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PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA I.

Dr Salas Martnez

13/10/2009

HERNIAS
Herniasdelaparedabdominal. Evisceraciones. Eventraciones.
Salidadeunrgano,partedel,odeestructurasdela cavidaddondenormalmentesealojan,atravsdeun defectouorificio,naturaloartificial. Solonosreferiremosalasexistentesdentrodela cavidadabdominal Superiores:herniasdiafragmticas Inferiores:herniaspelvianas Zonas desprovistas Laterales:lumbares de msculo estriado Anteriores:inguinales,crurales Internas:Paraduodenales...

AnatomaGeneral
REDUCIBLE:sucontenidosepuedereponerdentrode lacavidadabdominal. IRREDUCTIBLEOINCARCERADA:cuandonopuede reducirse. reducirse ESTRANGULADA:cuandosecomprometeelflujo sanguneo. Todaherniaposee: Defecto :Puertadesalidadelahernia:orificio Saco:Bolsaperitonealqueenvuelveelcontenido.

Cuello C ll de d la l hernia: h i estrechez t h del d lsacoal lpasarel lorificio ifi i Cuerpo:zonaformadededo. Fondo. Lipomapreherniario Epipln,asasintestinales DivertculodeMeckel:Littr. Pinzamientolateraldedelgado:Ritcher

Contenido:

GeneralidadesHernias
Generomasculino/femenino(36:1) EtiologadelDefecto: Congnito:persistenciadelconductoperitoneovaginal Adquirido: d d

Etiologa
Incrementodelapresinintraabdominal queexcedelacontrapresindelaparedabdominal PrincipiodePascal:cualquiercambiodeaplicadoa unfluidoenunrecipientecerradoestrasmitidosin modificacionesatodoelfluidoyalasparedesquelo contienen. LeydeLaplace:T=PR/2w
(Ttensinsoportada,Ppresinsometida,Rradio,Wgrosordelapared)

Traumticaaccidental:herniasdiafragmticas Operatorias:eventraciones

Mixtas:debilidaddeparedabdominaljuntoconaccin

continuadadelapresinintraabdominal,mantenidoo brusco:problemamedicolegal.

Latensindelaparedabdominalesdirectamente proporcionalalradioeinversamenteaelgrosordela pared

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Patogeniadeldefecto
WaghandReaddisposicionesdesordenadasdecolgenoy

SemiologaHerniaExternas
Dolorodisconfortsobrelazona. Tumoracinqueaparececonelesfuerzooconla bipedestacinyquepuededesaparecerconelreposo. Tumoracin T i blanda, bl d avecesconsensacin i granujienta ji (epipln)avecesconruidoshidroareos(asa) Puedereducirsebajopresin(TAXIS):REDUCTIBLE PuedeNOreducirsebajopresin:IRREDUCIBLEO INCARCERADA Unavezreducidaesposiblepalparsuorificio: dimetro,forma.

laelasticidadaumentada. Lainvestigacinhaestadoenfocadaalamatrizextracelular comoelandamiajedinmico:


Alteracinenlasntesisdecolgenoconincrementoenla

sntesisdecolgenotipoIII,bienabsolutaorelativacon respectoalcolgenotipoIyII.

Variacionesanatmicas,incluyendocambiosfisiolgicos

enlaintegridadfascial,proteolisisasociadaaelconsumo decigarrillos,traumasmecnicosdirectos,sobreesfuerzos fsicosytendenciasgenticafamiliar

SemiologaHerniaInternas
p p Episodios repetidos denauseasyvmitosno explicados
Obstruccinintestinalavecesintermitentes, recidivanteshastaqueproducenunaoclusin completa Solodemostrableportcnicasradiolgicas(transitoo TC)

Tratamientogeneraldelashernias
SIEMPREQUIRURGICO 1. Reintroduccindelcontenidodelsacodentrodela cavidadabdominal 2. Ligadura Li d del d lcuello ll yextirpacin i i del d lsaco. (actualmentenoobligatorio)(HERNIORAFIA) 3. Cierredeldefectoherniario 4. Reconstruccindelaparedabdominal (HERNIOPLASTIA).

Tratamientoortopdicosolosicontraindicacinformal

Complicaciones
Contusinherniaria. Perdidadelderechoadomicilio Estrangulacin:irreductible,compromisovenosoinicial,

POSIBILIDADESDEPERITONITIS

q edemadep paredyacumulodeliquido ensuinterior, compromisoarterial,perforacin


Abscesooflemnpioestercoraceo Reintroduccindentrodelacavidad peritonitis Clnica:cuadrodeobstruccinintestinalmecnicacondolor

tipoclicoqueterminaenlahernia,nauseas,vmitos
Tumoracinduraeirreductible. Shockhipovolmicoeinfeccioso

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Estrangulacintratamiento
Taxisherniaria:unaherniaestranguladanodebeverelsol

