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Quetiapina e insomnio

Servei de de Psiquiatria. Psiquiatria. Hospital Hospital Universitari Universitari de de Bellvitge. Bellvitge. LHospitalet LHospitalet de de Llobregat. Llobregat. Barcelona. Barcelona. Espaa. Espaa. Servei

rika Martnez Amors y Narcs Cardoner lvarez

Quetiapina e insomnio
rika Martnez Amors y Narcs Cardoner lvarez
Servei de Psiquiatria. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Las benzodiazepinas y los hipnticos no benzodiazepnicos son los frmacos ms usados en el tratamiento del insomnio. Su principal limitacin es el riesgo de dependencia que presentan algunos de ellos, en especial como tratamiento a largo plazo. Este factor hace necesario utilizar otras estrategias teraputicas, como el uso de antidepresivos o neurolpticos sedativos (Wiegand, 1999). Sin embargo, los efectos adversos y la interaccin farmacolgica que presentan algunos antidepresivos y gran parte de los antipsicticos tpicos suponen un problema. En este contexto, los antipsicticos atpicos o de nueva generacin pueden tener un papel relevante en el tratamiento del insomnio crnico. Quetiapina
Quetiapina es un antipsictico atpico o de nueva generacin con efecto serotoninrgico y dopaminrgico. Acta sobre los receptores 5HT1A, 5HT2A, 5HT6, 5HT7, H1, alpha-1, alpha-2, D1 y D2 (Stahl, 2000). Su menor afinidad sobre los receptores D2 y 5HT2 explicara, en parte, su buen perfil de tolerabilidad (Goldstein, 1995), con una baja tasa de efectos extrapiramidales (SEP) y una potencia anticolinrgica muy ligera. Sin embargo, la combinacin de su efecto sobre los receptores 5HT2 y H1, similar a algunos antidepresivos como mirtazapina y trazodona, sugiere un perfil de accin favorable sobre el sueo (Wiegand, 2008; Cohrs, 2004). Se ha sugerido que otros mecanismos podran influir en su efecto beneficioso sobre el sueo. En este sentido, diferentes estudios en modelos animales han objetivado que los frmacos que actan antagonizando el receptor D1 y alpha-1 podran tener propiedades inductoras del sueo (Gessa, 1995; Hilakivi & Leppavuori, 1984). Quetiapina, a travs del bloqueo sobre el receptor D1 y alpha-1 (Cohrs, 2004), mostrara un efecto favorable en el tratamiento del insomnio, favoreciendo la conciliacin del sueo. volver a conciliar el sueo) y sueo no reparador. Los trastornos del sueo son muy prevalentes en la poblacin general (10-35%; Balter, 1992; Simon & Von Korff, 1997) y sus manifestaciones clnicas pueden repercutir en todos los mbitos de la vida personal y social (irritabilidad, cansancio, falta de energa, hipersomnia, dificultades de concentracin, disminucin del rendimiento, cefalea). Es importante tener en cuenta que el insomnio es un sntoma y no un diagnstico definitivo; excepto en algunos casos, como, por ejemplo, el insomnio idioptico, el insomnio suele aparecer en el contexto de otros trastornos (mentales y fsicos), situaciones estresantes agudas, cambios ambientales, uso de frmacos o sustancias estimulantes. En este sentido, antes de iniciar un abordaje farmacolgico, deberemos realizar una correcta anamnesis y exploracin psicopatolgica, as como identificar posibles factores desencadenantes. Cmo estudiar el insomnio y otras alteraciones del sueo? El estudio polisomnogrfico permite determinar parmetros objetivos del sueo, como la latencia del sueo, el sueo nocturno total, la eficacia del sueo y el nmero de despertares. Las escalas y tests psicomtricos permiten evaluar aspectos subjetivos del sueo. Una de las ms usadas es la Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), que permite evaluar la calidad del sueo en personas con trastornos mentales. Concretamente, consta de 24 tems que evalan, en el ltimo mes, la calidad del sueo subjetiva, la latencia y la duracin del sueo, la eficiencia habitual del sueo, las perturbaciones del sueo (tos, ronquido, fro, calor, necesidad de levantarse para ir al bao), el uso de medicacin para el sueo, y la disfuncin diurna (hipersomnia y cansancio).

