nuevos supuesI Particularmente a la Dra. Dafna Feinholz, Directora General de la Comisin Nacional de Biotica, al Lic. Jos Ramn Ramrez de la CNB, la Dra. Ingrid Brena Sesma, Investigadora del IIJ de la UNAM, la Dra. Erndira Salgado de la Universidad Anhuac y al Lic. Fernando Ugalde, Profesor del INAP . II En relacin al creciente reconocimiento de derechos y libertades, vase artculo Tribunal constitucional y derechos constitucionales no escritos, referencia nmero 1.
tos derivados de la evolucin social. El contenido amplio y creciente de las declaraciones de derechos y libertades en la segunda mitad del siglo XX nos indica que los derechos no siempre han estado ah y que requieren de la accin del Estado para su reconocimiento, es decir, para su incorporacin al derecho positivo. Las nuevas necesidades, los avances de la ciencia y la tecnologa, as como las nuevas circunstancias sociales y culturales, hacen que se plantee la posibilidad de reconocer nuevos derechos humanos no contemplados expresamente en la Constitucin. La ciencia y la tecnologa tienen un desarrollo ms gil que el derecho, y el derecho difcilmente puede prever a futuro todos los supuestos que van surgiendo producto del progreso de las sociedades y de sus factoresIII.2 Otras veces, el cambio de las circunstancias sociales hace que las sociedades consideren que deben ser protegidas jurdicamente determinadas exigencias, que antes no merecan tal proteccin, como es el caso de los derechos medioambientales. Para responder a las nuevas necesidades que se van generando por el desarrollo de la ciencia, los avances de la tecnologa y la transformacin de las circunstancias sociales, el Estado, a travs del orden jurdico, debe llenar los vacos que tales aspectos conllevan, a fin de evitar la incertidumbre entre los individuos y las instituciones, propia de la ausencia de proteccin ante los supuestos emergentes. En este sentido, Eduardo Espn considera que la Constitucin ha de conciliar la necesaria estabilidad con la posibilidad de adaptacin a todas esas nuevas circunstancias y necesidades.3 Por otra parte, Luis Prieto afirma que la concrecin ms adecuada del concepto de derechos humanos ser aquella que en cada momento mejor satisfaga los valores morales que estn detrs de este concepto, y que lo preocupante de los nuevos derechos humanos, no es que obtengan un reconocimiento jurdico, sino que permanezcan en la nebulosa de la retrica poltica.4 La sociedad es un ente dinmico, y en la medida en que sta evoluciona debe hacerlo tambin el derecho, en la bsqueda constante de la sincrona entre el orden jurdico y la comunidad objeto de su regulacin. En materia de derechos humanos, es indispensable que el Estado reconozca derechos y libertades en aquellos supuestos que requieran de proteccin, preservando al individuo que interacta en una sociedad cambiante, y en la que la libertad, igualdad y dignidad humana deben constituir los principios rectoresIV.5
III Partiendo de la base de que es imposible que un sistema jurdico pueda prever todos los supuestos con necesidad de regulacin, habr que concluir que es innegable la existencia de casos no contemplados por el mundo del Derecho. (Vase artculo La argumentacin en la Justicia Constitucional y otros problemas de aplicacin e interpretacin del Derecho referencia nmero 2). IV Los aspectos desarrollados en el presente apartado son abordados en el artculo Justicia constitucional y derechos humanos no escritos. (Vase referencia nmero 5).
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Hernndez-Torres F . Por otra parte, el desarrollo de las estructuras estatales para atender de manera eficaz las necesidades imperantes de la sociedad, conlleva a la vez a una redefinicin del zoon politicon con respecto a la res pblicaV,6 y desde luego, a la evolucin de los mecanismos de participacin de los individuos frente al Estado.7 Desarrollo de los derechos humanos a travs de generaciones Nikken cuando aborda el concepto de derechos humanos hace una sntesis notable para diferenciar los aportes histricos de las sociedades, previo a la formalizacin de los derechos en la Constitucin Poltica (Fig. 1). Resalta que a pesar de que en las culturas griega y romana es posible de la edad moderna, concretamente se refiere a las inglesas de 1648 y 1688, la americana de 1776 y la francesa de 1789, y donde el liberalismo nace como una nueva ideologa capaz de dar cabida y de racionalizar las necesidades de una nueva poca. Su fuerza responde a su mismo carcter de novedad, de ruptura con una determinada concepcin del mundo; a la plena consciencia del protagonismo de una nueva clase en expansin.9 Es sintomtica la influencia de la corriente del liberalismo como filosofa predominante del Siglo XVIII y su contribucin al surgimiento de las primeras constituciones en sentido estricto, a travs de las cuales se reconocieron a los derechos humanos como el lmite al alcance de las competencias del poder pblico. Aun cuando es complejo abordar a los derechos humanos a travs de generaciones, en virtud de lo difcil que resulta determinar de manera detallada cules derechos corresponden a cada una de las generaciones, o por la falta de consenso en la doctrina sobre cuntas generaciones de derechos han transcurrido hasta nuestros das, es de reconocer la gran utilidad que representan, ya que reflejan de manera esquemtica el devenir de los derechos humanos y facilitan al lector la comprensin de la evolucin que stos han tenido a travs del tiempo. Primera generacin de derechos humanos Nikken refiere que en el estudio de la evolucin de los derechos humanos, destaca sobremanera Karen Vasak, quien en su texto Pour une troisieme gnration des droits de lhomme, de 1984, propuso una clasificacin en la cual dividi a los derechos humanos en tres generaciones.8 Particularmente, refiere que los aportes de las revoluciones burguesas y el marco revolucionario que proporcionaron dio origen a que estos derechos sean reconocidos como los de primera generacin: derechos a la libertad, la seguridad y a la integridad fsica y moral de la persona, as como su inherente derecho a participar en la vida pblica. Generalmente tambin son considerados como los derechos humanos bsicos. ngel Rivero, reconoce que se habla de varios tipos de liberalismo porque las ideologas polticas son conjuntos de creencias, valores y conceptos polticos que forman constelaciones heterogneas y no coherentes, en funcin de que surgen de distintos contextos histricos, culturales o geogrficos. No obstante, confirma que el propsito de todo liberalismo es asegurar las condiciones polticas necesarias para el ejercicio de la libertad personal.10 Segunda generacin de derechos humanos
V Mndez quien considera que en virtud de la crisis fiscal de los Estados en las ltimas dcadas del siglo XX, el individuo y la cosa pblica han entrado al tercer milenio con muchos retos y pocas certidumbres. (Vase artculo Evaluacin del desempeo en Instituciones Electorales: el caso del Servicio Profesional Electoral referencia nmero 6).
Figura 1. Evolucin de los derechos humanos.
encontrar manifestaciones que reconocen derechos a la persona mas all de toda ley y aunque el pensamiento cristiano por su parte, expresa el reconocimiento de la dignidad radical del ser humano, considerado como una creacin a la imagen y semejanza de Dios, y de la igualdad entre todos los hombres derivada de unidad de filiacin del mismo Padre, la verdad es que ninguna de las ideas puede vincularse con las instituciones polticas o el Derecho de la Antigedad o de la Baja Edad Media.8 Por su lado, Vallespn en su anlisis sobre el Estado Liberal reconoce como factores histricos relevantes para el impulso de los derechos humanos la gnesis del liberalismo, atribuido directamente a las revoluciones pblico-sociales
La situacin anterior se mantiene hasta finales del Siglo XIX y la primera mitad del Siglo XX, donde se inicia la segunda generacin de los derechos econmicos, sociales,
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culturales y acceso a los bienes materiales; todos, reconocidos como derechos para el desarrollo humano. Los factores determinantes son los avances importantes sobre el contenido y concepcin de los derechos humanos. Peculiar caracterstica a esta generacin de derechos es el desarrollo de la proteccin de los derechos humanos y sobre todo, su internacionalizacin a travs de los acuerdos para generar derechos humanos en el mbito internacional. En este periodo los pases europeos ante las crisis en que estuvieron inmersos, identifican como prioritario para el desarrollo humano la proteccin social, es decir el derecho de los ciudadanos a contar con salud, trabajo y vivienda, creando para ello polticas y sistemas de gobierno dirigidos a proteger esos derechos bsicos. Esto tambin se identifica con el impulso de la socialdemocracia europea, por lo que en el apartado de proteccin social, se ampla el marco de referencia que delimita el origen e impulso de la poltica pblica en salud. Tercera generacin de derechos humanos Durante el Siglo XX, y ante el desastre y excesos de la Segunda Guerra Mundial, surgen instituciones transnacionales que preocupadas por el nivel de destruccin del armamento atmico, priorizan la preservacin de la raza humana y proponen lo que se conoce como la tercera generacin de derechos humanos o tambin llama-
Independientemente del origen o de la propuesta terica, los estudiosos de los derechos fundamentales refieren que sin duda, en primer lugar, stos responden a un momento histrico de la humanidad, el cual es identificado en un contexto y entorno determinado; a estos componentes, se adiciona el ambiente natural y social en que se desarrollan los distintos grupos humanos y en donde surgen las necesidades y demandas por reconocimiento de sus derechos. A lo anterior, se suma la trada clave que busca relacionar armnicamente los elementos para el desarrollo humano y sobre todo que resalta la interdependencia de cada uno de esos valores, dando cuenta de lo trascendente que resulta el impulso de: los derechos humanos, la paz y el desarrollo humano (Fig. 2). Cuarta generacin de derechos humanos Ortega Martnez reconoce que Robert Gelman es el autor de la propuesta de una Declaracin de Derechos Humanos en el Ciberespacio, por medio de la cual propone avanzar constitucionalmente hacia la cuarta generacin de los derechos. Se fundamenta sobre todo en el impacto y alcance logrado en tecnologas de informacin y comunicacin (TIC) y que cuentan con el potencial suficiente para modificar la sociedad y las estructuras que la conforman.11 Llama la atencin que esta propuesta no va acompaada de otros temas torales de singular actualidad y que son referidos permanentemente como desafos del Estado en pleno siglo XXI; nos referimos concretamente a lo que se conoce como migracin y seguridad internacional. Sin duda, que en su conjunto las TIC y los temas sociales y econmicos podran constituirse como la nueva generacin de derechos, dirigidos a proteger a los seres humanos frente a la mundializacin y a la transnacionalizacin de las economas estatales. A estos derechos habra que llamarlos entonces derechos humanos de ltima generacin, referidos a la bsqueda social de legislar las reivindicaciones del ser humano del siglo XXI, su relacin con la tecnologa y los factores mundializadores, as como de las repercusiones de stos en la dignidad e integridad de los individuos. La evolucin de los derechos humanos ha incorporado progresivamente valores ticos y morales que en su conjunto forman la gua general para su implantacin y cumplimiento; tcnicamente se podran denominar principios rectores de los derechos humanos. Su precisin conceptual ha sido de suma utilidad para los organismos que han sido creados ex profeso para su vigilancia. Estos valores son como anota Vallespn9 producto de un desarrollo histrico y sostenido, donde las ideas, la lucha de los pueblos, la movilizacin social, el empuje de la opinin pblica, conllevan un impulso internacional para universalizar la lucha por la dignidad humana. En estos lmites impuestos al poder y la subordinacin de ste a los derechos
Figura 2. Interdependencia.
dos derechos colectivos de la humanidad entera; dentro de ellos se impulsa el derecho al desarrollo, el derecho a un medio ambiente sano y el derecho a la paz; todos dirigidos a preservar la vida, la dignidad humana y la convivenciaVI.
VI Albert Einstein cuando conoci el potencial de las bombas atmicas y sobre todo el poder destructivo de lo que podran hacer las bombas de hidrgeno deca que si los seres humanos decidan llevar a cabo la tercera guerra mundial, la cuarta, sera a base de palos y piedras.
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Hernndez-Torres F . humanos, se configura el Estado de Derecho como requisito para su concrecin en favor de los individuos. Dentro de estos valores, la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin en su Declaracin de Comprensin Colectiva de mayo de 200312 refiere los siguientes principios de derechos humanos (Cuadro 1):
Cuadro 1. Principios rectores de los derechos humanos.
e) Participacin e inclusin. Toda persona y todos los pueblos tienen derecho a una participacin activa, libre y significativa en el desarrollo, as como a contribuir y disfrutar del desarrollo econmico, social y poltico. f) Responsabilidad e imperio de la ley. Los Estados y otros titulares de deberes deben responder por el cumplimiento de los derechos humanos. En este sentido tienen que cumplir con las normas legales y estndares contenidos en los instrumentos jurdicos. En caso de no cumplir con sus deberes, los titulares de derechos agraviados estn facultados para iniciar procesos judiciales para la reparacin apropiada de daos ante un tribunal o juzgado competente, segn las reglas y procedimientos legales.