Tiposdeherniadelaingle
HerniaInguinalIndirectauoblicuo

dosveces.
Reposicinhidroelectroltica, Sondajeuretral Sondajenasogstrico. Tratamientoquirrgico: Incisinsobrelatumoracin Seccindeanillo. Reseccindesegmentointestinal.Laparotomadeasistencia Plastiadelapared

externa
HerniaInguinalDirectauoblicuointerna Herniafemoralocrural

HerniasdeIngle
Anillo inguinal externo: Defecto en aponeurosis oblicuo externo Anillo Interno: Defecto en fascia trasversalis Tringulo Hesselbach s : Hernia directa Hesselbachs Limites: Medial: fascia del recto Superior: Vasos epigstricos inferiores Inferior: Ligamento inguinal Relaciones del cuello del herniario Hernia Directa: Medial e inferior a vasos epigstricos Hernia Indirecta: Lateral e inferior vasos epigstricos

H.I.O.E
Salidapororificioinguinalinterno. Elsacoocupaelconductoinguinaljuntoconelcordn espermticoenelhombreyelligamentoredondoenla mujer. mujer Terminaenlabolsatesticularenelhombreyenel labiomayorenlamujer. 60%detodaslashernias. 80%delasherniasdelaingle. 10vecesmasfrecuenteenelhombrequeenlamujer.

Causas
Elsacoestaenrelacinconelconductoperitoneo vaginal,yembriolgicamenteprovienedeldescenso testicular. Otrosdefectosacompaantes: QuistesdelconductodeNuckenmujer Quistedecordnenelhombre Hidrocelecongnito.

H.I.O.I
SalidaporeltriangulodeHasselbach Fositasupravesical Fositamedial Levanta desde L d d el linterior i i la l pared dabdominal bd i ly ocupandoelconductoinguinal 20%delasherniasdelaingle Predominaensujetosvaronesmadurosyancianos. Pocofrecuenteenniosymujeres.

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HIOI
Noexistesacopreformado. Lapresionintrabdominalarrastrayevaginael peritoneo. Suelen S l serssiles, il cuello ll ancho: h difcil dif ilestrangulacin. l i Independientesdelcordnespermtico. Nosuelentenerproyeccinescrotal. Puedenarrastrarcuandosongrandesalavejiga. Herniaenpantalnconlosvasosepigastricosenel medio.

HerniaCruralofemoral.

Salidapordebajodelligamento Trayectomuycortoafosaoval. 78%delasherniasdelaingle 4%detodaslasherniasexternas. externas Claramentefemenina4:1predominandoenlaedad mediadelavidasiendomuyraraennios. Sacoprecedidodeunamasadetejidograso preperitonealquedavolumen. Avecescuandoesvoluminosapuedeconfundircon unaHIOE

HerniaCrural
Patogeniaadquirida(multparasmujeres):insercin

ClasificacindeGilbert
TipoI:Anilloinguinalnodilatado TipoII:AnilloInguinalnodilatado(<4cm)y continente TipoIII:Anillodilatadonocontinente TipoIV:Herniadirecta:suelocanalinguinal defectuoso TipoV:Herniadirectaconpequeosdefectos. VarianteRutkowsRobbins TipoVI:Herniamixtasoenpantaln. TipoVII:HerniasCrurales.

cortadelaaponeurosisdeltrasversoenelligamento deCooperquealtraccionarabriraelanillocrural
Contenido:Epiplnyfrecuentementeasadedelgado Dadalarigidezdelanillolaincarcelacinyla

estrangulacinesfrecuente(x10conrespectoaHIOE)
HerniadeRitcher.

Clnica.
Disconforteningleotumoracinlocal Exploracin:SIEMPREDEPIEYDECUBITO Depie:maniobradevalsalvaotos. Dedo d seintroduce d porescrotoascendiendo d d porel lcanal l inguinalhaciaelorificioinguinalexterno:nospermite valorarelorificioytocarlahernia. Siesevidentehay quereducirla:Taxis

Clnica
Enlasherniascruralesavecessoloseapreciala tumoracingrasaacompaante.Solosetocaelorificio. DiagnosticodiferencialherniasInguinales Dilataciones vasculares enembarazo Dil i l b Hidrocele Diagnosticodiferencialherniascrurales: Dilatacionescayadodesafena. Linfadenopatias:GangliodeCloquet Abscesosvainadelpsoas

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Masasinguinales.
Herniainguinal Herniacrural Hidrocele Adenitisinguinal Varicocele Ectopiatesticular Lipoma Hematoma Quistesebceo Hidradenitisglndulas

Opcionestcnicas
Accesoanteriornoprotsico:Reparacionescontensin TcnicadeBassini TcnicadeShouldice TcnicadeMcVay Accesoanteriorprotsico.Reparacinsintensin TcnicadeLichtenstein TcnicadeRutkowsRobbins. AccesoPosteriornoprotsico TcnicadeNyhus AccesoPosteriorProtsico TcnicadeStopa(variantedeRives) Accesoanterioryposterior AccesoLaparoscopico Transabdominalpreperitoneal(TAPP). Totalmenteextraperitoneal(TEP)

apocrinas AbscesodePsoas Linfoma Neoplasiametastsica. Epididimitis Torsintesticular AdenitisFemoral Aneurismao pseudoaneurismadearteria femoral

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Complicaciones
Recurrencia<1% Dolorcrnicoenlaingle:lesino

TcnicadeBassini

atrapamientodenervios(10%)
Hematomaescrotal(>3%) Orquitisisqumica Diseyaculacin:dolor,sensacindequemaznantes

duranteodespusdeeyacular Hidroceles LesinVesical InfeccindeHerida Seroma

TcnicadeBassini

TcnicadeMcVay

TcnicadeMcVay

TcnicadeShouldice

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TcnicadeShouldice

TcnicadeShouldice

TcnicadeLichtenstein

TcnicadeLichtenstein

http://www.websurg.com/ref/doivd01es1167.htm

TcnicadeLichtenstein

RustkowyRobbins

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Videodelaparoscopia.