Insomnio

Arquitectura del sueo El sueo es un estado fisiolgico, rtmico y de baja conciencia que aparece cada 24 h alternado con el estado de vigilia. Se distinguen dos tipos de sueo: el sueo de ondas lentas o sueo no REM (NREM) y el sueo rpido con movimientos rpidos de los ojos o sueo paradjico (sueo REM rapid eyes movements), que se caracteriza por tener unos registros fisiolgicos y polisomnogrficos similares al estado de vigilia. En el sueo NREM se distinguen tres fases: fase I, fase II y fase de sueo delta (fase III y IV). En un adulto normal, la fase I va seguida del paso a fase II y posteriormente a la fase delta. Tras unos breves minutos de reaparicin de la fase II, aparece el perodo REM, que suele tener una duracin inferior a 5 min. Durante la noche, la alternancia del sueo NREM-REM se produce en varias ocasiones (ciclos de 90 a 110 min) y pueden aparecer perodos de vigilia, de muy breve duracin. Trastornos del sueo: insomnio Segn la American Sleep Disorders Association (ASDA, 1979) los trastornos del sueo se clasifican en: 1) trastornos del inicio y mantenimiento del sueo (insomnio); 2) trastornos por somnolencia excesiva; 3) trastornos del ritmo sueo-vigilia, y 4) disfunciones asociadas al sueo, las fases del sueo o la vigilia parcial. El insomnio se caracteriza por presentar una o ms de las siguientes caractersticas: dificultad para conciliar el sueo (latencia del sueo superior a 30 min), dificultad para mantener el sueo, despertar precoz (la persona es incapaz de

Quetiapina como tratamiento del insomnio

Los datos existentes en la literatura sugieren que quetiapina es un frmaco a tener en cuenta en el tratamiento del insomnio a corto y largo plazo (tabla 1). Los estudios realizados en sujetos sanos, sometidos a estmulos acsticos, sugieren que quetiapina tiene propiedades favorables sobre el sueo: acelera el inicio del sueo, incrementa el rendimiento y el tiempo de sueo total y disminuye los despertares (Cohrs, 2004). Las dosis comnmente usadas para el tratamiento del insomnio son de 25-100 mg/da (Wiegand, 2008; Cohrs, 2004), dosis inferiores a las requeridas para el tratamiento de otros sntomas que acompaan trastornos como la depresin resistente o la esquizofrenia. Insomnio primario En estos casos no se puede objetivar un trastorno mental o fsico que justifique la presencia de una alteracin del sueo.

Puede ser necesario prescribir sedantes y medicamentos hipnticos para ser usados por corto tiempo. Los medicamentos herbales como (melatonin y la raz valeriana) y medicinas sin receta medica que tambin pueden ser utilizados.

El insomnio es un problema del dormir, y es muy comn. Acerca de 80 millones de adultos norteamericanos tiene problemas del sueo. Cualquiera persona puede sufrir de insomnio pero es ms comn en personas de edad avanzada. Otras condiciones que afectan el sueo incluyen las pesadillas, sueos de terror, enuresis (mojar la cama) y sonanbulismo.

El insomnio a veces esta relacionado a una crisis, una condicin mdica, (como la enfermedad cardiaca), emocional o problemas psiquitrico, (como depresin, la ansiedad, y la esquizofrenia). Tambin esta relacionado al uso de medicinas y al uso del cigarrillo.

Hacer ejercicios diariamente es muy bueno para su completa salud, pero no haga ejercicios dos horas antes de irse a dormir.

Los sntomas incluyen problema para caer en el sueo o para permanecer dormido, levantarse muy temprano en la maana y el cansancio durante el da.

Mtodos de relajacin como meditacin, pueden ayudarlo. Pregntele a su doctor a donde puede obtener ms informacin.

Cafena y otros estimulantes no deben ser tomados tarde en la noche. No tome alcohol porque le ocasionara ms problemas para dormir, y no fume.

El mdico puede identificar el insomnio al escuchar los sntomas. A veces un estudio del sueo es hecho para determinar las ondas del cerebro y el ritmo del sueo, y para descartar desrdenes. Ambas La cantidad del sueo y la calidad del sueo son importantes.

Derechos de Reproduccin 2010 por Saunders. Ferris Netter Patient Advisor

Tabla 1. Quetiapina e insomnio


Autores Diseo Resultados

sanos (Cohrs, 2004; Yamashita, 2004; Keshavan, 2007) y superiores a los resultados obtenidos con antipsicticos tpicos (Yamashita, 2004). Insomnio en otros trastornos Quetiapina se ha mostrado eficaz como tratamiento de las alteraciones del sueo que aparecen en otros trastornos como la enfermedad de Parkinson (Juri et al, 2005), los trastornos de ansiedad (Katzman, 2008) o el dolor crnico (Fernando & Chew, 2005).