La proteccin social Actualmente en los sistemas de salud latinoamericanos se reconoce nuevamente la necesidad de impulsar la proteccin social, rescatando sus funciones principales: ofrecer seguridad de ingresos, acceso a la asistencia mdica, a la educacin y otros servicios sociales bsicos. No obstante, su finalidad no es la mera supervivencia, sino preservar la dignidad humana y el fomento a la inclusin social, para salvaguardar y proteger a los individuos de la exclusin social. Si bien en el desarrollo de la proteccin social participan diversos actores, desde las personas, familias, organizaciones de apoyo mutuo hasta las asociaciones de empleadores y sindicatos, es el Estado quien tiene la responsabilidad y atribucin jurdica de garantizar la fiabilidad del entorno institucional y el suministro de proteccin social a los ciudadanos.13 Se atribuye a Bismark haber dotado a Alemania de un Moderno Sistema de Proteccin Social a finales del siglo XIX; posterior a su prohibicin inicial, retomaron varias ideas socialdemcratas con el fin de cubrir y satisfacer necesidades inaplazables de la clase obrera alemana y prevenir el retorno de adversarios a la escena poltica. Con ello, Bismark crea en 1883, la primera garanta mdica obligatoria para los obreros de la industria. Al conjunto de estas medidas se les defini como proteccin social, entendida como los derechos a la \o Sanidad sanidad, \o Vivienda vivienda, \o Educacin educacin, servicios sociales, \o Pensin pensiones de \o Jubilacin jubilacin y la proteccin del \o Empleo empleo. Por su parte, la transformacin social, poltica y econmica generada por la revolucin industrial en el siglo XIX rompe con los modelos de relaciones tradicionales de autoridad; la pobreza es liberada de la tutela de la clase superior y pasa a ser vista como un problema poltico, institucional y conceptual. Con ello, emerge la problemtica social y se hace pblica la lucha por disminuir desigualdades socioeconmicas bajo un contexto de democracia. Ello gener un conjunto de polticas e instituciones como respuestas a
a) Universalidad e inalienabilidad. Los derechos humanos son universales e inalienables. Todos los seres humanos en todas partes del mundo poseen estos derechos. No se puede renunciar voluntariamente a ellos, ni tampoco pueden ser usurpados por otras personas. Segn se establece en el Artculo 1 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos, Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos. b) Indivisibilidad. Los derechos humanos son indivisibles. Ya sean de naturaleza civil, cultural, econmica, poltica o social, son todos ellos inherentes a la dignidad de todo ser humano. Por consiguiente, todos los derechos poseen el mismo rango y condicin, y no pueden ser clasificados, con anterioridad, en orden jerrquico. c) Interdependencia e interrelacin. La realizacin de un derecho a menudo depende, totalmente o en parte, de la realizacin de otros derechos. Por ejemplo, la concrecin del derecho a la salud puede depender, en ciertos casos, del ejercicio del derecho a la educacin o a la informacin. d) Igualdad y no discriminacin. Todos los individuos son iguales en virtud de la dignidad inherente al ser humano. Todos tienen los mismos derechos sin discriminacin de ninguna clase, sin distincin alguna de raza, color, sexo, etnia, edad, idioma, religin, opinin poltica, origen nacional o social, discapacidad, propiedad, nacimiento u otra condicin.
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los problemas de pobreza y desigualdad, que en su conjunto dichas medidas fueron denominados Welfare State o Estado de Bienestar Social, incluyendo bajo este enfoque las polticas e instituciones as como los derechos sociales de la ciudadana. El Estado de Bienestar Social alter profundamente las relaciones entre los ciudadanos, el mercado y el Estado, as como la naturaleza misma de los Estados vigentes, en direccin a una regulacin estatal de las condiciones de los trabajadores. El Estado de Bienestar Social fue producto de una situacin histrica concreta y sobre todo de hechos que lo llevaron a constituirse. Entre ellos tenemos a la industrializacin, el cambio poblacional en la direccin campo/ciudad, la ruptura de lazos y redes tradicionales de solidaridad e integracin, movilizacin y organizacin de la nueva clase trabajadora, evolucin de la democracia con la creacin de partidos obreros y socialistas, aumento de la productividad del trabajo y de la riqueza acumulada, consolidacin de un cuerpo burocrtico estatal y dominio de las tcnicas administrativas, aumento de la intervencin del Estado y creacin de mecanismos redistributivos va polticas sociales. Por otro lado y al trmino de la Primera Guerra Mundial se cre la Organizacin Internacional del Trabajo donde reconoce que el hecho de que existen condiciones de trabajo que entraan tal grado de injusticia, miseria, y privaciones para un gran nmero de seres humanos, que el descontento causado constituye una amenaza para la paz y armona universal. Existe una relacin directa entre la expansin de la autoridad del gobierno en reas como la educacin, la legislacin del bienestar social y la salud, con los resultados de la Primera Guerra Mundial. En el mundo desarrollado, la conformacin de los Estados de Bienestar apareci en los aos de 1930 y la posguerra, cuando al final de la Segunda Guerra Mundial la economa europea estaba virtualmente en ruinas y no era posible salir de la situacin si no se interviene en la economa desde los Estados. Se nacionalizan ciertos sectores que se consideran estratgicos, se mejoran las condiciones de trabajo, se genera la seguridad social y las prestaciones por desempleo, se vuelve obligatoria la educacin y se da acceso a la justicia gratuita. Los determinantes descritos, llevan a la elaboracin de nuevas constituciones con una base de inspiracin democrtica y los derechos humanos como cuestin fundamentalVII. En la bsqueda de proteccin social ante los riesgos propios de la poca, vinculados al papel central del trabajo en la definicin y satisfaccin de los derechos de las personas, se impulsa el bienestar social para permitir: la expansin del empleo y la incorporacin a los sueldos de los incrementos
VII Todos los derechos humanos de la posguerra llevan a propuestas que privilegian la supervivencia de la especie humana, por lo que la paz y el desarrollo se convierten en ejes centrales de la discusin constitucional.
en productividad, el crecimiento del consumo de masa y el crecimiento de la capacidad administrativa del estado. Para el campo de la salud, es relevante que en 1944, la Conferencia General de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) presenta la Declaracin de los fines y objetivos de la OIT y los principios que debieran inspirar la poltica de sus miembros, estableciendoobligacin solemne de fomentar entre todas las naciones del mundo programas que permitan extender medidas de seguridad social para garantizar ingresos bsicos a quienes lo necesiten y prestar asistencia mdica completa. En la dcada de 1970 se inician crticas al Estado de Bienestar Social, vinculadas al bajo crecimiento de la economa europea y a una mayor presencia del pensamiento denominado neoliberal (muy vinculado a la privatizacin de las instituciones), apoyado en el reconocimiento de ineficiencia y escasa eficacia de las instituciones de bienestar, con crticas a la politizacin de las decisiones y argumentando haber generado un incremento de los costos y engrosamiento burocrtico de las intervenciones. Ello abri un debate sobre el alcance de las instituciones del Estado de Bienestar Social para responder a la cuestin de la desigualdad social. Con argumentos de exclusin social e inequidad en la distribucin de los bienes se soportan las crticas acerca de que la cohesin social se ha debilitado y se abre la oportunidad a la expresin de la violencia, inestabilidad poltica y conflicto social. Sin duda, que existen an argumentos a favor del Estado de Bienestar, destaca el enfoque h\o Humanismo umanitario, donde persiste la idea es que ninguna persona debe sufrir innecesariamente. Le contina una visin d\o Democracia emocrtica donde los ciudadanos en la mayora de los pases favorecen la extensin gradual de la proteccin social. Se suman los valores ticos donde la reciprocidad es casi universal como principio moral y la mayora de los sistemas del bienestar se basa alrededor de patrones del intercambio generalizado. Se enfatiza en el inters mutuo referido a los diversos sistemas nacionales que han sido creados voluntariamente del crecimiento del seguro mutuo. En su manejo e\o Economa conmico, los programas sociales realizan una gama de funciones econmicas, incluyendo la regulacin de la demanda frente a posibles \o Fallo de mercado fallos de mercado y estructurando el mercado de trabajo. El campo de lo social es utilizado para promover objetivos comunes con respecto la educacin, la familia y al trabajo. Finalmente, los partidarios del Estado de bienestar afirman que el sector privado por si solo, no puede solucionar objetivos sociales u organizar la produccin eficientemente sin el concurso del sector pblico. An hoy el concepto del Estado de Bienestar sigue siendo polmico y contina discutindose sobre la responsabilidad de los gobiernos del bienestar de sus ciudadanos. Pareciera contradictorio que en pleno siglo XXI, algunos gobiernos latinoamericanos estn iniciando la implantacin
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Hernndez-Torres F . de sistemas de proteccin social, cuando en otras latitudes los procesos de liberalizacin econmica, han disminuido esa proteccin.14 Medina Pea refiere queel rasgo ms importante de la transformacin en Mxico apunta al surgimiento del tercer estado; superado el modelo estatista de crecimiento (referido a la bsqueda de un Estado de Bienestar), se ha iniciado la puesta en marcha de un nuevo modelo para avenir el libre mercado con la vocacin social del Estado Mexicano, pero que supone adelgazar a ste y redefinir sus compromisos y relaciones con la sociedad. El nuevo modelo al que se ha llamado liberalismo social, se ech a andar con la idea de continuar la modernizacin y el crecimiento del Pas aunque por medios diferentes, pero sin dejar de lado la atencin a rezagos y desigualdades sociales.14 Proteccin social en salud La proteccin social en salud forma parte de la proteccin social, referida especficamente al hecho de tener acceso a la asistencia mdica. La proteccin social es un fenmeno antagnico a la exclusin social en salud, ya que ste significa simple y llanamente la ausencia de membresa o el no formar parte de una red social para la atencin de la salud.15 El indicador utilizado para identificar a la poblacin con proteccin social en salud es el de cobertura de acceso a los servicios. De acuerdo con un estudio publicado por la OIT en 2004, esa cobertura vara de un pas a otro; sin embargo, en trminos generales, suele ser mayor en los pases industrializados que en los pases en vas de desarrollo. En los primeros, con excepcin de los Estados Unidos, prcticamente la cobertura es de 100%, lo cual se logra a travs de diversos mecanismos de aseguramiento. En Mxico, la cobertura de servicios de salud a travs de instituciones de seguridad social llega a 58%, sin contar la poblacin que recibe dichos servicios a travs de la Secretara de Salud.16 Un estudio para caracterizar la exclusin social en salud realizado en el 2004, revela que an en la capital del pas, la Ciudad de Mxico, haba aproximadamente 3.3 millones de pobres y aproximadamente 2 millones de personas (aproximadamente 20% del total de habitantes), se encontraban excluidas de la proteccin social en salud.17 Se reconoce que el Estado es responsable de proveer a los ciudadanos atencin al estado de su salud, toda vez que adems de ser un bien primario consagrado constitucionalmente, permite a los individuos y a las familias el logro de otros bienes sociales como la educacin y el trabajo. En la propuesta del Estado de Bienestar, los mecanismos de proteccin social tienen una importancia crtica para garantizar que las personas tengan capacidad de trabajar y de hacerlo productivamente. Mxico desde mediados del siglo XX inicia la constitucin de acciones que buscan integrar la proteccin social en o para la salud, y ese esfuerzo se concreta en tres modalidades bsicas de accin: asistencia social, seguro social y seguridad social. En 1943 se crea la Secretara de Salubridad y Asistencia cuyo nombre tena implcita una concepcin asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos. En ese mismo ao surge el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ofreciendo servicios de pensiones y de salud a los trabajadores de la economa formal. Esto dividi a la poblacin entre los que tenan derechos sociales perfectamente definidos y que se les llam derechohabientes y aquellos que eran sujetos de la accin de asistencia del Estado, a los que eventualmente se les denomin como poblacin abiertaVIII. Posteriormente se crear el ISSSTE (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado), para atender a los trabajadores del Estado. A esta integracin institucional le denominamos en este trabajo como la primera etapa de las instituciones de proteccin social en salud mexicanas. Estas tres instituciones gradualmente fueron ampliando su cobertura, para atender las necesidades de atencin como efecto de la explosin demogrfica observada en la segunda mitad del siglo XX. Para 1997, el gobierno federal crea el Programa de Educacin, Salud y Alimentacin PROGRESA, posteriormente conocido como Oportunidades y el cual fue concebido como un medio de acceso a los derechos a la salud, educacin bsica y alimentacin adecuada. El programa supona
Figura 3. Sistema de Seguridad Social Popular (SISSP) 2006.
brindar igualdad de oportunidades y el establecimiento de mejores condiciones para los individuos y sus familias. En
VIII Conocida esta poblacin popularmente como no derechohabiente ya que careca de trabajo formal, de servicios pblicos y sobre todo de servicios a la salud. Actualmente, en buena medida los trabajadores de la economa informal continan sin seguridad social.
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mayo de 2003, se publica oficialmente el Decreto por el que se reforma y adiciona a la Ley General de Salud mediante el que se crea el Sistema de Proteccin Social en Salud, que pretende ser una innovacin en el Sistema de Salud Mexicano (SNS), el cual busca extender a toda la poblacin un sistema integrado por tres seguros pblicos de salud.18,19 En 2006, el Gobierno de la Repblica propone la creacin de un Sistema de Seguridad Social Popular, con el soporte de las instituciones de seguridad social creadas (IMSS, ISSSTE) y agrupando tres instituciones para impulsar dicho sistema: vivienda (CONAFI), alimentacin (Oportunidades) y salud (Seguro Popular), tomando como punto de encuentro, coordinacin y racionalizacin de sus acciones el Consejo Nacional de Proteccin Social (Fig. 3). Existe poca informacin al respecto de dicho Consejo, al parecer slo cumpli su momento de instalacin y coordinacin efmera, el mismo ao de su creacin. Sin embargo, el decreto que adiciona la Ley General de Salud permite que el Sistema Nacional de Salud cuente con tres tipos de seguro pblico de salud, segn el segmento de poblacin que se atienda y las fuentes de financiamiento o aportes; a esta nueva creacin le denominamos como la segunda etapa de las instituciones de proteccin social en salud mexicanas.