HerniaParedabdominalanterior
Herniaumbilicales Herniasdelneaalba(epigstricas) HerniadeSpigel

HerniaUmbilical
Emergenatravsdeldefectodecierredelorificio umbilical Masfrecuentesenlamujer(multiparidad,obesas) Cirrosis Ci i Puedessobrepasardilatandoelagujeroaconvertirse enparaumbilicales. Frecuenteincarcelacinconmltiplestabiques formadosporadherenciadeepiplnyvsceras. Frecuenteestrangulacin

Cierresimpledelorificio

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TcnicadeMayo

Reparacinconmalla

HerniaEpigstrica
Sonfrecuentes.2%detodaslashernias Encualquierpuntodelneaalbasupraumbilical Notienessaco,solograsapreperitonealysilotienen sucontenido id esepipln. i l Suelenseradquiridas:obesidad,trabajospesados Muydiscutiblesintomatologa:Cuadronauseoso, dolorepigstrico,clnicaulcerosa. Siemprediagnosticodeexclusin. Gradomximo:DistasisdeRectos.

Cuandosonmuyvoluminosas requierenonfalectoma

HerniadeSpiegel
Herniapocofrecuente Puntodeuninentrelalneadespiegelconlalneade Douglas Transicin T i i de d la l porcin i muscular l aaponeurtica i del d l musculotrasverso.Esinmediatamentelateralala vainadelrecto. Semiologamuyconfusa:dolorvagoenlazona Siempreexploracinendecbitoybipedestacin Posibilidaddeobstruccineincarcelacin. EcoyRMNmuyprecisasensudiagnostico

Herniade Spiegel

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Hernialumbar

HerniasLumbares
Lamasfrecuentedentrodesuinfrecuenciaesladel triangulodePetit. El90%adquiridas Edad Ed davanzada d +obesidad+ b id d afecciones f i respiratorias i i Diagnostico:masaquepropulsa. Sueleservoluminosaytenercontenidovisceralsobre todocolon

Tringulo de Petit (c) entre el oblicuo externo (b) y el dorsal ancho (a) (a la izquierda). Cuadriltero de Grynfelt, profundo (f), a la derecha entre la masa sacrolumbar (erector de la columna) (g), oblicuo interno (e) y serrato posteroinferior (d).

HerniasLumbaresTto

HerniasLumbaresTto

HerniaObturatriz

HerniaObturatriz
Muyrara.700casosdescritos. Femenina(6:1) Edadesavanzadas Delgadas Suelentenermasaadiposapreperitonealeleon. CompresindelN.obturador:dolorcarainternadel muslocaderayrodilla. SIGNODEHOWSHIPROMBERG:Flexindecadera disminuye,aduccin,extensinyrotacininternalo aumentan

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Herniasexcepcionales

Herniasabdominalesinternas
HerniasParaduodenalesomesoclicaizquierda HerniadelforamendeWislow. Cuadrosdeobstruccinintestinalintermitente Diagnostico:habitualmentequirrgico,muchasveces traslaparotomasrepetidas. Ocasionalmente

Herniaisquitica Herniaperineal

Herniaparamesoclicas

Eventraciones
Hernias,generalmentedelaparedanteriordel abdomen,ADQUIRIDAStrasunaintervencin quirrgica. Etiologa Falladelosmecanismodecierredelasheridas quirrgicas. Sumatoriodefactoresfavorecedores. Gradomximo:EVISCERACION:exteriorizacindel contenidodelacavidadabdominalatravsdela incisinquirrgica.

FactoresFavorecedores evisceracin/eventracin
Generales
Aneurismadeaortaabdominal Edadavanzada Anemia,anticoagulacin,trasfusiones

Locales
Tcnicadecierre Continua/nocontinua Absorbible Ab bibl versus

sanguneas HBP, HBP EPOC, EPOC DM, DM IRC QT,RT Consumodecigarrillos Reoperacionestempranasointervenciones deurgencia Experienciadelcirujano Infeccin Ictericia GeneroMasculino Malignidad Malnutricin Obesidad Esteroides

permanente
Longituddelasuturaen

relacinalaLongituddela incision Localizacindeincisin HematomaPostoperatorio

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Eventracionestratamiento
TcnicaAbierta Suturaenunplano Suturaendosplanos Interposicin I t i i protsica t i AposicinProtsica

Tcnicalaparoscpica

Prefascial Retromuscular

Mixta:cierredevaina

posterioryprtesisen vainaanterior

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