Wiegand et al, 2008 Cohrs et al, 2004 Todder et al, 2006 Baune et al, 2007 Calabrese et al, 2005 (BOLDER I) Thase et al, 2006 (BOLDER II) Endicott et al, 2008 Keshavan et al, 2007 Juri et al, 2005

n = 18 (Insomnio primario) QUE 25-75 mg/da; 6 semanas n = 14 (sujetos sanos) Doble ciego, aleatorizado (QUE 25 o 100 mg/da vs. placebo) n = 54 (depresin unipolar & bipolar vs. sujetos sanos) Estudio abierto (AD + QUE 50-800 mg/da; 4 semanas)

Mejora sin tolerancia Mejora en parmetros objetivos y subjetivos del sueo Mejora rpida y mantenida en parmetros objetivos y subjetivos del sueo

n = 27 (depresin unipolar & bipolar) Mejora significativa en AD + QUE 50-800 mg/da; 4 semanas la calidad del sueo n = 542 (trastorno bipolar I o II) Aleatorizado, controlado, doble ciego (QUE 300 vs. QUE 600 mg/da vs. placebo, 8 semanas) n = 509 (trastorno bipolar I o II) Aleatorizado, controlado, doble ciego (QUE 300 vs. QUE 600 mg/da vs. placebo, 8 semanas) n = 1051 (trastorno bipolar: BOLDER I y II) n = 39 (esquizofrenia) QUE 75-600 mg/da vs. RIS 1-4,5 mg/da n = 14 (Parkinson) Estudio abierto (QUE 12,5-100 mg/da; 12 semanas) Mejora significativa en parmetros subjetivos del sueo

Conclusin
En general, quetiapina es una alternativa eficaz en el tratamiento de diferentes formas de insomnio, tanto en el insomnio primario como secundario a otras patologas mdicas o psiquitricas. Su efecto tiene lugar a dosis bajas de 25 a 100 mg/da y no se asocia a un efecto de tolerancia ni comporta riesgo de abuso o dependencia.

Mejora significativa en parmetros subjetivos del sueo

Mejora significativa en parmetros subjetivos del sueo Mejora en parmetros objetivos y subjetivos del sueo con QUE y RIS Mejora significativa en parmetros subjetivos del sueo