Figura 4. Proteccin al usuario de servicios de salud.
Proteccin al usuario de servicios de salud El Sistema de Proteccin Social en Salud en Mxico (SPSS) abre una ventana de oportunidad para impulsar la proteccin de los usuarios del Sistema Nacional de Salud, en el sentido ms amplio posible (Fig. 4). Mxico sustenta el principio bsico de universalidad de los servicios de salud desde tres dimensiones: proteccin financiera, proteccin de daos y riesgos y proteccin del usuario. Es conocido que la expresin organizacional de estas tres responsabilidades recae en igual nmero de comisiones nacionales: la Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (CNPSS), la Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), respectivamente.20 Tanto la CNPSS, como la COFEPRIS tienen su apoyo estatal en unidades homlogas que han sido creadas y apoyadas financieramente para impulsar su campo de accin; asimismo, la armonizacin del trabajo de atencin a las controversias mdicas se apoya en las Comisiones Estatales de Arbitraje Mdico, a travs de la operacin desconcentrada del Modelo nico de Arbitraje Mdico, y como un mecanismo para apoyar la universalizacin de la calidad de los servicios de salud y seguridad del paciente, as como para el impulso de un potencial Sistema Nacional de Atencin de Controversias. En este sentido, se identifica que existen instrumentos estatales que apoyan tanto el desarrollo de la CNPSS, como de la COFEPRIS y CONAMED (Cuadro 2).
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Hernndez-Torres F . Cuadro 2. Operacin del Sistema de Proteccin Social en Salud.
La orientacin hacia el usuario proporciona nueva perspectiva con relacin a los derechos que de ella derivan, lo cual incluye por supuesto a los usuarios pero tambin se debe atender las necesidades de los miembros del personal o proveedores de servicios, a quienes se les puede considerar como usuarios internosIX. Otorgar prioridad mxima al usuario y gestionar los servicios con un enfoque centrado en el paciente, son claves para mejorar la calidad de los servicios de salud. Los planificadores, administradores y prestadores de servicios pueden crear y ofrecer servicios que cumplan con estndares de calidad y adems traten a los usuarios como stos desean ser tratados. El adoptar un enfoque centrado en el usuario suele requerir un cambio de actitud. Aun cuando tratan de prestar servicios de buena calidad, la mayora de los prestadores de servicios y dems miembros del personal de salud han dado por sentado que ellos, como expertos en el campo de la salud, saben lo que ms le conviene al usuario. Al orientarse hacia el usuario, se reconoce que las inquietudes y preferencias del usuario tambin son vlidas e importantes. Las organizaciones pblicas de salud en Mxico, as como las clnicas privadas, histricamente observan al usuario como destinatario pasivo de los servicios o productos. Los directivos se colocan al tope de la jerarqua de su organizacin, mientras que el usuario figura al fondo. Los servicios de salud centrados en el usuario, son el tema principal en todo momento de la planeacin, implantacin y evaluacin de la prestacin de servicios y es aqu justamente donde se aplican los derechos humanos expresados constitucionalmente; la provisin de servicios no debe ser concebida como una ddiva, sino como derecho fundamental establecido en la Constitucin. Por otro lado, es el usuario el experto con respecto a sus propias circunstancias y necesidades. El personal de salud debe reunir informacin sobre los requerimientos de atencin y poder crear y ofrecer servicios adecuados a ellas. En este sentido las preferencias del usuario deben guiar todo aspecto de la prestacin de servicios, desde la apertura de servicios clnicos hasta las tcnicas de orientacin y la toma de decisiones sobre su salud. No es casual que se hayan establecido los derechos de los pacientes; entre ellos, se incluye: a) Recibir atencin adecuada, referida a que el paciente tiene derecho a que la atencin mdica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a las necesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atencin; as como a ser informado cuando necesita ser referido a otro mdico.21,22 b) Recibir trato digno y respetuoso, que establece el derecho del paciente a que el mdico, la enfermera y el personal que le brinden atencin mdica, se identifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y ese trato se haga extensivo a los familiares o acompaantes. c) Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz, referida a que el paciente o en su caso el responsable, tienen derecho a que el mdico tratante le brinde informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brinde con oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y adems de ser veraz se ajuste a la realidad.
IX En el periodo de 2000 a 2006 frecuentemente le llamaron clientes internos y externos por la influencia en la implantacin de sistemas de gestin de calidad que exigen la aplicacin de la norma con esas denominaciones. El proceso de atencin a la salud es sui generis, en su lgica interna los productos que genera un acto mdico se consumen in situ, no existe oportunidad de generar la consulta e implantarla en otro momento. Aqu radica su complejidad, en la interaccin humana de prestador-usuario bajo un contexto determinado.
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d) Decidir libremente sobre su atencin. El paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sin ninguna forma de presin, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnstico o teraputico ofrecido, as como el uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.19,23 e) Otorgar o no su consentimiento vlidamente informado. El paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que as lo seale la normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnstico o teraputicos, a procedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deber ser informado en forma amplia y completa en qu consisten, de los beneficios que se esperan, as como de las complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a consecuencia del acto mdico. Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigacin o en el caso de donacin de rganos. ) Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda la informacin que exprese a su mdico, se maneje con estricta confidencialidad y no se divulgue mas que con la autorizacin expresa de su parte, incluso la que derive de un estudio de investigacin al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligacin del mdico de informar a la autoridad en los casos previstos por la ley. g) Contar con facilidades para obtener una segunda opinin. El paciente tiene derecho a recibir por escrito la informacin necesaria para obtener una segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud. h) Recibir atencin mdica en caso de urgencia. Cuando est en peligro la vida, un rgano o una funcin, el paciente tiene derecho a recibir atencin de urgencia por un mdico, en cualquier establecimiento de salud, sea pblico o privado, con el propsito de estabilizar sus condiciones. i) Contar con un expediente clnico. El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo al fin requerido. j) Ser atendido cuando se inconforme por la atencin mdica recibida. El paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando se inconforme por la atencin mdica recibida de servidores pblicos o privados. Asimismo, tiene derecho a disponer de vas alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con el personal de salud.
Lo anterior le da poder de decisin a los usuarios de servicios de salud y con informacin pueden valuar las habilidades y conocimientos especializados para tomar decisiones informadas y garantizar, en la medida de sus posibilidades, su seguridad ante los procesos de atencin a la salud. Esto es lo que podramos llamar el empowerment o empoderamiento del paciente, que es una forma de aproximarse a una simetra en la relacin mdico-paciente y adems est considerado como una estrategia de salud pblica til para reducir la inequidad en salud.24 La expresin concreta de ese empoderamiento se presenta, por ejemplo, cuando una usuaria debe escoger su propio mtodo anticonceptivo, basndose en sus planes para tener hijos, en su situacin personal y en sus preferencias individuales. Esto podr realizarlo slo despus que un profesional de salud le haya proporcionado informacin sobre la gama de mtodos disponibles y sobre las ventajas y desventajas del mtodo preferido por ella. Es hasta entonces que ella estar en posibilidad de tomar una decisin informada Enfocarse en el usuario significa que los prestadores de servicios, en las palabras de una enfermera, ...nos pongamos en el lugar del usuario y lo atendamos como si se tratara de uno mismo. De hecho, en los servicios de salud mexicanos una de las formas ms eficaces para el cambio de actitudes de los prestadores de servicios es pedirles que reflexionen sobre sus propias experiencias al procurar servicios de salud. No obstante, el enfoque al usuario no est libre de riesgos que dicho enfoque ha mantenido en el Sistema de Salud Mexicano. En ese proceso lo que ha ocurrido es que los diseadores del proyecto han reconocido que han surgido imprevistos que los han obligado a realizar ajustes en la organizacin y funcionamiento del Sistema de Proteccin Social en Salud, sobre todo en la fase de implantacin del proyecto a nivel estatal y municipal. Por otra parte, hay una creciente conciencia del personal de salud en el sentido de que los gremios pueden ser un factor decisivo y una fuerza muy importante para revertir el proceso y apostar a una reforma que resuelva estos problemas con un sentido distinto. Si bien el enfoque al usuario fue impulsado primariamente en el sector privado antes que en el sector pblico, con el fin de obtener mayor espacio en el mercado y generar ms riqueza como consecuencia de una mayor venta de servicios y productos, lo cierto es que hoy da dicho enfoque es muy til como estrategia para mejorar la proteccin del usuario de los servicios pblicos que no tienen fines de lucro. Nadie puede negar que las instituciones pblicas tienen como responsabilidad y prioridad proporcionar servicios de calidad a la ciudadana, que es quien finalmente paga de manera directa o indirecta por esos servicios. Hoy, el enfoque al usuario es uno de los requisitos de todo sistema de
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Hernndez-Torres F . gestin de calidad y especialmente debe serlo para los sistemas de gestin de calidad en salud. Reflexiones finales Al igual que la humanidad en su travesa histrica y en sus formas de crecimiento y organizacin, la lucha por los derechos humanos ha tenido una clara determinacin e impulso de los movimientos sociales que cambian el rumbo de la historia (revoluciones independentistas y guerras mundiales). Es rescatable el hecho que en las civilizaciones antiguas y en cdices y cdigos que delimitaban las organizaciones al servicio de los hombres, ya se hace referencia al respeto a los seres humanos por el simple hecho de pertenecer a esta especie (como ejemplos clsicos se encuentra el Cdice de Hamurabi, la Biblia y el Cdice Vadiano en Mxico). Sin embargo, los autores y estudiosos del tema reconocen que es en la Constitucin Norteamericana donde se explicitan claramente los derechos humanos, convirtindose este documento en el primer referencial jurdico donde se reconocen los derechos humanos. La evolucin de los derechos humanos ha dependido de dos factores clave: la presin que la sociedad ha ejercido en la defensa de su dignidad y derechos inalienables y el papel del Estado ante estos procesos. Si bien la taxonoma de primera, segunda y tercera generacin de los derechos humanos es una propuesta que busca ordenar y sistematizar los determinantes y condicionantes histricos y sociales sobre los derechos humanos, tambin es cierto que puede ser til para identificar-evaluar el grado de desarrollo de los pases a travs del tipo de derechos humanos legislados e implantados. En Mxico el respeto a los derechos humanos de ltima generacin y la salud, se manifiesta como poltica pblica en la creacin de un Sistema de Proteccin Social en 2004; sin embargo, su desarrollo an es insuficiente, ya que los actores polticos y las instancias involucradas, se han direccionado principalmente a estructurar y concertar la propuesta poltica, lo cual si bien es necesario, no resulta suficiente para avanzar realmente en la proteccin del usuario de los servicios de salud, para protegerlo de los efectos de la globalizacin y el impacto de la tendencia al libre mercado en los servicios de salud, en los que se involucran voluntaria o involuntariamente los proveedores o prestadores de servicios de saludX. No obstante, la iniciativa del Sistema de Proteccin Social en Salud es sin duda una ventana de oportunidad para abordar e impulsar la proteccin al usuario del sistema de salud en el sentido ms amplio posible.24 Este abordaje ha quedado expresado en la propuesta de avance del Sistema Nacional de Salud para el 2007-2012, donde la proteccin a la salud de la poblacin se sustenta en el principio bsico de universalidad desde tres dimensiones: proteccin financiera, proteccin de daos y riesgos y la proteccin del usuario. En la operacionalizacin del sistema, sin duda tendrn un papel relevante las Comisiones Nacionales de Proteccin Social en Salud (CNPSS), para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y de Arbitraje Mdico (CONAMED). Su papel e influencia debern ser analizados mas adelante en otros trabajos. El enfoque de proteccin social en salud y especficamente el referido al usuario de estos servicios, es particularmente crucial para la orientacin orgnica-funcional del Sistema Nacional de Salud porque provee la base para la toma de decisiones informadas; esto es esencial en la prestacin de servicios de buena calidad. Muchos prestadores de servicios creen saber lo que ms les conviene a sus usuarios porque tienen ms pericia y ms educacin o pertenecen a un nivel socioeconmico ms alto que sus usuarios (posiblemente hasta dudan de la capacidad del usuario para tomar decisiones). Por ello, muchos prestadores de servicios controlan las sesiones de orientacin; hacen preguntas y dan instrucciones. Como resultado, los prestadores de servicios no aprenden lo suficiente acerca de las situaciones de sus usuarios y pueden tomar decisiones inadecuadas. En cambio, la orientacin centrada en el usuario requiere que los prestadores de servicios respeten el conocimiento acerca de su propia situacin y que usen su pericia profesional para ayudarlos a tomar decisiones bien informadas. El desafo de estos derechos radica en que tanto prestadores de servicios como los usuarios personalicen la informacin y las instrucciones de manera que cada uno contribuya al fortalecimiento de estos derechos.
X El conocido Programa para el Desarrollo del Sistema de Proteccin Social en Mxico inclua al INFONAVIT para el asunto de la vivienda, a la Secretara de Desarrollo Social para apoyar la alimentacin y a la Secretara de Salud para impulsar el Seguro Popular. nicamente la Secretara de Salud logr llevarlo al rango de Ley, creando en 2004 lo que ahora se conoce como Sistema de Proteccin Social en Salud.
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Recomendaciones
Recomendaciones al paciente para el autocuidado de la herida quirrgica
Recommendations for the patient for the surgical wound self-care
Dr. Germn Fajardo-Dolci1, Lic. Miguel ngel Crdoba-vila2, M.C. Evangelina Vzquez-Curiel3, Dr. Hctor G. Aguirre-Gas4, Lic. Juana Jimnez-Snchez5, Lic. Severino Rubio-Domnguez6, Dr. Jorge Martnez-Lpez7, Dra. Mahuina Campos-Castolo8
La piel protege al cuerpo frente a las infecciones. La incisin (corte) en la piel practicada para una intervencin quirrgica (operacin) es un evento no natural, que rompe las barreras defensivas del organismo y tiene el riesgo de infectarse. El equipo de salud toma precauciones para prevenir las infecciones, desde el lavado escrupuloso de las manos y el uso de procedimientos e instrumental estriles (sin microorganismos) y cuando se requiere, la administracin apropiada de antibiticos. En buenas condiciones generales de salud, toda herida debe cicatrizar. Cerca de la mitad de las infecciones de la herida quirrgica se presentan durante la primera semana despus de la ciruga y 9 cada 10 casos, se diagnostican dentro de las dos semanas siguientes a la ciruga, por lo que un porcentaje significativo de infecciones de la herida quirrgica se manifiesta cuando ya el paciente ha dejado el hospital. Las infecciones de la herida quirrgica son eventos adversos, que incrementan considerablemente los costos por: tiempo de hospitalizacin, administracin de antibiticos y utilizacin de material de curacin, as como los tiempos de mdicos y enfermeras. Adicionalmente, aumentan el riesgo de que usted adquiera otras infecciones en el hospital (lla1
madas nosocomiales) que lo pongan en riesgo y se alargue su posible incapacidad para trabajar, hasta por varios meses. Existen muchos factores de riesgo para desarrollar una infeccin de la herida quirrgica, los principales son: a) Edad avanzada. b) Ciruga de urgencia, ciruga en heridas o lesiones contaminadas (sucias) y algunos tipos de ciruga como laparotoma exploradora o ciruga de aparato digestivo, entre otras. c) Diabetes. d) Mala nutricin. e) Que la zona afectada no tenga una buena circulacin (vascularizacin). f) Alteraciones de las defensas del organismo (sistema inmunolgico) por: cncer, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, desnutricin y por el uso de medicamentos como la cortisona y sus derivados. g) Parlisis y otros problemas de movilidad (personas confinadas en una silla de ruedas o en la cama). h) Hospitalizacin prolongada, que aumenta el riesgo de infecciones por microorganismos resistentes a los antibiticos.
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico; 2Jefe de Departamento de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED); 3 Campeona de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (AMSP) y Lder de Pacientes en Mxico de la AMSP; 4Director de Investigacin de CONAMED; 5Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera; 6Director General de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (ENEO), 7 Mdico especialista en Ciruga General y de Trauma, 8Subdirectora de Investigacin de CONAMED. Direccin de Correspondencia: Lic. Miguel ngel Crdoba-vila. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 8, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, CP 03020, Mxico DF , Mxico. Telfono (55) 54207117. Correo electrnico: acordova@conamed.gob.mx.
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i) j)
Deficiencia de vitamina C. Tabaquismo.
Otros factores que influyen en la curacin o prolongacin del padecimiento son el reposo indispensable, las modificaciones en la alimentacin y otros aspectos de su estilo de vida que el paciente (y a veces, toda su familia) debe realizar para favorecer su recuperacin, cuando ha egresado del hospital, para lograr la cicatrizacin de su herida. Tomando en cuenta lo antes dicho, se genera la necesidad de dar conocer estas recomendaciones que emite la CONAMED, para promover la participacin del paciente en el autocuidado de su seguridad en el hospital, en sus cuidados posteriores y a travs de ello, prevenir las complicaciones y los reingresos hospitalarios por infecciones. Puede usted participar en el cuidado de su herida quirrgica? S. Para ello le ofrecemos algunas definiciones.
Si lo operaron de las piernas o los brazos (particularmente en los dedos de las manos o pies), existe el riesgo de problemas circulatorios, por lo que debe usted vigilar con atencin los siguientes signos: piel de color plido o violceo, enfriamiento, dolor intenso o prdida de la sensibilidad.
Qu debe hacer usted para cuidar su herida quirrgica? Si cuida usted debidamente su herida, la recuperacin ser ms rpida, mejorar su estado general y evitar posibles reingresos al hospital. Despus de la ciruga, su mdico y su enfermera le darn instrucciones para el cuidado de su herida. Asegrese de comentarles cualquier duda y hacer todas las preguntas que quiera, tanto para el cuidado de su herida, como para su tratamiento. En la consulta con su mdico y con su enfermera, es muy importante que usted le haga TODAS las preguntas que considere necesarias. Ninguna pregunta tiene respuesta obvia, es mejor aclarar las dudas SIEMPRE. Siga todas las instrucciones sobre los cuidados bsicos a la herida que el mdico y la enfermera le hayan dado al darlo de alta. Antes de efectuar el aseo de su herida, es importante que usted: 1. Se lave muy bien las manos. 2. Utilice una mesa limpia donde pueda colocar todo lo necesario para la realizacin de la curacin (gasas estriles, jabn lquido, guantes, apsito, microporo, etc.). 3. Retire la cinta de microporo o el apsito autoadherible que cubre la herida, evitando jalar con fuerza; si la cinta microporo o apsito estn muy adheridos, tendr que humedecerlos con agua y jabn cuando se bae, retirarlos muy despacio y con cuidado, en direccin de la herida, deteniendo suavemente la piel con la otra mano. 4. Retirado el apsito, deber observe el estado en que se encuentra la herida: si hay separacin de los bordes, si tiene pus, si existe inflamacin excesiva, si la piel est enrojecida, o cualquier otro signo que lo alarmen solicite una cita o acuda al servicio de urgencias. 5. En caso de que el microporo o el apsito le irriten la piel, comntelo con su mdico o enfermera. 6. La limpieza de la herida debe hacerla con agua y jabn lquido, de preferencia nuevo, con movimientos suaves y sin frotar. Retire el exceso de jabn dejando caer sobre la herida un pequeo chorro de
Usted puede ayudar a cuidar su herida quirrgica Se prepar este folleto para ayudarle a entender su papel, en el autocuidado de su(s) herida(s) quirrgica(s). Qu es una herida quirrgica? Es una abertura o interrupcin de la continuidad de la piel, producida por una incisin, realizada por un cirujano, con fines de diagnstico o tratamiento. Puede estar abierta, cerrada con grapas o con suturas (costura con hilo estril de diversos materiales, especial para ciruga).
Cmo saber si la herida est bien o tiene problemas? Conociendo las caractersticas y cambios de una herida normal. Cmo debe ser una herida normal? Casi siempre la herida se abulta ligeramente y se enrojece un poco (inflamacin leve), durante las dos primeras semanas despus de la ciruga, sin que esto represente ningn problema. Despus de los cuatro primeros das de la fecha de la ciruga, los bordes deben permanecer unidos, libres de secreciones, no percibir calor en ella, dolor excesivo, enrojecimiento mayor a medio centmetro, endurecimiento, pus o fiebre.
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Fajardo-Dolci G. agua limpia, preferentemente hervida; tambin puede emplear agua embotellada, solucin salina o agua estril. 7. Una vez limpia la herida squela suavemente con gasas estriles. 8. Posteriormente cbrala con su apsito o gasa o djela al aire, si su mdico y su enfermera se lo indicaron as. 9. Cuando termine, lvese nuevamente las manos y guarde el equipo y los materiales en un lugar limpio y fresco. 10. En algunos tipos de ciruga, por su especialidad o complejidad, recibir instrucciones especficas de su mdico y su enfermera, para su cuidado. La frecuencia con la que debe practicar los cuidados de su herida, va a depender del estado en que se encuentre sta y ser indicada por su mdico y su enfermera. Es importante mantener una alimentacin balanceada o en su caso la dieta que su mdico le haya indicado. Los suplementos de vitamina C, contribuyen a una mejor cicatrizacin. No debe usted suspender el tratamiento que tenga indicado por sus mdicos, desde antes de la ciruga (para la diabetes, presin alta, colesterol, etc.). Si tiene diabetes, es importante que est bien controlada, pues una alta concentracin de glucosa (azcar) en sangre, puede complicar la cicatrizacin de las heridas. Como cuidados adicionales que mejoran su salud y favorecen la cicatrizacin adecuada, es recomendable reducir el consumo de alcohol y eliminar el consumo de tabaco. Cundo acudir a revisin de su herida? Al ser dado de alta, su mdico o su enfermera le indicarn cuando y donde deber acudir, para las revisiones posteriores de su herida (urgencias, centro de salud o consulta externa). Despus de que le retiren los puntos de sutura, y si no hay una indicacin especfica de su medico y su enfermera, usted debe: A partir del segundo da despus de su ciruga, usted debe baarse a diario. Sobre la herida slo hacer presin, sin frotarla; es importante secarla muy bien con una gasa estril. Puede aplicar crema para la piel sobre la herida. Evite exponerse al sol durante los dos primeros meses o utilizar bloqueador solar de alta proteccin, para evitar que la cicatriz se obscurezca. Debe evitar tracciones fuertes o golpes sobre la herida; por lo tanto no deber hacer esfuerzos con las partes del cuerpo en las que se encuentra la herida. Las heridas quirrgicas no requieren de la aplicacin de medicamentos, a menos que estn infectadas. En tal caso su mdico tratante le recetar lo necesario. Si tiene dolor, tome los analgsicos indicados por su mdico y siga las recomendaciones de la enfermera. Si el dolor no cede o incluso aumenta, solicite a su mdico o a su enfermera que lo (la) revisen. Un sangrado escaso que slo mancha el apsito, es normal. Si la herida comienza a sangrar y no se detiene el sangrado, acuda de inmediato a urgencias. Para el retiro de puntos acuda con la enfermera del centro de salud o consulta externa, en la fecha que su mdico le hubiera indicado. Cuando observe en la herida alguno de los siguientes problemas o complicaciones:
Qu debe usted hacer para que su herida cicatrice bien?
Datos de alarma en heridas quirrgicas 1. Separacin de los bordes de la herida o prdida de la sutura. 2. Inflamacin excesiva: aumento de volumen y enrojecimiento. 3. Signos de infeccin como: aumento del calor, dolor excesivo, aumento de la dureza en la zona, salida de pus por la herida (lquido espeso, verde-amarillento y maloliente). 4. Problemas de circulacin: piel con coloracin blanquecina-violcea, fra y con prdida de sensibilidad en dedos de las manos o pies. 5. Fiebre (mayor de 38C). 6. Si despus del primer mes, la cicatriz se enrojece o se engruesa.
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Recomendaciones
Caso CONAMED
CONAMED Case
Dra. Mara del Carmen Dubn-Peniche1
Sntesis de la queja Se trata de un paciente del gnero masculino, de 38 aos de edad, que sufri fractura de tobillo izquierdo en un accidente de motocicleta. Refiere el paciente que el facultativo demandado lo oper para atender fractura-luxacin del tobillo izquierdo, procedimiento que segn informaron otros mdicos fue inadecuado y ocasion nueva ciruga del tobillo para dejarlo rgido, limitando la funcin y el desarrollo de sus actividades. Asimismo, seal que el demandado durante su atencin, no indic ni ofreci rehabilitacin alguna. Con base en la informacin disponible en los expedientes clnicos del Hospital Privado y del Hospital Pblico, se integr el siguiente resumen. Resumen clnico A) Expediente clnico de la atencin brindada por el facultativo demandado en hospital privado.
30 de mayo de 2005 El 28 de mayo al conducir una motocicleta, sufri hecho de trnsito que ocasion contusin por inercia de columna cervical y contusin e inversin forzada del tobillo izquierdo. Present dolor y deformidad del tobillo izquierdo, equimosis, crepitacin sea y arcos de movimiento disminuidos de amplitud. Impresin diagnstica: fracturaluxacin del tobillo izquierdo, se realiz radiografa, se coloc frula. Se hospitaliz para osteosntesis y reduccin abierta. Nota de ingreso. Hace dos das sufri accidente automovilstico presentando contusin e inversin forzada del tobillo izquierdo, existe dolor e inflamacin del tobillo, deformidad, equimosis, crepitacin sea y arcos de movilidad disminuidos. Radiografa: fractura-luxacin del tobillo izquierdo (no indica cul o cules huesos estaban fracturados, ni el tipo de luxacin); se hospitaliza para osteosntesis y reduccin abierta.