Bibliografa
Association of Sleep Disorders Centers. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. Sleep. 1979;2:1-137. Balter MB, Uhlenhuth EH. New epidemiologic findings about insomnia and its treatment. Clin Psychiatry. 1992;53(Suppl 12):34-9. Baune BT, Caliskan S, Todder D. Effects of adjunctive antidepressant therapy with quetiapine on clinical outcome, quality of sleep and daytime motor activity in patients with treatment-resistant depression. Hum Psychopharmacol. 2007;2:1-9. Calabrese JR, Keck PE, Macfadden W, Minkwith M, Ketter TA, Weisler RH, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar disorder I or II depression. Am J Psychiatry. 2005;162:1351-60. Cohrs S, Rodenbeck A, Guan Z, Pohlmann K, Jordan W, Meier A, et al. Sleep-promoting properties of quetiapine in healthy subjects. Psychopharmacology. 2004;174:421-9. Fernando A, Chew G. Chronic insomnia secondary to chronic pain responding to quetiapine. Australas Psychiatry. 2005;13:86 [letter]. Gessa GL, Pani L, Fadda P, Fratta W. Sleep deprivation in the rat: an animal model of mania. Eur Neuropsychopharmacol. 1995;5:89-93. Goldstein JM, Arvantis LA. ICI 204,636 (Seroquel): a dibenzothiazepine atypical antipsychotic. Review of preclinical pharmachology and highlights of phase II clinical trials. CNS Drug Rev. 1995;1:50-73. Hilakivi I, Leppavuori A. Effects of methoxamine, and alpha-1 adrenoreceptor agonist, and prazosin, an alpra-1 antagonist, on the stages of the sleep-waking cycle in the cat. Acta Physiol Scand. 1984;120:363-72. Juri C, Chana P, Tapia J, Kunstmann C, Parrao T. Quetiapine for insomnia in Parkinson disease: results from an open-label trial. Clin Neuropharmacol. 2005;28:185-7. Katzman MA, Vermani M, Jacobs L, Marcus M, Kong B, Lessard S, et al. Quetiapine as an adjunctive pharmachoteraphy for the treatment of non-remitting generalized anxiety disorder: a flexible-dose, open-label pilot trial. J Anxiety Disord. 2008;22:1480-86. Keshavan MS, Prasad KM, Montrose DM, Miewald JM, Kupfer DJ. Sleep quality and architecture in Quetiapine, Risperidone or never-treated schizophrenia patients. J Clin Psychopharmacol. 2007;27:703-5. Robert S, Hammer MB, Kose S, Ulmer HG, Deitsch SE, Lorberbaum JP. Quetiapine improves sleep disrturbances in combat veterans with PTSD. J Clin Psychopharmacology. 2005;25:387-8 [letter]. Sgud M, Mihaljevi-Pele A, Mck- eler D, Jakovljevi M, Pivac N. Quetiapine augmentation in treatmentresistant depression: a naturalistic study. Psychopharmacology. 2006;187:511-4. Snchez-Planell L, Lorn ME. Trastornos del sueo. En: Introduccin a la psicopatologa y psiquiatra, 6. ed. Barcelona: Ed. Masson; 2006. Simon GE, Von Korff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in pimary care. Am J Psychiatry. 1997;154:1417-23. Sokolski KN, Brown BJ. Quetiapine for insomnia associated with refractory depression exacerbated by phenelzine. Ann Pharmacotherapy. 2006;40:567-70. Stahl SM. Essential psychopharmacology. Cambridge, U.K: Cambridge University Press; 2000. Wiegand MH. Antidepressants in the treatment of insomnia. Pharmacopsychiatry. 1999;32:219. Wiegand MH, Landry F, Brkner T, Pohl C, Vesel Z, Jahn T. Quetiapine in primary insomnia: a pilot study. Psychopharmacology. 2008;196:337-8. Yamashita H, Mori K, Nagao M, Okamoto Y, Morinobu S, Yamawaki S. Effects of changing from typical antipsychotic drugs on subjective sleep quality in patients with schizophrenia in Japanese population. J Clin Psychiatry. 2004;65:1525-30.

QUE: quetiapina; AD: antidepresivo; RIS: risperidona.

Quetiapina mejora, a las pocas semanas de tratamiento, la calidad subjetiva del sueo (evaluada mediante la PSQI), as como parmetros del sueo medidos mediante polisomnografa, como el rendimiento y el tiempo de sueo total (Wiegand, 2008). Los mismos autores concluyen que la eficacia de quetiapina en el sueo no disminuye con el tiempo, a diferencia de tratamientos con otros mecanismos de accin que comportan un efecto de tolerancia. Las dosis de quetiapina comnmente usadas para el tratamiento del insomnio son de 25-75 mg/ da (Wiegand, 2008). Insomnio en la depresin El insomnio es un sntoma muy frecuente en la depresin (unipolar o bipolar) y de importante relevancia en la evolucin y pronstico de sta. Los estudios polisomnogrficos muestran alteraciones en distintos parmetros: aumento de la latencia del sueo, incremento del nmero de despertares, disminucin del sueo lento y de la latencia REM, as como alteracin de la distribucin temporal del sueo REM. Los ensayos realizados hasta la fecha sugieren que quetiapina mejora las alteraciones en la arquitectura del sueo comunes en los trastornos depresivos, principalmente la calidad y la duracin del sueo (Calabrese, 2005; Thase, 2006; Endicott, 2008), mejorando tambin la calidad de vida de estos pacientes. Algunos autores sugieren que la mejora del sueo sera independiente de la mejora del trastorno depresivo subyacente (Todder, 2006). Insomnio en la esquizofrenia Las alteraciones del sueo tambin son muy frecuentes en los pacientes que padecen esquizofrenia y pueden exacerbar los sntomas propios de la enfermedad, empeorando el funcionamiento general de estos pacientes. Los estudios polisomnogrficos muestran una reduccin del tiempo total y del rendimiento, un aumento de la latencia y, de forma ms variable, una reduccin de las ondas lentas y de la fase REM. Los hallazgos de los estudios realizados con quetiapina en estos pacientes son favorables, concordantes con los objetivados en sujetos