31 de mayo de 2005
Nota quirrgica. Operacin realizada: reduccin anatmica abierta y sntesis. Diagnstico postoperatorio: fractura-luxacin del tobillo izquierdo. Descripcin: se realiz vaciamiento venoso con Venda tipo Smarch; se realiz incisin medial de 4 cm, se disec por planos, se redujo la fractura colocando dos tornillos de esponjosa; posteriormente se realiz incisin lateral de 5 cm, se disec por planos, realizndose reduccin tibio-peroneal distal y colocacin de dos tornillos de situacin. Radiografa de tobillo izquierdo (transoperatorio), fechada el 31 de mayo de 2005: proyeccin anteroposterior de tobillo izquierdo, muestra material de osteosntesis consistente en dos tornillos de esponjosa de 4.0 a nivel de malolo tibial; dos tornillos de cortical de 3.5 mm de dimetro utilizados como tornillos de situacin, con reduccin anatmica de la fractura del maleolo tibial, alineacin y sntesis estable.
Directora rbitro Mdico de la Primera Sala en la Direccin General de Arbitraje, CONAMED.
Correspondencia: Mara del Carmen Dubn Peniche. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Deleg. Benito Jurez. CP 03020. Mxico D.F ., Mxico. Telfono: (55) 54207069. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.
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Se cerr por planos y se coloc vendaje. Nota de ingreso a piso y evolucin. Consciente, hemodinmicamente estable, ligero dolor a nivel de la herida quirrgica, la cual est cubierta con vendaje Jones, moderado manchado serohemtico, sin dficit neurovascular distal, Portovac funcionando. Radiografa (control postoperatorio), fechada el 31 de mayo de 2005: proyeccin anteroposterior, muestra adecuada reduccin de la fractura del malolo medial, mediante colocacin de dos tornillos de esponjosa y colocacin suprasindesmal de dos tornillos. Proyeccin lateral muestra: perfecta congruencia de la articulacin y adecuada colocacin del material de osteosntesis. 1 de junio de 2005
12 de junio de 2005 Herida quirrgica sin datos de infeccin o sangrado activo, no presenta alteraciones neurolgicas. Continuar con aparatos ortopdicos indicados, antibitico y analgsico-antiinflamatorio. 19 de junio de 2005 Cursa con dolor moderado. El paciente comenta que es indispensable su reintegracin al trabajo, que necesita caminar y manejar. Se inician ejercicios de reeducacin funcional para dorsiflexin del tobillo, tolerados; antiinflamatorio. Retiro de puntos totales. Se explica la importancia de continuar con aparatos ortopdicos. 26 de junio de 2005 Inflamacin, limitacin en arcos de movilidad, dolor en tendn de Aquiles. Se inician ejercicios, antiinflamatorios, venda elastomedic. Se indica al paciente que no debe apoyar la extremidad. 10 de julio de 2005
Se continuar manejo con ejercicios de rehabilitacin; venda elastomedic. 19 de agosto de 2005 Refiere dolor moderado a la marcha (mediana distancia). Arcos de movilidad de tobillo al 75% de su capacidad funcional, no datos de movilidad sea anormal. Se indican ejercicios de reeducacin funcional para miembro plvico derecho; venda elastomedic, antiinflamatorio. 3 de septiembre de 2005 Ingresa para retiro de dos tornillos en tibia y peron izquierdo. Se cita en siete das para control. 18 de septiembre de 2005 Se retiraron dos tornillos hace siete das. Asiste a retiro de puntos, se colocan vendoletes en herida por dehiscencia. Cita en siete das a control. 25 de septiembre de 2005 El paciente no se present a su cita. B) Notas mdicas, hospital pblico 2 de octubre de 2005 Inflamacin y dolor en malolo peroneo. Radiografa de tobillo izquierdo en dos proyecciones: la proyeccin anteroposterior muestra fractura de ambos tornillos, desplazamiento del malolo peroneo; diastasis del foco de fractura y ruptura de ambos tornillos de esponjosa de 4.0 mm de dimetro, con prdida de la congruencia articular del tobillo; la proyeccin lateral muestra ruptura de ambos tornillos de esponjosa de 4.0 mm de dimetro, desplazamiento de astrgalo hacia anterior. Ingresa a Urgencias para retiro de material. Se indica bota de fibra de vidrio, antibitico y antiinflamatorio.
Nota de evolucin. Neurolgica y hemodinmicamente estable, miembro plvico izquierdo con vendaje, sin datos de sangrado activo, sin compromiso neurovascular. Contina en observacin.
2 de junio de 2005
Nota de evolucin. Sin datos de sangrado activo, neurocirculatorio distal del pie izquierdo en parmetros normales; retiro de Portovac. Se precribi: cefalexina y diclofenaco. Controles radiogrficos: muestran reduccin de 100%. Alta hoy con cita de control. Notas de la atencin mdica en Consulta Externa brindada por el facultativo demandado.
4 de junio de 2005 Se retiran apsitos quirrgicos. Herida en proceso de cicatrizacin, sin datos de infeccin, edema moderado, equimosis en reabsorcin. Antibitico, continuar con aparatos ortopdicos. Reduccin satisfactoria.
Continuar mismo manejo. Tobillo con mejora, ha desinflamado 60%, continuar ejercicios musculares, deambulacin con bastn. 16 de julio de 2005 Evolucin satisfactoria, la inflamacin del tobillo ha disminuido paulatinamente, los ejercicios del mismo han mejorado la estabilidad muscular; tolera bien deambulacin, con apoyo en rtesis tipo bastn. Radiografa del tobillo, en dos proyecciones: proyeccin anteroposterior, la cual muestra fractura consolidada; perfecta congruencia articular de la mortaja del tobillo, as como reduccin anatmica del malolo tibial; proyeccin lateral, muestra reduccin satisfactoria de la articulacin.
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Dubn-Peniche MC 9 de marzo de 2006 Secuelas de fractura de tobillo, postoperado de artrodesis tibioastragalina. Actualmente evolucin satisfactoria, sin compromiso en miembro plvico. Refiere dolor en regin de medio pie y retropi, hacia tendn aquileo y en regin astragalina cuboidea; no hay compromiso neurovascular, edema mnimo. Radiografa muestra consolidacin grado IIIII. Se indica soporte de tobillo y talonera, apoyo total. 19 de abril de 2006 Radiografa fechada el 19 de abril de 2006, realizada en hospital pblico, proyeccin anteroposterior, efectuada con tcnica radiogrfica blanda, muestra: fijadores externos para estabilizar artrodesis de tobillo y dos cuerdas de los tornillos de esponjosa que se rompieron. Proyeccin lateral efectuada con tcnica radiogrfica blanda, muestra: fijadores externos para estabilizar artrodesis de tobillo. No hay nota mdica correspondiente. Mayo de 2006 Radiografa fechada en mayo de 2006, realizada en hospital pblico, proyeccin anteroposterior, muestra: fijadores externos con proceso avanzado en consolidacin de la artrodesis, cuerda de ambos tornillos que se rompieron. Proyeccin lateral: proceso avanzado de consolidacin del tobillo; fijadores externos. No hay nota mdica correspondiente. 8 de junio de 2006 Radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral, muestran: consolidacin de la artrodesis, sin fijadores externos; cuerda de ambos tornillos que se rompieron a nivel del malolo tibial. No hay nota mdica correspondiente. 12 de junio de 2006 Evolucin satisfactoria, sin compromiso neurovascular. Plan: uso de plantilla y talonera; alta del Servicio, control en su Unidad de Medicina Familiar. Anlisis del caso Para el anlisis del presente caso es necesario hacer las siguientes consideraciones previas: La literatura especializada refiere que las fracturas del tobillo ocurren de manera frecuente y generalmente afectan una articulacin. Si bien las fracturas del tobillo pueden deberse a traumatismo directo (golpe sobre el malolo, herida por arma de fuego, etc.), la mayor parte de las fracturas maleolares se deben a traumatismo indirecto, el cual origina subluxacin o luxacin del astrgalo respecto a la mortaja articular. La reconstruccin anatmica de la mortaja, es necesaria para conseguir la perfecta congruencia con el astrgalo; para ello es necesario obtener: a) Longitud adecuada del peron con posicin exacta en la cavidad tibial. b) Integridad del aparato ligamentario tibioperoneo formado por tres estructuras: ligamento anterior, ligamento posterior y membrana intersea, esta ltima llamada tambin sindesmosis. La reconstruccin de la sindesmosis, debe tener prioridad mecnica sobre la reconstruccin del malolo medial. Cabe mencionar, que tanto el malolo medial como el malolo lateral, son estructuras estabilizadoras importantes. La clasificacin de las fracturas de tobillo basada en la alteracin de la sindesmosis tibioperonea seala: a) Tipo a: fractura del peron por abajo del nivel de la articulacin tibioperonea distal. b) Tipo b: fractura del peron a nivel de la sindesmosis. c) Tipo c: fractura del peron por arriba del nivel de la articulacin tibioperonea distal o sindesmosis. Cabe mencionar, que cualquier alteracin en la mortaja, por pequea que sea, altera la biomecnica del tobillo. Asimismo, el malolo lateral es de importancia para lograr estabilidad y congruencia articular, por ello est indicada su reduccin anatmica, as como su fijacin en forma suficiente o estable. El objetivo fundamental al tratar una fractura articular, debe ser la consolidacin slida con reconstruccin anatmica, y en las fracturas intraarticulares la reconstruccin de la superficie articular. Atendiendo a la literatura especializada, entre los principios para el tratamiento de fracturas en general y, de la osteosntesis en particular, estn: a) Reduccin anatmica de los fragmentos seos, sobre todo de las fracturas articulares. b) Osteosntesis estable adaptada a las necesidades biomecnicas locales de cada hueso. c) Empleo de tcnica quirrgica atraumtica. d) Movilizacin precoz activa e indolora. La osteosntesis definitiva del malolo tibial, debe realizarse con tornillos de esponjosa de 4.0 mm., o bien, mediante colocacin de cerclaje. El tratamiento postoperatorio y la cooperacin de los pacientes, es fundamental para evitar la enfermedad fracturaria. En ese sentido, debe instituirse tratamiento funcional precoz, mediante movilizacin y carga parcial, sin poner en peligro la fijacin de la fractura con actividad demasiado entusiasta. La indicacin de carga al tobillo libre, o inmovilizado con yeso, depende de la estabilidad conseguida con la osteosntesis y de la cooperacin del paciente, pudiendo instaurarse un rgimen de carga progresiva ligera. En el presente caso, el paciente asisti con el facultativo demandado, por presentar fractura del malolo medial y luxacin de la articulacin tibioperonea distal del tobillo izquierdo. La nota del 30 de mayo de 2005, seala que el 28 de mayo sufri hecho de trnsito con contusin e inversin forzada de tobillo izquierdo, presentando do-
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lor, deformidad, equimosis, crepitacin sea y arcos de movimiento disminuidos de amplitud; se realiz radiografa diagnosticndose fractura-luxacin del tobillo izquierdo y se hospitaliz para tratamiento quirrgico. Los registros del expediente clnico muestran que el demandado cumpli sus obligaciones en cuanto a la prctica de los procedimientos de diagnstico y tratamiento requeridos, frente al cuadro clnico que en ese momento presentaba el paciente, quien ingres a hospital privado, donde fue intervenido quirrgicamente el 31 de mayo de 2005. La nota quirrgica reporta que se efectu reduccin abierta y fijacin interna de la fractura de malolo tibial, mediante colocacin de dos tornillos de esponjosa, reduccin abierta de la luxacin y colocacin de dos tornillos de situacin de cortical. En ese sentido, no se observan elementos de mala prctica, atribuibles al facultativo demandado, pues el tratamiento quirrgico que brind al paciente, estaba indicado y se realiz atendiendo a lo establecido por la lex artis de la especialidad. Es decir, el mtodo de fijacin empleado por el demandado, corresponde al tratamiento de eleccin para la patologa que presentaba el enfermo. El facultativo demandado realiz estudio radiogrfico de control, el cual segn reporta la nota quirrgica, mostr reduccin satisfactoria de la fractura.Esto se confirm mediante radiografa transoperatoria del tobillo, la cual mostr reduccin anatmica de la fractura del malolo tibial. Lo anterior, es un elemento ms para tener por cierto, que la atencin brindada se ajust a la lex artis especializada, pues durante la ciruga efectuada al paciente el 31 de mayo de 2005, se redujo satisfactoriamente la fractura que presentaba. El paciente permaneci hospitalizado, y fue dado de alta el 2 de junio de 2005, debido a que la evolucin era satisfactoria, no presentaba sangrado activo, ni compromiso neurovascular en la extremidad intervenida quirrgica-
mente; conforme lo muestra la nota de evolucin de dicha fecha. De igual forma, de las notas mdicas se desprende, que se indic al paciente deambulacin asistida con muletas, posteriormente con bastn, ejercicios y rehabilitacin, lo cual estaba justificado para atender su estado de salud. En esos trminos, no se observan elementos de mal praxis, por cuanto a este rubro se refiere, pues eran necesarios los cuidados indicados por el demandado, para el satisfactorio restablecimiento. Lo anterior, fue acreditado mediante las notas de Consulta Externa del 4 de junio al 18 de septiembre de 2005, pues de las mismas se desprende, que el demandado indic al paciente emplear aparatos ortopdicos para deambular, as como ejercicios para rehabilitacin. En efecto, la nota del 4 de junio de 2005, reporta reduccin satisfactoria de la fractura, as como indicacin para continuar con el uso de aparatos ortopdicos. La nota del 19 de junio de 2005, reporta inicio de ejercicios de reeducacin funcional para dorsiflexin del tobillo y continuar con aparatos ortopdicos. De igual forma, la nota del 16 de julio de 2005, refiere evolucin satisfactoria y que los ejercicios mejoraban la estabilidad muscular, existiendo tolerancia a la deambulacin asistida con bastn, as como radiografa de tobillo, la cual mostr consolidacin de la fractura; por ello se indic continuar ejercicios de rehabilitacin. La nota del 3 de septiembre de 2005, establece que en dicha fecha se retiraron los dos tornillos de situacin, indicndose cita para control, y la nota del 18 de septiembre, seala que se retiraron puntos, indicndose nueva cita para control. Conforme al expediente clnico se muestra que el facultativo demandado, cumpli sus obligaciones en cuanto a la realizacin de los procedimientos de diagnstico y tratamiento, en la atencin brindada.
El paciente, en su queja, argument que el demandado no indic ni ofreci rehabilitacin; sin embargo, no fue demostrada tal afirmacin, por el contrario, las constancias aportadas para el estudio del caso, acreditaron que el facultativo demandado indic ejercicios de rehabilitacin funcional, conforme a la evolucin del paciente. Al respecto, la radiografa fechada el 16 de julio de 2005, confirma que la evolucin hasta ese momento era satisfactoria, pues en la proyeccin anteroposterior mostr perfecta congruencia articular de la mortaja del tobillo, as como reduccin anatmica del malolo tibial, y en la proyeccin lateral, reduccin satisfactoria de la articulacin. As las cosas, no se observan elementos de mala prctica, atribuibles al demandado, pues indic y se practic el tratamiento que el caso ameritaba. Ahora bien, en su informe mdico, el facultativo demandado seal que el 19 de junio de 2005, el paciente mencion que era indispensable la reintegracin a su trabajo, en el cual necesitaba caminar y manejar, indicando el demandado que de hacerlo podra presentar complicaciones. El citado informe, adems seala, que el 26 de junio de 2005, el demandado insisti en que el paciente no deba apoyar la extremidad. Lo anterior, se confirm mediante las notas de Consulta Externa de las citadas fechas. Cabe mencionar, que tales afirmaciones no fueron desvirtuadas por el paciente, y las mismas, aportan elementos para tener por cierto, que el paciente no atendi debidamente el autocuidado a su salud, pues los hechos hacen suponer indica que de manera voluntaria y sin que mediara mora o negativa del servicio por el demandado, inici deambulacin con apoyo del tobillo operado, generando con esto que su fractura se complicara. En efecto, el 2 de octubre de 2005, el paciente asisti a consulta a Hospital Pblico, por presentar inflamacin y dolor en el malolo de la extremidad
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Dubn-Peniche MC izquierda. La nota mdica de dicha fecha, reporta que se efectu radiografa, misma que mostr fractura de ambos tornillos; por ello se indic la colocacin de bota de fibra de vidrio, antibitico y antiinflamatorio. Se carece de registros que indiquen la atencin que se otorg al paciente entre el 2 de octubre de 2005 y el 9 de marzo de 2006, tiempo en el cual se practic la artrodesis de tobillo. En esos trminos, fue demostrado que la complicacin que present el paciente, no fue a consecuencia de mal praxis del facultativo demandado, sino que se debi a que el paciente apoy de manera prematura la extremidad inferior izquierda, pese a las indicaciones del demandado. Es decir, la ruptura de tornillos y la complicacin de la fractura, no fueron generados por mala prctica. Referencias 1. 2. 3. 4. 5. Ruedi TP , Murphy WM. Principles of fracture management. Davos Platz: Ao Publishing; 2000. Crenshaw AH. Campbells Operative orthopaedics. St. Louis: Mosby Year Book; 1992. Gustilo Ramonkyle R, Templeman D. Fractures and dislocations. St. Louis: Mosby Year Book; 1993. Kato T. The diagnosis and treatment of inestability of the subtalar joint. J Bone Joint Surg. 1995; 77b: 400-6. Lanz B, Mcandrew M, Scioll M, Fitzrandolph R. The effect of concomitant chondral injuries accompanyng operatively reduced malleolar fractures. J Orthopaedics Trauma. 1991; 5: 125-7. 6. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of internal fixation. Technique recommended by AO-Asif Group. Berlin: Springer-Verlag; 1992. 7. Prasad G, Knuth A, Nuber G. Radiographic evaluation of the position of implants in the medial malleolus in relation to the ankle joint space: Anteroposterior compared with mortise radiographs. J Bone Joint Surg. 1999; 81a: 364-9. 8. Rockwood C, Green D. Fractures in adults. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. 9. Seitz W, Bachner E, Abram L, Postak P , Polando G, Brooks D, Greewald S. Repair of the tibiofibular syndesmosis with a flexible implant. J Orthopaedics Trauma. 1991; 5: 78-82. 10. Stiehl J, Schwartz H. Long-term results of pronation-external rotation ankle fracture. Dislocations treated with anatomical open reduction, internal fixation. J Orthopaedics Trauma. 1990; 4: 339-44. 11. Xenos J, Hopkinson W, Mulligan M, Olson E, Popovic N. The tibiofibular syndesmosis. J Bone Joint Surg. 1995; 77a: 847-55. As mismo, fue demostrado, que el paciente de manera voluntaria y sin que mediara mora o negativa del servicio por parte del demandado, asisti a hospital pblico donde lo reintervinieron, efectundose artrodesis. Apreciaciones finales a) No se observaron elementos de mal praxis en la atencin brindada al paciente por el facultativo demandado, pues su actuacin se encamin a mantener el tobillo en condiciones anatmicas y funcionales. b) La complicacin no tuvo relacin alguna con la atencin mdica del demandado, pues aconteci por el autocuidado insuficiente del paciente y no por mala prctica, segn fue demostrado. c) El paciente, de manera voluntaria decidi atender la complicacin de su fractura en hospital pblico, excluyendo al facultativo demandado para continuar su atencin. d) Cabe mencionar, que los pacientes tienen el deber observar con disciplina el tratamiento que su mdico indique, situacin que no ocurri en el presente caso. e) En el hospital pblico, la atencin del paciente fue la requerida, debido a las complicaciones que present y no a mala prctica del demandado. f) En el caso a estudio, se incluy la atencin mdica brindada en el hospital pblico para la valoracin integral del acto mdico; sin embargo, no se hacen pronunciamientos de dicha actuacin, pues dicho hospital no fue demandado.
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Noticias CONAMED
CONAMED News
1ra Reunin Ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en Salud
Primera reunin ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en Salud. El da 5 de Marzo del ao en curso, en la sala de juntas de la Oficina del Secretario de Salud, se llev a cabo la 1ra Reunin Ordinaria del Comit Nacional por la Calidad en Salud (CNCS), donde participaron por parte de la CONAMED el Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico y Coordinador General del Comit y el Dr. Francisco Hernndez Torres, Director General de Calidad e Informtica. Sesin de instalacin del Comit. La sesin tuvo como fin instalar el comit, misma que comenz con el mensaje de Bienvenida del Dr. Jos ngel Crdova, seguido del Dr. Philippe Lamy, representante de la OPS/OMS en Mxico, quien dio a conocer el compromiso por la calidad de la OPS/OMS. Acto seguido la Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez, quien funge como presidenta del Comit, dio lectura a los objetivos y funciones del mismo.
Participacin del Dr. Phillippe Lamy, representante de OPS/OMS en Mxico.
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Previa aprobacin del orden del da, el Dr. Germn Fajardo present las propuestas y perspectivas del Comit, citando textualmente al Sr. Secretario de Salud, Dr. Jos ngel Crdova, que afirma que: La calidad en salud es una prioridad nacional, un objetivo comn y una responsabilidad que debe ser compartida sectorialmente. As mismo dio a conocer las metas, que con base en el PROSESA 2007-2012 y a su Decreto de Creacin, debe alcanzar con la agenda inmediata el CNCS. Por su parte, el Dr. Miguel ngel Lezana, Director General de Calidad y Educacin en Salud, present el programa SICALIDAD, destacando las actualizaciones de ste para el 2008. A continuacin el Dr. Francisco J. Garrido Latorre, Director General de Evaluacin del Desempeo,present la propuesta para la evaluacin de los servicios ambulatorios y de infecciones nosocomiales, destacando que ser una empresa del sector privado quien realizar dicha evaluacin. Para finalizar el Mtro. Antonio Heras Gmez, en su calidad de Secretario Tcnico del CNCS dio a conocer y someti a aprobacin de los miembros, el plan de trabajo 2008, bajo el siguiente calendario:
1ra 2da
05 de Marzo de 2008 06 de Junio de 2008
Instalacin del Comit Participacin ciudadana en temas de calidad: aval ciudadano Trabajando por la Seguridad del Paciente: avances Indicadores Nacionales de Calidad Salud
El 19 de Febrero de 2008 en el saln Club de Industriales del Sureste del Hotel Fiesta Americana en la Ciudad de Mrida,se realiz el Acto de Toma de Protesta del H. Consejo de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn (CODAMEDY) y del Comisionado Estatal. Presidieron este acto el Secretario de Salud y Director de los Servicios de Salud de Yucatn, Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas, quien llev la representacin de la C. Gobernadora del Estado de Yucatn, Ivonne Aracelly Ortega Pacheco, el Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico y Presidente del Consejo Mexicano de Arbitraje Mdico, Dr. Germn Fajardo Dolci, el Presidente del H. Tribunal Superior de Justicia del Estado, Abog. ngel Prieto Mndez, el Rector de la Universidad Autnoma de Yucatn, Dr. Alfredo Djer Abimerhi, el Ing Carlos David Ramrez y Snchez,Regidor de Salud del H. Ayuntamiento con la Representacin del Presidente Municipal de Mrida Ing. Csar Bojrquez Zapata, la Lic. Migden Tec Vrguez Directora de Profesiones de la Secretara de Educacin, con la Representacin del Secretario de Educacin del Estado de Yucatn Dr. Ral Godoy Montaez, y el Comisionado de Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn, Dr. Edgardo Jess Martnez Menndez. La entrega de nombramientos de Consejeros y Comisionado Estatal estuvo a cargo del Secretario de Salud del Estado. III Informe de actividades de la Comisin de Arbitraje Mdico para el estado de Aguascalientes
3ra
05 de Septiembre de 2008
4ta
05 de Diciembre de 2008
Toma de Protesta del H. Consejo de la Comisin de Arbitraje Mdico del Estado de Yucatn
De izquierda a derecha Dr. Gerardo Macias Lpez, Sra. Carmelin Lpez de Reynoso y el Dr. Germn Fajardo Dolci
Presidium Dr. Germn Fajardo Dolci, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, Dr. lvaro Augusto Quijano Vivas, Secretario de Salud y Director de los Servicios de Salud de Yucatn, Abog. ngel Francisco Prieto Mndez, Presidente del Tribunal Superior de Justicia.
El da 11 de Enero de 2008, en Palacio de Gobierno del Estado de Aguascalientes, el Comisionado Estatal Dr. Gerardo Macias Lpez rindi el tercer informe de actividades de la COESAMED (Comisin de Arbitraje Mdico para el Estado de Aguascalientes) 2007. Contando con la presencia del Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico el Dr. Germn Fajardo Dolci, la presidenta del DIF Estatal Sra. Carmelin Lpez de Reynoso, el
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Director General del Instituto de Salud en el Estado Dr. Ventura Vilchis Huerta, el Presidente de la Comisin de Salud del Congreso del Estado Dip. Martn Gerardo Chvez del Bosque, el Secretario de Gestin e Innovacin del Gobierno del Estado, los Delegados del IMSS y del ISSSTE, el Presidente de la Comisin Estatal de Derechos Humanos, el Presidente del Colegio de Mdicos Cirujanos del Estado, as como directivos de hospitales y clnicas privadas, personal directivo mdico, e integrantes del Consejo de la COESAMED adems de los Comisionados de los Estados de Puebla, Jalisco, San Luis Potos y Quertaro.
Informe de Actividades COESAMED Aguascalientes.
La queja, instrumento indispensable para la mejora de la Calidad en la atencin de los servicios de salud La queja mdica constituye una alternativa de la poblacin para ejercer su derecho de asegurar que ha recibido una atencin mdica de calidad. Detrs de ella existe un conjunto complejo de polticas de salud, organizacin, estructura y funcin institucional que aunque orientado a proporcionar una adecuada atencin, puede llegar a presentar deficiencias que se traducen en conflictos que se atienden para dilucidar el papel que los factores tuvieron en la misma.
Dr. Gerardo Macias Lpez y Dr. Germn Fajardo Dolci.
El Dr. Germn Fajardo Dolci reconoci que la cultura de la denuncia an no se arraiga en el pas y prueba de ello es que en la medida en que se invita a la poblacin, a travs de los medios de comunicacin a poner una queja por un mal servicio, sea del mbito mdico o cualquier otro, entonces crece el nmero de inconformidades y cuando baja la publicidad, tambin el nmero de asuntos. Por su parte, el Dr. Gerardo Macias Lpez Titular de la COESAMED, seal que se atendieron un total de 503 asuntos en el ao 2007, adems cit que estar cuidando la estricta aplicacin por parte de los servidores pblicos, de un cdigo de tica que promueva los valores de la integridad, honradez, bien comn, imparcialidad, justicia, transparencia, generosidad, igualdad y respeto, as como el liderazgo y la rendicin de cuentas.
Presidium.
La queja mdica constituye un punto de convergencia entre las necesidades y expectativas de la sociedad sobre la calidad de la atencin mdica y los recursos y disposicin tanto de los servicios de salud como de los prestadores de servicio. La prctica de la medicina no est exenta de problemas; el mdico siempre acta con diferentes niveles de incertidumbre que varan de acuerdo a los problemas de los pacientes, a los recursos disponibles, as como de su propia preparacin y tica profesional. Por lo anterior, la queja no debe orientarse solamente hacia el quehacer de un individuo, sino verse como la expresin de un problema global que atae a los servicios de salud en su totalidad. Es por ello que resulta indispensable el anlisis de la misma desde diferentes perspectivas, de tal manera que se entien-
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dan no solamente cada uno de los factores involucrados en la misma, sino la interrelacin que guardan entre los mismos. Como consecuencia de las consideraciones anteriores, la CONAMED organiz y llev a cabo el Simposio La queja, instrumento indispensable para la mejora de la calidad en la atencin de los servicios de salud en el que se pretende analizar los aspectos anotados.
Audiencia
En este evento, realizado en el World Trade Center los das 3 y 4 de diciembre de 2007, se cont con la presencia de expertos de diferentes campos, lo que asegur un abordaje integral de la problemtica que rodea a la queja, con el que se pudo concretar un anlisis racional y equilibrado de la misma, dimensionndola de manera apropiada en sus aspectos tcnicos, institucionales, sociales y culturales. Los debates se vieron enriquecidos con la presencia de representantes de Espaa, Argentina y Estados Unidos de Norteamrica, que explicaron su visin en la que quedaron patentes diferencias y coincidencias en cuanto a su estudio y manejo. Certificacin del Sistema de Gestin de Calidad de CONAMED por AENOR-Mxico
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, Secretario de Salud recibiendo la certificacin del Sistema de Gestin de Calidad de manos del Lic. Pedro Langre Director General de AENOR-Mxico.
Se realiz la ceremonia de Certificacin del Sistema de Gestin de Calidad de CONAMED por AENOR Mxico, dentro del Simposio CONAMED. Al considerar el problema de manera integral, se pudieron identificar problemas y soluciones, haciendo propuestas tendientes a mejorar la calidad de la atencin mdica. Un asunto de especial importancia fue la revisin de las competencias que deben tener los profesionales de la salud para realizar una prctica profesional ptima, mismas que fueron tratadas desde el punto de vista de la educacin mdica. Tambin se vio la influencia que tienen los medios de comunicacin sobre la informacin de los derechos de los pacientes y la forma adecuada de tratar la queja desde el punto de vista social. En la participacin de las instituciones educativas y de las academias mdicas sobre el papel que tienen los profesionales de la salud ante la queja mdica, se enfatiz la importancia de la formacin del mdico y el impacto de la educacin mdica sobre la prevencin de la queja. Adicionalmente, la responsabilidad que tienen los profesionales de la salud en el proceso de la queja mdica fue discutida tanto desde el punto de vista administrativo como civil y penal. En este sentido se trataron puntos relevantes de la forma como se atiende actualmente la queja mdica, poniendo nfasis en aspectos como los derechos humanos, la transparencia y el derecho a la informacin, as como las limitaciones que existen para la misma. Tambin se expuso el papel que juega el Poder Legislativo, las Comisiones de Salud y de Seguridad Social en la queja mdica, as como la visin que el ciudadano tiene de la misma. Este evento fue inaugurado por el Secretario de Salud, Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, y en los trabajos intervinieron: el Rector de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, el Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, el Gerente General de la Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional, el Cofundador de Consumers Advancing Patient Safety, el Secretario Tcnico del Consejo de Salubridad General, el Director General de Calidad y Educacin en Salud, el Coordinador Tcnico de Atencin a Quejas e Informacin Pblica del IMSS, el Subdirector de Atencin al Derechohabiente del ISSSTE, el Subdirector Corporativo de Servicios de Salud de PEMEX, periodistas nacionales, el Presidente de la Academia Nacional de Medicina, el Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, el Director de la Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia, el Secretario Ejecutivo del Pleno del Consejo de la Judicatura Federal, el Titular del rgano Interno de Control de la Secretara de Salud, el Primer Visitador de la Comisin Nacional de Derechos Humanos, el Comisionado Presidente del Instituto Federal de Acceso a la Informacin Pblica, el Presidente de la Comisin de Salud del Senado de la Repblica, Legislatura LX, el Presidente de la Comisin de Seguridad Social de la Cmara de Diputados, Legislatura LX y el Presidente de la Comisin de Salud de la Cmara de Diputados, Legislatura LX.
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Todo lo anterior tuvo como objetivo fundamental identificar los principales problemas relacionados con la queja, as como las posibles soluciones a los mismos, principalmente para su prevencin basada en la mejora de la calidad de la atencin mdica.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos, Secretario de Salud.
Germn Dehesa y Dr. Germn Fajardo Dolci
Dr. Germn Fajardo Dolci, Dr. Jos Narro Robles y Dr. Javier Rodrguez Surez.
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rgano de Difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Invitamos a la comunidad de profesionales de la salud, el derecho y reas afines, a enviar sus artculos para ser publicados en la Revista CONAMED. La Revista CONAMED es la publicacin oficial de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artculos que permitan un avance en la descripcin, comprensin e intervencin de temas relacionados con el acto mdico y de enfermera en sus dimensiones tico-deontolgicas, tcnico-cientficas, jurdico-legales, calidad de atencin y sociales. Por lo anterior, toma en cuenta aquellos temas que favorezcan un mejor entendimiento de la medicina y enfermera para la prevencin y atencin del conflicto mdico. La Revista est interesada en recibir artculos que versen sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y su prevencin, as como temas a los medios alternos de solucin de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto mdico. Es necesario que se designe un autor de contacto, quien deber incluir su nombre completo, telfono, email y direccin postal. Los textos propuestos a la Revista sern sometidos a la consideracin del Comit Editorial, que evaluar el contenido de cada material. El Comit dictaminar en un perodo no mayor a 45 das y notificar al autor de contacto.
Secciones de la Revista CONAMED 1. Editorial Ser escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado. 2. Artculos Originales Los Artculos de Investigacin original reportarn hallazgos relevantes para el profesional de la medicina, relacionados con el acto mdico y que contribuyan al aumento y refinamiento del conocimiento sobre el tema. En los Artculos de Investigacin Original se tiene como norma internacional que la contribucin no sea mayor de 2,500 palabras. El resumen, los cuadros, las figuras y las referencias bibliogrficas no se incluyen en el conteo de palabras. Una extensin mayor dificulta la revisin y lectura de los documentos por los revisores, editores y lectores. Sin embargo, se tendr flexibilidad con los autores y se discutir con ellos la presentacin de su documento. Se podr incluir todo aquel material de apoyo que no forme parte directa del manuscrito. Su inclusin debe explicarse desde la carta de presentacin.
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El contenido de un artculo de investigacin ampliar la informacin contenida en el texto. No original debe incluir: repetir en el texto los datos contenidos en los cuadros o figuras. Pgina inicial Discusin. Contrastar los resultados con lo in Resumen en espaol y en ingls y palabras claformado en la literatura y con los objetivos del ve (key words). estudio. Introduccin. Material y mtodos. Resultados. Referencias. Los nmeros de las referencias bibliogrficas se indicarn con nmeros arbigos Discusin. dentro del texto en superndice; el nmero de las Referencias. Anexos (Cuadros y figuras). referencias se ordenar de acuerdo a la secuencia de su aparicin en el texto. La bibliografa pertiPgina inicial. Incluir: Ttulo del trabajo en es- nente a cada artculo deber ser referenciada de paol e ingls; nombre o nombres completos de acuerdo a los Requisitos Uniformes para Manuslos autores (utilizar guin entre los apellidos pater- critos enviados a las Revistas Biomdicas (Comit no y materno, si se indican ambos); cargos Internacional de Editores de Revistas Mdicas), que institucionales; nombre y direccin del autor res- se encuentra disponible en lnea (http:// ponsable de la correspondencia; en su caso, men- www.wame.org/ urmspan.htm). cionar las fuentes de financiamiento de la Revistas: Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R Cainvestigacin. lidad de la prctica mdica y medicina basada Resmenes. Los resmenes deben construirse en evidencia. Revista CONAMED. 2007; 12: 8-12. con los siguientes contenidos, en un mximo de 250 palabras: Introduccin (la razn del estudio), Revistas, ms de 6 autores: Rivera-Hernndez Material y mtodos (que reflejen cmo se efectu ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Camel estudio), Resultados (los hallazgos principales) pos-Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomeny Conclusiones (la interpretacin contrastada de daciones especficas para el manejo del los resultados). Al final de los resmenes se anotasndrome doloroso abdominal en los servicios rn 3 a 10 palabras o frases clave (Key words en de urgencias. Rev CONAMED. 2007; 12: 4-23. el resumen en ingls) para facilitar su inclusin en los ndices; se recomienda emplear los trminos Revistas, volumen con suplemento: Fukugawa de Medical Subject Headings del Index Medicus M, Nemeth EF. Frontiers in parathyroid ms reciente (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ physiology. Kidney Int. 2006; 20 Suppl 102: entrez/ query.fcgi?db=mesh). 51-2.
Introduccin. Incluir los antecedentes, el plan- Libros: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F . teamiento del problema y el objetivo del estudio. La Comunicacin Humana en la Relacin Mdico-Paciente. Mxico: Prado; 2005. Material y mtodos. Sealar las caractersticas de la muestra, los mtodos y las pruebas estadsti- Captulos de libros: Aguirre-Gas HG. El Concas utilizadas. sentimiento Bajo Informacin. En: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F , editores. La ComuniResultados. Incluir los hallazgos del estudio, secacin Humana en la Relacin Mdico-Pacienalando los cuadros y figuras necesarios para te. Mxico: Prado; 2005. p.257-272.
62 Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008
Documentos con formato electrnico: Knaul 3. Artculos de Revisin F . Salud y competitividad. Seminario del XX Aniversario de FUNSALUD. (Acceso 3-10-2006). Esta seccin comprende artculos de revisin de Disponible en http: temas relacionados con los contenidos de la Reviswww.xxaniversario.funsalud.org.mx. ta. Los documentos sometidos a publicacin, contendrn resmenes de formato libre, en espaol Revisiones sistemticas: Hodson E, Knight J, e ingls, de extensin no mayor de 250 palabras. Willis N, Craig J. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane 4. Noticias CONAMED Database Syst Rev. 2005 (1). Cochrane AN: CD00 1533. Esta seccin se escribir preferentemente por el personal de la CONAMED, sobre acontecimien Normas y leyes: Se presentan dos ejemplos: tos relevantes en la funcin de la CONAMED (y Comisiones Estatales). Tambin se considerarn a) Norma Oficial del Expediente Clnico. informes de agrupaciones acadmicas o profesioNOM 168 SSA2. Mxico: Secretara de Salud; nales que sean de inters para el desarrollo de la 1998. revista y sern sometidos para su aprobacin al b) Secretara del Medio Ambiente. Ley de Consejo Editorial. Esta seccin se consagra a las Proteccin Ambiental. Diario Oficial de la Fe- noticias de carcter informativo y no a comentaderacin,15 de mayo de 1999. Mxico. rios u opiniones. Estos informes deben ser breves (no mayores de 400 palabras). Cuadros. Los cuadros se adjuntarn en pginas por separado, indicando claramente: el n- 5. Cartas al Editor mero del cuadro y el ttulo. Los cuadros se indicarn con nmeros arbigos. En el texto solaLos cartas al editor abordan comentarios sobre mente se indicar la ubicacin de los mismos den- los artculos publicados y ser posible la publicatro de un prrafo. No deben remitirse cuadros cin de comentarios por invitacin. Las cartas fotografiados. debern enviarse preferentemente en un lapso no mayor de ocho semanas posteriores a la publicaLeyendas o pies de figuras. Debern anotarse cin de un artculo. Otras cartas al editor con conen una pgina por separado, en forma secuencial, tenidos de inters general tambin sern indicando, con nmeros arbigos, el nmero de bienvenidas. Las cartas no se revisan normalmenla figura correspondiente. te bajo un procedimiento de revisin por pares, pero si se toma en cuenta la trascendencia de su Figuras. Las figuras (grficas, dibujos, fotogra- contenido, su longitud y estilo. Su extensin no fas) se entregarn por separado, en versin debe ser superior a 250 palabras y apropiadamendigitalizada e impresa, una figura por pgina, in- te referenciada cuando sea pertinente hacerlo. Se dicando claramente su nmero y con flecha su- dar oportunidad a los autores para responder. perior la orientacin de cada una, as como la fuente en su caso. Las figuras se indicarn con 6. El caso CONAMED nmeros arbigos. En el texto solamente se indicar la ubicacin de cada figura dentro del mis- a) Casos Institucionales. Esta seccin considera la mo texto. presentacin paso a paso, de casos que anali-
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zan el proceso de decisin clnica y que condujo a un error o mala prctica, as como las consideraciones ticas y legales que ayudan a su comprensin, resolucin y prevencin futura. La presentacin de los casos se har en forma annima por los especialistas de la CONAMED. b) Casos Externos. Se aceptarn aquellos casos que en forma voluntaria, un mdico o una organizacin pblica o privada de salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la prevencin del conflicto y mejorar la calidad en la prctica de la medicina. En todos los casos se garantizar la absoluta confidencialidad de parte de los editores. El texto no exceder las 2500 palabras y se acompaar hasta por 20 referencias. La estructura de la presentacin seguir el siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Anlisis Mdico; 3) Anlisis Jurdico; 4)
Conclusin. Se recomienda todo material clnico (vgr. imgenes radiolgicas) que ilustre o auxilie la presentacin y comprensin del caso. 7.Presentacin del manuscrito, cuadros y figuras Los trabajos remitidos debern ser mecanografiados a uno y medio espacios (uno y medio rengln) en todo su contenido (incluyendo pgina inicial, resmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamao carta, con mrgenes de 2.5 cm. Las pginas debern numerarse consecutivamente. Los trabajos debern enviarse en documento impreso y en formato electrnico en disquete de 3 1/2 o CD escrito con el procesador Word. Las figuras debern entregarse impresas y en formato digital TIFF o JPEG, en alta resolucin (250 ppp o mayor), enviarse en una imagen fotografiada o impresa en alta calidad.
Los trabajos se debern enviar a:
Mitla 250, Col. Vrtiz Narvarte, Delegacin Benito Jurez, Mxico, D.F ., 03020, Mxico. Tel: (55)5420-7143 y 7106 revista@conamed.gob.mx
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REVISTA - ENE-MAR - 2008 Plan de Autocuidado de Seg Del Pac

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Editorial Calidad de la Atencin Mdica, Evento adverso, Error Mdico y Autocuidado de la Seguridad del paciente. 3 DR.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

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Dr. Germn Fajardo Dolci

Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente

Patient safety: guideline for patient self-care

Dr. Hctor Aguirre-Gas1

Director de Investigacin, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

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Cuadro 3. Causas raz de los problemas de seguridad.

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Epidemiologa del pie diabtico: base de datos de la CONAMED

Epidemiology of diabetic foot: experience of CONAMED

Dr. Heberto Arboleya-Casanova1, Dr. Eduardo Morales-Andrade1

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Figura 1. Diez principales causas de mortalidad general en Mxico, 1922-2005.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

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43.5 81.0 63.8 8.5-14.5 8.8 27.8 54.0 35.8

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Chi2= 0.62 p=.089 Fuente: SAQMED/SSA

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% 18.4 14.9 1.1 28.7 9.2 27.6 100

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Understanding of informed consent in patients submitted to surgical third molar extraction

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Figura 1. Tipo de complicaciones que el paciente es capaz de recordar.

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Consentimiento bajo informacin y reproduccin asistida

Informed consent and asisted reproduction

Palabras clave. Consentimiento informado; reproduccin asistida; comunicacin mdico-paciente.

Key words. Informed consent; asisted reproduction; physician-patient communication.

Revista CONAMED, Vol. 13, enero - marzo 2008

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Consentimiento bajo informacin Completa* Incompleta** Omitida Total

Asistencia social No. % 0 148 53 201 0.0 73.6 26.4 100.0

Seguridad social No. % 16 106 78 200 3.0 53.0 39.0 100.0

Medicina privada No. % 12 74 114 200 6.0 37.0 57.0 100.0

Total No. 28 328 245 601 % 4.7 54.6 40.7 100.0

Consentimiento bajo informacin Completa Incompleta Omitida Total

Asistencia social No. % 0 76 158 234 0.0 32.5 67.5 100.0

Medicina privada No. % 0 10 28 38 0.0 26.3 73.7 100.0

Total No. 0 86 186 272 % 0.0 31.6 68.4 100.0

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S % 57.0 2.3 16.3 86.0 88.4 48.8 10.5 4.7 No. 37 84 72 12 10 44 77 82

No % 43.0 97.7 83.7 14.0 11.0 51.2 89.5 95.3

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Dr. Francisco Hernndez-Torres1, Dr. Clicerio Coello-Garcs2, Dr. Javier Santacruz-Varela3,

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Figura 1. Evolucin de los derechos humanos.